UNIVERSIDADE ESTÁCIO DE SÁ

CURSO DE PSICOLOGIA

Fábia Jean Gouveia Beserra 201409035565

Juliana de Aguiar Lima 201701170231
Márcia Costa dos Santos da Fonseca 201408297205

PACIENTES COM TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR E SEUS CUIDADOS

Um estudo comparativo entre o sistema público e o privado

Nova Iguaçu
2019
INTRODUÇÃO
De acordo com o com a Biblioteca Virtual de Saúde (BVS) em 2019, cerca
de 3% da população brasileira sofre com o TAB ou cerca de 140 milhões de
pessoas ao redor do globo. A causa exata do transtorno afetivo bipolar é
desconhecida. No entanto, estudos sugerem que o problema pode estar
associado a alterações em certas áreas do cérebro e nos níveis de vários
neurotransmissores, como noradrenalina e serotonina.
O transtorno afetivo bipolar (TAB), é um transtorno crônico de longa
duração, episódico e potencialmente grave que tem como principal característica
as oscilações do humor que intercalam entre a euforia (mania) e a depressão,
além disso faz parte dos Transtornos de Humor e pode ser encontrado no DSM-
IV sob o tipo I, quando há pelo menos um episódio de mania, e tipo II, quando
há pelo menos um episódio de hipomania (SUPPES; DENNEHY, 2009). A
Classificação de Doenças Internacionais (CID) por outro lado, descreve esses
transtornos nos quais a perturbação fundamental é uma alteração do humor ou
do afeto, no sentido de uma depressão (com ou sem ansiedade associada) ou
de uma elação.
Neste trabalho acadêmico investigaremos quais as faixas etárias mais
afetadas, como possível se adquiri o transtorno, fazer um comparativo entre o
atendimento em nosso Sistema Único de Saúde (SUS) e em uma clínica privada
em um município da baixada fluminense, além dos medicamentos mais
utilizados e a importância da psicoterapia.

TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR

O transtorno afetivo bipolar é uma condição psicológica relativamente

frequente, com prevalência na população mundial entre 1% e 2%. De acordo
com o Manual de Diagnóstico e Estatístico de Transtorno Mentais 5ª Edição
(DSM – V) caracterizado por episódios de alteração do humor em situações de
depressão ou mania (bipolar I) ou depressão e hipomania (bipolar II). Os
sintomas podem aparecer em qualquer idade, sendo mais comum o surgimento
entre o início da segunda e meio da terceira década de vida.
 A tese da Doutora Marchi (2008) afirma que apesar de nos últimos anos
terem ocorrido um aumento significativo nas pesquisas relacionadas ao
diagnóstico, epidemiologia, neurobiologia e tratamento do transtorno afetivo
bipolar, os pacientes pertencentes ao amplo espectro bipolar continuam sendo
subdiagnosticados e tratados de forma inadequada. Ainda, o psiquiatra Lam
(2005) sugere que dentre os custos que acabam por dificultar o referido
transtorno, destacam-se os financeiros, psicológicos e sociais, tanto para os
pacientes como para a sociedade. A etiologia da doença ainda não é conhecida,
mas muitos estudos apontam para a existência de disfunções complexas,
incluindo alterações nos receptores e nos pós-receptores de
neurotransmissores.

Figura 1 - Episódios de humor no TAB: O curso da doença de um paciente pode ser registrado em um
gráfico de humor. Podemos perceber os episódios maníacos, a eutimia (humor normal) e os episódios
depressivos. (Adaptado de Stahl, 2013)

A alteração do humor em geral é acompanhada de uma modificação do

nível global de atividade, e a maioria dos outros sintomas são quer secundários
a estas alterações do humor e da atividade, quer facilmente compreensíveis no
contexto destas alterações. A maioria destes transtornos tendem a ser
recorrentes e a ocorrência dos episódios individuais podem frequentemente
estar relacionada com situações ou fatos estressantes. Também o CID enumera
o transtorno com as numerações que vão do F30 ao F39, ambos podem ser
acompanhados de um ou mais episódios de depressão maior. Para ser
diagnosticado como portador de TAB, o paciente deve apresentar um conjunto
de sintomas que representem um desvio marcante na sua forma habitual,
acompanhado por prejuízos no convívio social, profissional e em outras áreas
importantes da sua vida.
Lesley Beck 2009, define dizendo que este transtorno é mais do que as
alterações de humor que as pessoas experienciam em resposta aos pontos altos
e baixos de suas vidas. O TAB acarreta em diversos episódios de humor onde o
pensamento, as emoções e o comportamento de uma pessoa alteram-se
visivelmente durante um período considerável, afetando diretamente o cotidiano
da pessoa. A pessoa poderá ter apenas alguns sintomas em vez de um episódio
propriamente dito. Ter conhecimento de alguns sintomas ou episódios que
podem ocorrer pode ajudar a identificar quando o paciente apresenta essa
doença.
Aqueles que possuem tal transtorno podem vivenciar os momentos de
hipomania, mania ou mesmo em alguns casos estados mistos, não é raro
também que experienciem a depressão como uma comorbidade ao TAB.
A definição dos episódios distingue os momentos em que a pessoa com o
transtorno está passando (BECK, 2009).
Os episódio de mania costumam ocorrem quando a pessoas está em uma fase
maníaca há pelo menos uma semana e precisa de algum tipo de internação
hospitalar ou esses sintomas interferem no trabalho, nas relações sociais ou no
cotidiano da pessoa, além disso, os episódios de mania envolvem excessiva
exaltação, felicidade, irritação e pelo menos três ou quatro sintomas abaixo:
• confiança excessiva ou sentimento de importância aumentada
(grandiosidade);
• pouca necessidade de dormir, ou dormir muito menos que o habitual;
• fala-se mais que o habitual;
• distrai-se facilmente (perda de concentração);
• aumento de atividades dirigidas por objetivos (por exemplo, no trabalho
e na vida social ou sexual) ou desassossego e agitação;
• fazem-se várias atividades estimulantes, mas com elevado risco de
consequências negativas (como excesso de compras, de apostas ou desinibição
sexual);
• fuga de ideias.
Podem ocorrer sintomas psicóticos, como alucinações (quando se
percebem coisas que não estão realmente lá), delírios (fortes convicções que
não estão baseadas na realidade) ou pensamentos desorganizados e confusos.
 Um episódio de hipomania por sua vez ocorre quando:
• a pessoa tem sintomas semelhantes aos de mania, mas estes são mais
leves e não condicionam tanto suas atividades cotidianas;
• não existem sintomas psicóticos e a pessoa não necessita
ser hospitalizada;
• os sintomas duram há pelo menos quatro dias;
• os sintomas são perceptíveis a outras pessoas.
Episódio depressivo
Um episódio depressivo ocorre quando, há pelo menos duas semanas, a
pessoa está com humor deprimido (tristeza e sensação
de vazio) ou tem perda de interesse ou prazer na maior parte do
tempo, bem como pelo menos quatro dos seguintes sintomas:
• falta de energia ou cansaço;
• estar perceptivelmente mais lento ou muito mais agitado e incapaz de se
acalmar;
• alterações perceptíveis de apetite e de peso;
• problemas de sono (por exemplo, dormir demais ou não conseguir
adormecer);
• sentimentos de inutilidade e de excesso de culpa;
• dificuldade de concentração, de pensamento ou de tomada
de decisões;
• pensamentos recorrentes de suicídio ou morte.

Tabela 1 - Critérios Diagnósticos Para Episódios Maníaco

A. Um período distinto de humor anormal e persistentemente elevado, expansivo ou

irritável e aumento anormal e persistente da atividade dirigida a objetivos ou da
energia, com duração mínima de uma semana e presente na maior parte do dia, quase
todos os dias (ou qualquer duração, se a hospitalização se fizer necessária).
B. Durante o período de perturbação do humor e aumento da energia ou atividade, três
(ou mais) dos seguintes sintomas (quatro se o humor é apenas irritável) estão
presentes em grau significativo e representam uma mudança notável do
comportamento habitual:
1. Autoestima inflada ou grandiosidade.
2. Redução da necessidade de sono (exemplo: sente-se descansado com apenas
três horas de sono);
3. Mais loquaz que o habitual ou pressão para continuar falando.
 4. Fuga de ideias ou experiência subjetiva de que os pensamentos estão acelerados.
5. Distrabilidade (exemplo: a atenção é desviada muito facilmente por estímulos
externos insignificantes ou irrelevantes), conforme relatado ou observado.
6. Aumento da atividade dirigida a objetivos (seja socialmente, no trabalho ou escola,
seja sexualmente) ou agitação psicomotora (exemplo: atividade sem propósito
não dirigida a objetivos).
7. Envolvimento excessivo em atividades com elevado potencial para
consequências dolorosas (exemplo: envolvimento em surtos desenfreados de
compras, indiscrições sexuais ou investimentos financeiros insensatos).
C. A perturbação do humor é suficientemente grave aponto de causar prejuízo acentuado no
funcionamento social ou profissional ou para necessitar de hospitalização a fim de prevenir
dano a si mesmo ou a outras pessoas, ou existem características psicóticas.

D. O episódio não é atribuível a aos efeitos fisiológicos de uma substância (exemplo: droga de
abuso, medicamento, outro tratamento) ou a outra condição médica.
Nota: Um episódio maníaco completo que surge durante tratamento antidepressivo (exemplo:
medicamento, eletroconvulsoterapia), mas que persiste em um nível de sinais e sintomas além
do efeito fisiológico desse tratamento é evidência suficiente para um episódio maníaco.

Fonte: Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, 5° ed. APA, 2014

Tabela 2 - Critérios Diagnósticos para Episódio Hipomaníaco

A. Um período distinto de humor anormal e persistentemente elevado, expansivo ou

irritável e aumento anormal e persistente da atividade ou energia com duração mínima
de quatro dias consecutivos e presente na maior parte do dia, quase todos os dias.
B. Durante o período de perturbação do humor e aumento de energia e atividade, três
(ou mais) dos sintomas do critério B para episódio Maníaco (quatro se o humor é
apenas irritável) persistem, representam uma mudança notável em relação ao
comportamento habitual e estão presentes em grau significativo.
C. O episódio está associado a uma mudança clara no funcionamento que não é
característica do indivíduo quando assintomático.
D. A perturbação do humor e a mudança no funcionamento são observáveis por outras
pessoas.
E. O episódio não é suficientemente grave a ponto de causar prejuízo acentuado no
funcionamento social ou profissional ou para necessitar de hospitalização. Existindo
características psicóticas, por definição, o episódio é maníaco.
F. O episódio não é atribuível a aos efeitos fisiológicos de uma substância (exemplo:
droga de abuso, medicamento, outro tratamento).
Nota: Um episódio hipomaníaco completo que surge durante tratamento antidepressivo
(exemplo: medicamento, eletroconvulsoterapia), mas que persiste em um nível de sinais e
sintomas além do efeito fisiológico desse tratamento, é evidência suficiente para um diagnóstico
de episódio hipomaníaco. Recomenda-se, porém, cautela para que 1 ou 3 sintomas
(principalmente aumento da irritabilidade, nervosismo ou agitação após uso de antidepressivo)
não sejam considerados suficientes para o diagnóstico de episódio hipomaníaco nem
necessariamente indicativos de uma diátese bipolar
 Nota: Os Critérios A-F representam um episódio hipomaníaco. Esses episódios são comuns no
transtorno afetivo bipolar tipo I, embora não necessariamente para o diagnóstico desse
transtorno

Fonte: Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, 5° ed. APA, 2014

EPISTEMOLOGIA
A última grande pesquisa feita pela Organização Mundial da Saúde (OMS)
(2019) afirma que o TAB atinge aproximadamente 30 milhões de pessoas em
todo o mundo, estando entre as maiores causas de incapacidade.
Os primeiros casos foram descritos com outros nomes, 460 anos a.C., pelo
Grego Hipócrates que era considerado “o pai da medicina”.
O diagnóstico ainda é considerado demorado, levando de 8 a 10 anos para ser
tratado de forma correta, pois a doença se confunde só com a depressão, pois
na fase de mania, euforia, o paciente sente-se tão bem que não relata o quadro
vivido ao médico, e cada vez mais a doença vem de forma mais forte, de difícil
tratamento, seja ele medicamentoso e psicoterápico.
A doença geralmente surge na adolescência, cerca de 60% dos casos tem
origem genética e somente 20% dos casos dizem respeito a um ambiente
estressor. Ela tem sintomas específicos e a evolução é um ciclo, entre a fase
depressiva e a fase eufórica. Na fase depressiva o paciente sente fadiga,
cansaço, falta de apetite ou come demais, sono ou falta de sono, falta de
atenção, concentração e dentre outros sintomas.

No Brasil, mais especificamente na cidade de São Paulo, Brasília e Minas Gerais

a taxa encontrada de prevalência do TAB (seja o tipo I ou II) acompanha durante
a vida foi de 1% e a prevalência anual (2019) foi de 0,5%. Dados mundiais
mostraram que o TAB afeta homens e mulheres de forma diferente. Verificou se
que as taxas de prevalência do TAB-I e do TAB-sub ao longo da vida foram
maiores nos homens, enquanto as mulheres apresentaram taxas mais elevadas
do TAB-II. No que se refere a outras características sociodemográficas, cabe
acrescentar que não foram encontradas diferenças significativas ao se
correlacionar o TAB com o estado civil ou classe social a ocupação e a renda
familiar. Um estudo em particular mostrou também que o risco de se desenvolver
o TAB é maior em adultos jovens, em que pelo menos metade dos casos se
iniciam antes dos 25 anos de idade.
Merikangas (2011) afirma que às comorbidades associadas ao TAB, dados
globais mostraram que 76,5% das pessoas que se encaixam neste diagnóstico
também apresentaram outros transtornos ao longo da vida. As comorbidades
mais frequentes ao TAB são: os transtornos de ansiedade (62,9%), os
transtornos comportamentais (44,8%) e os transtornos relacionados ao abuso de
substâncias (36,6%). Ademais, foram encontradas similaridades no padrão das
comorbidades referentes aos transtornos de ansiedade e abuso de substância
entre os diversos países estudados.

CAUSAS DO TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR

Ferreira (2019) afirma que o transtorno afetivo bipolar I tem uma predisposição
hereditária explicada principalmente por variáveis dos alelos mais comuns. Sua
expressão fenotípica é resultado da interação de fatores genéticos e ambientais.
O abuso físico ou sexual na infância é quase duas vezes mais frequente do que
em pessoas saudáveis e está associado ao início precoce da doença e a uma
maior gravidade. Eventos vitais e fatores de estresse crônico são importantes
gatilhos dos episódios.
Outros problemas psiquiátricos associados são comuns no transtorno afetivo
bipolar, os transtornos de ansiedade são especiais. Mais de um terço dos casos,
especialmente aqueles com distúrbio de início precoce, também têm problemas
com álcool ou drogas, como gatilhos ou como complicação secundária.
A falta de reconhecimento de sua doença e a recusa de ajuda são mais
frequentes na mania aguda do que em outras fases da doença. Isso pode tornar
o tratamento compulsivo necessário.

O comportamento desinibido e violento na mania pode gerar riscos ou danos a

terceiros e problemas com a justiça. A hipomania, por outro lado, geralmente
escapa à atenção médica e, mesmo que seja reconhecida, o paciente pode
relutar em consultar. Talvez você considere a hipomania positiva e associada ao
aumento de energia e produtividade. As consequências sociais, econômicas e
trabalhistas dos episódios de hipomania ou mania são quase sempre negativas
e, especialmente na mania, podem ser devastadoras.
A "taxa de conversão" da depressão para o transtorno afetivo bipolar é de 1% ao
ano, e altas taxas de transtorno afetivo bipolar não diagnosticado foram
encontradas em pacientes deprimidos que não respondem a antidepressivos.
O curso variável do distúrbio, desde episódios isolados breves ou pouco
frequentes com recuperação total entre eles até doença grave ou caótica
persistente, apresenta grandes desafios terapêuticos. Ciclos rápidos (quatro ou
mais episódios por ano) constituem marcadores de gravidade e má resposta ao
tratamento. Pode haver déficits cognitivos leves a moderados, mesmo quando
os pacientes são eutímicos.
O dano auto infligido ocorre em 30-40% dos pacientes.
A taxa de suicídio em um grande estudo prospectivo recente foi de 7,8% em
homens e 4,8% em mulheres durante uma mediana de 18 anos de
acompanhamento após o primeiro contato psiquiátrico, superior à depressão ou
esquizofrenia.
Além disso, a taxa de mortalidade padronizada para causas naturais de morte é
de cerca de 2. A causa mais comum é doença cardiovascular, ligada a hábitos
de vida, obesidade e outros componentes da síndrome metabólica.

DIAGNÓSTICO

A chave para o diagnóstico é a presença ou histórico de hipomania ou mania. O

humor predominantemente irritável pode mascarar uma condição maníaca
subjacente e sintomas psicóticos podem ser confundidos com esquizofrenia. É
necessário uma boa história e um exame do estado mental, complementados
com informações colaterais.

Deve-se levar em consideração que o paciente pode ou não relatar o humor

elevado. A hipomania pode não ser evidente se a pessoa não for conhecida
anteriormente e atrair atenção somente após episódios repetidos ou
consequências adversas. A sobreposição com outros distúrbios pode levar o
diagnóstico a ser esquecido se a associação ao transtorno afetivo bipolar não for
considerada.

Em crianças e adolescentes, o diagnóstico de transtorno afetivo bipolar exige a

presença de mania com euforia inequívoca (não apenas irritabilidade) e um curso
episódico.
Os questionários de autoavaliação, como o questionário de humor ou a lista de
verificação de hipomania, podem ajudar a identificar episódios anteriores de
hipomania ou mania.

TRATAMENTO DO TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR

O objetivo do tratamento imediato dos episódios é resolver os sintomas e reduzir

o risco imediato para si ou para terceiros. O objetivo do tratamento prolongado é
prevenir futuros episódios de doenças e ajudar a retornar ao funcionamento pré-
doença, melhorar a saúde física e diminuir o risco de suicídio a longo prazo.
Pacientes que alternam entre mania ou hipomania e depressão são
especialmente difíceis de tratar. Estabilizar seu humor é tão importante quanto
tratar o episódio agudo.

As drogas são a base do tratamento dos transtornos bipolares I e II, mas seu
papel nos transtornos mais leves não está bem comprovado. Psicoterapias
específicas são suplementos importantes para reduzir recaídas, tratar a
depressão e melhorar a função. Outros elementos essenciais são manter a
continuidade dos cuidados médicos e lidar com distúrbios e fatores de risco
associados à recaída, como álcool, drogas e alteração dos ritmos circadianos.
Em geral, o humor é estabilizado primeiro e depois são tratados distúrbios
psiquiátricos específicos.

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO E PSICOTERÁPICO

Muitos medicamentos são mais eficazes para um dos pólos da doença; portanto,
pacientes com "estabilizadores de humor" (geralmente lítio ou
anticonvulsivantes) podem não ser tratados da mesma maneira para os dois
pólos.
Para mania e estados mistos, há boas evidências da eficácia de antipsicóticos,
como classe, valproato, lítio e a combinação de antipsicóticos + lítio ou valproato.
Como tratamento complementar, recomenda-se um ambiente com baixo nível
de estímulos. Tratamentos curtos com benzodiazepínicos são usados para tratar
agitação e insônia

Para a depressão, existem boas evidências a favor da quetiapina e, como

tratamento complementar, terapia comportamental cognitiva e terapia centrada
na família. A primeira ajuda a identificar e confrontar pensamentos e
comportamentos prejudiciais. O segundo tenta melhorar a comunicação na
família e fortalecer estratégias de enfrentamento e resolução de problemas.

No tratamento de manutenção e prevenção de recaídas, há boas evidências da

eficácia da monoterapia com lítio (para mania e depressão), antipsicóticos como
classe (para mania), quetiapina (depressão e mania), olanzapina (mania mais
que depressão), lamotrigina (depressão mais que mania); tratamento combinado
com antipsicóticos + lítio ou valproato (melhor que lítio ou valproato apenas para
mania), lítio + valproato (melhor que valproato para recidivas, quetiapina + lítio
ou valproato (melhor que lítio ou valproato isoladamente) mania e depressão).

Como psicoterapia, há boas evidências da eficácia da psicoeducação em grupo,

que fornece informações sobre o transtorno afetivo bipolar, fortalece o
autogerenciamento e melhora a identificação precoce de recaídas (mania, em
vez de depressão) e terapia centrada na família.

METODOLOGIA

Este estudo será realizado através de revisão da coleta de dados de

maneira qualitativa, onde se caracteriza de forma inicial pela coleta de
referenciais teóricos, para construção da literatura de base, com a discussão
das ideias acerca da temática e análise dos fatos na verificação dos conceitos
teóricos, seguindo-se pela verificação e confrontação das respectivas
definições, criação de questionários estruturados, assim como o termo de
consentimento de cada um dos entrevistados.

A pesquisa será realizada por meio de leituras sistemáticas e da produção

de referenciais de artigos e fontes eletrônicas que abordam o tema proposto. A
revisão da literatura acerca do assunto se apresenta como base para adquirir um
conhecimento prévio sobre o que foi tratado, em pesquisas anteriores, acerca do
tema a se investigar. Além disto, a busca por esta literatura economizará
esforços, pois poderão encontrar-se, em outros trabalhos, pistas ou respostas
sobre como responder à problemática da atual pesquisa.

A pesquisa terá como base uma observação naturalista, que ocorrerá no

Centro de Atenção Psicossocial (CAPS) de Vila Esperança na baixada
fluminense, assim como uma clínica particular, onde ambas lidam com
transtornos mentais na mesma área. Tendo como objetivo observar o
comportamento dos pacientes com TAB, tanto em âmbito particular e público e
principalmente observar a questão das prescrições médicas, para que assim
seja possível verificar a diferença referente ao serviço público e privado.

Será realizado uma revisão bibliográfica no período de abril de 2019,

sendo consultadas as bases de dados a revista on line: Saúde em Debate,
buscando em seu acervo de artigos conteúdos que enriqueçam o trabalho com
a temática abordada.