TERAPIA COGNITIVO-

COMPORTAMENTAL DOS
TRANSTORNOS
DEPRESSIVOS E BIPOLARES

Autor: Wilson Vieira Melo

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INTRODUÇÃO

Os transtornos depressivos e bipolares hoje estão em capítulos distintos

no Manual Diagnóstico e Estatístico dos Transtornos Mentais (APA,
2014), diferentemente de como eram apresentados na edição anterior
da publicação (os dois estavam alocados na seção Transtornos do
Humor). Esses capítulos foram separados, principalmente, em razão de
não apresentarem as mesmas características genéticas, apesar de
compartilharem sintomas (Fava e Melo, 2015). Do ponto de vista
genético, o transtorno bipolar é mais parecido com a esquizofrenia do
que com a própria depressão.

As terapias cognitivas (TCs) surgiram como um tratamento inicialmente

empregado para depressão, mas que acabou sendo testado com
sucesso em diversos outros contextos clínicos, incluindo os transtornos
bipolares (Beck e Bredemeier, 2016). Abrangem uma ampla gama de
técnicas que buscam reestruturar as crenças disfuncionais dos
pacientes, além de ensiná-los a monitorar sua atividade cognitiva
(pensamentos automáticos, distorções cognitivas, emoções e
comportamentos associados).

Por incorporar diversas técnicas e conceitos da terapia

comportamental, a terapia cognitiva acabou sendo denominada de
terapia cognitivo-comportamental — TCC (Melo et al, 2014). Assim,
quando um terapeuta se diz cognitivo, já está implícito que também
faz uso de ferramentas comportamentais.

Esse entendimento é importante, pois veremos que, no tratamento da

depressão, quanto mais grave for o quadro do paciente, mais
comportamentais serão as intervenções. À medida que o paciente
começa a apresentar melhora, as técnicas da terapia cognitiva vão
sendo gradativamente introduzidas no plano de tratamento.

É essencial ressaltar a necessidade de acompanhamento

psicofarmacológico, em especial nos casos em que a intensidade dos

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sintomas depressivos é de moderada à grave. Da mesma forma, no
tratamento dos transtornos bipolares, o uso de psicofármacos é
fundamental, pois há evidências de que são transtornos biológicos, com
implicações cognitivas, afetivas e comportamentais.

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CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
DOS TRANSTORNOS

Os transtornos que você estudará nesta aula, apesar de compartilharem

os mesmos sintomas, não apresentam as mesmas características
genéticas.

Na atual edição do Manual Diagnóstico e Estatístico dos Transtornos

Mentais (DSM-5), a seção Transtornos Depressivos abrange os
seguintes quadros clínicos (APA, 2014):

• Transtorno disruptivo da desregulação do humor.

• Transtorno depressivo maior.
• Transtorno depressivo persistente.
• Transtorno disfórico pré-menstrual.
• Transtorno depressivo induzido por substância/medicamento.
• Transtorno depressivo devido a outra condição médica.
• Outro transtorno depressivo especificado.
• Transtorno depressivo não especificado.

Já o capítulo Transtorno Bipolar e Transtornos Relacionados é

composto pelos seguintes diagnósticos (APA, 2014):

• Transtorno bipolar tipo I.

• Transtorno bipolar tipo II.
• Transtorno ciclotímico.
• Transtorno bipolar e transtorno relacionado induzido por
substância/medicamento.
• Transtorno bipolar e transtorno relacionado devido a outra
condição médica.

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 • Outro transtorno bipolar e transtorno relacionado especificado.
• Transtorno bipolar e transtornos relacionados não especificados.

A seguir, veja as principais características clínicas dos transtornos

depressivos e bipolares.

Transtornos depressivos
Os transtornos depressivos caracterizam-se por uma perturbação do
humor com sintomas que incluem humor deprimido e/ou perda do
interesse ou prazer nas atividades cotidianas e com duração de pelo
menos duas semanas (APA, 2014).

A depressão maior é um transtorno cíclico, e tais episódios tendem a

se repetir ao longo da vida. Quanto maior o número de episódios
experimentados ao longo da vida, maiores as chances de ocorrência de
futuras crises (Beck e Bredemeier, 2016). Isso tem importantes
implicações para o planejamento da intervenção dentro do plano de
tratamento, em especial no que diz respeito à prevenção de recaída
(Souza et al, 2014).

Na depressão, o humor deprimido ocorre na maior parte do dia, quase

todos os dias. Pode ser observado quando o próprio indivíduo queixa-
se de sentir-se triste, vazio ou sem esperança, ou quando outras pessoas
que convivem com ele relatam que parece estar triste ou choroso.

Outro sintoma importante é uma acentuada diminuição do interesse

ou do prazer em todas ou quase todas as atividades na maior parte do
dia, quase todos os dias. Essa alteração é uma das mais características
de um episódio depressivo e é denominada de anedonia.

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Pelo menos um dos sintomas (humor deprimido ou anedonia)
deve estar presente para que possa ser considerado o
diagnóstico de transtorno depressivo maior (APA, 2014).

Além de humor deprimido ou anedonia, outras características clínicas

de um episódio depressivo incluem alterações psicofisiológicas na
libido, no apetite e no sono (APA, 2014). Perda ou ganho significativo
de peso ou redução ou aumento do apetite e perturbações do sono
como insônia ou hipersonia quase todos os dias são frequentemente
observados.

Também é comum a apresentação de agitação ou retardo psicomotor

quase todos os dias, os quais precisam ser observáveis por outras
pessoas, não se tratando apenas de sensações subjetivas de inquietação
ou de estar mais lento do que o habitual. Cansaço, perda de energia e
sentimentos de inutilidade ou culpa excessiva ou inapropriada (que
podem até ser delirantes) quase todos os dias fazem parte dos sintomas
esperados.

A capacidade diminuída para pensar, ou se concentrar, ou decidir

quase todos os dias (por relato subjetivo ou observação feita por outras
pessoas), além de pensamentos recorrentes de morte, ideação ou
condutas suicidas, é encontrada nos casos mais graves.

Uma importante mudança apresentada no DSM-5 em relação à edição

anterior, no capítulo de transtornos depressivos, foi a inclusão da
possibilidade de ser diagnosticado um episódio depressivo nas
situações em que os sintomas ocorrem como consequência de uma
perda significativa, por exemplo, um quadro de luto pela morte de um
ente querido, ruína financeira, perdas por um desastre natural ou,
ainda, por uma doença médica grave ou incapacidade (APA, 2014).

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Tais circunstâncias podem incluir sentimentos de tristeza intensos,
ruminação acerca da perda, insônia, falta de apetite e perda de peso,
sintomas observados em um episódio depressivo. O manual estabelece
que, embora tais sintomas possam ser entendidos ou considerados
apropriados à perda, a presença de um episódio depressivo maior, além
da resposta normal a uma perda significativa, também deve ser
cuidadosamente considerada (Fava e Melo, 2015). Essa decisão requer,
inevitavelmente, o exercício do julgamento clínico baseado na história
do indivíduo e nas normas culturais para a expressão de sofrimento no
contexto de uma perda.

Transtornos bipolares
Os transtornos bipolares se referem a um grupo de síndromes clínicas
específicas, cuja característica predominante envolve perturbações do
humor acompanhadas de alterações comportamentais e fisiológicas.
Entre as principais alterações observadas, incluem-se um período
distinto de humor anormal e persistentemente elevado, expansivo ou
irritável, e o aumento anormal e persistente da energia e da atividade
dirigida a objetivos (APA, 2014).

O termo anormal se refere ao comparativo do indivíduo com ele

mesmo, de modo que o manual não normatiza o que é
considerado normal ou anormal. Essa perturbação precisa ter
uma duração mínima de quatro dias para um episódio
hipomaníaco ou de sete dias em caso de um episódio maníaco,
ou qualquer duração, se a hospitalização se fizer necessária.

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Os demais sintomas observáveis em um quadro de episódios
hipomaníacos ou maníacos incluem autoestima inflada ou ideias de
grandiosidade e redução da necessidade de sono (por exemplo, sentir-
se descansado com apenas três horas de sono). O indivíduo encontra-
se mais falante e comunicativo do que o habitual ou sente uma pressão
angustiante para continuar falando (APA, 2014).

As alterações cognitivas observadas em um episódio maníaco ou

hipomaníaco incluem aceleração do curso do pensamento, que se
expressa por meio de um sintoma denominado de fuga de ideias, ou
então experiência subjetiva de que os pensamentos estão acelerados.

Em razão da distratibilidade aumentada, o indivíduo tem sua

atenção facilmente desviada por estímulos externos
insignificantes ou irrelevantes, conforme relatado ou observado.

O aumento da atividade dirigida a objetivos sociais, profissionais,

escolares ou sexuais ou a agitação psicomotora (atividade sem
propósito não dirigida a objetivos) não devem ser confundidos com
produtividade. O fato de em um episódio hipomaníaco o indivíduo
escrever um livro em uma semana não significa que esse texto seja
publicável ou compreendido pelos eventuais leitores.

Pode haver envolvimento excessivo em atividades com elevado

potencial para consequências dolorosas. Um paciente hipomaníaco
pode fazer coisas que aparentemente são corajosas ou arrojadas, mas
que, na verdade, são inconsequentes, como compras, indiscrições
sexuais ou envolvimento em brigas.

Os transtornos bipolares caracterizam-se pela alternância entre

episódios depressivos e maníacos ou hipomaníacos (APA, 2014).
Entretanto, cabe salientar que indivíduos portadores do transtorno

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passam em média mais tempo eutímicos (sem sintomas) ou
deprimidos do que maníacos ou hipomaníacos ao longo de suas vidas.

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MODELO COGNITIVO DA
DEPRESSÃO E DA
BIPOLARIDADE

A depressão e a bipolaridade são transtornos com etiologia

multifatorial (APA, 2014; Beck e Bredemeier, 2016). Acredita-se que
existam fatores biológicos (risco genético e variáveis neuroquímicas),
psicológicos (crenças e distorções cognitivas características) e sociais
(estressores ambientais e sociais) que contribuem para o
desenvolvimento dessas doenças, conforme ilustrado na Figura 1.

Figura 1: Etiologia multifatorial dos transtornos de humor.

Fonte: Melo (2017).

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O modelo cognitivo da depressão, proposto por Aaron T. Beck na
década de 1960, apresenta o conceito-chave de tríade cognitiva da
depressão (Beck e Bredemeier, 2016). De acordo com Beck, indivíduos
deprimidos apresentariam distorções interpretativas no que diz
respeito à visão de si mesmos (self), dos outros, do mundo (contexto) e
também do futuro (desesperança) (Melo et al, 2014). Assim, podemos
entender que o modo negativista como indivíduos depressivos
interpretam os fatos acabaria por fazer com que se vissem
emaranhados em um ciclo vicioso de tristeza e desesperança.

Uma vez que a depressão aprisiona o indivíduo em um estilo de vida

depressiogênico, Beck propôs que fazer eles quebrarem esse padrão
comportamental de isolacionismo, de condutas de autossabotagem e
de pensamentos autodepreciativos poderia fazer com que se sentissem
melhores (Melo et al, 2014). Percebeu que, quando era mais diretivo
com os pacientes, instruindo-os a serem mais ativos, eles reagiam
apresentando melhora dos sintomas (Beck e Bredemeier, 2016).

Assim, o conceito de ativação comportamental foi incorporado ao

tratamento da depressão. O questionamento dos pensamentos
automáticos negativistas, com checagem de evidências que o apoiam
e avaliação das vantagens e das desvantagens de interpretar os eventos
de modo tendenciosamente negativo, introduziu o trabalho cognitivo
sobre os sintomas da depressão.

Uma premissa básica do modelo cognitivo, desenvolvido a partir do

entendimento da depressão, é a de que existe uma primazia do
pensamento sobre a emoção. Ao pensar, a maneira como as emoções
são experimentadas é influenciada, de forma quase simultânea (Beck e
Bredemeier, 2016).

De acordo com a teoria proposta por Beck:

1. A cognição influencia a emoção e o comportamento.

2. A cognição é passível de ser monitorada e alterada.
3. A alteração das cognições permite a modificação dos estados
emocionais e dos comportamentos.

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Todos os indivíduos, desde aqueles com maior comprometimento por
sintomas até os mais saudáveis, distorcem os fatos, pois a nossa mente
é um processador de informações (Beck e Bredemeier, 2016). A pessoa
não se relaciona com o mundo e os fatos percebidos, mas, sim, com a
interpretação que faz deles.

O que diferencia um quadro psicopatológico da normalidade é o

quanto daquele fenômeno está presente no funcionamento
psicológico do sujeito. Portanto, o conceito de distorções cognitivas,
ou seja, erros interpretativos no processamento da informação, estaria
presente de modo intenso e frequente, distorcendo acontecimentos e
eventos do cotidiano.

Apesar de o transtorno bipolar apresentar um risco genético

maior do que a depressão (APA, 2014), também existem
aspectos psicológicos a serem abordados de modo efetivo no
tratamento dessa psicopatologia.

O papel das distorções cognitivas no transtorno bipolar seria

semelhante ao exercido por elas na depressão, no que diz respeito à
deformação da realidade. Entretanto, quando o indivíduo portador do
transtorno bipolar apresenta um episódio maníaco ou hipomaníaco,
tais distorções provocariam uma visão irrealisticamente positiva sobre
si mesmo (self), os outros, o mundo (contexto) e também o futuro
(Basco e Rush, 2009). Sem avaliar adequadamente os riscos, um
paciente bipolar maníaco pode, em uma única semana, causar
prejuízos pessoais, afetivos ou financeiros para o resto da vida.

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PLANO DE TRATAMENTO

A terapia cognitiva é uma abordagem estruturada em que tanto as

sessões quanto o tratamento têm uma estrutura de trabalho focada em
objetivos específicos. Podemos dividir o plano de tratamento em
sessões iniciais, intermediárias e finais (Beck, 2013). Nas sessões iniciais,
é importante que o terapeuta faça uma avaliação da hipótese
diagnóstica, a fim de estabelecer uma estratégia de intervenção
apropriada para o diagnóstico em questão.

Transtornos depressivos
No tratamento da depressão, é importante atentar para a gravidade dos
sintomas, que indica quais estratégias psicoterápicas terão maior
probabilidade de ajudar. Como regra geral, quanto mais grave o caso,
maior a necessidade de utilizar como intervenções de primeira escolha
a ativação comportamental (Beck e Alford, 2011).

A ativação comportamental é baseada no princípio de que, muitas

vezes, a ação deve preceder a motivação. Desse modo, o indivíduo
gravemente comprometido pelos sintomas depressivos busca se
engajar em comportamentos que procurem quebrar o círculo vicioso
que o quadro clínico impõe.

Quando os sintomas começam a entrar em remissão, o tratamento

começa a ganhar um aspecto mais cognitivo. Nesse momento, o
trabalho com as distorções cognitivas e o monitoramento de
pensamentos automáticos disfuncionais começa a ganhar maior
volume nas intervenções terapêuticas (Beck e Alford, 2011). Técnicas
como seta descendente, diálogo socrático, checagem de evidências e
registro de pensamentos disfuncionais diários são muito utilizadas.

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Transtornos bipolares
O tratamento dos transtornos bipolares pode ser dividido em dois
momentos. O primeiro seria a fase aguda, na qual o importante é retirar
o paciente da crise. O segundo momento seria a fase profilática, na
qual o aspecto principal é auxiliar o indivíduo a reconhecer
precocemente os sintomas de que um novo episódio pode estar
voltando (Basco e Rush, 2009).
Também é importante discriminar os diferentes estados de humor que
caracterizam o transtorno bipolar: mania/hipomania, depressão e
eutimia. Assim, os indivíduos e os familiares, bem como os próprios
profissionais envolvidos no tratamento, poderão identificar
precocemente a variação de humor quando da iminência de um
episódio depressivo ou hipomaníaco. Essas leves variações que
caracterizam o surgimento dos sintomas são denominadas de
pródromos.

Assim, como panorama geral do tratamento, podemos listar as

seguintes recomendações:

• Na fase maníaca/hipomaníaca, a aceitação da internação (mania),

do diagnóstico e do tratamento, além da adesão ao tratamento
farmacológico, é a principal meta terapêutica.
• Do ponto de vista biológico, regularizar os padrões de sono
também consiste em uma importante tarefa.
• Na depressão bipolar, vamos observar os mesmos pressupostos
apresentados no tratamento da depressão unipolar. O indivíduo
precisa reagir aos sintomas de modo a alcançar o estado eutímico
(Basco e Rush, 2009).
• Já na fase profilática, a terapia cognitiva tem uma grande
importância no tratamento. Passado o episódio de alteração e
oscilação de humor, pode-se trabalhar a psicoeducação,
favorecendo a compreensão do transtorno.

Como o transtorno bipolar tem uma base neurobiológica muito

conhecida (Basco e Rush, 2009), a manutenção da medicação é um

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ponto importante a fim de aumentar as chances de ajudar o indivíduo
a se manter estável ao longo do tempo.

O automonitoramento, produto da psicoeducação realizada nas

fases anteriores, ajuda os pacientes a identificarem
precocemente o surgimento de pródromos, que são sinais de
que o transtorno está retornando. Do ponto de vista da
reestruturação cognitiva, as crenças sobre o transtorno e o
desejo pela mania também devem ser abordados.

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CONCLUSÃO

Os transtornos de humor, compreendidos atualmente em dois

capítulos distintos do DSM-5 (APA, 2014), são um conjunto de
síndromes clínicas que tem como agentes etiológicos tanto aspectos
biológicos quanto psicológicos e ambientais. Uma vez que são
transtornos cíclicos, os tratamentos para tais diagnósticos costumam
incluir acompanhamento psicoterápico e também farmacológico,
tanto na fase aguda quanto na fase profilática.

O tratamento para esses transtornos envolve o uso de medicamentos e

também de ferramentas das terapias cognitivo-comportamentais
(Basco e Rush, 2009). Quando os sintomas da depressão são leves, o
tratamento pode ser exclusivamente psicoterápico, com maior uso de
técnicas cognitivas. Entretanto, em casos com intensidade de sintomas
moderada ou grave, o uso de medicamentos associados à psicoterapia
é muito recomendado.

Em tais casos, inicialmente, as intervenções tendem a ser mais

comportamentais. À medida que o tratamento vai evoluindo e o
quadro sintomatológico geral do paciente vai melhorando, as técnicas
cognitivas começam gradualmente a ser inseridas no trabalho clínico.

Já no tratamento do transtorno bipolar, o acompanhamento

farmacológico se torna mais necessário, pois existe uma base
neurobiológica muito conhecida do transtorno. Frequentemente, os
pacientes recebem alta da psicoterapia, mas, ainda assim, são mantidos
em acompanhamento farmacológico, a fim de aumentar as chances de
manter a estabilidade conquistada com os tratamentos.

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REFERÊNCIAS

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