Sexologia

Disfunções Sexuais Femininas I

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Desordens do Desejo Sexual

A falta de desejo para a atividade sexual frequentemente é
referida por mulheres. Esse fato, entre outras razões que
passaremos a detalhar, motivou a reconceitualização da resposta
sexual feminina, revisando as definições dos distúrbios do desejo
e da excitação da mulher. O modelo linear da resposta sexual
humana, sistematizado por Masters e Johnson, e posteriormente
modificado por Kaplan, descreve as fases da resposta sexual em
uma sequência invariável – desejo, excitação (com importante
foco genital), orgasmo e resolução.
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Entretanto, as mulheres, especialmente em relacionamentos de

longo prazo, iniciam e/ou aceitam praticar sexo por motivos
variados; o desejo sexual espontâneo raramente é citado. As
principais razões incluem proximidade emocional com o parceiro
(aumentando o próprio senso de bem-estar da mulher), sentir-se
mais atraente ou mais atraída pelo parceiro, compreender ou
satisfazer sua própria percepção de desejo/ necessidade sexual,
entre outras. A excitação subjetiva resulta de estímulo sexual
apropriado.
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Exceto em mulheres com dano dos nervos autonômicos que

servem ao ingurgitamento neurogênico ativo das estruturas
vulvares e do plexo vaginal submucoso. O aumento reflexo da
vasocongestão genital ocorre em segundos de exposição a um
estímulo erótico, tendo correlação variável com a sensação
subjetiva de excitação. Muitos fatores modulam o processo
cerebral da informação sexual, podendo interferir na excitação
subjetiva.
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Entre os fatores físicos incluem-se fadiga, depressão, efeitos

medicamentosos adversos, déficit de hormônios sexuais e, menos
frequentemente, hiperprolactinemia ou hipotireoidismo. Os
fatores psicológicos são: falta de segurança, receio de gravidez
(não desejada) ou de doenças sexualmente transmissíveis,
experiências sexuais prévias negativas, inexperiência ou
sentimentos de vergonha e dificuldade. Mesmo se ausente no
início do ato sexual, o desejo pode ser “disparado” durante a
experiência, quando a mulher se torna sexualmente excitada.
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Desejo e excitação então coincidem e se superpõem. A satisfação

sexual é agora desejada e pode incluir orgasmo, na medida em
que a mulher se sente mais próxima de seu(sua) parceiro(a),
aumentando a motivação sexual subsequente. Portanto, a resposta
sexual feminina consiste em fases superpostas em sequência
variável. O desejo sexual pode não estar presente inicialmente. A
excitação subjetiva se desencadeia, dependendo de quão
sexualmente excitante a mulher considera o estímulo, e por
emoções e cognições geradas pela excitação.
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A modulação da excitação subjetiva parece ser mais consistente

do que a modulação por feedback da vasocongestão genital. A
satisfação sexual pode ocorrer sem orgasmo, visto que para as
mulheres o orgasmo e a excitação não são entidades inteiramente
distintas.
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Disfunções Sexuais Femininas, DSM-IV-TR

e uma Nova Definição

As dificuldades sexuais das mulheres se superpõem, assim como

as fases da resposta sexual feminina. A perda de excitação
subjetiva geralmente está associada a sofrimento importante, o
que é referido na definição de distúrbio de excitação sexual
feminina do Manual Diagnóstico e Estatístico de Distúrbios
Mentais – (DSM- IV-TR).
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Segundo esse manual, o conceito de desejo sexual hipoativo

baseia-se no interesse inicial para a experiência sexual e naquele
entre uma experiência e outra. A ausência desse desejo
atualmente é reconhecida como frequente, mesmo entre mulheres
sexualmente saudáveis. A definição do DSM-IV-TR também
valoriza a baixa frequência de pensamentos sexuais, o que tem
sido bem documentado em mulheres sexualmente saudáveis, bem
como em amplos estudos com mulheres.
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A definição do DSM-IV-TR enfatiza, ainda, a deficiência de

fantasias sexuais. Entretanto, as mulheres usam fantasias
deliberadamente para permanecerem concentradas na estimulação
sexual e raramente como deflagradoras de desejo. Segundo as
recomendações de um comitê internacional, organizado pela
American Foundation of Urological Disease, a definição de
distúrbio de desejo/interesse sexual feminino inclui:
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“Ausência ou diminuição de interesse ou

desejo sexual; pensamentos ou fantasias
ausentes; falta de desejo responsivo;
motivações (razões/incentivos) escassas ou
ausentes para tentar se tornar sexualmente
excitada. A falta de interesse deve ser mais
significativa do que aquela própria da
diminuição natural ao ciclo de vida e/ou à
duração do relacionamento”.
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Em decorrência do que foi exposto, podemos resumir:

♦ O desejo e a excitação femininos estão interligados: um pode

favorecer o outro, a ponto de não haver distrição entre a
experiência de desejo e a de excitação sexual.

♦ Os fatores relacionais (não sexuais) são preditores da motivação

sexual da mulher: sentimentos negativos pelo parceiro podem
coibir um possível estímulo sexual, bem como o temor
consequente a experiências desfavoráveis anteriores.
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♦ O modelo feminino é circular, não linear, como proposto por

Masters e Johnson; cada uma das fases estimula a próxima e vice-
versa. Portanto, em vez da progressão sequencial (desejo,
excitação e orgasmo), o ciclo de resposta sexual feminino é
constituído de elementos sexuais e não sexuais, os quais
influenciam cada uma das etapas.

♦ Ao final desse ciclo: eclodem sentimentos de satisfação ou

frustração, definindo a qualidade do encontro sexual.
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Tipos de Disfunção do Desejo e Respectivos Contextos

Mudanças ou bloqueios em uma ou mais das fases do ciclo de

resposta sexual feminino, com repercussão sobre a experiência
subjetiva do desejo, do prazer ou do desempenho esperado,
podem desencadear a disfunção sexual. Esta pode ocorrer isolada
ou combinadamente (atingindo o desejo, e/ou a excitação e/ou o
orgasmo). Pode ser primária (ao longo da vida) ou secundária
(adquirida); generalizada (com qualquer parceria e/ou situação)
ou situacional (em determinadas circunstâncias); além de dever-
se a fatores psicológicos, físicos ou a fatores combinados.
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Portanto, ultimamente, o comportamento sexual feminino vem

sendo considerado como tendo natureza altamente contextual. A
correlação com saúde sexual, saúde mental e sentimentos pelo
parceiro está comprovada. Consequentemente, são recomendados
descritores contextuais para o diagnóstico de disfunção sexual
feminina. Esses descritores incluem, também, condições médicas
relevantes, estado de humor e fatores psicológicos. Quando a
disfunção se relaciona amplamente a fatores contextuais, ela é
adaptativa, mesmo que seja altamente estressante para a mulher.
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Esses fatores são classificados como:

♦ Predisponentes: afetam o desenvolvimento psicossocial e/ou a

motivação para o sexo (p. ex., história de abuso na infância).

♦ Precipitantes (ou perpetuadores): presentes na deflagração da

disfunção, podendo ser de ordem relacional, ambiental, sexual e/
ou social (p. ex., ressentimentos ou raiva pelo parceiro).

♦ Médicos ou cirúrgicos: anteriores ou atuais.

Recomenda-se esclarecer o nível de sofrimento, na ausência do

qual o bloqueio da resposta sexual ou a falta de interesse pode ter
relevância epidemiológica, mas não clínica.
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Avaliação das Desordens do Desejo Sexual em Mulheres

Os dois parceiros devem ser entrevistados em conjunto e,

posteriormente, de modo individual. As descrições de
dificuldades sexuais atuais, o contexto sexual – especificamente
no momento da mudança da qualidade do desejo – e a condição
do relacionamento, a atividade profissional, os acordos de
convivência e as influências culturais devem ser investigados.
Também importa saber como as dificuldades evoluíram e os
remanescentes da resposta sexual de cada um dos parceiros.
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São necessárias entrevistas de cada parceiro separadamente para

esclarecer: a resposta sexual de cada um, os relacionamentos
sexuais anteriores, a história prévia de disfunção sexual, as perdas
na infância, a história médica, os traços de personalidade e
comorbidades psiquiátricas. Um exame físico pode estar
indicado. Tal exame é intrusivo e pode despertar emoções ligadas
a experiências sexuais passadas coercivas/ abusivas e/ou
dolorosas.
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O procedimento deve ser previamente explicado e o

entendimento da mulher e seu consentimento, confirmados. Se o
vaginismo e/ou a dispareunia também estiverem presentes, um
exame ainda mais cuidadoso é obrigatório. Por meio desse
exame, a deficiência estrogênica, por exemplo, pode ser
identificada. Em caso de doença neurológica que afete a
inervação pélvica, é recomendável uma investigação detalhada,
com pesquisa de aspecto externo, espessamento do ânus e da
vagina, bem como reação à pressão, dor, variação de temperatura,
tônus anal e vaginal, e reflexos bulbo cavernosos.
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O exame ginecológico também é fundamental para mulheres com

história de trauma pélvico ou doença que afete potencialmente a
saúde genital. Requer-se um exame físico completo para aquelas
com sintomas não sexuais, tais como, fadiga, menstruação
irregular e condições médicas crônicas. Esse exame geral é
necessário para avaliar a capacidade de movimentar-se para a
atividade sexual e, também, as condições cardíacas e
respiratórias, dadas as demandas físicas do ato sexual.
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A presença de estomas, cateteres, desvios urinários ou dor crônica

influenciando o aproveitamento sexual, também pode ser
identificada. A investigação laboratorial é norteada por sintomas
relevantes ou achados do exame geral. Pode ser necessária,
especificamente para sintomas de baixo desejo sexual:

♦ Microscopia, cultura e antibiograma de secreção vaginal,

quando a dispareunia também estiver presente e considerada
como potencialmente devida à infecção.
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♦ Comprovação laboratorial do diagnóstico clínico de

insuficiência estrogênica ou androgênica, hipo/hipertireoidismo,
hiperprolactinemia, dislipidemia, entre outros.

♦ Investigação psicofisiológica para identificar a falta de atenção

comum à resposta genital aparentemente saudável.

Deve-se lembrar que a comorbidade de disfunções sexuais em

mulheres é comum. A falta de desejo pode vir acompanhada de
dificuldade de excitação e dificuldade orgástica, bem como de
dispareunia secundária.
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Convém esclarecer para cada disfunção se ela vem ocorrendo:

♦ Ao longo da vida ou se é adquirida (depois de um tempo de

função sexual adequada).

♦ Situacional (ocorre em determinadas circunstâncias) ou

generalizada.

♦ Fatores contextuais passados, atuais e médicos.

♦ Grau de desconforto (sofrimento) leve, moderado ou

importante.
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Manejo do Desejo Sexual Hipoativo Feminino

Envolve uma abordagem multimodal, para avaliar as várias falhas

no ciclo de resposta sexual da mulher e sua etiologia.

- Abordagem Psicossexual

Trabalha a intimidade no relacionamento enquanto fornece

informação sobre o estímulo sexual específico e a psicoeducação
focada na resposta sexual feminina e na utilização de fantasias.
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Se houver baixa autoestima e instabilidade de humor é

recomendada uma psicoterapia breve. Experiências sexuais
anteriores coercivas e/ ou abusivas podem requerer psicoterapia
de duração maior. A terapia psicossexual é a principal forma de
abordagem dos distúrbios de interesse e de desejo sexual em
mulheres que não têm causa física para tal, mas têm prejuízo da
excitação subjetiva. Essa intervenção ajuda na reestruturação
cognitiva de várias distorções e mitos sexuais.
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ABORDAGEM MEDICAMENTOSA

- Depressão/Antidepressivos: O desejo sexual hipoativo costuma

ocorrer em pacientes com depressão. Não está suficientemente
estabelecido quanto o tratamento da depressão restaura o desejo.
O que há, são mais pesquisas sobre os efeitos dos próprios
antidepressivos (especificamente aqueles altamente
serotoninérgicos), que em geral, causam a redução do desejo e da
excitação sexuais.
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Por outro lado, as evidências do benefício de “antídotos” (ou

antidepressivo adicional) que seja mais dopaminérgico,
noradrenérgico e/ou apenas seletivamente serotoninérgico são
limitadas. Recomenda-se atenção a outros fatores presentes no
ciclo de resposta sexual feminino, já́ que o antidepressivo deve
ser mantido por motivos psiquiátricos, apesar de ser um fator na
disfunção sexual feminina.
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- Andrógenos: O papel dos andrógenos na função sexual

feminina ainda não está totalmente esclarecido. Diagnosticada a
insuficiência androgênica, é mister esclarecer a etiologia e fazer o
diagnóstico diferencial. A síndrome consiste em uma perda
adquirida de resposta sexual, a partir de um estímulo efetivo.
Também é perdido qualquer desejo sexual inato, a sensibilidade
genital pode ser muito reduzida; o orgasmo, ausente ou
marcadamente retardado o e pouco intenso.
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O contexto é de menor produção androgênica, tal como em pós-

ooforectomia bilateral, menopausa prematura, quando cessa a
produção androgênica, bem como a estrogênica. O mesmo ocorre
quando há comprometimento hipofisário ou adrenal e no
envelhecimento. Foram conduzidos estudos controlados e
randomizados de suplementação de testosterona em mulheres
estrogenizadas. Como as mulheres na pós-menopausa natural têm
alta relação testosterona/estrogênio (T/E), prescrever testosterona
isoladamente para elas não é fisiológico.
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Prescrever estrógeno oral na pós-menopausa cria uma relação T/E

muito baixa, por aumento da globulina carreadora de hormônios
sexuais, e diminuição da testosterona livre. Relatos recentes de
estudos indicam a administração de 300 mcg de testosterona
transdérmica em conjunto com estrógeno em mulheres com
menopausa natural ou cirúrgica. Os critérios utilizados para
provar o benefício desse procedimento também carecem de
confirmação.
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Esses estudos indicam uma melhora estatisticamente significante

em itens relativos ao desejo em inventário sobre a função sexual
feminina, bem como uma frequência maior de episódios
sexualmente satisfatórios. A população estudada pode ou não ser
comparável às mulheres atendidas na prática clínica, quando a
insuficiência androgênica é aventada sempre que elas relatam não
experimentarem qualquer episódio sexualmente satisfatório.
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Para a mulher, a testosterona pode ser administrada por três vias:

oral, intramuscular e transdérmica. Recomenda-se avaliar sempre
o perfil lipídico e a função hepática da mulher antes de iniciar o
tratamento por essa via. Caso ela utilize estrogênio oral, que
aumenta as concentrações plasmáticas de SHBG, é recomendada
a administração por via não oral. Doses menores não permitem
níveis sanguíneos suficientes para a obtenção de efeito clínico
desejável; doses maiores têm efeito negativo sobre o
metabolismo lipídico, além de serem hepatotóxicas.
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Não há dados de segurança a respeito da terapia androgênica em

longo prazo; ela deve ser monitorada com base na melhora da
função sexual, do bem-estar e do surgimento de efeitos adversos.
Esses, se presentes, recomendam a descontinuação ou a redução
da dose. Deve-se manter as concentrações plasmáticas normais
ou próximas ao limite superior de normalidade para minimizar os
efeitos virilizantes, tais como agravamento da voz, alopecia,
hirsutismo, acne e hipertrofia do clitóris.
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- Estrógenos: A administração sistêmica de estrógeno na pós-

menopausa pode restaurar o bem-estar, melhorar a qualidade do
sono e recuperar a sensibilidade da pele, o que, por sua vez, pode
reverter em recuperação do desejo e da excitação sexuais. O
beneficio da administração de andrógenos pode resultar em
disponibilidade androgênica aumentada ao receptor estrogênico,
no qual a testosterona é convertida dentro das células cerebrais
em estradiol e/ou faz diminuir os níveis SHBG.
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- Tibolona: É um esteroide sintético com ações estrogênica,

progestogênica e androgênica tecido-específicas, a tibolona alivia
os sintomas sexuais decorrentes de atrofia vaginal. Pode, ainda,
ser útil em mulheres com dificuldade de excitação. Alguns
estudos relataram uma melhora significativa no desejo/interesse
sexual, mas em mulheres não recrutadas por distúrbio de desejo
sexual ou de dificuldade de excitação.
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Outras Disfunções do Desejo Sexual Feminino

Impulso Sexual Excessivo

Na CID-10 encontra-se:

“F52.7 Impulso Sexual Excessivo: ambos,

homens e mulheres, podem ocasionalmente se
queixar de impulso sexual excessivo como um
problema por si só, usualmente durante o final da
adolescência ou início da vida adulta. Quando o
impulso sexual é secundário a um transtorno
afetivo ou quando ocorre em estágios iniciais de
demência, o transtorno subjacente deve ser
codificado. Inclui ninfomania e satiríase”.
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O DSM-IV-TR coloca entre os Transtornos Sexuais Sem Outra

Especificação: “sofrimento acerca de um padrão de
relacionamentos sexuais repetidos, envolvendo uma sucessão de
parceiros sexuais sentidos pelo indivíduo como coisas a serem
usadas”. As desordens do controle dos impulsos são
caracterizadas pelo fracasso em resistir à tentação de realizar um
ato que é perigoso para o indivíduo e para os demais, sendo que
ele sente uma tensão crescente antes de realizar tal ato, ao que se
segue prazer, gratificação ou alívio na execução desse.
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Impulsividade versus Compulsividade

Quando há primazia dos sintomas compulsivos, fala-se em

Transtorno do Espectro Obsessivo-Compulsivo. Se há primazia
dos sintomas impulsivos, fala-se em Transtornos do Controle dos
Impulsos. Enquanto a compulsão está relacionada às estratégias
para aliviar a tensão, o impulso associa-se aos comportamentos
geradores de prazer. Os excessos sexuais estão associados a
falhas na integração dos sistemas que envolvem a regulação dos
afetos: o motivacional e de recompensa, e a inibição do
comportamento.
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Tais condições se associam a disfunções nos sistemas de

norepinefrina, serotonina e dopamina, respectivamente,
lembrando que a disfunção no sistema das endorfinas pode
contribuir para esses comprometimentos funcionais. A atividade
no sistema noradrenérgico relaciona-se com a regulação do afeto
e a habilidade em manejar o estresse emocional; enquanto a
atividade do sistema serotoninérgico, com a estabilidade
emocional, a inibição do comportamento, a modulação do apetite,
a reatividade sensória, e a sensibilidade à dor.
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A dopamina é o principal neurotransmissor do sistema de

recompensa, bem como da ativação do comportamento, da busca
de novidades e das funções de incentivo. As endorfinas estão
envolvidas na recompensa, no tom hedônico e na analgesia, no
alívio da dor psíquica e somática, além de ter um papel auxiliar
na regulação do apetite. A baixa atividade de base
neuromoduladora, a hipersensibilidade dos receptores pós-
sinápticos, e, talvez, também das endorfinas, podem responder
pela atividade sexual excessiva.
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A disfunção do sistema serotoninérgico pode ser o correlato

neuroquímico mais importante. Esse sistema funciona como um
amplo regulador homeostático. O comprometimento do
funcionamento neuroquímico e neuroanatômico decorre da
interação da predisposição genética e das deficiências ambientais
nos primeiros anos de vida, quando o cérebro é mais sensível às
influências do ambiente e também dependente da qualidade dos
intercâmbios para um desenvolvimento saudável.
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O sistema de autorregulação se desenvolve por meio da interação

entre a constituição genética e o relacionamento com os
cuidadores na infância. No desenvolvimento saudável, a
maturação biológica interage continuamente com a ação
regulatória desses cuidadores. A mulher com falhas na integração
desses sistemas reguladores apresenta apetite sexual intenso, o
qual permeia seus pensamentos e sentimentos, e, praticamente
torna-se o foco principal de sua vida.
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Essa falta de controle tende a tornar-se uma ameaça, pelo risco

constante de punições decorrentes de uma violação legal. Além
disso, o excesso sexual pode levar a doenças sexualmente
transmissíveis, lesões genitais, gravidez não programada e
acidentes. Vale dizer que esse quadro tem etiologia multifatorial é
mais frequente em homens do que em mulheres. O tratamento
compõe-se de medicamentos e psicoterapia.
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Desordens de Aversão Sexual

De acordo com o II International Consultation on Sexual
Dysfunction, realizado em 2004, define-se como problema sexual
a “insatisfação ou estar descontente com qualquer aspecto físico,
emocional ou relacional da experiência sexual”. Esse desconforto
pode estar presente em várias áreas da vida da mulher em
especial sobre um destes quatro pilares:

♦ sociocultural e político ou fatores econômicos;

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♦ fatores do parceiro ou do relacionamento;

♦ fatores psicológicos;

♦ fatores médicos.

Muitas mulheres iniciam o ato sexual sem suficiente entusiasmo

ou interesse: na verdade, elas desejam aproximação física e
carinho, antes que a sensação erótica as envolva. Basson
apresentou um modelo circular para o ciclo de resposta sexual da
mulher em que a ausência de desejo sexual espontâneo não
significa disfunção sexual, o que exclui muitas mulheres da
categoria de disfuncionais.
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A disfunção sexual feminina (DSF) é problema multifatorial que

agrega determinantes biológicos, psicológicos e interpessoais. A
real incidência das DSF ainda é controversa e afeta de 25 a 63%
das mulheres, no entanto, sabe-se que existe uma relação direta
com o avançar da idade. De acordo com a Organização Mundial
da Saúde – OMS, as disfunções sexuais são definidas como
“várias maneiras pelas quais o indivíduo é incapaz de participar
de uma relação sexual como gostaria.”
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Do ponto de vista prático, mais frequentemente, nos deparamos

na clínica sexológica com dois problemas ligados ao desejo
sexual: desejo sexual hipoativo/inibido e eversão sexual. No
primeiro caso, o sexo é apenas indiferente, ao passo que no
segundo, os estímulos sexuais são desconfortáveis ou repulsivos.
No desejo sexual hipoativo/inibido existe uma deficiência (ou
ausência) persistente ou recorrente de pensamentos ou fantasias
e/ ou um desejo para ser receptiva à atividade sexual e que cause
sofrimento pessoal.
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As motivações (aqui definidas como razão/incentivos) para sair

do estado de neutralidade sexual são escassas ou ausentes. Na
aversão sexual a falta de desejo sexual está associada à ansiedade
extrema e/ou à fobia antecipatória diante do sexo ou da tentativa
de atividade sexual. Cada um desses diagnósticos ainda deve ser
subdividido considerando-se a cronologia, a fenomenologia, a
origem etiológica e o nível de estresse associado. De acordo com
a cronologia, a aversão sexual pode ser dividida em primária e
secundária (evidenciada após algum tempo de resposta normal).
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A primária requer investigação mais detalhada em relação à

infância, à adolescência e ao passado de relacionamentos; as
adquiridas necessitam de inquérito minucioso em relação ao
contexto (psicológico e médico) que rodeia a disfunção. A
fenomenologia divide-se em geral e situacional. Os problemas
situacionais sugerem uma ausência de patologia orgânica na
resposta sexual, os quais podem ser adaptativos ou lógicos dentro
de um contexto e têm grande importância na terapia.
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O nível de sofrimento associado deve ser dividido em nenhum,

pouco, moderado e acentuado. Na ausência de sofrimento há uma
importância epidemiológica, mas, não clínica.

Avalição Diagnóstica Mínima e Complementar

Referente ao contexto, é necessário elucidar os fatores: do

passado, no momento atual e os médicos (ou
fisiológicos/orgânicos). Os fatores contextuais passados podem
ser predisponentes, precipitantes ou mantenedores de uma
disfunção sexual.
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São eles: forma negativa de criação, perdas, traumas – físicos,

sexuais e emocionais –, o histórico passado dos relacionamentos e
as restrições culturais e religiosas. Dentre os fatores atuais devem
ser considerados: dificuldades interpessoais, disfunção sexual do
parceiro, estimulação inadequada, e contexto insatisfatório
emocional e sexual. Uma avaliação médica geral em relação às
condições clínicas e psiquiátricas, ao uso de medicamentos, ao
abuso de substâncias, e uma possível associação com sofrimento,
são pré-requisitos para o entendimento da etiologia das DSFs,
dentre elas, a aversão sexual.
 Sexologia

Recomenda-se que os descritores contextuais estejam incluídos

em todos os diagnósticos. O diagnóstico dessa disfunção é
eminentemente clínico, baseado em uma boa anamnese e/ou
avaliação ginecológica. Embora na maioria das vezes nenhum
exame laboratorial deva ser feito, pode-se solicitar:

♦ Função tireoidiana (TSH e T4 livre) e glicemia dependendo da

história clínica.

♦ Testosterona total e livre e SHBG, se houver indícios de

hipoandrogenismo.
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O tratamento clínico pode dar-se por Bupropiona, testosterona,

tibolona e, mais recentemente, a flibanserina são as drogas mais
estudadas com o propósito de melhorar a libido, seja promovendo
o desejo ou atuando como antídoto de drogas que inibem essa
resposta sexual.

O tratamento psicoterapêutico ao contrário de outras disfunções,

os problemas de desejo sexual, são de difícil solução, e requerem
bem amis tempo para serem resolvidos. Alguns casos devem ser
encaminhados para terapia de casal e/ou tratamento psiquiátrico.
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A terapia sexual deve ser de orientação cognitiva-comportamental

e os eixos afetivo-relacional, corporal e cognitivo devem ser
exaustivamente trabalhados. Inicialmente, devemos descobrir
junto à paciente as emoções negativas que o sexo vincula; a
seguir, clareamos de onde vêm essas emoções (psicodinâmica
orientada); o próximo passo é a reestruturação cognitiva e, por
fim, induzimos estímulos sexuais positivos. Foi observado que
obtém-se melhores resultados se associarmos medicamentos
contra a ansiedade frente ao sexo ou na possibilidade dele.
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Desordens de Excitação Feminina

A Desordens de Excitação Feminina (DEF) podem ser chamadas
de transtorno, disfunção e desordem. Algumas afirmativas de
estudiosos da sexualidade humana começam a nos esclarecer por
que tanta dificuldade em compreender e nomear as DEFs. Verdier
afirmou que as mulheres necessitam de 500 mm3 de sangue
localizado na zona genital para que haja congestão pélvica, para
facilitar a resposta sexual adequada.
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A fase de excitação no homem pode ser considerada mais

vulnerável a fatores sociais e psicológicos, farmacológicos e
fisiológicos do que a feminina, acredita-se que isso ocorre pelo
fato de as estruturas vasocongestivas serem mais simples e
necessitarem de muito menos pressão arterial. Compreendemos
que, para a realização do diagnóstico médico, as DEFs estejam
vinculadas à resposta genital feminina e à visão da resposta
fisiológica.
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De maneira didática Flores-Colombino complementa essa

discussão, descrevendo as duas maneiras comuns de verificação
por meio da percepção genital, por parte da mulher, a qual,
certamente, deve ser investigada pelo profissional que a atende;
são elas:

♦ Deficiência de lubrificação vaginal: o próprio nome já explica e

ela pode gerar dor no momento da relação sexual com
penetração, ou seja, teremos como queixa expressa outra
disfunção sexual que foi e é nomeada de dispareunia.
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♦ Excesso de lubrificação vaginal: que causa na mulher a

sensação de que não sente prazer ou desprazer na relação sexual
com penetração e pode ser confundida com flacidez vaginal.

A mulher não reconhece seu órgão genital, não se toca. Sendo

assim, não existe possibilidade de que a maior parte delas se
perceberem sem excitação. Além da consulta médica (clínica),
algumas tentativas de normatização para o auxílio diagnóstico
foram feitas e ainda hoje são usadas para a classificação dessa
disfunção.
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A classificação proposta pela Organização Mundial da Saúde

referência às disfunções sexuais de base psiquiátrica, na tentativa
de proporcionar o entendimento aos médicos e aos psicólogos,
restringiu-as aos capítulos de nomes: síndromes comportamentais
associadas às perturbações fisiológicas e aos fatores físicos; e
transtornos de personalidade e de comportamento em adultos. De
acordo com a Classificação Internacional de Doenças (CID-10),
constam:
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♦ F52.8: outras disfunções sexuais não devidas a transtorno ou a

doença orgânica – dismenorreia psicogênica;

♦ F52.9: disfunção sexual não devida ao transtorno ou à doença

orgânica, não especificada.

Na tentativa da CID-10, em nenhum momento existe a referência

às DEFs explicitamente e é nesse sentido que temos de ter
atenção redobrada. Alguns estudiosos apontam que pode haver
associação entre as DEFs e as doenças, ou essas doenças são as
causadoras e mantenedoras das DEFs. Entre os problemas e as
doenças mais comuns estão:
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♦ Vasculares: que englobam a pressão arterial elevada, colesterol

elevado, doenças cardíacas – tratamento, medicamentoso.

♦ Medicamentosas: o uso de alguns medicamentos pode resultar

na diminuição do ingurgitamento vaginal e clitoriano, podendo
relacionar-se à incapacidade excitatória- tratamento: mudança do
medicamento, em casos de impossibilidade, essa será condição de
vida da mulher.
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♦ Neurogênicas: as questões neurogênicas que incluem doenças

do sistema nervoso central ou periférico tais como, diabetes e
injúrias neuronais que, certamente, são fatores impeditivos da
capacidade excitatória – tratamento: maneiras de controle da
doença.

♦ Hormonais: as questões hormonais referentes à diminuição do

estrogênio e/ou da testosterona e à menopausa – tratamento,
reposição hormonal.
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♦ Doenças do aparelho reprodutivo: vulvites, DSTs, irritações e/

ou inflamações da mucosa vaginal, traumas – tratamentos, para
doenças crônicas feitos de maneira local.

♦ Uso de drogas: ilícitas e/ou lícitas – tratamento: controle do uso

e abuso.

A mulher na menopausa tem propensão para desenvolver a

disfunção sexual de excitação, contudo, mulheres jovens também
desenvolvem a mesma disfunção, porém, sem nenhum
comprometimento orgânico.
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A psicoterapia só poderá acontecer a contento após avaliação,

diagnóstico e tratamento médico. Em termos práticos, a
dificuldade de excitação feminina se dá pela falha de
emparelhamento da resposta fisiológica e da percepção, que é
subjetiva, da possibilidade da atividade sexual. Carecemos de
bons diagnósticos diferenciais para que os tratamentos sejam
desenvolvidos a contento e para se ter sucesso ao realizá-los.
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Os testes, inventários, questionários, escalas, index, são de

importância fundamental no nosso trabalho, como facilitadores
de diagnóstico, que é bastante difícil de ser realizado,
principalmente por termos de fazê-lo de maneira diferencial bem
delimitada. A Escala de Autoeficácia Sexual Feminina e o Índice
da Função Sexual Feminina – FSFI, são considerados adequados
pelo Conselho Federal de Psicologia. As normas propõem que o
coeficiente da análise de consistência interna (α Cronbach) do
instrumento psicológico usado para mensuração não deve ser
menor do que 0,60.
 Sexologia

Os dois instrumentos, em discussão, apresentam as suas análises

de acordo com as normas propostas. A Escala de Autoeficácia
Sexual Feminina que propõe levar em conta a percepção que é
cognitiva/subjetiva da mulher que busca atendimento na clínica
particular. Sua elaboração no Brasil foi baseada nos itens do
questionário Escala de Autoeficácia Sexual – Função Erétil
(SSES-E). O instrumento contém 28 afirmativas sobre a
expressão do comportamento sexual feminino com foco e
cuidados detalhados sobre a disfunção de excitação.
 Sexologia

Outro instrumento utilizado é o FSFI – Índice da Função Sexual

Feminina, que tem sido validado em cada parte do Brasil. Ele é
empregado para mensurar o índice de função sexual feminina em
mulheres brasileiras, em pacientes/clientes de língua portuguesa
fluente no país. Considerando o Brasil uma grande nação, seu uso
fica limitado às questões regionais, de educação sexual, de
capacidade de aprendizado e muita heterogeneidade.
 Sexologia

Com tanta dificuldade para a investigação, são poucos os

pesquisadores que se aventuram a trabalhar com o tema, embora
a teoria nos apresente inúmeras possibilidades e caminhos para
avaliações e diagnósticos. Na prática, o que funciona (e é uma
dificuldade para os psicólogos), é o desenvolvimento de
entrevistas demoradas e o uso do maior número de instrumentos
que auxiliarão e possibilitarão o diagnóstico e a identificação das
DEFs.
 Sexologia

Pacagnella afirmam que a mulher não reconhece a própria

genitalidade, suas possibilidades e limites. Poderíamos elencar
inúmeros fatores mantenedores da dificuldade de percepção da
excitação, porém, o fator mais importante, em nossa
compreensão, é a deficiência no processo de aprendizado
emocional, cognitivo e vivencial da educação sexual, o qual, na
maior parte das vezes, é restritivo ao toque corporal e muito mais
ainda ao genital e à boa experiência advinda dele.
 Sexologia

Com o aprendizado inadequado em função do processo educativo

não existe uma constatação por parte da mulher de que a resposta
genital seja um fator marcante de excitação. A compreensão
cognitiva e comportamental que se dá durante o processo de
modelagem ou modelação entra em ação e pode impedir ou
facilitar a vivência. Se nos consultórios de clínicos gerais, de
ginecologistas, urologistas e psicólogos, fosse feita uma avaliação
sexológica detalhada, teríamos uma grande quantidade de
diagnósticos de mulheres com dificuldade de excitação, como
costuma ocorrer nos consultórios dos psicoterapeutas sexuais.
 Sexologia

Durante o processo de individuação, o ser humano é submetido a

inúmeras vivências de troca com o mundo. Tais vivências são
geradoras da crença. Define-se crença como as verdades
absolutas que os indivíduos desenvolvem desde a infância, sobre
si, sobre os outros e sobre o mundo, as quais orientarão e
conduzirão o sujeito a acreditar que seus conhecimentos são
fundamentais e profundos. Contudo, tais conhecimentos levam o
sujeito a uma ampla generalização de atitudes, regras e
suposições, que influenciam diretamente sua visão acerca das
diversas situações e na forma como ele pensa, sente e age.
 Sexologia

Esse processo influencia as respostas emocionais,

comportamentais e fisiológicas. Assim, as interações com o
mundo e com os outros conduziriam a determinadas
aprendizagens – crenças – que ficam armazenadas. Outra
expressão importante para se compreender as DEFs é a das
crenças culturais que normalmente são danosas por serem crenças
nucleares – tão fundamentais, que não nos damos conta de sua
existência que, por si só, causam a maior parte do dano.
 Sexologia

Assim, a cultura explica e mantém a ideia de determinados

fenômenos e/ou comportamentos das pessoas, classes, gêneros,
etnias, fé́ , etc. A cultura desenvolve uma série de explicações dos
por que as pessoas desenvolvem comportamentos diferentes entre
si. Então, não é diferente com as questões da sexualidade
feminina “mulheres com expressão de excitação e de desejo não
são mulheres confiáveis, mulheres desejosas não são mulheres
confiáveis”. Tais explicações não servem como geradores de
mudança.
 Sexologia

Os aspectos psicológicos e a possibilidade real do trabalho da

psicologia/psicoterapia, o diagnóstico e o tratamento da disfunção
sexual de excitação, apesar da máscara ou disfarce que carrega
consigo e nos engana como se fosse qualquer outra disfunção
sexual. A compreensão cognitiva-comportamental (PCC) do
humano é a busca de compreensão das respostas emitidas pelo
organismo. Para a PCC o organismo inclui pensamentos,
emoções e a construção de uma realidade interna que é subjetiva
(que é o aspecto mais importante para a teoria).
 Sexologia

A expressão da sexualidade e a possibilidade de vivência plena

do ciclo de reposta sexual humana dependem do organismo
funcionando plenamente em um único momento. No modelo
proposto por Basson, a disfunção de excitação é a interação entre
as questões subjetivas, vivências emocionais, compreensões,
estímulos táteis adequados e a resposta sexual corporal
possibilitando a penetração sem dor, caso seja do desejo da
mulher, confirmando, a postulação da psicologia.
 Sexologia

A Psicoterapia Focada e de Casal, Diagnóstico e Tratamento

Concluíram que as teorias comportamentais cognitivas explicam

as disfunções sexuais e permitem o emprego dessa abordagem
para tratá-las. As DEFs nos conduzem a buscar na parceria o
suporte para que sejam tratadas de maneira mais eficaz. Algumas
questões e razões que precisamos analisar e por meio das quais o
tratamento em terapia cognitivo-comportamental (TCC) tem
maiores chances de funcionar, são:
 Sexologia
♦ qualidade na vida do casal (ou falta dela) no relacionamento
conjugal não sexual;

♦ motivação do casal para iniciar o tratamento;

♦ grau de atração física entre os parceiros;

♦ evidência de compromisso com atividades dirigidas

anteriormente;

♦ ausência de desordem psiquiátrica;

♦ atenção para questões sistêmicas no relacionamento;

♦ motivação da parceria masculina em obter sucesso no

tratamento.
 Sexologia

Um dos fatores primordiais para facilitar o diagnóstico, o

prognóstico e o tratamento da disfunção sexual é a distinção
quanto ao tempo de percepção e de aparecimento da queixa pode
ser primária (acontece desde a primeira experiência de viver a
sexualidade); secundária (acontece após algum tempo de resposta
sexual adequada); generalizada (presente com todas as parcerias
estabelecidas) e situacional (situação, circunstância ou parceria).
 Sexologia

Necessitamos de uma vasta investigação orgânica, que realmente

explique a impossibilidade de a mulher ter e manter-se excitada
para que tenha uma relação sexual sem nenhuma outra
complicação, como dor durante a relação, dificuldade de
obtenção de orgasmos devido à secura vaginal, e com uma
vasocongestão adequada. Em contrapartida, a fase
vasocongestiva feminina é muito menos vulnerável ao uso de
medicamentos e aos estímulos orgânicos.
 Sexologia

Talvez a não percepção da resposta genital seja um impeditivo

para que a relação sexual seja prazerosa e com o ciclo de resposta
sexual mantido em perfeita ordem. Não é raro a disfunção de
excitação esteja ligada a outras disfunções apresentadas pelas
mulheres que buscam ajuda e tratamento nos consultórios de
médicos e de psicólogos que trabalham com a sexualidade. Dada
a árdua tarefa de se desenvolver um bom diagnóstico para um
tratamento eficaz, o transtorno de excitação pode e certamente
gerará disfunções e queixas múltiplas.
 Sexologia

Como dependemos do desejo para que a fase de excitação se

apresente, não é raro que a mulher se queixe de inibição de desejo
sexual, dores durante a penetração e dificuldade de atingir o
orgasmo. Por muito tempo, a disfunção de excitação foi
denominada de “frigidez”; de certa maneira, essa palavra foi
aplicada como marcador de qualquer disfunção sexual feminina,
porém de maneira pejorativa, imprecisa e proporcionando ainda
mais dificuldade entre os profissionais para a realização de um
diagnóstico acertado.
 Sexologia

Para o diagnóstico psicoterapêutico é necessário que haja um

trabalho multi, intra e transdisciplinar, pelo fato de necessitarmos
esquadrinhar todas as áreas possíveis de investigação para
descartar problemas orgânicos que sejam mantenedores da
disfunção. Nesses casos, o exame clínico vaginal pelo tato e a
observação demonstrarão falta de lubrificação, vagina seca e
pálida. A penetração em uma vagina seca pode produzir
secundariamente dispareunia e desejo sexual diminuído.
 Sexologia

O tratamento psicológico realizar-se-á de maneira eficaz, levando

em conta a avaliação médica; independentemente da linha
adotada para o médico compreender e avaliar, o trabalho sempre
será em parceria.

Formas Clínicas

Tratamento e o desenvolvimento da percepção corporal com as

técnicas da terapia sexual consistem em iniciar o processo
psicoterapêutico o quanto antes.
 Sexologia

Cada mulher que busca ajuda em consultórios tem pressa, pois,

normalmente, já buscou ajuda em diversos lugares e de vários
profissionais. Ela quer a resolução do problema e, com certeza,
vem buscando alternativas para a mudança. O trabalho focal nos
permite ir direto ao ponto da sexualidade sem rodeios. A terapia
comportamental destaca que o terapeuta tem de ter cinco
especificidades para que o atendimento seja bem desenvolvido:

♦ Ênfase nos determinantes atuais do comportamento.

♦ Ênfase na mudança do comportamento manifesta como o

principal critério pelo qual se avalia o tratamento.
 Sexologia

♦ Especificação do tratamento em termos objetivos, de modo que

seja possível a réplica do mesmo.

♦ Confiança na investigação básica em psicologia, com o

objetivo de gerar hipóteses gerais sobre o tratamento e as técnicas
terapêuticas especificas.

♦ Especificidade nas definições e explicações, no tratamento e na

medição.
 Sexologia

A utilização de entrevistas estruturadas, semiestruturadas e

abertas, com a inclusão de inventários validados, oferecem
melhor manejo e método para a avaliação da expressão, da
resposta e da função da sexualidade feminina. Sempre deve-se
escolher o instrumento que mais se adapte ao tipo de população
que procura sua ajuda profissional. Os questionários que a priori
obtêm medidas subjetivas de respostas têm a objetividade de
transformá-las em dados analisáveis.
 Sexologia

Referências
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Sexual e Sexologia. São Paulo: Santos, 2013. 494 p.

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 Sexologia

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PINHEIRO MAO. O casal com vaginismo: um olhar da Gestalt-terapia. IGT na rede.

2009.
FIM DA APRESENTAÇÃO