Nome: ______________________________________________

Rg:__________________ Idade: ____ anos ____ meses

sNascimento:___ ___ ___Sexo _____
Responsável:______________________________________________
Rg do responsável ___________________ Contatos de emergência:
____________________________

Data: _________________

1. Checklist reforçadores

Do que meu filho gosta:

1. Brinquedos 2. Atividades 3. Outros

❏ Com luzes ❏ Ser girado/rodado ❏ Espelhos
❏ Que giram ❏ Balançar ❏ Objetos que
❏ Com música/ sons ❏ Correr brilham
❏ Que fazem barulho ❏ Cócegas ❏ Objetos que
❏ Carrinhos ❏ Que alguém leia piscam
❏ Bonecas/bonecos ❏ Cantar ❏ Objetos com
❏ Super herói ❏ Dançar texturas diferentes
❏ Princesas ❏ Desenhar/Pintar ❏ Objetos com
❏ Personagens penugens/ pelos
❏ Quebra cabeça ❏ Luzes
❏ De montar (lego, etc) ❏ Objetos que giram
❏ Jogos de tabuleiro ❏ Objetos que fazem
❏ Dinossauro barulhos
❏ Animais ❏ Coisas quentes
❏ Massinha ❏ Coisas geladas
❏ Bolhas de sabão
❏ Pelúcias
❏ Tablet/ jogos de
celular
❏ Desenhos/vídeos
❏ Música
❏ Faz de conta
 4. Seu filho tem itens/ atividades favoritas? Quais?

5. Quais alimentos preferidos? Quais não gosta?

2. Questionário

Por favor, preencha este questionário sobre o comportamento usual da criança. Responda a
todas as questões. Se o comportamento descrito for raro (ex. foi observado uma ou duas
vezes), responda como se a criança não o apresente.

❏ Gosta de brincar no colo, de cavalinho, etc

❏ Interessa-se por outras crianças
❏ Gosta de subir em objetos, como cadeiras e mesas
❏ Gosta de brincar de esconder e mostrar o rosto ou de esconde-esconde
❏ Brinca de faz de conta, como por exemplo, fingir falar ao telefone, dar comidinha
para a boneca, etc
❏ Aponta com indicador para pedir alguma coisa
❏ Aponta com o indicador para mostrar interesse em alguma coisa
❏ Consegue brincar da forma correta com brinquedos pequenos (carrinhos, blocos),
sem apenas colocar na boca, remexer no brinquedo, jogar, etc
❏ Meu filho me traz objetos para mostrar
❏ Meu filho consegue fazer contato visual por mais de 2s
❏ É muito sensível ao barulho ou a luz (tapar os ouvidos, etc)
❏ Sorri em resposta ao meu rosto ou ao meu sorriso
❏ Meu filho me imita (expressões, caretas, etc)
❏ Meu filho olha/responde quando eu o chamo pelo nome
❏ Se eu aponto alguma coisa para meu filho, ele olha na direção apontada
❏ Meu filho já sabe andar
 ❏ Meu filho olha para coisas que você está olhando
❏ Meu filho faz movimentos estranhos com os dedos ou apresenta "tiques"
❏ Meu filho tenta atrair a sua atenção para o que ele está fazendo
❏ Já me perguntei se meu filho é surdo
❏ Meu filho entende o que os outros dizem
❏ Meu filho as vezes fica aéreo, olhando para o nada ou caminhando sem direção
❏ Meu filho olha para o meu rosto para conferir a minha reação quando vê algo
estranho
❏ Meu filho já sabe falar

3. Qual (is) diagnóstico (s) seu filho recebeu?

❏ Autismo infantil (CID -10)

❏ Autismo atípico (CID -10)
❏ Síndrome de Rett (CID -10)
❏ Outro transtorno desintegrativo da infância (CID -10)
❏ Transtorno de hiperatividade relacionado a retardo mental e movimentos
estereotipados (CID -10)
❏ Síndrome de Asperger (CID -10)
❏ Outros transtornos invasivos do desenvolvimento (CID -10)
❏ Transtorno invasivo do desenvolvimento, não especificado (CID -10)
❏ Transtorno do Espectro Autista (DSM-V)
❏ Não possui diagnóstico fechado
❏ Outros _________________