A Eficácia Da TCC No Tratamento Do Estresse

CONGREGAÇÃO SANTA DOROTÉIA DO BRASIL
FACULDADE FRASSINETTI DO RECIFE - FAFIRE

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO
EM TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL
DIEGO LIMA GOMES DE OLIVEIRA
A CONTRIBUIÇÃO DA TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL

NO TRATAMENTO DO ESTRESSE
RECIFE, 2018
DIEGO LIMA GOMES DE OLIVEIRA
A CONTRIBUIÇÃO DA TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL

NO TRATAMENTO DO ESTRESSE
Monografia apresentada como pré-requisito

para conclusão do curso de Especialização
em Terapia Cognitivo-comportamental da
Faculdade Frassinetti do Recife - FAFIRE.
Para a obtenção do título de Especialista,
sob a orientação de Rosana Rodrigues Silva
CRP 02/12276.
RECIFE, 2018
Sumário
INTRODUÇÃO ........................................................................................................... 5
1. A TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL (TCC) ........................................ 6
1.1. BREVE HISTÓRICO DA TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL .... 6
1.2. MODELO COGNITIVO-COMPORTAMENTAL .......................................... 8
1.3. PRINCIPAIS CONCEITOS ........................................................................ 9
1.3.1. Pensamentos Automáticos .............................................................. 9
1.3.2. Crenças Intermediárias .................................................................. 10
1.3.3. Crenças Centrais ........................................................................... 10
1.3.4. Esquemas ..................................................................................... 11
1.3.5. Distorções Cognitivas ................................................................... 12
1.4. CONCEITUALIZAÇÃO COGNITIVA ........................................................ 13
1.5. TÉCNICAS COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS .................................... 14
1.6. PRINCÍPIOS DA TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL ............. 15
1.7. RELAÇÃO TERAPÊUTICA ...................................................................... 16
1.8. APLICAÇÕES CLÍNICA ........................................................................... 17
2. O ESTRESSE ..................................................................................................... 18
2.1. ASPECTOS GERAIS DO ESTRESSE ..................................................... 18
2.1.1. Definição ...................................................................................... 18
2.2. PRINCIPAIS MECANISMOS DO ESTRESSE ......................................... 19
2.3. PRINCIPAIS CAUSAS E CONSEQUÊNCIAS DO ESTRESSE ............... 21

2.4. TRATAMENTO ........................................................................................ 26
3. INTERVENÇÃO COGNITIVO-COMPORTAMENTAL NO TRATAMENTO DO ES-

TRESSE ................................................................................................................. 27
3.1. AVALIAÇÃO DO PACIENTE ................................................................... 27
3.2. TÉCNICAS COGNITIVAS E COMPORTAMENTAIS ............................... 29
3.2.1. Técnicas Cognitivas ...................................................................... 30
3.2.2. Técnicas Comportamentais .......................................................... 31
3.2.3. Outras Técnicas ........................................................................... 32
3.3. EVIDÊNCIAS DA EFICÁCIA DA TERAPIA COGNITIVO-

COMPORTAMENTAL PARA O TRATAMENTO DO ESTRESSE ................... 33
CONSIDERAÇÕES FINAIS .................................................................................... 34
REFERÊNCIAS ...................................................................................................... 36
5
INTRODUÇÃO
Estresse tem sido um tema mundialmente pesquisado. Entender o que é

estresse, seus mecanismos, como afeta as pessoas e as possíveis intervenções, se
tornou importante para contribuir cientificamente com o desenvolvimento saudável
da sociedade e gerar soluções. Por isso, tem aumentado os estudos que buscam
uma intervenção adequada para o estresse. E a Terapia Cognitivo-comportamental
tem procurado colaborar. Mas qual a contribuição da Terapia Cognitivo-
comportamental no tratamento do Estresse?
Para responder tal questionamento, este trabalho foi elaborado a partir de

uma pesquisa bibliográfica que segundo Aguiar (2015), trata-se de um trabalho
teórico, construído a partir de leituras e fichamentos de textos, artigos e livros.
Buscando explicar o significado e características das informações encontradas, sem
mensuração quantitativa.
Portanto, esta produção textual tem como objetivo geral averiguar a

contribuição da Terapia Cognitivo-comportamental no tratamento do Estresse.
Objetiva-se especificamente historiar brevemente, conceituar e descrever os
principais pressupostos teóricos e técnicas da Terapia Cognitivo-comportamental.
Assim como, conceituar, apresentar os sintomas, identificar as possíveis causas e
consequências e elencar as possibilidades de tratamentos referentes ao estresse. E
por fim, verificar a intervenção da Terapia Cognitivo-comportamental no tratamento
do estresse.
O trabalho está dividido em três capítulos, com a finalidade de facilitar a

apresentação teórica. O primeiro capítulo descreve a Terapia Cognitivo-
comportamental, seus principais conceitos e técnicas. Em seguida, o segundo
capítulo relata o estresse. Finalmente, o terceiro capítulo apresenta a Terapia
Cognitivo-comportamental no tratamento do Estresse.
6
1. A TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL (TCC)
1.1. BREVE HISTÓRICO DA TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL
No início da década de 1950, o psiquiatra, professor e psicanalista Aaron

Beck começou uma revolução na área de saúde mental nos Estados Unidos. Aaron
Beck era um cientista e acreditava que a Psicanálise seria aceita pelos psiquiatras
quando tivesse demonstrações e validações empíricas. Seu objetivo era realizar
vários experimentos com pacientes depressivos para fortalecer os fundamentos da
Psicanálise (BECK, J., 2013).
Segundo Rangé e Souza (2015), Aaron Beck buscou corroborar o modelo

psicanalítico da melancolia, que se fundamentava na hipótese de uma raiva
introjetada do indivíduo que vivenciava perdas importantes. Contudo, Beck percebeu
que seus pacientes não relatavam hostilidade nos sonhos ou no discurso, mas
descreviam experiências de fracasso, incapacidade, incompetência e etc. Assim,
concluiu que se tratava de aspectos relacionados ao processamento cognitivo
desses pacientes deprimidos.
Judith Beck (2013) afirma que Aaron Beck percebeu padrões cognitivos
que estariam relacionados com as interpretações negativas de si mesmo, do
ambiente e do futuro, apresentadas por pacientes depressivos. Assim, os resultados
dos experimentos com pessoas depressivas, levaram Aaron Beck à busca de outras
explicações para a depressão. Começando a desenvolver os fundamentos da
Terapia Cognitivo-comportamental.
Quando comecei a desenvolver a terapia cognitiva (TC), no final da década

de 1950, não fazia ideia de que ela se tornaria uma das terapias mais bem-
sucedidas e mais amplamente praticadas no mundo. A princípio, essa
terapia foi criada para ajudar as pessoas a superar a depressão. Nossos
resultados positivos no tratamento da depressão foram seguidos por um
interesse generalizado pela TC. Atualmente, ela é a forma de psicoterapia
mais praticada no mundo, em grande parte porque o tratamento tem
demonstrado produzir resultados positivos e frequentemente rápidos e com
efeitos duradouros (GREENBERGER; PADESKY, 2017, p.13).
O termo Terapia Cognitivo-comportamental se tornou amplo, dificultando

a elaboração de uma definição clara entre Terapia Cognitiva e Terapia
Comportamental. Principalmente porque muitos modelos e técnicas são
contemplados na Terapia Cognitivo-comportamental. O termo é muito utilizado por
7
pesquisadores em referência a abordagem que utiliza estratégias de reestruturação

cognitiva (SANTOS; GOUVEIA; OLIVEIRA, 2015).
David e Freeman (2017) organizam a Terapia Cognitivo-comportamental

como escolas de pensamentos da TCC, mencionando em ordem alfabética: a
Terapia de Aceitação e Compromisso, a Terapia Comportamental Dialética e a
Terapia dos Esquemas. Incluindo a Terapia Cognitiva de Beck e a Terapia Racional
Emotiva Comportamental de Albert Ellis.
Os autores citados anteriormente reforçam a ideia que existe um conjunto

de fundamentos teóricos relacionados entre si, que formam o modelo da Terapia
Cognitivo-comportamental e nomeiam esse modelo como “arquitetura da TCC”
(DAVID; FREEMAN, 2017, p.4). Reforçado com um conjunto de técnicas que podem
ser organizadas em protocolos clínicos estruturados, de onde deriva vários
tratamentos psicológicos.
Demarzo, Barros e Oliveira (2015) descrevem a evolução da Terapia

Cognitivo-comportamental em três ondas ou gerações. A primeira onda tem seu
marco com o fisiologista Ivan Pavlov e a explicação do condicionamento clássico.
Dando continuidade com John Watson, Edward Thorndike, Edmund Jacobson e por
fim, B. F. Skinner e o desenvolvimento do conceito de condicionamento operante.
Em 1960 a segunda onda tem início com Albert Bandura e a Teoria de

Aprendizagem Social. E também com o surgimento da Terapia Cognitiva de Beck e
a Terapia Comportamental Racional Emotiva de Albert Ellis. Por fim, a terceira onda
se trata de uma série de novas abordagens, como a Terapia de Aceitação e
Compromisso, Terapia Cognitiva Baseada em Mindfulness, Terapia Focada na
compaixão, Terapia Comportamental Dialética, entre outras (DEMARZO; BARROS;
OLIVEIRA, 2015).
Para David e Freeman (2017) a Terapia Cognitiva e a Terapia Racional

Emotiva Comportamental configuram a estrutura fundamental do modelo moderno
da Terapia Cognitivo-comportamental. Considerando os sintomas uma resposta do
ser humano a estímulos aprendidos e enfatizando o componente cognitivo, não
como causa das respostas sintomáticas, mas como uma parte importante na
estrutura psicológica interativa multidimensional.
8
1.2. MODELO COGNITIVO-COMPORTAMENTAL
A Terapia Cognitivo-comportamental é fundamentada nos princípios

filosóficos do Estoicismo, nos ensinamentos orientais do Budismo e o Taoísmo,
onde ressaltam que as emoções humanas têm como base o pensamento, a mente
em constante atividade, o que gera raciocínios, afetos e comportamentos que
permitem ao indivíduo uma maior ou menor percepção da realidade. Contudo, a
forma como o indivíduo faz suas interpretações é o que influencia em como se sente
e se comporta (PEREIRA; RANGÉ, 2011).
Baseando-se também no pensamento do estóico Epiteto, um filósofo

grego do século I depois de Cristo, que acreditava não serem os fatos que
perturbavam o ser humano, mas a interpretação que ele faz destes. Assim, o modelo
cognitivo tem como base a influência da interpretação das situações. Acreditando
que as cognições são fenômenos do sistema consciente que mediam as situações,
as reações emocionais e comportamentais (RANGÉ; SOUZA, 2015).
Judith Beck (2013) comenta que o modelo cognitivo é a base da Terapia

Cognitivo-comportamental, indicando que as reações fisiológicas, emocionais e
comportamentais de uma pessoa são influenciadas pelas interpretações que têm da
situação exposta. Outro aspecto destacado, é que o modelo cognitivo propõe que os
transtornos psicológicos decorrem de um modo distorcido ou disfuncional de
interpretar os acontecimentos, afetando o humor, as reações fisiológicas e o
comportamento.
Demarzo, Barros e Oliveira (2015) corroboram que a Terapia Cognitivo-

comportamental contempla a mediação cognitiva na resposta às situações. Esse
processo cognitivo pode ser monitorado, avaliado e modificado, possibilitando
também a modificação de comportamentos. Podendo focar na reestruturação dessa
cognição disfuncional para pensamentos mais adaptativos e consequentemente
ajudar o paciente no processo de melhora pelo intermédio da mudança dos
pensamentos e crenças disfuncionais. Buscando desenvolver soluções práticas para
melhorar os sintomas.
Cordioli, Vivan e Braga (2017) apontam que a palavra cognitivo vem do

latim cognoscere que significa conhecer. Abrangendo pensamentos e processos
9
associados como, por exemplo, percepção, atenção, memória, raciocínio lógico,

julgamento, interpretação, capacidade de planejar uma atividade ou o futuro,
resolver problemas.
Greenberger e Padesky (2017) resumem que na Terapia Cognitivo-

comportamental o termo cognitivo se refere ao que uma pessoa pensa e como
pensa. Enfatizam a relevância de compreender os pensamentos, crenças e
comportamentos que podem estar associados a um determinado estado de humor,
situações ou reações físicas. Portanto, a ideia central do modelo cognitivo é que os
pensamentos de uma pessoa sobre um evento ou experiência tem forte influência
nas suas respostas emocionais, físicas e comportamentais.
Por exemplo, se estamos em uma fila no supermercado e pensamos “Isto

vai demorar um pouco. É melhor eu relaxar”, provavelmente nos sentiremos
calmos. Nossos corpos ficam relaxados e podemos puxar conversa com
alguém que está por perto ou então folhear uma revista. Entretanto, se
pensamos “Eles não deviam ter uma fila tão grande. Deveriam ter mais
funcionários”, podemos nos sentir perturbados e irritados. Nossos corpos
ficam tensos e inquietos, e podemos passar aquele tempo nos queixando
para outros clientes e para o atendente (GREENBERGER; PADESKY,
2017, p.1).
1.3. PRINCIPAIS CONCEITOS
Como visto anteriormente, a Terapia Cognitivo-comportamental se

fundamenta no modelo cognitivo, onde os estados de humor, reações físicas e os
comportamentos são influenciados pelas interpretações. Essas interpretações se
estruturam durante o seu desenvolvimento, em esquemas, crenças e regras,
disparando pensamentos automáticos e podendo produzir distorções cognitivas.
Portanto, possibilitar a reestruturação cognitiva é um dos principais objetivos.
Entendendo a reestruturação cognitiva como substituição de pensamentos
incorretos por interpretações baseadas objetivamente em fatos (RANGÉ; SOUZA,
2015).
1.3.1. Pensamentos Automáticos
Pensamentos, lembranças e imagens estão sempre transitando na

cabeça das pessoas, desencadeados por situações e experiências. Alguns desses
pensamentos são involuntários e rápidos. Esses pensamentos são denominados de
pensamentos automáticos. Muitas vezes são aceitos como verdadeiros, sem
10
questionamento, reflexão e avaliação. Principalmente por refletirem a realidade no

momento ou por serem coerentes com o que a pessoa acredita, ou seja, seu
sistema de crenças (CORDIOLI; VIVAN; BRAGA, 2017).
Greenberger e Padesky (2017) denominam como pensamentos

automáticos os conteúdos que aparecem automaticamente na mente durante o dia.
Esses pensamentos não são intencionais e planejados. Muitas vezes, a pessoa não
tem consciência desses pensamentos e um dos propósitos da Terapia Cognitivo-
comportamental é tornar conscientes os pensamentos automáticos. Também são
considerados pistas para entender os estados de humor.
Os pensamentos automáticos influenciam reações emocionais,

fisiológicas e comportamentais. Uma pessoa pode se sentir desencorajada devido
aos pensamentos automáticos em uma situação, enquanto outra pessoa diante da
mesma situação não tem os mesmos pensamentos. Os pensamentos automáticos
estão nas crenças da pessoa, crenças essas, explicadas no decorrer do texto
(BECK, J., 2013).
1.3.2. Crenças Intermediárias
As crenças intermediárias também são denominadas como crenças

subjacentes ou condicionais ou simplesmente como pressupostos. Podendo ser
definida “sob a forma de atitudes, pressupostos e regras (afirmações do tipo „se…
então‟). Considerado um segundo nível de cognição (ASSUMPÇÃO; TEODORO;
MALTONI; NEUFELD, 2017, p.30)”.
Judith Beck (2013) reforça que as crenças intermediárias são formadas

por atitudes, regras e pressupostos e essas crenças influenciam a visão da pessoa
diante das situações vivenciadas, influenciando assim, a forma como pensa, sente e
se comporta. As crenças intermediárias surgem desde os primeiros estágios do
desenvolvimento humano, a partir das experiências vivenciadas pelo sujeito.
1.3.3. Crenças Centrais
As crenças centrais são desenvolvidas no começo da infância. A criança

desenvolve determinadas ideias sobre si mesma, os outros e o mundo ao seu redor.
Essas ideias mais centrais são nomeadas de crenças centrais e podem ser
11
entendidas como compreensões duradouras fundamentais e muito profundas. A

pessoa acredita nessas crenças como verdades absolutas (BECK, 1987 apud
BECK, J., 2013).
Conforme Assumpção, Teodoro, Maltoni e Neufeld (2017), as crenças

centrais também podem ser definidas como crenças nucleares. São consideradas
percepções e ideias interpretadas como verdades imutáveis e absolutas sobre si, os
outros e o futuro. Descritas como rígidas, globais e transituacionais. Considerada o
terceiro nível de cognição e de difícil acesso.
As crenças centrais eram enquadradas em duas amplas categorias, as

crenças associadas ao desamparo, e as associadas à incapacidade de ser amado.
A partir do ano de 2005 uma terceira categoria foi descrita, a categoria associada a
crenças de desvalor. Vale salientar, que alguns pacientes apresentam crenças
centrais de uma categoria, mas outros podem apresentar crenças de duas ou das
três categorias (BECK, J., 2013).
1.3.4. Esquemas
Segundo Aaron Beck (2017), historicamente o conceito de esquemas tem

seu fundamento na Psicologia do século XX. Sendo usado originalmente por Piaget
em 1926 e Bartlett em 1932. Com o objetivo de “descrever as estruturas que
integram e dão significado aos eventos” (p.28). Considerado semelhante ao conceito
de esquemas desenvolvido por George Kelly em 1955, denominado de construtos
pessoais. Dentro do contexto psicopatológico, o termo foi aplicado primeiramente à
depressão.
Aaron Beck (1976 apud YOUNG; RYGH; WEINBERGER; BECK, 2016)

salientou a relevância de esquemas nos pacientes depressivos e deu a seguinte
definição:
Um esquema é uma estrutura cognitiva para selecionar, codificar e avaliar

os estímulos que têm influência sobre o organismo... Com base nessa
matriz de esquemas, o indivíduo consegue se orientar em relação ao
tempo e ao espaço e categorizar e interpretar as experiências de uma
maneira que tenham sentido (p.285).
Vale ressaltar que os conceitos de crenças centrais e esquemas são

confundidos em algumas situações. Alguns autores se referem às crenças centrais
12
como sendo esquemas, porém Aaron Beck diferenciou os dois conceitos. Para
Aaron Beck, “os esquemas são estruturas cognitivas dentro da mente, cujo conteúdo
específico são as crenças nucleares” (apud BECK, J., 2013, p. 249).
Como observado, os esquemas não são detectáveis por introspecção,

embora os conteúdos das crenças possam ser discernidos. Em nome da
simplicidade, usamos a palavra “crença” para nos referirmos aos esquemas
e seus conteúdos cognitivos. Os esquemas também têm uma série de
propriedades além de seu conteúdo: ativação, grau de carga,
permeabilidade e acomodação (BECK, Aaron T., 2017, p.28).
Jeffrey Young, J. Rygh, A. Weinberger e Aaron Beck, (2016) afirmam que

a partir de observações clínicas, Young percebeu um subtipo de esquemas,
nomeado de Esquemas Iniciais Desadaptativos (EIDs). Foram identificados 18 EIDs.
Conceituados como temas fortemente estáveis, desenvolvidos durante a infância e
elaborados ao longo da vida do indivíduo. Considerados disfuncionais em um grau
significativo. Interpretados como verdades absolutas, são resistentes à mudança,
carregados de afetos e geralmente ocorrem fora da consciência.
Nabinger (2016, p.28), reforça que os EIDs “são estruturas estáveis e

duradouras da personalidade do sujeito, que se desenvolvem precocemente e se
encontram associadas a diversas psicopatologias”. São formadas na infância ou
adolescência, podendo desencadear reações físicas e emocionais relacionadas com
elementos biológicos. Alguns desses esquemas surgem durante o período pré-
verbal da criança, onde apenas são armazenadas memórias emocionais e
sensações corporais. Surgindo as cognições e o desenvolvimento do pensamento
quando a criança começa a falar.
1.3.5. Distorções Cognitivas
Os pacientes cometem erros persistentes quando pensam. Na maioria

dos casos, existe uma tendência negativa no processamento das informações de
pessoas que sofrem de algum transtorno psiquiátrico. Esses processamentos
distorcidos, considerados erros de pensamento são chamados de distorções
cognitivas (BECK, J., 2013).
Pode-se considerar que alguns pensamentos automáticos podem ser

verdadeiros, porém muitos são inverdades, distorcidos ou têm apenas um fundo de
verdade. Também nomeados como erros típicos de pensamento, armadilha do
13
pensamento ou simplesmente distorções cognitivas, como mencionado

anteriormente. Classificados por Beck, J. como (2013, p.202):
1. Pensamento do tipo tudo ou nada: tem a ideia de apenas duas

categorias diante de uma situação.
2. Catastrofização: não existe outra possibilidade que não resultados
negativos em sua previsão.
3. Desqualificar ou desconsiderar o positivo: dizer a si próprio que
todas as boas experiências não contam.
4. Raciocínio emocional: aceita algo como verdade porque “sentiu”
(acreditou), colocando de lado as evidências contrárias.
5. Rotulação: coloca um rótulo em si mesmo ou em outras pessoas
desconsiderando as evidências de uma conclusão menos desastrosa.
6. Magnificação/minimização: maximiza situações ruins e minimiza
pontos negativos.
7. Filtro mental: atenção foca no resultado negativo descartando o todo.
8. Leitura mental: acredita que sabe o que o outro pensa ou sente a
respeito de si mesmo.
9. Supergeneralização: a partir de um fato isolado tira conclusões
abrangentes
10. Personalização: atribui a si próprio o que acontece de ruim ao seu
redor.
11. Afirmações com “deveria” e “tenho que”: ideia fixa de como os
outros e você mesmo deve se comportar hipervalorizando o quão ruim
será caso as expectativas não sejam atendidas.
12. Visão em túnel: enxerga apenas aspectos negativos da situação.
1.4. CONCEITUALIZAÇÃO COGNITIVA
Além da Terapia Cognitivo-comportamental se basear no modelo

cognitivo-comportamental e seus conceitos, o tratamento também é fundamentado
na conceitualização cognitiva. Entendida como uma maneira de formular o caso,
embasada nos dados coletados, buscando entender os fatores que contribuem para
a manutenção do problema. A coleta de dados desde o primeiro momento é
essencial para que seja elaborado um plano de tratamento, onde hipóteses serão
elaboradas e técnicas serão aplicadas em benefício do paciente (BECK, J., 2013).
Aaron Beck (2017), defende que é necessário uma conceitualização para

qualquer quadro clínico. Segundo o autor, a Terapia Cognitivo-comportamental
depende dessa formulação do caso. Reforçando a relevância da adaptação
individualizada, ou seja, uma conceitualização cognitiva construída levando em
consideração às particularidades de cada caso específico.
Para Judith Beck (2013), a conceitualização cognitiva busca vincular de

forma lógica os pensamentos automáticos ao nível mais profundo das crenças
disfuncionais. A partir do preenchimento de um diagrama de conceitualização, o
14
psicoterapeuta busca coletar dados como, por exemplo, situações, pensamentos

automáticos, emoções, comportamentos, crenças, entre outros dados relevantes.
Essa coleta acontece de forma colaborativa com o paciente, baseado em
informações que o próprio paciente apresenta, se possível, nas próprias palavras do
mesmo.
1.5. TÉCNICAS COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS
Abordagens cognitivo-comportamentais incluem nos seus protocolos de

tratamento a mediação das cognições e as estratégias comportamentais.
Enfatizando a influência da interpretação cognitiva e dos pensamentos distorcidos
no comportamento das pessoas (DEMARZO; BARROS; OLIVEIRA, 2015).
As técnicas cognitivo-comportamentais têm como principal objetivo

influenciar os pensamentos, humor, as reações fisiológicas e os comportamentos do
paciente. Identificando, examinando e modificando as cognições disfuncionais,
possibilitando a mudança de comportamentos. As técnicas são escolhidas a partir
das hipóteses levantadas com a conceitualização cognitiva (BECK, J., 2013).
A seguir uma breve descrição de algumas técnicas cognitivo-

comportamentais. Inicialmente, o questionamento socrático, que são perguntas
abertas, buscando questionar os fundamentos dos pensamentos automáticos do
paciente. Tendo como fundamento a busca por evidências que sustentam ou não,
pensamentos automáticos e crenças, assim como, possíveis alternativas para
interpretar a situação (RANGÉ; SOUZA, 2015).
Existe também o treinamento de resolução de problemas, que visa

desenvolver habilidades de automonitoramento, avaliação de possíveis
consequências, seleção de uma provável solução e caso seja necessário, buscar
uma solução alternativa. O principal objetivo é o aprendizado de respostas mais
funcionais diante de conflitos interpessoais e tomada de decisão (ASSUMPÇÃO;
TEODORO; MALTONI; NEUFELD, 2017).
A psicoeducação também é uma técnica importante. Tem o objetivo de

ensinar ao paciente sobre o seu problema, explicando como ocorrem os processos
cognitivos e comportamentais, ajudando-o a ser ativo na mudança. Desenvolvendo
15
esse aprendizado durante o processo psicoterapêutico. Primeiramente, busca-se

ensinar ao paciente a relação entre pensamentos, estados de humor e
comportamentos. Assim, os pacientes são ensinados a corrigir distorções cognitivas,
por meio de pensamentos mais realistas, podendo chegar a identificação e
modificação de crenças (DEMARZO; BARROS; OLIVEIRA, 2015).
Outras técnicas importantes são a dessensibilização sistemática e

inundação, ambas têm como base princípios comportamentais de condicionamento.
Há também o treinamento da assertividade e de habilidades sociais. Treinamentos
que visam o aprendizado de habilidades para ajudar o paciente a agir da melhor
forma possível, sem se sentir ou deixar os outros desconfortáveis (SADOCK;
SADOCK; RUIZ, 2017).
Greenberger e Padesky (2017) destacam inúmeras técnicas. Enfatizam o

uso do Registro de Pensamentos Disfuncionais, busca por evidências, seta
descendente, torta da responsabilidade e etc. Destaque para alguns questionários,
escalas e tabelas que buscam desenvolver de forma consistente o
automonitoramento, beneficiando o paciente no processo de identificação e
modificação de padrões disfuncionais.
Judith Beck (2013) apresenta várias técnicas cognitivas e

comportamentais como, por exemplo, experimentos comportamentais para testar
crenças, role-plays, lista de vantagens e desvantagens, relaxamento, mindfulness,
exposição, continuum cognitivo, entre outras. A autora citada, reforça que as
técnicas da Terapia Cognitivo-comportamental objetivam influenciar os
pensamentos, estados de humor, reações físicas e comportamentos.
1.6. PRINCÍPIOS DA TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL
Rangé e Souza (2015) relatam que a Terapia Cognitivo-comportamental é

uma abordagem estruturada, ativa, diretiva, orientada para o problema, com
fundamento no modelo cognitivo. Apresentando como característica a aplicação de
procedimentos clínicos como insight, teste de realidade ou introspecção, visando
corrigir interpretações equivocadas que podem gerar sofrimento e comportamentos
desajustados.
16
Existem princípios que ajudam a nortear a prática clínica na abordagem

cognitivo-comportamental. Ressaltando que a abordagem se adéqua a cada pessoa.
Beck, J. (2013, p.27) enumera dez princípios básicos, que são:
1. A Terapia Cognitivo-comportamental está baseada em uma formulação

em desenvolvimento contínuo dos problemas dos pacientes e em uma
conceituação individual de cada paciente em termos cognitivos.
2. A Terapia Cognitivo-comportamental requer uma aliança terapêutica
sólida.
3. A Terapia Cognitivo-comportamental enfatiza a colaboração e a
participação ativa.
4. A Terapia Cognitivo-comportamental é orientada para os objetivos e
focada nos problemas.
5. A Terapia Cognitivo-comportamental enfatiza inicialmente o presente.
6. A Terapia Cognitivo-comportamental é educativa, tem como objetivo
ensinar o paciente a ser seu próprio terapeuta e enfatiza a prevenção
de recaída.
7. A Terapia Cognitivo-comportamental visa ser limitada no tempo.
8. As sessões de Terapia Cognitivo-comportamental são estruturadas.
9. A Terapia Cognitivo-comportamental ensina os pacientes a identificar,
avaliar e responder aos seus pensamentos e crenças disfuncionais.
10. A Terapia Cognitivo-comportamental usa uma variedade de técnicas
para mudar o pensamento, o humor e o comportamento.
Os princípios relatados são básicos e podem ser aplicados a todas as

pessoas. Podendo variar de acordo com a natureza dos problemas e o momento de
vida da pessoa, assim como, gênero, cultura, nível intelectual, motivação para
mudança, vínculo terapêutico, preferências de tratamento e etc. Assim como, variar
o tratamento a partir dos objetivos do paciente (BECK, J., 2013).
1.7. RELAÇÃO TERAPÊUTICA
Rangé e Souza (2015) explicam sobre a importância de uma relação

terapêutica sólida como condição necessária para uma Terapia Cognitivo-
comportamental efetiva. Ressaltam a presença de atributos como interesse genuíno,
calor humano, autenticidade e empatia. Existindo também uma relação colaborativa
entre o psicoterapeuta e paciente, delimitando os objetivos da psicoterapia, prazo,
sintomas priorizados, exercícios terapêuticos e duração do acompanhamento.
Nos primeiros contatos com o paciente é essencial desenvolver essa

relação terapêutica de confiança. Relações terapêuticas positivas estão ligadas aos
resultados positivos durante o tratamento. Essa relação positiva é alcançada
facilmente com a maioria dos pacientes, mas deve-se ressaltar que a relação
17
terapêutica se torna mais difícil com pacientes diagnosticados com transtornos

mentais graves (BECK, J., 2013).
1.8. APLICAÇÕES CLÍNICA
Mesmo sendo uma abordagem relativamente nova, a Terapia Cognitivo-

comportamental é considerada uma linha psicoterapêutica de sucesso,
principalmente para os transtornos de ansiedade, dependência química e humor.
Apresentando avaliação, diagnóstico e protocolo terapêutico estruturado baseado
em modelos cognitivos e com suporte em pesquisas neurobiológicas. Vale ressaltar
que recentemente alguns estudos de neuroimagem corroboraram a melhora de
pacientes submetidos ao tratamento cognitivo-comportamental, constatando
alterações em vias neurais (NABINGER, 2016).
Aaron Beck reforça que a Terapia Cognitivo-comportamental tem sido

eficaz no tratamento de vários transtornos. Demonstrando ser uma psicoterapia de
sucesso para pessoas com Transtorno Depressivo Maior, Transtorno de Pânico,
Fobias específicas, transtornos de ansiedade, alimentares, abuso de álcool, drogas,
transtornos relacionados ao estresse e outros problemas (GREENBERGER;
PADESKY, 2017).
Além da aplicabilidade clínica aos transtornos mentais, a Terapia

Cognitivo-comportamental vem alcançando outras áreas e diferentes públicos, como
afirma Beck, J. (2013, p.23):
A Terapia Cognitivo-comportamental tem sido adaptada a pacientes com

diferentes níveis de educação e renda, bem como a uma variedade de
culturas e idades, desde crianças pequenas até adultos com idade mais
avançada. É usada atualmente em cuidados primários e outras
especializações da saúde, escolas, programas vocacionais e prisões, entre
outros contextos. É utilizada nos formatos de grupo, casal e família.
Atualmente existe um esforço para tornar a Terapia Cognitivo-

comportamental mais disponível e acessível financeiramente. Explorando
alternativas como a Terapia Cognitivo-comportamental em grupo (TCCG) e pela
internet (TCCI). Sustentando a eficácia da TCCI guiada por materiais de autoajuda
estruturados e contato com o psicoterapeuta por e-mail, comparável à psicoterapia
presencial (YOUNG; RYGH; WEINBERGER; BECK, 2016).
18
2. O ESTRESSE
2.1. ASPECTOS GERAIS DO ESTRESSE
O Brasil é o segundo país com o maior número de pessoas estressadas,

cerca de 30% da população brasileira, ativa economicamente. Perdendo apenas
para o Japão com aproximadamente 70% da população afetada pelo estresse.
China, EUA e Alemanha também estão na lista dos países mais estressados, com
24%, 20% e 17% da sua população sofrendo as consequências do estresse
excessivo (SILVA; LEONIDIO; FREITAS, 2015).
Bosaipo (2016) afirma que desde meados do século XIX existe um debate
em torno do conceito estresse. Inicialmente definido como um conceito fundamental
da física, se referindo a força, ou conjunto de forças, que duas porções de matéria
exerciam reciprocamente entre si a fim de alcançar um estado de equilíbrio. O termo
estresse aparece originalmente em estudos realizados pela Física e foi introduzido
em áreas como Medicina, Psicologia e Fisiologia.
No campo da saúde o termo estresse foi introduzido especificamente em

1936, pelo fisiologista canadense Hans Selye. Descreveu o estresse como sendo
uma ameaça real ou potencial à homeostase interna do organismo, podendo afetar a
integridade física e mental do indivíduo. O estresse é um fenômeno muito complexo
que se relaciona com aspectos biológicos, psicológicos e sociais (MAIA, 2016).
No Brasil tem se tornado comum à queixa: “estou estressado(a)”. Mas por

que algumas pessoas se estressam com mais facilidade e outras não? Muitas
vezes, duas pessoas vivenciam a mesma situação, uma se desespera e se diz
estressada, enquanto a outra consegue lidar com o problema sem ser diretamente
afetada (LIPP, 2014).
2.1.1. Definição
O estresse pode ser caracterizado por uma série de reações do

organismo diante de alguma situação que necessite adaptação. Podendo ser
definido como reação do organismo diante de situações positivas ou negativas, que
necessite de um esforço para se adaptar. Considerando que o esforço pode ser por
19
questões externas como, por exemplo, exigências do cotidiano, ou esforços internos,

como cobranças sobre si mesmo (BARACHO, 2013).
2.2. PRINCIPAIS MECANISMOS DO ESTRESSE
Quando um organismo humano fica diante de estímulos que causam o

desequilíbrio homeostático é desencadeado alterações neuroendócrinas com o
objetivo de proporcionar a adaptação necessária e recuperar o equilíbrio. Mais
conhecido como reação de luta ou fuga. Esses estímulos são chamados de
estressores, pois causam o desequilíbrio do organismo (TRETTENE, 2016).
Reagir a um estressor envolve pelo menos três níveis de resposta no

organismo: cognitivo, comportamental e fisiológico. Cognitivamente, o indivíduo
percebe o estresse subjetivamente, com o objetivo de responder adaptativamente à
situação. O comportamento pode variar entre uma resposta de luta ou fuga. Hans
Selye definiu a resposta fisiológica ao estresse em três estágios: 1. Alerta; 2.
Resistência e 3. Exaustão. Mais conhecido como Síndrome de Adaptação Geral
(MAIA, 2016).
Mozzambani (2016) explica que a fase de alerta pode ser entendida como
“Reação de alarme”, onde existe mobilização de forças defensivas. Na fase de
Resistência acontece a adaptação completa ao estressor. E, por fim, o estágio de
Exaustão que inevitavelmente acontece se a situação estressante for muito grave ou
se ocorrer por um longo período de tempo, considerando que a energia de
adaptação de um organismo é sempre finita.
A fase Quase Exaustão foi acrescentada posteriormente dando origem ao

modelo quadrifásico. Dividido em: Alerta, Resistência, Quase Exaustão e Exaustão.
A distinção de uma fase para a outra, se dá pela duração do agente estressor e pela
presença de sintomas orgânicos e/ou psicológicos. A fase de Quase Exaustão é
caracterizada pelo enfraquecimento do organismo diante de estressores e
aparecimento de doenças (BARACHO, 2013).
O estresse no modelo quadrifásico é entendido como uma reação do

organismo com componentes psicológicos, físicos e hormonais, que ocorre quando
surge a necessidade de uma adaptação grande a um evento ou situação de
20
importância. Podendo ser o positivo ou negativo. O estresse positivo é o da fase

inicial de alerta, quando o organismo produz adrenalina, a qual dá energia e faz a
pessoa produzir mais e ser mais criativa. Por outro lado, o estresse negativo é
gerado pelo excesso, ocorrendo quando a pessoa ultrapassa seus limites e esgota a
sua capacidade de adaptação (PRIULI; MORAES; CHIARAVALLOTI, 2014).
Bosaipo (2016) ratifica que o organismo responde neurofisiologicamente

aos estressores pelo sistema Hipotálamo-Pituitária-Adrenal (HPA) e também pelo
sistema simpático adrenomedular. Agindo de forma coordenada, os dois sistemas
trabalham no metabolismo mobilizando energia e redistribuindo recursos como, por
exemplo, oxigênio e nutrientes, para órgãos e tecidos. O objetivo é preparar a
resposta do organismo ao estímulo estressor e retornar ao equilíbrio.
O produto final da ativação do sistema Hipotálamo-Pituitária-Adrenal

(HPA) são os hormônios glicocorticóides. Sua produção e liberação depende da
estimulação do núcleo paraventricular do hipotálamo (PVN) que recebe estímulos de
diferentes estruturas como a amígdala e o hipocampo e sintetiza o fator liberador de
corticotrofina e vasopressina. A corticotrofina é liberada na glândula pituitária, onde
sintetiza e secreta o hormônio adrenocorticotrófico (ACTH). O adrenocorticotrófico
(ACTH) que foi liberado na corrente sanguínea chega às glândulas adrenais e
estimula a produção e liberação de glicocorticóides (ANHUAMAN, 2014).
O cortisol é o principal glicocorticóide secretado na circulação devido ao

estímulo da glândula adrenal pelo hormônio adrenocorticotrófico (ACTH). A
homeostase do organismo é restabelecida com um sinal de feedback do cortisol que
inibe a liberação adicional de adrenocorticotrófico (ACTH) pela hipófise e de
corticotrofina pelo hipotálamo finalizando a ação do sistema Hipotálamo-Pituitária-
Adrenal (HPA). Esse mecanismo de feedback ocorre através da ligação do cortisol
aos seus receptores mineralocorticóides e glicocorticóides (BOSAIPO, 2016).
Essa é uma resposta neurofisiológica autolimitada, que deve ser

desligada quando o estímulo cessar, com o objetivo de não comprometer a
homeostase do organismo. Contudo, em situações de estresse prolongado, essa
resposta continua com potencial de se tornar crônica e desadaptativa. Considerando
que a persistência do estresse leva a lesões e disfunções neurobiológicas, é
21
possível que também esteja correlacionada aos prejuízos neuropsicológicos

(MOZZAMBANI, 2016).
Como relatado, diferentes áreas do cérebro estão envolvidas na resposta

do organismo ao estresse. Inclusive, as áreas responsáveis por funções cognitivas
como, por exemplo, atenção, funções executivas e memória. Sabe-se que altos
níveis de cortisol por longo período de tempo podem influenciar no funcionamento
do hipocampo, ocasionando prejuízo no desempenho da memória e
consequentemente em outras funções cognitivas. Ressaltando que o hipocampo
além de ser responsável pela memória, também exerce influência na regulação da
liberação de cortisol (MAIA, 2016).
Neuropsicologicamente, os glicocorticóides são fundamentais na

regulação de alguns comportamentos, influenciando também, várias respostas
emocionais e cognitivas. Existem muitos receptores de mineralocorticóides e
glicocorticóides no hipocampo, sendo o principal alvo da atividade glicocorticóide no
cérebro. Causando baixo desempenho na memória por causa de níveis elevados de
glicocorticóide, decorrente da exposição prolongada a estressores. Corroborando os
achados de comprometimento nas funções da memória devido ao alto nível de
estresse (ANHUAMAN, 2014).
Os efeitos do cortisol nos processos neuropsicológicos estão relacionados

por causa da posição neuroanatômica, pois o núcleo paraventricular do hipotálamo
mantém conexões com amígdala, hipocampo e córtex pré-frontal. O cortisol inibe a
atividade do córtex pré-frontal. Inversamente, as respostas de natureza emocional
são estimuladas e fortalecidas por causa da ativação da amígdala.
Consequentemente, acontece um prejuízo no controle regulatório do córtex pré-
frontal, criando um ciclo vicioso por causa do fortalecimento da amígdala. Assim, o
organismo passa de um controle consciente, regulado pelos processos cognitivos e
pela memória, para um controle emocional mais rápido, reflexo e relacionado à
amígdala (BOSAIPO, 2016).
2.3. PRINCIPAIS CAUSAS E CONSEQUÊNCIAS DO ESTRESSE
Silva, Leonidio e Freitas (2015), descrevem o avanço tecnológico e o

acesso a uma realidade repleta de possibilidades, como algumas das principais
22
causas do estresse. Assim, o indivíduo contemporâneo se depara com uma imensa

variedade de possibilidades atraentes, permitindo ultrapassar seus próprios limites.
Logo, a impossibilidade de alcançar a total satisfação, os desejos insaciáveis e a
crescente quantidade de demandas pessoais e socioambientais fazem com que os
indivíduos experimentem altos níveis de estresse.
Outra causa de estresse excessivo é aquela gerada a partir de

experiências vivenciadas pelo profissional em circunstâncias onde sabe o que
precisa fazer moral, ética e tecnicamente, porém por limitações reais no ambiente de
trabalho, se torna incapaz de agir conforme as normas exigidas. Essas situações
são definidas como estresse moral ou sofrimento moral, pois podem afetar o
organismo e os relacionamentos do trabalhador (FACHINI; SCRIGNI; LIMA, (2017).
Segundo Lipp (2014) os fatores internos de uma pessoa são as fontes

mais importantes de estresse. A autora nomeia como fábrica particular de estresse,
algo que a pessoa carrega consigo mesma como, por exemplo, crenças, valores,
pensamentos, sentimentos, emoções e padrões de comportamentos. Reforça que os
pensamentos e a forma de interpretar o mundo são as fontes mais perigosas de
estresse.
Pode-se ressaltar que o significado que as pessoas atribuem às situações

é muito importante no processo de estresse. E mesmo proporcionando sofrimento, o
estresse tem papel fundamental para a sobrevivência, pois possibilita adaptação a
diferentes situações durante a vida. Portanto, é a forma como a pessoa interpreta e
reage a uma determinada situação que pode tornar o estresse negativo e/ou
patológico (BARACHO, 2013).
Maia (2016) reforça que embora a reação fisiológica ao estresse seja

igual, perceber uma situação como estressante depende de cada indivíduo.
Possibilitando que um mesmo evento seja compreendido, como estressante para
algumas pessoas e não estressantes para outras, pois se trata de uma reação
influenciada pela subjetividade da interpretação. Portanto, a reação é influenciada
pelo repertório de experiências individuais e no modo como o indivíduo se relaciona
com o mundo e com ele mesmo.
23
Baracho (2013) afirma que altos níveis de estresse podem causar

comprometimento no desenvolvimento cognitivo, emocional, físico e social.
Principalmente quando atinge crianças e adolescentes como, por exemplo, em
situações de violência física, sexual, negligência ou abandono.
As exigências sociais também têm se tornado causa de estresse. Muitas

vezes as exigências são maiores do que a capacidade da pessoa, levando-o ao
limite de suas potencialidades, aumentando a probabilidade de reagir
negativamente. Apresentando sintomas como cansaço, dificuldade para se
concentrar, perda de memória imediata, interferindo diretamente no desempenho
(BARACHO, 2013).
Outra causa de estresse é o contexto profissional, nomeado de estresse

ocupacional. Ocorre quando o indivíduo não consegue atender às demandas do
trabalho, causando sofrimento psicológico, mal-estar, mudanças de comportamento,
distúrbios do sono e sentimentos negativos. O estresse ocupacional e a síndrome do
esgotamento profissional, mais conhecida como burnout, são apontados como
problemas de saúde que atingem diferentes grupos de trabalhadores. O burnout
pode ser definido como uma reação negativa associada ao estresse ocupacional
crônico, descrita pela presença de três dimensões: exaustão emocional;
despersonalização; e diminuição da realização pessoal no trabalho (DIAS, 2016).
Segundo Silva e Silva (2015), a síndrome de burnout é a característica

mais presente em trabalhadores com estresse ocupacional, um índice de 54% do
total dos casos. Sendo comum entre enfermeiros, professores, médicos residentes,
entre outros profissionais. Causando impacto na rede de apoio do trabalhador e na
sociedade. A Organização Mundial de Saúde afirma que a maioria dos trabalhadores
de países industrializados consideram seu trabalho como mentalmente pesado
(BEZERRA; ASSIS; CONSTANTINO, 2016).
Maia (2016) ressalta que permanecer exposto a situação estressante por

longo período pode gerar esgotamento, enfraquecimento do organismo e
vulnerabilidade a doenças como, úlcera, alergias, ansiedade e depressão. Silva
(2015) complementa que essa exposição pode estar associada ao desenvolvimento
de outras doenças, como insuficiência cardíaca, aterosclerose, isquemia e
hipertensão arterial.
24
Além das consequências citadas anteriormente, também podem surgir

sintomas como, esquecimentos, tensão muscular, azia, desejo de sumir, entre
outros, são alguns dos sintomas que podem ter relação com o estresse. Apontando
muitas vezes para diagnósticos de diferentes doenças, podendo desencadear o
surgimento de gastrite, hipertensão, entre outros quadros clínicos (LIPP, 2014).
Corroborando as consequências do estresse, Trettene (2016) descreve

que o estresse pode ocasionar problemas como, por exemplo, alteração do sono,
aumento da pressão arterial e da frequência cardíaca, dores na musculatura,
ansiedade, fadiga, irritabilidade, problemas alimentares, baixa concentração. Ainda
explica que por conta da ação do cortisol sobre os mecanismos da fome, o estresse
pode resultar em sobrepeso e até obesidade, fatores de risco para doenças
cardiovasculares.
Altos níveis de estresse no ambiente de trabalho desencadeia ativação do

sistema nervoso simpático e disfunção do eixo hipotálamo-hipofisário-adrenal,
ocasionando, em longo prazo, elevação persistente da pressão arterial (PIMENTA;
ASSUNÇÃO, 2016). Essa elevação da pressão arterial diante de estressores pode
estar associada ao desenvolvimento da hipertensão arterial (SILVA, 2015).
Conforme Rocco (2017), exposição prolongada a situações estressantes

pode contribuir para o desenvolvimento de depressão, ocasionando sintomas
clínicos como, por exemplo, tristeza, apatia, pessimismo, anedonia, culpa,
pensamentos recorrentes de morte e até mesmo suicídio. Quadros de ansiedade,
com sensação de desconforto mental, preocupação exagerada e inquietação,
também tem relação com situações estressantes.
Existem evidências que reforçam a ideia de que o estresse no começo da

vida aumentaria a vulnerabilidade para depressão na vida adulta por causa das
repetidas alterações na atividade do sistema Hipotálamo-Pituitária-Adrenal (HPA)
induzidas pelas situações estressantes (BOSAIPO, 2016).
Segundo Mozzambani (2016) algumas pesquisas com veteranos de

guerra mostram que a manutenção de uma resposta de estresse pode estar
relacionada a um estado de hipervigilância, que induz disfunções atencionais.
Constatando prejuízos em tarefas que envolviam atenção sustentada e memória
25
operacional. A autora ainda reforça que essa hipervigilância parece causar excitação
desordenada de sistemas límbicos e uma incapacidade do córtex pré-frontal em
inibir essa excitação e como consequência existe prejuízo da atenção sustentada.
De acordo com Rocco (2017), situações de estresse podem causar

prejuízo na aprendizagem por meio da supressão da atividade hipocampal. Com o
estresse prolongado, um alto nível de cortisol é liberado, podendo atuar diretamente
na amígdala, que interage com neurônios hipocampais, causando prejuízos.
Enquanto a amígdala é fundamental para o aprendizado das emoções, sua
excessiva estimulação pode atrapalhar o funcionamento do hipocampo. O estradiol,
um dos principais hormônios sexuais femininos, pode modular esse processo,
protegendo o hipocampo, reduzindo os efeitos do estresse e emoções negativas.
Maia (2016) complementa que pesquisas corroboram que o estresse

aumenta a capacidade atencional a estímulos importantes. Contudo, outros estudos,
envolvendo eventos estressantes e lesões do córtex pré-frontal medial, sinalizam
prejuízos nas funções executivas como, por exemplo, na tomada de decisão,
controle inibitório, resolução de problemas, flexibilidade cognitiva e planejamento.
Outras alterações neuropsicológicas em situações de estresse prolongado

estão relacionadas a prejuízo na atenção seletiva e sustentada, na memória
declarativa, de curto prazo, prospectiva, aprendizagem verbal, das habilidades
visuo-construtivas, do raciocínio abstrato e do processamento emocional. Assim
como, prejuízos na memória operacional, abstração, flexibilidade cognitiva e no
tempo de reação (MOZZAMBANI, 2016).
Baracho (2013) comenta que mesmo muitas vezes o estresse sendo

prejudicial à pessoa, entende-se que também pode ter repercussões positivas. Esse
estresse positivo pode ser classificado como eustress. É um nível de estresse que
impulsiona a pessoa para enfrentar os obstáculos, considerado construtivo, benéfico
e motivacional. Distress é entendido como o estresse nocivo, prejudicial, fazendo
com que a pessoa não consiga se adaptar a uma determinada situação.
O estresse moderado ajuda no processo de aprendizagem. Existem

evidências que hormônios do estresse liberados pelas glândulas adrenais estão
relacionados na modulação da consolidação da memória. Contudo, níveis elevados
26
de circulação dos hormônios do estresse dificultam o acesso à memória e à memória

operacional. Deduzindo que o estresse moderado pode facilitar a consolidação da
memória, porém altos níveis podem ser prejudiciais (RAMOS, 2014).
2.5. TRATAMENTO
É importante descobrir a causa do estresse e desenvolver estratégias de

enfrentamento para lidar com o problema presente, mas também com futuras
ameaças de estresse em excesso. Intervenções medicamentosas também são
importantes, porém não protege de futuras dificuldades (LIPP, 2014).
Dias (2016), acrescenta que vários artigos descreveram a importância do

uso de mecanismos de enfrentamento do estresse empregados pelos indivíduos,
como o coping e apoio social. Silva e Silva (2015) reforçam a importância do
enfrentamento e destacam outras intervenções: grupos operativos, gestão de
pessoas, exercícios físicos, auriculoterapia, aromaterapia, intervenções
psicoeducativas, intervenções cognitivo-comportamentais e reiki.
Os exercícios físicos são estratégias para aliviar a tensão e minimizar os

efeitos nocivos do estresse. Principalmente por contribuir na consciência
neuromuscular, no funcionamento cardiorrespiratório e na manutenção do peso
corporal, assim como, auxilia na promoção do bem-estar. Demonstrando ser uma
excelente ferramenta de intervenção (SILVA; LEONIDIO; FREITAS, 2015).
Candia (2014) afirma que intervenções precoces amenizam o efeito do

cortisol em recém-nascidos, diminuindo os efeitos do estresse no começo da vida
dos bebês. Os resultados das pesquisas sugerem que o posicionamento em prona
(decúbito ventral) pode diminuir significativamente os níveis de cortisol salivar, da
frequência respiratória e melhora o sono do recém-nascido.
Lipp (2014) reforça que os efeitos do estresse podem ser revertidos se o

indivíduo ainda não contraiu doenças graves. E orienta a realizar tratamento
interdisciplinar quando o estresse propiciar o surgimento de doenças, pois tratar
apenas a doença sem aprender a lidar com o estresse pode não ser eficiente.
Portanto, é importante uma intervenção na alimentação, exercícios físicos e
reestruturações psicológicas, promovendo autoconhecimento e mudança no modo
de pensar, sentir e agir.
27
3. INTERVENÇÃO COGNITIVO-COMPORTAMENTAL NO TRATAMENTO DO

ESTRESSE
Lipp e Malagris (2011) afirmam que o melhor tratamento para o estresse é

a prevenção, pois eliminá-lo totalmente não é algo possível, nem desejável porque o
estresse moderado ajuda na produtividade e na sensação de bem-estar. O
tratamento varia de acordo com o foco do profissional e que não existe uma
medicação específica. O tratamento farmacológico não é eficaz para eliminar o
estresse, no máximo conseguirá uma redução dos sintomas, pois o estresse é
consequência da interação entre aspectos externos e internos. Obviamente, o
tratamento medicamentoso é importante em casos de sintomatologia já
estabelecida.
3.1. AVALIAÇÃO DO PACIENTE
Antes de iniciar qualquer intervenção, seja farmacológica ou

psicoterápica, é fundamental realizar uma avaliação, visando estabelecer um
diagnóstico correto e averiguar os antecedentes do paciente, para excluir possíveis
doenças físicas, efeitos de medicamentos ou comorbidades. Levando em
consideração sintomas interpessoais, físicos, alterações psicológicas ou cognitivas.
Avaliando fontes externas e internas de estresse, assim como, avaliar possíveis
aspectos biológicos (MENDES et al., 2017).
Segundo Lipp e Malagris (2011), avaliar o estresse nem sempre é fácil,

pois exige uma diversificação conceitual. Sabe-se que existem muitas formas de
avaliar se uma pessoa está sob efeito de estresse. Uma excelente fonte de
informação para um diagnóstico diferencial é o Manual do Inventário de Sintomas de
Estresse para Adultos, onde é abordada uma breve revisão de como o estresse
pode ser avaliado. No Brasil existem três testes padronizados e validados: a Escala
de Stress Infantil (ESI), o Inventário de Sintomas para Adultos de Lipp (ISSL) e a
Escala de Stress para Adolescentes (ESA).
Mendes et al. (2017) reforçam a importância de considerar três aspectos

na avaliação dos sinais de estresse. Primeiro, a avaliação das fontes externas do
estresse. Segundo, as possíveis fontes internas. E por fim, o aspecto biológico,
pouco utilizado no Brasil, onde o procedimento consiste na utilização de
28
instrumentos eletrônicos para medir os sinais fisiológicos do organismo. Portanto, as

fontes externas, internas e as respostas biológicas podem indicar a presença de
estresse excessivo.
A maioria das pesquisas sobre o estresse em adultos utiliza o Inventário

de Sintomas de Estresse para Adultos de Lipp, pela possibilidade de diagnóstico
preciso e pela facilidade de compreensão. Pode ser aplicado em cerca de 10
minutos e permite um diagnóstico se a pessoa avaliada está sob efeito de estresse.
Delimitando em qual fase do estresse se encontra e a presença de sintomas
psicológicos e/ou físicos (LIPP; MALAGRIS, 2011).
Tricoli (2014) afirma que quando o diagnóstico de estresse se baseia nos

sintomas, é necessário que estejam presentes por um período de tempo, pois sinais
isolados e passageiros não podem ser considerados como base para um
diagnóstico. Portanto, alterações isoladas não podem ser diagnosticadas como
estresse excessivo. Surgindo a necessidade do uso de escalas específicas com o
objetivo de avaliar com mais precisão. Contribuindo para o diagnóstico e orientando
as intervenções, visando proporcionar a redução do estresse, o que poderá
minimizar os problemas provocados pelo estresse excessivo.
Alcino (2014) descreve que não é apenas o acúmulo de problemas que

leva uma pessoa ao estresse, mas os fatores internos, como o modo de interpretar
determinado evento. O modo como a pessoa pensa sobre as situações, a vida, o
mundo e as pessoas, podem contribuir ou até piorar um estado de estresse.
Portanto, a força de um pensamento e o tipo de interpretação que se faz pode fazer
com que se produza estresse.
O objetivo é construir uma intervenção psicológica que produza uma

reestruturação cognitiva, expandindo o repertório comportamental e emocional para
a pessoa lidar com os estressores. Identificando e modificando as fontes internas de
estresse a partir da reestruturação cognitiva. Proporcionando à pessoa formas de
lidar melhor com o estresse, evitando que se torne excessivo e prejudicial à saúde
(LIPP; MALAGRIS, 2011).
As estratégias de intervenções cognitivo-comportamental para controlar o

estresse podem ser divididas em dois objetivos: 1. modificar a interpretação
29
cognitiva diante dos potenciais estressores; 2. agir nos efeitos fisiológicos e

atencionais causados pelo estresse. As intervenções que visam modificar as
interpretações cognitivas tem o objetivo de desenvolver hábitos mais saudáveis de
pensar e que proporcionem uma visão mais funcional diante dos estressores
(MALAGRIS; WOLFF, 2015).
3.2. TÉCNICAS COGNITIVAS E COMPORTAMENTAIS
Mendes et al. (2017) considera que a intervenção cognitivo-

comportamental para tratamento do estresse inclui psicoeducações, estimular bons
hábitos de vida, treino de relaxamento e reestruturação cognitiva. Essas práticas
tiveram como base os quatro pilares do Treino de Controle do Stress (TCS), que tem
como objetivo identificar estressores externos e internos, fazendo uma análise
cognitivo-comportamental desses estressores e, por fim, intervenção que alcance os
quatro pilares: 1. alimentação e atividades físicas; 2. mudanças cognitivo-
comportamental; 3. relaxamento físico e relaxamento mental.
O treino de Controle do Stress tem como fundamento a Terapia Cognitivo-

comportamental, com enfoque na Terapia Racional Emotiva Comportamental, nos
estudos de Lipp, no treino de inoculação do estresse de Meichenbaun, nas
pesquisas de Lipp e Malagris e nas pesquisas realizadas por Tricoli sobre o Treino
de Controle do Stress com escolares (TRICOLI, 2014).
Segundo Malagris e Wolff (2015), o Treino de Controle do Stress busca

mudanças de hábitos de vida e de comportamentos que sejam prejudiciais nas
quatro áreas citadas anteriormente. Envolve técnicas de resolução de problemas,
manejo do tempo, modificação de padrões comportamentais, controle da hostilidade,
treino de assetividade, controle da ansiedade e reestruturação cognitiva. Assim
como, diminuição da ativação fisiológica por meio de técnicas como relaxamento
muscular progressivo, atenção plena e treinamento da concentração.
Bignotto (2014) afirma que o Treino de Controle do Stress é formado por

aproximadamente 16 sessões, com duração de 90 minutos em grupo e 50 minutos
em atendimento individual. Abordam aspectos relacionados ao estresse,
reconhecimento e a proporção dos estressores. Visando o desenvolvimento de
30
estratégias para lidar com situações estressantes, como dito anteriormente. Conta
com um material informativo impresso, discutido com os participantes durante
algumas sessões, com o objetivo de proporcionar conscientização em relação ao
estresse e suas características.
3.2.1. Técnicas Cognitivas
✓ Psicoeducação
A psicoeducação é uma das etapas centrais de vários tratamentos,

inclusive do estresse. O objetivo é informar a pessoa e/ou família sobre os sintomas,
a possível forma de tratamento, favorecendo o processo de mudança. Não é um
processo passivo, mas um ingrediente dinâmico. Podem ser usados materiais
impressos, histórias, metáforas, livros, sites, entre outros meios. Buscando
exemplificar de forma acessível às informações (MENDES et al., 2017).
✓ Distorções Cognitivas e Reestruturação Cognitiva
Segundo Dias e Fortes (2015) algumas distorções cognitivas são comuns

quando as pessoas estão estressadas como, por exemplo, pensamento tudo ou
nada, raciocínio emocional, personalização, entre outras. Essas distorções podem
ser modificadas a partir do desenvolvimento de novas habilidades cognitivas,
visando impulsionar a resiliência da pessoa contra o estresse, por meio da
reestruturação desses pensamentos distorcidos. A reestruturação cognitiva usa
técnicas cognitivas para a correção dos pensamentos e crenças disfuncionais,
técnicas como o questionamento socrático, a categorização das distorções
cognitivas, entre outras.
✓ Locus de controle
Conceito psicológico que tem relação com a crença que a pessoa tem
sobre estar no controle da situação. É considerada uma estratégia importante, pois
quando a pessoa se percebe no controle da própria vida, está menos vulnerável ao
estresse, ansiedade e depressão, comparado às pessoas que pensam que a vida
não está sob seu controle e que os problemas se devem a fatores externos (DIAS;
FORTES, 2015).
31
✓ Exercícios de Imagem
Dias e Fortes (2015) afirmam que exercícios de imagem mental são

eficientes na redução do estresse. Nesse exercício, a pessoa é encorajada a
visualizar-se enfrentando a situação estressante como, por exemplo, chegar
atrasado a uma reunião importante. Quanto mais detalhada for a imagem, mais
eficaz serão os resultados. Portanto, é fundamental que a pessoa descreva a
imagem com o máximo de detalhes como cheiros, cores, pessoas e etc.
3.2.2. Técnicas Comportamentais
✓ Relaxamento Muscular Progressivo
Malagris e Wolff (2015) descrevem que o relaxamento é um dos pilares

do controle do estresse. Sendo o relaxamento progressivo de Jacobson a técnica
mais comum. Jacobson em 1938 descreveu o papel da tensão neuromuscular e sua
relação com as reações emocionais e comportamentais. O relaxamento muscular
progressivo funciona melhor quando guiado por uma terceira pessoa, porém pode
ser gravada com uma música relaxante ao fundo e escutada quantas vezes
necessário.
✓ Relaxamento Mental
Essa técnica parte do princípio de que o relaxamento mental tem

influência no corporal. Nessa técnica a pessoa se imagina em um lugar em que se
sente muito bem, livre de preocupações. É importante não forçar esse estado de
relaxamento, mas deixar acontecer naturalmente. Considera um exercício de
visualização com o objetivo de transportar a pessoa de uma situação estressante
para um local imaginário associado a sentimentos de tranquilidade e paz (WOLFF,
2015).
✓ Respiração Diafragmática ou Profunda
Wolff (2015) afirma que a respiração diafragmática ou profunda tem esse

nome porque expande o diafragma, músculo que separa o peito do abdômen,
levando o oxigênio a parte abdominal dos pulmões. Essa técnica aumenta a
capacidade volumétrica dos pulmões, oxigenando o corpo, incluindo o cérebro. A
32
pessoa respira profundamente pelo nariz, contando até três e sentindo o abdômen
expandir. Em seguida, a pessoa retém o ar por dois segundos e então solta pela
boca, contando até seis.
3.2.3. Outras Técnicas
✓ Atenção Plena
Atenção Plena, tradução livre para o termo mindfulness, é uma técnica

milenar de meditação que tem sido usada pela Psicologia, principalmente na Terapia
Cognitivo-comportamental. As intervenções baseadas em Atenção Plena fazem
parte da chamada terceira onda das Terapias Cognitivo-comportamentais e tem
ganhado espaço como auxiliar no tratamento de diversos transtornos e problemas
psicológicos por ajudar na regulação emocional (WOLFF; HIRATA, 2015).
Jon Kabat-Zinn (2017), autoridade mundial na técnica, afirma que

Atenção Plena é consciência, estimulada a partir de um foco de atenção prolongado
e específico, voltada para o momento presente e sem julgamentos. Tem se revelado
muito eficaz no processo de redução do estresse e problemas médicos relacionados
com esse quadro como, por exemplo, ansiedade, depressão e pânico.
Demonstrando fortes evidências que a técnica afeta positivamente a forma como o
cérebro processa as emoções difíceis em situações estressantes, ativando a área do
lado esquerdo do córtex pré-frontal, possivelmente responsável por um maior
equilíbrio emocional.
✓ Biofeedback
O biofeedback é um recurso terapêutico auxiliar, pouco usado no Brasil,

não invasivo que utiliza instrumentos eletrônicos ou eletromecânicos para medir,
amplificar e apresentar os sinais fisiológicos, ou seja, dar feedback biológico à
pessoa. Ajudando a relaxar e modificar processos fisiológicos. Ensinando a mente a
regular o corpo, regulando o estado físico e emocional. Regula processos
fisiológicos como, por exemplo, ondas cerebrais, tônus muscular, frequência
cardíaca e redução da dor (ROSSI, 2014).
33
3.3. EVIDÊNCIAS DA EFICÁCIA DA TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL

PARA O TRATAMENTO DO ESTRESSE
Lipp e Malagris (2011) reforçam que a Terapia Cognitivo-comportamental

é colocada como tratamento de primeira escolha quando se trata de estresse.
Baseando-se em resultados de estudos e corroboram a eficácia das intervenções
cognitivo-comportamental. Fortalecendo principalmente a eficácia do Treino de
Controle do Estresse (TCS):
Concluindo, o TCS é um tratamento de comprovada eficácia científica,

testado em inúmeras pesquisas. É aplicável ao tratamento em grupo ou
individual e a inúmeras populações. Sobressai-se pela ênfase dada aos
conceitos cognitivo-comportamentais e tem como ferramenta principal a
reestruturação cognitiva (p.630).
Outro dado interessante, Dias e Fortes (2015) afirmam que a aplicação do

Coaching baseado na teoria cognitivo-comportamental, denominado como Coaching
Cognitivo-comportamental (CCC), também tem demonstrado eficácia no
enfrentamento do estresse suportado por executivos. Apresentando bons resultados
na redução do estresse desses profissionais. Podendo ser considerado um método
eficaz no tratamento do estresse no contexto apresentado.
34
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O assunto estresse tem sido mundialmente estudado por diferentes

áreas. Sabe-se que o estresse pode ser considerado saudável ou prejudicial,
variando de acordo com a sua intensidade e consequências. Quando é excessivo e
prejudica negativamente na qualidade de vida pode ser considerado patológico,
porém em intensidade moderada ajuda na produtividade e no enfrentamento de
situações do cotidiano.
Esta pesquisa se propôs, como objetivo geral, averiguar a contribuição da

Terapia Cognitivo-comportamental no tratamento do Estresse. A partir disso, foram
abordados o quadro sintomatológico, causas e consequências relacionadas ao
estresse, avaliação e possíveis tratamentos. Apresentou-se também o breve
histórico e as principais características da Terapia Cognitivo-comportamental, assim
como, a intervenção da Terapia Cognitivo-comportamental para tratar problemas
vinculados ao estresse.
A Terapia Cognitivo-comportamental foi proposta e desenvolvida pelo

psiquiatra Aaron Beck e tem como fundamento o modelo cognitivo, o qual indica que
as reações emocionais, fisiológicas e comportamentais de uma pessoa são
influenciadas pelas interpretações que elas têm da situação vivenciada. As
intervenções envolvem técnicas e estratégias psicoterapêuticas que têm o objetivo
de influenciar os pensamentos, humor, reações fisiológicas e os comportamentos do
paciente, identificando, examinando e modificando as cognições disfuncionais.
Assim, modificando a forma de pensar, se modifica o humor e consequentemente a
forma de se comportar.
Na perspectiva deste estudo, o termo estresse foi conceituado como a

resposta de um objeto diante de uma pressão exercida por uma força externa ou
interna. São reações que causam impacto no organismo diante de uma situação
negativa ou positiva e que necessite de esforço para se adaptar. Como, por
exemplo, situações do cotidiano ou autocobrança que o indivíduo tem sobre si
mesmo.
Constatou-se como principais mecanismos neuropsicológicos do estresse

os sistemas Hipotálamo-Pituitária-Adrenal (HPA) e o sistema simpático
35
adrenomedular que agem coordenadamente produzindo substâncias como

corticotrofina, adrenocorticotrófico e glicocorticóide. O cortisol é o principal
glicocorticóide secretado e quando em excesso, causa prejuízos neuropsicológicos
em funções cognitivas como, por exemplo, memória, atenção e funções executivas.
Entende-se como as principais causas do estresse, o significado que as

pessoas atribuem às situações, as altas exigências sociais, diferentes tipos de
violência, negligência ou abandono. Gerando como consequência sintomas de
cansaço, dificuldades para se concentrar, esquecimentos, ansiedade, tensão
muscular, azia, gastrite, hipertensão, entre outros.
Ao longo do trabalho, foi verificado que a Terapia Cognitivo-

comportamental contribui significativamente para o tratamento do estresse, pois se
demonstrou eficaz e bem sucedida. Levando em consideração as pesquisas e
estudos acerca da contribuição da Terapia Cognitivo-comportamental, pode-se
afirmar que para o tratamento do estresse, é uma psicoterapia de primeira linha,
onde além de diagnosticar, direciona o prognóstico correto para este perfil de
paciente.
As intervenções cognitivo-comportamentais para o estresse têm se

mostrado eficazes. Existem alguns protocolos de tratamento para problemas
relacionados ao estresse como, por exemplo, o Treino de Controle do Stress (TCS).
De maneira geral, os protocolos demonstram que a Terapia Cognitivo-
comportamental funciona e que os resultados são realmente rápidos e satisfatórios,
sendo altamente efetivos em sua proposta de proporcionar bem-estar e qualidade de
vida para as pessoas envolvidas na intervenção.
Portanto, o presente trabalho não procurou findar o tema abordado. Vale

ressaltar que novas pesquisas científicas são necessárias para compreender de
forma mais aprofundada os mecanismos envolvidos nesse fenômeno que é o
estresse. Buscando corroborar as atuais pesquisas e avançar em novas
descobertas. Contribuindo de forma significativa para construção e aplicação do
conhecimento, trazendo impacto direto na saúde das pessoas.
36
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A Eficácia Da TCC No Tratamento Do Estresse

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CONGREGAÇÃO SANTA DOROTÉIA DO BRASIL

FACULDADE FRASSINETTI DO RECIFE - FAFIRE

DIEGO LIMA GOMES DE OLIVEIRA

A CONTRIBUIÇÃO DA TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL

A CONTRIBUIÇÃO DA TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL

Monografia apresentada como pré-requisito

1. A TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL (TCC) ........................................ 6

1.1. BREVE HISTÓRICO DA TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL .... 6

1.2. MODELO COGNITIVO-COMPORTAMENTAL .......................................... 8

1.3. PRINCIPAIS CONCEITOS ........................................................................ 9

1.3.1. Pensamentos Automáticos .............................................................. 9

1.3.2. Crenças Intermediárias .................................................................. 10

1.3.3. Crenças Centrais ........................................................................... 10

1.3.4. Esquemas ..................................................................................... 11

1.3.5. Distorções Cognitivas ................................................................... 12

1.4. CONCEITUALIZAÇÃO COGNITIVA ........................................................ 13

1.5. TÉCNICAS COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS .................................... 14

1.6. PRINCÍPIOS DA TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL ............. 15

1.7. RELAÇÃO TERAPÊUTICA ...................................................................... 16

1.8. APLICAÇÕES CLÍNICA ........................................................................... 17

2.1. ASPECTOS GERAIS DO ESTRESSE ..................................................... 18

2.1.1. Definição ...................................................................................... 18

2.2. PRINCIPAIS MECANISMOS DO ESTRESSE ......................................... 19

2.3. PRINCIPAIS CAUSAS E CONSEQUÊNCIAS DO ESTRESSE ............... 21

3. INTERVENÇÃO COGNITIVO-COMPORTAMENTAL NO TRATAMENTO DO ES-

3.1. AVALIAÇÃO DO PACIENTE ................................................................... 27

3.2. TÉCNICAS COGNITIVAS E COMPORTAMENTAIS ............................... 29

3.2.1. Técnicas Cognitivas ...................................................................... 30

3.2.2. Técnicas Comportamentais .......................................................... 31

3.2.3. Outras Técnicas ........................................................................... 32

3.3. EVIDÊNCIAS DA EFICÁCIA DA TERAPIA COGNITIVO-

CONSIDERAÇÕES FINAIS .................................................................................... 34

Estresse tem sido um tema mundialmente pesquisado. Entender o que é

Para responder tal questionamento, este trabalho foi elaborado a partir de

Portanto, esta produção textual tem como objetivo geral averiguar a

O trabalho está dividido em três capítulos, com a finalidade de facilitar a

1. A TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL (TCC)

1.1. BREVE HISTÓRICO DA TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL

No início da década de 1950, o psiquiatra, professor e psicanalista Aaron

Segundo Rangé e Souza (2015), Aaron Beck buscou corroborar o modelo

Quando comecei a desenvolver a terapia cognitiva (TC), no final da década

O termo Terapia Cognitivo-comportamental se tornou amplo, dificultando

pesquisadores em referência a abordagem que utiliza estratégias de reestruturação

David e Freeman (2017) organizam a Terapia Cognitivo-comportamental

Os autores citados anteriormente reforçam a ideia que existe um conjunto

Demarzo, Barros e Oliveira (2015) descrevem a evolução da Terapia

Em 1960 a segunda onda tem início com Albert Bandura e a Teoria de

Para David e Freeman (2017) a Terapia Cognitiva e a Terapia Racional

1.2. MODELO COGNITIVO-COMPORTAMENTAL

A Terapia Cognitivo-comportamental é fundamentada nos princípios

Baseando-se também no pensamento do estóico Epiteto, um filósofo

Judith Beck (2013) comenta que o modelo cognitivo é a base da Terapia

Demarzo, Barros e Oliveira (2015) corroboram que a Terapia Cognitivo-

Cordioli, Vivan e Braga (2017) apontam que a palavra cognitivo vem do

associados como, por exemplo, percepção, atenção, memória, raciocínio lógico,

Greenberger e Padesky (2017) resumem que na Terapia Cognitivo-

Por exemplo, se estamos em uma fila no supermercado e pensamos “Isto

1.3. PRINCIPAIS CONCEITOS

Como visto anteriormente, a Terapia Cognitivo-comportamental se

1.3.1. Pensamentos Automáticos

Pensamentos, lembranças e imagens estão sempre transitando na

questionamento, reflexão e avaliação. Principalmente por refletirem a realidade no

Greenberger e Padesky (2017) denominam como pensamentos