TERAPIA

COMPORTAMENTAL
DIALÉTICA
Professor Ricardo Wainer
INTRODUÇÃO

✓ Desenvolvida por Marsha M. Linehan

✓ Considerada como a única abordagem psicoterápica
provavelmente eficaz para o Transtorno da
Personalidade Borderline (força tarefa 12 da APA,
1998)
✓ Combina sistemas psicodinâmicos, interpessoais,
filosofia oriental e as abordagens cognitivo-
comportamentais
 TP BORDERLINE - CARACTERÍSTICAS

➔ Síntese dos critérios diagnósticos

✓ Padrão de instabilidade de relacionamentos, auto-
imagem e afetos
✓ Busca Frenética para evitar abandono
✓ Impulsividade
✓ Sentimentos crônicos de vazio
✓ Ideações paranóides transitórias
✓ Raiva inadequada ou intensa
TP BORDERLINE – EPIDEMIOLOGIA

✓ 2% na população em geral
✓ 10% em pacientes ambulatoriais
✓ 20% em pacientes internados
✓ 30-60% em populações clínicas com transtornos de
personalidade
TP BORDERLINE – “DESREGULAÇÕES”

✓ Emocional
✓ Comportamental
✓ Cognitiva
✓ Interpessoal
 DESREGULAÇÃO EMOCIONAL

➔ Dificuldades em:
✓ Inibir os comportamentos disfuncionais
dependentes do humor
✓ Organizar-se e manter objetivos,
independente do humor
✓ Aumentar ou diminuir a excitabilidade
fisiológica quando necessário
✓ Desviar a atenção de estímulos emocionais
✓ Experimentar uma emoção sem retraimento
imediato
 AMBIENTES INVALIDANTES

➔ Característica das famílias de origem

✓ As respostas emocionais da criança são consideradas
inválidas
✓ Ênfase no controle da expressividade emocional
✓ Simplificação excessiva da facilidade de resolver os
problemas de alguém
✓ Intolerância com as demonstrações de afeto negativo
AMBIENTES INVALIDANTES

Ambientes Invalidantes

Incapacidade para classificar e regular a

excitabilidade emocional

Dúvidas sobre Sonda o ambiente por

os estados indícios sobre como agir,
pensar ou sentir
Internos
AMBIENTES INVALIDANTES

Busca de controle sobre os

afetos intensamente negativos

Comportamentos
Disfuncionais

Solução Desadaptativa
 Modelo Cognitivo TP Boderline
INFÂNCIA ESQUEMAS

Abuso Sexual SELF = mau, vulnerável, desamparado

Abuso Físico OUTROS = malévolos, abusadores, rejeitadores

Abuso Emocional EMOÇÕES = perigosas

Hipervigilância
RELAÇÕES = precisa de ajuda (clings) (viés atencional)
x
Expectativa de abuso/abandono
(repulsa)

PENSAMENTO TP
DICOTÔMICO BORDERLINE
PRESSUPOSTOS DA TCD

✓ Pacientes estão fazendo o melhor que eles podem

✓ Pacientes querem melhorar
✓ Pacientes precisam fazer melhor, tentar com mais
afinco e estar mais motivados para mudança
✓ Pacientes podem não ter causado todos os seus
problemas, mas eles têm que solucioná-los mesmo
assim
PRESSUPOSTOS DA TCD

✓ As vidas dos indivíduos suicidas, borderline

são intoleráveis como eles afirmam
✓ Pacientes devem aprender novos
comportamentos em todos contextos
relevantes
✓ Pacientes não podem falhar na terapia
✓ Terapeutas tratando pacientes borderline
precisam suporte
 TCD – PANORAMA GERAL

Estágio Objetivos
✓ Pré-Tratamento Compromisso

✓ Primeiro Estágio Estabilidade, segurança e

relacionamento
✓ Segundo Estágio Exposição e processamento
emocional do passado
✓ Terceiro Estágio
Síntese
 TCD – PRÉ-TRATAMENTO

➔ Orientação do tratamento e concordância

quanto aos objetivos
✓ Decisão mútua para o desenvolvimento de um
trabalho conjunto
✓ Acordo comum entre paciente e terapeuta
acerca das expectativas quanto ao tratamento
✓ Discussão do ritmo e magnitude das
mudanças
✓ Ênfase na substituição de comportamentos
problemáticos por outros mais funcionais
 TCD – PRIMEIRO ESTÁGIO

➔ Aumentando as habilidades comportamentais

❑Habilidades intelectuais essenciais

❑ Tolerância ao sofrimento
❑Eficiência interpessoal
❑ Regulação emocional
❑Automanejo
 TCD – PRIMEIRO ESTÁGIO

➔ Foco no alcance de um padrão de vida

razoavelmente funcional e estável

✓ Reduzir comportamentos suicidas

✓ Reduzir comportamentos que interferem na
terapia
✓ Reduzir comportamentos que interferem na
qualidade de vida
✓ Aumentar habilidades comportamentais
 TCD – PRIMEIRO ESTÁGIO

➔ Reduzindo comportamentos suicidas

✓ Comportamentos suicidas e parassuicidas

recebem prioridade máxima
✓ Incompatibilidade intrínseca entre a
desconsideração de comportamento auto-
injurioso e a relação colaborativa da terapia
 TCD – PRIMEIRO ESTÁGIO

➔ Reduzindo comportamentos que

interferem na terapia

Busca da manutenção de uma

relação colaborativa
Discussão aberta, direta e imediata
sobre fatores intervenientes
(Antes, e não depois, de alguma das
partes não querer mais continuar)
 TCD – PRIMEIRO ESTÁGIO

➔ Reduzindo comportamentos que

interferem na qualidade de vida
✓ Abuso de substâncias
✓ Comportamento sexual promíscuo
✓ Comportamento criminoso
✓ Relacionamento com emprego ou escola
✓ Dificuldades financeiras
✓ Problemas com a saúde
 TCD – PRIMEIRO ESTÁGIO

❑ Habilidades intelectuais e tolerância ao

sofrimento
✓ Prática da meditação: simples observação,
adotando uma postura acrítica
✓ Tolerância ao sofrimento: Experimentar os
próprios sentimentos, pensamentos e
comportamentos, sem avaliações ou
tentativas de mudá-los ou controlá-los
 TCD – PRIMEIRO ESTÁGIO

❑ Regulação emocional

✓ Identificação e classificação do afeto

✓ Capacidade para experimentar acriticamente
a emoção presente
✓ Expressão comportamental oposta à emoção
 TCD – PRIMEIRO ESTÁGIO

❑ Habilidades interpessoais e de
automanejo
✓ Identificar objetivos nas situações de conflito
e a prioridade destes objetivos
✓ Estabelecimento de relacionamentos
positivos e com respeito mútuo
✓ Capacidade para traçar objetivos realistas e
realizar a própria análise comportamental
 TCD – SEGUNDO ESTÁGIO

➔ Foco na redução do Estresse Pós

Traumático
✓ Reexposição a eventos traumáticos do
passado, buscando aceitação dos fatos,
redução da estigmatização e auto-censura
✓ Importante: os pacientes devem ser
capazes para lidar com as fortes emoções
associadas às lembranças traumáticas
 TCD – TERCEIRO ESTÁGIO

➔ Foco no respeito pelo Self

✓ Os pacientes são auxiliados a valorizar,

acreditar, confiar e a validar a si próprio
✓ Há a manutenção das auto-avaliações
independente das opiniões dos outros
✓ Desenvolvimento da auto-confiança, de modo
que não necessitem dos outros para validá-los
TCD – ESTRATÉGIAS

Dialéticas
5 conjuntos de Centrais
estratégias Estilísticas
terapêuticas Manejo de Caso
Integradas
 ESTRATÉGIAS DIALÉTICAS

Estratégias Dialéticas

Modo como o Modo como o Estratégias

terapeuta terapeuta define
comportamentos dialéticas
estrutura as
interações habilidosos específicas
ESTRATÉGIAS DIALÉTICAS

A Dialética Fundamental

Aceitação do que se é e os esforços

para mudar o que se é

Revelar Ênfase geral no

opostos equilíbrio
ESTRATÉGIAS DIALÉTICAS

Ensinando o Comportamento Dialético

O terapeuta ajuda o paciente a buscar o

“Caminho do Meio Termo” (Budismo)

“Ou isso “Não só,

ou mas
aquilo” também”
ESTRATÉGIAS DIALÉTICAS

Paradoxo
Metáfora
Avaliar dialeticamente
Estratégias
Advogado do Diabo
Dialéticas
Alongar-se
Específicas
Juízo Sábio
Fazer dos limões uma
limonada
ESTRATÉGIAS DIALÉTICAS

Paradoxo

✓O terapeuta apresenta o paradoxo, sem

o explicar, e ressalta as contradições
paradoxais
✓ Os clientes não são responsáveis por
serem do jeito que são, mas são
responsáveis pelo que se tornaram
ESTRATÉGIAS DIALÉTICAS

Metáforas
✓ Uso de algo que o paciente entenda para
ajudá-lo a compreender, por analogia, algo
que não entenda

Avaliar Dialeticamente
✓ Uso da pergunta: “o que está sendo
excluído daqui?”
ESTRATÉGIAS DIALÉTICAS

Advogado do Diabo

Uso do exagero, Provocar contra

com base nas
argumentação
crenças do paciente

Alongamento
✓ O terapeuta aumenta a seriedade da situação
colocada pelo paciente
✓ Versão emocional do advogado do diabo
ESTRATÉGIAS DIALÉTICAS

Fazer dos Limões

uma limonada
✓ Os problemas terapêuticos são vistos
como oportunidades para o terapeuta
ajudar o paciente
✓ As dificuldade são transformadas em
oportunidades para a prática das
habilidades
ESTRATÉGIAS CENTRAIS

Validação
(aceitação)

Busca de
Equilíbrio
Solução de Problemas
(mudança)
ESTRATÉGIAS ESTILÍSTICAS

Comunicação Comunicação
Recíproca Irreverente

Estilo defendido pela Estilo pouco usual,

terapia centrada no objetivando causar
cliente: consideração impacto, “sacudir”
positiva incondicional,
autenticidade e Útil para os momentos
empatia “empacados”
 ESTRATÉGIAS DE MANEJO DE CASO

Há 3 grupos de estratégias

Consultoria Intervenção Reunião de

para o cliente ambiental supervisão
O MODELO DIALÉTICO
ACT – FUNDAMENTOS E PRINCIPAIS
RECURSOS
ACT - ACCEPTANCE AND COMMITMENT THERAPY
• Terapia de aceitação emocional e compromisso de
mudança comportamental (com relação às ações)
• Nasceu como forma de evitar o controle abusivo e
destrutivo das regras sobre o comportamento
humano.
FAZ PARTE DA CHAMADA TERCEIRA ONDA DAS
PSICOTERAPIAS COMPORTAMENTAIS.
 ACT – Terapia de Aceitação e
Compromisso (Hayes, 1987)
•A cultura ensina que o certo é estar bem
e a tristeza é um problema que deve ser
evitado

•Pela transformação de função de

estímulos relacionados, um evento
aversivo pode ser relacionado a inúmeros
outros, por serem verbais.
 ACT – Terapia de Aceitação e
Compromisso (Hayes, 1987)

•Eventos privados não são passíveis de

controle de forma tão eficiente quanto os
públicos.

•A tentativa de fuga e esquiva de eventos

privados aversivos são a raiz de
problemas “psicopatológicos” (Esquiva
experiencial)
 A LINGUAGEM GERA SOFRIMENTO PORQUE ELA
“INDUZ” A ESQUIVA EXPERIENCIAL. A ESQUIVA
EXPERIENCIAL É UM PROCESSO EM QUE OCORRE A
TENTATIVA DE ESQUIVA DE EXPERIÊNCIAS PRIVADAS
(PENSAMENTOS, SENTIMENTOS, LEMBRANÇAS,
SENSAÇÕES CORPORAIS, PREDISPOSIÇÕES
COMPORTAMENTAIS).
PORTANTO, AO AGIR ASSIM, O INDIVÍDUO TERÁ
DIFICULDADES A LONGO PRAZO, ALÉM DA
INTENSIFICAÇÃO E GENERALIZAÇÃO DE
RESPONDENTES. :
- NÃO IR A FESTAS PORQUE É UM FÓBICO SOCIAL,
- NÃO SE EXERCITAR PORQUE SE SENTE MUITO
DEPRIMIDO PARA SAIR DA CAMA
DE TODOS OS PROCESSOS PSICOLÓGICOS
CONHECIDOS PELA CIÊNCIA, A ESQUIVA
EXPERIENCIAL É UM DOS PIORES .
ALVOS DA INTERVENÇÃO – PROBLEMAS CLÍNICOS
• Fusão cognitiva
• Evitar eventos aversivos/ Esquiva experiencial
• Avaliar
• Dar razão
FUSÃO COGNITIVA É A CRENÇA DE QUE
UM PENSAMENTO QUE INTERPRETA A
EXPERIÊNCIA É REALMENTE VERDADE.
(CONTEXTO DE LITERALIDADE)
O PROCESSO DA ACT ESTÁ FOCADO EM
MINAR OS ASPECTOS DA COMUNIDADE
SÓCIO-VERBAL QUE PROMOVEM ESQUIVA
EXPERIENCIAL E FUSÃO COGNITIVA.
FUSÃO COGNITIVA – IDENTIFICAÇÃO COM A
MENTE
(INDIVÍDUO IDENTIFICA-SE COM O EVENTO
PRIVADO, COMO ALGO INERENTE AO INDIVÍDUO)
LEVAM EVENTOS PRIVADOS MUITO A SÉRIO E
SOFREM ALÉM DO NECESSÁRIO.
O MODELO PSICOPATOLÓGICO DA ACT

• A figura a seguir ilustra os processos centrais

considerados subjacentes à psicopatologia. Cada um
desses processos emerge de características da
linguagem e cognição humanas, como especificado pela
Teoria do Quadro Relacional.
 Passado conceitual
e futuro temido
Baixo
autoconhecimento

Falta de clareza
Esquiva
de Valores e
experiêncial
Inflexibilidade influenciabilida-
Psicológica de

Fusão Inércia
cognitiva
Atrelamento ao
self conceitual
FUSÃO COGNITIVA
A fusão cognitiva (que pode ser compreendida como a
fusão ao pensamento ou às palavras) seria a tendência
do ser humano a interagir com o mundo a partir das
funções verbais que lhe foram atribuídas (e.g., bom, ruim,
feio, melhor), distanciando-se dos eventos propriamente
ditos.
DESFUSÃO
“A desfusão cognitiva e as técnicas de conscientização têm
o intuito de alterar as funções indesejáveis de
pensamentos ou outros eventos íntimos, e não de
cambiar sua forma, freqüência e sensibilidade situacional.
Dito de outra forma, a ACT almeja mudar a maneira que
o indivíduo interage e se relaciona com os pensamentos
através da criação de contextos nos quais as funções
nocivas são diminuídas.
DESFUSÃO
Há registros de tais técnicas que foram desenvolvidas para
uma vasta gama de apresentações clínicas (Hayes &
Strosahl, 2005). Por exemplo, um pensamento negativo
poderia ser observado sem nenhum envolvimento
emocional, repetido em voz alta até que se apenas reste
o seu som, ou abordado como um evento externamente
observado ao conferi-lo forma, tamanho, cor, velocidade
e formato.”
ESTAR PRESENTE
• A ACT promove contato constante e não-valorativo com
os eventos psicológicos e do meio na medida em que
estes ocorrem. O objetivo é que os pacientes
experienciem o mundo mais diretamente para que o seu
comportamento se torne mais flexível e suas ações mais
consistentes com seus valores.
“Usar a linguagem apenas como uma ferramenta para a
anotação e descrição de eventos do que como
instrumento para a previsão e julgamento destes.”
MINDFULNESS
-MINDFULNESS

É UMA PERCEPÇÃO NÃO JULGADORA DO

PRESENTE MOMENTO; DO QUE ESTÁ
ACONTECENDO DENTRO DE NÓS E AO NOSSO
REDOR.
ESTAR CONSCIENTE DO MOMENTO PRESENTE.
É CONSCIÊNCIA PLENA DO MOMENTO.
MINDFULNESS

É UM PROCESSO; É UMA MANEIRA DE ESTAR EM

UM MOMENTO QUE VEM E VAI.
É PERDER O FOCO 100 VEZES E VOLTAR A ELE
101 VEZES.
É UM HÁBITO: PRECISAMOS PRATICAR
HABILIDADES DE MINDFULNESS:

1)PERCEPÇÃO:O QUE ESTOU PENSANDO,

SENTINDO, CHEIRANDO, OUVINDO E
DEGUSTANDO?
É NECESSÁRIO FOCAR PARA PERCEBER MELHOR.
2) OBSERVAÇÃO NÃO JULGADORA

DESENVOLVER COMPAIXÃO COM RELAÇÃO ÀS

PRÓPRIAS EXPERIÊNCIAS INTERNAS,
OBSERVÁ-LAS SEM JULGÁ-LAS COMO BOAS OU
RUINS.
3) PERMANECER NO MOMENTO.

FICAR NO AQUI E AGORA EM VEZ DE NO PASSADO

OU FUTURO.
PACIÊNCIA PARA FICAR NO PRESENTE.
PARTICIPAR DAS EXPERIÊNCIAS CONFORME ELAS
ACONTECEM.
4) MENTE DE PRINCIPIANTE

OBSERVAR AS COISAS COMO SÃO, SEM

INTERFERÊNCIA DA NOSSA OPINIÃO.
ABRIR- SE PARA NOVAS EXPERIÊNCIAS.
Mindfulness
• Novidade ou não?
• Aspectos de Mindfulness na Terapia
comportamental clássica: exposição
(aceitação)
• Aspectos de Mindfulness na Terapia
cognitiva: pensamentos não são
confiáveis/racionais sempre
EU PROCESSO
• O estar presente e a desfusão permitem um auto-senso
chamado “si como processo” que é ativamente
estimulado: a descrição desfusa, ininterrupta e não-
valorativa de pensamentos, sentimentos e outros eventos
íntimos.
EU CONTEXTO
“O eu como contexto é parcialmente importante deste
ponto de vista, já que o indivíduo pode estar consciente
de seu fluxo de experiências sem necessariamente
vincular-se a ele ou a uma investida na qual experiências
particulares ocorram, sendo assim incitadas a desfusão e
a aceitação. O eu como contexto é estimulado pela ACT
através de exercícios de conscientização, metáforas e
processos experienciais.”
EU CONTEXTO
• Eu conteúdo X Eu processo X Eu contexto
• Sou o lugar/perspectiva/contexto em que os eventos
privados acontecem
• Exercício da Perspectiva
• Metáfora do xadrez
• Metáfora do céu
PILARES DA ACT
• Aceitação dos EP aversivos: para que possam vir e ir sem
sofrimento adicional

• Escolha: Escolhas consistentes baseadas em nossa experiência/

história

• Ação: Na direção daquilo que pode ser mudado

PILARES DA ACT - ACEITAÇÃO
Por aceitação, entende-se uma ação ativa e consciente de
experienciar todo e qualquer evento psicológico, sem julgá-lo.
Significa tratar “sentimentos como sentimentos; (. . .)
pensamentos como pensamentos; (. . .) sensações como
sensações”.
Ou ainda, é abandonar a luta pelo controle dos eventos psicológicos.
A escolha implica decidir fazer algo com o que ocorre no presente,
já que não se pode alterar a história passada de um indivíduo. Por
fim, a ação seria o comprometer-se com as mudanças possíveis,
de acordo com o que cada um valoriza.
ACEITAÇÃO
“A aceitação implica no envolvimento ativo e consciente dos eventos
pessoais sem tentativas desnecessárias de mudar sua freqüência
ou forma, uma vez que tal empreendimento causaria danos
psicológicos. Por exemplo, pacientes com ansiedade são
ensinados a senti-la em sua totalidade e sem defesas; pacientes
com dor são instruídos com métodos que os estimulam a desistir
de lutar contra ela, e assim por diante. A aceitação na ACT não
possui um fim em si mesma, mas é incitada como método para
aumentar as ações baseadas em valores.” (Hayes, 2008)
ESCOLHA DE VALORES

• Valores são qualidades escolhidas com o propósito de

que nunca possam existir como objeto, mas sim como
exemplos a serem alcançados passo a passo (não
tangíveis ou materiais).
ESCOLHA DE VALORES
• A ACT utiliza-se de uma variedade de exercícios que
auxiliam o paciente a escolher direções de vida em vários
domínios (e.g família, carreira profissional,
espiritualidade) ao reduzir processos de verbalização que
possam levar a escolhas baseadas no evitamento, na
conivência social ou na fusão (e.g “Devo valorizar X” ou
“Uma boa pessoa valorizaria Y” ou “Minha mãe quer
que eu valorize Z”).
VALORES

• Na ACT, a aceitação, a desfusão e o estar presente não

possuem um fim em si, mas configuram-se como meios
mais eficazes para uma vida de valores mais
consistentes e cruciais.
PILARES DA ACT - AÇÃO
“Finalmente, a ACT estimula o desenvolvimento de padrões
mais abrangentes de ação efetiva ligado aos valores
escolhidos. Neste quesito, a terapia em muito se
assemelha à terapia comportamental tradicional, e quase
todo o método de mudança de comportamento coerente
pode ser adaptado ao protocolo da ACT, incluindo a
exposição, aquisição de habilidades, métodos de
formação, estabelecimento de objetivos e etc.”
AÇÃO
• Objetivos concretos e consistentes com valores podem
ser alcançados, sendo que os protocolos da ACT quase
sempre envolvem trabalho terapêutico e lições de casa
ligados à mudança de comportamento de curto, médio e
longo prazo
 Passado conceitual
e futuro temido
Baixo
autoconhecimento

Falta de clareza
Esquiva
de Valores e
experiêncial
Inflexibilidade influenciabilida-
Psicológica de

Fusão
Inércia
cognitiva
Atrelamento ao
self conceitual
 Momento presente

Aceitação Valores

Flexibilidade
Psicológica

Desfusão Ações

Self como
contexto