Medicina sexual

Desejo sexual feminino

Heloisa Junqueira Fleury1
Carmita Helena Najjar Abdo2

Projeto Sexualidade (ProSex), Instituto de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP)

INTRODUÇÃO Esse novo modelo facilita a compreensão do comportamen-

Na prática clínica, uma das dificuldades sexuais que apresen- to sexual feminino, em relacionamentos de longa duração, na
ta mais desafios para a compreensão de sua etiologia, e conse- medida em que define tendência maior de desejo sexual não
quentemente para proposições terapêuticas, é a diminuição do espontâneo, influenciado não só pelo estímulo sexual, mas pre-
desejo sexual. dominantemente pelo contexto. Assim, a etiologia das dificul-
O transtorno do desejo sexual hipoativo (TDSH) é classi- dades sexuais relacionadas à diminuição do desejo sexual seria
ficado pelo Diagnostic and Statistical Manual of Mental Di- multifatorial, sendo necessária, para uma proposta terapêutica,
sorders – fourth edition – text revision (DSM-IV-TR)1 como uma compreensão mais detalhada dos mecanismos envolvidos.
deficiência ou ausência de fantasias sexuais ou do desejo para
manter a atividade sexual, considerando o contexto de vida e a PREVALÊNCIA E ETIOLOGIA
idade do indivíduo, sendo necessário que essa condição cause Estudos populacionais, no Brasil6 e em outros países,7 têm
sofrimento pessoal acentuado. confirmado a alta prevalência de dificuldades e disfunções se-
Tal definição baseia-se no modelo tradicional de resposta xuais em todas as faixas etárias, para os dois gêneros, sendo a
sexual, fundamentado nas proposições de Masters e Johnson,2 idade uma variável importante. Envelhecimento e menopausa
da década de 1960, e de Helen Kaplan,3 da década de 1970. afetam a responsividade sexual feminina,8 tanto que, do início
Considera a ocorrência de impulso sexual espontâneo, trans- ao final do climatério, a prevalência de alguma disfunção sexual
correndo a resposta sexual numa sequência linear, comum a duplica.9
homens e mulheres. No Brasil, estudo com 1.271 mulheres acima de 18 anos
Na Segunda Conferência Internacional sobre Disfunções apontou como maior queixa sexual a falta de desejo. A preva-
Sexuais,4 os especialistas confirmaram um novo modelo circu- lência, de 23,4% para as mais jovens, atinge 73,0% entre as de
lar para a resposta sexual feminina, proposto inicialmente por idade avançada.10
Basson.5 Esse, que integra aspectos importantes da sexualidade Em estudo populacional que avaliou 1.998 mulheres euro-
feminina não contemplados no modelo tradicional, representa peias (Reino Unido, Alemanha, França e Itália) e 1.591 norte-
uma mudança de paradigma, ao considerar que a motivação americanas, com idade entre 20 e 70 anos, todas em parceria
sexual pode ser desencadeada por fatores não necessariamente sexual estável, a prevalência da falta de desejo entre as euro-
sexuais. Nesse caso, a experiência sexual frequentemente co- peias variou de 11% a 53%, com tendência semelhante entre as
meçaria com uma atitude neutra, não havendo percepção de norte-americanas.11
desejo, sendo a necessidade de intimidade o que motivaria para Doenças crônicas, desordens hipotálamo-hipofisárias, diabe-
o envolvimento sexual. Os fatores interpessoais tornam-se mais tes, insuficiência adrenal ou renal crônica, esclerose múltipla,
relevantes e, como o modelo é circular, o comprometimento hiperprolactinemia são condições que têm sido associadas à di-
em qualquer ponto do círculo poderá levar à diminuição do minuição do desejo sexual, bem como o uso de substâncias (ál-
desejo. cool, narcóticos, maconha e cocaína).12 O tabagismo, segundo
Com esse novo referencial, a definição proposta para o estudo em 29 países, demonstra pouco impacto sobre a função
TDSH fica ampliada, caracterizando-se por ausência ou dimi- sexual, tendo apresentado resultado significativo apenas na po-
nuição de interesse ou desejo, pensamentos ou fantasias e au- pulação do Sudeste Asiático.7
sência de desejo responsivo. A motivação é escassa ou ausente, Adolescentes tendem a associar sexo e drogas, assim como
ocorrendo num nível abaixo do esperado para o ciclo de vida e pacientes com disfunção sexual podem autoadministrar medica-
a duração do relacionamento.4 mentos. Associações como essas tornam complexa a identificação

1
Psicóloga, mestre em Ciências pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Supervisora em Psicoterapia do Projeto Sexualidade (ProSex) do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da FMUSP.
2
Psiquiatra, livre-docente e professora associada do Departamento de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Fundadora e coordenadora do Projeto Sexualidade (ProSex) do Instituto
de Psiquiatria do Hospital das Clínicas (HC) da FMUSP. Coordenadora do Núcleo de Medicina Sexual do HCFMUSP.

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precisa dos efeitos das drogas sobre o comportamento sexual. O
álcool, por exemplo, identificado com a superação de inibições e
o aumento do desejo sexual, abala o desejo, interfere na excita-
ção e impede o orgasmo, dependendo da quantidade ingerida e
do tempo de uso.13 Medicamentos também podem influenciar a
função sexual, devido à ação no sistema nervoso central e perifé-
rico, no sistema cardiovascular ou pelos efeitos hormonais.13
O desejo sexual é comprometido por uma série de influ-
ências inibitórias e excitatórias. A diminuição do desejo pode
estar relacionada a distúrbios da excitação sexual, dispareunia
e anorgasmia. Também as disfunções sexuais do parceiro afe-
tam o desejo feminino.12 A depressão é fortemente associada
à diminuição do desejo sexual, sendo complexa a relação entre
essa doença, conflitos conjugais e disfunção sexual.12 Inibidores
seletivos da recaptação da serotonina (ISRS) tendem a inibir o
desejo e dificultar o orgasmo.
O aumento da idade provoca grande variabilidade nos parâ-
metros sexuais, confirmando que a atividade sexual da mulher
menopáusica e pós-menopáusica depende progressivamente de
condições básicas, como bem-estar, saúde física e mental, quali-
dade do relacionamento e circunstâncias de vida.
Além disso, a intensidade do interesse sexual varia principal-
mente em função da experiência sexual anterior e da qualida-
de e significado da própria sexualidade, na juventude. Entre as
mulheres de idade avançada, nem sempre o interesse sexual se
acompanha de atividade, principalmente pela ausência de um
parceiro. Em alguns casos, a atividade sexual cessa em decor-
rência de falta de carinho, problemas de comunicação e senti-
mentos de culpa ou dor. Por outro lado, os principais fatores
limitantes são: sentimentos e problemas conjugais, bem-estar
subjetivo precário, assim como incidência e gravidade dos sin-
tomas menopausais. Apesar do estado menopausal levar à atro-
fia e secura vaginal e à dispareunia, a questão é complexa.14
Em mulheres cirurgicamente menopausadas, TDSH tem
sido prevalente. Essa disfunção varia de 9% naquelas natural-
mente menopausadas a 26% em mulheres mais jovens cirurgi-
camente menopausadas, evidenciando que essas últimas apre-
sentam risco maior.15
Embora vários estudos demonstrem a associação entre enve-
lhecimento reprodutivo feminino e sintomatologia característi-
ca dessa etapa da vida, também se identificam fortes indícios de
influência multifatorial na subjetividade feminina,9 apoiando
a necessidade de interlocução de diversos campos do conheci-
mento para a apreensão dos diferentes aspectos implicados na
etiologia do desejo sexual feminino (biológicos, psicossociais,
relacionais, entre outros).
Estudo populacional com 356 mulheres entre 20 e 70 anos
identificou que a diminuição do desejo ocorre mais frequen-
temente naquelas em relacionamentos mais longos. Por outro
lado, entre aquelas que relatam maior satisfação com seu parcei-
ro ou que valorizam mais a vida sexual, a diminuição do desejo
é menos provável. Desconforto sexual esteve diretamente asso-
ciado à depressão e inversamente associado a maior facilidade
para comunicação das necessidades sexuais, sugerindo que os
fatores relacionais são mais importantes do que a idade e a me-
nopausa no desencadeamento do TDSH.16
Witting e cols.17 identificaram, em uma população de 5.463
mulheres entre 18 e 49 anos, a presença tanto da dificuldade
sexual como do desconforto com essa limitação, variando entre
7% e 23%, dependendo do tipo da disfunção. As mulheres dis-
funcionais relatavam maior incompatibilidade com o parceiro
quando comparadas às funcionais. O TDSH foi a dificuldade
mais comum e as queixas principais incluíam poucas prelimi-
nares (42%) e desinteresse do parceiro (35%), apontando a im-
portância da compatibilidade entre os cônjuges para o diagnós-
tico e a terapêutica da disfunção sexual feminina.
DIAGNÓSTICO DO TDSH E DISFUNÇÃO
SEXUAL DO HOMEM
O diagnóstico do TDSH considera como critério tanto a
dificuldade sexual quanto o sofrimento provocado por ela.1 En-
tretanto, verifica-se que o TDSH aumenta com a idade, mas o
desconforto com ele diminui,12 o que foi mais bem esclarecido
em estudo prospectivo de 11 anos, que identificou associação
entre sofrimento e maiores índices de depressão, presença de
sentimentos negativos pelo parceiro e maior declínio no índice
de função sexual.18
Em estudo populacional sueco com 2.810 respondentes,
entre 18 e 74 anos, foram identificados 1.162 homens e 1.030
mulheres com queixa de pelo menos uma dificuldade sexual
e/ou a percepção da dificuldade no parceiro.19 Entre as mu-
lheres com baixo interesse sexual, concomitantemente, 26%
manifestaram lubrificação insuficiente, 37% baixa capacidade
orgástica, 3% vaginismo e 13% dispareunia. Em relação à per-
cepção da dificuldade sexual de seus parceiros, aquelas com
baixo interesse sexual percebiam a dificuldade de ereção (60%)
e/ou a ejaculação precoce (54%). Apenas 17% dos homens e
26% das mulheres identificaram desconforto pela disfuncio-
nalidade em si.
Os problemas desencadeados pela disfunção sexual mascu-
lina afetam mais a qualidade da vida sexual das parceiras do
que a própria disfunção masculina. Esses resultados confirmam
a importância da pesquisa das dificuldades sexuais do casal19
e sugerem pontos de vulnerabilidade feminina, indicados no
modelo circular para a resposta sexual feminina.20 Tal modelo
constitui-se de cinco fases:4
∙ 1a fase (início da atividade sexual): motivação não necessa-
riamente sexual, podendo não haver consciência de desejo
sexual;
∙ 2a fase (identificação da excitação sexual potencial): excita-
ção subjetiva e resposta física, desencadeando a responsivida-
de biológica;
∙ 3a fase (vivência da excitação subjetiva): podendo também
desencadear a consciência de desejo sexual;
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∙ 4a fase (aumento na intensidade da excitação e do desejo
responsivo): podendo ou não ocorrer o alívio orgásmico;
∙ 5a fase (satisfação física e emocional): aumenta a receptivida-
de para iniciar a atividade sexual na próxima vez, fechando o
modelo circular.
Em cada uma dessas etapas, fatores psicossociais e relacio-
nais podem influenciar a resposta sexual. Na primeira fase, o
estímulo torna-se essencial para o desencadeamento do ciclo de
resposta sexual.
Basson20 aponta a importância do estímulo e do contexto
envolvido na experiência sexual, além do processamento men-
tal desses estímulos, para permitir a excitação sexual subjetiva.
Esse processamento pode tanto facilitar como dificultar ou até
mesmo impedir a continuidade da resposta sexual.21
Gehring22 considera o contexto mais importante que o pró-
prio estímulo, para a preservação da resposta sexual, o que
torna o relacionamento determinante para o desejo sexual.
Portanto, vários fatores afetam esse ciclo, tais como segurança,
privacidade, bem-estar físico e mental e transições no ciclo da
vida familiar (nascimento do primeiro filho, criação de filhos,
filhos adolescentes, filhos adultos e saída de casa, perimenopau-
sa, menopausa e aposentadoria). Essas condições podem atingir
a intimidade sexual, principalmente em relacionamentos de
longa duração. A autora também assinala aspectos de vulnera-
bilidade nesse ciclo, tais como: experiências sexuais anteriores e
autoimagem sexual negativas, medo da avaliação pelo parceiro,
autoimagem corporal comprometida ou dor física.
EFEITOS HORMONAIS SOBRE
O DESEJO SEXUAL HIPOATIVO
A efetividade do tratamento para a disfunção erétil estimu-
lou a busca de correlatos para as disfunções sexuais femininas,
com destaque para o TDSH. No entanto, identificar o papel
específico dos estrógenos e dos androgênios na modulação da
função sexual feminina tem sido uma tarefa complexa.
Mulheres com menopausa cirúrgica apresentam prevalência
duas vezes maior de TDSH em relação àquelas com menopausa
natural (2,3 versus 1,2), mantendo a mesma proporção do sofri-
mento consequente.23 Os níveis de androgênio declinam com
a idade e diminuem subitamente após ooforectomia bilateral.
Esta constatação sugere que níveis reduzidos de testosterona
relacionam-se à diminuição do desejo.24
Por outro lado, diferentes fatores não-hormonais correla-
cionam-se com a satisfação, o desejo e a função sexuais: saúde
mental; experiências sexuais pregressas; sentimentos pelo par-
ceiro, em geral e no momento do envolvimento sexual; duração
do relacionamento e função sexual do parceiro.25
Há estudos que afirmam que a resposta genital seria instantâ-
nea, desencadeada por um mecanismo automático. Após a ini-
ciação, processos cognitivos e afetivos passariam a atuar, determi-
nando a possibilidade de continuação da experiência.26 Mulheres
com queixa de desejo sexual diminuído observando filmes eró-
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ticos não percebem a excitação subjetiva nem são conscientes da
congestão genital, embora o registro do ingurgitamento genital
ocorra em grau comparável ao de mulheres funcionais.26
Faltam evidências que esclareçam detalhes dos efeitos hor-
monais sobre a estimulação sexual, a excitação sexual subjetiva,
a intensidade do orgasmo e a sensibilidade sexual de áreas ge-
nitais e não-genitais, assim como o mecanismo de inter-relação
entre hormônios e variáveis psicossexuais.25
Não há dúvida de que certos aspectos da função sexual femi-
nina relacionam-se ao nível de estrógeno, como, por exemplo,
o relaxamento e a lubrificação vaginal e a sensibilidade dos teci-
dos vulvares à estimulação sexual.27
Estudo prospectivo de 11 anos18 concluiu que na pós-meno-
pausa a terapia hormonal pode ajudar na preservação da fun-
ção sexual das mulheres, embora apenas a minoria delas esteja
significativamente preocupada com essa condição. Como mu-
lheres com disfunção sexual apresentam prevalência 3,84 vezes
maior de atrofia vulvovaginal em relação às funcionais, o uso
de terapêuticas para reduzir esse sintoma pode também aliviar
a disfuncionalidade.28
Mulheres cirurgicamente menopausadas recebendo testoste-
rona apresentaram aumento significativo na satisfação sexual,
em relação àquelas que receberam placebo, assim como me-
lhora significativa na função sexual e diminuição no sofrimen-
to pessoal. Esses resultados corroboram que a deficiência da
testosterona seja uma das causas subjacentes ao TDSH.24 Vale
lembrar que qualquer terapêutica sistêmica com testosterona
exige a terapia estrogênica concomitante.25
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Há muitos estudos que apontam a associação entre fatores
psicológicos e função sexual. Porém, a ação dos fatores biológi-
cos é menos conhecida.
A terapêutica indicada para disfunção sexual associada ao
tratamento com ISRS ainda não está suficientemente estabe-
lecida, por serem limitadas as evidências disponíveis. Porém,
pacientes tratadas de depressão com ISRS e apresentando dis-
função sexual induzida têm melhora significativa do desejo e da
frequência da atividade sexual com a utilização simultânea de
bupropiona SR, 150 mg, em relação ao placebo, sugerindo que
essa substância pode ser um antídoto.29
É possível que haja envolvimento da variação dos hormônios
adrenais e ovarianos, da atividade de conversão de enzimas, da
sensibilidade dos receptores de androgênio e estrogênio, assim
como da produção cerebral de esteróides sexuais sobre o desejo
feminino. Devido à complexidade subjacente à suplementação
de hormônio sexual, há pouca clareza sobre quais mulheres di-
minuem a atividade androgênica cerebral e/ou periférica.
Casos em que os fatores etiológicos psicossexuais parecem mí-
nimos justificam a suplementação de testosterona. É necessário
selecionar mulheres com desordens de excitação e de desejo, não
perdendo de vista as recentes recomendações dos consensos.30
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No futuro, o incremento dos efeitos do estrógeno e do an-
drogênio sobre a função sexual feminina poderá ser conseguido
por meio de receptores seletivos estrogênicos e androgênicos.25
INFORMAÇÕES
Endereço para correspondência:
Heloisa Junqueira Fleury
Rua Sergipe, 401 — conjunto 808
Consolação — São Paulo (SP)
CEP 01243-906
Tel. (11) 3256-9928
E-mail: hjfleury@uol.com.br
Fontes de fomento: nenhuma.
Conflito de interesse: nenhum.
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Data de entrada: 18/9/2008
Data da última modificação: 17/10/2008
Data de aceitação: 29/10/2008
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RESUMO DIDÁTICO
1. O novo modelo circular do ciclo de resposta sexual representa uma mudança de paradigma ao considerar que a
motivação sexual pode ser desencadeada por fatores não necessariamente sexuais.
2. Em relacionamentos de longa duração, há tendência maior de desejo sexual não-espontâneo, influenciado não só
pelo estímulo sexual, mas predominantemente pelo contexto.
3. A atividade sexual da mulher menopáusica e pós-menopáusica depende progressivamente de condições básicas,
como bem-estar, saúde física e mental, qualidade do relacionamento e circunstâncias de vida.
4. Em mulheres cirurgicamente menopausadas, transtorno do desejo sexual hipoativo tem sido prevalente.
5. O transtorno do desejo sexual hipoativo aumenta com a idade, mas o desconforto com ele diminui.
6. Os problemas desencadeados pela disfunção sexual masculina afetam mais a qualidade da vida sexual das parceiras
do que a própria disfunção masculina.
7. O processamento mental dos estímulos sexuais e do contexto pode tanto facilitar como dificultar ou até mesmo
impedir a continuidade da resposta sexual.
8. Faltam evidências que esclareçam detalhes dos efeitos hormonais sobre a estimulação sexual, a excitação sexual
subjetiva, a intensidade do orgasmo e a sensibilidade sexual de áreas genitais e não-genitais, assim como o mecanismo
de inter-relação entre os hormônios e as variáveis psicossexuais.

Diagn Tratamento. 2009;14(1):47-51.