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A Importância da elaboração do Plano de Tratamento

na Terapia Cognitivo-Comportamental

Maria Claudia Rodrigues

Êdela Aparecida Nicoletti

Mariana Fortunata Donadon

O presente capítulo tem como objetivo descrever a importância de um plano de

tratamento para ser utilizado na terapia cognitivo comportamental. O capítulo

descreve também como um terapeuta pode organizar-se para elaborar um plano bem

estruturado, quais as etapas que deve seguir, além de apresentar um modelo para

utilização na prática clínica.

Desde o primeiro contato com um paciente, o terapeuta cognitivo-

comportamental começa a formular hipóteses de tratamento. Através da entrevista

inicial e avaliação das áreas da vida do paciente, importantes hipóteses são

elaboradas, guiando o terapeuta a pensar, por exemplo, quais são as habilidades e

dificuldades deste paciente, o que ele gostaria de mudar e quais estratégias podem ser

utilizadas para auxiliar o paciente nessas mudanças.

Reflexões como essas, dentre milhares de outras, podem colaborar para um bom

planejamento do processo terapêutico, porém, podem também ativar outros

pensamentos, tais como: Elaborar um plano de tratamento para cada paciente,

realmente é importante? Por onde devo começar a planejar o tratamento de um

paciente? Será que existe uma maneira de fazer essa tarefa de forma mais sistemática

e eficiente? Quais os possíveis caminhos para sua elaboração mais eficaz?

Elaborar um plano de tratamento é realmente importante?

Para Judith Beck (2007), elaborar um plano de tratamento é uma tarefa

primordial para se obter resultados em um tratamento psicoterápico. O plano

apresenta-se como um importante guia para o terapeuta ter uma visão geral do

processo terapêutico, e um auxiliar para nortear a elaboração de planos específicos

para cada sessão. Sem essa visão geral, torna-se muito inviável avaliar as

necessidades do paciente para cada sessão, dificultando a mensuração do progresso

terapêutico.

Em outras palavras, o plano de tratamento é uma ferramenta importante, pois

além de organizar o trabalho do terapeuta, é através desse planejamento, que se

podem formular procedimentos efetivos para alcançar as mudanças desejadas e,

consequentemente, facilitar a avaliação da efetividade de uma intervenção.

Dessa forma, o plano de tratamento irá auxiliar o terapeuta na organização de

metas e na avaliação das melhores estratégias para alcança-las. Segundo Cully e Teten

(2008), esse plano deve descrever, de maneira clara e sucinta, os problemas e/ou

dificuldades apresentados pelo paciente, e organizar e descrever as técnicas

necessárias para atingir os objetivos de resolução destes, além de servir de parâmetro

de comparação para verificar como o paciente estava antes da intervenção e como

modificou-se após elas.

Um outro ponto importante do plano de tratamento, é a possibilidade do

terapeuta visualizar e enfrentar obstáculos que podem surgir no decorrer do processo

terapêutico de um paciente. Tendo formulado um plano de tratamento, o terapeuta

deve aderir a ele, revisando-o periodicamente e/ou conforme necessário (Beck, J.,

1997), sendo possível, por exemplo, identificar possíveis dificuldades do paciente em

alcançar determinadas metas. Nesse caso, o terapeuta pode reorganizar o plano de

tratamento reorientando as estratégias para realização de determinada meta,

possibilitando até mesmo evitar retrocessos no tratamento (Cully & Teten, 2008).

Assim, vimos até então que o plano de tratamento tem múltiplas importâncias,

sendo elas: ter uma visão geral do processo terapêutico; auxiliar na elaboração de

planos específicos para cada sessão; organizar metas e ações efetivas de mudanças;

visualizar obstáculos, bem como mensurar as mudanças.

Mas ainda temos uma questão importante diante desse quadro: Como organizar

um plano de tratamento?

Como organizar um plano de tratamento?

Existem algumas propostas na literatura de como podemos elaborar um plano de

tratamento de um paciente em terapia cognitiva, iremos apresentar uma proposta

utilizada nos cursos de especialização em terapia cognitiva, realizada pelo Centro de

Terapia Cognitiva Veda, em adaptação a proposta de Judith Beck (1997).

O plano de tratamento é um processo continuo que oferece uma ponte entre a

“Avaliação do paciente” e a “Intervenção que será realizada”, sendo esta uma fase

extremamente importante e crítica da terapia. Segundo Dobson (2009), um bom plano

de tratamento ou um plano bem feito já é uma intervenção.

Apesar de parecer um recurso simples, mesmo terapeutas treinados e com

maiores níveis de habilidade, encontram dificuldade em sua elaboração, e por isso

deve ser realizado com cautela.

O processo de elaboração do plano de tratamento faz-se complexo pois certas

etapas devem ser seguidas e/ou etapas anteriores devem ser bem elaboradas.

Pressupõe-se por exemplo, que logo após a avaliação inicial, uma boa formulação de

caso já deve ter sido feita por parte do terapeuta com suas principais hipóteses e a

medida que o tratamento evolua, mais detalhes são acrescentados a formulação, assim

como o plano de tratamento pode ser periodicamente revisado ou estruturado (Wright

et al., 2011).

● Por onde começar?

Para começar a elaboração de um plano de tratamento, o terapeuta deve ter em

mente que será necessário organizá-la de uma maneira que facilite o seu trabalho.

Uma das formas de organização pressupõe a divisão das metas em quatro fases: Fase

Pré tratamento, Fase Inicial, Fase Intermediária, e Fase Final.

A fase de pré-tratamento envolve o planejamento terapêutico de ater-se a

definição das estratégias de intervenção. Nesta fase o terapeuta organiza as

informações obtidas nas entrevistas iniciais em uma formulação de caso e define de

forma descritiva os problemas e dificuldades do paciente. Identifica as metas

terapêuticas e metas do paciente para aquele processo terapêutico e, o planejamento

das intervenções possíveis a serem feitos.

A fase inicial objetiva realizar uma intervenção funcional no paciente e a

normalização das emoções, em outras palavras, uma intervenção multifatorial a fim

de torna-lo mais motivado para o alcance das suas metas. Devemos pensar que o

conceito de funcionalidade engloba a capacidade de realizar atividades e tarefa do

cotidiano, de forma mais eficaz e independente, que até então, o paciente pode ter

perdido, devido às suas dificuldades atuais. Devem ser trabalhadas aquelas metas que

levam ao sucesso rapidamente; Aquelas que contribuirão para reduzir o sofrimento

mais rápido dos pacientes e daqueles envolvidos no processo (família, grupos de

convivência e membros da equipe de tratamento); as que ampliam a motivação e

aderência ao tratamento; as que aumentam a autoeficácia e contribuem para a aliança

terapêutica; que elevam o humor e trazem alivio para o paciente; que fundamentarão

as intervenções na fase intermediária e, as não menos importantes, que são as de

Psicoeducação e socialização ao modelo.

A característica principal da fase intermediária é intervir sobre a estrutura do

paciente, ou seja, trabalhar sobre as crenças centrais, crenças intermediarias ou regras

subjacentes, rigidamente construídas ao longo da sua vida e as quais são

constantemente ativadas. O objetivo nesta fase é agir para reestruturar cognitivamente

o paciente, ou seja, fazer com que o paciente mude a sua forma de interpretar a

realidade a sua volta e sua organização dentro de todos os sistemas organizacionais de

sua vida (familiar, social, motivacional, comportamental e outros). Nesta fase

deixaremos todas as metas que alcançarão estes objetivos. São exemplos de metas a

serem trabalhadas nessa fase: metas ligadas à aquisição de novas habilidades;

relacionadas à substituição de crenças disfuncionais por alternativas mais adaptativas;

aquelas cuja resolução é de longo prazo; aquelas que dependem da atuação intensiva

na fase inicial.

Na fase final ficarão as metas que envolvem a finalização do processo

terapêutico. O objetivo desta fase é revisar as técnicas aprendidas e orientar o paciente

para a prática contínua das mesmas, visando assim a manutenção da melhora clinica

alcançada com a psicoterapia. Nesta fase, o terapeuta deve atentar-se para as possíveis

recaídas e seus potenciais desencadeantes. Nesta fase, as sessões de psicoterapia

devem ser espaçadas ao longo do período, a ser combinado com o paciente, até a alta

propriamente dita. Esta fase irá envolver também, a finalização das metas de longo

prazo e/ou metas pontuais que podem eventualmente aparecer no final do processo;

realização da Prevenção de recaídas e validação, além da manutenção dos ganhos

obtidos ao longo da terapia;

A Tabela 1, a seguir, apresenta as fases do tratamento e suas respectivas metas a

serem trabalhadas em cada uma dessas fases.

 Tabela 1: Características das três fases do tratamento e suas funções
Fase do Tratamento
Fase
Inicial
(Objetivo – Intervir na Funcionalidade do
paciente)
Fase
Intermediaria
(Objetivo - Intervir sobre a
estrutura do paciente, ou seja,
intervir em crenças centrais,
intermediárias, estratégias
compensatórias e ciclo de
manutenção)
Fase
Final
(Objetivo – Finalizar o processo
terapêutico e prevenir recaídas na
dificuldade que trouxe o paciente
à terapia)
Metas
Metas imediatas e/ou curto prazo
Levam ao sucesso rapidamente
Reduzem o sofrimento mais rápido
Ampliam a motivação
Ampliam a aderência ao tratamento;
Aumentam a autoeficácia
Contribuem para a aliança terapêutica
Elevam o humor/Estabilizam o humor
Motivam o Paciente
Trazem alivio
Fundamentam as intervenções na fase
intermediária
Psicoeducação e socialização ao modelo
Metas de médio e longo prazo
Substituir crenças disfuncionais por crenças
alternativas mais adaptativas;
Intervir sobre metas ligadas à aquisição e
treinamento de novas habilidades;
Metas cuja resolução seja de longo prazo
Atuar nas metas que dependam da atuação
intensiva na fase inicial.
Metas de Curto Prazo
Metas que ajudem a finalização o processo
terapêutico
Finalizar as metas de longo prazo e/ou
metas pontuais
Realizar práticas de Prevenção de recaídas
Validar os ganhos terapêuticos
Generalizar a manutenção dos ganhos
obtidos ao longo da terapia
 ● Como elaborar?

A terapia cognitiva comportamental (TCC) esta baseada no processo de mudança com

finalidade única de flexibilização cognitiva do paciente e na resolução das

dificuldades do mesmo. Para que isto aconteça, há necessidade de um plano de

tratamento que produza mudanças nos sistemas de crenças, no sistema emocional e

comportamental, proporcionando alívio e remissão das dificuldades e dos ciclos que

mantem a dificuldade do paciente. Sabendo dessas quatro fases que compõe um

processo de tratamento, precisamos agora organizar as metas específicas do paciente,

equiparando essas, as metas sugeridas para cada uma das fases.

Após a coleta de informações da avaliação inicial, a construção das metas do

paciente, por meio da Lista de dificuldades e metas (LDM), das metas terapêuticas e o

fechamento, mesmo que parcial, da formulação de caso, o terapeuta elabora o plano

de tratamento para aquele paciente específico. Para isso, quatro questões ajudam a

nortear essa organização, a saber: Quando trabalhar?; O que trabalhar?; Porquê

trabalhar?; e Como trabalhar? Para responder a essas questões, necessárias para

organizar o plano de tratamento individual para cada paciente, seguimos o quadro de

procedimentos específicos, observadas na Tabela 2 abaixo.

Tabela 2: Questões e procedimentos para elaboração do Plano de Tratamento.

Questão Procedimento

Quando trabalhar? → Após ter elaborado as hipóteses de

Determina em que fase do tratamento a Formulação do Caso, LDM e contrato

meta será colocada terapêutico

O que trabalhar?
→ Organizar os dados obtidos na
Determina a dificuldade especifica a ser
Avaliação Inicial
trabalhada

Por quê trabalhar?

→ Avaliar os sintomas e problemas
Determina a justificativa do trabalho
específicos
usando os critérios de cada fase

Como trabalhar?

Determina as técnicas de intervenção

→ Organizar os itens da LDM
planejadas para cada dificuldade

Algumas características do Plano de tratamento são cruciais. O paciente

precisa estar envolvido e comprometido tanto no estabelecimento das próprias metas

quanto em todo processo terapêutico. Dessa forma, o acordo sobre as metas é um

componente importante da “Aliança Terapêutica”. O Plano de tratamento quando bem

estabelecido é uma intervenção por si só e deve ser compartilhado com o paciente.

O empirismo colaborativo tem uma função importante ao longo do processo

de construção do plano de tratamento. Isto, pois uma relação terapêutica colaborativa

em que paciente e terapeuta trabalham em equipe para obter ganhos conjuntamente,

alinhando pontos fortes de ambas as partes, contribuem para a construção do plano de

tratamento completo, no qual o terapeuta guia o paciente e este último compromete-se

com as mudanças (Kuyken, Padesky & Dudley, 2009).

Além disso, o desenvolvimento dde um contrato formal de tratamento pode ser

uma intervenção em casos específicos, como por exemplo, no tratamento de

dependentes de substâncias psicoativas, no qual o paciente deve comprometer-se a

seguir cada meta planejada para obtenção do sucesso terapêutico. Neste caso, se uma

das metas for a não utilização da substância, o paciente deve em mente que apesar de

não ser um processo fácil, é necessário comprometimento.

1. Elaborar as hipóteses de Formulação de Caso

● Objetivo: organizar e especificar QUANDO trabalhar cada meta do paciente.

Assim como vimos no capítulo 1, elaborar as hipóteses que irão compor a

Formulação de um caso, irá nortear o terapeuta sobre qual caminho devemos tomar

para iniciar o tratamento de um paciente, e, principalmente, o quando devemos

trabalhar com cada meta do paciente, tendo a visão geral do funcionamento desse

paciente.

A Formulação de Caso, segundo Araújo e Shinohara (2002), seria uma espécie

de “mapa cognitivo geral” da psicopatologia do paciente. Este diagrama é muito útil

na prática clínica por ser de fácil compreensão, além de poder ser utilizado como

instrumento didático para o paciente entender melhor o seu funcionamento, através do

modelo cognitivo e a compreensão de suas dificuldades sob este ponto de vista.

Segundo Wenzel (2018), a função da Formulação de casos é compreender os

fatores que precipitam, mantêm e/ou exacerbam os problemas do paciente, formando

um quadro coerente. Além disso, a Formulação aponta também alvos importantes

para intervenções.
 Assim, a partir dessa elaboração das hipóteses da Formulação do Caso,

podemos ter elementos para estabelecer as principais necessidades do paciente e

decidir de maneira mais eficiente quando trabalhar com cada uma delas. Além disso,

sabendo quando trabalhar com cada meta do paciente, utilizando da Formulação, é

possível prever obstáculos que podemos nos deparar no decorrer do processo, ligados

ao funcionamento do paciente.

2. Organizar os dados obtidos na Avaliação Inicial

● Objetivo: organizar O QUE trabalhar com o paciente.

Na Avaliação Inicial, são levantados dados sobre todas as áreas da vida do

paciente, onde é possível ter um panorama geral do momento em que o paciente se

encontra e elementos importante sobre seu histórico de vida, que o levou até ali. Após

essa avaliação, o terapeuta deve organizar os dados obtidos, verificando as prioridades

de mudança e as habilidades do paciente, que podem ajudar em seu processo de

mudança, bem como as possíveis dificuldades apresentadas. Com isso, é possível

levantar elementos sobre o que trabalhar com o paciente em cada fase do tratamento

em questão.

3. Avaliar os sintomas e problemas específicos.

● Objetivo: organizar o POR QUE trabalhar com as metas estabelecidas

Levantar os sintomas e problemas específicos do paciente, bem como as

possíveis patologias em questão, torna-se uma forma de justificativa do por que

trabalhar em determinada direção, na fase de tratamento em questão; bem como

nortear os próximos passos de como trabalhar com as queixas apresentadas. Além

disso, é importante estar atento aos sintomas e problemas do paciente para avaliar o

nível adequado de motivação a mudança desse paciente.

Por exemplo, em um caso de um paciente com sintomas depressivos graves, é

de extrema importância trabalhar para mudança e estabilização do humor desse

paciente, de forma imediata, porque é necessário reduzir o sofrimento desse paciente,

e consequentemente motivá-lo na adesão ao tratamento, além disso, esse humor pode

estar ligado, e interferindo, nas queixas em outras áreas da vida. Porém, para

estabilizar esse humor, precisamos escolher pequenas metas, negociada junto ao

paciente, para alcançar essa mudança, pois o nível de motivação desse paciente, por

estar com sintomas graves de depressão, pode estar muito baixo; por isso, o primeiro

passo seria, nesse caso, incitar esperança através da conquista dessas pequenas metas.

4. Organizar os itens da Lista de Dificuldades e Metas (LDM)

● Objetivo: organizar o COMO trabalhar com as metas estabelecidas

Para conseguirmos organizar o como trabalhar as metas de um paciente, e quais

estratégias escolher para alcançar essas, é necessário que o paciente consiga descrever

objetivamente quais são suas dificuldades, e diante dessas dificuldades, quais são suas

metas (Beck, 1997).

Uma das maneiras de descrever essas dificuldades e metas, é utilizando-se da

ferramenta SMART, criada por Per Drucker (1967), que, embora seu intuito não tenha

sido terapêutico (sendo essa uma estratégia utilizada na área de administração), a

utilização de tal ferramenta em contexto terapêutico pode ajudar na elaboração da

chamada Lista de Dificuldades e Metas (LDM), onde o terapeuta auxilia o paciente no

levantamento de suas dificuldades, organização de suas metas e, principalmente, no

como alcançá-las. Na Figura 1, a seguir, é possível observar os passos dessa

ferramenta, através do acrônimo SMART:

S – Specific – Obtenha metas específicas

M- Mensurable – Seja capaz de mensurar as metas

A – Attainable – Proponha metas alcançáveis

R – Relevant – Proponha metas relevantes e realistas

T- Time based – Proponha metas realizáveis em um tempo passível

Figura 1: Acrônimo SMART proposto por Peter Drucker (1967).

Seguindo essa ferramenta, a LDM é organizada e assim o terapeuta pode decidir

como trabalhar para alcançar as metas estabelecidas, com a participação ativa do

paciente, e também escolher as melhores estratégias para mudança do paciente e

melhora de seu funcionamento.

● Como organizar?

Vimos até aqui que a elaboração de um Plano de Tratamento deve ser dividida

em quatro fases sendo que a primeira cabe exclusivamente ao terapeuta. As três

principais fases, com metas específicas para cada uma dessas fase, norteado por

quatro questões, seguindo quatro procedimentos específicos, organiza o processo,

buscando uma melhor visualização do caso. A seguir, na Tabela 3 temos um exemplo

de formulário para elaboração do Plano de Tratamento:

Tabela 3: Formulário para elaboração do plano de tratamento.

Quando trabalhar? O que trabalhar? Por quê trabalhar? Como trabalhar?

Fase Inicial

Fase Intermediária

Fase Final
 Para melhor ilustrar essa organização, segue, na tabela 4, a um exemplo fictício

de um Plano de Tratamento elaborado:

Tabela 4: Exemplo fictício de um Plano de Tratamento

Quando trabalhar? O que trabalhar? Por quê trabalhar? Como trabalhar?

- Redução de sintomas de - Intervir na Função

depressão - Queixa principal Alguns exemplos de

- Pensamentos - Adesão ao tratamento Intervenções:

disfuncionais (PD’s) - Redução de sofrimento - Psicoeducação sobre

- Voltar a trabalhar - Levar ao sucesso modelo cognitivo da

- Reaprender a fazer rapidamente depressão

convites aos amigos para - Ampliar a motivação - Experimento

Fase Inicial
sair - Aumentar a autoeficácia comportamental

- Entendimento sobre os - Contribuir para a - Questionamento de PD’s

sintomas de depressão e aliança terapêutica - Inventário de

seus mecanismos - Elevar o humor vantagem/desvantagem

- Compreender o modelo -Trazer alivio - Inventário de

cognitivo de intervenção -Psicoeducação e custo/benefício

na depressão socialização ao modelo

- Crenças centrais e - Intervir na Estrutura

- Lista de atividades
intermediárias - Reestruturação cognitiva
prazerosas
disfuncionais de crenças
- Desafio de crenças
- Ciclos de manutenção de - Retomada de atividades
- Treinamento de
Fase Intermediária esquiva - Metas cuja resolução é
habilidades sociais
- Aquisição de novas de longo prazo;
- Continum cognitivo
habilidades - Metas que dependem da
- Minuta de crença
- Mudanças/escolhas atuação intensiva na fase
- Custo/benefício de mudar
importantes inicial.

- Prevenção de recaída - Revisão ganhos

- Finalizar processo
- Manutenção de ganhos - Redução das sessões
terapêutico
Fase Final - Validação de ganhos - Diário da terapia
- Follow up
obtidos nas fases - Vantagem/desvantagem
- Preparação para Alta
anteriores da mudança
 Por fim, é muito importante salientar que o Plano de Tratamento não é e uma

ferramenta estática e deve estar em constante avaliação e sujeito a mudanças e/ou

alterações, e só através de um Plano de Tratamento bem estabelecido é que

podermos reorganizar ou reelaborar o direcionamento do processo terapêutico.

Além da organização de toda trajetória do processo terapêutico, o Plano de

Tratamento pode ser um importante instrumento de avaliação de progressos na

terapia. Através da avaliação do Plano de Tratamento, no qual podemos perguntar

constantemente, e/ou a cada seis sessões, para o paciente: quanto desse problema já

conseguimos resolver? Quanto ainda precisa ser trabalhado? Será que essa meta

precisa ser modificada? Há outras metas para serem incluídas? (Cormier & Cormier,

1991; Persons & Tompkins, 2001), podemos mensurar o progresso terapêutico e

reorganizar os próximos passos.

Conclusão

O presente capítulo buscou refletir e instrumentalizar o terapeuta cognitivo-

comportamental com alguns possíveis caminhos para uma elaboração mais eficaz de

um Plano de Tratamento. Como vimos, elaborar um Plano de Tratamento não é uma

tarefa fácil, mas por outro lado, é apresentada como uma ferramenta indispensável no

trabalho de um terapeuta em TCC.

Assim como apresentado no capítulo 1, um terapeuta que se dispõe a organizar

seus atendimentos, direciona o processo terapêutico para uma linha mais segura e

efetiva, ajustando tanto uma Formulação de Caso, quanto o próprio Plano de

Tratamento, de maneira real, individualizado e idiossincrático, sendo esse o

importante processo que auxilia a definir dificuldades, metas e estratégias, bem como

o “quando”, “o que”, “por quê” e “como”, trabalhar com cada caso em específico,

em cada fase do processo terapêutico.

Referências Bibliográficas

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Cormier, W. H., Cormier, L. S., & Dryden, W. (1987). Interviewing Strategies

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Cully, J. A., & Teten, A. L. (2008). A therapist’s guide to brief cognitive

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Dobson, K. S. (Ed.). (2009). Handbook of cognitive-behavioral therapies.

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Wright, J. H., Sudak, D. M., Turkington, D., & Thase, M. E. (2012). Terapia

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Artmed Editora.
 Wenzel, A. (2018). Inovações em Terapia Cognitivo-Comportamental:

Intervenções Estratégicas para uma Prática Criativa. Artmed Editora.