Transtorno Bipolar

Transtorno Bipolar- Visão Geral

• No século XIX, foi chamado Psicose Maníaco
Depressiva oscilação de humor: demora dias meses

O Transtorno Bipolar (TB) tipo 1 é

o clássico, ciclando entre
depressão maior e mania, sendo
que a mania pode ou não cursar
com sintomas psicóticos.
Prevalência de 0,6 a 1,5%.
O TB tipo 2 cicla entre depressão
maior e hipomania. Prevalência de
0,4 a 3,8%.
 Transtorno Bipolar- Visão Geral
• O paciente é funcional entre as crises

Porém, ao longo dos anos,

desenvolve-se um quadro
neurodegenerativo.
30% podem ter disfunção
cognitiva grave.
Sintomas maníacos, depressivos
e psicóticos
 Transtorno Bipolar- Visão Geral
• Pacientes de TB tem alto risco de suicídio

As taxas de prevalência
de tentativas de
suicídio durante a vida,
nos transtornos bipolar
tipo I e tipo II, parecem
assemelhar
-se (32,4 e 36,3%,
respectivamente).
 Fisiopatologia
• Hipótese do estresse-diátese ( semelhanças
com a epilepsia)
• Reação ao estresse- eixo HPA (resposta
patológica ao trauma, como no TEPT)
• Alteração da transmissão da dopamina e da
serotonina (semelhanças com a Esquizofrenia)
Episódios de Humor
 Transtorno Bipolar Tipo I
• Os critérios para transtorno bipolar tipo I
representam o entendimento moderno do
transtorno maníaco-depressivo clássico, ou
psicose afetiva, descrito no século XIX. Diferem
da descrição clássica somente no que se refere ao
fato de não haver exigência de psicose ou de
experiência na vida de um episódio depressivo
maior. No entanto, a vasta maioria dos indivíduos
cujos sintomas atendem aos critérios para um
episódio maníaco também tem episódios
depressivos maiores durante o curso de suas
vidas.
 hipomania: a pessoa não perde o controle da realidade e nem tem indicação de internação

Transtorno Bipolar tipo II

• O transtorno bipolar tipo II, que requer um ou
mais episódios depressivos maiores e pelo menos
um episódio hipomaníaco durante o curso da
vida, não é mais considerado uma condição “mais
leve” que o transtorno bipolar tipo I, em grande
parte em razão da quantidade de tempo que
pessoas com essa condição passam em
depressão e pelo fato de a instabilidade do
humor vivenciada ser tipicamente acompanhada
de prejuízo grave no funcionamento profissional
e social.
 Transtorno Ciclotímico
• O diagnóstico de transtorno ciclotímico é feito
em adultos que têm pelo menos dois anos
(um ano em crianças) de períodos
hipomaníacos e depressivos, sem jamais
atender aos critérios para um episódio de
mania, hipomania ou depressão maior.
 Episódio Maníaco- DSM V
• A. Um período distinto de humor anormal e
persistentemente elevado, expansivo ou
irritável e aumento anormal e persistente da
atividade dirigi da a objetivos ou da energia,
com duração mínima de uma semana e
presente na maior parte do dia, quase todos
os dias (ou qualquer duração, se a
hospitalização se fizer necessária).
 Episódio Maníaco- DSM V
• B. Durante o período de perturbação do humor e aumento
da energia ou atividade, três (ou mais) dos seguintes
sintomas (quatro se o humor é apenas irritável) estão
presentes em grau significativo e representam uma
mudança notável do comportamento habitual:
• 1. Autoestima inflada ou grandiosidade.
• 2. Redução da necessidade de sono (p. ex., sente-se
descansado com apenas três horas de sono).
• 3. Mais loquaz que o habitual ou pressão para continuar
falando.
• 4. Fuga de ideias ou experiência subjetiva de que os
pensamentos estão acelerados.
 Episódio Maníaco - DSM V
• 5. Distratibilidade (i.e., a atenção é desviada muito
facilmente por estímulos externos insignificantes ou
irrelevantes), conforme relatado ou observado.
• 6. Aumento da atividade dirigida a objetivos (seja
socialmente, no trabalho ou escola, seja sexualmente)
ou agitação psicomotora (i.e., atividade sem propósito
não dirigida a objetivos).
• 7. Envolvimento excessivo em atividades com elevado
potencial para consequências dolorosas (p. ex.,
envolvimento em surtos desenfreados de compras,
indiscrições sexuais ou investimentos financeiros
insensatos).
 Episódio Maníaco- DSM V
• C. A perturbação do humor é suficientemente
grave a ponto de causar prejuízo acentuado no
funcionamento social ou profissional ou para
necessitar de hospitalização a fim de prevenir
dano a si mesmo ou a outras pessoas, ou existem
características psicóticas.
• D. O episódio não é atribuível aos efeitos
fisiológicos de uma substância (p. ex., droga de
abuso, medicamento, outro tratamento) ou a
outra condição médica.
 Episódio Maníaco- DSM V
• Nota: Um episódio maníaco completo que surge
durante tratamento antidepressivo (p. ex.,
medicamento, eletroconvulsoterapia), mas que
persiste em um nível de sinais e sintomas além do
efeito fisiológico desse tratamento, é evidência
suficiente para um episódio maníaco e, portanto, para
um diagnóstico de transtorno bipolar tipo I.
• Nota: Os Critérios A-D representam um episódio
maníaco. Pelo menos um episódio maníaco na vida é
necessário para o diagnóstico de transtorno bipolar
tipo I.
Transtorno Bipolar (TB)
TB: Mania/Depressão com sintomas
psicóticos

criterias da mania e hipomania e depressao tem que saber.

Transtorno Esquizoafetivo
 Mania Aguda- Primeira Linha
• Monoterapia: lítio (Li), ácido valproico (AVP),
olanzapina, risperidona, quetiapina,
aripiprazol, ziprasidona, paliperidona.
• Terapia combinada: Li ou AVP + antipsicótico
atípico
 Episódio Hipomaníaco- DSM- V
• Episódio Hipomaníaco
• A. Um período distinto de humor anormal e
persistentemente elevado, expansivo ou
irritável e aumento anormal e persistente da
atividade ou energia, com duração mínima de
quatro dias consecutivos e presente na maior
parte do dia, quase todos os dias.
 Episódio Hipomaníaco- DSM- V
• B. Durante o período de perturbação do humor e
aumento de energia e atividade, três (ou mais) dos
seguintes sintomas (quatro se o humor é apenas
irritável) persistem, representam uma mudança
notável em relação ao comportamento habitual e estão
presentes em grau significativo:
• 1. Autoestima inflada ou grandiosidade.
• 2. Redução da necessidade de sono (p. ex., sente-se
descansado com apenas três horas de
• sono).
• 3. Mais loquaz que o habitual ou pressão para
continuar falando.
 Episódio Hipomaníaco- DSM- V
• 4. Fuga de ideias ou experiência subjetiva de que os
pensamentos estão acelerados.
• 5. Distratibilidade (i.e., a atenção é desviada muito
facilmente por estímulos externos insignificantes ou
irrelevantes), conforme relatado ou observado.
• 6. Aumento da atividade dirigida a objetivos (seja
socialmente, no trabalho ou escola, seja sexualmente) ou
agitação psicomotora.
• 7. Envolvimento excessivo em atividades com elevado
potencial para consequências dolorosas (p. ex.,
envolvimento em surtos desenfreados de compras,
indiscrições sexuais ou investimentos financeiros
insensatos).
 Episódio Hipomaníaco- DSM- V
• C. O episódio está associado a uma mudança clara no
funcionamento que não é característica do indivíduo
quando assintomático.
• D. A perturbação do humor e a mudança no
funcionamento são observáveis por outras pessoas.
• E. O episódio não é suficientemente grave a ponto de
causar prejuízo acentuado no funcionamento social ou
profissional ou para necessitar de hospitalização.
Existindo características psicóticas, por definição, o
episódio é maníaco.
 Episódio Hipomaníaco- DSM- V
• F. O episódio não é atribuível aos efeitos
fisiológicos de uma substância (p. ex., droga de
abuso, medicamento, outro tratamento).
• Nota: Um episódio hipomaníaco completo que
surge durante tratamento antidepressivo (p. ex.,
medicamento, eletroconvulsoterapia), mas que
persiste em um nível de sinais e sintomas além
do efeito fisiológico desse tratamento, é
evidência suficiente para um diagnóstico de
episódio hipomaníaco.
 Episódio Hipomaníaco- DSM- V
• Recomenda-se, porém, cautela para que 1 ou
2 sintomas (principalmente aumento da
irritabilidade, nervosismo ou agitação após
uso de antidepressivo) não sejam
considerados suficientes para o diagnóstico de
episódio hipomaníaco nem necessariamente
indicativos de uma diátese bipolar.
 Episódio Hipomaníaco- Tratamento e
Manejo
• Em razão da escassez de estudos que avaliem
a efetividade dos medicamentos no
tratamento da hipomania, são seguidos os
mesmos princípios utilizados no tratamento
da mania.
 Episódios Mistos – DSM V
• Episódio maníaco ou hipomaníaco, com
características mistas:
• A. São atendidos todos os critérios para um
episódio maníaco ou hipomaníaco, e pelo
menos três dos sintomas a seguir estão
presentes durante a maioria dos dias do
episódio atual ou mais recente de mania ou
hipomania.
 Episódios Mistos – DSM V
• Episódio depressivo, com características
mistas:
• A. São atendidos todos os critérios para um
episódio depressivo maior, e pelo menos três
dos sintomas maníacos/hipomaníacos estão
presentes durante a maioria dos dias do
episódio atual ou mais recente de depressão.
Episódio Misto- Tratamento e Manejo
• Preferir antipsicóticos atípicos e AVP ao lítio.
• A olanzapina e a risperidona foram pesquisadas
em “episódios mistos”
• AVP: eficaz na mania “clássica” ou com
características mistas.
• Nos estudos mais antigos foi usada a classificação
“Episódio Misto”.
• Atualmente, o DSM-V o substituiu pelo
especificador “episódio maníaco ou depressivo
com características mistas”
 Tratamento de Manutenção
• Primeira linha
• Monoterapia com lítio, lamotrigina (eficácia
limitada na prevenção de mania), AVP,
olanzapina, quetiapina, risperidona,
aripiprazol.
• Terapia combinada com Li ou AVP: quetiapina,
risperidona, aripiprazol, ziprasidona .
 Transtorno Bipolar Tipo II
• Apresenta apenas episódios HIPOMANÍACOS e
DEPRESSIVOS GRAVES, incluindo episódios
depressivos graves e com sintomas psicóticos.
• Tipicamente os episódios hipomaníacos são
difíceis de ser recordados, e o paciente
procura ajuda no episódio depressivo .
 Depressão Bipolar
• Primeira linha
• Monoterapia: Lítio, Lamotrigina, quetiapina.
• Terapia combinada: Li ou AVP+ ISRS,
olanzapina + ISRS, Li+AVP, Li ou AVP +
bupropiona.
 Depressão Bipolar
• Segunda linha:
• Monoterapia: AVP, Lurasidona
• Terapia combinada: quetiapina + ISRS,
modafinil (estimulante), Li ou AVP +
lamotrigina, Li ou AVP + Lurasidona.
• Uso de antidepressivos: apenas associado a
estabilizador de humor!
 Depressão Bipolar
• Lamotrigina
• Aprovado para tratamento e manutenção na
depressão bipolar, não é eficaz para mania em
monoterapia.
• Lítio é eficaz para os dois “pólos”, mas é mais
eficaz para prevenção da mania do que da
depressão .
 Diagnóstico Diferencial TB II
• Transtorno Depressivo Recorrente
• Transtorno de Personalidade Borderline
• Outros Transtornos de personalidade do
cluster B : antissocial, narcisista, histriônico
• Transtorno de Estresse Pós-traumático
Complexo.
• Episódios induzidos por substâncias.
TB e Transtorno de Personalidade
• NUNCA FAZER DIAGNÓSTICO DE
PERSONALIDADE DURANTE ESPISÓDIO DE
HUMOR!
 Investigação Laboratorial
• Hemograma e plaquetas
• Glicose de jejum
• Eletrólitos e creatinina
• TP- TTPA
• EQU
• BT e enzimas hepáticas
• TSH
 Exames laboratoriais
• Teste toxicológico
• Clearance de creatinina 24h (se história de
doença renal)
• ECG (se mais de 40 anos ou se indicado)
• Teste de gravidez
• Prolactina
 Lítio
• Único estabilizador com evidências de
diminuição de tentativas de suicídio,. Melhor
para mania com elação do humor, menos
eficaz para episódios mistos.
• No TB, doses de 900 a 2100mg/dia
 Lítio
• Efeitos Colaterais – hipotireoidismo, nefrite
intersticial. Náuseas, fezes amolecidas, tremor
fino, poliúria, polidipsia.

• Litemia- 0,8 a 1,2 mEq/L na mania aguda e 0,6

a 1,0mEq/L na manutenção. Aguardar 5 dias
após modificação da dose, e coletar após 12h
após a última tomada .
 Lítio
• Dieta hipossódica, AINES, diuréticos, IECA,
antagonistas da Angiotensina II aumentam os
níveis séricos de lítio e o risco de intoxicação .
 Lítio
• INTOXICAÇÃO POR LÍTIO
• Manifestações clínicas
• Leve 1,5-2,5mEq/L Náuseas, vômitos,
fadiga, letargia, tremor fino.
• Moderada 2,5-3,5mEq/L Confusão,
agitação, disartria, ataxia, hipertonia,
hiperreflexia, nistagmo, fraqueza muscular.
• Severa >3,5mEq/L Coma, convulsões,
mioclonia, hipertermia, colapso
cardiovascular.
Lítio
 Ácido Valproico não é indicado em transtorno bipolar em
gestantes

• Dose de 750mg/dia até 1800mg/dia.

• Mais eficaz para episódios mistos e pacientes
com uso de substâncias psicoativas.
• Proscrito na gestação, de todos os
estabilizadores é o mais teratogênico!
 Ácido Valproico
• Mecanismo de ação: o efeito
anticonvulsivante tem sido atribuído ao
bloqueio de canais de sódio voltagem-
dependentes e aumento nos níveis de ácido
gama aminobutírico (GABA). Outros efeitos
incluem inibição de enzimas histona-
deacetilases, que afetam a transcrição gênica.
 Ácido Valproico

• Efeitos Colaterais- dispepsia, diarreia,

tremores, sedação, ganho de peso. Alterações
hormonais (ovário policístico), alopecia.
Hepatotoxicidade, hiperamonemia.

• Valproatemia: níveis séricos entre 45 e

125ng/ml (para mania aguda)
 Carbamazepina
• 800 a 1600mg/dia na mania aguda.
• Mecanismo de ação complexo

Inúmeras interações
medicamentosas, induz o
próprio metabolismo,
reduzindo os níveis séricos (6 a
12 ng/ml )
 Lamotrigina

• 100 a 250mg/dia no tratamento da depressão

bipolar.

Deve ser iniciada lentamente pelo

risco de rash cutâneo. Risco de
Síndrome de Stevens-Johnson
(0,1%). O AVP dobra os níveis
séricos da lamotrigina
 Antipsicóticos atípicos

• Quetiapina- em média 300mg/ dia no TB.

Indicada na mania aguda, depressão bipolar e
na manutenção, associada a Li ou AVP. Além
disso, evidências incompletas no TAG e
adjuvante no TEPT.
• Risperidona – 2mg a na mania
6mg/dia, aguda e manutenção
no TB.
 Antipsicóticos atípicos
• Olanzapina – 5 a 20mg/ dia no TB, fases maníaca,
mista e de manutenção (em monoterapia ou em
combinação com Li ou AVP), na agitação
psicomotora, na fase depressiva do TB (associada
à fluoxetina). Evidências incompletas no TEPT,
TAG, Pânico.
• Lurasidona – 20 a 120mg/dia com refeição de
350kcal. Evidências incompletas no episódio
depressivo do TB, em monoterapia ou associada
a Li ou AVP.
 Antipsicóticos atípicos

• Efeitos Colaterais
• Síndrome metabólica (obesidade, diabetes,
dislipidemia).
• Sedação/ sonolência, Hipotensão.
• Efeitos extrapiramidais e hiperprolactinemia.
• Aumento do intervalo QT
• Aumento do risco de eventos cardiovasculares
em idosos.
 Adjuvantes
• Antipsicóticos típicos – podem ser usados
como adjuvante apenas na mania aguda, para
controle da agitação psicomotora e aceleração
da resposta antimaníaca. Jamais manter em
manutenção!
• Benzodiazepínicos- em especial o clonazepam,
adjuvante na mania aguda e na agitação
psicomotora.
• Antidepressivos. Jamais usar em monoterapia!
 Ansiedade no TB
• Podem ser usados pregabalina, quetiapina,
valproato.
• Evitar ao máximo usar antidepressivos para
pânico, TAG, etc.
• No TOC, pode ser tentada associação de ISRS
com antipsicóticos atípicos .
• Benzodiazepínicos podem ser usados por
períodos curtos.
 TB na gestação
• O lítio pode ser usado nos casos graves (4 ou
mais episódios). Baixo risco absoluto de mal
formações cardíacas.
• O ácido valproico e a carbamazepina não
devem ser utilizados pelo risco de teratogenia.
• Lamotrigina: risco menor, mas ainda possíveis
mal formações.
• Preferir risperidona, olanzapina e quetiapina
na manutenção.
 Referências
• https://revistagalileu.globo.com/Sociedade/Histo
ria/noticia/2020/11/van-gogh-sofria-com-
bipolaridade-e-alcoolismo-diagnosticam-
cientistas.html
• https://gntech.med.br/blog/post/dia-mundial-
da-bipolaridade
• http://old.scielo.br/scielo.php?script=sci_abstract
&pid=S0047-
20852022000100063&lng=es&nrm=iso&tlng=pt
 Referências
• http://www.tarcivan.com/2014/02/fraude-na-morte-
de-santos-dumont.html
• https://www.sanarmed.com/resumo-transtorno-do-
humor-afetivo-bipolar-ligas
• https://www.amazon.com.br/Uma-mente-inquieta-
Redfield-
Jamison/dp/8578271815/ref=asc_df_8578271815/?tag
=googleshopp00-
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 Referências
• Cordioli, Aristides Volpato; Gallois, Carolina
Benedetto; Isolan, Luciano. Psicofármacos-:
Consulta Rápida.Artmed Editora,2015.
• Manual diagnóstico e estatístico de transtornos
mentais [recurso eletrônico] : DSM-5 / [American
Psychiatric Association ; tradução: Maria Inês
Corrêa Nascimento ... et al.] ; revisão técnica:
Aristides Volpato Cordioli ... [et al.]. – 5. ed. –
Dados eletrônicos. – Porto Alegre : Artmed, 2014