PARTE DOIS

Estratégias Terapêuticas Gerais

5. COMEÇANDO BEM A TERAPIA

Em certo sentido, a terapia começa no primeiro momento de contato entre você e seu cliente e
se desenvolve à medida que você e seu cliente atendem a algumas bases preliminares
importantes no processo terapêutico. Todas as formas de terapia incluem alguns fatores comuns
que contribuem para o sucesso ( Wampold , 2007). Este capítulo se concentrará em alguns
desses fatores. Incluídas nesta base estão duas tarefas principais:
Interpessoal — desenvolver uma aliança terapêutica, estabelecer um relacionamento terapêutico
e construir um relacionamento colaborativo.
Organizacional – socializar o cliente para a terapia, iniciar o processo de avaliação, concordar
com as áreas problemáticas e estabelecer metas de tratamento.
Cada uma dessas tarefas trabalha a serviço da outra; por exemplo, o estabelecimento ativo e
colaborativo dos objetivos do tratamento começa a forjar a aliança terapêutica. Este capítulo
aborda as maneiras pelas quais um terapeuta REBT pode trabalhar nessas tarefas para preparar o
cenário para o trabalho cognitivo-comportamental.

CONFIGURANDO O ESTÁGIO INTERPESSOALMENTE

Pode ser útil começar esta discussão pedindo a você, leitor, que se lembre de sua primeira
sessão com um psicoterapeuta. Se você ainda não teve essa experiência, tente se visualizar no
lugar do cliente. Imagine entrar em um novo ambiente, enfrentar um completo estranho e depois
tentar discutir seus problemas mais difíceis ou embaraçosos. Que emoções você estaria
experimentando naquele momento, e essas emoções facilitariam uma discussão aberta e honesta
com seu terapeuta?

Caixa 5.1
Lembre-se de que a maioria dos clientes vem à terapia porque está sofrendo. É nossa tarefa
descobrir sobre esse sofrimento e descobrir como podemos ajudar o cliente. Para começar,
queremos dar uma sensação de esperança e desmistificar o processo terapêutico para o cliente. É
nossa opinião que a abordagem de direção ativa do REBT é idealmente adequada para atingir
esses objetivos. O processo típico de admissão em clínicas de saúde mental geralmente envolve
várias sessões de coleta de dados sobre a história e o funcionamento da vida do cliente.
Acreditamos que esse processo pode interferir no desenvolvimento da aliança terapêutica. Você
quer que seu terapeuta faça um histórico detalhado de sua vida e de seus problemas, ou você
quer que ele ou ela o ajude diretamente a resolver o problema que o levou à terapia? Albert Ellis
sempre iniciava suas sessões com a pergunta: “Em qual problema você gostaria de trabalhar?”

Uma boa maneira de começar com um novo cliente é perguntar se ele já fez terapia antes. Essa
pergunta pode avaliar as expectativas do cliente em relação à terapia. Uma expectativa positiva
aumenta as chances de um efeito terapêutico positivo, enquanto a incongruência entre as
expectativas do cliente e a visão do terapeuta sobre as tarefas da terapia diminui a eficácia
terapêutica e aumenta a taxa de abandono (O'Leary e Borkovec , 1978). Também gostamos de
perguntar o que foi útil e o que não foi útil na terapia anterior. É útil, portanto, que o terapeuta
reserve um tempo para delinear a natureza geral do TRE usando um problema que o cliente traz.
Durante a primeira sessão, também discutimos a natureza colaborativa da terapia, como a
terapia funciona e a natureza das tarefas de casa. Pode-se dizer que queremos socializar o
cliente com a terapia.
Um segundo benefício de saber sobre qualquer terapia anterior que o cliente possa ter feito é
que isso pode ajudar o terapeuta a evitar erros desnecessários. Como regra geral, evite fazer algo
que um terapeuta anterior já tentou sem sucesso, ou pelo menos se você fizer, apresente de
forma diferente. Se o terapeuta que usou a técnica não for habilidoso, pode ser possível tentar a
técnica novamente; para evitar uma expectativa de falha por parte do cliente, altere seu rótulo.
Então, certifique-se de perguntar: “O que você fez com seu ex-terapeuta?” “O que você acha
que te ajudou?” e "O que você acha que não foi útil?" Ocasionalmente, o cliente relatará: “O
outro terapeuta nunca falou sobre o que realmente estava me incomodando”. Isso pode dar ao
terapeuta uma boa oportunidade de perguntar: “O que foi isso?” Se o cliente responder com uma
emoção específica ou problema comportamental ou evento traumático, o terapeuta pode
responder: “Esse é um problema importante que você gostaria de trabalhar agora?”
Os clientes muitas vezes pensam na terapia como abrir seus corações ao terapeuta e obter
simpatia. Embora isso possa proporcionar algum alívio na forma de uma confissão, pode ser
meramente paliativo, pois os clientes não terão aprendido a importante percepção de que são
responsáveis por suas próprias emoções disfuncionais e que podem ajudar a si mesmos. Ellis
(2001) costumava dizer que há uma diferença entre sentir-se melhor e melhorar. A simpatia de
um terapeuta ou a expressão catártica das emoções pode ajudar os clientes a se sentirem melhor,
mas não lhes ensina as habilidades para melhorar . No Albert Ellis Institute, dizemos aos nossos
alunos e clientes que você tem amigos para ajudá-lo a se sentir melhor e um terapeuta
comportamental racional e emocional para ajudá-lo a melhorar.

Caixa 5.2
Reserve um momento para praticar a descrição do REBT para um novo cliente sem experiência
com o REBT. O encontro acontece por telefone, porque o cliente em potencial procurou você na
web e quer fazer algumas perguntas antes de escolher o terapeuta. Ela diz: “Eu vejo, Dr. X, que
você está listado como um terapeuta comportamental emotiva racional. Receio não saber o que
é isso. Você poderia me dizer algo sobre esse tipo de terapia?” Compor uma resposta breve;
tente responder em três frases ou menos.
Peça feedback de seu supervisor, colega ou colega sobre se sua miniexplicação é clara e
concisa.

Especialmente para o novo cliente, é muito importante que o terapeuta descreva as tarefas e
procedimentos terapêuticos envolvidos. É importante reservar um tempo para delinear o que
você espera do cliente (por exemplo, ser pontual nos compromissos, fazer a lição de casa) e o
que o cliente pode esperar de você (por exemplo, apresentar ao cliente um modelo cognitivo-
comportamental de terapia). Esta explicação é melhor dada durante a primeira sessão,
geralmente após o cliente apresentar algum(s) problema(s) importante(s).
“Vou mostrar como você pode controlar muitas emoções doentias. Farei isso apontando alguns
de seus estilos de pensamento, pedindo para reavaliar algumas de suas percepções do mundo,
corrigindo alguns de seus sistemas de crenças, dando-lhe tarefas de casa para ajudá-lo a mudar
seu pensamento ou seu comportamento problemático. , e pedindo que você leia livros e ouça
gravações. Seu papel ativo na terapia é o mais importante para você colher os maiores
benefícios. Posso ajudá-lo e aconselhá-lo, mas você será obrigado a fazer o trabalho.”
Achamos que também é importante encorajar os clientes desde o início a expressar quaisquer
desacordos ou reações às coisas que o terapeuta diz ou faz. Queremos apoiar o relacionamento
colaborativo deles conosco.
REBT é orientado para o problema, e esse foco pode ser comunicado ao cliente nas primeiras
sessões. O terapeuta pode sugerir, por exemplo: “Você diz que tem se sentido deprimido
ultimamente. Vamos descobrir o que está acontecendo lá.” Se o cliente listou várias áreas de
dificuldade, o terapeuta pode simplesmente perguntar: “De qual problema você gostaria de
começar a falar na terapia?” Nas sessões seguintes, o terapeuta pode começar perguntando: “Em
qual problema você gostaria de trabalhar hoje?” ou “Na semana passada, estávamos discutindo
tal e tal problema; como você tem trabalhado nisso esta semana?” As observações iniciais que
fornecem estrutura são preferíveis às perguntas mais gerais (por exemplo, “Como foi sua
semana?”), porque definem um tom orientado para o problema e ajudam a manter o foco da
sessão.

Caixa 5.3
Muitos terapeutas de REBT tentam, mesmo durante a primeira sessão, ajudar os clientes a
aprender a conceituar seus problemas em termos de REBT, a descobrir algumas das ideias
irracionais que estão causando seus comportamentos problemáticos e emoções insalubres, e
ajudá-los a começar a descobrir o que são. fazendo para se perturbar. O próprio Ellis foi
particularmente ativo e diretivo em suas sessões iniciais com os clientes. Talvez por causa de
seu temperamento, muitos anos de experiência clínica , eminência no campo e perspicácia
diagnóstica, Ellis estabeleceu um ritmo acelerado que muitos novos terapeutas REBT assumem
que devem seguir. Tal suposição seria incorreta, no entanto, porque o novato pode não ser capaz
de replicar o desempenho de Ellis, nem sempre é desejável fazê-lo. Os terapeutas REBT têm
muitos estilos diferentes, mas eficazes. Os terapeutas do REBT podem adotar estilos diferentes
com clientes diferentes para combinar com o temperamento do cliente. O Albert Ellis Institute
produziu The Master Therapist Series que mostra vários terapeutas diferentes fazendo REBT
em seus próprios estilos autênticos.

Muitos terapeutas acham que uma importante pergunta inicial a ser feita ao cliente é: “Por que
você marcou essa consulta agora? O que aconteceu na semana passada que o impulsionou a
essa decisão de agir agora?” A postura ativo-diretiva do terapeuta REBT está em evidência:
queremos chegar ao problema imediato e tentar começar a ser úteis. Estamos conscientes de que
o cliente está em perigo de alguma forma.

ESTABELECENDO HARMONIA

Muitos terapeutas acreditam que ser ativo e diretivo é incompatível com o desenvolvimento do
rapport; nós discordamos. Lembre-se de que a base do relacionamento terapêutico não é a
amizade, mas a competência profissional, a credibilidade, o respeito e o compromisso de ajudar
o cliente a mudar. Assim, os terapeutas REBT não são amigos de seus clientes, embora possam
ser, mas sim profissionais preocupados. O rapport, portanto, pode ser desenvolvido quando o
terapeuta se comporta de forma diretiva .
Este ponto foi particularmente evidente para nós enquanto co-liderávamos grupos de
psicoterapia com o Dr. Ellis. Por mais diretivo que ele fosse, os membros do grupo
frequentemente relatavam sentimentos de calor e respeito por “Al”. Quando questionados por
nós, os membros do grupo relataram que ele demonstrou sua preocupação com suas muitas
perguntas, sua total atenção aos problemas deles, sua defesa de uma filosofia de aceitação e
tolerância e ensinando-lhes algo imediato que eles poderiam fazer para reduzir sua angústia.
Problemas especiais no desenvolvimento do relacionamento podem ocorrer com várias
populações: encaminhamentos judiciais, encaminhamentos de prestadores de serviços de
assistência a funcionários, cônjuges indispostos com problemas conjugais e, especialmente,
crianças e adolescentes. Alguns desses clientes podem não entender realmente o papel do
terapeuta e por que estão sendo enviados para ver um. Outros simplesmente não estão
interessados em terapia. As crianças, por exemplo, podem acreditar que, se você for um médico,
vai espetá-las com agulhas, perfurar seus dentes ou fazer-lhes o tipo de coisas dolorosas que
outros médicos fizeram. Alguns clientes relutantes acreditam que apenas “loucos” vão para
“encolher” e se recusam a cooperar porque isso seria uma admissão de tal diagnóstico. Outros
ainda pensam que você é um juiz justo ou um disciplinador severo que os humilhará ou punirá
por seus delitos. Em todos esses casos, a mesma diretriz e abordagem honesta é recomendada.
Muitos terapeutas de REBT acreditam que a melhor maneira de estabelecer rapport é fazer
terapia com o cliente. O vínculo se desenvolverá através da atividade conjunta. Talvez essa
sequência se aplique mais ao terapeuta experiente. O novo terapeuta que é desajeitado e
inseguro de suas habilidades pode querer começar a estabelecer rapport não fazendo terapia,
mas conversando com o cliente sobre o processo de fazer terapia.
A auto-revelação pelo cliente é um pré-requisito para a psicoterapia, mas a auto-revelação do
tipo e extensão necessária para a psicoterapia é considerada um comportamento inadequado na
maioria das outras situações sociais. Em muitas famílias, fala-se pouco de emoções e
pensamentos, de modo que pode ter faltado a modelagem prévia. Além disso, a auto-revelação
necessária para a terapia pode ser suprimida pelo medo. Para muitas crianças e adolescentes, a
auto-revelação pode ser particularmente difícil. Muitas vezes, não é até o final da adolescência,
quando amizades íntimas ou laços de amor se desenvolvem, que as crianças começam a
compartilhar segredos pessoais. Membros de vários grupos étnicos também podem ter
dificuldade em identificar e expressar suas emoções. Algumas culturas desencorajam o
compartilhamento de emoções. Os clientes podem não estar acostumados à auto-revelação ou
podem não saber como fazê-lo.
Os psicoterapeutas frequentemente não reconhecem essa discrepância nas expectativas de auto-
revelação. Alguns terapeutas esperam que seus clientes discutam livremente problemas
pessoais, enquanto o cliente pode ter uma agenda bem diferente. A falta de auto-revelação pode
ser vista por alguns terapeutas como resistência ou como um sintoma de distúrbio psicológico
profundo, mas sugerimos que o terapeuta evite tais preconceitos. Esteja disposto a considerar
várias hipóteses – especificamente, que os problemas de auto-revelação também podem ser
resultado da falta de modelagem prévia desse comportamento, ou supressão devido ao medo ou
a uma norma cultural.
O desconforto com a auto-revelação pode ser particularmente evidente se os clientes
considerarem seus comportamentos problemáticos como socialmente inaceitáveis. Questões
como vício em pornografia na Internet, homossexualidade, promiscuidade, alcoolismo,
acumulação, sintomas obsessivo-compulsivos e até mesmo ideação suicida podem se enquadrar
nessa categoria. Os terapeutas podem ter que passar várias sessões estabelecendo um clima de
confiança antes que tais problemas venham à tona. Alternativamente, os clientes podem
trabalhar repetidamente em problemas “fáceis” durante a maior parte da sessão de terapia e,
quando o tempo acabar, “mencionar casualmente” um problema emocionalmente carregado.
Com paciência e confrontação gentil, o cliente geralmente se tornará menos hesitante durante as
sessões em trazer à tona questões importantes.

Caixa 5.4
O terapeuta deve procurar a crença irracional central do cliente ou o(s) problema(s) mais
central(is) nas sessões iniciais? Isso nem sempre pode ser uma boa ideia. Mesmo que os clientes
não tragam seus problemas mais sérios e apresentem o que parecem ser problemas superficiais
ou menos angustiantes, muito pode ser ganho pelo terapeuta aplicando o modelo REBT a esses
problemas menos centrais. Acreditamos que é mais fácil aprender o sistema de identificação e
mudança de crenças irracionais sobre problemas menos perturbadores e que envolvem menos o
ego. Uma vez que o cliente tenha aprendido a aplicar o REBT a esses problemas menos
centrais, será mais fácil para ele transferir as habilidades para os problemas mais sérios.

Se a auto-revelação estiver inicialmente ausente, use o reforço e o exemplo. Reforce o cliente

sempre que ele se revelar e demonstre por sua própria (relevante) auto-revelação que é um
comportamento seguro e desejável. Além disso, sugerimos que você permita um período
adequado para que o medo do cliente diminua, o que será difícil se você for muito ativo ou
parecer impaciente. Além disso, achamos útil informar aos clientes que não precisamos falar
sobre certos problemas, mas é útil falar sobre o que torna tão difícil fazê-lo.

Caixa 5.5
Às vezes, você pode começar a socializar os clientes com o REBT antes mesmo da primeira
sessão, e mesmo quando estão em sofrimento emocional. Por exemplo, em seu primeiro contato
telefônico, você pode comentar sobre o afeto do cliente de maneira geral (por exemplo, “Parece
que você está passando por um momento difícil”) e começar a fornecer alguma estrutura. Por
exemplo, “O que eu gostaria que você fizesse no tempo entre agora e quando eu o vir é pensar
em como me dizer que tipos de problemas você está tendo em sua vida e que tipo de ajuda você
pode estar recebendo. procurando por. Além disso, gostaria que você mantivesse um registro. Se
você está se sentindo angustiado, esse é um bom momento para você se sentar e escrever
livremente sobre o que está acontecendo dentro de você. Então, se você está se sentindo muito
chateado, lembre-se que esses sentimentos podem ser muito úteis para o nosso trabalho, pois
você terá um bom material para apresentar no nosso primeiro encontro.”

Relaxar. Não é necessário resolver os problemas do cliente imediatamente. Para avaliar os

problemas, reserve algum tempo para conhecer o cliente e ter uma impressão de seu
pensamento. É mais provável que o cliente discuta problemas pessoais se acreditar que o
terapeuta está realmente interessado em ouvir.

Caixa 5.6
Alguns clientes chegam à terapia REBT com expectativas prévias - especialmente aqueles que
já experimentaram terapia não diretiva. Eles podem falar (aparentemente sem parar) sobre seus
problemas. Por exemplo, um cliente chamado Jay veio semana após semana, descrevendo em
detalhes pungentes os muitos aborrecimentos que havia experimentado no trabalho e, no
entanto, como era inútil pensar em deixar o emprego. Ele estava preso e chafurdando. Clientes
como Jay ensaiaram em sua terapia anterior a recitação dos detalhes de sua semana. Isso deixa
pouco tempo para aprender novas reações aos problemas que enfrentam.
REBT é uma terapia ativa. Comunicamos ao cliente que (a) podemos oferecer mais e (b) o
cliente pode fazer mais do que uma expressão catártica. Transmitimos essas mensagens de
maneira respeitosa. Aqui está um exemplo: “Jay, você fez um bom trabalho ao identificar o
problema. Você acha que pode ser benéfico examinarmos o que você estava pensando nessas
situações e como você pode pensar de forma diferente?”

SOCIALIZANDO O CLIENTE AO MODELO

Como dissemos acima, a socialização pode começar por telefone, antes da primeira consulta,
ensinando aos clientes o tipo de terapia que você faz, informando-os sobre o que esperar em sua
primeira visita e sendo aberto e colaborativo em seu estilo de comunicação. REBT é uma
abordagem orientada para o problema para a psicoterapia. Quando o terapeuta pergunta ao
cliente: “Qual problema você gostaria de discutir primeiro?” ou pergunta "Qual problema o
incomodou mais na semana passada?" várias mensagens estão sendo entregues:

Vocês dois estão lá para fazer um trabalho.

REBT é uma abordagem focada e eficiente para a resolução de problemas emocionais.
O processo será amplamente ativo e diretivo.

AVALIAÇÃO GERAL

Os clientes do Albert Ellis Institute em Nova York recebem um pacote de questionários para
serem preenchidos no momento de sua primeira visita. O objetivo dessas avaliações é reduzir o
tempo de sessão necessário para obter dados biográficos básicos, ajudar o cliente a focar seus
objetivos e fornecer informações para o terapeuta preparar uma conceituação de caso e um
plano de tratamento. Além de ajudar o terapeuta a gerar hipóteses sobre os problemas do cliente,
esses dados fornecem uma linha de base de perturbação contra a qual monitorar o progresso.
O pacote inclui um formulário de entrada biográfica (ver Apêndice 3), um Million Clinical
Multi-Axial Inventory III ( Millon , 1987; 1988), o Questionário de Triagem de Diagnóstico
Psiquiátrico (Zimmerman e Matia , 2001) o Formulário Curto da Escala de Transtorno de Raiva
( DiGiuseppe e Tafrate , 2004), a Escala de Satisfação com a Vida (Diener, Emmons, Larsen e
Griffen , 1985), o Questionário de Resultados (Lambert et al., 1996) e a Escala de Atitudes e
Crenças 2 ( DiGiuseppe , Leaf, Robin e Exner, 1989). Todos os formulários são corrigidos por
computador no Albert Ellis Institute e devolvidos ao terapeuta logo após a primeira visita do
cliente.
Em muitas clínicas de saúde mental, os clientes podem ser submetidos a longas histórias sociais
e testes psicológicos de rotina. Muitas vezes, o cliente não recebe uma razão pela qual isso é
necessário. Esses procedimentos padronizados podem contribuir para a conhecida tendência dos
clientes da clínica de abandonar o tratamento muito rapidamente, não necessariamente por
impaciência, mas porque perderam a confiança de que suas necessidades serão atendidas.
Acreditamos que muitas das informações que outros terapeutas procuram são desnecessárias ou
não nos fornecem o tipo de informação de que precisamos para iniciar a terapia. Os dados de
base são úteis, mas seguir um padrão rígido de anamnese elaborada antes de iniciar a terapia
pode reduzir o relacionamento com o cliente. Alguns clientes podem se sentir ameaçados por
uma bateria impessoal de testes padronizados; outros acreditam que muitos dos testes são
irrelevantes e que o terapeuta está desperdiçando um tempo valioso que poderia ser usado para
ajudá-los. Se os clientes estão envergonhados ou inquietos em expor seus problemas, é provável
que os escondam durante uma avaliação extensa ou em uma mais curta.
Os clientes são mais bem atendidos trabalhando com o terapeuta de forma eficiente em um
assunto que desejam discutir, enquanto o terapeuta transmite aceitação sem julgamento na
esperança de que os clientes o vejam como uma pessoa competente e confiável a quem eles
podem divulgar seus “segredos”. .” Assim, você não precisa esperar pelo problema “real” ou
uma lista de todos os problemas antes de iniciar o trabalho da terapia. Pegue qualquer evento
ativador ou consequência emocional ou comportamental que o cliente esteja disposto a
apresentar e use-o para ensinar o modelo ABC. Desta forma, o cliente receberá alguma ajuda
enquanto é educado sobre a teoria REBT.
Como o REBT é uma terapia cognitiva, é vantajoso para o terapeuta avaliar brevemente o
funcionamento cognitivo do cliente. A avaliação psicológica por meio de uma bateria formal de
testes é recomendada para a maioria das crianças, mas não é essencial para os adultos. Pode
haver alguns casos envolvendo adultos, no entanto, em que testes padronizados podem ser úteis
para obter informações sobre funções cognitivas. Os déficits cognitivos podem ter uma base
neurológica que é responsável não apenas pelos problemas psicológicos, mas também por
quaisquer déficits nas habilidades sociais. Essa base neurológica pode passar despercebida, a
menos que seja feito um cuidadoso trabalho de detetive e testes psicológicos. Tenha em mente
que George Gershwin passou anos em psicanálise para o tratamento de dores de cabeça e depois
morreu de um tumor no cérebro.
Às vezes, os déficits cognitivos são resultado do abuso crônico de substâncias, o que pode ser
uma notícia surpreendente para o cliente que afirma, por exemplo, “nunca ter perdido um dia de
trabalho”. Geralmente, é uma boa prática perguntar ao cliente (mesmo que os formulários de
admissão escritos incluam este tópico) sobre o uso de álcool e outras drogas em sua vida e sobre
os momentos em que o uso maior do que o normal pode ocorrer. Em geral, se o terapeuta
suspeitar que o cliente não está dando um retrato preciso de qualquer problema, recomenda-se
entrevistas comprobatórias com membros da família.
Um bom diagnóstico é o primeiro passo para um bom tratamento. No REBT, o diagnóstico
principal se concentra na identificação dos sistemas de crenças disfuncionais que produzem
sofrimento emocional, mas os diagnósticos de outros problemas também são importantes. Da
primeira sessão em diante, o terapeuta está construindo uma imagem do nível atual de
funcionamento do cliente, acumulando informações sobre a vida do cliente. Algumas dessas
informações são coletadas na forma de dados biográficos ou outras medidas a lápis e papel, mas
muitas delas surgirão mais informalmente na hora terapêutica.
Além de uma análise ABC do sistema de crenças do cliente (como descrito nos capítulos
seguintes), o terapeuta faz uma análise comportamental cuidadosa dos principais problemas.
Um bom trabalho de detetive é muitas vezes necessário para estabelecer os antecedentes e as
consequências de comportamentos-alvo específicos. Por exemplo, se o cliente está solicitando
ajuda com obesidade, o terapeuta pode seguir as prescrições da terapia comportamental e pedir
ao cliente que mantenha dados sobre onde e quando o cliente come, o que foi comido, o humor
e os pensamentos do cliente ao comer e as consequências imediatas. (interno e ambiental) da
alimentação. Os papéis desempenhados por outras pessoas importantes na vida do cliente
também podem ser importantes: o cônjuge do cliente obeso o encoraja a comer segundas
porções? O que motiva o comportamento do cônjuge? O que significaria para o cônjuge se o
cliente perdesse peso?

Caixa 5.7
Como os clientes são únicos, eles querem coisas diferentes; alguns vão direto e começam a
terapia, e outros vão mais devagar e querem contar mais sobre sua história. Um cliente
defendeu-se vigorosamente contra as tentativas do terapeuta de “começar a trabalhar”, dizendo:
“Quero lhe contar mais sobre mim, minha família e meu passado. Dessa forma, sentirei que
você tem mais chances de me entender, e talvez eu seja mais capaz de confiar no que você diz.
Se você não tiver certeza do que o cliente quer, pergunte a ele. Você pode dizer: “ Que tipo de
informação você acha que eu preciso para ajudá-lo?” Essa pergunta também ajuda a tornar
explícita a teoria implícita da terapia do cliente. “ O que você acha que vai te ajudar?” Essa
pergunta explicita a concepção do cliente sobre as tarefas da terapia.

Identificando e concordando com áreas problemáticas

Os clientes geralmente declaram seus problemas em termos vagos ou os expressam como

problemas externos. Por exemplo:

Estou com problemas com minha filha.

Estou tendo problemas com minha vida social.
Precisamos de ajuda com nosso casamento; não nos comunicamos.

Uma das primeiras tarefas no estabelecimento da terapia, portanto, é chegar a um acordo sobre a
definição do(s) problema(s). No REBT, focamos o cliente em como o problema o afeta. Desta
forma, chamamos a atenção do cliente para os aspectos comportamentais e afetivos do problema
e, finalmente, para a conexão BC. Por exemplo:

C: Meu problema é que minha filha de dezoito anos só fica sentada em casa tocando sua música
e me deixa louco!
T: Parece que pode ser difícil conviver com isso. Você também poderia estar criando um
segundo problema para si mesmo? Você exige que ela aja de forma diferente de como ela faz e
fica com raiva?

Às vezes, o conceito do problema do cliente pode obscurecer os problemas reais de diagnóstico.

Considere o cliente que diz ter “problemas com sua vida social”. Pode-se supor que o problema
afetivo é a ansiedade social, ou o problema comportamental é um déficit de habilidades sociais.
Um pouco de escavação, no entanto, pode revelar que em situações sociais, o cliente se coloca
impiedosamente, faz piadas ruins sobre si mesmo e, é claro, não é uma companhia agradável.
Qual é o verdadeiro problema? Provavelmente, é depressão. A questão é que o terapeuta deve
pedir ao cliente que seja explícito e concreto ao elaborar sobre a natureza de seu problema.
Nesse caso, por exemplo, o terapeuta pode perguntar: “Como você sabe que tem um problema
com sua vida social?” “Quando foi a última vez que você teve um problema social nesta área?”
“Como foi?” “Que tipo de feedback você recebeu dos outros?” E assim por diante.
Suponha que você e seu cliente não concordem sobre qual é o problema mais urgente ou sério.
Suponha que você acredite que o problema apresentado é uma espécie de tela ou ocultação de
outros problemas. Você trabalha nos problemas que lhe são apresentados e mostra ao cliente o
processo REBT – ou tenta chegar ao problema “real”? Sugerimos que você faça o primeiro.
Ocasionalmente, problemas de tela podem ser um teste de clientes para ver se você realmente
pode ajudá-los. Casos como esses podem fornecer um argumento sobre por que uma avaliação
diagnóstica feita na primeira visita pode não ser produtiva. De qualquer forma, ela nos ensina
que a avaliação continua durante toda a terapia, não apenas no início. Achamos que geralmente
é melhor esperar que o cliente traga um problema nos estágios iniciais da terapia.
Os problemas podem ser declarados provisoriamente para reconhecer sua vontade de modificá-
los. Não existe uma avaliação ou diagnóstico definitivo da natureza de um problema. Bons
clínicos estão sempre dispostos a estar errados ou a mudar de idéia sobre suas conceituações à
medida que ouvem novas informações. Ao compartilhar nossas conceituações com nossos
clientes, estamos modelando a auto-revelação, a vontade de testar o pensamento e estar errado e
o uso do método científico. Compartilhar hipóteses constrói colaboração e respeito. É
aconselhável não formular hipóteses em sentenças declarativas. Use linguagem suposicional;
expresse o item como uma pergunta que precisa de feedback. Quando você diz: “Sharon, tenho
uma hipótese de que seu problema social pode ser devido à depressão, e gostaria de saber o que
você pensa sobre isso?” você está demonstrando respeito pedindo o feedback do cliente.
E se o cliente não conseguir identificar um problema específico? Uma pergunta que o terapeuta
pode fazer é: “Se esta fosse nossa última sessão, o que você gostaria de ter alcançado com a
terapia?” O cliente pode então começar a formular seus objetivos para o tratamento e talvez ser
capaz de explorar sentimentos ou comportamentos que o impedem de atingir esses objetivos.
Se, nesta fase, você ainda não chegou a um acordo com seu cliente sobre a natureza de seu
problema, você pode sugerir ao cliente que ele mantenha um “diário de problemas”. Incentive
seu cliente a monitorar sentimentos perturbados durante a semana e sugira que ele os anote,
incluindo quando e onde eles foram vivenciados. Outra recomendação para os clientes com
dificuldade em identificar metas é que eles preencham uma folha de metas de três meses
encontrada no The REBT Resource for Practitioners (Wolfe e Bernard, 2000), que divide as
metas em comportamentos para aumentar e diminuir, pensamentos para aumentar e diminuir ,
sentimentos para aumentar e diminuir, e sensações para aumentar e diminuir.
Geralmente, sugerimos que você concorde com a definição do problema com seu cliente antes
de prosseguir para uma fase de avaliação específica do problema. Ao fazer uma avaliação mais
específica da área do problema, seja o mais concreto e detalhado possível. Seu cliente
experimenta o problema emocional e mantém crenças irracionais relacionadas em muitos
contextos. Ser específico ajuda a obter dados confiáveis e válidos sobre A, B e C. Uma maneira
de modelar a especificidade é pedir um exemplo recente ou típico do problema-alvo; por
exemplo, "Quando foi a última vez que X aconteceu?"

IDENTIFICANDO OBJETIVOS DE TRATAMENTO

Nas primeiras sessões, o terapeuta estabelecerá com o cliente os objetivos da terapia. Acordos
implícitos ou preferencialmente explícitos serão feitos com o cliente para que ambas as partes
possam determinar quando e se o progresso terapêutico está sendo feito. De fato, a reavaliação
frequente desses objetivos acordados estimula não apenas a responsabilidade terapêutica, mas
também o envolvimento e o compromisso do cliente com o processo. Um compromisso
declarado com os objetivos também permite que o terapeuta se refira a eles quando o cliente
estiver distraído e fora da tarefa. Por exemplo:
“Por não se concentrar em X, você não está se impedindo de conseguir o que se propôs a
alcançar, Alice?” ou
“Como você pode atingir seu objetivo de encontrar um relacionamento, Sam, se você não sair e
conhecer pessoas?”
A maioria dos terapeutas segue um código de ética profissional, o que implica que eles
trabalham para ajudar os clientes a mudar o que eles querem mudar. O propósito do terapeuta
não é acabar com todas as crenças irracionais que os clientes possam ter, mas trabalhar em seus
problemas como seu consultor. O terapeuta pode ver grandes problemas que um cliente não
identificou e querer discutir os problemas com o cliente. Por exemplo, “John, acho que você
tem alguns outros problemas que não mencionou, e aqui está a razão pela qual acho que
poderíamos trabalhar neles”. A decisão final, no entanto, cabe ao cliente.
Além de estabelecer metas de longo prazo para a terapia, recomendamos que você defina metas
de plano de tratamento semanais. No final de cada sessão, você pode revisar cada uma das áreas
problemáticas, determinar o próximo passo para trabalhar nos problemas, lembrar-se de
verificar o progresso dos problemas mais antigos e traçar as metas para as sessões subsequentes.
(O uso de planos formais de tratamento é discutido em detalhes na Parte V, “O Todo
Terapêutico”.).

ACORDANDO NOS OBJETIVOS DE TRATAMENTO

A essa altura, a colaboração nos objetivos do tratamento é direta. Em alguns casos, no entanto,
as coisas ficam complicadas. Você pode descobrir que você e seu cliente têm objetivos
diferentes. Isso geralmente ocorre em aconselhamento matrimonial, terapia sexual e com
clientes que têm problemas de raiva e culpa. Os clientes podem querer que os As sejam
alterados; eles podem querer soluções práticas ou comportamentais. No REBT, na maioria dos
casos, abordamos a solução emocional antes de direcionarmos a solução prática ou
comportamental. Em outras palavras, encorajamos os clientes primeiro a trabalhar em C, e não
mudar o A. Por que queremos trabalhar primeiro no problema emocional? Existem três razões
principais:
A emoção negativa perturbada pode interferir no aprendizado. A Lei de Yerkes Dodson nos
lembra que geralmente há uma relação em forma de U invertido entre desempenho e intensidade
do afeto. Com muito pouca excitação simpática, funcionamos como “incompetentes relaxados”;
com uma excitação simpática muito alta, nós lutamos como não-alunos ansiosos demais .
A emoção negativa perturbada pode interferir na capacidade de resolução de problemas do
indivíduo. Encontrar soluções sensatas para os problemas da vida pode, portanto, ser
impedido.
Mesmo quando comportamentos funcionais são aprendidos, emoções negativas perturbadas
podem interferir na produção desses comportamentos. Por exemplo, Schwartz e Gottman
(1976) descobriram que problemas de assertividade geralmente não são resultado de déficits de
habilidade, mas de inibição de desempenho.
Lidar com as emoções negativas perturbadas pode ser considerado necessário, mas não
necessariamente suficiente: substituir emoções negativas perturbadas por emoções negativas
saudáveis e não perturbadas libera a pessoa para lidar com problemas práticos ou para passar
para a auto-realização e melhoria na qualidade de vida . Ambos são importantes.

PROBLEMAS PARA ALCANÇAR OBJETIVOS COMUNS

processo terapêutico , em vez de resultado emocional ou comportamental. Por exemplo, “Eu

realmente quero entender por que estou tão deprimido”. “Quero aprender quais são realmente
minhas crenças irracionais.” Ou “Quero aprender como me tornei tão irracional”. Esses
objetivos do cliente são vagos e é improvável que tanto o terapeuta quanto o cliente saibam
como avaliá-los e ficarão frustrados quando olharem para trás para determinar a utilidade da
experiência terapêutica.
Avalie se os objetivos do cliente são realistas ou úteis para eles. Por exemplo, a esposa de Paolo
acabara de deixá-lo, e seu objetivo na terapia era ser feliz, não se importar com o abandono de
sua esposa e adquirir a crença de que era perfeitamente aceitável que ela o fizesse. É
improvável, e talvez indesejável, que Paolo tenha sucesso nessa empreitada. Quando chega uma
solitária noite de sábado, ou quando Paolo visita velhos lugares que ele frequentava com sua
esposa, essa atitude arrogante provavelmente não se sustenta. A visão de que a separação “não
importa” rapidamente desmoronará porque importa. Se o cliente seleciona um objetivo
emocional inadequado, ele não será capaz de mantê-lo porque as crenças a priori para sustentá-
lo são irracionais e não condizem com a realidade. Para ficar feliz com o abandono de seu
cônjuge, você teria que acreditar em algo como: “É maravilhoso que ela tenha ido embora”.
Essa crença é inconsistente com a realidade e, portanto, o objetivo é inatingível. O fim do
casamento de Paolo foi um evento infeliz e, em vez de conspirar em negação ou dissociação
emocional, o terapeuta poderia ajudar Paolo a buscar crenças mais racionais e realistas que
reconhecem a infeliz realidade e permitem tristeza e até luto apropriados, sem desespero e
tormento. .
Às vezes, as pessoas resistem à mudança porque estão experimentando sofrimento emocional e,
no entanto, acreditam que suas emoções são apropriadas para serem mantidas. Essas emoções
geralmente são culpa, geralmente raiva e, às vezes, humores depressivos. Por exemplo, uma
viúva italiana, cujo marido havia morrido cinco anos antes, foi encorajada a procurar terapia por
seus filhos para sua depressão. Ela era muito resistente à mudança. Ela discutiu com seu
terapeuta a adequação do luto. Ela tinha certeza de que, porque seu marido morreu, sua vida
acabou. A terapeuta perguntou se seria inapropriado ela não se sentir infeliz, e a cliente
respondeu que não podia imaginar. O terapeuta brincou: “Sabe, você pode continuar sofrendo
para sempre!” O cliente pareceu surpreso com esse comentário e refletiu por um momento. Ela
então respondeu que, alguns anos atrás, ela e o marido estavam visitando a Sicília, e o guia
apontou uma casa coberta de preto, que foi descrita como “a casa da viúva”. O marido da
mulher siciliana havia morrido vinte e seis anos atrás, e ela ainda estava de luto. Essa memória
fez com que o cliente pensasse: “Acho que isso está demorando muito e não é apropriado”.
Uma vez que ela decidisse que o luto prolongado era um fardo emocional que ela não precisava
experimentar, ela poderia trabalhar para repensar seu medo sobre a morte do marido.
Às vezes, um objetivo terapêutico parece inatingível para os clientes porque eles não podem
conceituar a nova emoção e podem não concordar que ela seja adaptativa e mais funcional. Lila,
por exemplo, era sexualmente promíscua e se sentia culpada; ela inicialmente não concordou
em desistir de sua culpa porque sentiu que isso a levaria permanentemente a uma vida de
excessos sexuais. Ela acreditava que precisava de sua culpa para manter o autocontrole.
Eventualmente, Lila aprendeu a diferenciar sentir arrependimento responsável de sentir culpa.
Abaixo está outro exemplo. Por cinco semanas, um terapeuta trabalhou com um pai para ajudá-
lo a evitar ficar furioso com seus filhos. Na sexta sessão, o pai olhou para cima com espanto e
disse: “Espere um segundo. Você quer que eu não fique com raiva dos meus filhos? O terapeuta
respondeu: “Você finalmente entendeu!” A questão é que o terapeuta não tinha entendido! O pai
acreditava que a raiva era necessária para disciplinar seus filhos. O terapeuta havia deixado de
discutir com o pai que outras emoções além da raiva poderiam levar à disciplina responsável.
Muitas vezes, os clientes não têm modelos para reações emocionais e comportamentais
apropriadas. O terapeuta pode pedir a um cliente que escolha pessoas que ele conhece em sua
vida (ou figuras da mídia pública) que tiveram o mesmo evento ativador, mas reagiram
adequadamente, mesmo que negativamente. Dessa forma, o terapeuta ajuda o cliente a encontrar
um modelo: o cliente não pode trabalhar em direção a um objetivo que não pode conceituar.

C: Eu nunca poderia ser feliz sem um homem.

T: Você conhece alguém que está nessa situação? Sem homem, mas razoavelmente feliz?
C: Não. Bem. . . pode ser.
T: Vamos encontrar essa pessoa e entrevistá-la. Talvez também possamos encontrar mulheres
que ocasionalmente ficam tristes sem homens, mas não deprimidas. Eles nem sempre estão
felizes com isso, mas funcionam bem em suas vidas.

É claro que o terapeuta deve explorar cuidadosamente as crenças expressas pelos modelos. Não
queremos promover irracionalidades paralelas, como “Todos os homens são vermes, então
quem precisa deles?” Esse modelo pode não estar deprimido porque substituiu o desespero pela
emoção igualmente debilitante da raiva doentia.
Às vezes, modelos podem ser encontrados em grupos específicos de auto-ajuda ou de apoio. Por
exemplo, os pais perturbados de uma criança pequena com síndrome de Tourette podem
encontrar não apenas apoio, mas também modelos para sentimentos negativos, embora não
perturbados . níveis de afeto no grupo de apoio de um Tourette. Uma jovem mãe, cujo filho
pequeno desenvolveu alopecia areata e de repente perdeu todos os pelos do corpo, encontrou o
que precisava iniciando um grupo de apoio à alopecia, usando o REBT como base.
Às vezes, os clientes acreditam que são as únicas pessoas que têm um problema específico. Isso
muitas vezes resulta em autocondenação e desesperança em relação a qualquer solução para o
problema. Uma de nós encontrou uma cliente que se sentia deprimida por pensar que era
inferior; um problema que ela chamou de sentimentos de inferioridade. Ela achava que ninguém
tinha esse problema e nenhuma ajuda estava disponível. A terapeuta perguntou-lhe se podiam
sair à rua e perguntar às pessoas se tinham sentimentos de inferioridade e o que faziam a
respeito. Tanto o terapeuta quanto o cliente ficaram surpresos que todas as pessoas que eles
pararam queriam falar sobre isso em detalhes. Além disso, eles tinham muitas soluções para
lidar com isso. Ela voltou desse passeio acreditando que era esperançoso falar sobre esse
problema e que poderia aprender a se aceitar com esses sentimentos.