SUBTIPOS DE SÍNDROMES MANÍACAS

Mania franca ou grave

Trata-se da forma mais intensa de mania, com aceleração grave de todas as funções psíquicas (taquipsiquismo
acentuado), agitação psicomotora importante, heteroagressividade, alterações formais do pensamento (como
fuga de ideias ou desorganização do pensamento), ideias e delírios de grandeza. Pacientes idosos ou com lesões
cerebrais prévias, em fase de mania grave, podem se apresentar confusos, desorientados, com aparente redução
do nível de consciência. Designa-se tal apresentação como mania confusa, na qual pode ser difícil diferenciar
entre síndrome maníaca e delirium, ou pode mesmo exprimir a coocorrência das duas síndromes (mania e
delirium).

Mania irritada ou disfórica

Trata-se de uma forma de mania na qual predomina a irritabilidade, o mau humor, a hostilidade em relação às
pessoas; podem ocorrer heteroagressividade e destruição de objetos.

Mania com sintomas psicóticos

Trata-se de episódio maníaco grave com sintomas psicóticos, como delírio de grandeza ou poder (humor-
congruente) e delírios de perseguição (humorincongruentes). No meio sociocultural brasileiro, os delírios
místico-religiosos são relativamente comuns em pacientes em fase de mania. Também, às vezes, alucinações
auditivas, olfativas ou visuais podem ocorrer isoladamente ou acompanhar os delírios. A mania psicótica é, de
modo geral, um quadro muito grave, com comportamentos bastante alterados, podendo haver agitação
psicomotora e comportamentos disfuncionais perigosos para o paciente e seu meio social.

Mania mista ou mania com características mistas (revisão em Muneer, 2017)

Desde o início do século XX, com a obra clínica de Emil Kraepelin, são reconhecidos quadros em que sintomas
maníacos e depressivos ocorrem conjuntamente ou se alternam no mesmo dia ou semana. Nos chamados
quadros mistos, há sintomas maníacos (p. ex., elação, agitação, irritabilidade, loquacidade) e sintomas
depressivos (p. ex., ideias de culpa, desânimo, tristeza, ideias de suicídio) ocorrendo ao mesmo tempo ou
alternando-se rapidamente (Bourgeois; Verdoux; Mainard, 1995; Muneer, 2017).

]Kraepelin descreveu, no volume III (publicado em 1913) da oitava edição de seu tratado, uma série de quadros
mistos de mania. Sobre esses quadros, que o autor chamava de “estados mistos” (Mischzustände), ele afirmou:

Quando acompanhamos um número grande de casos dessa doença, que revelam diferentes formas da loucura
maníaco-depressiva, então faz-se logo a observação que, entre as formas básicas da excitação maníaca e da
depressão, numerosos quadros de transição (Übergänge) existem. (Kraepelin, 1913, p. 1284).
 O Quadro 30.1 apresenta os vários subtipos de estados mistos descritos por Kraepelin.

Fontes: Kraepelin, 1913; Goodwin; Jamison, 2010, p. 107-108.

Atualmente, considera-se que são sintomas frequentes nos quadros mistos: pensamento e/ou comportamento
confuso, agitação psicomotora, distúrbios do apetite, ideação suicida e, eventualmente, sintomas psicóticos.
Pacientes com episódios mistos podem apresentar mais ansiedade, uso de substâncias e risco de suicídio
(Muneer, 2017).

Há indicativos de que os quadros mistos sejam mais frequentes do que normalmente se pensa, ocorrendo
alguma vez em até 40% dos pacientes com TB (Shim et al., 2015). Pessoas com TB e quadros mistos também
apresentam, mais frequentemente, ciclos rápidos, que se repetem em um mesmo ano (ver adiante).
Apresentam, ainda, tendência a ter um TB mais grave, com episódios cada vez mais intensos, pior resposta a
sais de lítio e pior evolução psicossocial (Muneer, 2017).
Deve-se alertar que se trata de um diagnóstico bastante difícil, confundindose com depressão ansiosa, mania
associada a transtornos da personalidade e mania ou depressão associadas a delirium.

Hipomania (ou episódio hipomaníaco)

A hipomania é uma forma atenuada de episódio maníaco que muitas vezes passa despercebida, sem receber
atenção médica ou psicológica. O indivíduo está mais disposto que o normal, fala muito, conta piadas, faz
muitos planos, não se ressente com as dificuldades e os limites da vida. Pode ter diminuição do sono, mas não
se sente cansado após muitas atividades e deseja sempre fazer mais.

Para o DSM-5, a hipomania é muito semelhante à mania, com a ressalva de que o episódio não pode ser
suficientemente grave a ponto de causar prejuízo acentuado no funcionamento social ou profissional ou de
necessitar de internação (nesses casos, automaticamente o episódio é considerado de “mania”, e não de
“hipomania”). O DSM-5 também exige, para hipomania, um período mínimo de quatro dias (e não de uma
semana, como é o caso do episódio de mania).

O característico da hipomania é que o indivíduo e seu meio não são gravemente prejudicados; a hipomania não
produz disfunção social importante, e não há sintomas claramente psicóticos. Muitas vezes, a pessoa
acometida não busca serviços médicos.

Ciclotimia ou transtorno ciclotímico (CID-11 e DSM-5)

Diversos pacientes apresentam, ao longo de suas vidas, muitos e frequentes períodos de poucos e leves
sintomas depressivos (p. ex., sentir-se para baixo, com interesses diminuídos, cansaço) seguidos, em
periodicidade variável, de certa elevação do humor (p. ex., um tanto eufórica, irritável ou com expansão do Eu e
ativação psicomotora). Isso ocorre sem que o indivíduo apresente episódios completos de depressão. O
diagnóstico desses indivíduos, segundo a Classificação internacional de doenças e problemas relacionados à
saúde (CID-11) e o DSM-5, é de ciclotimia, transtorno ciclotímico ou personalidade ciclotímica. Para a CID-11 e
o DSM-5, esses sintomas, com as oscilações de humor, devem durar no mínimo dois anos, mas geralmente
acompanham as pessoas acometidas por toda a vida.

Os períodos depressivos se assemelham à distimia, e, nas fases de hipomania ou de euforia/irritabilidade (sem

necessariamente haver hipomania completa), o paciente tem a sensação agradável de autoconfiança, aumento
da sociabilidade, da atividade laborativa e da criatividade, entre outras. Ele permanece, aos olhos da maioria
das pessoas, nos marcos da “normalidade”, não sendo conduzido, no mais das vezes, a um tratamento médico
e/ou psicológico.

TRANSTORNO BIPOLAR (GOODWIN; JAMISON, 2010)

O TB, em seus vários tipos, é marcado por seu caráter fásico, episódico (Post; Silberstein, 1994). Os episódios
de mania e depressão ocorrem de modo relativamente delimitado no tempo, e, com frequência, há períodos de
remissão, em que o humor do paciente encontra-se normal, eutímico, e as alterações psicopatológicas mais
intensas regridem (ver revisão em Maso et al., 2016).

Uma revisão da prevalência de TB com 85 estudos, em 44 países, nos cinco continentes, no período de 1980 a
2012, somou um total de 9.696.193 pessoas investigadas. Dessa população, 67.373 tinham o transtorno. Tal
estudo indicou que a prevalência na vida foi de 1,02% de TB em adultos. Houve pronunciadas diferenças
regionais; na África e na Ásia, a prevalência é menos da metade em relação à da América do Norte e da América
do Sul. Comparando-se os estudos, verificou-se que as taxas não variaram nessas últimas três décadas (Moreira
et al., 2017).

No Brasil, por sua vez, em um estudo epidemiológico na cidade de São Paulo, com a entrevista CIDI e diagnóstico
pelo DSM-IV, entre 2005 e 2007, constatou-se a prevalência de TB (tipo I e tipo II), nos últimos 12 meses, de 1,5%,
a maioria (65,4% desses 1,5%) de casos graves (Andrade et al., 2012). Estudos mais antigos no Brasil haviam
indicado prevalência na vida de 1,23 até 2,99% (Moreira et al., 2017). Portanto, apesar das dificuldades nas
comparações (por diferenças metodológicas entre os estudos), é plausível inferir que o TB é relativamente
frequente em nosso país.

A idade média de início gira em torno de 21 anos, e a chance de recorrência, após um primeiro episódio de mania
ou depressão bipolar, é de 37% no primeiro ano, chegando a 87% nos próximos cinco anos (Sit, 2004).

Apesar da possibilidade de períodos de remissão mais ou menos completa, o TB é um transtorno mental grave,
com importantes implicações em termos de prejuízo na qualidade de vida, na produtividade e sociabilidade das
pessoas acometidas, bem como prejuízo neuropsicológico e risco aumentado de doenças físicas e suicídio
(Goodwin; Jamison, 2010).

Até a década de 1980, em torno de 12 a 15% dos indivíduos com TB terminavam suas vidas com o suicídio. Essas
frequências, ao que parece, estão diminuindo para algo em torno de 5%, possivelmente associadas a melhor
tratamento farmacológico e psicossocial dos pacientes (Goodwin; Jamison, 2010). De toda forma, o risco de
suicídio aumenta para indivíduos que apresentam episódios mistos, ciclagem rápida e mais sintomas ansiosos,
que estão no período inicial do TB, têm quadros refratários ou recebem tratamentos inadequados para o
transtorno. O risco aumenta de forma marcante se há comorbidade com transtornos da personalidade (TPs) do
grupo B (TPs borderline, histriônica ou narcisista) e uso de substâncias como álcool, cocaína ou maconha
(Goodwin; Jamison, 2010).

Em torno de 22 a 40% dos pacientes bipolares apresentam algum TP, sendo os diagnósticos mais frequentes
principalmente aqueles do grupo B: transtorno da personalidade borderline (10-20%), histriônica (7,7%) e
narcisista (4,5%). Porém, também se verificam TPs de outros grupos, como os da personalidade obsessivo-
compulsiva (7,4%) e dependente (5%) (Goodwin; Jamison, 2010; Bezerra-Filho et al., 2015; Frías et al., 2016;
Fornaro et al., 2016).

Transtorno bipolar tipo I e tipo II

No caso do TB tipo I, deve haver episódios depressivos intercalados com fases de normalidade e pelo menos
uma (mas geralmente várias) fase maníaca bem caracterizada. No TB tipo II, ocorrem episódios depressivos
intercalados com períodos de normalidade e seguidos de fases hipomaníacas (aqui o paciente não deve
apresentar fases evidentemente maníacas, mas apenas hipomaníacas) (Quadro 30.2).
Quadro 30.2 | Critérios diagnósticos para os transtornos maníacos segundo o DSM-5 e a CID-11 (período de pelo menos uma semana com sintomas
bem demarcados de humor persistentemente elevado, irritado ou expansivo)

DIAGNÓSTICO DE EPISÓDIO MANÍACO E HIPOMANÍACO SUBTIPOS DE TRANSTORNO BIPOLAR

Episódio maníaco TB tipo I com pelo menos um episódio maníaco: Especificar: se o episódio
Humor anormal e persistentemente elevado, expansivo ou irritável e pelo atual ou mais recente for do tipo hipomaníaco, maníaco, misto,
menos mais três dos sintomas abaixo (quatro se o humor for apenas depressivo.
irritado) durante pelo menos uma semana: TB tipo II com pelo menos um episódio hipomaníaco. Transtorno
• autoestima elevada ou grandiosidade ciclotímico: por pelo menos dois anos, deve haver numerosos períodos
• muito falante, loquaz ou logorreico com sintomas hipomaníacos e sintomas depressivos (que não satisfazem
• fuga de ideias os critérios para episódio depressivo).
• distraibilidade
• ↓ necessidade de sono
• aceleração psicomotora
• desinibição social e/ou sexual ou ↑ gasto de dinheiro
• ↑ envolvimento em atividades prazerosas de risco.
Episódio hipomaníaco
Por pelo menos quatro dias, deve haver três ou mais sintomas bem
demarcados de humor persistentemente elevado, irritado ou expansivo.
Não pode haver sintomas psicóticos; os sintomas não perturbam
claramente o funcionamento profissional ou social, e não há necessidade
de hospitalização.
Transtorno bipolar, tipo ciclagem rápida

Para o diagnóstico do tipo ciclagem rápida, é necessário que o paciente tenha apresentado, nos últimos 12
meses, pelo menos quatro episódios bem caracterizados e distintos de transtorno do humor, mania (ou
hipomania) e/ou depressão. Os episódios podem ocorrer em qualquer combinação ou ordem.

Para dois episódios da mesma polaridade, deve-se verificar intervalos de pelo menos dois meses de remissão
parcial ou total dos sintomas ou, no caso de episódios de polaridade distinta, guinada para episódio de
polaridade oposta (depressão para mania ou o inverso, sem necessidade de períodos intermediários de
normalidade do humor).

O TB do tipo ciclagem rápida tem surgimento mais precoce, curso mais longo, mais uso de álcool e substâncias
ilícitas e aumento do risco de suicídio. Estima-se que 26 a 43% das pessoas com TB apresentam ou
apresentarão ciclagem rápida. Não se sabe a causa das ciclagens rápidas, mas o uso de antidepressivos e o
hipotireoidismo favorecem sua ocorrência. Ela parece ser mais um fenômeno transitório do que um padrão
estável que caracteriza um grupo de pacientes. De toda forma, implica pior desfecho da doença (Carvalho et
al., 2014).

Bases genéticas e neurobiológicas do transtorno bipolar

O TB tem uma base genética que, embora muito heterogênea, é indubitavelmente relevante. A concordância
entre gêmeos idênticos é de 40 a 70%, e a herdabilidade estimada chega a 0,9, ou seja, os fatores genéticos,
em uma população homogênea para fatores ambientais, explicam cerca de 90% da variabilidade para a
ocorrência do transtorno (Craddock; Sklar, 2013). ]

Em relação ao componente cerebral do TB, há certo consenso de que haveria uma combinação de
comprometimento do controle cognitivo-emocional, implicando estruturas com ação deficitária como o
córtex do cíngulo anterior dorsal, e os córtices pré-frontais dorsolaterais e dorsomediais, assim como, em
contraste, haveria desregulação por hiper-responsividade de áreas límbicas e paralímbicas, como a amígdala,
o córtex frontal ventrolateral e o córtex do cíngulo anterior ventral (Maletic; Raison, 2014).

Transtorno bipolar em crianças e adolescentes (Goodwin; Jamison, 2010; Serra et al., 2017)

Embora haja relativo consenso sobre os sintomas da depressão infantil, o quadro clínico da mania antes da
puberdade e a evolução, no longo prazo, do TB com início na infância são ainda palco de controvérsias. À
medida que a idade avança, os quadros de mania nos adolescentes vão, cada vez mais, se assemelhando aos
dos adultos, e o TB infantojuvenil vai se equivalendo ao TB adulto.

É importante, para o diagnóstico de episódio de mania antes da puberdade, a presença de sintomas como
euforia, grandiosidade, fuga de ideias ou pensamento acelerado, diminuição da necessidade de sono e
hipersexualidade (Geller; Zimerman; Williams, 2002). Entretanto, alguns psiquiatras tendem a expandir a
noção de mania, sobretudo nos Estados Unidos, sugerindo que ela se expressa na infância por sintomas
comportamentais comuns, como irritabilidade, impulsividade, raiva e ataques de birra, concentração ruim,
hiperatividade e dificuldades comportamentais. A evolução temporal, nessa visão mais abrangente, seria
menos em fases bem delimitadas e mais crônica, diferente, portanto, da dos adultos. Dessa forma, o
diagnóstico de TB na infância se apresenta de forma mais frequente e se aproxima conceitualmente do
transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH) e do transtorno disruptivo da desregulação do humor,
tornando-se, na verdade, sobrerrepresentado artificialmente na infância (Charfi; Cohen, 2005; Goodwin;
Jamison, 2010; Parry, 2012).

Crianças em estado de mania podem se apresentar particularmente alegres, engraçadas além da medida,
mostrar comportamentos imaturos para a idade e ser difíceis de conter pelos pais, colegas ou cuidadores.
 Podem ser também extremamente autoconfiantes, iniciando projetos irrealistas e desafiando os adultos em
níveis que podem chegar ao extremo. Em casos graves, podem também se apresentar destrutivas, abusivas
fisicamente e perigosas para si e para os outros. A irritabilidade, embora seja um sintoma muito inespecífico,
tende a ser frequente nos quadros de mania infantil.

Embora, até os anos de 1980, o TB tenha sido considerado inexistente ou raríssimo na infância, atualmente há
consenso de que ele existe e pode ser mesmo relativamente frequente, com prevalências entre 1,5 e 2%.
Entretanto, o diagnóstico de TB na infância provavelmente é feito com mais frequência por psiquiatras norte-
americanos do que da Europa, da Austrália e da Nova Zelândia (Parry, 2012).

O diagnóstico diferencial mais difícil, nesse contexto, é entre os episódios de mania em contraposição ao TDAH
e ao transtorno disruptivo da desregulação do humor (Carlson, 2012). Nesse sentido, o Quadro 30.3 apresenta
alguns elementos a fim de facilitar essa difícil diferenciação.
Quadro 30.3 | Sintomas e comportamentos para diferenciar mania, TDAH e transtorno disruptivo da desregulação do humor na infância
INTOMAS E COMPORTAMENTOS MANIA NA INFÂNCIA TDAH TRANSTORNO DISRUPTIVO DA
DESREGULAÇÃO DO HUMOR
Grandiosidade Muito frequente Rara Rara
Humor elevado, euforia Muito frequente Raro Raro
Redução da necessidade de sono Frequente Rara Rara
Pensamento acelerado Frequente Muito raro Raro
Fuga de ideias Frequente Pouco frequente Rara
Comportamentos de risco Frequentes Frequentes Muitíssimo frequentes
Procura desinibida por pessoas Frequente Pouco frequente Rara
Tolices, palhaçadas Frequente Pouco frequente Raras
Hipersexualidade Bem frequente Pouco frequentes Frequente
Aumento de atividades dirigidas a Bem frequente Pouco frequentes Frequente
objetivos
Fala acelerada Muitíssimo frequente Frequente Rara
Humor irritável Muitíssimo frequente Muito frequente Muitíssimo frequente
Hiperenérgico Muitíssimo frequente Muitíssimo frequente Frequente
Distraibilidade Muito frequente Muitíssimo frequente Frequente
Padrão de evolução temporal Ocorre em episódios Contínuo, tende a ser Contínuo, tende a ser transtorno crônico
relativamente bem transtorno crônico (irritabilidade persistente, explosões
delimitados (distraibilidade e frequentes)
hiperatividade persistentes)
Comorbidades mais frequentes TDAH, transtornos Transtornos disruptivos, Transtornos disruptivos, sobretudo TOD,
disruptivos, sobretudo TOD sobretudo TOD, e e transtornos de ansiedade
e TC, e transtornos de transtornos específicos da
ansiedade aprendizagem
Mutíssimo frequente (≥ 90%), muito frequente (≥ 80%), bem frequente (≥ 60%), frequente (≥ 40%), pouco
frequente (≥ 15%), raro (≥ 5%), muito raro (0-4%).

TDAH: transtorno de déficit de atenção/hiperatividade; TOD: transtorno de oposição desafiante; TC: transtorno
da conduta. Fontes: Goodwin; Jaminson, 2010; Carlson, 2012; APA, 2014.

Referência:

DALGALARROND, Paulo. Psicopatologia e Semiologia dos Transtornos mentais. 3ª ed. Porto Alegre,
Armed, 633-642p., 2019.