CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DE ATENDIMENTO

NEUROPSICOLÓGICO
Nome ou Responsável: __________________________________________________
CPF: _________________________________ RG: ____________________________
Sexo: ( ) F ( )M Data de Nascimento: ______ / ______ / _____
Endereço: _____________________________________________________________
_________________________________________ CEP: _______________________
Cidade/Estado: ________________________
Telefones: ____________________________

PRESTADORA DE SERVIÇOS (CONTRATADA): Pelo presente instrumento particular,

de um lado Universidade Tiradentes, Curso de Pós-Graduação em Neuropsicologia,
com endereço na Av. Murilo Dantas, 54, Farolândia, Aracaju-SE, e do outro lado o
contratante acima designado têm entre si ajustado um contrato de prestação de serviço
de atendimento neuropsicológico, mediante a observância das informações abaixo:

OBJETO: Este contrato refere-se à prestação de serviço de Avaliação

Neuropsicológica, do tipo Social, a ser oferecido pelo Contratado ao Contratante. Caso
exista necessidade de outros contatos com demais membros familiares, bem como
com profissionais da área de Saúde ou Educação, ou de quaisquer instituições, estes
serão mencionados ao contratante e à criança / jovem, a fim de que os autorizem.

DIREITOS E OBRIGAÇÕES DO CONTRATANTE: Comprometem-se o contratante e a

criança / jovem, quando tratar-se de atendimento infantil, a manter a boa conduta, bem
como zelar pelo bom uso e conservação das instalações da clínica.

Há obrigatoriedade de comparecimento nas sessões agendadas, permitindo-se o

atraso máximo de 10 minutos. Quando houver imprevistos, o contratante se
compromete a contatar imediatamente o profissional/psicólogo ou a Secretaria da
Clínica de Psicologia para informar sobre possíveis atrasos ou cancelamentos. Após o
período de 10 minutos, caso o contratante não tenha informado ao profissional ou à
Secretaria sobre imprevistos, a sessão pode ser suspensa. Entretanto, o cancelamento
de uma sessão pode ser realizado sem ônus para o contratante desde que sua
comunicação ocorra, pelo menos, com 12 horas de antecedência. O não


comparecimento a duas sessões, sem justificativa ou prévio acerto com o psicólogo
responsável implicará na suspensão deste contrato até que novo acordo possa ser
realizado entre as partes.

Reposições e remarcações devem ser feitas diretamente com o psicólogo(a), bem

como desistência de atendimentos.

Em caso de impedimento do psicólogo responsável em continuar a prestação de

serviço, a Contratada responsabiliza-se pela manutenção da avaliação, seja pela
designação de outro profissional para o caso, seja pela responsabilidade do Psicólogo
Supervisor do atendimento.

REGISTRO:
Todos os atendimentos são devidamente registrados e armazenados no prontuário do
paciente, conforme orientação do Conselho Federal de Psicologia (CFP). Havendo
necessidade de registro audiovisual do(s) atendimento(s), este será sempre informado
ao paciente ou responsável, bem como efetuado apenas mediante autorização
expressa. Seu uso é apenas restrito ao ambiente clínico, não havendo qualquer uso
dos mesmos em mídias comerciais, internet ou qualquer outra forma de divulgação.

PRAZO DE VIGÊNCIA: O presente contrato de prestação de serviço de atendimento

neuropsicológico entra em vigência no momento da assinatura deste documento e tem
uma duração média de 04 (quatro) a 12 (doze) sessões, dependendo do caso avaliado,
o qual finaliza-se com a entrega do laudo neuropsicológico.

Aracaju, ______ de ______________ de 20 ____.

Assinatura do paciente
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Psicólogo(a) Avaliador(a) – Assinatura
_____________________________________________
Supervisor(a) Clínico(a) – Assinatura
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