Transtornos Alimentares Terapia Cognitiva e Terapia Dos Esquemas

Transtornos alimentares
Terapia Cognitiva
Comportamental e
Terapia dos Esquemas
Fátima Vasques
Psicóloga
Supervisora do ambulatório de Transtornos do Impulso
do IPqHCFMUSP
vasquesfatima10@gmail.com
www.fatimavasques.com.br
O que são Transtornos Alimentares
imagem corporal na História
O que são Transtornos Alimentares
imagem corporal na História
CONTEXTO PARADOXO!
ATUAL
VALORIZAÇÃO DA MAGREZA COMO

SÍMBOLO DE BELEZA, ATRATIVIDADE,
PODER E SUCESSO.
Nunca houve tantos “recursos” para o
emagrecimento
+
ENORME DISPONIBILIDADE DE
ALIMENTOS/ OBESIDADE SÓ AUMENTA/
TRANSIÇÃO NUTRICIONAL
ALIMENTO = “AMEAÇA”
AUMENTO DA INCIDÊNCIA DE
TRANSTORNOS ALIMENTARES
DEFINIÇÃO :
Transtornos Alimentares são caracterizados por uma perturbação
persistente na alimentação ou no comportamento relacionado à
alimentação e que compromete significativamente a saúde física ou o
funcionamento psicossocial.
DSM5
ANOREXIA NERVOSA
TRANSTORNOS ALIMENTARES: Anorexia
➢ Morton ( 1689) – autor do primeiro relato médico de anorexia nervosa em
livro sobre doenças consumptivas , no qual descreve dois casos de
“consumpção de origem nervosa” .
Ressalta a influência entre processos mentais e físicos e ressalta o papel
patogênico das emoções .
Este quadro caracteriza-se pela diminuição do apetite,amenorréia, aversão
à comida,obstipação, emagrecimento extremo e hiperatividade

TRANSTORNOS ALIMENTARES: ANOREXIA
NERVOSA
1873 – William Gull - Anorexia Nervosa
➢ Forma peculiar de doença que afeta principalmente mulheres

jovens e caracteriza-se por emagrecimento extremo, cuja falta de
apetite é decorrente de um estado mental mórbido.
TRANSTORNOS ALIMENTARES: ANOREXIA
NERVOSA
• Década de 70 --- começam a surgir critérios padronizados para o diagnóstico da
anorexia nervosa com base nos distúrbios psicobiológicos e psicopatológicos,
desenvolvidos para atender tanto as necessidades clínicas como as de pesquisa .
• Os critérios ressaltavam : a perda considerável de peso, a preocupação mórbida
com o risco de engordar, alterações na percepção corporal e disfunções
endócrinas(ex: amenorréia)
CRITÉRIO
DIAGNÓSTICO
ANOREXIA NERVOSA
DSM5
(Manual Diagnóstico e Estatístico
de Transtornos Mentais )
American Psychiatric Association
CRITÉRIO DIAGNÓSTICO : ANOREXIA NERVOSA
A. Restrição persistente da ingesta calórica
B. Medo intenso de ganhar peso ou de engordar ou comportamento
persistente que interfere no ganho de peso
C. Perturbação na percepção do próprio peso ou da própria forma

Tipo Restritivo :
Durante os últimos 3 meses, não se envolveu em
episódio recorrentes de compulsão alimentar ou
comportamento purgativo (i.e, vômitos
autoinduzidos, ou uso indevido de laxantes,
diuréticos ou enemas). A perda de peso se dá por
meio de dieta, jejum e/ou exercício excessivo

Tipo compulsão alimentar purgativa :
Nos últimos 3 meses, se envolveu em episódios
recorrentes de compulsão alimentar purgativa
(i.é, vômitos autoinduzidos ou uso indevido de
laxantes , diuréticos ou enemas)

CRITÉRIO DIAGNÓSTICO: ANOREXIA NERVOSA
Especificar gravidade atual :
• Leve : IMC ≥17 Kg/m²
• Moderada : IMC 16 -16,99Kg/m²
• Grave : IMC 15- 15,99 Kg/m²
• Extrema : IMC < 15Kg/m²

CRITÉRIO DIAGNÓSTICO:ANOREXIANERVOSA
Diagnóstico Diferencial
➢ Condições médicas (p.ex: doença gastrintestinal,
hipertireoidismo, AIDS)
➢ Transtorno depressivo maior
➢ Esquizofrenia
➢ Transtorno por uso de substância
➢ Transtorno de ansiedade social, transtorno obsessivo

compulsivo e transtorno dismórfico corporal
➢ Bulimia Nervosa
➢ Transtorno alimentar restritivo/evitativo

CRITÉRIODIAGNÓSTICO: ANOREXIA NERVOSA
Comorbidade
➢ Transtorno Bipolar
➢ Transtornos Depressivos
➢ Transtornos de Ansiedade
➢ Transtorno Obsessivo Compulsivo ( Anorexia restritiva )
➢ Abuso de álcool e drogas ( anorexia tipo compulsão

alimentar purgativa )
“Nós sabemos muito a respeito dos prós físicos
e psicológicos causado por
essa doença, mas realmente sabemos
muito pouco o que fazer a seu respeito”
FONTE: Garner, 1999, pp. 366.

Objetivos Terapêuticos do Tratamento da
Anorexia Nervosa
1. Restabelecer padrões normais de alimentação
2. Promover uma auto-regulação do peso corporal
3. Reduzir (eliminar) atitudes purgativas/restritivas
4. Produzir novos recursos de manejo emocional
5. Criar motivação para a mudança

Preocupação com a forma e o peso
corporal
Baixa auto
estima Déficits Dieta
interpessoais restritiva
Perda de
peso
Sinais de jejum (fome, fissura por comida,

preocupação com o alimento
Modelo cognitivo de manutenção de sintomas

de AN (adaptada de Kleifield, 1996)
ANOREXIA NERVOSA
• Características psicológicas:
• Baixa auto-estima
• Sentimento pronunciado de desesperança
• Desenvolvimento empobrecido da identidade
• Tendência a buscar aprovação externa
• Extrema sensibilidade a críticas
• Falta de assertividade
• Falta de autonomia e independência

Condição Atual da Psicoterapia
“Evidencias a respeito da eficácia em psicoterapia derivam primariamente
de relatos de caso, pois pouquíssimos
estudos tem sido conduzidos para
validar estatisticamente esta afirmativa”
FONTE: Kaplan, 2006, pp. 236.

. Atendimentos individuais ou em grupo?
Alguns autores conduziram algumas modalidades de intervenção (estudos não-
controlados) em grupos de psicoterapia para pacientes com AN na abordagem
psicodinâmica, concluindo que este tipo de modalidade terapêutica “ mostrou-
se ineficaz e negativa.”
Atendimentos individuais ou em grupo?
“O formato de grupo não é recomendado como forma única de
intervenção psicológica para esse transtorno”
FONTE: Kerr, Leszcz & Kaplan, 1992.

Atendimentos individuais ou em grupo?
“Não existem sistemáticos estudos para avaliar a efetividade de
terapias em grupo para a AN como existe na BN”
FONTE: Danstein, 2002, p. 121

Psicoterapia
“Baseado muito mais no consenso e na pratica clinica do que em evidencias
empíricas,
a psicoterapia permanece a pedra
fundamental para o tratamento da
Anorexia Nervosa”
FONTE: Kaplan, 2003, pp. 236

BULIMIA NERVOSA
Bulimia Nervosa
• Medicina Grega – recomendação da indução do vômito por 2 dias, todos os
meses, como prevenção de doenças. (Hipócrates)
• Romanos criaram os “vomitórium”, que lhes permitia alimentar-se em excesso
durante os banquetes e, posteriormente, vomitar em local reservado.

Bulimia Nervosa
• 1979 – Gerald Russell – Londres
• A partir de pacientes com peso normal, pavor de engordar, que tinham
episódios bulímicos e vômitos auto-induzidos.
• Algumas pacientes haviam apresentado anorexia nervosa no passado,
considerou que a bulimia seria uma sequela desta.

Princesa Victória da Suécia
Princesa Diana da Inglaterra
CRITÉRIO DIAGNÓSTICO
BULIMIA NERVOSA
DSM5
(Manual Diagnóstico e Estatístico de
Transtornos Mentais )
CRITÉRIO DIAGNÓSTICO: BULIMIA NERVOSA
A. Episódios recorrentes de compulsão alimentar
B. Comportamentos compensatórios inapropriados recorrentes para impedir o

ganho de peso
C. A compulsão alimentar e os comportamentos compensatórios inapropriados

devem ocorrer, em média, no mínimo uma vez por semana por três meses
D. Autoavaliação indevidamente influenciada pela forma e pelo peso corporal

EPISÓDIO DE COMER COMPULSIVO
OU EPISÓDIO BULÍMICO
Exemplo de compulsão:
400g de mortadela
2 pacotes de bolacha recheada
1 pacote de bolacha de maisena
1 banana
1 litro de leite
½ kg de açúcar
2 pães franceses
6 fatias de pão de forma
½ kg de f. de milho + ½ kg açúcar
5 pedaços de bolo
CRITÉRIO DIAGNÓSTICO: BULIMIA NERVOSA
Especificar gravidade atual :
Leve : Média de 1 a 3 episódios de comportamentos compensatórios

inapropriados por semana
Moderada : Média de 4 a 7 episódios de comportamentos compensatórios

Grave: Média de 8 a 13 episódios de comportamentos compensatórios

Extrema : Média de 14 ou mais comportamentos compensatórios inapropriados

por semana
Critérios Diagnóstico: Bulimia Nervosa
Diagnóstico Diferencial
➢ Anorexia Nervosa , tipo compulsão alimentar purgativa
➢ Transtorno de compulsão alimentar
➢ Síndrome de Kleine – Levin – comportamento de comer conturbado
➢ Transtorno depressivo maior , com aspectos atípicos - hiperfagia
➢ Transtorno de Personalidade Borderline – compulsão alimentar

Critérios Diagnóstico: Bulimia Nervosa
Comorbidade
➢ Transtornos depressivos
➢Transtornos bipolares
➢Transtornos de Ansiedade
➢ Uso de álcool ou estimulantes
➢Transtorno de Personalidade Borderline

Bulimia Nervosa
As duas abordagens terapêuticas mais estudadas para o tratamento

da bulimia nervosa (BN) são os tratamentos psicológicos,
principalmente a terapia cognitivo-comportamental (TCC) e o uso de
antidepressivos.
Os resultados de duas revisões sistemáticas da literatura mostram

que a TCC é melhor que fila de espera e que os antidepressivos são
superiores ao placebo na remissão a curto prazo dos sintomas
bulímicos.
A comparação direta das duas abordagens mostra que, quando usados
como abordagens exclusivas, a TCC é clinicamente mais eficaz e mais aceita
do que os antidepressivos.
A associação dos dois tipos de tratamento é clinicamente mais eficaz que
cada um isoladamente, mas a aceitação das abordagens psicológicas
exclusivas é maior.
FONTE: Fairburn 1985 e revisado em 1993

A TCC parece ser pelo menos tão eficaz quanto a terapia interpessoal,
mas com ação mais rápida.
As mudanças parecem ocorrer não apenas na sintomatologia específica

da BN (episódios de compulsão alimentar e purgação, dieta restritiva e
atitudes disfuncionais em relação ao corpo e ao peso), mas também em
aspectos psicopatológicos mais gerais como auto-estima, depressão e
funcionamento social.
A TCC é considerada padrão-ouro no tratamento da BN.
FONTE: Bacaltchuk & Hay, 2004

Bulimia Nervosa: Psicoterapia
O modelo da TCC testado nos estudos é o proposto por Fairburn (1985,1993), consiste de:
1) Automonitoração da ingestão alimentar (inclusive os episódios de compulsão alimentar
e purgação);
2) Pesagem regular;
3) Recomendações específicas para normalizar o comportamento alimentar e reduzir as
dietas;
Bulimia Nervosa: Psicoterapia
4) Reestruturação cognitiva focada nos fatores relacionados ao desenvolvimento e
à manutenção do transtorno alimentar; e
5) Prevenção de recaídas
O modelo clássico propõe que o tratamento padrão tenha a duração de 20 semanas

As abordagens psicológicas em geral apresentam índices de remissão maiores e
taxas de abandono menores que o tratamento antidepressivo
Sendo a BN transtorno grave e com baixa taxa de remissão espontânea, o

tratamento associado, com abordagem multidisciplinar desde o início, pode ser
indicado.
Esta abordagem deve incluir, sempre que possível, tratamento medicamentoso,

psicológico, orientação nutricional, técnicas educacionais, acompanhamento
médico-endocrinológico e tratamento familiar.
Preocupação excessiva com forma e peso corporal
Baixa auto-estima
Prática de dietas
Comportamento
Binge-eating
purgativo
Modelo cognitivo de manutenção de sintomas de BN

(Fairbun – 1985)
Bulimia Nervosa
• Aspectos psicológicos mais freqüentes:
• Evitação e baixo manejo emocional
• Pensamento do tipo “tudo ou nada”
• Altos níveis de ansiedade
• Perfeccionismo
• Incapacidade de encontrar formas de prazer e satisfação
• Incapacidade de ser feliz ou mesmo sentir-se bem

ANOREXIA NERVOSA E BULIMIA
NERVOSA EM HOMENS
TA em Homens
• Literatura ainda escassa sobre TA em homens.
• O número de homens com TA que procuram por
tratamento aumentou. (APA, 2006)
•Os casos estão aumentando?

•Os casos estão aparecendo?
•Prática Clínica:
•AMBULIM => aumento crescente da procura de tratamento por jovens do
sexo masculino com idade média de 18 anos.
•Esse grupo já chegou a ocupar 60% dos leitos da enfermaria.

TA em Homens
Diferenças relatadas ao comparar homens
e mulheres com TA
♂
➢ Mais comorbidades psiquiátricas e psicossociais.
(WOODSIDE et al., 2001)
➢ Menor ímpeto pela magreza e insatisfação corporal.
➢ Maior porcentagem de abuso de álcool e drogas.
➢ Maior preocupação com tórax, membros superiores e com ganho de massa

muscular
(APA, 2006)
TA em Homens
➢ Homens com BN, em especial, apresentam uma preocupação
com a imagem corporal mais voltada para obter uma aparência
masculina e menos pelo desejo de serem magros.
➢ Relatam vontade de ganhar peso, aumentar o tamanho do corpo, mas a

idéia de ficar gordos continua lhes causando grande medo.
➢ Buscam, especificamente, um aumento da massa muscular e por isso,

fazem mais exercícios físicos.
•(MELIN e ARAUJO, 2002)

OUTROS
COMPORTAMENTOS
ALIMENTARES
ALTERADOS
❑ Alcoorexia ou drunkorexia : não é um diagnóstico , mas um método
inadequado de restrição calórica . Observamos esse quadro em pacientes com
transtorno alimentar, mais comumente na bulimia nervosa , associada ao abuso
oi dependência de álcool
No caso dos transtornos alimentares associado a dependência de álcool há uma

combinação perigosa. A desnutrição piora as consequências do uso de álcool e
isso dificulta a aderência ao tratamento médico, nutricional e psicológico .
❑ Diabulimia : não oficializado nos diagnósticos médicos

Presença de sintomas e comportamentos típicos da anorexia e bulimia em
pacientes portadores de diabetes melito tipo1.
Nesse tipo de diabetes , que é uma doença autoimune, o pâncreas interrompe
completamente a produção de insulina , hormônio responsável por promover a
entrada do açúcar ( glicose) nas células do corpo
Pode ser considerado um método compensatório inadequado para pacientes com
transtorno alimentar , especialmente bulimia nervosa
EXERCÍCIOS FÍSICOS E
Nível de comprometimento clínico do indivíduo com transtornos alimentares , a prática
de exercício físico é totalmente contraindicada
Para paciente com Anorexia nervosa é necessário aguardar que o ganho de peso
corporal alcance no mínimo o IMC de 16Kg/m² para ser liberada a prática de exercícios
orientada e supervisionada .
Para pacientes com Bulimia Nervosa , o ideal é cessar as purgações por vômito, uma vez
que a associação da prática de exercícios pode causar arritmia cardíaca em razão de
perda de eletrólitos, provocada pelos vômitos autoinduzidos, que prejudicam a
funcionalidade do coração.
Essa perigosa combinação pode provocar até morte súbita e arritmias cardíacas graves
EXERCÍCIOS FÍSICOS EXCESSIVOS ,
COMPULSIVOS E COMPENSATÓRIOS
Para pacientes com transtorno alimentar , é importante ressaltar que o
exercício deve ter como objetivo a saúde e não o peso corporal , pois esse
objetivo é alcançado como consequência .
Dessa forma atividade física monitorada pode ser adicional ao tratamento

desses pacientes , que devem também ser orientados também em relação à
alimentação antes e depois de seus exercícios
No próximo slide comportamentos ligados ao exercícios que compulsão por

exercícios ou uso de atividade como método compensatório
Comportamentos ligados aos exercícios físicos
Compulsão Compensação
O engajamento nas aulas de A quantidade de exercícios é
exercício é uma obrigação determinada pela quantidade de
maçante calorias ingeridas
Mesmo fora do ambiente de A prática de exercícios é
exercícios físicos , mantém exclusivamente voltada para queima de
exercícios isométricos, calórica e/ou composição corporal
movimentos repetitivos
propositais, caminha demais,
sobe e desce escada, carrega
peso desnecessariamente
Exercita-se mesmo com lesão ou Realiza atividades física como lavar
dor relacionada aos próprios louças, limpar a casa, deslocar-se a pé,
exercícios optando por caminhos mais longos, etc.
tudo é válido para queimar calorias
Quando por algum motivo, não é A prática de exercícios promove uma
possível se exercitar, existe uma sensação de liberdade para comer, isto
compensação na sessão seguinte é uma permissão para se alimentar a
com mais tempo ou intensidade ponto de gerar episódios de compulsão
Demonstra sofrimento quando
por qualquer motivo não dá
certo o cumprimento da sua
rotina de exercícios
VIGOREXIA – não é normalmente utilizado para a literatura médica , mas representa dois
transtornos psiquiátricos bem diferentes : compulsão por atividades físicas e dismorfia muscular
1. Compulsão por atividades físicas
Conhecido por dependência ou compulsão por atividade física . A atividade física passa a
representar uma dependência comportamental como um vício.
Sente grande necessidade de se exercitar ,muitas vezes de forma exagerada, durante muitas
horas por dia . Mesmo quando se machuca ou é orientado a descansar , ele segue treinando . Se
impedido , sente-se culpado, irritado, ansioso e frustrado, pensando muito nisso e podendo ficar
até com insônia
2. Dismorfia muscular ( transtorno dismórfico corporal )
Já foi chamada de anorexia reversa de Adônis . Trata-se de um transtorno mental em que o
paciente sente-se pequeno e fraco, apesar de ser forte e musculoso. Pode ser compreendida
como uma distorção da imagem corporal
Transtorno da Compulsão Alimentar
(TCA)
Transtorno da Compulsão Alimentar(TCA)
Histórico : Transtorno da compulsão alimentar
➢ Descrito pela primeira vez por Stunkard (1959)
➢ Spitzer et al (1992)propuseram os primeiros critérios para o TCAP
➢ Incluido em 1994 no DSMIV como Transtorno alimentar sem outra

especificação,estimulando a pesquisa nesta área-limite entre TAs e obesidade
possibilita a utilização do conceito na prática clínica
➢ Incluido no DSM5 (2013) – como transtorno da compulsão alimentar ( sendo

definido como transtorno alimentar )
CRITÉRIO DIAGNÓSTICO
Transtorno da Compulsão Alimentar
DSM5
(Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos
Mentais )
Critérios Diagnósticos do TCA
DSM5
A. Episódios recorrentes de compulsão alimentar. Um episódio de compulsão
alimentar é caracterizado pelos seguintes aspectos :
1. Um episódio de compulsão alimentar é caracterizado como a ingestão, em
um período determinado, de uma quantidade de alimento definitivamente
maior do que a maioria das pessoas consumiria em um mesmo período sob
circunstâncias semelhantes.
2. Sensação de falta de controle sobre a ingestão durante o episódio
B. Os episódios de compulsão alimentar estão associados a 3 ou mais dos
seguintes aspectos :
1. Comer mais rapidamente do que o normal
2. Comer até se sentir desconfortavelmente cheio
3. Comer grandes quantidades de alimentos na ausência da sensação física de
fome
Critérios Diagnósticos do TCA
DSM5
4. Comer sozinho por vergonha do quanto está comendo
5. Sentir-se desgostoso de si mesmo , deprimido ou muito culpado em seguida
C. Sofrimento marcante em virtude da compulsão alimentar
D. Os episódios de compulsão alimentar , ocorrem em média , ao menos uma vez

por semana durante 3 meses
E. A compulsão alimentar não está associado ao uso recorrente de

comportamento compensatório inapropriado como na bulimia e não ocorre
exclusivamente durante o curso de bulimia nervosa ou anorexia nervosa
Critério Diagnóstico : TCA
Diagnóstico Diferencial :
➢ Bulimia Nervosa
➢ Obesidade
➢Transtorno Bipolar e Depressivo
➢Transtorno de Personalidade Borderline

Critério Diagnóstico : TCA
Comorbidades
➢ O transtorno da compulsão alimentar está associado a comorbidade psiquiátrica

significativa comparável a da bulimia nervosa e da anorexia nervosa
➢ Transtornos Bipolares
➢ Transtornos Depressivos
➢ Transtornos de ansiedade
➢ E em menor grau , transtornos por uso de substância
➢ A Comorbidade psiquiátrica está associada à gravidade da compulsão alimentar,

não ao grau de obesidade
A TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL
no tratamento do TCA e OBESIDADE
• VISÃO COGNITIVA DO CICLO DE MANUTENÇÃO DO TCA ( ou OBESIDADE adaptado )
Baixa auto –estima
Preocupação extrema com o peso

e formato corporal
Dieta restritiva
Compulsão Alimentar
TRANSTORNO DA COMPULSÃO ALIMENTAR (TCA)
Aspectos psicológicos mais frequentes :
• Evitação e baixo manejo emocional
• Pensamento do tipo”tudo ou nada”
• Altos níveis de ansiedade
• Tendência a buscar aprovação externa
• Falta de assertividade
• Sensibilidade a críticas
• Incapacidade de encontrar formas de prazer e satisfação
TRANSTORNO DA COMPULSÃO ALIMENTAR
Sabe-se que a Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) é a abordagem de
escolha para pacientes portadores de TCA, combinado ou não com
abordagem psicofarmacológica e/ou nutricional. Alguns estudos
randomizados controlados demonstram que a TCC é efetiva na redução dos
episódios de compulsão alimentar (DUCHESNE, 1995).

Tratamento
• Programa de tratamento em TCC para Bulimia foi adaptado na

década de 70 para Transtorno da Compulsão Alimentar Periódica
( Fairburn )
• O objetivo do tratamento é estabelecer hábitos saudáveis de

alimentação e ajudar o paciente a evitar todas as formas de
hiperalimentação
• Tratamento geralmente ambulatorial

IMAGEM CORPORAL
Nos transtornos alimentares
Primeiros estudos sobre imagem corporal datam do início do século XX.
Cash e Pruzinsky (2002) descreveram 4 fases no decorrer desse período :
1ª fase : caracteriza-se pelo esforço clínico em compreender as formas de

neuropatologias das experiências corporais.
2ª fase : foram as experiências corporais nas distorções perceptivas – induzidas por lesões
cerebrais
3ª fase : caracterizou pelos estudos sob a perspectiva psicanalítica e psicodinâmica
4ª fase : foi proposta uma teoria integrativa , relacionando informações de várias áreas da
psicologia experimental, considerando a experiência corporal como multidimensional
• “Paul Schilder foi um dos primeiros teóricos da Imagem corporal que definiu
como a figura de nossos corpos que formamos em nossa mente,
caracterizada por aspectos fisiológicos – relacionados à organização cerebral
do esquema corporal; sociológicos – que dizem respeito à influência do meio
na imagem corporal; e libidinais – relacionados às pulsões, emoções e
fantasias
IMAGEM CORPORAL
Definição dada por Slade (1994) merece destaque :
A imagem corporal pode ser compreendida como a imagem que o indivíduo tem
do tamanho, da forma e do contorno de seu próprio corpo , bem como os
sentimentos em relação a essas características e as partes que o constituem
A partir dessa definição a imagem corporal passa a ser vista como uma construção
cognitiva , mas também um reflexo dos desejos, das emoções e da interação social
Assim ela pode ser vista por dois componentes : Perceptivo e Atitudinal
Imagemcorporal
Componente perceptivo Componente atitudinal
Pensamentos Sentimentos Ações
COMPONENTES DA IMAGEM
CORPORAL
• Componente perceptivo = como a pessoa vê seu corpo. Define a exatidão no
julgamento do tamanho, da forma e do peso corporal)
• Componente atitudinal: envolve 3 construtos :
1. Afetivo : experiências de sentir emoções em relacionadas ao corpo, que
resultam na avaliação e na interpretação individual dos eventos , objetos ou
situações
2. Cognitivo : os pensamentos que revelam um elevado senso crítico mental a
respeito do próprio corpo
3. Comportamental : as ações relacionadas ao próprio corpo, podendo se
caracterizar por comportamentos autodefensivos, motivados para prevenir
algum desconforto relacionado ao próprio corpo ou evitar uma dor
emocional
• Distúrbio de imagem corporal = perturbação séria e persistente em qualquer

um dos componentes da imagem corporal e causam sofrimento e/ou prejuízos
sociais, físicos e emocionais
O distúrbio no componente perceptivo da imagem corporal é uma alteração na
forma como o indivíduo percebe seu corpo, ou seja de forma distorcida . Tal
distúrbio pode ser, nomeado como distorção da imagem corporal , que pode
afetar o corpo como um todo ou apenas partes específicas.
O distúrbio Atitudinal da imagem corporal são definidos como alterações graves e

persistentes nos sentimentos e/ou pensamentos sobre o corpo e/ou nas ações
voltadas para o corpo.
Um dos distúrbios mais comuns é a insatisfação corporal , que comporta duas
facetas :
1. Avaliativa : caracterizada pela diferença entre o corpo atual e o considerado ideal
pelo indivíduo
2. Afetiva : quando o indivíduo sofre em função dessa diferença
Dentre os distúrbios Atitudinais podemos citar também :
❑ Depreciação corporal
❑ Evitação corporal
❑ a preocupação extrema do corpo e o investimento extremo do corpo
❑ Investimento extremo no corpo
DISTÚRBIOS DE IMAGEM CORPORAL
EXEMPLOS:
• Se a pessoa se vê de forma diferente
daquela que ela é (por ex. mais gorda),
pode-se dizer que ela tem distúrbio no
componente perceptual da imagem
corporal ou uma distorção de imagem
corporal
• Se a pessoa é extremamente insatisfeita

com seu corpo ou dá muito importância
à aparência física, pode-se dizer que ela
tem um distúrbio no componente
atitudinal da imagem corporal.
• Nem todas as pacientes com BN superestimam seu tamanho corporal.
• Pacientes com BN têm profunda insatisfação e DEPRECIAÇÃO para com seus

corpos, comparados a controles.
• Bulímicas são mais insatisfeitas do que anoréxicas.
• O peso tem importância central na vida.
• Insatisfação corporal prediz a persistência dos sintomas bulímicos ao longo

da vida (Stice & Agras, 1998).
• Dados brasileiros de fatores que prediziam pior resposta ao tratamento:
insatisfação corporal, depreciação corporal, importância pessoal do peso e
das formas corporais.
DISTÚRBIOS DE IMAGEM
CORPORAL NA BN
• Mais comuns: pavor mórbido de ganhar peso e hipervalorização da aparência física.
• Distorção da imagem corporal (superestimar o peso e o tamanho do corpo):

• Comum, porém não universal.
• Quem tem essa distorção também tem índices mais elevados de psicopatologia,
depressão, ansiedade, introversão e pior prognóstico.
• Distorção é instável e intermitente e pode ter “gatilhos”, como emoções negativas,
achar que comeu muito ou ver imagens de mulheres magras.
• Ideal de corpo mais magro e rígido do que na BN.
• Menor insatisfação do que na BN, pois já se encontram em seu peso “ideal”.
DISTÚRBIOS DE IMAGEM
CORPORAL NA AN
(GARNER, 2004)
EPIDEMIOLOGIA
Nos transtornos alimentares
GRUPOS DE RISCO
 Prevalência aumentada em certos grupos ocupacionais = profissões que exigem boa

aparência e corpo muito magro
 Atletas competitivos e de modalidades que enfatizam a magreza;
 Ginastas, patinação, corredores, jóqueis, lutadores, fisioculturismo;
 Bailarinas, dançarinas, ginástica artística;
 Modelos;
 Celebridades;
 Estudantes de nutrição e nutricionistas;
• Estudantes de Ed. Física e educadores físicos.
• Diabéticos tipo 1: > incidência de AN e BN

• Diabéticos tipo 2: > incidência de TCAP
ETIOLOGIA
Dos transtornos alimentares
• Apenas uma interação complexa de fatores biológicos, psicológicos,
socioculturais e familiares pode determinar o aparecimento e a perpetuação
dessas doenças.
• dividido em três fatores:
• predisponentes► aumentam as chances do desenvolvimento do TA;
• precipitantes► marcam o início do TA;
• mantenedores► contribuem para a instalação e perpetuação do TA.
ETIOLOGIA MULTIFATORIAL
(MORGAN et al, 2002; CORDÁS, 2004)
FATORES PREDISPONENTES
FATORES BIOLÓGICOS
• TA e doenças psiquiátricas associadas, como depressão e abuso de

substâncias, são comuns em uma mesma família.
• Filhos de mães com TA possuem mais de 50% de chance de desenvolver um

transtorno psiquiátrico.
• Alterações nos sistemas de neurotransmissão são freqüentes em pacientes

com TA, principalmente nos sistemas serotoninérgico (importante regulador
do comportamento alimentar) e noradrenérgico (papel no controle do
humor, impulso e obsessividade nos TA)
NUNES et al.2006; MORGAN et al, 2002; FAIRBURN e HARRISON, 2003
FATORES FAMILIARES
Características comuns:
• Perfeccionismo – bom comportamento extremamente valorizados
• Hipercontrole, rigidez, resultando em infantilização
• Superproteção
• Atraso no desenvolvimento da autonomia pessoal
• Ligação simbiótica – relação mãe e filha
• Pouco espaço da individualização – papéis se misturam, posições familiares não claras

(funcionamento em “bloco”)
• Controle estrito das emoções
Schomer E.Z. O papel da família nos transtornos alimentares. In: Bucaretchi. Anorexia e
Bulimia Nervosa. Uma visão multidisciplinar. São Paulo: Casa do Psicólogo, 2003
FATORES FAMILIARES
• Comunicação prejudicada – dificuldade em elogiar → baixa
autoestima.
• Preocupação exagerada com o peso e dietas, valorização excessiva
da aparência física (especialmente por parte da mãe). Membro obeso
é geralmente criticado e humilhado.
• Dinâmicas caóticas –ausência de regras, limites e autoridade dos pais;
desorganização (especialmente na BN).
• Dificuldade em lidar com impulsos e descargas emocionais
(especialmente na BN).
• Não raro histórico de abuso de drogas, álcool e transtornos
psiquiátricos.
Schomer E.Z. O papel da família nos transtornos alimentares. In: Bucaretchi. Anorexia e
Bulimia Nervosa. Uma visão multidisciplinar. São Paulo: Casa do Psicólogo, 2003
FATORES PSICOLÓGICOS
• Personalidade:
• Traços comuns na AN são os obsessivos, perfeccionistas, dificuldade em
expressar sentimentos e introversão;
• Em relação à BN, traços impulsivos, instabilidade afetiva e sociabilidade são
comuns;
• Baixa auto-estima é um fator de risco comum a AN e a BN
Auto-estima não está restrita a imagem corporal.

A auto-estima depende de estímulos positivos e negativos recebidos,
principalmente da família, ao longo do desenvolvimento.
(MORGAN et al, 2002)
FATORES SÓCIO-CULTURAIS
• Mudanças na disponibilidade e no significado dos alimentos.

• Mudanças no conceito de beleza e supervalorização da magreza.
• Visão do alimento unicamente como fonte de energia e nutrientes tornou obsoleta a
importância emocional e social do alimento na vida das pessoas (ALVARENGA, 2004).
• Ao mesmo tempo, crianças e adolescentes ocidentais aprendem que magreza é sinônimo de
sucesso, autocontrole, competência e atratividade sexual, o que leva às mudanças no
comportamento alimentar buscando se enquadrar nos padrões (MORGAN et al, 2002).
PARADOXO
idealização da magreza, grande oferta de dietas, tratamentos e cirurgias para emagrecer
VERSUS a disponibilidade de comidas saborosas e calóricas que aumenta continuamente
(NUNES, 2006).
Mudança no Padrão de Beleza
Até 1920 Flappers - 1920 50/60 70
Fim dos anos 90 e 2000

Anos 80 e início dos 90
“Acho que me mataria se

eu fosse gorda como a
Marilyn Monroe”
Época, 26/7/04
GORDA????
Reflexos da ditadura da beleza na alimentação
“Hoje, quando se fala de culpa

vergonha e castigo, sei que estão
falando de comida, e não de
sexo”
(Sternhell, 1994)
Comer se tornou o pecado da nossa era

Outros fatores:
• Experiências adversas como abuso sexual, trauma e estímulos negativos,
como comentários depreciativos recebidos ao longo do desenvolvimento
podem ser fatores importantes na etiologia dos TA.
(NUNES et al., 2006)
FATORES PRECIPITANTES
• Acontecimentos estressores, como perdas, separações, doenças e gravidez por provocarem

desorganização e reforçar sentimentos de insegurança e insatisfação.
• Principal: Dieta para perda de peso
• Dietas restritivas  em 18X o risco relativo de desenvolver um TA.

• Dietas moderadas  em 5X o risco relativo de desenvolver um TA.
Esforços para perder peso não são restritos aos adultos jovens e obesos.
A “auto-inanição” é promovida pela mídia, aceita pela família e
recomendada por profissionais.
(MORGAN et al, 2002; CORDAS, 2004)
(HETHERINGTON, 2000)
Dieta para perda de peso
• É necessária a interação de diversos fatores de risco para o aparecimento de

um TA, portanto, a prática de dieta, como um comportamento isolado, não
desencadeia um TA.
“Nem toda dieta resulta em

transtorno alimentar, mas todo
transtorno alimentar começa com
uma dieta”.
(ADA, 2001; PHILLIPI, 2004; POLIVY, 1985)
(MORGAN et al, 2002)
• Trazem pensamentos obsessivos sobre alimentos e peso

corporal;
• Não melhoram a auto estima e nem significam disciplina ou

auto controle;
• Causam irritabilidade, letargia e mau humor.
ETIOLOGIA
MULTIFATORIAL
• Levam ao reganho de peso. A restrição diminui o metabolismo e o organismo é

obrigado a funcionar com menos energia;
• Podem desencadear episódios de descontrole e compulsão.
ETIOLOGIA
MULTIFATORIAL
CICLO: restrição - compulsão - purgação
“estou gorda(o)”
RESTRIÇÃO
“Vou fazer dieta” Comer para se confortar
“Vou cortar ‘alimentos proibidos’”
(falsa sensação de controle)
“Sinto-me mal”
PRIVAÇÃO:
Física e emocional
PURGAÇÃO
REVOLTA contra as regras
auto-impostas:
Sensação de raiva Sensação de CULPA e
Pensamento “tudo ou nada” PERDA DO CONTROLE
COMPULSÃO
FATORES MANTENEDORES
• Alterações neuroendócrinas em decorrência da privação alimentar
• Distúrbio da imagem corporal
• Distorções cognitivas
• Práticas purgativas
• Dinâmica familiar
• Ganhos secundários com o TA
• Alterações psicológicas
• Fatores sócio-culturais
(MORGAN et al, 2002; CORDAS, 2004)
Transtorno
Fatores de Vulnerabilidade
alimentar
predisposição
Fatores Fatores
precipitantes mantenedores
• DIETA • Alterações
• Sexo feminino
• Separação, perda neuroendócrinas
• História familiar
de TA • Alterações na • Distorção da
dinâmica familiar Imagem corporal
• Expectativas • Distorções
• Perfeccionismo cognitivas
irreais (escola,
• Dificuldade em profissão, pessoal) • Práticas
expressar emoções purgativas
• Menarca (AN)
Tratamento :
Anorexia, Bulimia e
Transtorno da Compulsão
Alimentar
• Tratamento ------- equipe multidisciplinar
Psiquiatra
Psicólogo
Nutricionista
Psicoterapeuta familiar
Psiquiatra
• Confirmação do diagnóstico do TA, passando pelo seus diferenciais e pelas

possíveis comorbidades
• Prescrição de medicação psicotrópica
• Encaminhamentos para os demais profissionais
• Articulação entre as orientações da equipe, do paciente e da família
• Ponte entre o tratamento ambulatorial e a possível internação.

Psicólogo
• Auxiliar o paciente a resignificar a sua visão de mundo, seus esquemas cognitivos e

crenças;
• Refletir sobre o viver sem a doença;
• Restabelecimento de planos e metas de vida.

Nutricionista
• Orientação nutricional
• Desmistificação de crenças ,
• Apontamento das inadequações alimentares ( restrição alimentar )

Psicoterapeuta familiar
• Refletir com as famílias, através das narrativas de suas histórias, os padrões

comportamentais que comprometem o funcionamento do sistema familiar;
• compartilhar as crenças familiares através das redes afetivas que se formam

no grupo;
• validar as competências de cada um para lidar com as questões do TA e

outros aspectos – cognitivos e emocionais;
• informar e orientar quanto às dúvidas que persistem nessas famílias.

TRATAMENTO DA TERAPIA
COGNITIVA
COMPORTAMENTAL
PSICOEDUCAÇÃO
CRENÇA CRENÇA
CENTRAL INTERMEDIÁRIA
PENSAMENTO
AUTOMÁTICO SITUAÇÃO
MODELO
REAÇÕES
EMOCIONAL/COMPORTAMENTAL/
COGNITIVO
FISIOLÓGICA
116
TÉCNICAS
Instrumentos de automonitoração
Diários Alimentares :
Pacientes anotam a ingestão alimentar diária ( hora do dia e local, quantidade e

qualidade dos alimentos sólidos e líquidos ), geralmente no periodo de 1 semana .
Também solicitado ao paciente que registre seus afetos, pensamentos e mecanismos
compensatórios relacionados a alimentação.
AUTOMONITORAÇÃO
▪ Registro sistemático da ocorrência de algum comportamento. A
automonitoração também chamado de diário alimentar é a principal
técnica utilizada pelos nutricionistas e também pelos psicólogos
▪ Objetivos :
▪ Elucidar pensamentos e comportamentos
▪ Avaliação durante o processo
▪ clarificação do diagnóstico
▪ condução do rumo da consulta
▪ delimitação de objetivos da intervenção
▪ planejamento de metas
▪ intervenção e avaliação do progresso e resultado final
AUTOMONITORAÇÃO (CONT.)
▪ Tem como efeito a redução na frequência dos comportamentos inadequados e

aumento de comportamentos adequados . Quanto maior o tempo de
monitoramento dos comportamentos, maior a tendência à mudança . Apenas o
registro dos comportamentos já favorece a mudança e auxilia na motivação
▪ Reforço do desempenho positivo e que não reforce fracassos e frustrações
▪ Deve-se focar na mudança de comportamentos e não na ingestão calórica ou

peso
Diário alimentar
HORA ALIMENTO/ DURAÇÃO COMPULSÃO PURGAÇÃO FOME SACIEDADE ONDE/ SENTIMENTO E
QUANTIDADE S/N S/N e 0-10 0-10 COM QUEM PENSAMENTOS
QUAL
QUESTIONAMENTO SOCRÁTICO
❑ Uma das principais características da TCC exploração cooperativa de
determinado tema
❑ Perguntas contínuas sobre o quê o individuo pensa, estimulando a curiosidade
e levando-o a novas descobertas sobre seus próprios pensamentos .
❑ Ao invés de fornecer respostas ou confrontar,o TN pode usar o questionamento
socrático para formular perguntas que visam dirigir a atenção, ajudando-o, a
modificar pensamentos disfuncionais e facilitando a mudanças de comportamento

❑ Objetivo
❑ obter informações
❑ conhecer o problema trazido pelo paciente
❑ conseguir uma visão geral sobre seu estilo de vida
❑Avaliar estratégias que o paciente utiliza para enfrentar situações
❑ traduzir queixas vagas em problemas concretos
❑ ajudar o paciente a avaliar as consequências de seus comportamentos
disfuncionais
❑ identificar pensamentos específicos associados as emoções ou comportamentos
disfuncionais
REGISTRO DE PENSAMENTO DISFUNCIONAL – RPD
Evento ativador Crenças, Consequências de Discussão Efeito alternativo

(A) (gatilho) pensamentos e A+B, emoções e (questione e dos pensamentos
atitudes sobre A comportamentos examine ) das e crenças(D)
crenças e criação
de alternativas.
2. Escreva 1. Escreva qual 5. Escreva como
resumidamente o 3. Escreva o que emoção você 4. Escreva uma você deseja se
que ativou as suas passou pela sua sentiu e como alternativa para sentir e agir como
emoções ( ex: cabeça ou o que A você agiu após cada crença , use consequência das
episódio, significou para sentir essa argumentos e suas alternativas
situação,sensação, você. As crenças emoção evidências como em D
lembrança, podem ser sobre apoio
imagem) você , os outros , o
mundo , o
passado ou o
futuro .
EMPIRISMO COLABORATIVO
❑ Consiste em manter um equilíbrio colaborativo entre T e paciente
❑ Paciente deve aprender a aprender a assumir responsabilidade nas

escolhas alimentares, visando criar um vínculo confiável, essencial para o
processo e diretamente relacionado ao resultado do tratamento
❑ Trata-se do uso de uma abordagem colaborativa, simples e voltada para a

ação, onde o paciente e T trabalham como uma equipe investigativa,
caracterizada pela abertura na comunicação e uma abordagem focada no
trabalho
❑ Esta colaboração permite avaliar as crenças do paciente, testando-as e

verificando se estão corretas ou não, desenvolvendo hipóteses sobre como
enfrentar determinadas situações, pensamentos e comportamentos e
modificando-as de acordo com a realidade.
DEFINIÇÃO DOS TERMOS ( TÉCNICA SEMÂNTICA)
o Examinar e contestar alguns pensamentos e rótulos
o T pede que o indivíduo defina os termos negativos e extremos que está

usando, a fim que ele perceba o quão irracional pode ser sua perspectiva
o Deve questionar como ele definiria as coisa que estão o incomodando e não
olhar apenas o lado negativo da definição, fazendo com que ele se concentre
na extremidade positiva do termo
SOLUÇÃO DE PROBLEMAS
Todo problema em nossa vida tem diversas possibilidades de solução. Muitas
vezes temos a tendência a achar que só tem uma solução possível ( ou que não
tem solução), mas quando ampliamos o pensamento, podemos encontrar outras
opções. Busque com seu T um problema ainda recorrente em sua alimentação e
10 soluções (sensatas ou não) para esse problema :
PROBLEMA ALIMENTAR :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
ROLE PLAYING E TROCA DE PAPÉIS
Jogo de interpretação de personagens ou ensaio comportamental
Participantes assumem papéis de personagens com o objetivo de treinar

habilidades para enfrentar situações de risco e corrigir crenças disfuncionais
Promove a comunicação em situações que simulam um contexto real de vida
Pode ser usada para a aquisição de comportamentos assertivos e visa a auxiliar à

expressão de emoções, opiniões, vontades, fazer solicitações, etc. a fim de
solucionar problemas
Tratamento dos transtornos
alimentares baseado na terapia
dos esquemas
INTRODUÇÃO
Os transtornos alimentares são caracterizados por graves perturbações no comportamento
alimentar. Geralmente tem início na adolescência, sendo mais prevalente em meninas e
adultas jovens . Vários fatores estão associados a sua etiologia, como : familiares,
socioculturais , biológicos e psicológicos
Difíceis de tratar e podem desenvolver um curso crônico
A literatura aponta que a Terapia Cognitivo Comportamental para Bulimia e Transtorno

da Compulsão Alimentar tem sido recomendada como tratamento de escolha . Na anorexia
também tem sido indicada , embora sua superioridade em relação a outras abordagens não
tenha sido estatisticamente significativa .
INTRODUÇÃO (cont)
Estudos mostram que 50% de Bulimia permanecem com alguns sintomas ao final do tratamento e
cerca de um terço ainda apresenta critérios diagnósticos, com uma proporção similar de indivíduos
que apresentam recaída . Para Anorexia ainda é mais preocupante , pois estas podem continuar
prejudicadas no seu funcionamento físico, psicológico e social mesmo com a restauração do peso .
35% a 50% recai após tratamento.
Presença de comorbidades, é fator importante e precisa ser analisado . As principais comorbidades

são : transtornos afetivos, transtornos ansiosos , abuso de substância, transtornos de personalidade
( transtorno de personalidade borderline e transtorno de personalidade histriônica )
TERAPIA DOS ESQUEMAS
REVENDO PRINCIPAIS CONCEITOS
A Terapia dos esquemas é considerada uma terapia integrativa com elementos característicos
de diversas abordagens e teorias : elementos da TCC, Gestalt, Psicanálise, do modelo das
relações objetais e da teoria do apego .
A sua aplicação ajuda no entendimento dos problemas crônicos e complexos organizando o

entendimento do paciente , o que resulta em : maior adesão ao tratamento; aumento de
posturas colaborativas; estabelecimento de uma sólida relação terapêutica .
O modelo teórico da terapia dos esquemas engloba os esquemas iniciais desadaptativos

(EIDS), domínios esquemáticos , processos esquemáticos e modos de esquemas
TERAPIA DOS ESQUEMAS ( CONT.)
Os EIDS são representações mentais rígidas e disfuncionais a cerca de si mesmo, dos
outros e do mundo. São desenvolvidos desde a infância , como resultado das interações
entre o temperamento da criança, a falta de sensibilidade dos pais ou cuidadores às suas
necessidades e das experiências adversas significativas ( traumáticas ou não )

TERAPIA DOS ESQUEMAS ( CONT)
Existem 18 EIDS identificados , agrupados em cinco categorias, chamadas de :
DOMÍNIOS ESQUEMÁTICOS
Domínio 1: Desconexão e rejeição – O tema central desse domínio se refere à percepção de que as
necessidades básicas de cuidado , proteção, empatia, segurança e estabilidade não serão
atendidas .
Domínio 2: Autonomia e desempenho prejudicados – O tema central diz respeito à dificuldade

em perceber sua capacidade de viver de forma independente e funcional
Domínio 3: Limites Prejudicados- Sua característica principal é a dificuldade de respeitar o

direito de outras pessoas e de cumprir metas e compromissos assumidos
TERAPIA DOS ESQUEMAS ( CONT.)
Domínio 4 : Orientação para o outro – è caracterizado por uma preocupação exagerada com
as necessidades alheias em detrimento das próprias necessidades
Domínio 5 : Supervigilância e Inibição – Os déficits nas necessidades básicas conduzem á

supressão de impulsos e sentimentos espontâneos, pois costumam levar o sujeito ao esforço
para cumprir regras rígidas e inflexíveis
ESQUEMAS INICIAIS DESADAPTATIVOS
(EIDS)
DOMÍNIOS EIDS
Desconexão e Rejeição Abandono/ Instabilidadae
Desconfiança/Abuso
Privação Emocional
Defectividade e Vergonha
Isolamento Social/Alienação
Autonomia e desempenho Prejudicados Dependência e Incompetência
Vulnerabilidade ao dano e a doença
Emaranhamento ou Self subdesenvolvido
Fracasso
Limites Prejudicados Arrogo/Grandiosidade

Autocontrole e autodisciplina insuficientes
Orientação para o outro Subjugação
Autossacríficio
Busca de aprovação/busca de reconhecimento
Supervigilância e Inibição Negativismo/Pessimismo
Inibição Emocional
Padrões Inflexíveis
Postura Punitiva
ESTILOS DE
ENFRENTAMENTO
Segundo Young e colaboradores , existem três estilos de enfrentamento
disfuncionais e que perpetuam os esquemas desadaptativos remotos . Eles foram
desenvolvidos ao longo da vida do indivíduo como mecanismos de sobrevivência
para se adaptar as condições ambientais a que foi submetido. Na fase adulta esses
estilos de enfrentamento acabam se tornando desadaptativos quando não
consideram a mudança nos contextos atuais .
São eles : Resignação – quando a pessoa se rende ao esquema
Evitação - ( evita emoções, situações, cognições que podem ativar o
esquema )
Hipercompensação – age de maneira oposta ao esquema
O principal objetivo do processo terapêutico da Terapia dos esquemas é
psicoeducar o paciente acerca dos seus Esquemas Desadaptativos Iniciais para
que ocorram mudanças nas estratégias de enfrentamento disfuncionais.
Em casos mais graves , com diversos esquemas desadaptativos iniciais , foi
desenvolvido o trabalho com MODOS

LEMBRAR :
Modo reflete a compreensão do estado predominante naquele momento e inclui
sentimentos, pensamentos e estilos de enfrentamento saudáveis ou disfuncionais.
Enquanto os EIDS são considerados traços de personalidade. Os modos são estados
ativados em situações momentâneas , e é a expressão de um conjunto de EIDS e
estilos de enfrentamento
ESQUEMAS INICIAIS
DESADAPTATIVOS E TRANSTORNOS
ALIMENTARES
A literatura , há algum tempo, aponta a presença de processos vinculares pobres ou inseguros em
família com Transtornos alimentares, mostrando que a negligência emocional, ou seja, a falha em
preencher as necessidades da criança é frequentemente encontrada nessas famílias , sendo também
considerado um fator de manutenção do transtorno alimentar .
As famílias com portadores de transtornos alimentares, pelo menos um dos pais tem um alto nível
de exigência e é extremamente crítico, contribuindo para desenvolver no paciente uma baixa auto
estima.
A família apresenta dificuldade de comunicação e de expressão clara de sentimentos, dificultando
assim a solução de conflitos . Geralmente esses pais são superprotetores, dificultando o
funcionamento autônomo do paciente e desencorajando sua autoexpressão e iniciativa

IMPORTANTE :
AS FAMÍLIAS DE PACIENTES COM ANOREXIA NERVOSA APRESENTAM ORGANIZAÇÃO
FAMILIAR MAIS RÍGIDA , MAIOR INTERDEPENDÊNCIA E EVITAÇÃO DE CONFLITOS. EXISTE
O MITO DA FAMÍLIA HARMONIOSA , COM A CRENÇA DE QUE EMOÇÕES NEGATIVAS SÃO
DESTRUTIVAS E A IDÉIA DE QUE A SEPARAÇÃO É INTOLERÁVEL. PERCEBE-SE UM CERTO
EMARANHAMENTO ENTRE SEUS MEMBROS.
PACIENTES COM BULIMIA NERVOSA, SUAS FAMÍLIAS SE CARACTERIZAM POR MAIOR
HOSTILIDADE E DESORGANIZAÇÃO
PRINCIPAIS PESQUISAS EM
TERAPIA DOS ESQUEMAS
COM TRANSTORNOS
ALIMENTARES
Segundo Leung e colaboradores Anoréxicos desenvolvem a crença de que são
defeituosos e estabelecem padrões de desempenho
irrealistas cuidado parental inadequado
Acreditam que suas necessidades emocionais nunca
serão satisfeitas e que é importante não demonstrarem
emoções
Bulímicos se sentem socialmente indesejáveis , vulneráveis
Macik e Sas investigaram a presença de EIDS em 30 pacientes com AN são eles:
abandono/instabilidade; padrões elevados; fracasso;
defectividade/vergonha; postura punitiva
Pauwels e colaboradores avaliaram a relação dos EIDS e comportamentos de
automutilação em 491 pacientes com TA, sendo 189 com AN
do subtipo restritiva, 80 com AN do subtipo purgativa, 113 com
BN e 109 com TA sem outra especificação . O objetivo era
investigar os EIDS mais relevantes para cada subgrupo de TA,
além da sua relação com o comportamento de automutilação
Em comparação com os pacientes restritivos os bulímicos apresentaram maior gravidade nos esquemas de
autocontrole insuficiente e privação emocional, o que pode estar relacionado a problemas interpessoais e controle
de impulso , característicos dos transtornos de personalidade do cluster B ( borderline, histriônico, antissocial ,
narcisista ).
Pacientes restritivos apresentaram maior gravidade nos esquemas de fracasso, isolamento social, subjugação, e
padrões inflexíveis/irrealistas , o que pode estar relacionado ao cluster C ( Transtorno, dependente , esquiva e
obsessivo compulsivo ).
A presença de comportamentos de automutilação , segundo o estudo , estaria associado à maior gravidade dos
EIDS e á presença de transtornos de personalidade
Imperatori e colaboradores investigaram a relação dos EIDS e da compulsão alimentar em obesos e

sobrepeso . Não avaliaram a relação entre os 18EIDS, mas sim os domínios esquemáticos . Sugerem que a
gravidade da compulsão alimentar está associada ao seguintes domínios : desconexão/rejeição ; limites
prejudicados/ orientação para o outro .
JONES E COLABORADORES relacionou EIDS a três comportamentos alimentares
disfuncionais ( compulsão alimentar, comportamentos purgativos e restrição alimentar).
O comportamento bulímico ( compulsão alimentar seguida de métodos purgativos ) foi
encontrado com maior frequência e gravidade em indivíduos com esquemas de privação
emocional , isolamento social , dependência e incompetência, autocontrole e autodisciplina
insuficiente . A compulsão alimentar a literatura aponta para uma relação com os esquemas de
inibição emocional , autocontrole e autodisciplina insuficientes e isolamento social. No
comportamento purgativo, o esquema de defectividade e vergonha . Avaliando o somente o
comportamento restritivo não foram encontradas diferenças significativas na comparação com o
comportamento bulímico .
PUGH coloca que o comportamento alimentar está relacionado a vários EIDS, sendo o
esquema de inibição emocional o preditor mais robusto da frequência de episódios de compulsão
alimentar. Os esquemas de defectividade/vergonha e privação emocional os preditores dos
comportamentos purgativos , e os esquemas de defectividade/vergonha e fracasso preditores dos
comportamentos restritivos.
Unoka e colaboradores apontam que os comportamentos alimentares inadequados seriam estratégias de
alivio imediato de emoções negativas e que o comportamento bulimico estaria relacionado aos esquemas de
abandono , inibição emocional, emaranhamento, privação emocional e subjugação.
Segundo os autores , a compulsão alimentar pode ser uma consequência da restrição alimentar ou uma
estratégia para desviar a atenção de emoções negativas ativadas pelos EIDS .
Os estilos de enfrentamento diferem entre os tipos de TA e não necessariamente os EIDS . Alguns autores
mostram que a restrição alimentar seria um comportamento compensatório desenvolvido com o objetivo de
impedir a ativação afetiva ( estratégia de enfrentamento baseada na compensação) . Já a compulsão alimentar ,
assim como outros comportamentos impulsivos, seria uma forma de evitação dos afetos já disparos pelos EIDS (
estratégias de enfrentamento evitativa )
Luck e colaboradores avaliaram os estilos de enfrentamento em pacientes com Bulimia e Anorexia usando o
inventário de compensação de Young (YCI) e o inventário de evitação de Young( YRAI). Os resultados mostraram
que que pacientes anoréxicos utilizam tanto estratégias evitativas como de compensação. Os bulimicos usam
basicamente estratégias baseadas na evitação

Simpson vários sintomas de TA estão relacionados aos modos esquemáticos. Os modos pais
críticos seriam responsáveis por estabelecer padrões elevados de cobrança, assim como privar, punir e
atacar os modos criança, usando o corpo como alvo de humilhação e vergonha .
A angústia ativada pelo modo criança vulnerável ativa o modo protetor autoestimulador, que tem como
objetivo bloquear o afeto negativo , desconectando-se. Os comportamentos de compulsão alimentar ,
purgação, abuso de álcool e dormir são algumas estratégias desse modo de funcionamento
Simpson sugere a existência de um modo específico para o TA, que ela chama de controlador
perfeccionista . Esse modo seria o responsável pelos comportamentos de restrição alimentar, checagem
corporal e exercícios físicos com o objetivo de controlar e melhorar a aparência e o peso e portanto,
reduzir o risco de ativação dos esquemas
O perfeccionismo é reforçado a uma série de comportamentos como trabalho, estudos, limpeza e
aparência. De acordo com a autora , esse modo de funcionamento compensa , pelo menos, alguns dos
seguintes esquemas : fracasso, defectividade/vergonha, privação emocional e subjugação
O perfeccionismo é reforçado a curto prazo pelas sensações de orgulho e capacidade de
seguir idéias e regras rígidas, como por exemplo restringir a alimentação para emagrecer
EM RESUMO :
A literatura sugere que existe uma relação entre Esquemas Desadaptativos Remotos e
Transtornos Alimentares . De modo geral os pacientes com Transtornos Alimentares
apresentam maior número de Esquemas Desadaptativos Remotos, assim como níveis de
gravidade mais elevados quando comparados a grupo controle saudáveis ou grupos clínicos
( dependência química)
TRATAMENTO BASEADO NA TERAPIA DOS ESQUEMAS
ALIANÇA TERAPÊUTICA :
Como em toda terapia de esquema, a relação terapêutica é central para uma terapia de esquema
eficaz para transtornos alimentares
A atenção à construção de uma forte aliança terapêutica nas fases iniciais da terapia facilita a
avaliação de modos desadaptativos e estilos de enfrentamento do esquema precoce e fornece o
contexto para o fornecimento de oportunidades de incentivo à psicoeducação
Uma forte relação terapêutica é essencial para proporcionar um ambiente seguro, para que o cliente
possa tolerar o foco emocional em componentes da terapia de esquema, como imagens. O
terapeuta fornece uma presença segura, tranquilizadora e confiável, incluindo uma postura de
terapeuta de reparação limitada e o uso de confrontação empática.
PSICOEDUCAÇÃO :
No início da terapia, o terapeuta fornece uma justificativa para a terapia do esquema, baseando-se nas
informações coletadas durante a avaliação clínica e no questionário do esquema. Termos-chave como
esquemas, modos e estratégias de enfrentamento de esquemas desadaptativos são definidos e
discutidos. É fornecida orientação psicológica sobre terapia de esquema, transtorno alimentar,
verbalmente.
O terapeuta explica que o objetivo principal da terapia é resolver esquemas desadaptativos precoces, a
fim de reduzir o impacto da ativação contínua e inútil desses esquemas desadaptativos, resultando em
transtornos alimentares e outros problemas da vida.
O terapeuta explica que as estratégias da terapia de esquema ajudam a enfraquecer os esquemas
desadaptativos e os modos iniciais de esquemas, que o foco nessas questões mais profundas pode ser
angustiante, e o desenvolvimento de habilidades de enfrentamento permitirá que as necessidades
essenciais sejam atendidas de maneira mais adaptativa.
Desenvolver ou fortalecer o Adulto saudável , funcionando, para obter maior
conscientização das necessidades básicas e para que essas necessidades sejam
atendidas de maneira adaptativa
Avaliação e Formulação do caso
Na fase inicial da terapia, avaliação e formulação é o foco. Durante esta fase, o objetivo do
terapeuta é trabalhar com o cliente para identificar esquemas desadaptativos ou modos iniciais
e suas experiências cognitivas, emocionais e experiências físicas. O tempo necessário para
concluir a avaliação é variável. É provável que casos relativamente diretos sejam concluídos em
cinco sessões de avaliação, enquanto isso pode ser mais prolongado quando se trabalha com
algumas pessoas com transtornos alimentar , tanto devido à complexidade dos transtornos
alimentares quanto a outras comorbidades, e quando há maior Hipercompensação ou evasão.
Os dados para a formulação são reunidos em uma variedade de entrevistas clínicas, desenvolvimento
e histórico de vida, questionários (por exemplo, YSQ, Inventário de Modo de Esquema, Inventário para
Pais e Questionário de Evitação de Young-Rygh), avaliar imagens e explorar e revisar as experiências
cognitivas, emocionais e físicas do cliente associadas à ativação de esquemas ou modos.
O objetivo desse processo para o cliente não é apenas desenvolver uma compreensão intelectual, mas
também obter uma compreensão “emocional " das necessidades principais, dos esquemas adaptativos
ou modos iniciais do esquema e dos estilos de enfrentamento associados, incluindo comportamentos
dos transtornos alimentares que se desenvolveram para atender a essas necessidades.
A psicoeducação desenvolve o entendimento do cliente sobre a ligação entre as necessidades

básicas, esquemas precoces, métodos ou modos de comportamento alimentar e transtornos
alimentares - compulsão alimentar e outros comportamentos alimentares, incluindo
comportamentos compensatórios, como vômitos, uso laxante, exercício, jejum ou restrição de
alimentação.
TÉCNICAS
COGNITIVAS
As estratégias cognitivas
aumentam a consciência do
paciente de que o esquema
não é verdadeiro ou é muito
exagerado
1. Registro de Pensamento Disfuncional associando ao esquema
Situação Pensamento Reações Emoção Comportamento Esquema

fisiológicas
Entendimento das situações gatilhos que podem desencadear o esquema e

consequentemente pensamento, reações fisiológicas emoções e comportamentos
Gatilho:
_________________________________________________________
Pensamento :
________________________________________________________
Comportamento :
_____________________________________________________
2. Diário dos Esquemas :
esquemas _________________________________________________________
Visão Saudável :
_______________________________________________________
Preocupações realistas :
_________________________________________________
Reações Exageradas :
___________________________________________________
Comportamento Saudável:
________________________________________________
• Técnica mais avançada do que o cartão lembrete
• Terapeuta e paciente constroem uma resposta

saudável antecipada para um determinado fator
ativador
• Com o diário de esquemas os pacientes constroem

suas próprias respostas saudáveis a medida que os
Diário de esquemas são ativados no cotidiano
Esquemas
• O Diário de esquemas pede que os pacientes
identifiquem gatilhos na forma de situações gatilho ,
emoções, comportamentos, visões saudáveis,
preocupações realistas , reações exageradas e
comportamentos saudáveis
3. Testar a validade do esquema
4.Relativizar as evidências que sustentam o esquema : Evidências advindas do inicio da
infância do paciente / Evidências da vida do paciente a partir da infância
5. Avaliar vantagens e Desvantagens dos estilos de enfrentamento do paciente : Terapeuta
e paciente estudam cada esquema e cada resposta de enfrentamento individualmente e
listam suas vantagens e desvantagens
6. Conduzir diálogos entre o pólo do esquema e o pólo saudável

TÉCNICAS
VIVENCIAIS
Trabalho com imagens mentais
1. Identificar os esquemas mais fundamentais no caso dos
pacientes
2. Possibilitar que os pacientes vivencie os esquemas em
nível afetivo
3. Ajudar o paciente a relacionar as origens de seus
esquemas na infância e adolescência com os problemas
atuais
Imagens mentais de um lugar seguro
Imagens mentais da infância
Imagens mentais que ligam o presente ao passado
Imagens mentais de outras figuras importantes na infância do paciente
ESTRATÉGIAS VIVENCIAIS PARA MUDANÇA
Diálogo nas imagens mentais : criança vulnerável, adulto saudável e paciente disfuncional
(esquema)
Imagens mentais e reparação parental
Memórias traumáticas
Carta aos pais

Imagens mentais de : Relaxamento , com o aumento gradual de força dos afetos ( tipo de
exposição gradual)- contem uma hierarquia de situações e personagens cada vez mais
ameaçadoras
Trabalho corporal : quando pacientes tem dificuldade de expressar emoções o terapeuta pode
ajudar fazendo com que o paciente se concentre em seus corpos . Pode utilizar como recursos
almofadas para dar socos, acrescentar sons e movimentos ao sentimento por ex: gritem,
fiquem em posição fetal ,
Diálogo com o protetor desligado

• Quando o paciente se sente
pronto:
• 1º Passo: O terapeuta pede para
que o adulto saudável do
paciente entre na imagem e fale
diretamente com sua criança,
REPARAÇÃO para descobrir como ela se sente
e quais suas necessidades.
PARENTAL • 2º Passo: O adulto saudável do
paciente combate o antagonista,
se houver.
• 3º Passo: O adulto saudável do
paciente repara a Criança
Vulnerável.
TÉCNICAS
COMPORTAMENTAIS
O rompimento dos padrões comportamentais visam os estilos de enfrentamento, isto é
comportamentos considerados o foco da mudança, são aqueles que os pacientes se
resignam, evitam ou hipercompensam.
Os pacientes precisam alterar seus estilos de enfrentamento a fim de curar seus
esquemas , e, assim, satisfazer suas necessidades emocionais que não foram atendidas.
Principais técnicas :
Conectar o comportamento alvo a suas origens na infância
Analisar vantagens e desvantagens de manter o comportamento alvo
Cartão lembrete
Técnica de auto controle

Técnicas de automonitoramento da ingesta alimentar relacionado ao tipo de transtorno
alimentar.
Dramatizações / Role playing – ensaiando o comportamento
Contingências : estabelecer gratificações para o novo comportamento
Controle da Raiva
Treinamento em habilidades sociais

PRINCIPAIS TÉCNICAS
COGNITIVAS :
TRANSTORNOS
ALIMENTARES
1.
AUTOMONITORAÇÃO
Visualizar o monitoramento de alimentos

juntamente com a identificação das
necessidades principais, esquemas
desadaptativos iniciais e modos de ativação
e estilos de enfrentamento permite que o
cliente obtenha entendimento sobre a
função dos distúrbios alimentares.
• Reconhecimento do sentimento atual
• Atualmente eu me sinto _______(emoções )________porque _____ (situação ativadora)
. Identificação de esquema(s)
• Contudo,sei que isso provavelmente é (são) meus esquemas de___________________
• que aprendi__________(origem)________
3. Cartão – • Esses esquemas me levam a exagerar o nível de __________(distorções do esquema)
• Testagem da realidade
Lembrete da • Ainda que eu acredite _____(pensamento negativo) a realidade é que ___(visão
terapia do saudável_)__________
esquema • Entre as evidências em minha vida que sustentam a visão saudável estão
• _________________(exemplos específicos da vida)________________
• Instrução comportamental
• Portanto,embora tenha vontade de______(comportamento negativo)___________
• Eu poderia em vez disso ___________(comportamento saudável alternativo)_______

TRABALHO COM MODOS
Quanto mais grave for o transtorno do paciente , mas provável que enfatizaremos o
trabalho com MODOS e suas estratégias .
Pacientes na faixa intermediária de funcionamento , tendemos a mesclar o trabalho com
esquemas e modos .
Conceito de Modos esquemáticos
Conjunto de esquemas
+
Estados Emocionais
+
Respostas de enfrentamento
Ativados Simultaneamente
Modos Esquemáticos
São agrupados em :
❖ Modos Inatos da Criança
❖ Modos Desadaptativos de Enfrentamento
❖ Modos Internalizados de pais Disfuncionais
❖ Modo Adulto Saudável

Modos Inatos da Criança
➢ Criança Vulnerável
➢ Criança Zangada
➢ Criança Impulsiva
➢ Criança Indisciplinada
➢ Criança Feliz
Modos Pais Disfuncionais Internalizados
• Pai/Mãe Punitivos
• Pai/ Mãe Exigentes
❖ São internalizações dos pais no início da vida do paciente
❖ Tratam-se como eram tratados em sua infância
❖ Pensa, sente e se comporta da mesma forma que seus pais

atuavam com eles mesmos
Modo de Enfrentamento Desadaptativos
• Capitulador Complacente
• Protetor Desligado
• Protetor Autoavaliador
• Hipercompensador
❖ Tentativa da criança se adaptar à vida a partir da não satisfação de
suas necessidades básicas
❖ Adaptativos na infância ...... Desadaptativos na vida adulta

SETE PASSOS
GERAIS NO
TRABALHO COM
MODOS
Este processo surge naturalmente , a
partir da observação do terapeuta em
PASSO 1 : relação aos pensamentos, sentimentos
e comportamentos do paciente .
Terapeuta observa mudanças no
Identificar e dar paciente e começa a identificar modos
nome aos modos associados a cada estado .
do paciente : A incorporação de um modo como um

“personagem” na terapia é sempre um
processo colaborativo.
O modo capta a vivência interna do
paciente , de mudança de estados
afetivos
PASSO 2:
• O terapeuta ajuda os pacientes a
Explorar a entender seus modos e a
origem e o empatizar com ele . Terapeuta e
valor paciente exploram a origem de
cada um deles e a função que
adaptativo do cumpriram. Muitos modos tiveram
modo um valor adaptativo para o
paciente .
PASSO 3:
É importante mostrar ao paciente
que seus modos geram problemas
Relacionar os em suas vidas atuais e como se
modos relacionam com seus problemas .
desadaptativos Isso dá fundamentação para o
tratamento e ajuda a construir
aos problemas e motivação para mudar.
sintomas atuais
PASSO 4 :
Demonstrar a
• O terapeuta tende a demonstrar as
vantagem de vantagens do paciente abdicar ou
modificar ou modificar de modos que interfiram
no acesso a criança vulnerável
abrir mão de
um modo
PASSO 5 : • Fazer a confrontação empática.
Empatizar e pressionar para que
Acessar a criança faça a imagem mental .
• Muitos pacientes tem muita
vulnerável por
dificuldade de fazer imagens
meio de imagens mentais ( são pacientes mais
mentais evitativos )
• Uma vez que a criança vulnerável e o
adulto saudável sejam estabelecidos
como personagens , o terapeuta
provoca outros modos nessas
imagens mentais . O terapeuta ajuda
PASSO 6 : os modos a se comunicar e negociar
entre si .
• EX: o adulto saudável pode falar com
Realizar diálogos o pai/mãe punitivo
entre os pólos • Terapeuta cumpre a função de adulto
saudável, sempre que o paciente não
for capaz de fazer por conta própria .
• Usa a técnica de trocas de cadeiras da
técnica da Gestalt
PASSO 7 :
Ajudar o paciente a • O objetivo é que o paciente

generalizar o reconheça suas necessidades
emocionais não satisfeitas e peça
trabalho com as pessoas queridas que a
modos para satisfaçam .
situações da vida
fora das sessões de
terapia
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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• Simpson,Susan, Smith Ewvelyn (2020) Schema Therapy For Eating Disorders: Theory and Practce for Individual and
Group Settings . Routledge

OBRIGADA
vasquesfatima10@gmail.com
www.fatimavasques.com.br

Transtornos Alimentares Terapia Cognitiva e Terapia Dos Esquemas

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Transtornos alimentares

VALORIZAÇÃO DA MAGREZA COMO

Transtornos Alimentares são caracterizados por uma perturbação

persistente na alimentação ou no comportamento relacionado à

alimentação e que compromete significativamente a saúde física ou o

➢ Morton ( 1689) – autor do primeiro relato médico de anorexia nervosa em

livro sobre doenças consumptivas , no qual descreve dois casos de

“consumpção de origem nervosa” .

Ressalta a influência entre processos mentais e físicos e ressalta o papel

patogênico das emoções .

Este quadro caracteriza-se pela diminuição do apetite,amenorréia, aversão

à comida,obstipação, emagrecimento extremo e hiperatividade

1873 – William Gull - Anorexia Nervosa

➢ Forma peculiar de doença que afeta principalmente mulheres

• Década de 70 --- começam a surgir critérios padronizados para o diagnóstico da

anorexia nervosa com base nos distúrbios psicobiológicos e psicopatológicos,

desenvolvidos para atender tanto as necessidades clínicas como as de pesquisa .

• Os critérios ressaltavam : a perda considerável de peso, a preocupação mórbida

com o risco de engordar, alterações na percepção corporal e disfunções

A. Restrição persistente da ingesta calórica

B. Medo intenso de ganhar peso ou de engordar ou comportamento

persistente que interfere no ganho de peso

C. Perturbação na percepção do próprio peso ou da própria forma

Durante os últimos 3 meses, não se envolveu em

episódio recorrentes de compulsão alimentar ou

comportamento purgativo (i.e, vômitos

autoinduzidos, ou uso indevido de laxantes,

diuréticos ou enemas). A perda de peso se dá por

meio de dieta, jejum e/ou exercício excessivo

Tipo compulsão alimentar purgativa :

Nos últimos 3 meses, se envolveu em episódios

recorrentes de compulsão alimentar purgativa

(i.é, vômitos autoinduzidos ou uso indevido de

laxantes , diuréticos ou enemas)

Especificar gravidade atual :

• Leve : IMC ≥17 Kg/m²

• Moderada : IMC 16 -16,99Kg/m²

• Grave : IMC 15- 15,99 Kg/m²

• Extrema : IMC < 15Kg/m²

➢ Transtorno depressivo maior

➢ Transtorno por uso de substância

➢ Transtorno de ansiedade social, transtorno obsessivo

➢ Transtorno alimentar restritivo/evitativo

➢ Transtorno Obsessivo Compulsivo ( Anorexia restritiva )

➢ Abuso de álcool e drogas ( anorexia tipo compulsão

FONTE: Garner, 1999, pp. 366.

1. Restabelecer padrões normais de alimentação

2. Promover uma auto-regulação do peso corporal

3. Reduzir (eliminar) atitudes purgativas/restritivas

4. Produzir novos recursos de manejo emocional

5. Criar motivação para a mudança

Sinais de jejum (fome, fissura por comida,

Modelo cognitivo de manutenção de sintomas

• Sentimento pronunciado de desesperança

• Desenvolvimento empobrecido da identidade

• Tendência a buscar aprovação externa

• Extrema sensibilidade a críticas

• Falta de autonomia e independência

“Evidencias a respeito da eficácia em psicoterapia derivam primariamente

de relatos de caso, pois pouquíssimos

estudos tem sido conduzidos para

validar estatisticamente esta afirmativa”

FONTE: Kaplan, 2006, pp. 236.