UNIVERSIDADE TIRADENTES

PSICOLOGIA

ALINE QUEIROZ JACÓ

CLÁUDIA MENDONÇA AMOR GUIMARÃES

JOSÉ IZIDIO DE OLIVEIRA NETO

TEORIAS E TÉCNICAS PSICOTERÁPICAS III

SEMINÁRIO - DEPRESSÃO

ARACAJU

2014
PATOLOGIA E SEUS CRITÉROS DE IDENTIFICAÇÃO

“ ...the feeling infinite, so felt/ In solitude, where we are LEAST

alone;/ A truth, which through our being then doth melt,/ And purifies from
self: it is a tone,…/ The spectre Death, had he substantial power to harm.”
Childe Harold's pilgrimage - Página 28; de George Gordon N.
Byron - 1860 - 80 páginas

George Gordon Noel Byron, nasceu em Londres, em 22 de janeiro de 1788, mais

conhecido como Lord Byron. Foi um grande poeta do movimento Ultra Romântico que
se caracterizava pelo discurso introspectivo, fuga da realidade, citações recorrentes da
morte, também denominado como Mal do Século. Esse movimento literário retrata em
seus textos, poesias e cantos os sentimentos descritos pelas pessoas que são ou estão
depressivas.

As categorizações dos quadros clínicos da Depressão são descritos em vários

textos sobre o assunto e em manuais de classificação, iremos nos ater ao manual
americano o Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV(DSM-IV) e o
manual internacional a Classificação Internacional de Doenças 10(CID 10).

A princípio traremos os aspectos e conceitos propostos pelo CID 10, no qual o

conceito de Depressão se divide em Episódio depressivo com suas subcategorias: leve,
moderado, grave sem sintomas psicóticos, grave com sintomas psicóticos, outros
episódios depressivos e episódio depressivo, não especificado. Outra categoria do
conceito de depressão é o de Transtorno depressivos recorrente com os seus subtipos:
episódio atual leve, episódio atual moderado, episódio atual grave sem sintomas
psicóticos, episódio atual grave com sintomas psicóticos, atualmente em remissão, outros
transtornos depressivos recorrentes e transtorno depressivos recorrentes, não
especificados.

“...o paciente apresenta um rebaixamento do humor, redução da

energia e diminuição da atividade. Existe alteração da capacidade de
experimentar o prazer, perda de interesse, diminuição da capacidade de
concentração, associadas em geral à fadiga importante, mesmo após um
esforço mínimo. Observam-se em geral problemas do sono e diminuição do
apetite. Existe quase sempre uma diminuição da auto-estima e da
autoconfiança e freqüentemente idéias de culpabilidade e ou de indignidade,
mesmo nas formas leves. O humor depressivo varia pouco de dia para dia ou
segundo as circunstâncias e pode se acompanhar de sintomas ditos
"somáticos", por exemplo, perda de interesse ou prazer, despertar matinal
 precoce, várias horas antes da hora habitual de despertar, agravamento matinal
da depressão, lentidão psicomotora importante, agitação, perda de apetite,
perda de peso e perda da libido...”

Cid 10, pag 118

Os aspectos que diferenciam o grau de depressão estão relacionados ao período

e a apresentação de sintomas que variam de acordo o estado. O CID 10 é o manual
utilizado em diversos países, inclusive no Brasil, para a elaboração de declarações,
atestados, relatórios e pareceres os dados técnicos devem constar os conceitos e aspectos
propostos por este manual.

Já o DSM-IV apresenta poucas diferenciações sobre o conceito e aspectos da

depressão, inclusive há uma repetição do modelo construído pelo CID 10, no qual existe
uma categorização por gravidade em leve, moderado e grave. No DSM-IV a depressão
está dentro dos Transtornos do Humor. Na prática clínica não uma valoração diferenciada
pelo uso de um ou outro manual referencial, pois para o tratamento na Terapia Cognitivo-
Comportamental(TCC) o enfoque está na singularidade de eventos e sintomas trazidos
pelos pacientes.

TRATAMENTO

Para formular o tratamento conciso da depressão, é necessário abordar as suas

principais frentes, as psicoterapias e o tratamento farmacológico – fazendo uso de
antidepressivos – independente do quadro de depressão ser designado como leve,
moderado ou agudo.

Em caráter farmacológico, a escolha medicamentosa a ser utilizada obedece a

critérios clínicos e deve ser feita por um psiquiatra, abordando além dos sintomas que
compõe as literaturas como a Classificação Internacional de Doenças (CID – 10, 1992)
da Organização Mundial de Saúde e o Manual Diagnóstico e Estatístico (DSM – IV,
1994) da Associação Psiquiátrica Americana.

O contexto geral no qual o paciente está incluso, seus episódios depressivos

(sendo estes em seu estágio inicial ou recorrentes), o ambiente social e histórico familiar,
riscos de suicídio, preço, efeitos colaterais, respostas do paciente às medicações
anteriores, tolerância biológica aos fármacos utilizados no composto; são ponderações
que devem ser realizadas mediante a prescrição do cuidado medicamentoso.

Para tal, se faz necessário compreender a depressão em seu nível biológico e

como os fármacos irão atuar dentro do organismo do paciente a médio e longo prazo.

I. Psicofarmacológico

Ao nível biológico, a depressão se constitui como um conjunto de alterações

constantes e significativas em seus níveis de neurotransmissores, voltando-se em especial
para serotonina, acetilcolina, dopamina e noradrenalina.

Tais alterações podem ser causadas por baixa de nutrientes, alterações

hormonais, fatores psicossociais que influenciam na rotina do indivíduo e em seu humor
– área na qual neurotransmissores como a serotonina, atuam como reguladores. Portanto,
é diretamente ligado a estes neurotransmissores contidos no sistema límbico, que os
antidepressivos irão atuar.

Devido principalmente à baixa liberação de serotonina (regulador do humor, do

sono, apetite, atividade sexual, temperatura corporal, sensibilidade à dor, etc.) e dopamina
dentro da fenda sináptica, seus receptores sofrem o processo de dessensibilização –
tornando-se proteínas -, havendo o aumento do sistema depressor dentro do cérebro. O
indivíduo começa então a apresentar as características básicas de um quadro de depressão
com aspectos biológicos. Para tal, os antidepressivos irão atuar no bloqueio da recaptação
(retirada da substância do meio para que seja eliminada e transformada pelo organismo
em lipídios – proteínas), da noradrenalina e da serotonina no neurônio pré-sináptico.

Para que o tratamento fosse compreendido e realizado de tal maneira, foi

necessário observar duas principais classes medicamentosas, os antidepressivos
tricíclicos (ADTs) e os inibidores de monaminooxidase (IMAOs). Os ADTs foram
utilizados em larga escala devido a sua comprovada eficácia à ação, disponibilidade de
norepinefrina e serotonina, contudo, foi percebido o bloqueio dos receptores de histamina,
colinérgicos e alfa-drenérgicos, provocando efeitos colaterais de baixa tolerância à
medicação e risco de toxidade. Os usos dos IMAOs também acarretaram malefícios aos
pacientes, devido à interação com a tiramina e os altos riscos de crises de hipertensão. Os
inibidores de recaptação de serotonina e/ou noradrenalina (SSRIs), são a nova classe
medicamentosa aceita para um tratamento adequado, evitando sítios cerebrais que não
estão relacionados ao estado depressivo.

Os efeitos iniciais do tratamento farmacológico são considerados por vezes

controversos, quanto ao tempo de resposta do paciente à medicação e os efeitos colaterais
advindos. Deve-se levar em consideração que a fenda sináptica não produzia mais
receptores e os que permaneciam, careciam de sensibilização. Em seus 10 dias inicias
(estimativa geral), o medicamento irá atuar para a produção e sensibilização dos
neurotransmissores e neuroreceptores, respectivamente. Porém com a ausência inicial de
neurotransmissores para se ligarem, os antidepressivos irão se ligar a histamina
(responsável pela regulação do sono), provocando um aumento nas horas destinadas à
vigília e pela sensação de sonolência constante ao acordar. Torna-se imprescindível
recordar que interações medicamentosas e com alimentos, sem que haja uma consulta
prévia com psiquiatras e nutricionistas, podem levar o paciente a apresentar
falsos/equivocados quadros de mania, psicose, agressividade, ou então à neutralização
momentânea da medicação.

A remissão, primeiramente parcial, e em sequência completa, é o principal

objetivo do tratamento medicamentoso. É necessário o controle e a psicoeducação do
paciente sobre seu transtorno, os mecanismos de ação, as ferramentas que estão a sua
disposição, o cuidado médico, farmacológico, familiar, terapêutico e social. Assim como
a investigação sobre fatores não biológicos que levaram a este quadro e quais terminam
por reforça-lo. Tal cuidado e investigação ficam a cargo do tratamento clínico, tão
importante quanto o farmacológico e que trabalha para a retirada do medicamento de
acordo com a resposta e evolução do paciente, assim como as prevenções contra o
aumento das doses e por fim, o vício nas substâncias.

II. Terapia Cognitivo Comportamental

Para Aaron Beck e Albert Elis, durante a década de 1970, o episódio de

depressão advém como resultado de pensamentos arraigados, chamados mais tarde em
seu arcabouço teórico formulados na TCC, como crenças centrais, nucleares,
cristalizadas ou básicas. Tais crenças são pressupostos formados através da história
pessoal de cada indivíduo por meio dos fatos experienciados. Dentro deste modelo, levou-
se em consideração a aparição e frequência dos pensamentos negativos e de seu
importante papel na fomentação da depressão.

Para uma melhor esquematização do modelo cognitivo, Beck compreendeu que

o sujeito é comporto por uma tríade comportamental, composta por crenças centrais e
intermediárias, e pensamentos automáticos.

As crenças centrais, apesar de regirem e categorizarem cada sujeito, quando

tornam-se extremamente rígidas e associadas a pensamentos negativos, são resistentes à
mudança e adequação situacional, provocando no indivíduo pressupostos disfuncionais
que tendem a causar sofrimento quando eventos críticos terminam por de alguma forma,
validar s pensamentos disfuncionais, porém raramente são evocadas como pontos
principais, fora de um ambiente terapêutico.

Para corroborar o desenvolvimento cognitivo do sujeito, além das crenças

centrais, há a presença das crenças intermediárias, que apresentam o conceito existente
na crença cristalizada, porém, flexibilizado de acordo com a situação apresentada,
variando em aspectos, mas mantendo o foco do pensamento disfuncional, constantemente
depreciativo acerca do próprio indivíduo.

Ainda dentro da tríade cognitiva, há a presença dos pensamentos automáticos,

quem surgem para o sujeito e forma deliberada, sugestões prévias que formalizam suas
crenças, considerados dentro do episódio depressivo, como pensamentos negativos
automáticos (PNAs), influenciando o posicionamento do sujeito diante das experiências
atuais e sobre recordações de experiências passadas e como o sujeito se posiciona frente
ao mundo e ao futuro, provocando assim, esquemas cognitivos disfuncionais.

Tais esquemas são compreendidos por distorções cognitivas, que se apresentam

como erros sistemáticos na percepção e processamento de informações, que terminam
tendo um lugar de destaque dentro da depressão. As distorções mais comuns nesses casos,
salientadas por Beck são a inferência arbitrária, abstração seletiva, supergeneralização e
personalização.

A Terapia Cognitiva Comportamental (TCC), tem por característica uma

abordagem diretiva e focal, de colaboração conjunta ao paciente, de modificação de
crenças e comportamentos que induzem e influenciam específicos estados de humor,
estabelecendo um objetivo, um foco, para onde toda a terapia será direcionada.

Na depressão, o alívio dos sintomas e a resolução de problemas associados a este

estado, são apresentados como primeira pauta. Sua constituição poderá ser individual ou
em grupo, breve ou prolongada, de acordo com os resultados obtidos ao longo das sessões
em declínio de seu objetivo principal.

As sessões são estruturadas e em cada uma delas, é discutido em conjunto com

o paciente as suas dificuldades em identificação de crenças e pensamentos disfuncionais,
assim como em que constitui suas dificuldades e PNAs. Há o planejamento de estratégias
para que o indivíduo lide diretamente com suas crenças, e comece a questionar seus
posicionamentos e pensamentos considerados como absolutos. Por parte do terapeuta,
mediante à história de vida desse sujeito, cabe realizar o levantamento de hipóteses e a
realização de questionamentos, acerca do surgimento das crenças, dos seus reforçadores
e das contingências que se apresentaram até e além do seu episódio depressivo. Para tal,
é imprescindível que haja uma aliança terapêutica, a psicoeducação – o indivíduo precisa
estar ciente de sua patologia, dos métodos de tratamento e de sua participação direta no
processo –, utilização de diários, tarefas de casa, prática de exercícios físicos, estimulação
nas mudanças de rotina mediante a posição do sujeito frete à depressão, seus pensamentos
disfuncionais, seus comportamentos resultantes e as mudanças propostas.

Mediante uma avalição inicial – abordada em uma conceitualização cognitiva –

o terapeuta fica ciente da história de vida do paciente e dos métodos aos quais o paciente
poderá aderir de acordo com suas ferramentas. Assim sendo, há a definição de problemas
e metas a serem trabalhados e alcançados, podendo ser realizado por meio de diários,
como forma de auxílio na terapia, respeitando o grau de capacidade do paciente frente a
sua evolução. As sessões são realizadas com a elaboração de agendas, onde os assuntos
são pré-definidos para em conseguinte, serem trabalhados.

Outro ponto importante, são as estratégias cognitivo-comportamentais que são

desenvolvidas ao longo do processo, elas compreendem uma programação de atividades,
uma definição e identificação de PNAs, exame de evidências contra e a favor dos
pensamentos automáticos, exploração de alternativas, análise de erros de lógica, testagem
de hipóteses, identificação e modificação de pressupostos disfuncionais. Após a evolução
no quadro do paciente, é importante que haja um programa de prevenção de recaídas,
assim sendo, o paciente é instruído a identificar as situações futuras que possam leva-lo
a um regresso de seu estado atual e como ele irá se comportar mediante tal fato. As sessões
começam a sofrer espaçamentos semanais e em sequência, mensais. Por fim, o tratamento
se encerra quando a maioria dos objetivos traçados inicialmente são alcançados.

Apesar de sua estruturação fornecer um roteiro bibliograficamente confiável

com relação ao seu tratamento, convém recordar de outras formas de abordagens teóricas,
assim como a adição medicamentosa, e principalmente, a participação efetiva do paciente
em todo e qualquer processo, resultando em uma ressignificação cognitiva.

CONCEITUALIZAÇÃO/CONCEITUAÇÃO COGNIIVA

É uma ferramenta utilizada pela TCC para conhecer o paciente, mediante sua
história de vida, seus aspectos funcionais e disfuncionais – pois estes em princípio, são a
causa do sofrimento –, assim como as ferramentas que o próprio sujeito apresenta e
poderão ser utilizadas em conjunto com as terapias cognitivo-comportamental e
farmacológica.

Tal conceituação não permanece estagnada, e se de modo inicial fornece

informações básicas sobre o conhecimento do indivíduo e norteiam o trabalho do
terapeuta, advém em seguida como tábua para formulação de hipóteses – que são
confirmadas ou refutadas ao longo do processo de terapia.

Para que haja a conceituação é necessário saber como e em quais circunstâncias

o paciente desenvolveu a depressão, quais eventos, experiências e interações foram
significativos para a construção cognitiva e do estágio depressivo, quais as crenças
centrais sobre si mesmo, sobre os outros e sobre o mundo, quais são suas suposições,
regras e atitudes, quais estratégias foram utilizadas pelo paciente em sua história para
lidar com as crenças e pensamentos negativos, quais pensamentos automáticos
corroboram para a manutenção desse comportamento, como as crenças interagem com
as situações de vida apresentadas, qual o momento presente e da vida do sujeito e como
ele está lidando com isso.
 A partir desse quadro, o paciente e terapeuta iniciam o processo de levantamento
de hipóteses, rotas e métodos de tratamento e quais os objetivos que pretendem ser
alcançados.
BIBLIOGRAFIA

BALLONE, GJ, Moura EC - Serotonina - in. PsiqWeb, Internet, disponível em

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