TRANSTORNOS DO HUMOR II

TRANSTORNOS MANÍACOS

Prof. Leandro Tavares de Oliveira

TRANSTORNOS
MANÍACOS
► MANIA: Quadro patológico com alteração importante do
humor, onde a euforia, “alegria patológica” e elação são a
base da síndrome apresentada.

► Euforia: Sensação extrema e irreal de bem-estar físico e

emocional, sentindo-se "em alto astral".
► Alegria patológica: Alegria sem contexto, não compatível
com a realidade apresentada do sujeito;
► Elação: Expansão do eu – Sentimento de grandeza do eu –
todo poderoso – intocável – Deus – SemiDeus.
TRANSTORNOS
MANÍACOS
CARACTERÍSTICAS/SINTOMAS PRINCIPAIS:
► Auto estima elevada, elação, diminuição do sono,
loquacidade, logorreia, fala sem parar, distribilidade,
agitação psicomotora, irritabilidade, agressividade,
arrogância, heteroagressividade, desinibição social e sexual,
tendência a doar, comprar, fazer empréstimos
indiscriminadamente, ideias de grandeza, de poder, de
importância social (delírios e alucinações de grandeza),
justiceiro social.
TRANSTORNOS
MANÍACOS

► Mania Franca ou Grave;

► Mania irritada ou disfórica;
► Mania mista;
► Hipomania;
► Ciclotimia;
► Mania com sintomas psicóticos;
► Transtornos afetivos bipolares: Tipo I e Tipo II
Transtorno Afetivo Bipolar

Patologia caracterizada pela presença de episódios de hipomania ou

mania, intercalados por períodos de normalidade do humor (eutimia),
geralmente acompanhados por episódios de depressão. Sintomas
psicóticos estão presentes durante as alterações de humor em torno de
30% dos pacientes com TB. Assim, diferentemente do entendimento da
antiga terminologia “psicose maníaco-depressiva”, episódios depressivos
ou psicóticos são frequentes, mas não são condições necessárias para seu
diagnóstico. Os tipos principais são chamados de I e II, e a prevalência
ao longo da vida estimada no Brasil é de cerca de 0,9 a 2,1%,
respectivamente. O TB inicia-se, em até 60% dos casos, no final da
adolescência ou no início da vida adulta. É recorrente, com alterações de
humor frequentemente presentes durante diversos momentos ao longo da
vida, sendo as depressões mais prevalentes do que a euforia, ocorrendo
em até um terço do tempo da vida dos pacientes. As taxas de morbidade
e mortalidade são altas, incluindo risco de suicídio, que chega a 15%.
TAB: ETIOPATOGENIA

A etiologia do TB é complexa, ainda mal conhecida e envolve influências genéticas

e ambientais múltiplas, que podem variar amplamente entre os indivíduos afetados,
inclusive com achados de anormalidades neurobiológicas.
TAB: ETIOPATOGENIA
A etiologia do TB é complexa, ainda mal conhecida e envolve influências genéticas
e ambientais múltiplas, que podem variar amplamente entre os indivíduos afetados,
inclusive com achados de anormalidades neurobiológicas.

Genética
Parentes em primeiro grau de pessoas com TB têm aproximadamente 9%
de risco de apresentar o TB, quase dez vezes o da população geral.
Neuroanatomia e neuropatologia
Os sintomas afetivos, cognitivos e neurovegetativos do TB estão associados
a alterações anatômicas, neuroquímicas ou metabólicas em corpo estriado,
tálamo, córtex pré-frontal, estruturas límbicas (amígdala e o hipocampo) e
cerebelo, entre outras. Existe uma hiperfunção de áreas límbicas e
subcorticais a redução de modulação das áreas préfrontais que seriam
responsáveis pela desregulação das emoções e da cognição.
TAB: ETIOPATOGENIA

Neuroquímica
As alterações de neurotransmissores (na mania, observaram-se hiperatividade
adrenérgica e dopaminérgica e, na depressão, diminuição de atividade
serotoninérgica) são consequências de disfunções complexas da transdução
intracelular de sinais e da expressão gênica. Além disso, foram também
encontradas alterações nos sistemas de neurotransmissão gabaérgico,
glutamatérgico e de neuropeptídeos.
Alterações neuropsicológicas
Pacientes com TB apresentam dificuldades em vários domínios cognitivos,
mesmo eutímicos, sendo as funções executivas (que regulam e monitoram
processos cognitivos e envolvem planejamento, memória operacional, atenção,
resolução de problemas, controle inibitório e flexibilidade mental) as mais
frequentemente encontradas. As disfunções executivas podem, em parte, explicar
as dificuldades na adaptação psicossocial dos pacientes com TB. Durante as
alterações de humor, mesmo que sejam discretas, é comum o prejuízo em
atenção, memória, velocidade psicomotora e aprendizado.
TAB: QUADRO CLÍNICO E
DIAGNÓSTICO
As apresentações clínicas do TB podem variar desde episódios leves de depressão ou
hipomania até episódios graves acompanhados de sintomas psicóticos.

Para o estabelecimento do diagnóstico de TB, é essencial a identificação de episódios maníacos

ou hipomaníacos. Como pacientes com TB apresentam com maior frequência e duração
episódios depressivos e os episódios de mania ou hipomania nem sempre são considerados por
eles patológicos, muitos buscam tratamento apenas durante os episódios depressivos e não
informam sobre a mania ou hipomania.

O TB está associado a maior risco de mortalidade prematura como resultado de complicações

de comorbidades clínicas, uso de substâncias, suicídio e acidentes. Por esses motivos, é
imprescindível que todo psicólogo, diante do paciente com depressão, sistematicamente
investigue a presença de episódios de hipomania ou mania ao longo da vida. Muitas vezes, vale
obter essas informações de familiares ou pessoas próximas, a fim de se estabelecer o
diagnóstico correto.
TAB: Episódio Maníaco
Período distinto de humor anormalmente e persistentemente elevado, expansivo ou
irritável e aumento de energia ou na atividade, durando pelo menos 1 semana, ao
longo da maior parte dos dias ou de qualquer duração. Devem estar presentes três
ou mais dos seguintes sintomas (ou quatro se o humor for apenas irritável) que
apresentem alguma mudança notável de um padrão habitual de comportamento e
com prejuízo significativo:
Aumento de autoestima ou grandiosidade. Diminuição da necessidade de sono.
Muito falante ou até com pressão de discurso. Fuga de ideias ou a impressão dos
pensamentos estarem acontecendo muito rapidamente. Distração. Aumento de
atividade direcionada a um objetivo (social, acadêmica, no trabalho,
sexualmente) Agitação psicomotora (isto é, atividade sem um objetivo claro).
Envolvimento excessivo em atividades potencialmente perigosas (p. ex., negócios
arriscados, compras irresponsáveis, indiscrições sexuais).
Podem estar presentes sintomas psicóticos – os delírios, em geral, têm natureza
expansiva e grandiosa, com conteúdo religioso, de poder e, às vezes, persecutório; e
as alucinações, geralmente auditivas, são breves, flutuantes e inconstantes.
TAB: Episódio Hipomaníaco

Difere do episódio maníaco pela duração de pelo menos 4 dias

e os sintomas menos intensos, não estão presentes sintomas
psicóticos e o quadro traz menos prejuízos diretos. Essa não é,
no entanto, entendida como forma mais atenuada da doença,
uma vez que indivíduos passam muito tempo em depressão e
têm repercussões importantes com a constante instabilidade de
humor.
TAB: Episódio depressivo
maior
Cinco ou mais dos seguintes sintomas (pelo menos um dos dois primeiros presentes),
durante o mesmo período de duas semanas, quase todos os dias:
Humor deprimido na maior parte do dia. Diminuição de interesse ou prazer na maior
parte das atividades. Diminuição ou aumento importante de apetite ou peso (não
causado por dieta). Diminuição ou aumento de sono. Agitação ou retardo psicomotor.
Perda de energia ou fadiga. Sentimento de inutilidade ou culpa excessiva.
Dificuldades de concentração ou indecisão. Pensamentos de morte. Ideação suicida
(com ou sem planos estruturados).
O humor pode apresentar-se triste, melancólico ou irritável, disfórico, com baixa
tolerância às frustrações do dia a dia. Pessimismo, desesperança, angústia e ansiedade
são frequentes. Pode haver dificuldade para realizar atividades, comer e cuidar-se,
além de falta de iniciativa, indecisão ou inquietação. O pensamento pode estar
lentificado, com medos irracionais, menos-valia e ruminações de atos passados, que
podem adquirir caráter obsessivo. A memória e a atenção podem estar prejudicadas.
Sintomas físicos de ansiedade (taquicardia, tremor, sudorese, aumento da frequência
urinária) e diminuição da libido também são queixas frequentes. Sintomas psicóticos
(delírios ou alucinações) congruentes ou não com o humor podem estar presentes.
TAB: Episódio Misto

Trata-se de um estado complexo, heterogêneo, de difícil

diagnóstico, mas frequente no curso do TB. A sua definição mais
ampla é a presença simultânea de sintomas maníacos e
depressivos. De acordo com o DSM-5, nos episódios maníacos ou
hipomaníacos com características mistas, precisam estar presentes,
além dos sintomas de mania aguda, pelo menos três dos seguintes
sintomas: Disforia ou humor deprimido, diminuição de
interesse ou prazer. Retardo psicomotor, fadiga ou perda de
energia, menos-valia ou culpa. Pensamentos de morte ou
ideação suicida. No episódio depressivo com características
mistas, precisam estar presentes, além da depressão, pelo
menos três dos sintomas de mania, exceto distração
TAB: Ciclagem Rápida

Caracteriza-se pela ocorrência de quatro ou mais episódios maníacos,

hipomaníacos ou depressivos em um período de 12 meses, com intervalo de
2 meses entre eles (pode haver remissão parcial) ou com mudança de polo
(depressivo ou maníaco). Aparece com maior frequência em mulheres, com
uso de antidepressivos e uso abusivo de álcool e outras substâncias.
A importância clínica está na maior dificuldade de estabilização de humor e
no maior risco de piora do quadro com medicações com ações
antidepressivas.
TAB e o Risco suicida

Principal causa de mortalidade precoce nesses pacientes. Os

pacientes com TB apresentam risco 28 vezes maior de
comportamento suicida em relação à população geral. A relação
entre tentativa de suicídio e suicídio completo no TB é 5:1
contra 15:1 na população geral, indicando que esses pacientes
tendem a usar métodos mais violentos e letais. As relações
entre comportamento suicida e TB parecem ser também mais
marcantes do que em outros transtornos psiquiátricos, sendo a
mais importante entre homens e em segundo lugar entre
mulheres. De 20 a 55% dos pacientes com TB já apresentaram
ao menos uma tentativa de suicídio ao longo da vida e as taxas
de suicídios completos estão entre 10 e 15%.
TAB na Infância e adolescência

É uma doença de difícil diagnóstico e há, ainda, bastante controvérsia em

relação ao uso dos critérios diagnósticos de adultos em crianças e adolescentes
para o diagnóstico de TB.
A maioria das crianças com TB apresenta oscilações rápidas do humor e
frequência maior de estados mistos, o que dificulta a identificação de episódios
distintos de depressão e mania, como é mais característico em adultos. Os
sintomas se apresentam como uma função direta do estágio de desenvolvimento
daquela criança e devem ser avaliados dentro do contexto no qual acontecem. A
irritabilidade é um dos sintomas mais frequentes nessa população, tanto na
depressão quanto na mania e, muitas vezes, é o que causa maior prejuízo. A
irritabilidade, porém, apresenta baixa especificidade para problemas
psiquiátricos em crianças e adolescentes e não deve ser usada como único
sintoma para diagnóstico de TB. Sintomas psicóticos (tanto delírios quanto
alucinações) são também muito frequentes (42% dos casos). O risco de suicídio
entre jovens com TB é ainda maior do que adultos, sendo relatadas taxas que
chegam a 44% para ideação e a 72% para tentativa.
TAB em Idosos

TB de início tardio ocorre quando os primeiros sintomas

aparecem apenas após os cinquenta anos de idade. Esse grupo
de pacientes pode apresentar diferenças do ponto de vista
clínico e, possivelmente, etiopatogênico. Esses pacientes
costumam exibir sintomas maníacos mais brandos e em menor
número e a tendência a apresentar humor irritável ao invés de
humor eufórico e menos parentes acometidos. Uma vez que o
pico de incidência do TB se dá em adultos jovens, é importante
nesse caso fazer o diagnóstico diferencial de uma “mania
secundária”, resultante de alguma outra condição
médica/clínica.
Fatores associados a piora do
curso do TAB
► Início precoce;
► menor tempo em eutimia;
► episódios mistos;
► ciclagem rápida;
► sintomas psicóticos;
► comorbidades como transtorno de déficit de atenção e hiperatividade
(TDAH) e ansiedade;
► nível socioeconômico baixo;
► eventos de vida negativos;
► ausência de psicoterapia, baixa adesão ao tratamento medicamentoso;
► presença de transtornos psiquiátricos na família;
► uso de antidepressivo e de álcool;
► baixo acolhimento materno
TAB: Comorbidades

Comorbidades psiquiátricas no TAB são extremamente

frequentes
- 65% delas têm pelo menos uma comorbidade e 25% dos casos
apresentam três ou mais. As mais frequentes são:
Abuso e dependência de álcool e outras substâncias.
Transtornos ansiosos. Transtornos alimentares. Transtorno
de personalidade borderline. Entre outras comorbidades
clínicas, o aumento na mortalidade por doenças
cardiovasculares e diabetes merecem atenção.
TAB: Tratamento

Os objetivos do tratamento são alcançar maior qualidade de vida,

prevenir o aparecimento de novos episódios, além de obter o
equilíbrio do funcionamento social e ocupacional.
O TB ainda é uma condição psiquiátrica de difícil tratamento, em
especial depressão bipolar, estados mistos e quadros de ciclagem
rápida. Opções terapêuticas para depressão podem piorar as fases
com sintomas maníacos, e medicamentos para mania podem trazer
depressão posterior.
A correta identificação do tipo de TB, o curso longitudinal do
transtorno, o risco de suicídio, o perfil de efeitos colaterais e a
presença de comorbidades clínicas e psiquiátricas são aspectos que
devem ser levados em consideração pela equipe ao definir a sua
escolha terapêutica, bem como as evidências científicas que
sustentam cada uma das opções.
TAB: Tratamento

O tratamento adequado com monitoramento cuidadoso de sintomas,

inclusive os prodrômicos, reduz substancialmente a morbidade e a
mortalidade associadas à doença. O medicamento estabilizador de
humor ideal é aquele com eficácia antidepressiva e antimaníaca, sem
induzir a sintomas da polaridade oposta àquela em tratamento e que
tenha eficácia na prevenção de novos episódios, tanto depressivos
quanto maníacos. Quanto mais simples e com menos efeitos
colaterais, melhor é a adesão ao tratamento. Apesar disso, é comum
a necessidade de se combinar o uso de dois ou mais estabilizadores
de humor no tratamento de um episódio agudo ou mesmo no
tratamento profilático
TAB: Tratamento

Medicamentoso:

Os medicamentos mais utilizados são os estabilizadores de humor:

► Lítio tem eficácia em torno de 70% no tratamento da mania, principalmente sem estado misto.
► O valproato (valproato de sódio, divalproato de sódio, ácido valproico) tem comprovada eficácia
antimaníaca, principalmente nas manias e nos estados mistos, na ciclagem rápida, na comorbidade
com transtornos ansiosos e no abuso de álcool e substâncias. É a primeira opção, em alternativa ao
lítio, no tratamento da mania aguda;
► lamotrigina, seu papel adjuvante no tratamento da depressão bipolar e na profilaxia dos episódios
depressivos está em estudo;
► Os antipsicóticos têm papel importante no manejo do TB, principalmente os de segunda geração (ou
“atípicos”), que podem apresentar efeitos mais rápidos do que lítio e valproato na mania aguda;
► Benzodiazepínicos, Carbamazepina são outros medicamentos de suporte
TAB: Intervenções
psicossociais
As intervenções psicossociais têm como objetivo geral melhorar a habilidade
de reconhecer e intervir precocemente em sintomas prodrômicos de
recorrência, aumentar a aceitação da doença e a qualidade de vida, melhorar a
habilidade em lidar com estressores, manter rotinas saudáveis (p. ex., sono e
atividade física regular), retomar papéis sociais, familiares e ocupacionais,
melhorar comunicação e relações familiares e reduzir o uso nocivo de drogas
e álcool.
A psicoeducação é fundamental, mesmo em poucas sessões, porque nela o
paciente e seus familiares recebem informações sobre a doença e as melhores
condições para o tratamento (exemplificadas anteriormente). Aumenta a
adesão ao tratamento, pode reduzir em até 50% o número de recaídas e reduz
o impacto da doença no paciente e em seu núcleo de relacionamentos.
As psicoterapias são essenciais no tratamento e conferem eficácia aumentada
na adesão e alcance de qualidade de vida para o paciente e familiares.
BIBLIOGRAFIA

► Clinica psiquiátrica de Bolso – IPQUSp

► DMS V
► CID 11
► Psicopatologia e Semiologia dos Transtornos Mentais –
Paulo Dalgalarrondo
► Transtornos de ansiedade – Brian M Iacoviello PhD Sanjay
J Mathew MD