Manejo Clínico da

Depressão: Técnicas
Específicas para
Pacientes Com Risco
de Suicídio
Professora Elytanya Vasconcelos
CRP 15/ 4146
 Manejo Clínico da Depressão

• É importante saber que maioria dos nossos pacientes vão em

algum momento passar por algum tipo de ideação suicida.

• E nesses casos nós temos alguns critérios e manejo dessa

ideação, existe uma cartilha do CVV que irei disponibilizar para
vocês como suporte que vocês podem estar ampliando o leque
de conhecimentos.

• Na parte do suicídio tem alguns aspectos psicológicos que

estão envolvidos nessa situação, existem estágios no
desenvolvimento da intenção suicida.

• Iniciando-o por uma ideia mais passiva em que muitas vezes

você vai perceber o seu paciente falando:

• - Eu poderia dormir e nunca mais acordar... Jesus podia voltar...

Um meteoro poderia cair na terra e acabar com tudo.... Existe um
desejo pela morte, mas um desejo mais passivo. Nesse
momento não há uma ideia efetiva para a ação.
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A medida que a depressão vai se agravando a pessoa começa a

ter pensamentos mais específicos. Como: eu não aguento mais, eu
tenho que dar um jeito de acabar com esse sofrimento.

Nesse momento entra em ação um ideia mais específica que é o

planejamento e posteriormente a tentativa ou o ato em si.

E muitas vezes a gente vai receber esse relato no consultório, as

pessoas vão chegar e em um dado momento elas vão falar isso
com você.

Lembrando que é importante a aplicação de uma avaliação para

que você tenha acesso ao quadro real do seu paciente. A escala de
Beck (BDI II) também vai trazer a questão da ideação suicida. É
importante que você tenha a escala no consultório quando se
trabalha com pacientes em estado depressivo.
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É importante você avaliar isso, e se você perceber que

o seu paciente marcou alguma coisa em relação,
tenho vontade de morrer mas não faria, alguma
intensidade nesse sentido, repasse isso com ele, pare
um pouco e desenvolva uma escuta mais específica, o
nosso desafio de trabalhar com depressão é
justamente esse, é PRESERVAR A VIDA DA PESSOA.

Vai ser muto raro você está trabalhando com

diagnóstico de depressão e não ter alguma crise de
ideação suicida envolvida.

Existem três estágios, que é a ideação, o planejamento

e efetivamente a ação.
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Qual a característica do estado psicológico do depressivo?

É uma ambivalência, essa ambivalência é uma atitude interna, que

ao mesmo tempo existe o desejo de alcançar a morte que é acabar
com a dor psíquica, mas também de viver, uma coisa extremamente
importante quando a gente fala do paciente com ideação suicida é
que ele não quer deixar de viver, ele quer acabar com a dor, a dor se
tornou tão intensa que ele não vê mais alternativa ou solução.

E aí você enquanto psicoterapeuta vai trabalhar em resgatar essa

perspectiva e essa e essa esperança com ele, ainda há solução, ele
não tentou de tudo e você vai ajudar a ele a desenvolver novos
recursos e novas ferramentas para efetivamente fazer com que a
vida ganhe um novo sentido até que vá havendo a diminuição e
minimização dessa dor psíquica que está tão intensa que muitas
vezes chega até ser física.
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Alguns pacientes relatam que acordam e dormem com essa mesma

sensação, uma dor no peito, um aperto no peito, uma sensação
sufocamento que seria a angustia que não passa, essa dor fica
constantemente 24 horas por dia.

Então se você chegar no seu paciente e falar: olha eu entendo que dor está
tão grande que você acha que essa é a única alternativa para você, mas
agora você agora está comigo e junto a gente pode pensar em outras
soluções.

Então o paciente jamais quer deixar de viver. Na verdade ele vê a morte

como a única alternativa porque ele não consegue vê outros caminhos.

Junto com isso há uma questão também da impulsividade, pode ser que o
suicídio se torne um ato impulsivo, ou seja, principalmente aqueles
pacientes que estão com depressão grave e que são psicóticos, então no
momento de surto efetivamente eles podem tentar algo e conseguir. Ou não
necessariamente eles estão no momento de surto, não necessariamente
precisa ser um paciente psicótico, mas numa situação específica e
desafiadora ele está tão intensificado. (um briga, uma situação tensa) ele
vai lá e efetivamente comete o suicídio.
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Outro aspecto da característica de estado é a rigidez e

constrição, o estado cognitivo do paciente é marcado
pela dicotomia de tudo ou nada e a visão de túnel, que é
o estreitamento da visão das opções disponíveis além da
morte.

Então, se eu não consigo ser feliz, então a vida não faz

sentido, o paciente entra então nessa visão de tudo ou
nada, se ele não consegue a felicidade plena então só a
morte é a solução.

A gente tem esses aspectos psicológicos envolvidos no

quadro quando a ente está trabalhando um paciente
com viés de suicídio.
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Como fazer a intervenção no primeiro momento?

1 passo – é o acolhimento, a escuta, essa é a tarefa mais

importante, não julgar, isso é uma coisa básica. Mostrar
que você entende e acolhe a dor do paciente.

Restabelecer esperança e também trabalhar com a

escuta e acolhimento desse paciente.

Se você perceber que há um risco mais claro e mais

grave nesse sentido a família precisa ser acionada. E
lembre-se sempre que você enquanto psicoterapeuta
precisa sempre ter uma relação sincera com seu
paciente você vai deixa-lo ciente que irá acionar a
família para apoio.
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Deixando claro ( ex: está percebendo que as coisas estão

ficando mais severas para o paciente e vai chamar a
família para conversar. ) pergunta para ele quem pode
chamar, qual a pessoa ou pessoas que ele se sente mais
confortável e ele autoriza, e ai dessa forma a gente traz
esse suporte social mais pra perto para dar mais suporte
ao paciente.

Outro ponto importante de observar também são as

frases de alerta, muitas vezes o paciente não vai chegar
para você e dizer: estou pensando em me matar. Mas
algumas frases que ele disser já servirão de alerta, como:
eu preferia estar morto, eu não posso fazer mais nada, eu
não aguento mais, eu sou um perdedor e um peso para os
outros, os outros serão mais felizes sem mim. Esse é um
pensamento clássico, uma frase clássica do depressivo.
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Perdem a oportunidade de perceber o quanto são

significativas na vida do outro.

Claro que isso não é uma responsabilidade apenas do

paciente, muitas vezes, a família, na intensão de ajudar
acaba agindo para favorecer o próprio quadro
depressivo.

Como exemplo a família fala: reage, você está muito

preguiçoso, levanta dessa cama, vai viver, não aguento
mais vê você assim.

O paciente depressivo ouve isso e logo pensa, estou

sendo um peso, estou trazendo sofrimento para quem
me ama, então os outros vão ser mais felizes sem mim.
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Quatro Ds

Temos quatro Ds com relação ao paciente suicida

DEPRESSÃO, DESESPERANÇA, DESAMPARO E DESESPERO

Quando o quadro de depressão se instala ele acaba produzindo uma

sensação de desesperança. Ele sente que as pessoas não podem
ajudar e as pessoas não o compreendem e ai em um ato de
desespero tenta tirar a própria vida.

Nesse caso a gente sempre precisa trabalhar de modo a amparar

esse paciente e impedir que, diante da desesperança e até mesmo de
desespero ele cometa algum ato nesse sentido.

E ai algumas perguntas e passos são importantes para gente fazer

uma avaliação do risco efetivo que esse paciente tem de se matar.
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Então, a gente tem alguns aspectos que a gente trabalha nesse

sentido.

O primeiro deles é descobrir se a pessoa tem um plano definido para

cometer o suicídio, se o seu paciente, seja porque você viu lá na
escala que você aplicou que está pensando em se matar ou se de
alguma forma ele verbalizou isso para você, seja direta ou
indiretamente aborde isso com ele.

Ex: Pelo que você está me dizendo, ou pelos dados coletados aqui,
parece que tem questão que mostra que você tem pesado mais em
relação a morte. Como que está isso para você?

Como você já tem uma relação terapêutica com essa pessoa

algumas perguntas mais diretas podem ser feitas. Considerando
claro, o seu traquejo e o nível de relacionamento com seu paciente.
Por outro lado indo de uma forma delicada porque a gente sabe o
quanto que isso impacta na vida do paciente.
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Um segundo passo de pergunta de avaliação é

descobrir se a pessoa tem meios para se matar,
então se a resposta dele for: eu estou pensando
mesmo nisso, eu acho que realmente a minha vida
não está muito boa e eu tenho pensado nisso de
uma forma mais intensa os últimos dias.

E daí você pode perguntar quais recursos a pessoa

utilizaria ... A pessoa respondesse ex: ah eu acho
que vou tomar pílulas, pra vê se eu acabo de uma
vez por todas isso, veneno, faca...

E percebendo esse risco acionar a família para

auxiliar na intervenção.
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Uma terceira pergunta de investigação é descobrir

se a pessoa fixou uma data

Ex: esse mês eu deixo tudo em ordem, a única coisa

que eu quero vê é minha filha se formar, depois
disso eu não vejo mais sentido de continuar fazendo
as pessoas sofrerem, esses são sinais de alerta do
quão próximo pode está o desejo da pessoa de
cometer o suicídio.
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Toda vez que o paciente apresenta o aspecto suicida o manejo inicia

nas distorções cognitivas, na visão de túnel ou do tudo ou nada.

Depois trabalhar a rigidez de não perceber outras alternativas

através de questionamentos socráticos para construção de soluções
flexibilizando a maneira de pensar do paciente ajudando a ele com
habilidades comportamentais para que ele comece a ativar seu
comportamento e ter prática de outras alternativas para contornar a
situação restabelecendo a esperança por meio de ações, reduzir o
estresse ambiental, então se perceber que algum comportamento
no ambiente afeta o comportamento do paciente buscar meios de
ofertar essa mudança dentro do âmbito familiar para que situações
estressantes sejam evitadas, de o paciente também receber uma
atenção mais específica da família e mais necessária para que seja
desenvolvido um apoio eficaz.
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E trabalhar a questão da assertividade, como ele vai

se comunicar com os outros de forma mais clara.
Coesa e mais próxima de como ele se sente e como
ele está naquele momento.

Esse vai ser o trabalho quando você estiver diante

de um paciente com ideação suicida.
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E por fim o plano de contenção.

Esse recurso é uma intervenção de alguma forma que a gente pode
trabalhar para conter que é o contrato com a vida.

Qual o primeiro passo – o cliente vai listar os motivos que ele tem para viver
o paciente vai escrever tudo que ainda faz sentido para ele e possa servir
com incentivo para viver.

Posteriormente é ofertado uma intervenção mais prática, que é uma régua

de intensidade que vai enumerar de 1 a 5 ou para cada nível uma ação é
criada a fim de interromper o risco de suicídio

Se o desejo de se matar for o 1 quais são as atividades práticas que se pode

fazer... Pode pegar os cartões de enfrentamento para resgatar os motivos
que tem para viver., 2 chamaria uma pessoa para ficar mais próximo dela, 3
mandaria uma mensagem para o psicólogo, 4 acionaria o psicólogo e o
psiquiatra, 5 ligar para psicólogo, psiquiatra, samu, ou ir para alguma clínica
de internação.

Isso são exemplos. Mas você vai construir tudo isso junto com seu paciente.
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Esse contrato é muito importante pois a faz se

lembrar dos passos que ela precisa para conseguir
salvar sua própria vida, bem como das pessoas que
ela tem de apoio e de como aplicar e prevenir que
chegue a cometer o suicídio.

MODELO DE CONTRATO COM A VIDA – DISPONÍVEL