25/02/2018
O que é a Terapia Cognitivo-
MÓDULO 5: Terapia Cognitivo-Comportamental
dos Transtornos Alimentares: Transtorno
Dismórfico Corporal, Depressão, Grupos
Terapêuticos, Psicofarmacologia e o Papel da
Família.
CAROLINA FISCHMANN HALPERIN
O que é a Terapia Cognitivo-
Comportamental (TCC)?
• O modelo cognitivo propõe que pensamentos
distorcidos sobre a realidade influenciam o
humor e o comportamento, podendo levar a
respostas desadaptativas que geram
sofrimento.
Transtorno Dismórfico Corporal
• Entretanto, o componente central do
transtorno dismórfico corporal é a
preocupação com um imaginado defeito na
aparência ou uma reação excessiva a uma
ligeira falha física.
Comportamental (TCC)?
• A TCC é definida como uma modalidade de
psicoterapia estruturada, breve, focada na
resolução de problemas e orientada para o
presente e o futuro do paciente. Para tal, se
propõe a modificar pensamentos e
comportamentos disfuncionais, que trazem
prejuízo e/ou sofrimento ao paciente.
Transtorno Dismórfico Corporal
• Os transtornos dismórfico corporais e os
transtornos alimentares compartilham alguns
sintomas em comum, tais como: buscar uma
imagem corporal perfeita e distorcer a
realidade diante do espelho.
Transtorno Dismórfico Corporal
• No caso do Transtorno Dismórfico Corporal
com Dismorfia Muscular, as semelhanças são
ainda maiores.
• Ao contrário do TDC típicos, onde a
preocupação principal é com áreas
específicas, a Dismorfia Muscular envolve a
preocupação de não ser suficientemente forte
e musculoso no corpo como um todo.
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Transtorno Dismórfico Corporal
• Além disto, os indivíduos passam a ter uma
importante limitação de atividades, dedicando
muitas horas ao levantamento de peso e às
dietas para hipertrofia (Assunção, 2002).
Transtorno Dismórfico Corporal
• Da mesma forma que indivíduos com anorexia
nervosa, os indivíduos com dismorfia
muscular dificilmente procuram tratamento.
• Quando procuram, sua adesão costuma ser
pequena, uma vez que os métodos propostos
geralmente acarretarão perda de massa
muscular (Assunção, 2002).
Transtorno Dismórfico Corporal
• Primeiros passos que devem ser trabalhados:
• Vínculo
• Adesão
• Motivação
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Transtorno Dismórfico Corporal
• Apesar de ser uma condição
psicológica/psiquiátrica, poucas pessoas
buscam ajuda com estes profissionais. Isto
porque consideram o seu problema como
físico, e não psicológico.
Transtorno Dismórfico Corporal
• A eficácia da terapia cognitivo-
comportamental (TCC) para o TDC vem sendo
comprovada com estudos randomizados e
ensaios clínicos controlados.
Transtorno Dismórfico Corporal
• Psicoeducação: o paciente deve ser informado
sobre os aspectos de sua patologia, bem como
dos prejuízos que dela podem decorrer. Caso o
paciente use esteróides anabolizantes, é
fundamental a psicoeducação também sobre
os efeitos e consequências dos mesmos.
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Transtorno Dismórfico Corporal
• As principais metas da TCC são:
• Identificação de padrões distorcidos de
percepção da imagem corporal;
• Identificação de aspectos positivos da
aparência física;
• Confrontação entre padrões corporais
atingíveis e inatingíveis.
Transtorno Dismórfico Muscular
• As estratégias incluem:
• Automonitoramento dos pensamentos e
comportamentos relacionados à aparência;
• Exposição e prevenção de resposta (expor o
paciente a situações/pensamentos de
ansiedade e prevenindo o engajamento em
comportamentos compulsivos).
Depressão e Transtornos Alimentares
• O Transtorno Depressivo Maior é o transtorno
psiquiátrico de maior comorbidade com os
transtornos alimentares e com a obesidade
(Cordás et al, 2000).
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Transtorno Dismórfico Corporal
• A inicial diminuição e conseguinte inibição de
comportamentos compulsivos relacionados ao
exercício, dieta ou de checar o grau da
musculatura.
• Da mesma forma, o indivíduo deve ser
encorajado a gradualmente enfrentar sua
aversão de expor o corpo.
Transtorno Dismórfico Corporal
• Treinamento de habilidades sociais;
• Reestruturação cognitiva.
Depressão e Transtornos Alimentares
• Os transtornos de humor representam 70%
das comorbidades no momento da internação
de pacientes com anorexia nervosa, e a
depressão maior é diagnosticada em 53% das
pacientes que buscam tratamento.
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Depressão e Transtornos Alimentares
• Comorbidades como a depressão maior
podem surgir depois do início dos TA,
principalmente na AN do tipo restritivo.
Depressão e Transtornos Alimentares
• Em alguns casos, as comorbidades precedem
o desenvolvimento dos sintomas da AN.
• Provavelmente, a relação entre AN e
depressão decorre de uma interação mais
complexa do que uma relação simples de
causa e efeito.
Depressão e Transtornos Alimentares
• Tristeza, oscilação do humor, desesperança,
culpa, irritabilidade, falta de concentração e
problemas no sono parecem surgir como
consequência do estado nutricional e
alimentar do paciente.
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Depressão e Transtornos Alimentares
• Será a depressão secundária ao TA e
simplesmente o resultado do
comprometimento do estado nutricional da
NA?
Depressão e Transtornos Alimentares
• Em alguns estudos, até 46% das mulheres com
Bulimia Nervosa também tinham o
diagnóstico de Depressão Maior.
Depressão e Transtornos Alimentares
• Diversos estudos relatam índices
significativamente elevados de depressão em
indivíduos obesos que buscam tratamento.
• Pacientes obesos emocionalmente instáveis
podem experienciar aumento na ansiedade e
depressão quando fazem dietas (Flarherty,
1995).
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Depressão e Transtornos Alimentares
• Os problemas emocionais são geralmente
percebidos como consequências da
obesidade, embora conflitos e problemas
psicológicos possam preceder o
desenvolvimento dessa condição (Vasques et
al 2004).
Depressão e Transtornos Alimentares
• Em consequência podem surgir sintomas
depressivos e ansiosos, diminuição da
sensação de bem-estar e um aumento da
sensação de inadequação social, o que
comumente leva à degradação das relações
interpessoais (Martins, S. 2012).
Depressão e Transtornos Alimentares
• A psicoterapia busca dar conta dos receios e
angustias subjacentes aos sintomas,
favorecendo a busca por soluções mais
saudáveis e funcionais.
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Depressão e Transtornos Alimentares
• A alteração da imagem corporal resultante do
aumento de peso pode gerar uma
desvalorização da autoimagem e do
autoconceito no obeso, diminuindo a sua
autoestima.
Depressão e Transtornos Alimentares
• Comorbidades = avaliação de risco.
Depressão e Transtornos Alimentares
• A TCC vem mostrando eficácia para trabalhar
com estes quadros, pois foca o trabalho a
partir do funcionamento do paciente.
• Os principais objetivos são avaliar e alterar
pensamentos distorcidos, desenvolver novas
estratégias de regulação emocional e
habilidades de resolução de problemas.
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Depressão e Transtornos Alimentares
• A reestruturação cognitiva é o grande objetivo
da TCC. Nestes casos, busca-se compreender o
sistema de crenças do paciente que sustenta
os sintomas de TA e Depressão.
Grupos
• O tratamento em grupo não é a linha de
escolha para o tratamento de todos
transtornos alimentares e obesidade.
• Isto ocorre devido à forma como cada TA se
manifesta: sentimentos, pensamentos e
comportamentos diferentes = necessidades
diferentes.
Grupos
• Anorexia Nervosa: perfil de paciente
competitivo, controlador, manipulador.
• Interação com outros pacientes com mesmo
diagnóstico tende gerar piora no quadro.
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Depressão e Transtornos Alimentares
• O grande desafio dos profissionais é
compreender como diversos fatores
interagem entre si em cada caso.
• Assim, é possível manejar o sintoma e, dessa
forma, desenvolver um repertório mais amplo
para que o paciente possa responder às
demandas da vida (Vasques et al 2004).
Grupos
• Existe pouca evidência científica apoiando
esta modalidade terapêutica no tratamento
de Anorexia e Bulimia Nervosa.
Grupos
• Bulimia Nervosa: pacientes podem
ensinar/aprender novas estratégias de
purgação, competir entre si e invalidar outros
pacientes.
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Grupos
• Uma das grandes vantagens do tratamento
em grupo é a troca de afeto: os pacientes se
sentem acolhidos, validados e compreendidos.
• Desta forma, pacientes em fase de
recuperação podem se beneficiar de grupos
de apoio.
Grupos
• Ajudar os membros a lidar com situações que
podem ser gatilhos para os sintomas;
• Apoiar-se mutuamente no engajamento por
resistir olhar-se no espelho;
• Apoiar-se nos momentos-gatilho;
Grupos
• Para o TCAP e Obesidade, os grupos podem
ser terapêuticos e/ou de apoio.
• Diferença: grupos de emagrecimento!
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Grupos
• Estes grupos têm por objetivo:
• Criar uma atmosfera de afeto, onde os
pacientes se apoiam em momentos da vida
cotidiana onde o TA é um desafio;
Grupos
• Diminuir a tendência ao isolamento social,
característica destes transtornos;
• Ajudar a compreender e diminuir a autocrítica
constante;
• Diminuir a tendência a comparar-se aos
outros o tempo todo.
Grupos
• O trabalho psicológico em grupo visa ampliar
a percepção do paciente em relação ao seu
corpo, à sua autoestima, às suas relações
interpessoais e aos fatores emocionais e
comportamentais presentes no processo de
tratamento.
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Grupos Grupos

• Também tem como objetivo fornecer • Outro ponto importante é a criação de um

informações sobre a doença, sobre formas de espaço livre de julgamentos e críticas, onde as
autocuidado e sobre maneiras alternativas de pessoas podem expor suas dificuldades sem
conseguir melhoras na saúde e na qualidade receios, apenas visando receber o auxílio do
de vida (Bayer et al, 2010). grupo.

Grupos Grupos

• Alguns objetivos dos grupos para TCAP e • Considerando que relacionamentos

Obesidade: interpessoais consistem em desafios para
• Psicoeducação (sobre transtorno e pessoas com TAs e Obesidade, os grupos
tratamento); podem ser de grande valia na recuperação –
• Manejo de ansiedade; desde que ocorram no momento certo e
sejam coordenados com um olhar cuidadoso
• Distorção de imagem corporal; do profissional.
• Reestruturação cognitiva.

Psicofarmacologia Psicofarmacologia

• Os transtornos alimentares e a obesidade são • Psicólogo, psiquiatra, nutricionista, clínico

doenças de origem multifatorial, portanto é geral, endocrinologista, educador físico.
necessário que o tratamento seja em equipe • Avaliação criteriosa; contato constante.
multidisciplinar.

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Psicofarmacologia
• Avaliar os riscos já existentes e futuros para o
paciente!
Psicofarmacologia
• As diretrizes são unânimes ao recomendar
que a farmacoterapia seja sempre utilizada
em conjunto com um programa de mudança
de estilo de vida.
• Servindo como um auxiliar na mudança de
hábitos alimentares e prática regular de
atividades físicas (Cabral, 2000).
Psicofarmacologia
• Atualmente, não existe nenhuma medicação
aprovada para o tratamento da obesidade que
seja ao mesmo tempo segura e altamente
efetiva (Faria et al, 2010).
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Psicofarmacologia
• Existem várias diretrizes para o tratamento
farmacológico da Obesidade.
• Preocupação internacional em padronizar o
tratamento: embora estas diretrizes
diferenciem-se em alguns aspectos, existem
muitos consensos (Cabral, 2000).
Psicofarmacologia
• A prescrição dos medicamentos só pode
ocorrer após uma avaliação criteriosa da
relação risco-benefício específica para o caso.
• É importante levar em conta que existe
chance de recuperação do peso após a
suspensão das medicações.
Psicofarmacologia
• Não é apoiado por evidências científicas o uso
exclusivo de fármacos para tratar a obesidade,
já que em princípio não existe uma droga que
supra efetivamente o apetite, ou estimule
energeticamente o centro cerebral da
saciedade (Zárate et al, 2001).
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Psicofarmacologia
• De acordo com Vizcarra (2000), um
medicamento para tratar a obesidade deveria
possuir as seguintes características:
• 1) Efeito em reduzir o peso corporal e levar a
melhora das doenças análogas ao excesso de
peso;
Psicofarmacologia
• 6) Não ter propriedades de adição;
• 7) Apresentar eficácia e segurança mantidas a
longo prazo;
• 8) Possuir mecanismo de ação conhecido.
Psicofarmacologia
• Serotoninérgicos: inibição da recaptação e/ou
estimulação da secreção de serotonina.
• Podem ter efeito secundário na diminuição da
vontade de comer doces e carboidratos.
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Psicofarmacologia
• 2) Aumentar o efeito da saciedade que o
próprio alimento produz;
• 3) Aumentar termogênese;
• 4) Seu efeito final deve atingir o tecido
adiposo e não água ou músculo;
• 5) Ter efeitos colaterais toleráveis e/ou
transitórios a curto e a longo prazo;
Psicofarmacologia
• Anfetaminas e derivados: requerem cuidado
especial quando utilizadas, pois geram
dependência e efeitos colaterais indesejados
(agitação, irritabilidade, insônia, tontura,
palpitações).
• Tem efeito importante na redução do apetite.
Psicofarmacologia
• Sibutramina: potente inibidor da recaptação
de noradrenalina, dopamina e serotonina, o
que gera aumento da saciedade e inibição da
fome (McMahon et al, 2000).
• Efeitos colaterais: boca seca, cefaléia, insônia,
constipação, sudorese excessiva, alterações de
humor, taquicardia.
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Psicofarmacologia
• No tratamento da Anorexia Nervosa, o uso de
medicações tem um papel pequeno, mas
muitas vezes importante.
• Até o momento, as drogas estudadas na AN
foram os antidepressivos, os antipsicóticos e
os estimulantes de apetite (Fleitlich et al,
2010).
Psicofarmacologia
• Estimulantes de apetite: pacientes anoréxicos
não perdem o apetite ao longo do curso do
transtorno. Dessa forma, estas medicações
não só não apresentam resultados, como
também podem reforçar os sintomas da
doença.
Psicofarmacologia
• Alguns antidepressivos apresentam efeitos
colaterais que podem atrapalhar no
tratamento: tricíclicos (ganho de peso, boca
seca, constipação);
• TCC + farmacoterapia = maiores taxas de
diminuição de sintomas.
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Psicofarmacologia
• Algumas pesquisas mostram que não há uma
diferença estatisticamente significativa
quando comparados ao placebo.
• Alguns estudos vem mostrando resultados
animadores com o uso de fluoxetina,
olanzapina e risperidona (Appolinario JC &
Bacaltchuk J, 2002).
Psicofarmacologia
• Bulimia Nervosa: as drogas mais testadas e
utilizadas são os antidepressivos.
• Os antidepressivos apresentam um bom efeito
sobre a diminuição dos episódios de
compulsão alimentar e dos comportamentos
purgativos (Appolinario JC & Bacaltchuk J,
2002).
Psicofarmacologia
• Anorexia nervosa:
• 1. Nenhum agente farmacológico até então se
mostrou eficaz no tratamento dos sintomas
nucleares da AN.
• 2. Os ISRS podem ser usados em caso de
comorbidade com transtornos do humor e/ou
ansiedade.
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Psicofarmacologia
• 3. Os ISRS podem ser úteis na prevenção de
recaídas após recuperação de peso.
• 4. Os benzodiazepínicos em baixas doses
podem ser usados para reduzir a ansiedade
associada aos horários das refeições.
• 5. Em casos refratários, os antipsicóticos
atípicos podem ser uma opção.
Psicofarmacologia
• 3. A dose terapêutica somente foi
determinada para a fluoxetina: 60 mg. Os
outros agentes devem ser utilizados em doses
antidepressivas padrão.
Psicofarmacologia
• 3. Em caso dos antidepressivos utilizar a dose
e o tempo de tratamento similares aqueles
recomendados para a bulimia nervosa.
• 4. Se necessário, utilizar sequencialmente pelo
menos até 3 destes agentes.
• 5. Pensar na possibilidade de utilizar a
sibutramina e topiramato (Appolinario JC &
Bacaltchuk J, 2002).
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Psicofarmacologia
• Bulimia nervosa
• 1. Os antidepressivos foram os agentes
terapêuticos mais estudados na BN.
• 2. O agente de primeira escolha é a fluoxetina.
Psicofarmacologia
• Transtorno da Compulsão Alimentar Periódica
e Obesidade:
• 1. Os antidepressivos devem ser considerados
como uma opção.
• 2. Começar com um ISRS (fluoxetina,
sertralina, fluvoxamina).
Papel da família
• A ocorrência de transtorno mental em um
membro da família faz com que os demais
familiares vivenciem mudanças na vida e no
ambiente familiar, que incluem a experiência
de novas emoções e responsabilidades.
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Papel da família
• A forma como a família reage a essas novas
vivências e responsabilidades exerce
influência direta sobre a evolução do
transtorno e o bem-estar do indivíduo
acometido.
Papel da família
• A inclusão da família no tratamento dos TAs
foi legitimada nos Estados Unidos em 2006,
com o lançamento do “Practice Guideline for
the Treatment of Patients with Eating
Disorders”.
Papel da família
• Situações de adoecimento grave e persistente,
como os TA, são potencialmente disruptivas e
repercutem na família como um todo,
podendo abalar e alterar sua dinâmica de
funcionamento.
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Papel da família
• Aspectos biológicos e genéticos, meio
sociocultural, funcionamento familiar e
personalidade do paciente: fatores que atuam
na gênese e perpetuação dos transtornos.
Papel da família
• Evidências acumuladas sugerem
consistentemente que intervenções baseadas
em atendimentos familiares estão associadas
à melhora dos pacientes.
Papel da família
• Por outro lado, o aparecimento dos sintomas
em um dos membros da família também pode
contribuir para a cristalização de uma
dinâmica já existente nas relações entre os
membros da família (Leonidas & Santos,
2015).
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Papel da família
• Desta forma, a abordagem psicológica
individual e familiar é parte essencial no
tratamento dos TA.
Papel da Família
• Algumas características familiares podem
dificultar a melhora do paciente com TA:
• Emaranhamento: dificuldade em estabelecer e
respeitar limites de identidade e privacidade.
• Hipercrítica: pais muito críticos e/ou
exigentes.
• Valorização excessiva da aparência.
• Incentivo à competitividade.
Papel da família
• A inclusão da família está baseada no fato de
que a gênese, o desenvolvimento e a
manutenção dos TA é determinada por
múltiplos fatores: biológicos, psicológicos,
familiares e socioculturais, sendo que o fator
familiar é reconhecido como muito relevante,
especialmente nos pacientes adolescentes
(Fleitlich BW, 2000).
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Papel da família
• Na adolescência, a inclusão da família no
tratamento da anorexia nervosa é uma peça
fundamental para a eficácia terapêutica.
• Possibilidade de acolher o sofrimento e a
angústia vividos pelo grupo familiar.
Papel da família
• Dentro da abordagem cognitivo-
comportamental, o atendimento familiar não
tem a intenção de “apontar culpados” pelo
transtorno.
Papel da família
• Fundamental criar um espaço para perguntas
e questionamentos. A terapia familiar visa dar
suporte, mas também acolher os sentimentos.
• Sentimentos mais comuns das famílias: culpa,
frustração, medo, raiva e impotência.
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Papel da família
• Além disso, a inclusão da família no
tratamento a torna uma importante aliada da
equipe.
Papel da família
• Esta família terá que ser psicoeducada para
compreender que o problema é uma doença,
e que a colaboração familiar é peça chave no
tratamento da mesma.
• Neste momento, é importante trabalhar a
motivação da família para que haja aderência
ao tratamento.
Papel da família
• Em famílias que se intimidam pelo TA,
encontramos um padrão de interação em que
os membros se mostram muito aflitos e
ansiosos, tentando não entrar em confronto
com o paciente.
• Fazem de tudo para acalmar a situação, e a
vida familiar acaba girando em torno do
paciente.
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Papel da família
• Psicoeducação: é comum membros das
famílias terem resistência ao diagnóstico.
Falas sobre o comportamento do paciente ser
“frescura” ou “apenas uma fase”, são
extremamente comuns.
Papel da família
• Em geral, existem dois comportamentos
familiares padrão nos casos de transtornos
alimentares: famílias que se sentem
intimidadas pelo transtorno e famílias que o
ignoram.
Papel da família
• Isto tende a fortalecer o transtorno, à medida
que a família fica dominada por ele.
• Nestes casos, é importante treinar as
habilidades de resolução de problemas,
habilidades sociais, técnicas de regulação
emocional e exercitar a tolerância aos
conflitos.
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Papel da família
• As famílias que ignoram a doença, em geral,
se mostram mais resistentes ao tratamento.
• Nestes casos, tende a haver um padrão
familiar de crítica elevada e desconexão
emocional entre os membros.
Papel da família
• Em casos de internação, o trabalho com os
familiares visa dar suporte e acolhimento,
bem como trabalhar prevenção de recaída na
alta do paciente.
Papel da família
• Com a melhora das questões familiares, o
paciente pode se fortalecer ao se sentir
apoiado.
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Papel da família
• É necessário que esta família seja bem
psicoeducada acerca do transtorno e suas
consequências.
• Também é importante trabalhar a motivação
da família e estimular a comunicação entre os
membros, bem como acolher as demandas e
dúvidas que surgirão ao longo do tratamento.
Papel da família
• A ajuda dos familiares não se limita à
administração da medicação ou ao
acompanhamento das refeições. Ao unir
esforços com a equipe, a família torna-se
parte dela e aumenta as chances de sucesso
no tratamento.
• Com a melhora das questões familiares, o
paciente pode se fortalecer ao se sentir
apoiado.
Obrigada!
(51) 3332.3249 | (51) 9523.7689
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