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Sumário
INTRODUÇÃO ____________________________________________________________ 5

MODULO I – OS TRANSTORNOS _______________________________________ 6

Entendendo os sintomas 6

Conceito de processo, desenvolvimento, surto, fase, reação, crise e

episódio 6

MODULO II – OS TRANSTORNOS ANSIOSOS ________________________ 8

Prevalência dos transtornos ansiosos 8

Ansiedade 9

Agorafobia 9

Transtorno de ansiedade generalizada (TAG) 9

Crises de ansiedade 10

Crises de pânico 10

Transtorno de pânico 11

Transtorno de ansiedade social 13

Transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) 13

Transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) 14

MODULO III – OS TRANSTORNOS DEPRESSIVOS _________________ 15

Depressão maior 19

Transtorno misto ansioso e depressivo 20

MODULO IV – SUICÍDIO ___________________________________________________26

O suicídio de adolescentes e jovens no Brasil 27

Determinantes sociais e suicídio 27

3
Relação entre suicídio e os transtornos ansiosos e depressivos 28

MODULO V – A PSICOTERAPIA NA LUTA CONTRA OS TRAN-

STORNOS E SUICÍDIO___________________________________________________30

A TCC nos transtornos de ansiedade 30

Fobia social 30

Transtorno de pânico 33

Transtorno obsessivo-compulsivo 35

Transtorno de estresse pós-traumático-TEPT 37

A terapia psicodinâmica no tratamento da depressão 38

Psicoterapia psicodinâmica breve 38

Psicoterapia psicodinâmica de longo prazo 39

Psicoterapia interpessoal 39

A terapia cognitiva no tratamento da depressão 39

Prevenção de recaídas 40

Mecanismos de prevenção 41

Referências _____________________________________________________________________42

Indicação de leitura complementar _______________________________________ 43

Sobre a Autora ________________________________________________________________ 44

4
 INTRODUÇÃO

Os transtornos ansiosos e depressivos vêm arrebatando cada vez

mais adultos, crianças e adolescentes e por vezes ambos os transtornos se
fazem presentes em um único indivíduo, havendo um diagnostico coe-
xistente. A falta de entendimento sobre essas patologias, as causas e tra-
tamento faz com que a maioria procure soluções alternativas no combate
ao sofrimento psíquico.

Torna-se, portanto, imprescindível conhecer esses transtornos de

forma mais aprofundada para aprender a diferenciar a ansiedade normal
da patológica, bem como distinguir tristeza de depressão. Outro ponto é a
investigação dos diversos fatores que não apenas as questões psicológicas,
como as dimensões fisiológicas, e biológicas, o que torna esses fenômenos
multidimensionais e complexos. A intensidade e a duração dos sintomas
também ajudam no diagnóstico.

De fato, ainda existem paradigmas importante de serem descons-

truídos, de modo que a relação multiprofissional aconteça e seja possível
melhor intervenção tanto no tratamento a essas patologias quanto na pre-
venção das mesmas, diminuindo assim, complicações futuras e até mesmo os
riscos de suicídio.

Sabe-se existe correlações entre o comportamento suicida e as co-

morbidades psicopatológicas e que o suicídio é uma das maiores causas de
morte em todo mundo e a relação deste com outras patologias tem sido
estudada ao longo dos anos, por profissionais de diversas áreas devido a
sua complexidade.

Este trabalho, portanto, tem como proposta trazer maiores esclare-

cimentos a respeito das dinâmicas envolvidas no contexto dos transtornos
ansiosos e depressivos, bem como a relação dos mesmos com o suicídio e
o papel da psicologia como auxílio fundamental no enfrentamento desses
transtornos.

5
 MODULO I – OS TRANSTORNOS

Entendendo os sintomas

Considera-se, por uma perspectiva psicopatológica que fatores ge-

néticos e gestacionais, ou seja, antes mesmo do início da vida em interação
com o meio, associam-se ao indivíduo uma predisposição e vulnerabilida-
de para os distintos transtornos.

A predisposição diz respeito a fatores que ocorrem no início da vida,

mais precisamente nos primeiros 3 a 5 anos de vida, sobretudo, e no perí-
odo escolar. Pode ser a ocorrência de um abuso sexual, morte de um dos
pais, negligência física ou psíquica, violência, dentre outros.

A vulnerabilidade está associada a hereditariedade e o modo como

um sujeito é constituído. São geralmente eventos inespecíficos, como o
casamento, uma traição ou a separação, morte de pessoa próxima, de-
semprego, promoção no trabalho, perda ou ganho financeiro, etc.

Esses fatores em junção sensibilizam o indivíduo para as diversas

situações que a vida lhe colocará. Isso é o que podemos chamar de histó- rico
de vida.

Conceito de processo, desenvolvimento, surto, fase,

reação, crise e episódio

Jaspers e Schneider desenvolveram uma linha de estudo sobre a

evolução dos transtornos mentais, que ocorrem subdivididos em dois
fenômenos: os agudos (crises ou ataques, episódios, reações vivenciais, fases
e surtos) e os crônicos (sendo estes subdivididos em desenvolvimento e
processo).

Fase caracteriza-se por um fenômeno psicologicamente incompre-

ensível, de caráter endógeno e se refere essencialmente aos transtornos
afetivos nos períodos de depressão e de mania, podendo durar semanas,
meses e às vezes por anos. Após a fase, o indivíduo retorna sem alterações
duradouras na personalidade, ou seja, ao que era antes dela, sem seque-

6
las. Ex: fase depressiva.

Surto é fenômeno de ocorrência aguda e repentina, psicologicamen-

te compreensível e de caráter endógeno. Após o surto, o indivíduo apre-
senta danos irreversíveis à personalidade ou na cognição. Podemos dizer,
por exemplo, que uma pessoa “sai” com sequela motora ou/e sensitivas
após o primeiro surto esclerose múltipla, bem como “sai diferente” após
um primeiro surto de esquizofrenia, de modo que não se consegue enten-
der as dificuldades apresentadas no contato social, na afetividade.

Quadro 1.
Tipos de evolução dos quadros psiquiátricos, segundo as visões de Jaspers e Schneider
Psicologicamente Psicologicamente
compreensível incompreensível
Crônico Desenvolvimento Processo
Agudo Reação vivencial Fase (não deixa sequela)
Surto (deixa sequela)

Processo refere-se a uma transformação lenta e insidiosa da

personalidade, decorrente de alterações psicologicamente incompreensíveis,
de natureza endógena. O processo irreversível, supostamente de natureza
corporal (neurobiológica), rompe a continuidade do sentido normal do
desenvolvimento biográfico de uma pessoa. Utiliza-se o termo processo, por
exemplo, para caracterizar a natureza de uma esquizofrenia de evolução
insidiosa, que lenta e radicalmente transforma a personalidade do sujeito
acometido.

Desenvolvimento refere-se à evolução psicologicamente

compreensível de uma personalidade. Essa evolução pode ser normal,
configurando os distintos traços de caráter do indivíduo, ou anormal,
determinando os transtornos da personalidade e as neuroses. Nesse caso, há
uma conexão de sentido, uma trajetória compreensível ao longo da vida do
sujeito. Fala-se, então, em “desenvolvimento paranóide”, “desenvolvimento
histriônico”, “desenvolvimento hipocondríaco”, etc.

A crise, ou ataque, caracteriza-se, em geral, por surgimento e término

abruptos, durando segundos ou minutos, raramente horas. Utilizam-se os
termos crise ou ataque para fenômenos como: crises epilépticas, crises ou
ataques de pânico, crises histéricas, crises de agitação psicomotora, etc.

O episódio tem geralmente a duração de dias até semanas. Tanto o

termo crise como o termo episódio nada especificam sobre a natureza do
fenômeno mórbido. Os termos episódio e crise são denominações referentes
7
apenas ao aspecto temporal do fenômeno. Na prática, é comum utilizar-se o
termo episódio de forma inespecífica, quando não há condições de precisar a
natureza do fenômeno mórbido. Assim, pode-se falar em episódio
maniatimorfo, episódio paranóide, episódio depressivo, etc.

A reação vivencial anormal caracteriza-se por ser um fenômeno

psicologicamente compreensível, desencadeado por eventos vitais
significativos para o indivíduo que os experimenta. É designada reação
anormal pela intensidade muito marcante e duração prolongada dos sintomas.
Ocorre geralmente em personalidades vulneráveis, predispostas a reagir de
forma anormal a certas ocorrências da vida. Após a morte de uma pessoa
próxima, da perda do emprego ou do divórcio, o indivíduo reage, por exemplo,
apresentando um conjunto de sintomas depressivos ou ansiosos, sintomas
fóbicos ou mesmo paranóides. A reação vivencial pode durar semanas ou
meses, eventualmente alguns anos. Passada a reação vivencial, o indivíduo
retorna ao que era antes, sua personalidade não sofre ruptura; pode
empobrecer-se ou enriquecer-se, mas não se modifica radicalmente.

8
 MODULO II – OS TRANSTORNOS ANSIOSOS

Prevalência dos transtornos ansiosos

Estima-se que mais de 450 milhões de pessoas sofrem com algum

transtorno de saúde mental. Dentre os transtornos de ansiedade, estu-
dos revelam uma prevalência de 27,4%, no qual a prevalência é também
maior entre mulheres em comparação com os homens.

É importante ressaltar que nem sempre é fácil identificar um trans-

torno de acordo com os sintomas relatados, visto que podem ocorrer casos
em que mais de um transtorno está presente ao mesmo tempo. Nos trans-
tornos de ansiedade as comorbidades são recorrentes variando entre ou-
tros transtornos psiquiátricos e incluindo algumas doenças cardiovascula-
res e renais e muitas vezes não é possível identificar o que é primário e o
que não é, sendo necessário que o diagnóstico seja feito cuidadosamente.

Quanto aos prejuízos na vida dos indivíduos, pode-se dizer que

os transtornos de ansiedade geralmente provocam situações suportadas
com muito sofrimento, onde deixam de exercer atividades corriqueiras,
afastam-se do convívio social e abandonam até mesmo as funções laborais.

O medo de sentir os sintomas e que estes levem a crises mais fortes,

muitas vezes exige a presente de outras pessoas no auxílio das atividades
e isso pode afetar significativamente a vida de todos os envolvidos.

Poucos ainda são os estudos sobre esse tema, tornando de suma

importância investigação mais aprofundada sobre transtornos ansiosos e
suas variáveis, pois desse modo facilita na identificação desses fenômenos
e criação de políticas de saúde para prevenção e tratamento precoce, di-
minuindo assim, a gravidade desses quadros ao longo do desenvolvimen-
to da doença.

Segundo o DSM-IV, Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtor-

nos Mentais, agorafobia, transtorno de ansiedade generalizada (TAG),
transtorno de pânico, transtorno de ansiedade social, transtorno obsessi-
vo-compulsivo (TOC) e transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) são
alguns dos transtornos de ansiedade.

9
 Ansiedade

Primeiramente precisamos entender sobre a ansiedade, que se ca-

racteriza como um conjunto de respostas que se direciona ao futuro, mais
precisamente como um sentimento desagradável de preocupação e medo
pela antecipação do perigo. A percepção de que há a perda de controle
e diante da imprevisibilidade da situação geram grande desconforto ao
indivíduo por considerar que algo ruim vai acontecer, algo estranho ou
desconhecido mesmo não sendo algo de fato iminente.

Outro ponto a ser considerado é que a ansiedade é um sentimento

inerente aos humanos, uma reação natural ao perigo. O corpo se prepara
para lidar com a ameaça iminente e responde aos eventos que vivencia.
As reações podem ser corporais, como a sudorese, taquicardia, falta de ar,
etc. portanto, torna-se imprescindível distinguir a ocorrência normal da
patológica.

A ansiedade se apresenta como um quadro clínico cujos sintomassão

primários, ou seja, não provém de outras doenças psiquiátricas como
depressão ou psicoses.

Agorafobia

As pessoas que sofrem de agorafobia sentem crises de medo e a

angústia relacionado a espaços amplos ou com muitas pessoas, principal-
mente quando estão fora de casa, em multidões, num congestionamento
e quanto à possibilidade de estar em locais de onde o acesso a pessoas
próximas não seja facilitado ou possa ser difícil sair.

Esses indivíduos frequentemente sentem medo de viajar de ônibus,

automóvel ou avião e tendem a evitar essas situações, o que os limitam ao
ambiente do ciclo familiar, onde se sentem seguros.

Transtorno de ansiedade generalizada (TAG)

O quadro de ansiedade generalizada é caracterizado pela presença

de sintomas ansiosos excessivos, na maior parte dos dias, por pelo menos
seis meses. A pessoas se sente sempre preocupada angustiada, tensa, ir-
ritada ou nervosa. Os sintomas mais frequentes são insônia, dificuldade
em relaxar, angústia constante, irritabilidade aumentada e dificuldade de

10
concentração.

Há também os sintomas físicos como cefaleia, dores musculares, do-

res ou queimação no estômago, taquicardia, tontura, formigamento e su-
dorese fria. É importante analisar se há sofrimento considerável de modo
que a vida do indivíduo esteja sendo prejudicada em seus aspectos social
e profissional.

Crises de ansiedade

São as manifestações de com crises intermitentes e surgimento de

vários sintomas ansiosos, em número e intensidade significativos, o que
aliados às crises agudas e intensas de ansiedade, pode ou não haver sinto-
mas constantes de ansiedade generalizada, ou seja, nem sempre o trans-
torno se instala.

Crises de pânico

São crises intensas de ansiedade, nas quais ocorre importante des-

carga do sistema nervoso autônomo e o que ocorre é um significativo medo
de ter um ataque do coração, medo de morrer e/ou enlouquecer.

Assim, ocorrem sintomas como: batedeira ou taquicardia, suor frio,

tremores, desconforto respiratório ou sensação de asfixia, náuseas, formi-
gamentos em membros e/ou lábios. Em alguns casos, os indivíduos expe-
rimentam diversos graus da chamada despersonalização, ou seja, a sen-
sação de perda de si mesmo e a desrealização, isto é, a sensação de que o
ambiente parece estranho.

As crises são de início abrupto, chegando ao pico em 5 a 10 minutos

e de curta duração, em média uma hora. As situações desencadeadoras
geralmente são as aglomerações, situações de ameaça, congestionamentos
no trânsito, etc. supermercados com muita gente, shopping centers, situ-
ações de ameaça, etc.

11
 Transtorno de pânico

Este já é caracterizado por crises recorrentes com intenso medo de

ocorrerem novas crises, preocupações sobre possíveis implicações da cri-
se (perder o controle, ter um ataque cardíaco ou enlouquecer) e grande
sofrimento psíquico, independentemente de o indivíduo estar em aglo-
merações.

Quadro 2.
Critérios diagnósticos para os transtornos de ansiedade segundo o DSM-IV-TR (APA, 2002)

Transtorno de ansiedade generalizada Ataque de pânico e transtorno de pânico

– Ansiedade e preocupação excessivas, Ataque de pânico

na maioria dos dias por período mínimo Período de intenso desconforto ou de
de 6 meses, em diferentes atividades e sensação de medo com pelo menos quat-
eventos da vida ro dos seguintes critérios:

– A pessoa considera difícil controlar a – Palpitações ou taquicardia

preocupação e a ansiedade – Sensação de falta de ar, desconforto
respiratório
– A ansiedade e a preocupação estão as- – Sensação de asfixia ou de estar sufo-
sociadas a pelo menos três dos seguintes cando
sintomas: – Suor das mãos, pés, face, geralmente
frio
• Inquietação ou sensação de estar “com – Medo de perder o controle ou enlou-
os nervos à flor da pele” quecer
• Cansaço fácil, fatigabilidade – Medo de morrer, de ter um ataque
• Dificuldade de concentrar-se, sentir cardíaco
um “branco” na mente – Tremores ou abalos
• Irritabilidade, “pavio curto” – Formigamentos ou anestesias
• Tensão muscular, dificuldade de relax- – Ondas de calor ou calafrios
ar – Desrealização (sensação de que o am-
• Alteração do sono (dificuldade de pe- biente familiar está estranho) ou des-
gar no sono ou mantê-lo) personalização (sensação de estranheza
quanto a si mesmo)
– Tontura, instabilidade
– Dor ou desconforto torácico
– Náusea ou desconforto abdominal

12
– O foco da ansiedade ou preocupação
não é decorrente de outro transtorno
mental (como medo de ter crises de
pânico, ser contaminado – no caso de
TOC –, ganhar peso – no caso da ano-
rexia –, etc.)
– Ansiedade, preocupação ou sintomas
físicos causam sofrimento significativo
ou prejuízo no funcionamento social
13
Transtorno de pânico
– Ter ataques de pânico de forma repeti-
tiva e inesperada
– Pelo menos um dos ataques foi seguido
por período mínimo de um mês com os
seguintes critérios:
• Preocupação persistente de ter novos
ataques
• Preocupação sobre implicações ou
consequências dos ataques como per-
der o controle, enlouquecer ou ter um
infarto
• Ter alterações do comportamento rela-
cionadas aos ataques
• Presença ou não de agorafobia associa-
da
 Transtorno de ansiedade social

A fobia social refere-se ao medo intenso e persistente de situações

sociais que envolvam expor-se ao contato interpessoal, demonstrar certo
desempenho ou situações competitivas e de cobrança.

O indivíduo sente intensa angústia ao ter de falar em público, apre-

sentar um seminário, fazer uma palestra, ler um trecho de um livro, etc.
geralmente os comportamentos são caracterizados por uma inadequação
social, evitação de certos empregos, escolhas especificas de relacionamen- to,
submissão e até mesmo postura corporal comprometida. Ao se tratar de
pessoas estranhas, ou consideradas superiores, o medo à exposição é
mais forte e o indivíduo se esforça por evitar tais situações.

Embora reconheça que seus temores são infundados, a pessoas aco-

metida por esse transtorno faz uma avaliação negativa da situação e das
sensações quando exposto a análise de outras pessoas, isto é, o sentimento
é desproporcional à ameaça.

Transtorno obsessivo-compulsivo (TOC)

TOC é um transtorno psiquiátrico de ansiedade que tem como prin-

cipal característica a presença de crises recorrentes de obsessões e com-
pulsões. Os quadros obsessivo-compulsivos se caracterizam por ideias,
fantasias e imagens obsessivas e por atos, rituais ou comportamentos com-
pulsivos.

Os indivíduos que vivenciam esses quadros sentem uma pressão, como

algo que o obriga e subjuga. Na obsessão, os pensamentos, ideias e imagens
invadem a mente da pessoa de forma recorrente e insistentemen- te, sem
que ela queira, gerando muita angústia. O indivíduo reconhece o caráter
irracional e absurdo desses pensamentos, tentando, às vezes, neutralizá-los
com outros pensamentos ou com atos e rituais específicos.

Os comportamentos compulsivos são caracterizados por ações e ri-

tuais repetitivos, como tomar muitos banhos, conferir várias vezes se as
portas estão trancadas, lavar as mãos inúmeras vezes, etc., bem como por
atos mentais como repetir palavras mentalmente em silêncio, rezar, fa-
zer determinadas contas, geralmente em resposta a uma ideia obsessiva,
como por exemplo, achar que está com uma doença grave e por isso ter

14
que se lavar várias vezes

Por vezes, os atos compulsivos podem surgir como forma de cum-

prir regras mágicas que precisam ser rigidamente seguidas para afastar
algum evento temível, aliviando assim, as tensões de ansiedade. Ex: dar
15 voltar no quarteirão para evitar que alguém da família morra.

Transtorno de estresse pós-traumático (TEPT)

Entende-se por transtorno de Estresse Pós-Traumático como uma

psicopatologia que se apresenta como resultado a uma vivência estresso-
ra de cunho traumático, real ou imaginário, de modo que a experiência
tenha significado emocional significativo para a pessoa, de modo a desen-
cadear uma série de eventos psicológicos e neurobiológicos relacionados.

As características principais do TEPT são o evento traumático e a

tríade psicopatológica.

O evento traumático é a ocorrência de um evento em que há ameaça

consistente de morte ou ferimentos graves para si ou para outros, aliada
a uma reação muito forte de medo, desamparo ou horror.

A tríade psicopatológica é o desenvolvimento de três sintomas em de-

corrência do evento traumático: o reexperimentar do evento traumático,
a evitação de estímulos a ele associados e a presença persistente de sinto-
mas de hiperestimulação autonômica.

Numa situação de estupro, assalto, acidente ou sequestro, por

exemplo, o indivíduo vivencia altos níveis de tensão e ansiedade, perde o
controle físico e psicológico da situação, o que altera os níveis fisiológicos,
além das áreas comportamentais, das cognições e dos afetos.

15
 MODULO III – OS TRANSTORNOS DEPRESSIVOS

Considera-se, ainda mais atualmente, que os transtornos depres- sivos

podem ser caraterizados como uma das patologias mais crescentesna
população em geral e envolvem um relevante grau de mortalidade,
especialmente quando se trata do suicídio.

Os elementos mais expressivos, do ponto de vista psicopatológico

nas síndromes depressivas são o humor triste e o desânimo. Contudo,
englobam-se outros tantos sintomas ideativos e cognitivos, relativos à au-
tovaloração, à vontade e à psicomotricidade.

Em alguns casos, sintomas psicóticos também se fazem presentes,

como é o caso das depressões mais graves em que se incluem sintomas
como o delírio e a alucinação, alteração psicomotora, como o estupor e a
lentificação, bem como sintomas biológicos.

O que sabemos é que este transtorno é considerado um fenômeno

complexo e multidimensional, pois decorre de diversos fatores e devido
desencadearem grande sofrimento psíquico, desperta uma percepção de
que o suicídio passa ser uma saída para findar com uma história de dor
e desespero. Dentre os diagnósticos psiquiátricos associados a suicídio,
depressão maior se destaca sobremaneira.

Sendo assim, faz-se necessário uma investigação aprofundada e aná-

lise detalhada no que tange a conclusão de diagnósticos, visto que tristeza,
desânimo ou sintomas isolados por pouco tempo, não caracterizam uma
pessoa como portadora de um transtorno depressivo.

A seguir, apresentam-se, em agrupamentos de sinais e sintomas se-

gundo a área psicopatológica envolvida, os principais elementos das sín-
dromes depressivas.

Sintomas afetivos

– Tristeza, sentimento de melancolia

– Choro fácil e/ou frequente

– Apatia (indiferença afetiva; “Tanto faz como tanto fez.”)

16
 – Sentimento de falta de sentimento (“É terrível: não consigo sentir
mais nada!”)

– Sentimento de tédio, de aborrecimento crônico

– Irritabilidade aumentada (a ruídos, pessoas, vozes, etc.)

– Angústia ou ansiedade

– Desespero

– Desesperança

Alterações na esfera instintiva e neurovegetativa

– Anedonia (incapacidade de sentir prazer em várias esferas da vida)

– Fadiga, cansaço fácil e constante (sente o corpo pesado)

– Desânimo, diminuição da vontade (hipobulia; “Não tenho pique

para mais nada.”)

– Insônia ou hipersomnia

– Perda ou aumento do apetite

– Constipação, palidez, pele fria com diminuição do turgor

– Diminuição da libido (do desejo sexual)

– Diminuição da resposta sexual (disfunção erétil, orgasmo retarda-

do ou anorgasmia)

Alterações ideativas

– Ideação negativa, pessimismo em relação a tudo

– Idéias de arrependimento e de culpa

– Ruminações com mágoas antigas

17
 – Visão de mundo marcada pelo tédio (“A vida é vazia, sem sentido;
nada vale a pena.”)

– Idéias de morte, desejo de desaparecer, dormir para sempre

– Ideação, planos ou atos suicidas

Alterações cognitivas

– Déficit de atenção e concentração

– Déficit secundário de memória

– Dificuldade de tomar decisões

– Pseudodemência depressiva

Alterações da autovaloração

– Sentimento de autoestima diminuída

– Sentimento de insuficiência, de incapacidade

– Sentimento de vergonha e autodepreciação

Alterações da volição e da psicomotricidade

– Tendência a permanecer na cama por todo o dia (com o quarto

escuro, recusando visitas, etc.)

– Aumento na latência entre as perguntas e as respostas

– Lentificação psicomotora até o estupor

– Estupor hipertônico ou hipotônico

– Diminuição da fala, redução da voz, fala muito lenta

– Mutismo (negativismo verbal)

18
– Negativismo (recusa à alimentação, à interação pessoal, etc.)

Sintomas psicóticos

– Ideias delirantes de conteúdo negativo:

• Delírio de ruína ou miséria

• Delírio de culpa

• Delírio hipocondríaco e/ou de negação dos órgãos

• Delírio de inexistência (de si e/ ou do mundo)

– Alucinações, geralmente auditivas, com conteúdos depressivos

– Ilusões auditivas ou visuais

– Ideação paranoide e outros sintomas psicóticos humor-incon-

gruentes

Marcadores biológicos (não são específicos)

– Inversão cronobiológica (p. ex., da arquitetura do sono, com di-

minuição da latência para o primeiro ciclo de sono REM)

– Ausência de resposta ao teste de supressão do cortisol pela dexa-

metasona

– Em depressões graves: SPECT, PET

– hipofrontalidade

– Em depressões graves: ventrículos e sulcos alargados, redução do

volume do hipocampo

– Em adultos maduros ou idosos: sinais de alterações vasculares

19
 Depressão maior

De acordo com dados da OMS, a depressão maior unipolar é con-

siderada a primeira causa de incapacidade entre todos os problemas de
saúde pública.

Vale ressaltar que existem vários fatores causais e desencadeantes

nos quadros depressivos. Além dos fatores biológicos, genéticos e bioquí-
micos, estudos apontam que as experiências de perda de pessoas queri-
das, de um emprego, condição socioeconômica perda da moradia, expe-
riências subjetivas ou mesmo algo com significado apenas simbólico tem
relação considerável com as síndromes depressivas.

Existem vários subtipos dos transtornos depressivos, sendo este um

tema de grande desafio para os estudiosos da área e tema para aulas fu- turas.
Os mais utilizados na prática clínica são:

1. Episódio ou fase depressiva e transtorno depressivo recorrente

2. Distimia

3. Depressão atípica

4. Depressão tipo melancólica ou endógena

5. Depressão psicótica

6. Estupor depressivo

7. Depressão agitada ou ansiosa

8. Depressão secundária ou orgânica

A seguir, no quadro 3, alguns dos critérios diagnósticos para o

transtorno depressivo. Pelo menos cinco critérios por duas semanas, com
prejuízo no funcionamento psicossocial ou sofrimento significativo. Pelo
menos um dos sintomas é humor deprimido ou perda do interesse ou
prazer.

20
Quadro 3.
Critérios diagnósticos para os transtornos depressivos segundo o DSM-IV-TR (APA, 2002)

Critérios para o diagnóstico

Pessimismo

Retardo/agitação psicomotora

Transtorno misto ansioso e depressivo

A depressão e ansiedade são fenômenos distintos, com manifesta-ções

diferentes, mas supostamente relacionadas devido a características
cotidianas.

Caracteriza-se um transtorno como ansioso e depressivo em casos

sintomas de ambos os transtornos estão presentes, mas sem gravidade
suficiente, de número ou intensidade limitados ou sem predominância
nítida para constituir um diagnóstico.

Nestes casos, o quadro ansioso é decorrente de uma doença, algu-

ma condição orgânica ou uso de medicação, também sendo comuns em
psicopatologias relacionadas ao período menstrual. Observa-se então, no
transtorno misto, a presença constante da irritabilidade e da labilidade do
humor.

A seguir, dois testes simples e rápidos para complementar na inves-

tigação do quadro de saúde mental do paciente, o GAD7 e o HADS.

O GAD7 é um instrumento breve para avaliação, diagnóstico e mo-

nitoramento de ansiedade. É composto por sete itens, dispostos em uma
escala de quatro pontos: 0 (nenhuma vez) a 3 (quase todos os dias), com

21
pontuação que varia de 0 a 21, ao medir frequência de sinais e sintomas
de ansiedade nas últimas duas semanas. Considera-se indicador positivo
de sinais e sintomas de transtornos de ansiedade, valor igual ou maior
que 10.

Generalized Anxiety Disorder (GAD-7)

Durante as 2 últimas semanas com que frequência você se sentiu incomodado(a) por
qualquer um dos problemas abaixo:
Itens Nenhuma Alguns Mais da Quase
vez dias metade dos todos
dias os dias
Sentiu-se ansioso(a), nervoso(a) ou
0 1 2 3
inquieto(a)
Não conseguiu parar de se preocu-
0 1 2 3
par ou controlar suas preocupações
Se preocupou demais com diferentes
0 1 2 3
coisas
Dificuldade em relaxar 0 1 2 3
Ficou tão agitado(a) que foi difícil
0 1 2 3
ficar parado(a)
Ficou facilmente aborrecido(a) ou
0 1 2 3
irritado(a)
Sentiu-se com medo, como se algo
0 1 2 3
ruim pudesse acontecer

O HADS é uma escala de ansiedade e depressão, para detectar graus

leves de transtorno afetivo em ambientes não psiquiátricos. É composto
por 14 itens de múltipla escolha, dos quais sete são voltados para avalia-
ção da ansiedade (HADS-A) e sete para depressão (HADS-D). Cada item
pode ser pontuado de 0 a 3, atingindo-se máximo de 21 pontos em cada
subescala. O escore é indicativo de ansiedade quando igual ou maior que
8; e escore indicativo de depressão igual ou superior a 9.

22
 ESCALA DE ANSIEDADE E DEPRESSÃO (HADS)

Marque com um “X” a resposta que melhor corresponder a como

você está se sentindo na última semana.

Não é preciso ficar pensando muito em cada questão. Neste ques-

tionário as respostas espontâneas têm mais valor do que aquelas em que
se pensa muito.

Marque apenas uma resposta para cada pergunta:

A Eu me sinto tenso ou contraído:

3( ) A maior parte do tempo

2( ) Boa parte do tempo

1( ) De vez em quando

0( ) Nunca

D Eu ainda sinto gosto pelas mesmas coisas de antes:

0( ) Sim, do mesmo jeito que antes

1( ) Não tanto quanto antes

2( ) Só um pouco

3( ) Já não sinto mais prazer em nada

A Eu sinto uma espécie de medo, como se alguma coisa ruim fosse acontecer:

3( ) Sim, e de um jeito muito forte

2( ) Sim, mas não tão forte

1( ) Um pouco, mas isso não me preocupa

0( ) Não sinto nada disso

23
D Dou risada e me divirto quando vejo coisas engraçadas:

0( ) Do mesmo jeito que antes

1( ) Atualmente um pouco menos

2( ) Atualmente bem menos

3( ) Não consigo mais

A Estou com a cabeça cheia de preocupações:

3( ) A maior parte do tempo

2( ) Boa parte do tempo

1( ) De vez em quando

0( ) Raramente

D Eu me sinto alegre:

3( ) Nunca

2( ) Poucas vezes

1( ) Muitas vezes

0( ) A maior parte do tempo

A Consigo ficar sentado à vontade e me sentir relaxado:

0( ) Sim, quase sempre

1( ) Muitas vezes

2( ) Poucas vezes

3( ) Nunca

24
 D Eu estou lento para pensar e fazer as coisas:

3( ) Quase sempre

2( ) Muitas vezes

1( ) De vez em quando

0( ) Nunca

A Eu tenho uma sensação ruim de medo, como um frio na barriga ou um

aperto no estômago:

0( ) Nunca

1( ) De vez em quando

2( ) Muitas vezes

3( ) Quase sempre

D Eu perdi o interesse em cuidar da minha aparência:

3( ) Completamente

2( ) Não estou mais me cuidando como eu deveria

1( ) Talvez não tanto quanto antes

0( ) Me cuido do mesmo jeito que antes

A Eu me sinto inquieto, como se eu não pudesse ficar parado em lugar ne-

nhum:

3( ) Sim, demais

2( ) Bastante

1( ) Um pouco

0 ( ) Não me sinto assim

25
 D Fico esperando animado as coisas boas que estão por vir:

0( ) Do mesmo jeito que antes

1( ) Um pouco menos do que antes

2( ) Bem menos do que antes

3( ) Quase nunca

A De repente, tenho a sensação de entrar em pânico:

3( ) A quase todo momento

2( ) Várias vezes

1( ) De vez em quando

0( ) Não sinto isso

D Consigo sentir prazer quando assisto um bom programa de televisão, de

rádio, ou quando leio alguma coisa:

0( ) Quase sempre

1( ) Várias vezes

2( ) Poucas vezes

3( ) Quase nunca

26
 MODULO IV – SUICÍDIO

Dados de um estudo feito em 2018 revelaram que segundo a Orga-

nização Mundial de Saúde (OMS), o suicídio é a segunda principal cau-
sa global de morte de pessoas entre 15 e 29 anos e que mais de 800 mil
pessoas se matam todos os anos no mundo, sendo que aproximadamente
75% dos casos acontecem em países de baixa e média renda.

A OMS avalia o suicídio como um problema de saúde pública, como

uma das dez causas mais frequentes de morte, além de ser a segunda
ou terceira causa de morte entre 15 e 34 anos de idade. Para cada suicí-
dio, existem pelo menos dez tentativas suficientemente sérias que exigem
atenção médica e para cada tentativa de suicídio registrada, existem qua-
tro não conhecidas.

Ainda de acordo com a OMS, o suicídio é responsável por mais de

20 mortes todos os dias somente no Brasil, 3000 em todo o mundo e cerca de
60 mil tentativas, tornando este fato um problema de saúde pública.

O Brasil é considerado como o oitavo país com o maior número de

suicídios (11.821 casos em 2012), atrás apenas da Índia, da China, dos
Estados Unidos, da Rússia, do Japão, da Coreia do Sul e do Paquistão,
ainda de acordo com a OMS. No Brasil, os suicídios tiveram aumento
significativo, com um aumento significativo de 33,3% entre 2000 e 2012,
tendo um o crescimento total de 62,5% para todo o período.

De acordo como o SIM (Sistema de Informação de Mortalidade), a

taxa de suicídio aumenta mais do que a de acidentes de trânsito e de ho-
micídios. Entre 1980 a 2010, mais de 196 mil pessoas cometeram suicídio
no Brasil, segundo registros oficiais do Ministério da Saúde.

Durkheim, um dos fundadores da sociologia como ciência social,

desde o final do século XIX já apontava para a possibilidade de compre-
ender esse fenômeno por meio da observação estatística da relação entre
as suas taxas e certas variáveis demográficas, tais como sexo, faixa etária,
estado civil e religião. Ele faz uma afirmação interessante: “Toda ruptura
de equilíbrio, mesmo que resulte em maior abastança e aumento da vita-
lidade geral, impele à morte voluntária. Todas as vezes que se produzem
graves rearranjos no corpo social, sejam eles devido a um súbito movi-
mento de crescimento ou a um cataclismo inesperado, o homem se mata
mais facilmente.”

27
 O suicídio de adolescentes e jovens no Brasil

Em estudo feito entre 1996 e 201, ao observarem as lesões auto-

provocadas no país, dados do SIM mostraram para estes vinte anos um
total de 172.051 suicídios. Dentre estes, foram registrados 52.388 casos
de jovens entre 15 e 29 anos de idade (30,5%). Os óbitos por lesões auto-
provocadas intencionalmente para este período têm importância para o
conjunto das causas externas, que representaram 5,2% para esta mesma
faixa etária.

Em termos de mortalidade geral, as lesões autoprovocadas intencio-

nalmente representam 0,8% para todas as idades e 3,6% para a faixa de
15 a 29 anos. É preciso acrescentar que no Brasil, apesar do crescimento
mais acelerado entre os mais jovens, a maior mortalidade por suicídio
situa-se entre os mais idosos, pois se vivem, nesse período, situações bas-
tantes fragilizadoras como isolamento social, desemprego, aflições econô-
micas e perda de entes queridos.

Determinantes sociais e suicídio

Durkheim acrescenta que a sociedade exerce papel essencial na

construção do indivíduo. Fatores sociais, como a família, a escola, os gru-
pos de que participa, os amigos e a sociedade, influenciam significativa-
mente na prática do suicídio, tanto para a ocorrência do deste quanto para
evita-lo.

O suicídio é um fenômeno bastante complexo, de difícil mensura- ção,

embora acredita-se ser decorrente da interação de fatores psicológi- cos,
biológicos, culturais etc. Observa-se questões como perdas, divórcios,
condições socioeconômicas, questões de gênero, dependência química, etc,
embora até hoje procura-se compreender que o suicídio pode ser vis-to
como fenômeno social que obedece a certos padrões, o que nos permite
estabelecer alguns fatores que lhe são determinantes, mas não especifique
uma razão que possa definir as causas.

O suicídio é predominante em todas as idades, sendo mais comuns

em homens do que mulheres. No entanto, ao analisar pessoas mais jo-
vens, constataram que os índices de tentativas em adolescentes eram mais
presentes em meninas do que em meninos.

28
 Pode-se perceber a incansável busca de vários estudos por compre-
ender o efeito das diversas variáveis sobre o suicídio, porem deve ser lem-
brado que os problemas de falta de registros completos são importantes
e vão além das lacunas típicas destas bases administrativas. Alguns fatores
influenciam na negação de registro, como os efeitos do estigma social e fa-
miliar, aspectos religiosos, proteção relacionada a eventuais indenizações
por seguros, sofrimento familiar decorrente de investigações e processos
legais e outras questões de caráter social.

Relação entre suicídio e os transtornos ansiosos e de-

pressivos

Alguns problemas como estresse cotidiano, violência, desemprego,

perdas, entre outros podem desencadear ansiedade e a depressão e afe-
tam os brasileiros de diversas formas. Essas ocorrências levam ao risco
cardíaco, em que o paciente fica mais deprimido e com isso passa a não
cuidar da dieta, não pratica atividade física, passa a fumar mais, beber
mais, ocasionando a diversos fatores de risco cardiovascular, o aumento
de doença coronária, derrame cerebral, aumentando o risco de infarto.

Há diversos estudos sobre a relação entre os transtornos ansiosos e

o comportamento suicida, porém poucos o associam a algum tipo espe-
cifico de ansiedade. Apesar da literatura mais recente apontar também a
ansiedade como fator preditivo de ideação suicida e tentativa de suicídio,
não a apontam como o de suicídio consumado.

O que se sabe é que pacientes deprimidos com TAG comórbido, ou

seja, em que a ansiedade se associa a outro transtorno, apresentam três
vezes mais chances de tentar suicídio que aqueles com depressão sem tal
comorbidade.

Já no que diz respeito aos transtornos depressivos, os transtornos

afetivos variam entre 54% e 90% dos casos e a literatura descreve em maior
escala sobre a associação entre o quadro clínico de depressão maior, o que se
pode observar em diferentes estudos, em população distintas. Diversos
estudos de base clínica também abordam a associação depressão e suicí- dio,
com conclusões que apontam para a mesma direção.

A depressão pode ser caracterizada como a progressiva perda de

interesse e prazer pelas atividades, junto de uma baixa e destrutiva au-
toestima, aliados a sentimentos de tristeza, falta de confiança em si e nos

29
demais, visões negativas sobre si e os outros. Portanto, a falta de maior
atenção sobre esses casos pode levar a um pior desfecho, ou seja, o suicí-
dio, visto que esses comportamentos aumentam severamente as probabi-
lidades dos comportamentos ou pensamentos suicidas.

Em se tratando de comportamentos suicidários, as perturbações de

ansiedade, particularmente em comorbilidade com depressão aumentam
o risco de comportamentos fatais e não fatais, estando fortemente associa-
das com tentativas de suicídio e comportamentos autolesivos.

30
 MODULO V – A PSICOTERAPIA NA LUTA CON-
TRA OS TRANSTORNOS E SUICÍDIO

A TCC nos transtornos de ansiedade

A terapia cognitivo-comportamental (TCC) tem por objetivo o tra-

tamento de problemas específicos, com objetivos definidos. É um tipo de
terapia estruturada, com foco no presente, e com metas definidas. Diver-
sas pesquisas demonstraram sua eficácia para diferentes transtornos. Os
tratamentos farmacológicos também são considerados eficazes.

Fobia social

Tratamento

As abordagens terapêuticas empiricamente testadas e reconhecidas

como eficazes são a farmacoterapia e a terapia cognitivo-comportamental
individual (TCCI) e em grupo (TCCG). A seguir, algumas das aborda- gens.

Terapia cognitivo-comportamental

O modelo cognitivo-comportamental da fobia social salienta o con-

ceito de esquema para explicar a ansiedade e sua implicação na origem e
manutenção do quadro clínico. Esquema, que faz parte do funcionamen-
to cognitivo, é um conjunto de regras que classifica, prioriza e interpreta
as informações que chegam ao indivíduo.

Os indivíduos com ansiedade funcionam no esquema de vulnera-

bilidade. Isso quer dizer que o indivíduo vê o mundo como um lugar
perigoso, uma ameaça em potencial, que lhe exige constante vigilância.
As pessoas com FS são extremamente sensíveis a pistas que denotem a
possibilidade de avaliação negativa de outras pessoas.

Abordagem cognitiva

A reestruturação cognitiva visa identificar e corrigir as interpreta-

ções distorcidas que o paciente faz das situações sociais que geram sua
ansiedade. Por isso, os pensamentos desses pacientes refletem sua preo-

31
cupação em comportar-se de maneira desconcertante ou humilhante, em
demonstrar ansiedade (tremor, rubor) ou em agir de maneira inadequa-
da (parecendo desajeitado ou gaguejando).

Reestruturação cognitiva

Acontece de início com a identificação dos pensamentos distorcidos, das

crenças condicionais e da crença central do paciente. Ela serve de mapa
para orientar o terapeuta na compreensão sobre o funcionamento cogni-
tivo do paciente e para guiá-lo em direção aos pensamentos e crenças que
terão de ser modificados e depois identificar os pensamentos automáticos
distorcidos do paciente.

Características

A abordagem cognitivo-comportamental é educativa e de natureza

focal. Prioriza as experiências práticas realizadas na sessão e em tarefas
de casa. O terapeuta tem uma postura colaborativa e ativa no tratamento.
As técnicas comportamentais e cognitivas disponíveis para alterar tanto os
sintomas quanto os padrões disfuncionais de funcionamento do paciente
são testadas e reconhecidas pelos pesquisadores da área como eficazes no
alcance dos objetivos propostos pelo terapeuta a seu paciente.

Técnicas cognitivo-comportamentais

Treino de habilidades sociais (THS) e Treino de assertividade (TA)

Pacientes com FS apresentam inibições e deficiências em relação a

comportamentos requeridos em interações sociais. A consciência de tais
dificuldades conduz ao isolamento e impede o treino e a aprendizagem
das habilidades devidas. Dessa forma, o THS e o TA têm como principal
meta fornecer ao paciente um repertório amplo e variado de comporta-
mentos sociais mais adaptados, diminuindo a passividade e a sensação de
impotência ou raiva e levando em conta as características do paciente e o
grupo social em que ele está inserido.

RPD Registro de pensamentos disfuncionais

O paciente deve ser capaz de identificar e registrar pensamentos

automáticos catastróficos ou negativos para, posteriormente, poder corri- gi-
los. A seguir, um modelo do RPD, com exemplo simples e prático.

32
 Registro de Pensamentos Disfuncionais

Pensamento C o mp o rt a - Pensamento
Situação Emoção
Automática mento Alternativo
Onde eu es- O que pas- O que eu O que eu fiz? Qual o pen-s
tava? sou pela mi- senti? a m e n t o
nha cabeça “ C o m e c e i mais realista?
O que acon- naquele mo- Medo a correr e
teceu? mento? “Ansiedade, eles ficaram ‘’Eles podem
medo!” olhando para morar na rua
“Eu anda-va “Vou ser as- mim!” e não serem
pela rua saltada!” marginais. ’’
quando dei
de cara com
dois pivetes!”

Psicoeducação

É fundamental que se inclua no início da terapia uma sessão para

esclarecimento de todas as informações que o paciente necessite sobre seu
transtorno e o tratamento deste. como a natureza biológica e psicológica,
a diferença entre timidez e fobia, a importância da ansiedade nesse trans-
torno, a necessidade de associar ou não um tratamento farmacológico
e a importância da inclusão da família no tratamento. Deve-se também
esclarecer os princípios da terapia, distinguindo os aspectos cognitivos
e comportamentais que mantém o comportamento fóbico, assim como a
importância de modificá-los.

Manejo de estresse e relaxamento

No manejo do estresse o paciente é orientado a identificar os sinais que

indicam um aumento de sua ansiedade e a utilizar a distração e/ouum
exercício respiratório de maneira a não permitir que essa ansiedade
aumente.

As técnicas de relaxamento, em geral, são úteis na diminuição da

ansiedade basal e também favorecem a percepção do autocontrole da an-
siedade. A técnica de relaxamento visa a ensinar o paciente a controlar
sensações corporais, diminuindo a frequência dos sintomas de ansiedade.
Relaxar é algo fácil de se dizer, mas nem sempre de se fazer e, como qual-
quer outra habilidade, requer muita prática para ser aprendida.

33
 Exposição

A exposição às situações temidas é o procedimento mais eficaz na

redução da ansiedade e na mudança do comportamento fóbico. Pode ser
feita por meio do confronto das situações ao vivo ou na imaginação. A
exposição deve ser iniciada com o levantamento de todas as situações con-
sideradas pelo paciente como causadoras de ansiedade.

Transtorno de pânico

No tratamento do TP são utilizados medicamentos que têm por fi-

nalidade bloquear os ataques de pânico e reduzir a ansiedade antecipa-
tória, a insônia e a depressão, complicações que, com muita frequência,
ocorrem como consequência do medo dos ataques.

A terapia cognitivo-comportamental (TCC) é utilizada para corrigir

a hipervigilância, as interpretações e as crenças distorcidas e, sobretudo,
a agorafobia, que ocorre na maioria dos portadores e é uma das compli-
cações mais frequentemente, responsável pela incapacitação.

Muitos pacientes tendem a interpretarem catastroficamente as sen-

sações corporais. Imaginam que estão tendo um ataque cardíaco, um der-
rame cerebral ou simplesmente que algo muito grave está acontecendoe
que sua vida corre risco, o que contribui ainda mais para aumentar a
ansiedade e muitas vezes acabam desencadeando um novo ataque de pâ-
nico. Portanto, para corrigir tais pensamentos distorcidos algumas técni-
cas da TCC são capazes de contribuir para a redução dos medos, sempre
presentes nos portadores do TP.

Técnicas cognitivo-comportamentais

Psicoeducação, já explicado anteriormente

Técnicas de enfrentamento da ansiedade: relaxamento muscular e con-
trole da respiração.

Consiste em na respiração abdominal ou respiração diafragmática,

em se oriente que a respiração deve partir do diafragma, inspirando-se
pelas narinas quantidade suficiente de ar e expirando pela boca. Os mo-
vimentos devem ser pausados para facilitar a desaceleração da respiração,
contando-se até três para cada fase: inspiração, pausa, expiração e pausa
para nova inspiração.

34
 Exposição interoceptiva

Tem como principal objetivo corrigir a interpretação catastrófica

dos sintomas físicos. No momento em que o paciente consegue perceber
que a sensação física é a mesma de quem não tem o transtorno do pânico,
e o que de fato difere é a interpretação do que se sente, o medo diminui.

Exposição gradual in vivo

Este é o principal recurso para vencer os diferentes comportamen-

tos de esquiva presentes no TP e que recebem o rótulo geral de agorafo-
bia. É importante que se solicite ao paciente que elabore uma lista o mais
detalhada possível de todos os lugares ou situações que tem evitado em
razão dos seus medos, como por exemplo, praças públicas, aglomerações,
lugares fechados como cinemas, automóvel, ônibus ou avião, elevador.

Uma forma simples de elaborar a lista é solicitar que o paciente

mencione os lugares ou situações para as quais ele necessita de um acom-
panhante para poder enfrentar. É interessante, ainda, que ele registre o
que sente (grau de ansiedade, medo) e os pensamentos que passam pela
sua cabeça quando os enfrenta.

Habituação

A habituação consiste no desaparecimento espontâneo das reações

de medo ou desconforto que ocorrem sempre que o indivíduo entra em
contato direto com objetos ou situações que provocam tais reações, desde
que, de fato, não sejam perigosos. A cada nova exposição, a intensidade
do desconforto é menor, podendo, com a repetição das exposições, desa-
parecer por completo.

Reestruturação cognitiva, já explicado anteriormente.

Listagem e hierarquização dos comportamentos evitativos

Faz-se uma lista de comportamentos que o paciente evita. Uma vez

elaborada a lista, solicita-se ao paciente que classifique as diferentes si-
tuações em uma escala de 0 a Faz-se uma lista de comportamentos que
o paciente evita. Uma vez elaborada a lista, solicita-se ao paciente que
classifique as diferentes situações em uma escala de 0 a 10, pelo grau de
ansiedade que sentiria caso tivesse que enfrentá-las. Lpgo após algumas
sessões, podem ser iniciados os exercícios de exposição in vivo. Deve-se

35
começar pelos enfrentamentos mais fáceis, nos quais o paciente acredi-
ta ser capaz de realizar. Nas tarefas consideradas muito difíceis, propõe-
-se que a exposição seja realizada de forma gradativa, iniciando com um
exercício mais fácil.

Transtorno obsessivo-compulsivo

são consistentes as evidências de que as terapias cognitivo-compor-

tamentais reduzem os sintomas em 70% ou mais dos portadores que ade-
rem ao tratamento. Além disso, um percentual significativo de pacientes
pode obter a remissão completa dos sintomas utilizando apenas a psico-
terapia de exposição e a prevenção de rituais (EPR), em terapias mais
breves.

Técnicas de reestruturação cognitiva vêm sendo acrescentadas à te-

rapia de EPR, e a TCC tem sido cada vez mais utilizada em uma modali-
dade de tratamento que combina os dois tipos de intervenção. Na EPR,
sugeria-se o enfrentamento das situações evitadas (exposição) e a absten-
ção da realização dos rituais (prevenção da resposta). O investigador atri-
buiu a melhora dos sintomas à modificação de expectativas decorrentes
do teste de realidade que os exercícios representavam ao comprovarem
que as expectativas catastróficas não se concretizavam.

Como não foi comprovada a existência de conflitos inconscientes

subjacentes aos sintomas obsessivo-compulsivos, e, na prática, a terapia
psicodinâmica direcionada para resolvê-los mostrou-se ineficaz, estudio-sos
resolveram desafiar essa teoria com o fenômeno da habituação.

36
 Técnicas cognitivo-comportamentais

Habituação, psicoeducação Identificação de pensamentos automáticos

e crenças disfuncionais e exercícios de exposição foram explicadas an-
teriormente.
Prevenção de respostas (ou dos rituais)

Essa técnica consiste na abstenção da realização de rituais e com-

pulsões mentais, da adoção de comportamentos de esquiva ou da rea-
lização de quaisquer outras táticas para aliviar ou neutralizar medos ou
desconforto associados às obsessões. Ex: abster-se de verificar, de lavar
excessivamente as mãos, de alinhar objetos, de fazer contagens, de repetir
perguntas, de fazer as coisas em uma certa ordem, assim como não afas-
tar pensamentos “ruins”, não repetir uma palavra “boa” para anular um
pensamento “ruim”, etc.

Modelação

Procedimento no qual o terapeuta executa um comportamento de-

sejado em frente ao paciente, como forma de encorajá-lo a fazer o mes-
mo. Sabe-se que a simples observação de outras pessoas executando tare-
fas consideradas de risco é uma forma de reduzir ou desaprender medos.
Sabe-se também que a aflição é menor quando a exposição é realizada na
presença de outra pessoa ou do terapeuta.

Lembretes

Os lembretes são destinados a auxiliar o paciente a ter um maior

autocontrole sobre rituais, dúvidas e ruminações obsessivas. Podem ser
escritos em um cartão e levados no bolso ou em um cartaz colado na pare-
de do quarto ou no espelho do banheiro. Auxiliam o paciente a retomar
o controle dos pensamentos, sobretudo porque separam os fenômenos
mentais relacionados ao TOC de outros.

Experimentos comportamentais

Testar na pratica é considerada uma das formas eficientes de cor-

rigir crenças distorcidas, solicitando ao paciente que descreva um erro
(p. ex., fazer um depósito em uma conta bancária errada) e questionar
as consequências que imagina que possam ocorrer. Posteriormente, o pa-
ciente fará um experimento e a comparação entre o que aconteceu de fato
e o que havia imaginado.

37
 Transtorno de estresse pós-traumático-TEPT

Entre as diferentes intervenções psicológicas no tratamento do

TEPT crônico, uma revisão sistemática da literatura, segundo estudiosos
apontou que os seguintes modelos têm se mostrado efetivos: TCC focada
no trauma, terapia cognitivo-comportamental em grupo. manejo do es-
tresse, a exposição, dentre outras, sendo estas duas últimas já explicadas
anteriormente

TCC focada no trauma

A TCC confronta diretamente as distorções de pensamento relacio-

nadas ao TEPT, procura abordar as respostas condicionadas e os pensa-
mentos errôneos com diferentes técnicas. O objetivo final é normalizar
sentimentos, pensamentos e comportamentos disfuncionais exibidos nos
pacientes com TEPT.

A TCC Focada no Trauma se distingue da TCC clássica pelo manejo

do estresse que inclui o treinamento de inoculação de estresse, que con-
siste de manejo dos múltiplos componentes da ansiedade que inclui psi-
coeducação, treinamento de relaxamento muscular, treinamento da res-
piração, bloqueio do pensamento, técnicas de reestruturação cognitiva. É
uma modalidade de tratamento focal, flexível e de curto prazo.

Terapia cognitivo-comportamental em grupo

A aplicação da TCC em grupo varia de acordo com cada condiçãoclínica,

embora existam características gerais em comum. É importante um
planejamento em relação à estrutura do grupo e das sessões, para que os
benefícios da TCC em grupo ocorram de fato. Todo grupo deve ter regras
e combinações em três questões-chave: Seleção e composição, duração e
frequência e tamanho do grupo específico. A seguir, alguns fa- tores
fundamentais para o êxito da terapia grupal.

Fatores terapêuticos

• Instilação de esperança: o ambiente de grupo desenvolve a expec-

tativa dos pacientes de obterem auxílio

•Universalidade: promoção de alívio dos pacientes por perceberem

que não estão sozinhos para enfrentar seus problemas

38
 • Compartilhamento de informações: auxilia os pacientes a lidarem
com a sua doença

• Altruísmo: estimula os pacientes a oferecerem apoio e auxílio uns

aos outros • Socialização: pela simples convivência em grupo

• Aprendizagem social: pela simples observação de como os outros

participantes compreendem, interpretam ou reagem diante dos temas
tratados no grupo.

A terapia psicodinâmica no tratamento da depressão

A depressão é vista pela psicodinâmica como um transtorno com-

plexo do funcionamento mental, com sua origem no início da infância,
desvendada pioneiramente por Freud, nas suas teorias sobre a personali-
dade, a sexualidade infantil e o conflito intrapsíquico.

As psicoterapias psicodinâmicas, também chamadas psicoterapias de

orientação analítica, compreendem abordagens terapêuticas derivadas
originalmente da psicanálise e da psicologia profunda nas quais o papel
dinâmico dos processos inconscientes e a importância da relação terapêu-
tica são fundamentais.

Psicoterapia psicodinâmica breve

A psicoterapia psicodinâmica breve também concebe a depressão

em decorrência de conflitos intrapsíquicos. Em vez de se dirigir ao sinto-
ma depressivo em si, tem como objetivo usar a relação terapêutica para
investigar e esclarecer conflitos neuróticos, principalmente os problemas
de proximidade e intimidade afetivas. Sendo assim, o terapeuta opta por
áreas específicas de conflito, tentando desfazer certas resistências e des-
considerando ou reforçando outras. Mais do que revelar conflitos incons-
cientes profundos e buscar reconstituir suas origens na infância, a ênfase
maior é lidar com os derivativos, tais como eles se tornam manifestos nas
interações do presente

39
 Psicoterapia psicodinâmica de longo prazo

No tratamento da depressão, o psicoterapeuta mantém um foco

contínuo no entendimento da sintomatologia depressiva e da sua eventu-
al ligação com as dinâmicas expostas. À medida que o tratamento se pro-
cessa, espera-se que o paciente possa ir percebendo como tais dinâmicas
tornaram-se enraizadas nas percepções de si mesmo e do seu relaciona-
mento com os outros.

Psicoterapia interpessoal

Essa modalidade se baseia no pressuposto de o desenvolvimento e

a manutenção de várias doenças psiquiátricas ocorrem em um contexto
social e interpessoal, e que o surgimento, a resposta ao tratamento e os
demais desfechos são necessariamente influenciados por relações inter-
pessoais do paciente. O tratamento busca reduzir ou eliminar os sintomas de
modificações de comportamentos e reações interpessoais que contri-
buam para a depressão.

A terapia cognitiva no tratamento da depressão

A tendencia suicida uma grave condição que se associa à depres-

são. Estima-se que mais de 80% das pessoas que cometem suicídio estão
deprimidas no momento do ato e estudos longitudinais sugerem que a
incidência de suicídio ao longo da vida entre as pessoas clinicamente de-
primidas é de 15.

Daí surge uma questão: por que pessoas com depressão têm ten-
dência suicida? De acordo com o modelo cognitivo proposto por Beck,
esses indivíduos tendem a avaliar a si mesmos como tendo sérias falhas e
acreditam que não têm o apoio de outras pessoas. Tornam-se passivos ou
retraídos e tendem a buscar reasseguramento. O afeto deprimido distor-
ce a memória, e eles tendem a lembrar seletivamente de outros fracassos
do passado.

A terapia cognitiva (TC) é um processo de tratamento que ajuda os

pacientes a corrigirem falsas crenças em relação a si que produzem certos
estados de humor e comportamentos.

40
 Diante das dificuldades do trabalho psicoterápico com pacientes com
TDM, a terapia cognitiva tem atributos específicos importantes que podem
facilitar uma maior adesão e resposta terapêutica. A terapia cog- nitiva
engloba um caráter ativo, incitando o paciente a participar da te- rapia, e
diretivo, estimulando o terapeuta a encorajar o paciente, funcio- nando como
pessoa-recurso estruturada, que ajuda a ambos a averiguare avaliar o
andamento da terapia.

Durante a terapia cognitiva, o terapeuta ajuda o paciente a:

1. aceitar que algumas de suas percepções e interpretações são fal-

sas e que levam a pensamentos negativos.

2. reconhecer os pensamentos negativos e descobrir pensamentos

alternativos que

reflitam a realidade mais de perto.

3. decidir internamente pela evidência que dá suporte ao pensa-

mento negativo ou alternativo.

4. idealmente, reconhecer o pensamento negativo e fazer a reestru-

turação da situação, em um processo chamado reestruturação cognitiva.

A Psicoeducação e o registro de pensamentos disfuncionais tam-

bém funcionam como técnicas.

Prevenção de recaídas

É muito comum a volta dos sintomas depressivos durante o trata-

mento de manutenção com antidepressivos, ocorrendo em uma taxa que
varia entre 9 e 57% nos diferentes estudos. Desse modo é importante
ressaltar sobre a capacidade da terapia cognitiva de prevenir o transtor-
no depressivo unipolar recorrente, em comparação com os tratamentos
farmacológicos.

41
 Mecanismos de prevenção

Muitos estudos que apresentam diferentes pressupostos na preven-

ção e orientação, o que se percebem ações para que os atos, as mortes e
até mesmo as idealizações sobre elas sejam evitadas ou minimizadas, em
se empregam a educação e conscientização aos pacientes e às pessoas pró-
ximas.

A intervenção do psicólogo portanto também se torna imprescin- dível

na avaliação e redução da depressão, sofrimento e ansiedade que a pessoa
vivencia, bem como das possibilidades de suicídio. O acompanha- mento
psiquiátrico também pode ser necessário, nesse caso a psicologia atua em
paralelo ao tratamento psiquiátrico.

O Ministério da Saúde, em 2005 criou um grupo de trabalho e pes-

quisa para desenvolver um “Plano Nacional de Prevenção do Suicídio” com
participação do governo, entidades da sociedade civil e universida-des.
No ano seguinte, lançou um guia de orientação para os profissio- nais da
saúde denominada de “Prevenção do Suicídio: Manual dirigido a
profissionais das equipes de saúde mental”, em que elucida orientações
direcionadas aos nos diversos âmbitos profissionais. Outro ponto neces-
sário é preparação dos profissionais da saúde para lidar com pacientes e
as suas famílias no momento da avaliação de riscos, bem como de suma
importância as diretivas de educação voltadas à família, prestando escla-
recimento e apoio.

Vale ressaltar o CVV - Centro de Valorização da Vida – que atual- mente,

por meio do site https://www.cvv.org.br, realiza apoio emocional por
diversos meios (e-mail, chats, telefonemas) com intuito de prevenir o
suicídio, atendendo de forma voluntária todas as pessoas que necessitem
de apoio.

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 Referências

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Indicação de leitura complementar

Dalgalarrondo, P. (2008). Psicopatologia e semiologia dos transtor-

nos mentais. (2 ed). Porto Alegre: Artmed

Cordioli, A. V. & Cols. (2008). Psicoterapias: abordagens atuais. (3

ed). Porto Alegre: Artmed

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 Sobre a Autora

Carol Saad, Psicóloga e especialista em psicologia Clínica, com ênfa- se

em perícia psicológica e experiência ampla nos transtornos de ansieda- de,
transtornos depressivos. Com atuação há mais de 15 anos no âmbito clinico
com 3 artigos publicados.

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