Universidade São Judas Tadeu

Faculdade de Ciências Biológicas e da Saúde

Curso de Psicologia

André Henrique Nunes da Silva

Kaique Passos de Almeida

O Manejo da Agressividade em Terapias Comportamentais de

Terceira Onda: Uma Revisão Sistemática

Trabalho de Conclusão de Curso

apresentado no formato de artigo
ao Curso de Psicologia da
Universidade São Judas Tadeu como
parte dos requisitos para obtenção
do grau de Psicólogo.

Área de concentração: Psicologia Clínica –

Abordagem Comportamental Cognitiva
Orientador: Drª. Vanessa Diana Di Rienzo

São Paulo,

2021
O Manejo da Agressividade em Terapias Comportamentais de Terceira Onda: Uma
Revisão Sistemática

Kaique P. de Almeidaa,*1, André H. N. da Silvaa, Vanessa D. Di Rienzoa

a
Universidade São Judas Tadeu, Brasil

RESUMO

O comportamento agressivo, enquanto variável precedente e dependente da violência,

conceito este mais amplo, foi investigado por diferentes gerações de terapias comportamentais,
mas revisões que se propuseram a sintetizar a eficácia de terapias comportamentais de terceira
onda no manejo da agressividade são escassas. O objetivo do presente estudo foi realizar uma
revisão sistemática sobre a eficácia de terapias comportamentais de terceira geração no manejo
do comportamento agressivo com participantes acima de 18 anos de idade. Dos 38 artigos
selecionados para leitura na íntegra, apenas seis foram selecionados para a síntese desta revisão:
três utilizando como estratégia de intervenção a ACT e três a DBT. Apenas três estudos foram
ensaios clínicos randomizados. Em geral, estas intervenções resultaram na diminuição de
comportamentos agressivos durante o período de tratamento, mas não no seguimento. Os
resultados são discutidos comparativamente a outras revisões sistemáticas e de acordo com o
nível de evidência identificado com o Quality Assessment Tool for Quantitative Studies.
Conclui-se que novos estudos devem ser realizados com diferentes estratégias na tentativa de
se obter evidências mais sólidas de tratamentos efetivos para o comportamento agressivo.
Palavras-chave: Agressão, Terapia Comportamental, Terapia de Aceitação e Compromisso,
Terapia Comportamental Dialética.

Interventions of third wave therapies in the management of aggression: a systematic

review
ABSTRACT

Aggressive behavior, as a precedent and dependent variable of violence, a broader

concept, has been investigated by different generations of behavioral therapies, but reviews that
proposed to synthesize the efficacy of third wave behavioral therapies in the management of
aggression are scarce, and this is the aim of this study, considering the public over 18 years of
age. Of the 38 articles selected for full reading, only six were selected for synthesis in this
review, three ACT-interventions and three DBT-interventions, three of which are randomized
clinical trials. In general, these interventions resulted in a decrease in aggressive behaviors
during the treatment period, but not at follow-up. The results are discussed in comparison to
other systematic reviews and according to the level of evidence identified with the Quality
Assessment Tool for Quantitative Studies. It is concluded that further studies should be done
with different strategies in an attempt to obtain more solid evidence for third-wave treatments
for aggressive behavior.
Keywords: Aggression, Behavior Therapy, Dialectical Behavior Therapy, Acceptance and
Commitment Therapy.

*
Autor para correspondência
Endereço de e-mail: kaiqux@gmail.com
 1. INTRODUÇÃO

Diversos são os campos de estudo que buscam compreender a etiologia da violência,

especialmente as ciências sociais, a criminologia e a psicologia. Sendo um fenômeno
multicausal, com uma grande abrangência de precedentes e dependentes que apontam para
indivíduos, grupos e sociedades mais violentos ou menos que uns aos outros, o fracionamento
do estudo da violência é algo que invariavelmente ocorre na tentativa de compreendê-la e
traçar estratégias de intervenção, principalmente se tratando de práticas baseadas em evidências
nas quais, para além da própria intervenção, o público a ser estudado, os meios de comparação
e os possíveis desfechos devem ser delimitados.

O comportamento agressivo pode ser entendido como uma das variáveis que é, ao
mesmo tempo, precedente e dependente da violência. Precedente, na medida em que foi
filogeneticamente selecionada ao longo da história evolutiva. Dependente, enquanto reação à
violência generalizada que, por sua vez, pode ser dependente de situações políticas e
econômicas adversas, conflitos religiosos e étnicos, dentre outros contextos. Ao contrário da
raiva e hostilidade, outros importantes construtos no estudo da violência, a agressividade é
muitas vezes apresentada como o meio pelo qual se atinge o fim: ferir ou prejudicar outros
(Berkout, Tinsley & Flynn, 2019). Na operacionalização e definição do que pode ser
considerado um comportamento agressivo, pressupõe-se também que o indivíduo-alvo deve
estar motivado para evitar o ato de agressão (Baron & Richardson, 1993; Bushman & Anderson,
2001).

Sendo o contexto da agressividade composto por agressor e seu alvo, intervenções

psicoterápicas são realizadas considerando o impacto psicológico que decai sobre ambos.
Terapias que se propuseram especificamente ao manejo da agressividade se fizeram presentes
ao longo das três gerações de abordagens comportamentais (Brosnan & Healy, 2011; Byrne &
Ghráda, 2019; Smeets et al., 2014).

As terapias de primeira geração embasaram-se em princípios de aprendizagem que

foram desenvolvidos e refinados por meio de trabalhos experimentais com animais. As técnicas
para modificação do comportamento eram derivadas do condicionamento clássico, também
chamado de Pavloviano, ou do condicionamento operante (Skinner, 1965). A segunda geração
surgiu em 1960, quando outra grande abordagem foi desenvolvida, a Teoria da Aprendizagem
Social, elaborada pelo psicólogo Albert Bandura, que incluía não só os princípios de
condicionamento clássico e operante, como também os princípios de aprendizagem por

3
observação (Brown, Gaudiano & Miller, 2011). Além disso, o papel das cognições foi
importante para o entender o desenvolvimento e tratamento dos transtornos mentais (Longmore
& Warell, 2007). Por fim, as terapias de terceira geração surgiram por três fatores: diminuição
do papel contextual, os questionamentos relacionados à eficácia das estratégias cognitivas e a
classificação do cognitivo como uma categoria à parte (Cullen, 2008; Barraca, 2012).

As terapias de terceira geração, que surgiram entre o final do século XX e o início do

século XXI, foram desenvolvidas a fim de aliviar o sofrimento de indivíduos por meio de
estratégias de aceitação e mindfulness (Spiegler & Guevremont, 2009). Estas novas terapias são
fundamentadas na tradição comportamental e retornam a uma perspectiva presente nas terapias
de primeira geração e pouco salientada pelas terapias da segunda geração, a retomada do papel
do contexto no trabalho clínico. Por isso, também são chamadas de “terapias contextuais”
(Pérez-Álvarez, 2012); destas, destacam-se quatro terapias que emergiram durante a fase de
revisão exploratória deste trabalho: a Terapia Comportamental Dialética, a Terapia de
Aceitação e Comprimisso, a Psicoterapia Analítica Funional e a Ativação Comportamental.

Marsha Linehan (1993) desenvolveu a Terapia Comportamental Dialética (DBT) para

o tratamento do transtorno de personalidade borderline. Comportamentos suicidas,
desregulação emocional, interpessoal e cognitiva são focos da DBT, que visa diminuir a
frequência de comportamentos que são prejudiciais e substituí-los por outros que melhoram a
qualidade de vida e as relações do indivíduo. Para tal, utiliza-se o processo dialético entre o
cliente e o terapeuta, equilibrando assim a relação entre os sentimentos extremos do cliente de
dependência e rejeição. Esta terapia apresenta o self como um conceito relacional construído
culturalmente e entende a realidade como uma integração dinâmica ou dialética de forças
opostas (Vizdómine-Lozano, 2020)

A Terapia de Aceitação e Compromisso (ACT) é um modelo de intervenção baseado no

contextualismo funcional e no modelo de flexibilidade psicológica. A flexibilidade psicológica
é definida como a capacidade de se relacionar de forma flexível com experiências privadas e se
comportar de uma maneira que responda às contingências ambientais (Hayes, Levin, Plumb-
Vilardaga, Villatte & Pistorello, 2013). Ela é composta por seis processos: desfusão cognitiva,
aceitação, atenção flexível ao momento presente, valores, ação de compromisso e self como
contexto (Hayes, Strosahl & Wilson, 1999). O foco da ACT é aumentar a flexibilidade em
responder ao meio ambiente e viver de forma consistente com os próprios valores (Ciarrochi,

4
Bilich & Godsell, 2010). A flexibilidade psicológica pode ser aplicada à agressão, que é vista
em termos de sua função e não como algo problemático (Eifert & Forsyth, 2011).

O princípio básico da Psicoterapia Analítica Funcional (FAP) é o de que mudanças

comportamentais no adulto deveriam começar no setting clínico (Kohlenberg & Tsai, 1991).
Os Comportamentos Clinicamente Relevantes, do inglês “Clinically Relevant Behaviors”
(CRBs), são conceitos-chave na FAP. Os CRBs são divididos em três classes: CRB1, CRB2 e
CRB3 (Vizdómine-Lozano, 2020). CRB1s são comportamentos problema que acontecem no
setting clínico. CRB2s são melhoras no comportamento do cliente que ocorrem durante a
sessão. Por fim, os CRB3s são as interpretações do cliente sobre os CRB1s e CRB2s, isto é, as
análises que o cliente faz sobre os comportamentos problema e sobre a sua melhora
(Kohlenberg & Tsai, 1991).

A Ativação Comportamental, Behavioral Activation (BA), tem demonstrado eficácia

comprovada no tratamento da depressão em ensaios clínicos randomizados e está enraizada na
tradição comportamental, sendo possível observar a ligação entre o comportamento de esquiva
e a depressão, com estudos demonstrando resultados superiores aos da terapia cognitiva para
casos de depressão severa (Dimidjian, 2006; Dobson, 2008; Lejuez, Hopko & Hopko 2001).
Um dos protocolos mais estudados da BA para o tratamento de depressão é a Terapia
Comportamental para Depressão, de Lewinsohn, Biglan e Zeiss (1976).

Um artigo publicado em 2019, revisou quatro terapias de terceira onda (Terapia de

Aceitação e Compromisso (ACT), Terapia Focada na Compaixão (CFT), Terapia
Metacognitiva (MCT) e Psicoterapia Analítica Funcional (FAP) e suas respectivas eficácias na
abordagem da agressão em indivíduos encarcerados. Nesse estudo, a ACT mostrou alguma
promessa potencial como tratamento da agressão em uma população de prisioneiros (Byrne &
Ghráda, 2019). A ACT também apresentou resultados promissores na abordagem do
comportamento agressivo em um ensaio clínico randomizado: neste estudo, os indivíduos
submetidos à ACT apresentaram redução significativa de comportamentos agressivos quando
comparados ao grupo controle (Zarling, Lawrence & Marchman, 2015). Destaca-se também a
abrangente literatura que investigou a Terapia Cognitivo-Comportamental como intervenção
para o manejo clínico da agressão (Hoogsteder et al., 2014; Smeets et al., 2014).

A análise da eficácia das terapias comportamentais de terceira onda no manejo da

agressividade é de grande interesse, considerando a complexidade do comportamento agressivo
enquanto componente do ciclo da violênca e o número reduzido de revisões relacionando

5
intervenções clínicas com terapias comportamentais de terceira onda no manejo de
comportamentos agressivos. Por este motivo, justifica-se a condução de uma análise feita a
partir dos resultados de estudos empíricos.

O presente estudo tem como objetivo contribuir para o preenchimento da lacuna

existente, examinando a eficácia das diferentes intervenções no manejo do comportamento
agressivo na clínica analítico-comportamental e em terapias de terceira onda, por meio de uma
revisão sistemática da literatura com avaliação da qualidade dos achados.

2. MÉTODO

Este estudo foi registrado no International Prospective Register of Systematic Reviews

(PROSPERO) sob o código de identificação CRD42021241393, e segue os parâmetros
PRISMA estabelecido para revisões sistemáticas (Moher et al, 2009).

Elaborou-se a pergunta de pesquisa com base na estratégia PICO. A sigla significa (P)
= população alvo, problema ou contexto; (I) = intervenções; (C) = comparações e (O)
outcomes/desfechos possíveis. A partir desta estratégia, formulou-se que: (P) = indivíduos de
ambos os sexos, com comportamentos agressivos; (I) = Terapia Analítico-Comportamental
(TAC), Terapia de Aceitação e Compromisso (ACT); Terapia de Ativação Comportamental
(BA); Terapia Comportamental Dialética (DBT); e Psicoterapia Analítica Funcional (FAP); (C)
= outra terapia ou nenhuma terapia; e (O) = diminuição ou aumento da frequência da resposta,
variação da resposta, variação da topografia da resposta. Por fim, extraiu-se a pergunta de
pesquisa, formulada da seguinte forma: Em indivíduos com comportamentos agressivos, como
é que as terapias comportamentais de terceira onda, comparadas com outras terapias ou
nenhuma intervenção psicoterápica, afetam a apresentação destes comportamentos?

Os critérios de inclusão da pesquisa consideraram estudos publicados entre 2011 e 2021,

escritos na língua portuguesa, inglesa ou espanhola, que investigassem a agressividade e
tivessem como intervenção psicoterapias baseadas no behaviorismo radical e/ou terapias de
terceira onda. Livros, teses de doutorado, dissertações de mestrado, editoriais e outras revisões
foram excluídos da amostra do presente estudo.

Optou-se pelas bases de dados PUBMED, PsycINFO e Scopus, bem como pela Coleção
do Índice Regional da BVS (que abrange as bases de dados LILACS, IBECS, MEDCARIB,
dentre outras). Justifica-se a escolha das bases de dados pela relevância empírica apresentada
nas produções dos diversos âmbitos da saúde.

6
 O Medical Subject Headings (MeSH) foi base para a elaboração da estratégia de busca
na base de dados PUBMED, sendo obtidos os seguintes descritores: "applied behavior
analysis"; "behavior therapy"; "conditioning behavior"; "behavior modification"; "dialectical
behavior therapy"; "acceptance and commitment therapy"; e "aggression".

Os descritores controlados que construíram a estratégia de busca da base PsycINFO

foram obtidos da APA Thesaurus of Psychological Index Terms, sendo os mesmos encontrados
no MeSH, incluindo "conditioning behavior"; "aggressive behavior"; e "behavior analysis".
Uma revisão exploratória por estas bases de dados (PUBMED e PsycINFO) mostrou que
descritores não-controlados não se faziam necessários.

A estratégia de busca na base de dados Scopus se deu por meio de descritores não-
controlados, já que esta base não possui seus próprios termos indexados, sendo que, além dos
já citados, foram incluídos: "behaviorism"; "Behavioral Activation Therapy"; "Behavioral
Activation"; "Functional Analytic Psychotherapy"; "Clinical Behavior Analysis"; "Third-
Generation Behavior Therapy"; "Functional Analysis"; e "aggressiveness". Uma revisão
exploratória nesta base mostrou que termos em outros idiomas, que não o inglês, não se faziam
necessários.

Por fim, os descritores controlados usados na busca da BVS foram obtidos do Banco de
Descritores em Ciências da Saúde (DeCS), sendo: "Análise do Comportamento Aplicada";
"Controle Comportamental"; "Terapia Comportamental"; "Terapia do Comportamento
Dialético"; "Terapia de Aceitação e Compromisso"; e "agressão". Como descritores não-
controlados, usou-se "Ativação Comportamental"; "Terapia de Ativação Comportamental";
"Psicoterapia Analítico Funcional"; "Análise do Comportamento Clínica"; e "Clínica Analítico-
Comportamental". Usou-se os respectivos descritores controlados e não-controlados nos
idiomas inglês e espanhol. Em cada uma das bases de dados (PUBMED, PsycINFO, Scopus e
BVS), aplicou-se filtros temporais correspondentes a um período de tempo de dez anos, de 2011
até 2021. As estratégias de busca constam no Apêndice.

Os resultados encontrados em cada base de dados foram exportados no formato RIS

(PsycINFO, BVS e Scopus) e NBIB (PubMed) e adicionados à ferramenta Rayyan (Ouzzani et
al, 2016), tornando-se possível identificar estudos duplicados (comparados por meio de autoria,
título, ano e resumo), organizar os resultados em grupos (estudos incluídos, excluídos e
conflitos) e anexar a versão digital dos artigos nesta ferramenta. Inicialmente, dois juízes
procederam com a leitura de todos os títulos e resumos dos estudos, obtidos como resultado da
7
busca nas diferentes bases de dados, verificando se os mesmos atendiam aos critérios de
inclusão deste estudo. Estudos que apresentaram conflitos com relação à inclusão no presente
estudo foram solucionados por um terceiro juiz.

Com a leitura na íntegra dos artigos, pôde-se constatar que havia um número satisfatório
de estudos conduzidos com adultos. Assim sendo, trabalhos com amostras compostas
exclusivamente por crianças e adolescentes foram excluídos, assim como estudos com amostras
mistas que não apresentassem os resultados divididos por faixa etária. Estudos que não
apresentaram os resultados do construto agressividade separadamente de outros construtos
também foram excluídos.

O processo de inclusão e exclusão de artigos é apresentado na Figura 1.

8
Figura 1 – Fluxograma representativo da seleção de artigos de acordo com os Principais Itens
para Análises Sistemáticas e Meta-análises (PRISMA Statement), (Moher et al., 2009).

A avaliação de qualidade dos artigos foi feita por meio do Quality Assessment Tool, um
instrumento padronizado de avaliação de estudos quantitativos, desenvolvido pelo Effective
Public Health Practice Project (EPHPP). O Quality Assessment Tool contribui na análise de
possíveis vieses nos estudos de forma a minimizar inferências que poderiam ser feitas durante
a leitura. O instrumento é divido em seis seções de avaliação que vão de A até F, sendo: A)
Viés de Seleção; B) Delineamento de Estudo; C) Variáveis de Confusão; D) Controle Duplo
Cego; E) Métodos de Coleta de Dados; e F) Desistências e Abandonos. Cada seção possui seus
respectivos questionários fechados e são avaliadas com uma pontuação que varia de 1 a 3, sendo
1= Forte, 2=Moderada e 3=Fraca. Ao final da avaliação de cada uma das seções, todas as seis
são levadas em conta na avaliação geral do artigo, sendo que, ao se avaliar pelo menos duas
seções com pontuação 3, o estudo recebe a classificação de evidência Fraca; se no máximo uma
seção receber a avaliação 3, o estudo é classificado como evidência Moderada; e, na ausência

9
de seções com avaliações 3, o estudo é classificado como evidência Forte. O Quality
Assessment Tool é um instrumento que demonstra validade de construto e conteúdo, além de
ser adequado para o uso de revisões sistemáticas de efetividade (Armijo-Olivo, 2012), podendo
ser utilizado para a análise de RCTs, coortes, casos-controle e outros delineamentos. Duas
pessoas fizeram a avaliação de qualidade de cada estudo de forma independente e conflitos
foram solucionados ao discutirem entre si as avaliações.

3. RESULTADOS

3.1 Resultados da busca

A síntese qualitativa é composta por seis artigos, encontrando-se a metade indexada pela
base de dados PsycINFO. A soma das amostras compreende 239 indivíduos (154 em
intervenções ACT e 85 em DBT) de ambos os sexos, sendo que em quatro estudos, diagnósticos
pré-existentes de transtornos mentais foram um critério de inclusão e, entre estes estudos,
apenas um foi composto por população forense, com média de 2,58 diagnósticos por
participante (Tomlinson & Hoaken, 2017). Grupos controle foram utilizados em três estudos,
enquanto que outros se utilizaram de diferentes delineamentos de grupo único, como o estudo
de Wetterbord et al. (2018), definido como um “ensaio clínico pragmático”. Informações acerca
do delineamento de estudo, tamanho e características da amostra são apresentadas na Tabela 1.

3.2 Dados clínicos

Nenhuma abordagem comportamental ou de terceira geração, que não ACT ou DBT,

foi incluída na síntese desta revisão. A agressão física, presente em todos os estudos, foi o
comportamento mais avaliado, seguido de agressão verbal. Brown, Brown & Dibiasio (2013)
se utilizaram de três categorias de comportamentos desafiadores, sendo que o nível mais alto,
nomeado “Lapsos”, se refere a atos de agressão obtidos por meio de registros clínicos e
observação. Dentre os estudos que descreveram a duração das sessões individuais, obteve-se
uma média de 84 minutos por sessão, que ocorreram com um mínimo de seis sessões e um
máximo de quatro anos de intervenção psicoterápica. O tipo de comportamento agressivo
avaliado, o meio de avaliação, o tipo de intervenção empregado nos estudos, os principais
desfechos e o tamanho do efeito de cada um (quando disponível) são apresentados na Tabela 2.

10
Tabela 1. Informações demográficas dos artigos incluídos na revisão.

Autores e ano Periódico País Delineamento N Amostra Demografia da amostra

Indivíduos diagnosticados com
Brown, Julie F. et Journal of Mental Experimental deficiência intelectual e/ou Idade: 19-63 (M=30,8, DP=10,1), QI: 40-95 (M=60,8,
EUA 40
al. (2013). Health Research de grupo único autismo e comportamentos DP= 11,5), 85% do sexo masculino.
desafiadores/opositores.
Journal of Idade: 27-70 (M=54,83, DP=14,57), 81% brancos,
Donahue, John J. Quase- Veteranos militares do sexo
Contemporary EUA 23 39% serviu no Exército, 61% serviram durante a
et al. (2017). experimental masculino.
Psychotherapy guerra do Vietnã.
Idade: (Grupo intervenção, N=15: M=27,46, DP=5),
Ghouchani, Indivíduos do sexo masculino
Journal of Ensaio clínico 67% ensino médio ou superior, 53% solteiros.
Shaahin et al. Irã 30 com diagnóstico de transtorno por
Substance Use randomizado Idade: (Grupo controle, N=15: M=28,06, DP=7), 73%
(2018). uso de metanfetamina.
ensino médio ou superior, 53% solteiros.
International
Tomlinson, Ensaio clínico Idade: 28-63 (M=42,73, DP=12,12), 80% caucasianos,
Journal of
Monica F; et al. Canadá randomizado 15 Pacientes de psiquiatria forense. 80% do sexo masculino, 47% não possuíam o ensino
Forensic Mental
(2017). controlado médio.
Health
Indivíduos do sexo masculino
Journal of
Wetterborg, Dan Ensaio clínico diagnosticados com Transtorno de Idade: (M=35,3, DP=8,56), 88,0% nascidos na Suécia,
Personality Suécia 30
et al. (2018). pragmático Personalidade Borderline e 42,8% solteiros, 40,7% estudando ou trabalhando.
Disorders
comportamentos antissociais.
Journal of Idade: 19-67 (M=31,45, DP=7,39), 68% do sexo
Indivíduos que relataram ter
Zarling, Amie et Consulting and Ensaio clínico feminino, 82% brancos, 86,3% com ensino superior,
EUA 101 cometido pelo menos dois atos de
al. (2015). Clinical randomizado 89% em uma relação romântica heterossexual, 42%
agressão contra um parceiro.
Psychology noivos ou casados.

11
Tabela 2. Dados clínicos dos artigos incluídos na revisão.

Comportamento Meio de Tamanho de efeito (d de

Autores e ano Intervenção Principais desfechos
avaliado avaliação Cohen)
Comportamentos Registros 60 min. de DBT e 60 min.
Brown et al. Durante tratamento, houve redução significativa de
desafiadores, clínicos e de DBT-SS por semana Informação não disponível.
(2013). comportamentos agressivos (p<0,001).
como AF e AV observação. durante 4 anos
AF=0,53 no pós-tratamento e
Em relação a AF, a análise de variância demonstrou um efeito
Donahue et al. 12 sessões grupais de 90 0,39 no follow-up. AV=0,21
AF e AV QABP significativo de tempo: (p<0,05). Mudanças significativas na AV
(2017). min. de ACT no pós-tratamento e no
não foram observadas.
follow-up.
Diminuição significativa da AG em comparação com o grupo
Ghouchani et 6 sessões de ACT e AV=2,41; AF=2,29; AG=2,96
AF, AV e AG QABP controle (p<0,001). A pontuação média dos dois grupos apresentou
al. (2018). psicoeducação semanal no pós-tratamento*.
diferença significativa no início do estudo (p=0,003).
IPAS, QA-R,
Não houve diferença significativa entre grupo controle e DBT nos
Tomlinson et AG, AI, APR e MOAS e 24 sessões de 90 min. de
primeiros seis meses em nenhuma variável e enquanto combinados Informação não disponível.
al. (2017). AF e AV. registros DBT durante seis meses
no pré e pós-teste.
clínicos.
Cartões- 12 meses de sessões ASR= 0,91; ABCL=0,79 do
Diminuição significativa em AF (p=0,001) e AV (p=0,008) durante
Wetterborg et diário, ASR, semanais individuais de pré ao pós-teste. ASR=0,41;
AF, AV e AG tratamento. AG reduzida do pré ao pós-tratamento. (p<0,001).
al. (2018). ABCL e relato 60 min. e sessões grupais ABCL=0,16 do pós-teste ao
Nenhuma mudança significativa observada no follow-up.
de parentes de 150 min. de DBT follow-up.
O grupo ACT teve quedas significativamente maiores na agressão AP=0,40; AF=0,36 no pós-
Zarling et al. MMEA e 12 sessões grupais de 120
AP e AF psicológica e física do pré-tratamento ao pós-tratamento (p<0,001) tratamento e AP=0,96 e
(2015). CTS2 min. de ACT
e do pré-tratamento ao follow-up (p<0,001). AF=0,79 no follow-up.
Nota: AF: Agressão Física. AV: Agressão Verbal. AG: Agressividade Geral. AI: Agressividade Impulsiva. APR: Agressividade Premeditada. AP: Agressão Psicológica. QABP: Questionário de Agressividade de Buss-
Perry. MMEA: Multidimensional Measure of Emotional Abuse. CTS2: Escalas de Táticas de Conflito Revisadas. ASR: Adult Self-Report. ABCL: Adult Behavior Checklist. AAGQ: Ahvaz Aggression Questionnaire.
IPAS: Escala de Agressão Impulsiva e Premeditada. QA-R: Questionário de Agressão de Buss-Perry verão reduzida. MOAS: The Modified Overt Aggression Scale. ACT: Terapia de Aceitação e Compromisso. DBT:
Terapia Dialética Comportamental. DBT-SS: Sistema de Habilidades da Terapia Comportamental Dialética. * = não apresentado pelos autores do estudo original, calculado pelos autores do presente estudo.

12
3.3 Principais desfechos: visão geral

Os estudos apresentaram seus resultados obtidos por meio de diferentes metodologias

de coleta de dados, com o uso de instrumentos validados ou registros clínicos. Em geral, houve
redução significativa de comportamentos agressivos durante os tratamentos, mas somente
Zarling et al. (2015) apresentaram redução de agressão física e psicológica também no follow-
up.

Apenas três estudos apresentaram o tamanho do efeito como respaldo à significância

dos resultados, sendo que Brown et al. (2013) apresentaram média, desvio padrão e número de
participantes da amostra ao longo das fases do estudo para as diferentes categorias de
comportamentos desafiadores, mas ressaltaram que apenas 26, do total de 40 participantes,
apresentavam dados completos referentes aos quatro anos. O d de Cohen não apresentado por
Ghouchani et al. (2018) foi calculado pelos autores desta revisão, constatando-se tamanhos de
efeito altos. Os autores do artigo não identificaram diferenças significativas em relação a idade,
escolaridade e estado civil entre os participantes dos dois grupos, ao passo que identificaram
diferença significativa na média do Questionário de Agressividade (Buss & Perry, 1992)
aplicado nos dois grupos, sendo que a média inicial do grupo controle era maior.

3.4 Avaliação de qualidade

Em geral, os estudos apresentaram qualidade moderada ou fraca no que tange ao risco

de vieses, sendo que a maioria apresentou qualidade forte no método de coleta de dados, com
o uso de instrumentos que apresentaram validade e confiabilidade. No que se refere à categoria
“Viés de Seleção”, todos os estudos foram classificados com moderado risco de viés já que, ao
mesmo tempo em que os participantes não foram selecionados por meio de uma lista aleatória
de indivíduos da população-alvo, estes também não foram por iniciativa própria contatar os
pesquisadores, tendo sido em geral encaminhados por alguma fonte.

Os trabalhos de Brown et al. (2013) e Wetterbord et al. (2018) foram os únicos a serem
classificados com alto risco de viés na seção “delineamento de estudo”: o primeiro por não
descrever de forma apropriada o delineamento, e o segundo por optar por um “ensaio clínico
pragmático”, delineamento este não considerado pelo Quality Assessment Tool. No entanto,
cabe destacar que ambos são estudos pré e pós teste com grupo único.

No Controle Duplo Cego, com exceção de Brown et al. (2013), todos os estudos
apresentaram moderado risco de viés. Isto pode ser compreendido como uma limitação de

13
 natureza metodológica, visto que ainda que seja possível garantir o cegamento da amostra,
como ocorrido com Zarling et al. (2015), que deixaram claro não ter revelado a pergunta de
pesquisa aos participantes, há uma carência de estratégias que visem também o cegamento dos
avaliadores.

Com exceção de Ghouchani et al. (2018), todos os outros autores não controlaram ou
não deixaram claro ter controlado variáveis de confusão que poderiam afetar a interpretação
dos resultados. Ghouchani et al. (2018) não relataram, entretanto, se houve desistências ou
abandonos além dos participantes excluídos do estudo por uso de metanfetamina durante a
intervenção para que se chegasse a uma amostra de 30 participantes. Zarling et al. (2015)
também receberam a classificação “Fraca” na seção Desistências e Abandonos pois, ainda que
tenham descrito as desistências em termos de número e motivos, e a porcentagem total de
participantes que completaram o estudo tenha sido de 62%, considerando-se grupo controle
(59%) e grupo experimental (64%), o Quality Assessment Tool orienta que seja considerada a
porcentagem mais baixa na avaliação, sendo que uma porcentagem abaixo de 60% em um dos
grupos é indicativa de alto risco de viés.

Na Tabela 3, são apresentadas as avaliações dos artigos em cada uma das seções.

Tabela 3. Avaliação da qualidade dos artigos incluídos.

Método de
Viés de Desenho de Variáveis de Desistências Avaliação
Autores e ano Cegamento Coleta de
seleção estudo confusão e Abandonos Global
Dados
Brown et al.
Moderada Fraca Fraca Fraca Fraca Fraca Fraca
(2013).
Donahue et al.
Moderada Moderada Fraca Moderada Forte Moderada Moderada
(2017).
Ghouchani et al.
Moderada Forte Forte Moderada Forte Fraca Moderada
(2018).
Tomlinson et al.
Moderada Forte Fraca Moderada Moderada Forte Moderada
(2017).
Wetterborg et al.
Moderada Fraca Fraca Moderada Forte Moderada Fraca
(2018).
Zarling et al.
Moderada Forte Fraca Moderada Forte Fraca Fraca
(2015).

14
3.5 Terapia de Aceitação e Compromisso (ACT)

As intervenções que utilizaram a ACT foram mais curtas, variando de seis a doze
sessões. Todos aplicaram a avaliação por meio de instrumentos pré e pós-tratamento e somente
Ghouchani et al. (2018) não realizaram follow-up. Donahue et al. (2017) realizaram uma
avaliação de seguimento após seis semanas do tratamento e Zarling et al. (2015) após três e seis
meses. O tempo das sessões variou de 90 a 120 minutos, destacando-se que Ghouchani et al.
(2018) não informaram a duração das seis sessões. Os autores do último estudo também não
especificaram por quem o tratamento foi conduzido, informando somente que os pesquisadores
receberam supervisão durante o estudo e participaram de workshops relacionados ao tema;
Donahue et al. (2017) informaram que o tratamento foi realizado por psicólogos pós-
doutorandos com treinamento e supervisão em ACT; e, segundo Zarling et al. (2015), o
tratamento de seu estudo foi realizado por três psicólogas doutorandas com experiência de no
mínimo dois anos em terapia de grupo, terapia individual e aplicação de ACT.

Os estudos citaram as principais referências e protocolos para a formulação da

intervenção em ACT, com o trabalho de Hayes et al. (1999) estando presente em todos. Em
comum, também houve a utilização de metáforas, clarificação de valores e práticas de
mindfulness.

Zarling et al. (2015) dividiram os grupos ACT e placebo em quatro, cada um composto
por oito a dez participantes, com um total de oito grupos, liderados por dois facilitadores cada
um. Donahue et al. (2017) se utilizaram de um grupo único de intervenção em ACT composto
por 23 participantes, dos quais 7 abandonaram a intervenção entre as três primeiras sessões,
enquanto que Ghouchani et al. (2018) dividiram os 30 participantes entre dois grupos iguais de
(1) intervenção em ACT e psicoeducação e (2) somente psicoeducação.

3.6 Terapia Dialética Comportamental (DBT)

As sessões de DBT tiveram maior duração em relação ao tempo, variando de seis meses
a quatro anos, e em relação à frequência. Brown et al. (2013) se utilizaram da observação para
categorizar o comportamento dos participantes em três diferentes níveis de intensidade,
considerando o padrão comportamental de cada participante, que iam de gritos e ofensas verbais
a agressão física e autoagressão. Ao longo de quatro anos, as frequências destes
comportamentos observados foram registradas, mas os autores não mencionaram um período
de follow-up. Tomlinson et al. (2017) avaliaram os participantes no início do tratamento, ao
completar seis meses e com um ano passado desde o início, enquanto que Wetterborg et al.

15
(2018) realizaram a avaliação no pré-tratamento, no meio do tratamento e no pós-tratamento,
além de terem realizado após seis meses e um ano do fim do tratamento.

Brown et al. (2013) informaram que a equipe de pesquisadores era composta pela
diretora do instituto onde a intervenção foi realizada, sendo esta treinadora de DBT no
Behavioral Tech, LLC, e dois psicólogos clínicos com grau de mestre treinados em DBT
também pelo Behavioral Tech. Tomlinson et al. (2017) relataram que três facilitadores
conduziram os dois grupos de DBT e que todos foram treinados no Behavioral Tech,
acrescentando que a coleta de dados foi feita por um graduando em psicologia clínica, não
estando este relacionado com a realização da intervenção em DBT, e que o tratamento usual
(TAU) foi realizado por um psiquiatra e por supervisão de enfermagem durante 24 horas por
dia. Wetterborg et al. (2018) relataram que as intervenções foram realizadas por três psicólogos
clínicos com treinamento especializado em DBT e uma enfermeira psiquiátrica com
treinamento básico em DBT.

O manual de treinamento de habilidades em DBT (Linehan, 1993) foi a principal

referência usada pelos três estudos. Sendo a DBT elaborada para indivíduos que podem ser
considerados em uma faixa média de inteligência, o Skills System, ou Sistema de Habilidades,
um plano de habilidades de regulação emocional em linguagem simplificada baseado na DBT,
foi a alternativa utilizada no estudo de Brown et al. (2013), em conjunto com a intervenção
padrão. Wetterborg et al. (2018) relataram que duas alterações foram feitas em relação ao
manual de 1993: a inserção da habilidade “validação” e a realização dos treinamentos na metade
do tempo sugerido.

No único estudo a se utilizar um grupo de tratamento em DBT e um grupo de tratamento

usual, ambos os grupos foram constituídos pelos mesmos participantes: o primeiro grupo,
composto por nove participantes, recebeu o tratamento em DBT e, ao final de seis meses,
iniciava o TAU por mais seis meses; o segundo grupo, composto pelo mesmo número de
participantes, seguiu a ordem inversa (Tomlinson et al. 2017).

4. DISCUSSÃO

A presente revisão sistemática objetivou investigar a eficácia de intervenções analítico-

comportamentais e de terceira onda no manejo da agressividade. Um total de três estudos
investigaram a eficácia da Terapia de Aceitação e Compromisso (ACT) e outros três da Terapia
Comportamental Dialética (DBT). Nenhuma outra intervenção de terceira onda ou analítico-
comportamental foi selecionada para a síntese desta revisão. Dentre os achados, três

16
correspondem a ensaios clínicos randomizados e três estudos pré e pós-teste dentro do grupo.
Dos estudos analisados, cinco apresentaram redução significativa de comportamentos
agressivos em diferentes fases dos tratamentos, mas conclusões acerca da efetividade destas
intervenções a longo prazo são limitadas, considerando-se a predominante ausência da redução
da agressividade no período de follow-up, considerando estudos que o realizaram.

Nenhum dos estudos selecionados para a presente revisão havia sido incluído no recente
trabalho de Visdómine-Lozano (2020) que, mesmo apresentando uma maior diversidade de
comportamentos antissociais e intervenções de terceira onda nos achados, destacou uma
considerável parcela de estudos com adolescentes e, dentre os estudos que abordavam
propriamente a agressividade em adultos, nenhum considerava a mesma faixa de tempo de
publicação ou o delineamento de estudo que os achados desta revisão. Uma tese de doutorado
e um estudo com amostra composta por adolescentes, critérios de exclusão desta revisão, foram
os únicos dois estudos envolvendo comportamento agressivo que entraram na revisão
sistemática de Byrne e Ghráda (2019). Três artigos que se enquadram nos critérios desta revisão
foram apresentados na de Berkout et al. (2018): o estudo de Donahue et al. (2017), incluído
nesta revisão, e os de Harvey et al. (2017) e Razzaque (2012), que não foram incluídos. O
primeiro foi excluído ainda na fase de leitura de títulos e resumos, sem ter necessitado da
decisão de um terceiro juiz, porque provavelmente o componente agressividade passou
despercebido ao estar ofuscado por outras variáveis destacadas, como a raiva, o estresse, a
ansiedade, o uso de álcool e a regulação da emoção. O segundo não foi recuperado por nenhuma
das bases de dados utilizadas neste estudo. A revisão de Frazier e Vela (2014), por fim, que
identificou 21 intervenções em DBT para o comportamento agressivo e a raiva, diferiu deste
estudo na medida em que, dos trabalhos que investigaram o primeiro construto, apenas o de
Brown (2013) atendia aos critérios de inclusão da presente revisão sistemática sendo, portanto,
incluído.

Nenhum dos trabalhos analisados apresentou baixo risco de viés, sendo três
classificados como “Moderado” e três como “Fraco” no que tange à qualidade da evidência
avaliada com o uso do Quality Assessment Tool. No entanto, a escassez de ferramentas que
avaliem a qualidade de estudos do campo da psicologia pode comprometer a validade da
avaliação e não considerar diversas peculiaridades características deste campo de pesquisa
(Protogerou & Hagger, 2020). Ainda assim, destaca-se uma importante consideração acerca da
metodologia dos estudos incluídos nesta revisão: em geral, variáveis importantes que podem
influenciar a interpretação dos resultados, tais quais gênero, etnia, situação socioeconômica

17
e/ou escolaridade não foram controladas (Brown et al., 2013; Donahue et al., 2017; Tomlinson
et al., 2017; Wetterborg et al., 2018; Zarling et al., 2015). Esse controle por si só já seria o
suficiente para elevar a qualidade da evidência de quatro dos cinco estudos citados, sendo que
dois estariam classificados com Avaliação Global “Forte” com o uso do Quality Assessment
Tool.

4.1 Limitações

Reduções significativas na agressão geral e física durante tratamentos com o uso da

ACT e DBT são uma ligeira sinalização de que estas intervenções de terceira onda podem ser
um tratamento contínuo eficaz para o manejo do comportamento agressivo. No entanto, o baixo
número de estudos encontrados, três para cada uma das abordagens, faz com que quaisquer
generalizações que venham a ser feitas se tornem críticas.

O baixo número de ensaios clínicos randomizados, sendo apenas um se tratando da

intervenção que utilizou a DBT, compromete a qualidade das evidências encontradas. Para além
do nível de significância, o tamanho de efeito, ao não ser apresentado por três dos estudos,
também limita conclusões quanto à eficácia destas intervenções no manejo do comportamento
agressivo, principalmente ao considerarmos que um dos estudos já apresentava médias de
agressividade entre os grupos estatisticamente diferentes no início do tratamento (Ghouchani et
al., 2018).

4.2 Recomendações para futuras pesquisas

O uso de um número maior de bases de dados, somado a um tempo maior

disponibilizado para a leitura de títulos e resumos e/ou a automatização desse processo é
consideravelmente recomendado ao se considerar as dificuldades encontradas pela presente
revisão. O aumento ou até mesmo a remoção de um filtro temporal pode ser uma alternativa
para a inclusão de um número maior de estudos, ainda que esta estratégia possa tornar a revisão
bastante heterogênea. Não por acaso, as terapias de terceira onda não contempladas (FAP e BA)
não possuíam descritores controlados nas bases de dados utilizadas. A remoção de barreiras
idiomáticas, com a busca por artigos em outros idiomas além dos utilizados nesta revisão, pode
ser um método eficaz para uma maior variabilidade de resultados encontrados.

O uso de instrumentos de análise de risco de viés específicos para o campo de estudo

psicológico, quando estes estiverem devidamente validados e respaldados pela comunidade

18
científica, são altamente recomendados na tentativa de minimizar possíveis inconsistências na
avaliação de características intrínsecas ao estudo do comportamento humano.

Além do incentivo à produção de revisões sistemáticas e metanálises, a condução de

intervenções individuais e a realização de pesquisas com FAP e BA são recomendações que
consideram a importância de estudos primários. Considerando-se que na fase de leitura de
títulos e resumos foi possível identificar uma variedade de estudos realizados com amostras
compostas por crianças e adolescentes, recomenda-se também uma síntese das intervenções
comportamentais e de terceira onda que circunde faixas etárias mais amplas. Em um cenário de
inúmeras publicações sobre a eficácia de intervenções comportamentais e de terceira onda no
manejo do comportamento agressivo, sugere-se a delimitação dos diferentes tipos de agressão,
que pode ser física, verbal ou psicológica, bem como a consideração das diferentes concepções
sobre este comportamento, como aquelas que optam pela diferenciação entre agressão proativa
e reativa e, também, a inclusão de agressões relacionais, como o bullying e o assédio moral, e
agressões sexuais.

5. CONCLUSÃO

Terapias de terceira onda, também chamadas terapias contextuais, não foram concebidas
para o tratamento de comportamentos agressivos. No entanto, a tradição da primeira e segunda
ondas comportamentais no estudo e manejo destes comportamentos, ainda que com poucas
produções científicas, é uma sinalização de que terapias de terceira onda podem se debruçar
sobre este aspecto também, para além de quadros clínicos nas quais estas já possuem o patamar
de intervenção eficaz.

A violência, bem como todos os fatores que a circundam, precisa ser analisada pela ótica
da Prática Baseada em Evidência (PBE), especialmente no âmbito da saúde mental,
considerando os avanços já feitos em outros tópicos de estudo na busca por intervenções
eficazes. O comportamento agressivo, componente da violência, ao ser abordado por
intervenções de terceira onda, pode se aproximar de uma compreensão deste fenômeno em
bases sólidas. No entanto, a escassez de estudos empíricos, e a consequente falta de revisões na
literatura científica sobre este tópico, destacam a importância da realização desta revisão
sistemática, e espera-se que futuros pesquisadores compreendam este atual cenário como
oportunidade para explorar este campo de estudo promissor, na tentativa de que se identifiquem
evidências fortes.

19
Declaração de conflito de interesse

Não há conflitos de interesse a serem declarados.

Declaração de suporte financiamento

Este trabalho não possui fontes de financiamento a serem declaradas.

20
 6. REFERÊNCIAS

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24
 APÊNDICE

Sintaxes utilizadas nos mecanismos de busca das bases de dados.

Bases de dados Sintaxe da busca

(aggression) AND (“applied behavior analysis” OR “behavior therapy” OR

“conditioning behavior” OR “behavior modification” OR “dialectical behavior therapy”
PubMed
OR “acceptance and commitment therapy”)

(aggression OR “aggressive behavior”) AND (“applied behavior analysis” OR

“behavior analysis” OR “behavior therapy” OR “behavior modification” OR
PsycINFO
“acceptance and commitment therapy” OR “dialectical behavior therapy”)

( TITLE-ABS-KEY ( ( "Applied Behavior Analysis" OR "Behavior Analysis" OR

"Behavior Control" OR "Behavior Therapy" OR behaviorism OR "Dialectical
Behavior Therapy" OR "Behavioral Activation Therapy" OR "Behavioral Activation"
OR "Acceptance and Commitment Therapy" OR "Functional Analytic
Psychotherapy" OR "Clinical Behavior Analysis" OR "Third-Generation Behavior
Therapy" OR "Functional Analysis" ) ) ) AND ( TITLE-ABS-KEY ( ( aggression
OR "Aggressive Behavior" OR aggressiveness ) ) ) AND ( LIMIT-TO ( PUBYEAR
Scopus
, 2021 ) OR LIMIT-TO ( PUBYEAR , 2020 ) OR LIMIT-TO ( PUBYEAR , 2019
) OR LIMIT-TO ( PUBYEAR , 2018 ) OR LIMIT-TO ( PUBYEAR , 2017 ) OR
LIMIT-TO ( PUBYEAR , 2016 ) OR LIMIT-TO ( PUBYEAR , 2015 ) OR LIMIT-
TO ( PUBYEAR , 2014 ) OR LIMIT-TO ( PUBYEAR , 2013 ) OR LIMIT-TO (
PUBYEAR , 2012 ) OR LIMIT-TO ( PUBYEAR , 2011 ) )

("Applied Behavior Analysis" OR "Análise do Comportamento Aplicada" OR "Análisis

Aplicado de la Conducta" OR "Behavior Control" OR "Controle Comportamental" OR
"Control de la Conducta" OR "Behavior Therapy" OR "Terapia Comportamental" OR
"Terapia Conductista" OR "Dialectical Behavior Therapy" OR "Terapia do
Comportamento Dialético" OR "Terapia Conductual Dialéctica" OR "Behavioral
Activation Therapy" OR "Behavioral Activation" OR "Ativação Comportamental" OR
"Terapia de Ativação Comportamental" OR "Terapia de Activación Conductual" OR
BVS
"Activación Conductual" OR "Acceptance and Commitment Therapy" OR "Terapia de
Aceitação e Compromisso" OR "Terapia de Aceptación y Compromiso" OR
"Functional Analytic Psychotherapy" OR "Psicoterapia Analítico Funcional" OR
"Psicoterapia Analítica Funcional" OR "Clinical Behavior Analysis" OR "Análise do
Comportamento Clínica" OR "Clínica Analítico-Comportamental") AND (aggression
OR agressão OR agresión) AND (year_cluster:[2011 TO 2021])

25
ANEXO

26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49