Conceitualização de caso na Terapia Cognitivo-

comportamental e sessão de avaliação

Profª. Patricia G. Interaminense
 • Definição de um enquadre para
compreender o paciente;
• Primeiras perguntas a se fazer:

- Qual o diagnóstico do paciente?

Introdução -
-
Quais os seus problemas atuais?
Como esses problemas se
desenvolveram e como são mantidos?
- Que pensamentos disfuncionais e
crenças estão associadas aos
problemas?
- Que reações (emocionais, fisiológicas e
comportamentais) estão associadas a
esses problemas?
 • Formulação de hipóteses
(respostas) pelo terapeuta:

- Como o paciente vê a si mesmo, as

relações que estabelece com as
pessoas e vê o futuro?
- Quais regras, valores ou normas o
paciente se apropriou no curso da sua
vida?
Introdução - Que estressores precipitaram o
surgimento da psicopatologia?
- Que expriências anteriores
contribuíram para o problema atual do
paciente?
- Que mecanismos cognitivos,
comportamentais e afetivos, o
paciente se utiliza para enfrentar seus
problemas?
 O Modelo Cognitivo

• Não é a situação
em si que
determina o que a
pessoa sente, mas
como ela
interpreta uma
situação (Beck,
1964).

• Situação: as
pessoas vão ler o
livro da disciplina;
O Modelo Cognitivo

• Pessoa A: Isso realmente faz sentido, finalmente um livro que vai

realmente me ensinar a ser um bom terapeuta;
- Sentimento: animado e continua com a leitura;
• Pessoa B: Essa abordagem é muito simplista.
- Sentimento: desânimo, fecha o livro.
• Pessoa C: Este livro não é o que eu esperava.
- Sentimento: desapontado, descarta o livro.
• Pessoa D: Eu realmente preciso aprender isso. E se eu não
entender? E se eu nunca for bom nisso?
- Sentimento: Ansiedade. Lê o livro, mas não consegue se
concentrar.
• Pessoa E: Isso é muito difícil, impossível. Eu sou tão burro!
- Sentimento: Triste e liga a televisão.
Níveis de Cognição
• Pensamentos automáticos (P.As):

• Resultantes de deliberação ou raciocínio.

Surgem espontaneamente. São muito
rápidos e breves.
• Em geral estamos mais conscientes da
nossa emoção ou comportamentos
associados a tais pensamentos do que
necessariamente aos nossos P.As.
Como acessar os
P.As?
• O que estava passando na minha cabeça
quando:
- Comecei a me sentir disfórico;
- Me inclinei a um comportamento disfuncional;
- Observei mudanças angustiantes na minha
mente ou corpo;

• Situação desafiante:
- P.As: Não vou conseguir terminar no prazo.
- Emoção: Desespero/Ansiedade
- Comportamento: Evita ou foge do desafio,
antes mesmo de aceitar.
Como acessar os
P.As?
• Então lembro de uma situação semelhante
que vivi e consegui realizar a atividade no
prazo;
- Sentimento: encorajamento, ânimo;
- Comportamento: Aceito o desafio;

Quando você acha que a sua

interpretação de uma situação é errônea
e a corrige, certamente observará que o
seu humor melhorará e o seu
comportamento será mais funcional.
 • Desde a tenra infância
construímos sentidos (ideias)
sobre si mesmas, sobre as outras
pessoas e sobre o mundo;
• Crenças centrais ou nucleares:
- Compreensões profundas e
duradouras.
Crenças - Ideias ou verdades absolutas;
- Inquestionáveis;
- Como as coisas são;

• Esquemas são estruturas mentais

hipotéticas que nos ajudam a
organizar as informações.
 • Pessoa E:
- “Não sou inteligente para
compreender esse livro”.
- “Eu sou incompetente”
- Diante de novos desafios, ativam-se
as crenças, o que influencia a sua
interpretação da situação;
Crenças - O leitor passa a focar
seletivamente nas informações
que vão confirmar sua crença
nuclear;
- Desconsidera e desvaloriza outras
informações;
- Que outras questões ele deixou
de considerar?
 Dificuldades em novas
Eu sou habilidades no
computador
incompetente

Crenças
Dificuldade em elaborar
uma apresentação

Paguei as Bom
contas desempe
dentro do nho em
prazo trabalhos
anteriores
 • Ajuda a identificar as crenças
nucleares disfuncionais;
• Ajuda a reestruturá-las:
A Terapia - Identificando e processando os
dados positivos;
- Desenvolvendo modos mais
realísticos de processar as
informações.
 • Articulação entre atitudes, regras
e pressupostos.
Crenças
intermediárias: • Atitude: É terrível falhar;
atitudes, regras • Regra (tenho, devo): Desistir se
um desafio parece muito grande.
e pressupostos • Pressupostos: Se eu tentar fazer
alguma coisa difícil, vou falhar. Se
eu evitar fazer ficarei bem.
Conceitualização
Cognitiva
• Situação: Leitura de um texto
• P.As: “Isto é muito difícil pra mim. Eu sou tão
burro. Eu nunca vou entender isso. Eu nunca vou
me sair bem como terapeuta.
• Reação emocional: desânimo
• Fisiológica: peso no corpo.
• Comportamental: evitar desafios. Assistir tv.

• Crença nuclear: Sou incompetente

• Crenças intermediárias:
• Atitude: É terrível falhar
• Regra: Eu devo desistir se um desafio parece
muito grande.
• Pressupostos: Se eu tentar fazer alguma coisa,
eu vou falhar. Se eu evitar fazer, vou ficar bem.
 • Objetivos:

- Formular o caso e criar uma

conceituação cognitiva inicial do
paciente;
- Definir se você é o terapeuta
apropriado;
Sessão de - Terapia semanal ou mais
avaliação encontros por semana;
- Definir se há necessidade de um
acompanhamento psiquiátrico;
- Aliança terapêutica;
- Familiarizar o paciente com a
estrutura do processo terapêutico;
- Identificar problemas e definir
objetivos.
 • O paciente precisa se sentir
seguro para revelar informações
importantes;
Sessão de - Atmosfera de cordialidade e de
confiança, sem risco de censura.
avaliação • São elaboradas hipóteses que
serão testadas a partir do
planejamento terapêutico;
• Esse processo de avaliação é
contínuo.

KIRK, 1997
 Dimensões a considerar na avaliação
• Cronicidade e complexidade;
Wright, • Otimismo em relação às chances de sucesso na
Basco e terapia;
Thase, • Aceitação de responsabilidade pela mudança;
• Compatibilidade com a linha de raciocínio da
2008 TCC;
• Capacidade de acessar pensamentos
automáticos e identificar as emoções que os
acompanham;
• Capacidade de se envolver em uma relação
terapêutica;
• Capacidade de manter e trabalhar dentro de um
foco orientado para o problema;
 Sessão de avaliação

• O que a pessoa está fazendo de maneira manifesta ou encoberta,

que gostaria de modificar?
• Quais são os precipitantes (situacionais, mentais ou internos) do
comportamento-problema?
• Quais os contextos em que o comportamento-problema ocorre?
• Quais as consequências do comportamento-problema?
• O que parece manter o comportamento tanto a curto, quando a longo
prazo?
• Que mudanças poderiam ser feitas para produzir mudanças no
comportamento?

KIRK, 1997
 Sessão de avaliação

• É comum o paciente apresentar uma sucessão indiferenciada de

dificuldades;
- choro, desânimo, perda de prazer, cansaço, problemas para dormir,
desamparo, falta de amor próprio;
- Ao saber que se trata de sintomas de depressão, pode ficar aliviado;

• Estabelecimento de limites:
- Ex. Paciente com síndrome do pânico não pode se negar a sentir
emoções desagradáveis.

KIRK, 1997
 Sessão de avaliação

• Entrevista comportamental:
- Demonstrar empatia é fundamental:
Ex. “Isso é sem dúvida muito difícil para você”

- Resumir e parafrasear o que o paciente diz, demonstra ao paciente

que há eco na compreensão e que o terapeuta está atento ao que o
paciente está dizendo;
- Pode descrever o que aconteceu da última vez que você ficou
perturbado? Quando foi isso? Qual foi a primeira coisa que notou? O
que o problema o impede de fazer, etc.

KIRK, 1997
 Sessão de avaliação

• Dados pessoais;
• Queixas principais e problemas atuais;
• História da doença atual e eventos desencadeantes;
• Estratégias de enfrentamento (adaptativas e desadaptativas), atuais e
passadas;
• História psiquiátrica, incluindo tipos de tratamento psicossocial (e
opinião sobre a validade desses tratamentos), hospitalizações,
medicação, tentativas de suicídio e situação atual;
• História de abuso de substâncias e situação atual;

BECK, 2013
 Sessão de avaliação

• História médica e situação atual;

• História psiquiátrica familiar e situação atual;
• História do desenvolvimento;
• História geral familiar e situação atual;
• História social e situação atual;
• História educacional e situação atual;
• História vocacional e situação atual;
• História religiosa/espiritual e situação atual;
• Pontos fortes, valores e estratégias de enfrentamento.

BECK, 2013
 Sessão de avaliação

• Importante:
- Perguntar ao paciente como ele passa seu tempo;
- Descrever o seu dia típico;

• Nessa descrição esteja atento:

- Variações do humor;
- Se e como interage com a família, amigos e pessoas do trabalho;
- Como é o funcionamento em casa, no trabalho e em outros locais;
- Como passa o tempo livre.

BECK, 2013
 Sessão de avaliação

• Evolução do problema:

- Início: Fobia de dirigir adveio de um acidente. Busca-se informações

para entender o problema e como ele se mantém. Fatos
estressantes, mudanças: morte ou doença na família, rompimentos,
mudança de casa.

- Desenvolvimento: o problema persistiu de maneira constante,

agravou ou apresentou flutuações? O problema pode ter surgido por
uma razão, mas está sendo mantido por fatores diferentes.
Ex. homem torna-se incapaz de ter ereção por desconfiança da esposa,
embora já tivesse voltado a se relacionar com a esposa, a ansiedade
com relação ao mal desempenho sexual mantinha o problema.

KIRK, 1997
 Sessão de avaliação

• Análise seccional e longitudinal:

- Seccional: observar padrões atuais pelos quais os principais

precipitantes (ex. grandes estressores: rompimento de relacionamento,
perda de emprego, doença grave) e situações ativadoras (discussões
com o cônjuge, pressões no trabalho) que estimular pensamentos
automáticos.

- Longitudinal: eventos durante o desenvolvimento e influências

evolutivas que moldaram as crenças nucleares.

Wright, Basco e
Thase, 2008
 Sessão de avaliação

• Evolução do problema:

- Fatores predisponentes: coisas do passado que possam ter

contribuído para o desenvolvimento do problema.
Ex. Pacientes com depressão: casos de depressão na família,
separação na infância;
Ex. Mulher com disfunção orgásmica: atitudes sexuais dos pais
(liberdade/repressão sexual).

KIRK, 1997
 Sessão de avaliação

• Análise comportamental:
- Descobrir como o problema se mantém atualmente, de que maneira
interfere na vida do paciente;
- Modelo A-B-Cs: Antecedentes, comportamentos e crenças e
Consequências.
Ex. Dependência química A: Sair
imediatamente da
mesa. Tomar chá
Sentar-se com uma
xícara de café ao Fumar
final de uma cigarros Cs: Consequências
refeição positivas: utilizar o
dinheiro para
outros fins
KIRK, 1997
 Sessão de avaliação

• Análise comportamental:

Uma análise comportamental consiste em descrever os contextos em

que surgem os problemas, examinar fatores que modulam a intensidade
deles e avaliar as suas consequências, inclusive a evitação.

KIRK, 1997
 Sessão de avaliação

• Uso de Escala de autoavaliação: Por favor, dê uma nota para o mal-

estar que está sentindo neste momento, utilizando a seguinte escala:

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Nem um pouco Moderadamente Extremamente
perturbada perturbada perturbada,
sentindo-me
da pior
maneira

KIRK, 1997
 Diagrama de
Conceitualização
Cognitiva
 Sessão de avaliação

• Parte final:
- Existe alguma coisa que você queira me contar?

• Envolver ou não um familiar?

- Havendo necessidade, peça permissão ao paciente;
- Pergunte o que o familiar acha mais importante você saber sobre o
paciente;
- Caso ele foque apenas no negativo, pergunte sobre os pontos
positivos e estratégias de enfrentamento do paciente;
- Relate suas impressões iniciais;
- Apresente o plano provisório de tratamento.

BECK, 2013
 Sessão de avaliação

• Contrato terapêutico:
- Quantidade de sessões;
- Horário das sessões;
- Duração das sessões;
- Valores;
- Faltas;
- Sigilo;
- Explicar como funciona a sessão;
- Enfatizar a realização das tarefas de casa.
 Manuais e Instrumentos

• DSM – 5;

• CID-10;

• Escalas de Beck:
- BDI: Inventário de Depressão Beck
- BAI: Inventário de Ansiedade Beck
- BHS: Escala de Desesperança Beck;
- BSI: Escala de Ideação Suicida Beck;
BDI: Inventário de
depressão Beck
BDI: Inventário de
depressão Beck
BDI: Inventário de
depressão Beck
BDI: Inventário de
depressão Beck
• Tempo estimado para administração: 5 a 15 minutos;
• Solicita uma avaliação sobre a última semana, incluindo o dia
de hoje;
• Busca o traço mais persistente e não apenas o estado de
humor no dia da administração do BDI;
• Auto-administração: ler as instruções para o paciente;
• Administração oral: ler e entrega uma cópia para o paciente
acompanhar;

• O BDI é uma medida da intensidade da depressão;

• Não é indicado para identificar categorias nosológicas
(diagnosticar);

BDI: administração
• Soma os escores de cada item;
• Caso a pessoa tenha marcado mais de um item, soma o de
maior valor marcado;

Nível Escores
Mínimo 0-11

Leve 12-19

Moderado 20-35

Grave 36-63

BDI: análise
Mãos à
obra!
GRATIDÃO!