ENTREVISTA COMPORTAMENTAL INICIAL

Identificação:

Nome: _______________________________________________________________________

Telefones para contato: _________________________________________________________

Bairro: _____________________ Cidade:__________________________________________

Estado civil: _______________ Idade: ________________ Profissão: _____________________

Têm filhos? _____________________

Disponibilidade de horário e dia para terapia:

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Queixa principal:

O que o trouxe à terapia?

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Quando começou?

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Identifica uma situação que isso apareça com mais frequência?

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O que já foi feito com relação a isso?

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Como isso atrapalha a sua vida ou da sua família?

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Expectativas em relação à terapia:

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História Pessoal:

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PARTE I - Comportamento:

Algum hábito ou mania que chame atenção?

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Como é o sono? (quantas horas em média, sono é calmo ou agitado) Sonambulismo?

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Como é a alimentação? (Come de tudo, têm alguma restrição importante)

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Como você definiria o seu jeito de ser?

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Mau humor?
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Medos? Quais?

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Ciúmes? Em que grau?

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Quando contrariado, como reage?

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Eventos traumáticos de vida:

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PARTE II – Relacionamentos Interpessoais:

Como se relaciona com as pessoas da faixa etária?

Têm amigos? Como é a vida social?

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Consegue manter as amizades? Como se posiciona no grupo?

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PARTE III – Relacionamentos amorosos:

Têm namorado (a)? ou já teve?

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Se for casado, Como é o casamento?

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PARTE IV – Relacionamentos profissionais:

Trabalha há muito tempo na mesma empresa?

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Como é o relacionamento com os colegas? E com os chefes?

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História patológica pregressa e atual:

Doenças importantes que teve ao longo da vida (Adoecimento com facilidade):

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Já fez tratamento psicoterápico anterior? (Quando, qual o diagnóstico, qual a linha teórica):

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Já fez tratamento psiquiátrico anterior? (Quando, qual o diagnóstico):

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Histórico de doenças na família:

Transtornos psiquiátricos entre os familiares?

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Histórico Familiar:

PAI: (Se morar com os pais)

Nível de instrução:______________________________________________________________

Idade: _________ Trabalha fora? __________________________________________________

MÃE: (Se morar com os pais)

Nível de instrução:______________________________________________________________

Idade: _________ Trabalha fora? __________________________________________________

Relacionamento com os pais:

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ESPOSA OU MARIDO:

Nível de instrução:______________________________________________________________

Idade: _________ Trabalha fora? __________________________________________________

Como é a relação com esposa ou marido?

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