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ALIANA TERAPUTICA E RESULTADOS:

ESTUDO DE CASO CLNICO EM
PSICOTERAPIA COGNITIVO COMPORTAMENTAL

2011

Marinalva Fernandes Costa Feliciano

Psicloga clnica em exerccio na cidade de Dracena - So Paulo (Brasil)

Cludia Regina Parra

Psicloga, supervisora de estgio em psicologia clnica no Curso de Psicologia da UNIFADRA
Faculdades de Dracena S.P. (Brasil)

E-mail:
marinalva_fernandes@hotmail.com

RESUMO

O presente trabalho trata-se de material clnico de 25 sesses relativas a um perodo de seis

meses de consulta psicolgica de uma paciente depressiva com episdios psicticos que estava em
tratamento medicamentoso e que retrata a importncia da adeso tcnica e estabelecimento da
aliana teraputica. A paciente era atendida em Clnica Escola e utilizou-se a terapia comportamental
cognitiva como referncia, cujo tratamento baseou em ferramentas como: conceituao cognitiva,
aplicao dos inventrios de Beck (BDI, BAI, BHS) em todas as sesses psicoteraputicas, lista de
problemas e metas, algumas tcnicas especficas como distrao, cadeira vazia e rolle play, todas com
o objetivo da reestruturao cognitiva. Ao final do processo a paciente demonstrou resultado
satisfatrio, angariou recursos que possibilitaram seu autocontrole e a total suspenso medicamentosa
por parte do atendimento mdico.

Palavras-chave: Aliana teraputica, resultados, terapia cognitivo comportamental

INTRODUO

O presente estudo incide sobre a importncia da aliana teraputica na adeso e manuteno

de paciente com quadro depressivo, em contexto clnico.

Marinalva Fernandes Costa Feliciano, Cludia Regina Parra 1

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Trata-se de material clnico de sesses relativas a um perodo de seis meses de consulta

psicolgica de uma paciente depressiva atendida em Clnica Escola que retratam a importncia
da adeso tcnica e estabelecimento da aliana teraputica.
A relao teraputica definida como a qualidade pessoal do paciente, a qualidade do
terapeuta e a interao entre ambos (Beitman 1989, p.43 apud Rang, 1998). Aaron Beck (1976,
cit in Waddington, 2002) confirma a necessidade de uma boa relao teraputica, descrevendo-a
como um componente primrio da efetiva psicoterapia. A relao teraputica sozinha
insuficiente para produzir mudana (Beck, Show, Rush, Emery, 1979 cit in Waddingon, 2002).
O estabelecimento de uma boa aliana teraputica desde o incio visto por Verssimo
(2007) como essencial para o sucesso teraputico. A investigao tem demonstrado que a
qualidade da aliana inicial est relacionada com os resultados obtidos no final da terapia. Nesse
sentido existem autores que mostram que o fracasso no desenvolvimento de nveis iniciais da
aliana teraputica tem um impacto negativo nos resultados e pode levar ao abandono da terapia.
Esse estudo consiste em perceber a importncia da aliana teraputica para manuteno da
relao entre os envolvidos e para alcanar o sucesso do tratamento.
Muitos estudos tm demonstrado que uma aliana teraputica positiva est associada a um
bom resultado. Portela et al (2008) afirma que desenvolver a sensao de esperana dos clientes
est associado manuteno da terapia e a melhores resultados (Gilberty & Leahy, 2007). A
aliana reflete trs aspectos importantes do trabalho teraputico: o vnculo ou os sentimentos que
os participantes tm em relao uns aos outros, o nvel de acordo existente entre eles sobre os
objetivos da terapia e o modo como iro alcanar esses objetivos (Bordin, 1979 citi in Greenberg,
2007). O desenvolvimento da colaborao tem sido considerado um aspecto fundamental na
relao teraputica. Desse modo, importante criar um clima emocional que proporcione um
vnculo caloroso de confiana estabelecendo uma aliana colaborativa ao longo da terapia
(Greenberg, 2007).
A capacidade de estabelecer aliana teraputica tem sido vista como fator de indicao de
tratamento e como fator preditivo quanto aos resultados. Pesquisas realizadas descreveram de
forma consistente uma correlao entre a qualidade da aliana teraputica e os resultados das
psicoterapias. As pesquisas sugerem que a aliana a varivel crucial para o sucesso em
praticamente todas as psicoterapias (Luborsky e cols, 1983; Ryan e Cicchetti, 1985; Marziali,
1991, citados em Cordioli, 1998).
Como refere Cordioli (1998) todas as psicoterapias reconhecem a necessidade de uma
relao teraputica de boa qualidade como um contexto indispensvel para que se possa utilizar
com eficcia as intervenes teraputicas. Os diferentes modelos de psicoterapia variam na forma
de valorizar a relao teraputica como agente de mudana.
A modalidade de vnculo que caracteriza as psicoterapias , sobretudo, o estilo de uma
relao, fruto da prpria experincia de viv-la. Pode-se tentar defini-la como uma relao

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interpessoal na qual dois (ou mais) interlocutores mantm um dilogo com ritmo, gestos,
posturas, mmicas verbais habituais e compartilham uma tarefa em uma relao igualitria, ainda
que seus papis sejam diferentes - um deles especializado em certo nvel da problemtica
humana e o outro fornece os elementos de testemunho direto dessa problemtica singular
(Fiorini, 1985).
Para Beck, Rush, Shaw e Emery (1997) terapeutas cognitivos a relao e a aliana
teraputica no so usadas simplesmente como instrumentos para aliviar sofrimentos, mas como
veculos para facilitar um esforo comum para atingir metas especficas.
A aliana condio para a mudana, porm ela no o seu motor e, caso a relao se
reduza a ela, o comportamento e a situao existencial do cliente jamais se alteraro (Rang e
Erthal, 1987). A relao bilateral de empatia um dos elementos fundamentais para o
estabelecimento do vnculo teraputico (Otero, 2001); logo, um bom clima facilita o
relacionamento orientando melhor o trabalho tcnico.
Segundo Fiorini (1985) a personificao do vnculo na relao de trabalho deve ser
entendida sob duas vertentes: a adequao do vnculo s necessidades especficas de cada
paciente e a utilizao das capacidades e atitudes reais do terapeuta a servio do processo
flexibilidade tcnica do terapeuta.
A Terapia Cognitivo Comportamental (TCC) segundo Knapp (2004) um termo genrico
que abrange mais de vinte abordagens dentro do modelo cognitivo e cognitivo-comportamental
que tem comprovado sua eficcia no tratamento de diversos transtornos neuropsiquitricos. Sua
aplicao no atendimento tem como objetivo compreender o desenvolvimento do repertrio
comportamental e das cognies dos indivduos. Entende-se por cognies a organizao de
pensamentos, memrias e expectativas e, num conceito mais abrangente, habilidades mais
complexas, como as capacidades de resoluo de problemas, comunicao e linguagem que
afetam diretamente os comportamentos dos indivduos. Assim, um dos principais fundamentos
da TCC de que tais cognies influenciam tanto os comportamentos quanto os sentimentos
destes indivduos. Em funo dessa premissa, a TCC utiliza-se de uma srie de tcnicas que
promovem a modificao das cognies e dos comportamentos do ser humano comprovadas
empiricamente por estudos controlados cientificamente e tem se tornado um dos principais
paradigmas para o tratamento de uma srie de desordens.
Uma das vertentes atualmente usadas pela TCC Aaron Beck, terapeuta cognitivo e seus
colaboradores, que integram um modelo cognitivo e um conjunto de tcnicas e estratgias
teraputicas baseadas diretamente no modelo da terapia objetiva. Este, baseia-se na hiptese da
vulnerabilidade cognitiva como um esquema psquico de transtorno emocional. Vulnerabilidade
cognitiva refere-se tendncia de certos indivduos de cometer distores sistemticas ao
processar informaes, distores que os predispem a transtornos emocionais.

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Desse modo, o modelo de Beck tem como princpio bsico a proposio de que no uma
situao que determina as emoes e comportamentos de um indivduo, mas sim suas cognies
ou interpretaes a respeito dessa situao, as quais refletem formas idiossincrticas de processar
a informao. Com base nesse princpio e na hiptese de primazia das cognies busca-se a
reestruturao cognitiva, que procura reorganizar psiquicamente o sistema de esquemas e crenas
do paciente a fim de desafiar pensamentos e crenas disfuncionais, os quais ao longo do
desenvolvimento do paciente tornaram-se pouco saudveis.
As estratgias comportamentais objetivam basicamente avaliar as consequncias das
condutas do indivduo e de que forma elas mantm um funcionamento desadaptativo. Desse
modo, tenta-se modificar esse funcionamento de forma a implementar novos tipos de
comportamentos que beneficiem tanto o prprio indivduo quanto as pessoas ao seu redor.
O terapeuta cognitivo objetiva devolver ao paciente a flexibilidade cognitiva atravs do
desafio de suas cognies, a fim de promover mudanas nas emoes e comportamentos que as
acompanham. Algumas vezes, a mudana no comportamento faz mudanas no sentido inverso:
elas tambm so capazes de modificar a forma como o indivduo pensa sobre determinada
situao.
A TCC apesar de ser uma abordagem estruturada, baseia-se tambm numa relao
colaborativa entre o terapeuta e o paciente, na qual ambos tm um papel ativo ao longo do
processo psicoterpico. Objetiva no apenas a soluo dos problemas imediatos do paciente, mas
atravs da reestruturao cognitiva, busca dot-lo de um novo conjunto de tcnicas e estratgias a
fim de capacit-lo, a partir da, a processar e responder de forma funcional, sendo funcional
definido como tticas que concorrem para a realizao de suas metas. De acordo com o
funcionamento de cada paciente desenvolvido um planejamento baseado em metas e com
objetivos especficos a cada etapa do tratamento.
Para a TCC a empatia do paciente com o terapeuta constitui o primeiro passo para que se
estabelea uma aliana teraputica produtiva. Atualmente, muitos terapeutas cognitivo-
comportamentais (leahy, 1993; Safran, 1998; Safran & Segal, 1990; Young et al., 2003 cit in
Katzow & Safran, 2007) conceitualizam a aliana como parte integral do tratamento, que pode
ser usada conjuntamente com uma tcnica para produzir a mudana (Katzow & Safran, 2007).
De acordo com Otero (2001) o produto das atitudes de cada um terapeuta e cliente surge
no vnculo teraputico. As variveis ligadas interao profissional-cliente detm consigo uma
grande parcela da responsabilidade sobre o andamento de uma psicoterapia, assim, a
possibilidade de sentirem-se parceiros facilita o estabelecimento do vnculo teraputico, que se
constitui em um dos elementos essenciais para aumentar a possibilidade de sucesso de uma
terapia.
A percepo do cliente sobre a relao teraputica tambm est correlacionada efetividade
do tratamento. Frank e Frank (1993, mencionados em Meyer e Vermes, 2001) demonstraram que

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os clientes que avaliaram de forma positiva seus terapeutas (no incio do processo teraputico)
foram justamente aqueles que atingiram mais efetivamente seus objetivos. Dados apresentados
por Marziali (1984, citado em Meyer e Vermes, 2001) indicam que a concordncia entre
terapeuta e cliente sobre a qualidade da relao teraputica foi um fator preditivo para o sucesso
do tratamento (Borges, 2006).
O presente estudo retrata a experincia clnica que traduz tal importncia para evoluo do
caso, cujo referencial terico utilizado foi a terapia cognitivo comportamental.

METODOLOGIA

Utilizou-se a terapia cognitivo comportamental como referncia para a mudana de conduta

desejada pela paciente. Dentro da terapia estabeleceu-se em primeiro momento o contrato
teraputico, em seguida foi estabelecida a lista de problemas e metas e posteriormente atravs do
dilogo socrtico foram realizados os desafios aos Pensamentos Negativos Automticos visando
a reestruturao cognitiva.

Estudo Clnico

Esse relato visa discorrer sobre a importncia da aliana teraputica para a adeso ao
processo psicoteraputico e o consequente sucesso do tratamento.
Trata-se de um estudo de caso clnico de uma mulher de 26 anos, casada, me de um filho e
com grau de escolaridade de Ensino Mdio; foi encaminhada Clnica Escola UNIFADRA via
psiquiatra, com queixa de Transtorno Depressivo Recorrente com Transtornos Psicticos (F33.3),
fazendo uso das seguintes medicaes: Rivotril, Risperidona e Alzepinol.
A paciente relatou que j havia iniciado um tratamento psicolgico, mas que no aderiu ao
tratamento e que desta vez estava motivada a colaborar visando efetivar mudanas em sua vida.
Como queixas principais, Lcia (nome fictcio) relatava irritabilidade, excesso de sono,
pensamentos negativos em situaes generalizadas, ideias negativas irracionais sobre o futuro
imediato como acontecer alguma desgraa em sua vida (mesmo sem um antecedente que pudesse
ser identificado com fator determinante da ocorrncia) e com isso sentia-se muito ansiosa e
deprimida. No obstante, ainda apresentava ideias psicticas persecutrias seguido de rituais e
pensamentos recorrentes de matar o filho.
O relacionamento conjugal estava ruim, com diminuio da libido, o que influenciava
tambm em sua dinmica familiar, contudo segundo seu relato o marido tinha uma postura
compreensiva e acolhedora.

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Como dados histricos relevantes havia o fato de no ter conhecido o pai e sempre residiu
com os tios maternos e a me, em razo disso sempre se sentiu submissa aos mesmos, prestando
a estes um comportamento subordinado de obedincia. Sabia que tinha um irmo, mas no o
conhecia, pois era de outro relacionamento de sua me. Relatava que a me por diversas vezes
ameaou mat-la, falava muito em desgraas (sic) e foi crescendo alimentando esse medo
tanto fisicamente quanto psicologicamente. Acreditava que tais fatos tinham contribudo para seu
casamento prematuro. O marido motorista profissional de transporte de cargas e em funo
disso se ausenta durante a semana retornando aos sbados e domingos, sendo assim participa
pouco das atividades rotineiras do lar. Relatava que estava sempre tensa e com medo, quando o
telefone tocava pensava que algo ruim havia acontecido, como por exemplo: acidente, morte etc.
Os mesmos pensamentos eram frequentes quando o filho se ausentava de casa, ainda que para
atividades sociais.
Via a famlia constituda como uma organizao importante para sua vida e por isso
buscava ajuda para melhorar.
Com a famlia do marido tinha uma relao ambivalente, pois com a sogra mantinha laos
estreitos e satisfatrios, contudo com uma cunhada sentia-se muito mal em sua presena, pois se
sentia rejeitada pela mesma, evocando pensamento negativo que esta sempre queria humilh-la.
O pensamento de matar o filho disparava outras ideias negativas relacionadas a crenas
psquicas de que o diabo quer acabar com tudo. Era religiosa e frequentava um grupo de
apoio em uma igreja catlica, onde dizia que ele (o diabo) no ir conseguir fazer com que eu
mate o meu filho (sic). Via na religio um aliado ao controle de seus devaneios agressivos.
Diante da primeira sesso em que a paciente trouxe uma desorganizao psquica e a
necessidade de reestruturar seus pensamentos negativos, foi proposta uma sesso semanal.
Foram realizadas 25 sesses psicoteraputicas no perodo de abril a novembro de 2010.
Usaram-se recursos da terapia comportamental cognitiva como: conceituao cognitiva,
aplicao dos inventrios de Beck (BDI, BAI, BHS) em todas as sesses psicoteraputicas, lista
de problemas e metas, algumas tcnicas especficas como distrao, cadeira vazia e rolle play,
todas com o objetivo da reestruturao cognitiva.

RESULTADOS E DISCUSSO

Acerca das crenas que Lcia apresentou, podemos identificar algumas ideias disfuncionais
que se mostraram influente no episdio depressivo tais como: crena de incapacidade,
pensamentos negativos automticos como: as pessoas no gostam de mim; sou insuportvel e
controladora; no meu trabalho ningum gosta de mim; se acontecer o pior, ficar louca, no
sei o que fazer; meu marido tem medo que eu fique louca; meu pai no me quis, abandonou

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eu e minha me, tambm no quero saber dele; aconteceu tudo isso por culpa da minha me;
minha me no foi exemplo de famlia; no quero conhecer meu irmo porque ele filho de
outro relacionamento de minha me; na minha vida est tudo fora do lugar; sinto que difcil
mudar; meu dia vazio, eu durmo demais e acordo tarde; eu tenho vontade de chorar; eu
vejo um homem atrs de mim e me persegue; ele quer me fazer mal pra mim e para minha
famlia.
Apresentava ainda vrios rituais repetitivos que davam indcios de um Transtorno
Obsessivo Compulsivo.
Depois de estabelecido o contrato, a aliana teraputica comeou a ser notada com a adeso
e a diminuio da depresso e da ansiedade, manifestada a partir dos inventrios aplicados.
No obstante, Lcia se mostrava mais segura, mais esperanosa e disposta a enfrentar seus
medos e modificar seus pensamentos negativos.
Atravs dos desafios realizados com os PANs, Lcia foi conquistando suas metas
estabelecidas na lista de problemas e, metas inicialmente traadas transformando trs
comportamentos problemas. Iniciou o processo por aquela que entendeu como mais fcil de
atingir: acordar mais cedo e buscar atividades para preencher o dia isto a fortaleceu
capacitando-a ao enfretamento daquela que considerou intermediria e posteriormente a mais
difcil.
Durante o processo, a medida que alcanava suas metas, Lcia trazia novos problemas que
a desafiavam e assim novamente era proposto desafios de PANs atravs do dilogo socrtico,
quando um objetivo era atingido a paciente sentia-se mais fortalecida e demonstrava maior
capacidade de enfrentamento.
Os escores da paciente, obtidos atravs dos inventrios de Beck, se mostraram cada vez
mais baixos comparados queles apresentados no incio do tratamento, mesmo quando a paciente
passou por situaes emocionalmente perturbadoras. J no meio do processo psicoteraputico, os
escores apresentavam nmeros muito baixos, indicando que o humor havia se estabilizado, o que
culminou na suspenso das medicaes por parte do profissional de psiquiatria, como
consequncia observou-se o fortalecimento de sua autoconfiana e da flexibilidade cognitiva,
dando indcios da aliana teraputica eficaz.
Dessa forma, alcanando a remisso do quadro depressivo, a paciente entendeu que a
psicoterapia poderia ser encerrada, culminando ento na alta teraputica.
No final do trabalho teraputico Lcia apresentava crenas mais funcionais em relao s
citadas anteriormente, algumas falas so relatadas a seguir:

Crena de capacidade: o fato de no saber tudo de todas as coisas no significa que sou
um fracasso e sim que sou humana, sou uma pessoa capaz, eu queria controlar

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todas as pessoas e no final eu no controlava ningum nem mesmo eu, cada um tem
suas vontades e decises e eu devo respeitar para que eu seja respeitada.

Crena de estima: as pessoas se preocupam comigo, se mobilizam por mim, mas tm

vida prpria e nem sempre podem fazer as minhas vontades, algumas pessoas podem
at no gostar de mim mais isso no quer dizer que todas no gostam, eu tambm no
gosto de todo mundo.

Crena de adequao: sou boa, batalhadora, feliz, vaidosa, digna, solidria, humana e
capaz, eu sempre coloquei a minha sogra no lugar da minha me, agora cada uma est
no seu devido lugar a minha me no lugar de me, e a minha sogra no lugar de sogra,
meus dias so preenchidos da melhor maneira para atender as minhas necessidades e a
da minha famlia, amo minha famlia e minha casa e os pensamentos de matar meu
filho no existem mais, eu o amo muito, quando eu tiver a oportunidade quero
conhecer o meu irmo, porque ele no tem culpa das coisas que aconteceram, ele foi
vtima como eu, meu pai eu no sei onde est, mas no guardo mais mgoa dele.

Crena funcional: em muitos momentos o pior pode no acontecer e, quando

acontecer, conseguirei lidar com ele de uma boa forma.
Ao final j no apresentava mais nenhum ritual.

CONCLUSO

O processo psicoteraputico de Lcia foi bem sucedido uma vez que a paciente apresentou
sinais de flexibilidade cognitiva mesmo em relao s ideias rgidas inicialmente como a de
incapacidade, a controladora, de vulnerabilidade e no-estima. Alm disso, pode-se perceber que
tanto o auto-conceito quanto a noo de auto-eficcia de Lcia foram fortalecidas
substancialmente durante a psicoterapia. Outra evidncia importante do sucesso da terapia foi o
fato de Lcia ter cumprido as metas propostas por si na lista de problemas e metas inicialmente
eleitas.
A satisfatoriedade da aliana teraputica observou-se ainda em questes bsicas como:
assiduidade da paciente, colaborao, disponibilidade para a mudana que geraram recursos a
paciente, alm do fortalecimento do seu auto-controle que influenciou sua motivao mostrando-
se entusiasmada com o processo e com as conquistas dele advindas.
Outro fator que destacamos foi generalizao dos ganhos oriundos do trabalho
teraputico: no decorrer do processo a paciente comeou a utilizar as tcnicas e intervenes
feitas durante as sesses, o que ajudou em alguns assuntos que no precisaram ser vistos em
sesso.

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O casamento de Lcia tambm acabou por facilitar a terapia j que foi uma oportunidade de
identificar e desafiar ideias centrais como a de no-estima e de vulnerabilidade, bem como
reforar a crena de capacidade e a habilidade de resoluo da paciente.
As sesses teraputicas ofereceram vrias oportunidades de corrigir os pensamentos
negativos advindos de suas crenas centrais. Desta forma, pode-se reforar uma viso mais
positiva, ou seja, mais realista, dela mesma, dos outros e do mundo.
Aps algum tempo das sesses a paciente foi se fortalecendo psiquicamente e adquirindo
recursos, desenvolvendo habilidades que resultaram no resgate da auto-estima, evidenciando
maior confiana em si, o que culminou com a alta psiquitrica e suspenso da medicao. A
paciente considerou esse fato como uma grande conquista da psicoterapia. Conseguiu manter-se
motivada, inclusive quando questionada pelo marido se a falta da medicao no a deixaria voltar
na condio de louca. A cada sesso, sempre era solicitado Feedback e Lcia relatava que se
sentia mais tranquila e conseguia conquistar pensamentos alternativos que a fortaleceram para o
enfrentamento diante dos sintomas de desconforto e de medo.
A paciente concluiu o processo psicoteraputico, onde obteve evoluo e demonstrou
adeso a proposta da terapia cognitiva comportamental encontrando recursos psquicos que
fortaleceram sua capacidade de enfrentamento resultando em mudanas na sua maneira de pensar
e agir.
Neste trabalho, buscou-se uma postura de atividade, ou seja, de possibilitar uma atuao
enfatizando mais as capacidades e habilidades resgatando a esperana, para que assim atingisse
as metas estabelecidas.
A postura teraputica adotada neste tratamento foi mais focada em uma aliana teraputica
que manifestasse uma interveno de apoio e segurana.
Atravs da literatura pudemos perceber que a relao , primeiramente, um vnculo
facilitador da mudana psicolgica, que conduz ao crescimento e bem-estar. Em segundo lugar, a
relao teraputica ajuda os clientes a sentirem-se seguros o suficiente por fazerem face a
sentimentos temveis e memria dolorosas. Uma vez consolidada a aliana, o terapeuta guia os
clientes em direo a novos modos de processar a emoo, treinando-os a ficarem conscientes,
regularem, refletirem e transformarem as suas emoes (Greenberg, 2007).

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