Terapia Cognitivo-Comportamental

dos Transtornos Bipolares

Ricardo Wainer
 CONCEITO: TRANSTORNO BIPOLAR

Doença mental grave, crônica, recorrente e

incapacitante.
 DSM 5

TRANSTORNO BIPOLAR E OUTROS TRANSTORNOS RELACIONADOS

Os critérios diagnósticos para mania e hipomania no Transtorno Bipolar passam
a dar maior ênfase às mudanças no nível de atividades e na energia. O quadro
misto deixa de ser um subtipo do Transtorno Bipolar e se torna um especificador,
"com Características Mistas", que pode ser empregado inclusive na Depressão
Unipolar. O fato foi criticado por alguns especialistas como uma tentativa
tendenciosa de conduzir o diagnóstico de qualquer transtorno de humor para o
espectro bipolar.
No entanto, a APA argumenta que o objetivo da mudança é auxiliar o clínico para
melhor adaptar seu tratamento, visto que os indivíduos com sintomas mistos
podem apresentar diferenças no curso da doença e na resposta aos
psicofármacos.
 FASE MANÍACA
• O estado de humor está elevado - alegria contagiante ou irritação agressiva.
• Elevação da autoestima e Sentimentos de grandiosidade.
• Aumento da atividade motora e diminuição da necessidade de sono.
• Fala ininterrupta. Fuga de ideias ou experiência subjetiva de que os pensamentos
estão acelerados.
• Distratibilidade (i.e., a atenção é desviada muito facilmente por estímulos externos
insignificantes ou irrelevantes), conforme relatado ou observado.
• Aumento da atividade dirigida a objetivos (seja socialmente, no trabalho ou escola,
seja sexualmente) ou agitação psicomotora (i.e., atividade sem propósito não dirigida
a objetivos).
• Envolvimento excessivo em atividades com elevado potencial para consequências
dolorosas (p. ex., envolvimento em surtos desenfreados de compras, indiscrições
sexuais ou investimentos financeiros insensatos).
• A perturbação do humor é suficientemente grave a ponto de causar prejuízo
acentuado no funcionamento social ou profissional ou para necessitar de
hospitalização a fim de prevenir dano a si mesmo ou a outras pessoas, ou existem
características psicóticas.
• Perda da consciência de sua condição patológica, tornando-se uma pessoa
socialmente inconveniente.
Os episódios Maníacos ou hipomaníacos se
caracterizam por: humor eufórico ou irritável
anormal por pelo menos 1 semana,
grandiosidade; relatos subjetivos de
necessidade de muito pouco sono durante dias;
Pressão por falar; Fuga de ideias; Grande
desorganização e distratibilidade; Envolvimento
excessivo em atividades dirigidas a objetivos;
busca por grande estimulação, comportamento
hedonista e viciosos. Resiste em tomar
medicamentos; Hiperatividade, impulsividade e
comportamento promíscuo; Fala excessiva
(logorréia) e muitas ideias ao mesmo tempo.
Acredita ser capaz de realizar atos
inimagináveis; Relata ter várias habilidades;
Descontrole financeiro; Abusa de drogas e
álcool; Isolamento da família e amigos.
 FASE DEPRESSIVA

•Humor deprimido na maior parte do dia, quase todos os dias, conforme

indicado por relato subjetivo (p. ex., sente-se triste, vazio ou sem
esperança) ou por observação feita por outra pessoa (p. ex., parece
choroso).
•Acentuada diminuição de interesse ou prazer em todas, ou quase todas,
as atividades na maior parte do dia, quase todos os dias (conforme
indicado por relato subjetivo ou observação feita por outra pessoa).
•Irritabilidade (Podendo ter comportamentos violentos e suicídio)
•Perda ou ganho significativo de peso sem estar fazendo dieta (p. ex.,
mudança de mais de 5% do peso corporal em um mês) ou redução ou
aumento no apetite quase todos os dias.
•Hostilidade.
• Baixa autoestima, Sentimentos de inferioridade
• Fadiga ou perda de energia quase todos os dias.
• Insônia ou hipersonia quase diária.
• Sentimentos de inutilidade ou culpa excessiva ou
inapropriada (que podem ser delirantes) quase todos os
dias (não Meramente autorecriminação ou culpa por
estar doente).
• Capacidade diminuída para pensar ou se concentrar, ou
indecisão quase todos os dias (por relato subjetivo ou
observação feita por outra pessoa).
• Pensamentos recorrentes de morte (não somente medo
de morrer), ideação suicida recorrente sem um plano
específico, tentativa de suicídio ou plano específico
para cometer suicídio.

Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo

ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em
outras áreas importantes da vida do indivíduo.
 século XIX ≠ entendimento moderno

não haver exigência de

psicose ou de experiência
na vida de um episódio
transtorno depressivo maior. No transtorno bipolar tipo I
maníaco-depressivo entanto, a vasta maioria
clássico, dos indivíduos cujos
ou psicose afetiva, sintomas atendem aos
critérios para um episódio
maníaco também tem
episódios depressivos
maiores durante o curso
de suas vidas.
Os critérios para transtorno bipolar tipo I representam o entendimento moderno do transtorno
maníaco-depressivo clássico, ou psicose afetiva, descrito no século XIX. Diferem da descrição
clássica somente no que se refere ao fato de não haver exigência de psicose ou de
experiência na vida de um episódio depressivo maior. No entanto, a vasta maioria dos
indivíduos cujos sintomas atendem aos critérios para um episódio maníaco também tem
episódios depressivos maiores durante o curso de suas vidas.
O transtorno bipolar tipo II, que requer um ou mais episódios depressivos
maiores e pelo menos um episódio hipomaníaco durante o curso da vida,
não é mais considerado uma condição “mais leve” que o transtorno bipolar
tipo I, em grande parte em razão da quantidade de tempo que pessoas com
essa condição passam em depressão e pelo fato de a instabilidade do
humor vivenciada ser tipicamente acompanhada de prejuízo grave no
funcionamento profissional e social.

O diagnóstico de transtorno ciclotímico é feito em adultos que têm pelo

menos dois anos (um ano em crianças) de períodos hipomaníacos e
depressivos, sem jamais atender aos critérios para um episódio de
mania, hipomania ou depressão maior.
TRANSTORNO BIPOLAR TIPO I TRANSTORNO BIPOLAR TIPO II

TRANSTORNO CICLOTÍMICO ESPECIFICADOR “CICLAGEM RÁPIDA”

 Transtorno Bipolar Tipo I

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
Para diagnosticar transtorno bipolar tipo I, é necessário o preenchimento dos
critérios a seguir para um episódio maníaco. O episódio maníaco pode ter sido
antecedido ou seguido por episódios hipomaníacos ou depressivos maiores.
FATORES GENÉTICOS E FISIOLÓGICOS

• História familiar de transtorno bipolar:

fator de risco forte e consistente.
• Há, em média, risco 10 vezes maior
entre parentes adultos de indivíduos com
transtornos bipolar tipo I e tipo II.
• A magnitude do risco aumenta com o
grau de parentesco.
• Esquizofrenia e transtorno bipolar
provavelmente partilham uma origem
genética, refletida na coagregação
familiar de esquizofrenia e transtorno
bipolar.
 QUESTÕES DIAGNÓSTICAS
RELATIVAS AO GÊNERO
• Indivíduos do sexo feminino são mais suscetíveis a estados de
ciclagem rápida e mistos e a padrões de comorbidade que diferem
daqueles do sexo masculino, incluindo taxas mais altas de
transtornos alimentares ao longo da vida.

• Indivíduos do sexo feminino com transtorno bipolar tipo I ou tipo II

têm maior probabilidade de apresentar sintomas depressivos.
Também têm risco maior ao longo da vida de transtorno por uso de
álcool do que os indivíduos do sexo masculino e uma probabilidade
ainda maior de transtorno por uso de álcool do que indivíduos do
sexo feminino na população em geral.
 RISCO DE SUICÍDIO
• O risco de suicídio ao longo da vida em pessoas com
transtorno bipolar é estimado em pelo menos 15 vezes o
da população em geral. O transtorno bipolar pode
responder por um quarto de todos os suicídios.

• História pregressa de tentativa de suicídio e o percentual

de dias passados em depressão no ano anterior estão
associados com risco maior de tentativas de suicídio e
sucesso nessas tentativas.
 CONSEQUÊNCIAS FUNCIONAIS DO
TRANSTORNO BIPOLAR TIPO I

Embora muitos indivíduos com transtorno bipolar retornem a um nível totalmente

funcional entre os episódios, aproximadamente 30% mostram prejuízo
importante no funcionamento profissional. A recuperação funcional está muito
aquém da recuperação dos sintomas, em especial em relação à recuperação do
funcionamento profissional, resultando em condição socioeconômica inferior
apesar de níveis equivalentes de educação, quando comparados com a
população em geral. Indivíduos com transtorno bipolar tipo I têm desempenho
pior do que pessoas saudáveis em testes cognitivos. Os prejuízos cognitivos
podem contribuir para dificuldades profissionais e interpessoais e persistir ao
longo da vida, mesmo durante períodos eutímicos.
 COMORBIDADE
Transtornos mentais comórbidos são comuns:
• transtornos de ansiedade (p. ex., ataques de pânico, transtorno de ansiedade
social [fobia social], fobia específica),
• Qualquer transtorno disruptivo, TDAH, transtorno do controle de impulsos ou
da conduta (p. ex., transtorno explosivo intermitente, transtorno de oposição
desafiante, transtorno da conduta) e qualquer transtorno por uso de substância
(p. ex., transtorno por uso de álcool)

Adultos com transtorno bipolar tipo I apresentam taxas elevadas de condições

médicas comórbidas sérias e/ou não tratadas. Síndrome metabólica e enxaqueca
são mais comuns entre pessoas com transtorno bipolar do que na população em
geral.

Mais da metade das pessoas cujos sintomas satisfazem os critérios de transtorno

bipolar tem um transtorno por uso de álcool, e aquelas com os dois transtornos
têm grande risco de tentar suicídio.
 Comorbidade com outros
Transtornos Psiquiátricos

McElroy et al. 2001

Comorbidades Psiquiátricas

Krishnan et al., 2005

 Transtorno Bipolar Tipo II
Episódio Hipomaníaco

A.Um período distinto de humor anormal e persistentemente elevado, expansivo ou irritável e

aumento anormal e persistente da atividade ou energia, com duração de pelo menos quatro
dias consecutivos e presente na maior parte do dia, quase todos os dias.
B.Durante o período de perturbação do humor e aumento da energia e atividade, três (ou
mais) dos seguintes sintomas (quatro se o humor é apenas irritável) persistem, representam
uma mudança notável em relação ao comportamento habitual e estão presentes em grau
significativo:
1. Autoestima inflada ou grandiosidade.
2.Redução da necessidade de sono (p. ex., sente-se descansado com apenas três horas de
sono).
3. Mais loquaz que o habitual ou pressão para continuar falando.
4. Fuga de ideias ou experiência subjetiva de que os pensamentos estão acelerados.
5.Distratibilidade (i.e., a atenção é desviada muito facilmente por estímulos externos
insignificantes ou irrelevantes), conforme relatado ou observado.
6.Aumento da atividade dirigida a objetivos (seja socialmente, no trabalho ou escola, seja
sexualmente) ou agitação psicomotora.
7.Envolvimento excessivo em atividades com elevado potencial para consequências dolorosas
(p. ex., envolvimento em surtos desenfreados de compras, indiscrições sexuais ou
investimentos financeiros insensatos).
C. O episódio está associado a uma mudança clara no funcionamento que não é característica
do indivíduo quando assintomático.
TB I
≠ TB II
• Mais tempo na fase depressiva, que pode ser
grave e/ou incapacitante.
• Sintomas depressivos durante um episódio
hipomaníaco ou sintomas hipomaníacos durante
um episódio depressivo são comuns
• comum no sexo feminino, especialmente
hipomania com características mistas.
• Os prejuízos cognitivos associados às
dificuldades no trabalho. Desemprego prolongado
em indivíduos com transtorno bipolar está
associado a mais episódios de depressão, idade
mais avançada, taxas maiores de transtorno de
pânico atual e história de transtorno por uso de
álcool ao longo da vida.
 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Transtorno Depressivo Maior:

-desafiador
-pode estar acompanhado de sintomas hipomaníacos ou maníacos
que não satisfazem a totalidade dos critérios (i.e., menos sintomas
ou menor duração que o necessário para um episódio
hipomaníaco).

-Sintomas de irritabilidade: -transtorno depressivo maior

-transtorno bipolar tipo II.
 Depressão TAB X Depressão Unipolar
 Hipersônia / aumento de sono diurno
 Hiperfagia e/ou aumento de peso
 Paralisia cérea
 Lentificação psicomotora
 Sintomas psicóticos, culpa patológica
 Labilidade do humor/ sintomas de
mania
 Início precoce: < 25 anos
 Múltiplos episódios: > 5
 História Familiar para TBH
 Temperamento ciclotímico
 Prevalência praticamente igual
em homens e mulheres
 Início súbito
 Duração do episódio: 3-6m
ISBD, 2008
 Insônia inicial/redução do sono
 Diminuição do apetite e/ou perda de peso
 Atividade normal ou aumentada
 Queixas somáticas
 Início tardio: > 25 anos
 Duração mais longa dos episódios: > 6m
 Sem história familiar de TBH
 Temperamento distímico
 Mais comum em mulheres
 Início insidioso
 Duração do episódio: 3-12m
 COMORBIDADE
• O transtorno bipolar tipo II é associado, com muita frequência, a um ou mais de
um transtorno mental comórbido; Transtornos de ansiedade os mais comuns.

• Transtorno de ansiedade e transtornos por uso de substâncias ocorrem em

indivíduos com transtorno bipolar tipo II em proporção mais alta do que na
população em geral.

• Cerca de 14% das pessoas com transtorno bipolar tipo II têm pelo menos um
transtorno alimentar ao longo da vida, com o transtorno de compulsão alimentar
sendo mais comum que a bulimia nervosa e a anorexia nervosa.

• Esses transtornos comórbidos geralmente parecem não seguir um curso que seja
realmente independente daquele do transtorno bipolar; têm, fortes associações
com os estados de humor. Por exemplo, transtornos de ansiedade e transtornos
alimentares tendem a associar-se mais com sintomas depressivos, e transtornos
por uso de substâncias estão moderadamente associados a sintomas maníacos.
Classificação Diagnóstica
 Idade de Início e Polaridade do Humor

Mania/Hipomania
e Estados Mistos Depressão

Chengappa et al. 2003

 TB I vs. TB II

ISBD, 2008
 Evolução

Limite-mania

Limite-depressão
 Impacto do TB
The Global Burden of Disease, da OMS (2004)
29,5 milhões de pessoas no mundo
Alto grau de incapacitação.

12a posição entre as maiores causas de incapacidade moderada a grave

22,2 milhões de portadores de TAB nesta condição (75,3% do total)

2,5% do total de anos vividos com incapacitação (7ª posição)

 TB
• Mais de 95% das pessoas com TB têm episódios recorrente de
depressão e mania ao longo da vida (Goodwin e Jamison 1990).

• A probabilidade de experimentar novos episódios de depressão e

mania aumentam com cada episódio subsequente (Gelemberg,
1989). O tempo entre os episódios diminui durante o curso da doença
(Angst, 1981).

• Os avanços dos sintomas podem ser precipitados pelo ambiente,

fatores orgânicos ou idiopáticos.
 TB
• 25% de TB I: tentam suicídio
• 60% de TB II: tentam suicídio (Juruena et al, 2000)
• O distúrbio psiquiátrico com maior incidência de suicídio é o TB

•Fatores pró suicídio: maior grau de impulsividade, maior

frequência de episódios mistos e depressivos, sintomas
psicóticos e abuso de substância (Mann,1999)
•Íntima relação entre suicídio e disfunção serotoninérgica (Asberg e
col.1976)
Transtorno Ciclotímico
Transtorno Ciclotímico
Critério A – Pelo período mínimo de 2 anos (1 ano em crianças e
adolescentes), presença de vários períodos com sintomas
hipomaníacos que não satisfazem os critérios para episódio
hipomaníaco e vários períodos com sintomas depressivos que não
satisfazem os critérios para EDM

Critério B – Durante o período antes citado, os períodos hipomaníaco

e depressivo estiveram presentes por pelo menos metade do tempo,
e o indivíduo não permaneceu sem os sintomas por mais que 2 meses
consecutivos.

Critério C – Critérios para EDM, Maníaco ou hipomaníaco nunca

foram satisfeitos. (NP - diagnóstico muda se ocorrer!)
PRINCIPAIS TEORIAS ETIOLÓGICAS DOS TBs

• Fatores biológicos
• Disfunção em sistemas de neurotransmissores
• Fatores genéticos
•Um dos pais afetados - 25 a 50% de chance do filho ser
afetado.
• Estudos feitos entre gêmeos monozigóticos e dizigóticos
(Tsuang e Faraone, 1990)
• Estudos de adoção (Mendlewicz and Rainer, 1977)
•O padrão de transmissão mais provável é o poligênico e
multifatorial
• Fatores psicossociais
 Transtorno bipolar, suicídio e disfunção
serotoninérgica

Gens relacionados à função serotoninérgica são candidatos

naturais ao estudo do suicídio

Variações funcionais secundárias

a variações genéticas

Variações na expressão do fenótipo

Gene do transportador de Serotonina (
5HTTLPR)
• Localizado no cromossomo 17q11.1-q12 (Ramamoorthy e cols., 1993)

•Estuda-se um polimorfismo na região promotora com duas variantes

alélicas, uma longa e uma curta inserção/deleção de 44 pares de bases.

•Possível papel funcional deste polimorfismo em que o alelo curto

recaptaria menos serotonina do que o alelo longo (Lesch e col.,1996, Du e
coll.,1999).

•Alguns autores acharam associações diferentes quanto a este

polimorfismo em relação ao suicídio, enquanto alguns não encontraram
qualquer associação.
 FISIOPATOFISIOLOGIA DO TB
AMBIENTE
COMPORTAMENTO
Cognitivo/Afetivo/Sensomotor
Fatores Ambientais:
SISTEMAS
Estressores
psicossociais Circuitos neurais
Neurotransmissão:
Fatores Internos: CELULAR Neurotransmissores
Deprivação de Sono Crescimento celular
e Neuropeptídeos
EIXO HPA/gonadal Sobrevivência/Morte
Morfologia celular Conectividade
Remodelação Dendrítica Sináptica

MOLECULAR
Suceptibilidade
Genética
Gens Protetores
Fatores de
Transcripção
mRNA
 OBSERVAÇÕES
• Aumento progressivo da sensibilidade a eventos estressores
psicossociais
• Aumento progressivo da resistência ao tratamento
• Melhor resposta aos anticonvulsivantes
Post et al. 1986

• Redução progressiva do tempo entre episódios

• 40% pacientes apresentam redução do intervalo entre 1ª e 2ª
episódios
• 25 % pacientes redução progressiva entre os intervalos
subsequentes
Slater, 1938; Post et al. 1986; Kessing et al.1999
 TB x Adaptação

• Acumulação de diversas tentativas de adaptação do organismo ao

estresse na qual, a ação protetora de curto prazo de mediadores é
substituída por um efeito deletério quando estes passam a atuar
em um período prolongado de tempo (Carga Alostática).

MacEwn & Wingfield, 2003

 BDNF
• Fator Neurotrófico cerebral
• Suporte de sobrevivência, crescimento, diferenciação
neuronal e sinaptogênese
• Ativa no hipocampo, córtex e gânglios da base -
aprendizado, memória e raciocínio

• ↓ na mania e depressão
• ↓ quando ↑ o estresse oxidativo
• Lítio e Valproato: ↑ BDNF e ↓ oxidativo

Kapczinki & Quevedo, e cols. 2009

 BDNF e Dano Cerebral

Kapczinki & Quevedo, e cols. 2009

INTERAÇÃO DINÂMICA
TCC nos Transtornos Bipolares
Plano geral de Tratamento

 Avaliação
 Avaliação cognitiva, comportamental e interpessoal
 Testes e outras avaliações
 Avaliação do risco de suicídio
 Uso de medicação
 Estabelecimento de objetivos e metas
 Familiarização ao modelo cognitivo
 Formulação cognitiva do caso
 Intervenções comportamentais e cognitivas
 Prevenção de Recaída
 Término do tratamento
 Avaliação cognitiva, comportamental e
interpessoal

• Déficits e excessos na vida do paciente.

• Além dos sintomas e histórico, como ele interpreta os eventos.

• Distorções específicas dos pensamentos, pressupostos, esquemas

negativos e estratégias compensatórias.

• Dificuldades interpessoais, falta de assertividade, perdas de

relacionamentos.
 TRATAMENTO DO TB

• Farmacoterapia
• Terapia Cognitivo-Comportamental

Não elimina completamente recorrências de mania ou

depressão, mas pode diminuir a freqüência, a duração e
a gravidade dos episódios maníacos e depressivos,
reduzindo o sofrimento do paciente, a hospitalização e o
custo melhorando seu funcionamento psicossocial,
(Baastrup e Schou, 1967)
 FARMACOTERAPIA
 Lítio: Poderoso protetor contra a ameaça de suicídio (Isometsã, 1993);
Lítio: Agente de 1ª linha no tratamento da mania, tanto nos episódios agudos
como para prevenir futuras ocorrências (Bauer et al.,1999).
 Aumento do lítio provoca insuficiência renal, tireóide e cardíaca
 Fazer controle com exame de função renal (uréia, creatinina, t3, t4,
TSH) semanal, quinzenal, mensal e trimestral – 0,8 a 1,2 eg/l (normal)
 Ácido valpróico (Depakote) (estabilizador de humor): Pode ser muito útil no
tratamento de mania mista e de ciclagem rápida (Walden, Normann, 1998).

 Muitas vezes são usados em combinação com o lítio (Solomon et al., 1998).
 Anticonvulsivantes: Carbamazepina (Tegretol), Lamotrigina (Lamictal),
 Topiramato (Topamax)
 Medicações antidepressivas
 Medicações antipsicóticas
 Tratamento Farmacológico do TB
Genérico Comercial Mania Misto Manutenção Depressão
Valproato Depakote X X
Carbamazepina Tegretol X X X
Lamotrigina Lamictal X X
Lítio Carbolitium X X
Aripiprazol Abilify X X X X
Ziprasidona Geodon X X X
Risperidona Risperdal X X
Quetiapina Seroquel X X
Haloperidol Haldol X
Clorpromazina Amplictil X
Olanzapina Zyprexa X X X
 Estratégias cognitivo-comportamentais para modificar
atitudes negativas com relação a tomar as

medicações:

1) Psicoeducação tanto do transtorno quanto da medicação

2) Análise das vantagens e desvantagens de tomar a medicação

3)Métodos de controle de estímulos para lembrar da medicação

(desenvolver planos, lembretes e estratégias)
 Crenças comuns sobre a Medicação
• Avaliar as crenças sobre a medicação
• Colaborar com o processo de aprendizado sobre os efeitos positivos
e adversos da medicação
• Discutir o efeito dos estabilizadores de humor, comparar as
experiências pessoais do paciente: Examinar vivências sem ou com
medicação
• Criar rotinas para minimizar “esquecimentos” na utilização de
medicamentos
• Com isso, diminui a incidência de recaídas e os sintomas residuais
depressivos
• De 15% a 46% dos pacientes não aderem completamente ao
tratamento ou abandonam (Conelly, 1984).
 Crenças comuns sobre a Medicação
• “Tomar (medicação) vai eliminar minha identidade e me tornar
alguém que eu não reconheço.”
• “...vai me tornar sem graça e sem vida.”
• “... vai significar que eu nunca vou ser normal.”
• “... é vergonhoso e os outros vão me julgar e rejeitar quando
souberem.”
• “Estou me sentindo melhor, posso me livrar da medicação.”
• “Se não estou me sentindo melhor, devo abandonar toda a
medicação de uma só vez.”
• “Se estou me sentindo (pior ou melhor), deve ser a medicação.”
 FRACASSO DA FARMACOTERAPIA DE
MANUTENÇÃO

• Transtornos de personalidade comórbidos: Abusos de

substâncias psicoativas (Aagaard e Vestergaard, 1990, Danion
et al, 1987).

• Exacerbações dos sintomas não são identificadas: Os

aparecimentos dos sintomas podem ser precipitados
por fatores ambientais, médicos, sazonais ou
desconhecidos (Wehr, Sack e Rosenthal, 1987).
Não é raro que as pessoas com TB tenham tido experiências ruins
com a medicação no passado, especialmente se os seus sintomas
foram tão graves que necessitaram de uma hospitalização ou um
tratamento de emergência, ou se o diagnóstico não estava claro no
momento em que foi iniciado o tratamento. Este tipo de experiência
pode fazer com que os pacientes tenham algumas suspeitas sobre
as intenções de seus psiquiatras e sobre a utilidade da
farmacoterapia.

A atenção concentra-se em fazer com

que os pacientes assumam a
responsabilidade da adesão ao
tratamento.
Contrato de adesão: parte 1

Eu, , estou de acordo em seguir os planos

de tratamento descritos a seguir:

1) Tomar 300mg de lítio três vezes ao dia (manhã, tarde e noite).

2) Tomar 1mg de Somnvit antes de me deitar para que me ajude a dormir.
3) Ir ao médico 1 vez por mês.
4) Ligar para o médico se achar que estou tendo mais sintomas ou se
pensar que é necessário mudar de medicação. Estou de acordo de
ligar antes de fazer as mudanças por conta própria.
 OBSTÁCULOS À ADESÃO:
VARIÁVEIS PESSOAIS
1) Ocorre a remissão dos sintomas e não vê a necessidade de continuar o
tratamento.
2) A medicação termina e não pede outra receita.
3) Nega ter um transtorno/estigma crônico associado á doença bipolar.
4) Esquecimento.

VARIÁVEIS DO TRATAMENTO
1) Efeitos secundários da medicação.
2) O programa de medicação não se ajusta ao programa pessoal do paciente.
3) O paciente é encaminhado para outros médicos, que muda o tratamento.

VARIÁVEIS DO SISTEMA SOCIAL

1) Estímulos psicossociais estressantes.
2) Conselhos médicos contraditórios.
3) Discussão por parte da família ou de amigos.
4) Relatos públicos de resultados ruins com a medicação.
 OBSTÁCULOS À ADESÃO:

VARIÁVEIS INTERPESSOAIS
1) Relação deficiente com o terapeuta/ou com o psiquiatra.
2) Contexto clínico massificado, incômodo ou desagradável.

VARIÁVEIS COGNITIVAS
1) O paciente não gosta da ideia de ter de depender dos fármacos.
2) O paciente acredita que deveria ser capaz de controlar, por si mesmo as
mudanças e humor.
3) O paciente atribui erroneamente os sintomas do TB a outra fonte.
4) O paciente suspeita das intenções do psiquiatra.
 A família e o
paciente Bipolar
• Famílias que exibem alta emoção expressa podem exacerbar os
sintomas de seus membros bipolares
• O paciente bipolar (especialmente quando em mania) pode
transtornar muito a vida dos outros familiares
• É importante avaliar e modificar as interpretações dos pacientes
bipolares e suas famílias
• A aquisição de habilidades de solução de problemas e
comunicação são parte fundamental do trabalho com pacientes
bipolares e suas famílias
• Os pacientes e suas famílias muitas vezes sentem-se
incomodados com a condição de que o TB é uma
doença biomédica e supõem que a “biologia é o
destino”.

• Pacientes: visão de si = vítimas impotentes de um

Deus injusto e de um destino cruel ou alívio, pois tem
explicação biológica
 Estigma, Perda e Aceitação
• Perdas múltiplas de quem sofre um transtorno psiquiátrico.
• Reduza o estigma de “dentro para fora”.
• Ajude o paciente a definir-se de diversas formas (por ex.: seus
valores e seus interesses) e não por seu diagnóstico.
• Ajude o paciente a pesar os prós e os contras de revelar sua
doença a outras pessoas importantes em sua vida.
 FOCOS DO TRATAMENTO DA TCC
• Educar pacientes e as pessoas importantes do seu meio sobre o
transtorno, seu tratamento e as dificuldades comuns associadas à
doença.
• Ensinar os pacientes um método para monitorar a ocorrência, a
gravidade e o curso dos sintomas maníacos e depressivos. (“objetivo:
quebrar o ciclo”).
• Facilitar a aderência aos regimes medicamentosos prescritos.
• Fornecer estratégias não farmacológicas para enfrentar os sintomas
comportamentais e cognitivos da mania e da depressão.
• Ensinar habilidades cognitivas para enfrentar os problemas cognitivos,
afetivos e comportamentais associados com os sintomas maníacos e
depressivos.
• Melhorar o suporte social e familiar.
• Elaborar conjuntamente com o paciente e a família as estratégias
terapêuticas.
 FOCOS DO TRATAMENTO DA TCC
• Identificar precocemente episódios hipomaníacos e depressivos;

• Desenvolver habilidades para modularem suas reações subjetivas ao

estresse (Beck et al, 1979): Desenvolver estratégias para lidar com
esses episódios;

• Fortalecer a autoestima e diminuir a oscilação de afeto em relação aos

eventos da vida (Jacobs, 1982);

• Reconhecer as diferenças entre o bom humor normal e os primeiros

sinais de alerta da mania;

• Pensar e agir mais sistemática e metodicamente para contrabalançar a

impulsividade maníaca e a distração;
 LISTA RESUMIDA DOS SINTOMAS QUE OCORREM
DURANTE OS EPISÓDIOS MANÍACO E
DEPRESSIVO

Estado normal Depressão Mania

6-8 horas de sono, sem Durmo 10 horas a noite e durmo Preciso de 5 horas de
dormir durante o dia durante o dia sono
Mais introvertido Afastado e solitário Extrovertido, sociável
A vida parece ter sentido Pensamentos de suicídio A vida é maravilhosa
Acho que estou bem Não valho nada Sou brilhante
Seguro Ambicioso
O pensamento é claro Não consigo me concentrar Muito criativo
Visito amigos As pessoas não me interessam Quero estar com as
pessoas
Sinto-me bem Ânimo muito prejudicado Estou entusiasmado com
a vida
 FOCOS DO TRATAMENTO DA TCC
• Ajudar os pacientes a identificar os sintomas subsindrômicos, de modo que uma
intervenção precoce possa evitar uma recorrência ou recaída total ou limite;

• Proporcionar aos pacientes técnicas que ajudem a deter o agravamento

dos sintomas subsindrômicos;

• Ensinar aos pacientes estratégias para enfrentar os estímulos sociais e

interpessoais estressantes que possam ser fatores desencadeantes ou
exacerbantes das manifestações dos sintomas;

• Trabalhar a prevenção à recaída: Reduzir a vulnerabilidade do paciente a

exposição e a situações disparadoras (Palmer, Williams & Adams, 1994);

• Melhorar a qualidade de vida e de funcionamento do indivíduo: Regularizar

sono, alimentação e níveis de atividade do paciente.
 Proporcionar aos pacientes técnicas
que ajudem a deter o agravamento dos
sintomas subsindrômicos;

• A intervenção da TCC na deterioração da

concentração na depressão e na mania é
semelhante: consiste em reduzir o ruído ou o
excesso de estimulação e centrar o pensamento
num objetivo de cada vez.
Ensinar aos pacientes estratégias para enfrentar
os estímulos sociais e interpessoais estressantes
que possam ser fatores desencadeantes ou
exacerbantes das manifestações dos sintomas;
Redução dos estímulos psicossociais estressantes. Os sintomas como a
inatividade, a irritabilidade, a adoção de riscos ou a impulsividade
agravam o estresse do paciente e dos membros da família. A
emocionalidade do sujeito e as reações dos outros perturbam as
relações. Os problemas residuais podem ser negativos para todos e
podem predispor a algum outro episódio do transtorno. A psicoterapia
deve ensinar habilidades para enfrentar novos problemas e proporcionar
aos pacientes feedback corretivo sobre suas habilidades de
comunicação interpessoal, de modo que possam manter relações
saudáveis.
 A
Depressão ou Mania B

Alteração afetiva, perda

de sono e outros
sintomas vegetativos Mudanças no
pensamento e no
F TC para THB sentimento

Problemas Mudanças no
psicossociais comportamento

E Funcionamento psicossocial
D
prejudicado
 Identificando Crenças e PAs:
1. Aderência à medicação:
Quando eu falei sobre a medicação, o que veio a sua mente?

2.Psicoeducando sobre THB e terapêutica:

Qual é a sua ideia e da sua família sobre THB?

3.Redução dos sintomas maníacos/ hipomaníacos:

Reconhecer sinais precoces, regular sono e alimentação

4. Redução dos sintomas depressivos:

Identificar sintomas de desesperança, desamparo e baixa auto-estima na
depressão bipolar.
 FASES DO TRATAMENTO E TÓPICOS DAS SESSÕES
FASE TÓPICO
EDUCAÇÃO DO APCIENTE
Sessão 1 Introdução sobre TCC
Sessão 2 O que é THB?
Sessão 3 Medicamentos estabilizadores de humor
Sessão 4 Medicamentos antidepressivos
Sessão 5 Sintomas individuais do THB
Sessão 6 Monitoramento dos sintomas
ADERÊNCIA AO TRATAMENTO Aderência ao tratamento
Sessão 7
INTERVENÇÕES COGNITIVO COMPORT.
Sessão 8 Pensamentos distorcidos
Sessão 9 Mudanças cognitivas na depressão
Sessão 10 Análise lógicas dos pensamentos negativos
Sessão 11 Mudanças cognitivas na mania
Sessão 12 Aspectos comportamentais da depressão
Sessão 13 Aspectos comportamentais da mania
PROBLEMAS PSICOSSOCIAIS
Sessão 14 Problemas psicossociais
Sessão 15 Avaliação do funcionamento psicossocial
Sessão 16 Desenvolv. de habilidades para solução de problemas
Sessões 17-20 Resolução de Problemas psicossociais
 OBJETIVO DAS SESSÕES
1. Fornecer uma visão sobre o processo do tratamento

2. Discutir os direitos do paciente (qualidade dos cuidados médico e sigilo)

3. Esclarecer responsabilidades específicas dos pacientes no processo de

tratamento

4. Esclarecer responsabilidades específicas do médico, terapeuta, no processo

de tratamento (qualidade dos cuidados, disponibilidade de emergências
quando necessário, resposta honesta do paciente).

5. Discutir as responsabilidades da família (detecção de sintomas,

encorajamento e suporte aos pacientes).
 PROCEDIMENTOS

• Introdução da terapêutica ao paciente e aos familiares. Fornecimento

de cartões com o nome do profissional e o número de telefone.

• Revisão do plano de tratamento. Discussão das responsabilidades

do paciente, do profissional e dos familiares.

• Revisão da proposta de fornecer tarefas de casa e cópias do material

escrito necessário.
 EDUCAÇÃO DO PACIENTE
• Os sintomas de concentração prejudicada, pensamentos rápidos, distratibilidade
e ansiedade devem ser trabalhados e comunicados ao paciente.

• Falhas na psicoeducação

• Constrangimento do paciente para perguntar

• Dificuldade de linguagem ao comunicar

• Falta de tempo

• Pacientes psiquiátricos podem ser melhores participantes no processo de

tratamento se entenderem a natureza do transtorno e seus papéis no tratamento.
(Juruena, 2001)
 MUDANÇAS COGNITIVAS EM MANIA

• O propósito é iniciar o treinamento dos pacientes para monitorar seus

pensamentos distorcidos ou irritáveis, os quais podem sinalizar o início de
mania, e intervir com métodos que contenham e organizem os sintomas
cognitivos.

• Anúncio de mania ou hipomania: pensamentos marcados por aumento de

interesse em realizar um grande numero de atividades, autoconfiança elevada
ou grandiosidade, ou quando há pensamentos mais dispersos ou
desorganizados.
 OBJETIVO DAS SESSÕES

1) Revisar os tipos de pensamentos que podem servir como

indicadores do começo da mania.

2) Treinar pacientes a identificar a alteração de humor positivos e

pensamentos associados a hipomania e mania.

3) Praticar a aplicação dos métodos de reestruturação cognitiva para

cognição distorcida pela hipomania.

4) Ensinar métodos para avaliação de planos de ação.

 PROCEDIMENTOS

1. Estabelecer adesão e aliança terapêutica;

2. Revisar a análise lógica dos pensamentos automáticos sobre o tema da última
sessão.
3. Revisar pensamentos distorcidos que estão associados com o início da
hipomania ou mania. Pedir aos pacientes exemplos pessoais de seus
pensamentos quando hipomaníaco ou maníaco.
4. Usar registros de pensamentos automáticos como um guia para ensinar os
pacientes a identificarem seus pensamentos distorcidos.
5. Discutir como e quando monitorar os pensamentos que podem anunciar
mania. Aplicar uma técnica de reestruturação cognitiva para avaliar
pensamentos distorcidos e modificá-los. Discutir quando notificar os
psiquiatras dessas mudanças cognitivas.
6. Ensinar técnicas de vantagens e desvantagens e o conjunto de objetivos.
7. Atribuir tarefa de casa.
 TAREFA DE CASA
1) Gráfico de humor para próxima semana
2) Queda do humor: solicitar RPD
• Para muitos pacientes o início da mania ou hipomania está associado a uma
experiência agradável (energizados, excitados e otimistas). Para outros,
inicia-se com irritabilidade e agitação.
• Disforia X euforia = início de episódio maníaco
• Bom humor e extrema irritabilidade = episódio misto

• A disforia pode ou não estar associada com uma maior velocidade ou

conteúdo do discurso. Os paciente podem experimentar extrema fadiga e
desejar descansar, mas ser incapaz de colocar suas mentes a descansar ou
se desprender de uma variedade de atividades.

• Episódios maníacos, hipomaníacos ou mistos aparecem durante um período

de dias até semanas. A natureza e a gravidade da sintomatologia podem
impedir efetiva intervenção pelo paciente sozinho.
 POSSIBILIDADE DA SEQUENCIA TÍPICA DE
PROGRESSÃO DOS SINTOMAS:

Eu sempre começo
pensando dessa maneira
quando estou ficando
-Insônia maníaco.
-Aumento do interesse sexual
-Euforia
-Mudanças no padrão de pensamento: processo cognitivo
ou preocupação com certas ideias

Aqui vou eu de
novo.
 TESTE A REALIDADE DE PENSAMENTOS
HIPERATIVOS
• RPD
• Identifique os tipos de pensamentos arriscados, hipomaníacos
• “Sou invencível”
• “Tudo vai dar certo de algum jeito”
• “Tenho que agir de acordo com os meus sentimentos”
• Substitua-os por:
• Planejamento cuidadoso
• Análise dos prós e contras
• Revisão das experiências anteriores
 TESTE A REALIDADE DE PENSAMENTOS HIPERATIVOS

• Realizar experimentos comportamentais

• Resistir à tentação e veja com se sente depois
• Fazer um “estudo piloto” antes de agir
• Fazer previsões e as compare com os resultados reais
• Classificar os “graus de risco” relacionados a cada pensamento
Reduzir a Impulsividade e a Hiperatividade
• Planejamento ativo (priorizar e reduzir)
• Priorizar as atividades
• Usar um período de espera reflexiva entre
pensamentos e ações, e entre as emoções e as ações
• Nunca tomar grandes decisões na vida quando as
emoções estão mais intensas
• Sentar e escutar; Não se isolar nem destoar; não
dominar conversações
• Estimular controle (reconhecer situações de risco e
evitá-las)
TESTE A REALIDADE DE PENSAMENTOS
HIPERATIVOS
• Role-Playing reverso (invertendo
papéis)
• Advogado do diabo: questionar os
pensamentos de grandiosidade: Eu
sou o cara!
• Debate paradoxal
• Compare o pensamento atual
hiperexcitado com exemplos
anteriores de pensamento modulado
• Quantificar o risco associado a cada
ideia
• Confrontar ideias com pelo menos 2
pessoas
 REDUZIR A IMPULSIVIDADE E A HIPERATIVIDADE
• Substituir padrões arriscados de pensamento por:
• Planejamento cuidadoso: Prever as possíveis consequências, Imaginar o
que poderia dar errado, Visualizar as piores hipóteses
• Análisar os prós e contras
• Revisar as experiências anteriores para aprender lições

• Abordar as Crenças Disfuncionais

“Quanto mais intensamente eu sinto algo, mais preciso tomar uma atitude a
esse respeito, o quanto antes melhor.”
“Quanto mais intensamente eu sinto algo, mais válidos devem ser meus
sentimentos, e mais os outros vão me entender.”
“Quanto mais intensamente eu me sinto mal, mais os outros são obrigados
a me ajudar e ignorar minha atuação.”
 NEUTRALIZAR A DISTRATIBILIDADE E A
DESORGANIZAÇÃO
• Fazer sumário dos principais pontos de cada sessão

• Incentivar os pacientes a tomarem notas e registrarem as

vivências durante as sessões

• Gravar sessões para o paciente

• Enfatizar a importância de completar as tarefas de casa

• Discutir os prós e os contras de ser espontâneo

• Minimizar os riscos e a sensação de perda de liberdade

 RESUMO DAS REGRAS DE COMUNICAÇÃO QUE AJUDARÃO NO
PROCESSO:

 Permaneça tranquilo: a raiva guia a escolha das palavras e das soluções

oferecidas. Esperar até que a emoção se acalme.
 Organize-se: Gaste o tempo necessário para pensar sobre um problema e
sobre a solução antes de discuti-lo com os outros.
 Seja específico: As queixas globais não são facilmente solucionadas e levam a
um maior conflito.
 Seja claro: Tentar ser amável por meio de expressões vagas deixa espaço para
interpretações erradas.
 Seja um bom ouvinte: A escuta ativa sem interpretações significa tentar
entender a perspectiva do outro.
 Seja flexível: Considere as ideias dos outros antes de escolher uma solução.
 Seja criativo: Tente novos planos.
 Torne as coisas mais simples: Resista ao impulso de colocar em discussão
outros problemas ou assuntos que lhe venham à cabeça. Vigie a conversa para
não se afastar do ponto principal. Solucione um problema de cada vez.
 TERAPIA COGNITIVA EM PACIENTE TB
PREVINE RECAÍDAS

-Maior intervalo de eutimia entre os episódios maníacos

-Menor duração e intensidade dos sintomas

-Melhora no funcionamento social

-Menor necessidade e duração da hospitalização

 Intervenções
Comportamentais e
Cognitivas
 Técnicas Cognitivas
Treinar o paciente a observar e registrar suas cognições:

1. Definir Pensamento Automático.

2. Demonstrar a relação entre pensamento, afeto e comportamento, usando

exemplos específicos.

3. Demonstrar a presença de cognições da experiência recente do paciente.

4. Designar experimentos para o paciente a fim de coletar cognições.

5. Revisar os registros do paciente e fornecer retorno concreto.

 1) Ensaio Cognitivo
• Imaginar o procedimento de uma tarefa a ser realizada na imaginação.

• Prestando atenção aos detalhes de tal execução, neutraliza a tendência de

a mente vaguear.

• Sistema pré-programado para executar a tarefa.

• Identificar obstáculos potenciais (cognitivos, comportamentais ou

ambientais) que impeçam a realização da tarefa.

• Ex.: uma paciente com dificuldade de ir à academia de ginástica. Fazer

todo o processo na imaginação
2)Treino Assertivo e Dramatização
 Técnicas de Modelagem

 Treinamento e ensaio Comportamental

Dramatização: papéis representados por paciente e terapeuta com o
objetivo de melhorar e entender melhor as relações sociais.

Assim procura-se esclarecer cognições autoderrotistas ou

interferentes.

Ex.: Não ser assertivo para não criar problemas. (discutir em sessão).
3) Debate Socrático
 Quais são as evidências que apoiam essa ideia?

 Quais são as evidências contra essa ideia?

 Existe uma explicação alternativa?

 Qual é o pior que poderia acontecer? Eu poderia superar isso?

 O que é o melhor que poderia acontecer?

 Qual é o resultado mais realista?

 Qual é o efeito da minha crença no pensamento automático?

 O que eu deveria fazer em relação a isso?

 O que eu diria a um amigo) se ele ou ela estivesse na mesma situação?

4) Mudança Cognitiva através de mudança Comportamental
• Demonstrar ao paciente que suas conclusões negativas hipergeneralizadas
estavam incorretas.

• Após mudança de comportamento mostrar que não perdeu suas habilidades

de funcionar, mas que seu desencorajamento e pessimismo dificultam
mobilizar seus recursos para fazer o esforço necessário.

• Fonte do problema: Erro Cognitivo: EX:“ser inepto, fraco e desamparado”

• Importante salientar que as técnicas comportamentais não deixam de

trabalhar a cognição do paciente.
 5) Programação de atividades: Agenda de
atividades Planejamento de ações

• O objetivo é aumentar os níveis de atividades e maximizar o Domínio e

Prazer.

• Vantagens:

• Reduz um aglomerado de tarefas a uma lista exequível

• Remove a necessidade de tomar decisões repetidas
• Aumenta a probabilidade de que as atividades sejam realizadas
• Incentiva um aumento de proporção de atividades satisfatórias
• Aumenta o senso de controle dos pacientes sobre suas vidas
• As informações obtidas através desse cronograma podem ser usadas para
confrontar pensamentos automáticos negativos.
 6) Tarefas de Casa Gradativas
• Reflete a prática de aumentar a possibilidade de êxito ao se desmembrar
as tarefas em passos pequenos e exequíveis, cada um dos quais sendo
reforçado em razão do seu próprio mérito.

• Pode ser usada para ajudar os pacientes a lidar com a inércia e enfrentar
situações de ansiedade.

• Paciente e terapeuta planejam as tarefas com o objetivo de tentar iniciá-

las e não a obrigatoriedade de cumprir toda a agenda programada.

• Ex. leitura de um texto (passo a passo: palavra, frase, parágrafo, página,

etc.)
 Fase depressiva
Desenvolvimento de uma lista de razões para viver
7. Cartão de Enfrentamento

 Meus filhos me amam e ficariam abalados com minha morte.

 Outros (pais e amigos) também me amam.

 Quando não estou deprimido(a), há coisas na vida das quais eu gosto.

 Quando consigo trabalhar com minha capacidade “normal”, sou um(a) funcionário(a)
valorizado(a).

 Meu médico diz que vou responder ao tratamento e posso estar melhor dentro de
algumas semanas.
 MODELO - CONTRATO TERAPÊUTICO - ANTI-SUICÍDIO
• Concordo que, apesar de estar em dor emocional, é importante não desistir da esperança e, em vez
disso, continuar a buscar maneiras de melhorar minha vida.
• Entendo que a terapia às vezes é difícil, mas colaborarei com meu terapeuta para encontrar maneiras
de lidar com meus sintomas e meus problemas da vida.
• Declaro que vale a pena preservar minha vida e não farei nada que a coloque em risco.
• Percebo que posso ficar tentando me ferir em determinados momentos, mas me refrearei em agir
dessa forma.
• Em momentos de crise emocional, em vez de me isolar, tentarei entrar em contato com o(a)
psiquiatra .........., Psicólogo(a) ............. algum parente ou amigo do local......... onde moro.
• Se não conseguir entrar em contato com as pessoas acima, sei que posso ir ao pronto socorro mais
próximo de minha residência.
• Antes de supor que estou desamparado(a) e derrotado(a), tentarei muita das habilidades da terapia
cognitiva que aprendi no trabalho com o(a) Psicólogo(a) ..., como relaxar, me acalmar, me envolver em
atividades produtivas e prazerosas, fazer anotações no Registro Diário de Pensamentos, escrever em
meu próprio diário ou me envolver em distrações agradáveis, como assistir filmes ou ler um bom livro.
Se nada disso funcionar, sei que ainda posso contar com minha equipe de apoio.
• Sei que meu terapeuta está do meu lado, e continuarei a trabalhar sempre com ele(a). Também
entendo que ele(a) está tentando me ensinar habilidades e estratégias para ajudar a melhorar minha
vida. Usarei essas técnicas, em vez de tentar me ferir.
• Fui informado(a) de que o(a) meu Psicólogo(a) tentará estar disponível para sessões improvisadas de
terapia e entrarei em contato com ele(a) se sentir necessidade.
• Sou realista o suficiente para saber que todo contato tem furos imprevisíveis, mas eu e meu terapeuta
não nos aproveitaremos de tais furos. Em prol de meu bem estar a curto e longo prazo, nós dois
prometemos seguir o espírito de compromisso com a vida deste contrato.

Assinatura da Paciente: Assinatura da Terapeuta

 8. Module o afeto
• Relaxamento e controle da respiração
• Classificar a intensidade da emoção
• Ensinar o paciente a observar e documentar pensamentos e
comportamentos que acompanham os sentimentos extremos
• Vá atrás dos esquemas que influenciam esses pensamentos e
comportamentos

• Ensinar aos pacientes como resistir contra agir impulsivamente com

suas emoções. Institua um período de espera

• Ajudar o paciente a gerar e usar imagens agradáveis

• Evocar memórias específicas e agradáveis
• Um dos obstáculos mais frequentes para uma boa comunicação é a
EMOÇÃO. Esta constitui um filtro pela qual as mensagens podem ser
distorcidas. O TB caracteriza-se por mudanças emocionais extremas
acompanhadas por mudanças na visão de si e dos outros. Tanto as
mudanças cognitivas ou de atitudes quanto as mudanças emocionais
afetarão o envio e a recepção das mensagens: tensão e conflitos. O
objetivo da terapia consistem em reduzir os filtros que distorcem a
comunicação de modo que o paciente possa enviar mensagens aos
outros de forma eficaz e recebê-las sem interpretá-las mal.
Obrigado!

(51) 3332.3249 | (51) 99523.7689

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