Você está na página 1de 28

p a r t e I

Questes conceituais
1
FUNDAMENTOS HISTRICOS E FILOSFICOS
DAS TERAPIAS COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS
Keith S. Dobson
David J. A. Dozois

Uma das dificuldades que persistiu ao lon- terapias cognitivo-comportamentais e a natu-


go do desenvolvimento das terapias cognitivo- reza essencial do modelo geral de terapia cog-
comportamentais foi a definio de seu alcance. nitivo-comportamental, revisamos as bases his-
Embora as primeiras terapias cognitivo-com- tricas dessa terapia, propondo e discutindo
portamentais tenham surgido no comeo da seis razes principais para o desenvolvimento
dcada de 1960 (Ellis, 1962), foi apenas na da terapia cognitivo-comportamental. A seguir,
dcada de 1970 que surgiram os primeiros tex- o captulo apresenta uma cronologia formal das
tos importantes sobre a modificao cogniti- principais abordagens de terapia cognitivo-
vo-comportamental (Kendall e Hollon, 1979; comportamental e sintetiza seus principais fun-
Mahoney, 1974; Meichenbaum, 1977). O pero- damentos filosficos. A ltima parte do cap-
do intermedirio apresentou um interesse con- tulo sintetiza os princpios que todas essas te-
sidervel na cognio e na aplicao da teoria rapias compartilham e aqueles que variam em
cognitiva mudana do comportamento. cada abordagem.
Mahoney (1977), por exemplo, observou que,
enquanto a psicologia em geral havia passado
por uma revoluo cognitiva, o mesmo foco DEFINIO DE TERAPIA
terico estava sendo aplicado psicologia cl- COGNITIVO-COMPORTAMENTAL
nica. Ao criar uma revoluo terica na psico-
logia clnica, diferentes tericos e profissionais Em sua essncia, todas as terapias cogni-
introduziram seus prprios interesses e pers- tivo-comportamentais compartilham trs pre-
pectivas sobre os problemas em questo. Como missas fundamentais:
resultado, foi proposto um grande nmero de
modelos de mudana cognitiva e comporta- 1. A cognio afeta o comportamento.
mental, e um verdadeiro armamentrio de tc- 2. A cognio pode ser monitorada e
nicas clnicas foi acrescentado ao repertrio do alterada.
clnico. 3. A mudana comportamental dese-
Este captulo revisa os principais avanos jada pode ser efetuada por meio da
na histria das terapias cognitivo-comporta- mudana cognitiva.
mentais, com um foco no perodo entre o co-
meo da dcada de 1960 e meados da de 1970. Ainda que usando um ttulo um pouco
Aps definir brevemente o alcance atual das diferente, Kazdin (1978, p. 337) defendeu um
18 KEITH S. DOBSON & COLS.

conjunto semelhante de premissas em sua de- faz em diferentes contextos (Coyne, 1999;
finio da modificao de comportamento e de Held, 1995), o fato da mediao j no mais
cognies: o termo comportamento e de to contestado.
cognies abrange tratamentos que visam A segunda premissa fundamental da te-
mudar o comportamento alterando pensamen- rapia cognitivo-comportamental que a ativi-
tos, interpretaes, pressupostos e estratgias dade cognitiva pode ser monitorada e altera-
de resposta. A modificao cognitivo-compor- da. Existem diversos corolrios implcitos nes-
tamental e a terapia cognitivo-comportamental sa afirmao. Por exemplo, pressupe-se que
podem ento ser consideradas quase idnticas podemos ter acesso atividade cognitiva. Des-
em seus pressupostos bsicos, e bastante simi- sa forma, as cognies podem ser conhecidas
lares em seus mtodos de tratamento. Talvez a e acessadas. Contudo, existe razo para crer
nica rea em que as duas identifiquem tera- que o acesso cognio no perfeito, e que
pias divergentes seja com relao aos resulta- as pessoas podem relatar suas cognies com
dos do tratamento. Enquanto a modificao de base em sua probabilidade de ocorrncia, em
comportamento e de cognies visa a mudan- vez de sua ocorrncia real (Nisbett e Wilson,
a comportamental como resultado final 1977). Porm, a maioria dos pesquisadores da
(Kazdin, 1978; Mahoney, 1974), algumas for- rea da avaliao cognitiva continua a tentar
mas contemporneas de terapia cognitivo- documentar estratgias de avaliao cognitiva
comportamental concentram os efeitos de seu que sejam vlidas e confiveis, geralmente com
tratamento nas prprias cognies, com a cren- o comportamento como fonte de dados de va-
a de que a mudana comportamental vir a lidao (Merluzzi, Glass e Genest, 1981; Segal
seguir. As tentativas de Ellis (1962, 1979a; e Shaw, 1988; Blankstein e Segal, Captulo 2
Dryden e Ellis, Captulo 9 deste livro) de mu- deste livro). Essa rea ainda a que necessita
dar crenas, por exemplo, constituem um tipo de novas pesquisas (Clark, 1997).
de terapia que a definio de Kazdin (1978) Outro corolrio que parte da segunda pre-
no incorporaria como uma forma de modifi- missa que a avaliao da cognio um pre-
cao de comportamento e de cognies. Des- ldio para a sua alterao. Entretanto, essa vi-
sa forma, o termo terapia cognitivo-compor- so deve ser considerada especulativa. Embo-
tamental mais amplo do que a expresso ra tenha sentido conceitual pensar que, uma
modificao cognitivo-comportamental, abran- vez que possamos mensurar um constructo,
gendo em si a modificao de comportamento podemos comear a manipul-lo, um no ne-
e de cognies (ver tambm Dobson, Backs- cessariamente funo do outro. No campo da
Dermott e Dozois, 2000). mudana humana, a mensurao da cognio
A primeira das trs premissas fundamen- pode no auxiliar necessariamente as iniciati-
tais da terapia cognitivo-comportamental, que vas de mudana. Conforme j foi escrito
reza que a terapia cognitiva afeta o comporta- (Mischel, 1981; Shaw e Dobson, 1981; Segal
mento, uma reafirmao do modelo media- e Cloitre, 1993), a maior parte das estratgias
cional bsico (Mahoney, 1974). Embora os pri- de avaliao cognitiva enfatiza o contedo das
meiros tericos das abordagens cognitivo-com- cognies e a avaliao de resultados cogniti-
portamentais tivessem que documentar a legi- vos, em vez de processos cognitivos. Por outro
timidade terica e emprica dessa premissa (p. lado, examinar o processo da cognio, bem
ex., Mahoney, 1974), hoje existem amplas evi- como a interdependncia entre sistemas cogni-
dncias de que as avaliaes cognitivas de even- tivos, comportamentais e afetivos, provavel-
tos podem afetar a resposta a eles e que existe mente aumentar a nossa compreenso da mu-
valor clnico em se modificar o contedo des- dana. Essa forma de monitoramento cognitivo
sas avaliaes (p. ex., Dobson et al., 2000; permanece em um estgio bastante rudimen-
Granvold, 1994; Hollon e Beck, 1994). Enquan- tar de desenvolvimento.
to persiste o debate em torno do grau e da na- A terceira premissa fundamental da tera-
tureza exata das avaliaes que um indivduo pia cognitivo-comportamental resultado di-
MANUAL DE TERAPIAS COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS 19

reto da adoo do modelo mediacional, e reza cognitiva daquela mudana comportamental


que a mudana de comportamento desejada muito mais plausvel. Alm disso, se a mesma
pode ser efetuada por meio da mudana cogni- pessoa fbica demonstrar mudanas em seu
tiva. Assim, enquanto os tericos cognitivo- comportamento para com objetos que antes te-
comportamentais aceitam que contingncias de mia, mas no for tratada especificamente, a
reforo explcito podem alterar o comporta- mediao cognitiva daquela mudana compor-
mento, eles provavelmente enfatizariam que tamental essencial, no sentido de que deve
existem mtodos alternativos para mudar o haver algum grau de combinao entre o ob-
comportamento, particularmente a mudana jeto tratado e o outro objeto de generalizao.
cognitiva.
Como conseqncia da viso de que a
mudana cognitiva pode influenciar o compor- O QUE CONSTITUI UMA TERAPIA
tamento, muitas das iniciativas de pesquisado- COGNITIVO-COMPORTAMENTAL?
res cognitivo-comportamentais eram tentativas
de documentar uma influncia mediacional. Diversas abordagens teraputicas atuais
Em uma das primeiras demonstraes desse esto dentro do mbito da terapia cognitivo-
tipo, Nomikos, Opton, Averill e Lazarus (1968) comportamental definida anteriormente. Todas
demonstraram que um mesmo rudo criava essas abordagens compartilham uma perspecti-
graus diferentes de perturbao fisiolgica, com va terica, que pressupe a ocorrncia de pro-
base nas expectativas que os participantes da cessos internos encobertos, chamados pensa-
pesquisa tinham para com o rudo. Na mesma mentos ou cognies, e que os eventos
linha, Bandura (1977) empregou o constructo cognitivos possam mediar a mudana cognitiva.
da auto-eficcia para documentar que o grau Alm disso, essas abordagens pressupem que
de percepo que um sujeito tem de ser capaz a mudana comportamental no precisa envol-
de abordar um objeto temido um forte indi- ver mecanismos cognitivos elaborados. Em de-
cador do comportamento real. Muitos estudos terminadas formas de terapia cognitivo-compor-
documentaram o papel dos processos de avalia- tamental, as intervenes podem ter pouco a
o cognitiva em uma variedade de cenrios ver com avaliaes cognitivas, mas depender
clnicos e de laboratrio (Bandura, 1997). muito da ao e mudana de comportamento
Embora a inferncia da atividade cogni- por parte do cliente. De fato, muitos tericos
tiva seja aceita em geral, ainda extremamente cognitivo-comportamentais dizem explicitamen-
difcil documentar o pressuposto de que mu- te que, por causa da hiptese mediacional, a
danas na cognio possam mediar mudanas cognio no apenas pode, como deve alterar o
no comportamento. Para tal, a avaliao da mu- comportamento, de maneira que uma mudan-
dana cognitiva deve ocorrer de maneira inde- a comportamental pode ser usada como um
pendente do comportamento. Por exemplo, se ndice indireto de uma mudana cognitiva. Os
uma pessoa fbica chega a 30 metros de um resultados verdadeiros da terapia cognitivo-
objeto que teme, tratada com uma forma pa- comportamental naturalmente variam de cliente
dronizada de dessensibilizao sistemtica (in- para cliente, mas, de modo geral, os dois princi-
cluindo uma aproximao gradual) e depois pais ndices usados para a mudana so a
consegue prever e apresentar maior aproxima- cognio e o comportamento. At certo ponto,
o ao objeto temido, difcil, na melhor das mudanas emocionais e fisiolgicas tambm so
hipteses, e desnecessrio, na pior, inferir que utilizadas como indicadores, particularmente
houve uma mediao cognitiva da mudana de quando a perturbao emocional ou fisiolgica
comportamento. Por outro lado, se a mesma uma manifestao importante do problema
pessoa fbica for tratada com alguma forma de enfocado na terapia (p. ex., transtornos da an-
interveno cognitiva (p. ex., somente imagi- siedade, transtornos psicofisiolgicos).
nar o objeto temido), e depois apresentar a mes- Existem trs classes principais de terapias
ma mudana comportamental, uma mediao cognitivo-comportamentais, cada uma com
20 KEITH S. DOBSON & COLS.

uma classe levemente diferente de objetivos tante do plano de tratamento, pode-se aplicar
de mudana (Mahoney e Arnkoff, 1978). As o rtulo cognitivo-comportamental.
trs classes de terapia so terapias que traba- Assim como as terapias estritamente
lhem com as habilidades de enfrentamento, comportamentais no so cognitivo-comporta-
com as de resoluo de problemas e com os mentais, as terapias estritamente cognitivas
mtodos de reestruturao cognitiva. Como tambm no so cognitivo-comportamentais.
uma seo posterior deste captulo ir deta- Por exemplo, um modelo teraputico que afir-
lhar as terapias especficas de cada uma des- me que as memrias de um evento traumtico
sas categorias de terapias cognitivo-compor- que ocorreu em um passado distante causam
tamentais, o tema no ser revisado aqui. To- perturbaes atualmente, e que, conseqente-
davia, importante observar que as diferentes mente, busque mudar essas memrias, no ser
classes de terapia so voltadas para diferentes uma terapia cognitivo-comportamental. Deve-
graus de mudana cognitiva, e no comporta- se observar que esse exemplo traz a clusula
mental. Por exemplo, as terapias que desenvol- de que no pode haver nenhuma associao
vem a estratgias de enfrentamento so as mais entre a perturbao atual e o trauma passado.
usadas para lidar com problemas em que a Em um caso em que haja um trauma passado,
pessoa esteja reagindo amplamente a eventos mas tambm tenha havido um evento recente
externos a si mesma. Nesse caso, a terapia con- muito semelhante ao evento passado, e o clien-
centra-se em identificar e alterar as maneiras te esteja experimentando perturbao em fun-
em que a pessoa possa exacerbar a influncia o do trauma passado e do evento atual, a
dos eventos negativos (p. ex., envolvendo-se existncia da mediao cognitiva muito mais
em pensamentos e imagens que provoquem an- provvel e a terapia deve ter um carter cogni-
siedade) ou empregar estratgias para aplacar tivo-comportamental.
o impacto dos eventos negativos. Assim, os prin- Finalmente, aquelas terapias que baseiam
cipais indicadores de sucesso nessa forma de suas teorias somente na expresso de emoes
terapia envolvem redues nas conseqncias excessivas, como se pode ver em modelos
dos eventos negativos (p. ex., demonstrao me- catrticos de terapia (Janov, 1970), no so
nor de ansiedade) e sinais comportamentais de cognitivo-comportamentais. Assim, embora
melhoras manifestas nas novas habilidades de essas terapias possam postular que as emoes
enfrentamento. No caso das tcnicas de rees- derivam de processos mediacionais extremos
truturao cognitiva, porm, a mudana deseja- ou negativos, a falta de um modelo mediacional
da resulta mais da perturbao criada dentro de mudana claro as coloca fora do campo da
do sistema de interpretao pessoal do paciente. terapia cognitivo-comportamental.
Embora a terapia cognitivo-comporta-
mental vise a cognio e o comportamento
como as principais reas de mudana, certos FUNDAMENTOS HISTRICOS DA TERAPIA
tipos de mudana desejada estariam claramen- COGNITIVO-COMPORTAMENTAL
te fora do domnio da terapia cognitivo-com-
portamental. Por exemplo, um terapeuta que Conforme sabem os estudantes da hist-
adote os princpios do condicionamento cls- ria psicolgica moderna, as terapias cognitivo-
sico no tratamento de comportamentos auto- comportamentais surgiram a partir da terapia
destrutivos de uma criana autista no estar comportamental tradicional, que, por sua vez,
empregando um modelo cognitivo-comporta- foi uma inovao das abordagens comporta-
mental. De fato, qualquer regime teraputico mentais radicais aos problemas humanos. A
que adote um modelo estmulo-resposta no principal distino entre as terapias cognitivo-
ser uma terapia cognitivo-comportamental. comportamentais e as terapias comportamen-
Somente em casos em que se possa demons- tais, como j mencionada, a incorporao da
trar uma mediao cognitiva, e nos quais a me- perspectiva mediacional nas abordagens cogni-
diao cognitiva seja um componente impor- tivo-comportamentais aos problemas. Esse
MANUAL DE TERAPIAS COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS 21

fenmeno de incorporao ocorreu em dife- baseado no modelo estmulo-respos-


rentes momentos com diferentes abordagens ta, continuava a haver uma rejeio
cognitivo-comportamentais, mas principal- da perspectiva alternativa mais for-
mente durante o final da dcada de 1960 e te, o modelo psicodinmico de per-
na primeira parte da de 1970 (Kazdin, 1978). sonalidade e terapia. Os primeiros
Diversos fatores especficos atuaram na po- textos na rea da terapia cognitivo-
ca para possibilitar o desenvolvimento da teo- comportamental (p. ex., Beck, 1967,
ria cognitivo-comportamental e para tornar a p. 7-9; Ellis, 1973; Ellis, 1979a, p.
terapia cognitivo-comportamental uma neces- 2) traziam afirmaes que rejeita-
sidade lgica: vam sumariamente a nfase psica-
naltica nos processos inconscientes,
1. Embora a perspectiva comporta- em material histrico e na neces-
mental tenha sido a fora dominan- sidade de uma terapia de longa du-
te por um certo tempo, no final da rao baseada no desenvolvimento
dcada de 1960, estava ficando cla- de insight sobre a relao de trans-
ro que uma abordagem no-media- ferncia e contratransferncia. Alm
cional no seria suficientemente am- de desacordos filosficos com alguns
pla para explicar todo o comporta- dos pilares bsicos dos modelos
mento humano (Breger e McGaugh, psicodinmicos, as revises de resul-
1965; Mahoney, 1974). As explica- tados de pesquisas sugerem que a
es de Bandura (1965, 1971) so- eficcia da psicoterapia tradicional
bre a aprendizagem vicria desafia- no era particularmente notvel
vam a explicao comportamental (Eysenck, 1969; Luborsky, Singer e
tradicional, assim como o trabalho Luborsky, 1975; Rachman e Wilson,
de Mischel sobre o atraso de gratifi- 1971, 1980). Talvez o comentrio
cao (Mischel, Ebbesen e Zeiss, avaliativo mais explcito sobre a efi-
1972). De maneira semelhante, as ccia demonstrada das terapias
crianas aprendiam regras gramati- psicodinmicas tenha vindo de
cais pela capacidade de a maioria Rachman e Wilson (1980, p. 76),
dos pais e educadores aplicar refor- que afirmaram que ainda no exis-
os discriminadores (Vygotsky, tem evidncias aceitveis para sus-
1962), e os modelos comportamen- tentar a viso de que a psicanlise
tais de aprendizagem da linguagem seja um tratamento efetivo.
estavam sofrendo srios ataques. 3. Um terceiro fator que facilitou o de-
Outro sinal de insatisfao com os senvolvimento da terapia cognitivo-
modelos comportamentais foi a ten- comportamental foi o de que a pr-
tativa de ampliar esses modelos para pria natureza de alguns problemas,
incorporar comportamentos enco- como o pensamento obsessivo, tor-
bertos (i.e., o pensamento; Homme, nava as intervenes no-cognitivas
1965). Embora essa abordagem te- irrelevantes. Como seria de esperar,
nha sido recebida com pouco otimis- a terapia comportamental era apli-
mo, as crticas do meio comporta- cada a transtornos que fossem de-
mental deixaram claro que esse tipo marcados principalmente por seus
de extenso no condizia com a n- correlatos comportamentais. Alm
fase comportamental em fenmenos disso, quando os transtornos eram
explcitos. multifacetados, os terapeutas com-
2. Assim como havia uma crescente in- portamentais buscavam mudar os
satisfao com o modelo no-media- sintomas comportamentais (p. ex.,
cional absoluto do comportamento, Ferster, 1974). Esse foco no compor-
22 KEITH S. DOBSON & COLS.

tamento proporcionou um aumen- que pode ser denominada psicolo-


to significativo no potencial terapu- gia cognitiva aplicada desafiaram
tico em comparao a iniciativas os tericos comportamentais a ex-
passadas, mas no era inteiramente plicar os dados acumulados. Em
satisfatrio para terapeutas que re- essncia, o desafio significava a ne-
conheciam que os problemas globais cessidade de que os modelos com-
ou componentes importantes dos portamentais redefinissem seus limi-
problemas no estavam sendo tra- tes e incorporassem fenmenos cog-
tados. O desenvolvimento de inter- nitivos nos modelos de mecanismos
venes de tratamento cognitivo- comportamentais. Talvez um dos pri-
comportamentais ajudou a preen- meiros sinais dessa tentativa de in-
cher um vazio nas tcnicas de trata- corporao possa ser visto na litera-
mento dos clnicos. tura da auto-regulao e do auto-
4. Alguns conceitos mediacionais esta- controle, desenvolvida na primeira
vam sendo desenvolvidos, pesquisa- parte da dcada de 1970 (Cautela,
dos e estabelecidos na psicologia ex- 1969; Goldfried e Merbaum, 1973;
perimental (Neisser, 1967; Paivio, Mahoney e Thoresen, 1974; Rachlin,
1971). Esses modelos, cujo exemplo 1974; Stuart, 1972). Todas essas ten-
mais influente talvez tenha sido o tativas de delinear perspectivas de
entendimento do funcionamento da autocontrole sobre a modificao do
cognio segundo o processamento comportamento compartilhavam a
de informaes, eram explicitamen- idia de que o indivduo tem capa-
te mediacionais e receberam consi- cidade de monitorar o seu compor-
dervel apoio dos laboratrios da tamento, de definir objetivos inter-
cognio. Um dos avanos que tal- nos para o comportamento, e de or-
vez tenha sido natural foi a amplia- questrar as variveis ambientais e
o dos modelos do processamento pessoais para alcanar alguma for-
de informaes a constructos clni- ma de regulao do comportamen-
cos (p. ex., Hamilton, 1979, 1980; to de interesse. Para desenvolver
Ingram e Kendall, 1986; Neufeld e esses modelos de autocontrole, foi
Mothersill, 1980). preciso postular diversos processos
Alm do desenvolvimento de mode- cognitivos, incluindo tentativas de
los cognitivos gerais, nas dcadas de definir estratgias de autocontrole
1960 e 1970, diversos pesquisado- em termos de componentes ciber-
res realizaram pesquisas bsicas so- nticos internos do funcionamen-
bre a mediao cognitiva de construc- to (p. ex., Jeffrey e Berger, 1982).
tos de relevncia clnica. Lazarus e 5. Outro aspecto do incio da formao
seus colegas, por exemplo, desenvol- das terapias cognitivo-comporta-
veram diversos estudos durante esse mentais foi o desenvolvimento e a
perodo, nos quais documentaram identificao de diversos tericos e
que a ansiedade envolve a mediao terapeutas que se identificavam co-
cognitiva (Lazarus, 1966; Lazarus e mo de orientao cognitivo-compor-
Alfert, 1964; Lazarus e Averill, 1972; tamental. Algumas das pessoas que
Lazarus, Opton, Nomikos e Rankin, comearam esse processo explicita-
1965; Lazarus e Folkman, 1984; mente foram Beck (1967, 1970),
Monat, Averill e Lazarus, 1972; Cautela, (1967, 1969), Ellis, (1962,
Nomikos et al., 1968). Vistas em con- 1970), Mahoney (1974), Mahoney
junto, as duas reas de pesquisa da e Thoresen (1974) e Meichenbaum
psicologia cognitiva geral e aquela (1973, 1977). O estabelecimento de
MANUAL DE TERAPIAS COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS 23

uma perspectiva cognitivo-compor- Kazdin, 1979). Desde essa contro-


tamental por diversos proponentes vrsia inicial sobre a eficcia das te-
importantes teve o efeito claro de rapias cognitivo-comportamentais,
criar um zeitgeist que chamou a aten- diversas revises demonstraram cla-
o de outros no campo. Alm dis- ramente que as terapias cognitivo-
so, a criao de um jornal projetado comportamentais tm um impacto
especificamente para o emergente clnico positivo (Berman, Miller e
campo cognitivo-comportamental Massman, 1985; Dobson e Craig,
ajudou a promover essa tendncia. 1996; Dush, Hirt e Schroeder, 1983;
Assim, a publicao do peridico Miller e Berman, 1983; Shapiro e
Cognitive Therapy and Research em Shapiro, 1982). De fato, as tera-
1977, com Michael Mahoney como pias cognitivo-comportamentais so
editor, representou um frum para notveis por sua presena entre a
estimular e comunicar pesquisas e lista de terapias que possuem base
teorias sobre o papel dos processos emprica (Chambless et al., 1996;
cognitivos na adaptao e ajuste hu- Chambless e Hollon, 1998). Toda-
manos (da capa da publicao). A via, importante observar que cer-
existncia de um peridico regular tas metanlises da efetividade tera-
na rea cognitivo-comportamental e putica questionam o grau em que
da modificao de comportamento os tratamentos cognitivo-comporta-
e de cognies permitiu que pesqui- mentais so superiores a tratamen-
sadores e terapeutas apresentassem tos estritamente comportamentais
resultados de pesquisas e idias (Berman et al., 1985; Glogcuen,
instigantes para um pblico amplo. Cottraux, Cucherat e Blackburn,
6. Um ltimo fator histrico importan- 1998; Miller e Berman, 1983).
te que contribuiu para o interesse medida que o banco de dados au-
continuado na perspectiva cognitivo- mentar, ser possvel fazer constata-
comportamental foi a publicao de es mais definitivas sobre a efetivi-
estudos que consideraram os trata- dade dessas formas de terapia. De
mentos cognitivo-comportamentais maneira ideal, o que emergir das
to ou mais efetivos que as aborda- pesquisas no sero concluses es-
gens estritamente comportamentais. pecficas sobre a eficcia geral das
Em uma das primeiras revises crti- terapias cognitivo-comportamentais,
cas sobre a modificao do compor- mas afirmaes especficas sobre a
tamento e de cognies, Ledgewidge eficcia relativa de diferentes tipos
(1987) revisou 13 estudos, com- de terapia cognitivo-comportamen-
pararando a modificao do compor- tal para tipos especficos de proble-
tamento e de cognies com terapias mas clnicos.
comportamentais, e no encontrou
superioridade demonstrada em ne- A partir desta reviso, parece que existi-
nhuma das duas. O autor observou ram e continuaro a existir diversas razes con-
que os estudos que revisou basea- vincentes para o desenvolvimento de modelos
vam-se em populaes anlogas, e cognitivo-comportamentais de disfuno e te-
que seriam necessrios testes clni- rapia. Entre elas, esto a insatisfao com mo-
cos para uma avaliao mais conclu- delos anteriores de terapia, problemas clnicos
siva. Bastante crtica, essa reviso que enfatizam a necessidade de uma perspec-
produziu uma resposta rejeitando os tiva cognitivo-comportamental, pesquisas so-
comentrios de Ledgewidge como bre os aspectos cognitivos do funcionamento
sendo prematuros (Mahoney e humano, o fenmeno do zeitgeist, que levou a
24 KEITH S. DOBSON & COLS.

um grupo identificado de tericos e terapeu- um repertrio de habilidades projetadas para


tas cognitivo-comportamentais, e o crescente auxiliar o cliente a enfrentar vrias situaes
corpus de pesquisa que sustenta a eficcia cl- estressantes. As terapias de resoluo de pro-
nica das intervenes cognitivo-comportamen- blemas podem ser caracterizadas como uma
tais. Com essa tendncia geral em mente, a combinao de tcnicas de reestruturao cog-
partir de agora, o captulo apresenta uma sn- nitiva e procedimentos de treinamento em ha-
tese mais aprofundada dos acontecimentos his- bilidades de enfrentamento. As terapias de re-
tricos por trs do grande nmero de terapias soluo de problemas enfatizam o desenvol-
cognitivo-comportamentais especficas que evo- vimento de estratgias gerais para lidar com
luram nos ltimos 35 anos. uma ampla variedade de problemas pessoais,
e ressaltam a importncia de uma cooperao
ativa entre o cliente e o terapeuta no planeja-
TERAPIAS COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS: mento do programa de tratamento.
CRONOLOGIA Nas subsees a seguir, descrevemos a
evoluo das principais terapias associadas
As terapias cognitivo-comportamentais tradio cognitivo-comportamental. Esta revi-
so hbridos de estratgias comportamentais e so no pretende ser definitiva, e exclui diver-
processos cognitivos, com o objetivo de levar sas terapias que no estimularam uma quanti-
mudana comportamental e cognitiva. Toda- dade significativa de pesquisas ou aplicaes
via, mesmo uma viso geral breve dos princi- clnicas.
pais procedimentos teraputicos classificados
sob a gide da terapia cognitivo-comporta-
mental j revela uma diversidade de princpios Terapia comportamental racional-emotiva
e procedimentos. A diversificao no desen-
volvimento e na implementao da aborda- Muitos consideram a terapia comporta-
gem cognitivo-comportamental pode ser expli- mental racional-emotiva (TCRE; anteriormen-
cada, em parte, pelas diferentes orientaes te chamada terapia racional-emotiva, ou TRE)
tericas daqueles que geraram estratgias de como um dos principais exemplos da aborda-
interveno baseadas nessa perspectiva. Por gem cognitivo-comportamental. A teoria e pr-
exemplo, Ellis e Beck, fundadores da terapia tica bsicas da TCRE foram formuladas por
comportamental racional-emotiva e da terapia Albert Ellis h mais de 40 anos. Aps adquirir
cognitiva, respectivamente, vieram de origens ampla formao e experincia em psicanlise,
psicanalticas. Em comparao, Goldfried, Ellis comeou a questionar a eficcia e a eficin-
Meichenbaum e Mahoney tiveram formao cia do mtodo analtico clssico. Ele observou
originalmente nos princpios da modificao que os pacientes tendiam a permanecer em
do comportamento. terapia por perodos considerveis e freqen-
Mahoney e Arnkoff (1978) organizaram temente resistiam a tcnicas psicanalticas,
as terapias cognitivo-comportamentais em trs como a associao livre e a anlise dos sonhos.
divises principais: (1) reestruturao cogni- Alm disso, Ellis (1962, p. 9) questionou se o
tiva; (2) treino em habilidades de enfrenta- insight pessoal que, segundo a teoria psicana-
mento e (3) treino em resoluo de problemas. ltica, se supunha levar mudana teraputica
As terapias includas na categoria da rees- resultaria em mudanas durveis no compor-
truturao cognitiva pressupem que a pertur- tamento.
bao emocional seja conseqncia de pensa-
Mesmo assim, eu no estava satisfeito com os
mentos mal-adaptativos. Assim, o objetivo des- resultados que estava obtendo, pois, mais uma
sas intervenes clnicas estabelecer padres vez, muitos pacientes melhoravam considera-
de pensamento mais adaptativos. Em compa- velmente em um perodo bastante curto, e sen-
rao, as terapias de habilidades de enfren- tiam-se muito melhor aps chegarem a certos
tamento concentram-se no desenvolvimento de insights aparentemente cruciais. Porm, pou-
MANUAL DE TERAPIAS COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS 25

cos deles se curavam realmente, no sentido como os indivduos tendem a preservar seus
de serem minimamente perturbados pela an- padres de pensamento irracionais, so neces-
siedade ou hostilidade. E, como antes, um por srios mtodos forosos de interveno para
um, os pacientes me diziam: sim, eu vejo exa-
tamente o que me incomoda agora e por que
que haja mudanas significativas e durveis.
eu me incomodo com isso, mas, ainda assim, A TCRE emprega uma abordagem multi-
sinto-me incomodado. E o que eu posso fazer dimensional que incorpora tcnicas cognitivas,
a respeito disso?. emotivas e comportamentais. Entretanto, a
principal ferramenta teraputica permanece
Desencorajado pelas limitaes do mto- sendo um mtodo lgico-emprico de questio-
do analtico, Ellis comeou a experimentar com namento, desafio e debate cientfico (Ellis,
tcnicas de tratamento mais ativas e diretivas. 1979a, p. 20) projetado para auxiliar os indi-
Por meio de um processo clnico de tentativa e vduos a abrir mo de suas crenas irracionais.
erro, ele gradualmente formulou uma teoria Alm do debate, os terapeutas da TCRE po-
da perturbao emocional e um conjunto de dem empregar seletivamente uma ampla varie-
mtodos de tratamento que enfatizavam uma dade de tcnicas, inclusive o automonitora-
abordagem prtica para lidar com os proble- mento de pensamentos, biblioterapia, role
mas da vida. Embora os defensores da teoria playing (dramatizao), modelagem, imagina-
analtica considerassem os mtodos de Ellis o racional-emotiva, exerccios de combate
herticos, o advento da terapia comportamen- vergonha, mtodos de relaxamento, condicio-
tal na dcada de 1960 e a crescente aceitao namento operante e treinamento de habilida-
do papel das cognies na compreenso do des (Ellis, 1979b). A teoria e a prtica da TCRE
comportamento humano acabaram promoven- no tiveram grandes reformulaes desde sua
do a aceitao da TCRE como uma alternativa introduo, fazendo com que a conceituao
potencialmente vlida aos modelos de psico- da TRE, conforme apresentada em seu livro
terapia mais tradicionais. Reason and emotion in psychotherapy (1962),
No cerne da TCRE, est o pressuposto de permanecesse sendo uma referncia funda-
que o pensamento e a emoo no ser humano mental para essa abordagem. A mudana de
esto significativamente inter-relacionados. Se- nome de TRE para TCRE no representou tan-
gundo o modelo de Ellis, os sintomas ou con- to uma mudana em filosofia ou nfase quan-
seqncias neurticas so determinados pelo to refletiu o desejo de Ellis de refletir os inte-
sistema de crenas da pessoa, relacionadas com resses dos terapeutas da TCRE de maneira mais
determinadas experincias ou eventos ativado- precisa.
res. O objetivo da terapia identificar e desafiar Uma das principais diferenas entre a
as crenas irracionais que esto na raiz da per- TCRE e outras abordagens cognitivo-comporta-
turbao emocional. A TCRE pressupe que os mentais est em sua nfase filosfica. A pers-
indivduos possuem tendncias inatas e adqui- pectiva distintamente filosfica de Ellis (1980)
ridas de pensar e se comportar de forma irracio- reflete-se naquilo que ele identifica como os
nal. Assim, para manterem um estado de sa- principais objetivos da TCRE: interesse pessoal,
de emocional, os indivduos devem monitorar interesse social, direcionamento, tolerncia para
e desafiar seus sistemas de crenas bsicas consigo mesmo e outras pessoas, flexibilidade,
constantemente. aceitao da incerteza, comprometimento com
Ellis (1970) identificou 12 crenas irracio- interesses vitais, aceitao pessoal, pensamen-
nais bsicas que assumem a forma geral de to cientfico e uma perspectiva no-utpica da
expectativas irreais ou absolutistas. A TCRE vida. A TCRE pressupe que os indivduos que
pressupe que, quando o indivduo substitui adotam esse tipo de filosofia racional sentem o
suas exigncias irreais e excessivamente gene- mnimo de perturbao emocional.
ralizadas por desejos, preferncias ou vonta- A TCRE gerou um grande corpus biblio-
des realistas, pode ter grandes mudanas em grfico (ver Dryden e Ellis, 1988, e o Captulo
suas emoes e comportamentos. Todavia, 9 deste livro). Infelizmente, a maioria dos ar-
26 KEITH S. DOBSON & COLS.

tigos publicados foi escrita por defensores da presso, apresentando intervenes cognitivas
TCRE, em vez de pesquisadores preocupados que haviam sido desenvolvidas ao longo da
em coletar dados objetivos relacionados sua dcada anterior de trabalho clnico e pesquisa
validade e utilidade (Mahoney, 1979). Entre- (Beck, Rush, Shaw e Emery, 1979).
tanto, algumas publicaes sugerem que a A partir da nfase inicial na depresso
TCRE est comeando a ter o escrutnio emp- unipolar, o modelo de Beck (Beck, 1970) foi
rico objetivo que era notavelmente ausente no ampliado para outros transtornos e dificulda-
passado (Haaga e Davison, 1993; Kendall e des, incluindo a ansiedade (Beck, Emery e
Bemis, 1983). Greenberg, 1985), o transtorno bipolar (Basco
e Rush, 1996), problemas conjugais (Beck,
1988), transtornos da personalidade (Beck,
Terapia cognitiva Freeman e Associates, 1990; Layden, Newman,
Freeman e Morse, 1993; Linehan, 1993), pro-
Aaron Beck, o principal fundador da te- blemas com uso de substncias (Beck, Wright,
rapia cognitiva, teve formao original em Newman e Liese, 1993), manejo de crises
psicanlise. Assim como Ellis, Beck comeou a (Dattilio e Freeman, 1994) e raiva (Beck, 1999).
questionar as formulaes psicanalticas das Ao longo desses avanos, o modelo cognitivo
neuroses, particularmente com relao de- manteve uma nfase na maneira em que o pen-
presso. Em um artigo publicado em 1963, Beck samento distorcido e avaliaes cognitivas ir-
observou que os fatores cognitivos associados reais de eventos podem afetar os sentimentos
depresso eram amplamente ignorados, em e o comportamento do indivduo de forma ne-
favor da nfase psicanaltica em conceituaes gativa. Portanto, supe-se que a maneira em
motivacionais e afetivas. Todavia, com base em que um indivduo estrutura a realidade deter-
uma investigao do contedo temtico das mine o seu estado afetivo. Alm disso, o mo-
cognies de pacientes psiquitricos, Beck con- delo cognitivo prope que existe uma relao
seguiu distinguir diferenas comuns no conte- recproca entre o afeto e a cognio, de manei-
do das idias associado aos transtornos neur- ra que um tende a reforar o outro, resultando
ticos, inclusive a depresso. Ele tambm verifi- em uma possvel escalada da limitao emo-
cou que os pacientes apresentavam distores cional e cognitiva (Beck, 1971).
sistemticas em seus padres de pensamento. Os esquemas, definidos como estrutu-
Conseqentemente, gerou uma tipologia de ras cognitivas que organizam e processam as
distores cognitivas para descrever esses er- informaes que chegam ao indivduo, so pro-
ros sistemticos, que incluam os conceitos, hoje postos como representaes dos padres de
conhecidos, da inferncia arbitrria, abstrao pensamento adquiridos no incio do desenvol-
seletiva, supergeneralizao, magnificao e vimento do indivduo. Ao passo que os esque-
minimizao. mas de indivduos adaptados permitem a ava-
Os resultados de um projeto de pesquisa liao mais realista dos eventos da vida, os es-
de cinco anos realizado na Universidade da quemas de indivduos desajustados resultam
Pensilvnia culminaram na publicao de De- na distoro da realidade e facilitam a ocor-
pression: causes and treatment, em 1967. Nes- rncia de transtornos psicolgicos (Beck,
se livro, Beck apresentou seu modelo cogniti- 1976). Assim, os processos esquemticos de
vo e sua terapia para a depresso e outras neu- indivduos depressivos podem ser caracteriza-
roses. Um segundo livro, Cognitive therapy and dos como uma trade cognitiva negativa, na
the emotional disorders (Beck, 1976), apresen- qual as vises do self, do mundo e do futuro
tou as distores cognitivas especficas asso- so perturbadas (Hollon e Beck, 1979).
ciadas a cada uma das neuroses, descrevendo Congruente com o modelo cognitivo, o
tambm os princpios da terapia cognitiva, com objetivo da terapia cognitiva substituir a su-
especial referncia depresso. Em 1979, Beck posta avaliao distorcida que o cliente faz dos
escreveu, juntamente com outros autores, um eventos por avaliaes mais realistas e adap-
manual abrangente de tratamento para a de- tativas. O tratamento baseia-se em uma abor-
MANUAL DE TERAPIAS COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS 27

dagem psicoeducacional e cooperativa, que que eram treinados para emitir falas saud-
envolve projetar determinadas experincias de veis. Ele observou que os pacientes que tinham
aprendizagem para ensinar os clientes a (1) auto-instruo espontnea para falar de for-
monitorar pensamentos automticos; (2) re- ma saudvel eram menos distrados e demons-
conhecer as relaes entre a cognio, o afeto travam desempenho superior em diversas me-
e o comportamento; (3) testar a validade de didas. Esse achado fortuito tornou-se o mpeto
pensamentos automticos; (4) substituir pen- para um programa de pesquisas de longa du-
samentos distorcidos por cognies mais rea- rao, concentrado no papel de fatores cog-
listas e (5) identificar e alterar crenas subja- nitivos na modificao do comportamento
centes, pressupostos ou esquemas que predis- (Meichenbaum, 1973, 1977).
ponham os indivduos a ter padres de pensa- O rumo das pesquisas de Meichenbaum
mento deficientes (Kendall e Bemis, 1983). foi bastante influenciado por dois psiclogos
Ao contrrio da TCRE, a teoria cognitiva soviticos, Luria (1961) e Vygotsky (1962), que
de Beck para a psicopatologia e as tcnicas estudaram a relao evolutiva entre a lingua-
cognitivas foi submetida a um grau substan- gem, o pensamento e o comportamento. Eles
cial de escrutnio emprico (Clark, Beck e sugeriram que o desenvolvimento do controle
Alford, 1999; Ingram, Miranda e Segal, 1998). voluntrio sobre o comportamento do indiv-
A terapia cognitiva da depresso hoje consi- duo envolve uma progresso gradual da regu-
derada uma alternativa vivel a intervenes lao externa por pessoas significativas (p. ex.,
comportamentais e bioqumicas (DeRubeis, instruo parental) para a auto-regulao,
Tang e Beck, Captulo 10 deste livro; Hollon e como resultado da internalizao de coman-
Beck, 1979; Hollon, DeRubeis e Evans, 1996). dos verbais. Conseqentemente, a relao en-
De fato, a terapia cognitiva para transtornos tre a auto-instruo verbal e o comportamen-
da ansiedade mostrou ter eficcia superior to tornou-se o principal foco da pesquisa de
da farmacoterapia. A capacidade de generali- Meichenbaum, que props que os comporta-
zao do modelo e terapia de Beck, e a efic- mentos ocultos operam segundo os mesmos
cia do tratamento com relao a outros trans- princpios que os comportamentos explcitos,
tornos mentais, ainda exige mais pesquisas e que os comportamentos ocultos esto sujei-
(Clark et al., 1999). Todavia, as contribuies tos a modificao pelas mesmas estratgias
de Beck e seus colaboradores tiveram um im- comportamentais empregadas para modificar
pacto significativo em muitos pesquisadores e os comportamentos explcitos (Meichenbaum,
clnicos, e provavelmente continuaro a esti- 1973).
mular pesquisas por muitos anos (Dobson e As primeiras tentativas de Meichenbaum
Khatri, no prelo). de explorar a validade dessa proposta envol-
veram o desenvolvimento de um programa de
treinamento auto-instrucional, projetado para
Treinamento de auto-instruo tratar as deficincias mediacionais de crianas
impulsivas (Meichenbaum e Goodman, 1971).
Os interesses clnicos de Donald Meichen- O programa de tratamento tinha quatro obje-
baum desenvolveram-se durante um perodo tivos: (1) treinar crianas impulsivas a produ-
em que a tecnologia da terapia comportamental zir autocomandos verbais e responder adequa-
estava florescendo e as idias ento radicais damente a eles; (2) fortalecer as propriedades
de Ellis (1962), Beck (1963) e outros defenso- mediacionais do discurso interior das crianas,
res das abordagens cognitivas de tratamento para manter seu comportamento sob o seu pr-
comeavam a atrair a ateno de uma nova prio controle verbal; (3) superar qualquer de-
gerao de clnicos. No meio desse clima, ficincia de compreenso, produo ou media-
Meichenbaum (1969) realizou um programa o e (4) estimular as crianas a auto-regula-
de pesquisa doutoral que investigou os efeitos rem o seu comportamento de maneira adequa-
de um procedimento de tratamento operante da. Os procedimentos especficos empregados
para pacientes esquizofrnicos hospitalizados, eram projetados para replicar a seqncia
28 KEITH S. DOBSON & COLS.

evolutiva proposta por Luria (1961) e Vygotsky talvez seja uma de suas caractersticas mais
(1962): (1) atuando como modelo, uma pes- atraentes e, como no de surpreender, uma
soa executava uma tarefa, falando em voz alta, grande bibliografia j se acumula sobre a utili-
enquanto a criana observava; (2) a criana dade do treinamento para uma variedade de
executava a tarefa enquanto o modelo dava transtornos psicolgicos. Uma observao in-
instrues verbais; (3) a criana executava a teressante que, recentemente, os interesses
mesma tarefa enquanto dava instrues a si clnicos de Meichenbaum mudaram um pou-
mesma em voz alta; (4) a criana executava a co. Ele desenvolveu uma abordagem construti-
tarefa enquanto sussurrava as instrues e (5) vista e narrativa de psicoterapia para o proble-
a criana executava a tarefa de forma oculta. ma do transtorno de estresse ps-traumtico
As auto-instrues empregadas no programa (Meichenbaum, 1994), na qual os mtodos
incluam (1) questes sobre a natureza e as mais tradicionais de treinamento auto-instru-
exigncias da tarefa, (2) respostas a essas ques- cional no aparecem muito. Ser importante
tes na forma de ensaio cognitivo, (3) auto- ver at que ponto o interesse no treinamento
instrues na forma de auto-orientao en- auto-instrucional diminuir, devido s foras
quanto executa a tarefa e (4) auto-reforo. conflitantes da aparente perda dessa figura
Meichenbaum e Goodman verificaram que seu fundamental do campo e da slida base de
programa de treinamento auto-instrucional dados para substanciar a utilidade clnica do
melhorava significativamente o desempenho de treinamento de auto-instruo.
crianas impulsivas nas tarefas, conforme v-
rias medidas em relao a grupos de controle
e ateno. Reestruturao racional sistemtica
Estimulados pelos resultados de seus pri-
meiros estudos, Meichenbaum e colaborado- Marvin Goldfried estava entre o crescen-
res procuraram ampliar e refinar o treinamen- te nmero de clnicos que, no comeo da dca-
to auto-instrucional. Outras investigaes fo- da de 1970, desafiou a adequao da teoria da
ram designadas para examinar a capacidade aprendizagem e defendeu a incorporao de
de se generalizar o treinamento de auto-ins- processos cognitivos em conceituaes do com-
truo para o tratamento de uma variedade de portamento humano. Assim como outros pes-
transtornos psicolgicos, incluindo a esquizo- quisadores de orientao comportamental da
frenia, ansiedade com a fala, ansiedade com poca, ele defendeu uma mudana em nfase,
testes e fobias (Mahoney, 1974). de respostas discretas especficas situao e
A origem comportamental de Meichen- procedimentos especficos ao problema para
baum fica evidente na nfase metodolgica que um foco em habilidades de enfrentamento que
o treinamento de auto-instruo coloca em ta- pudessem ser aplicadas em diferentes modali-
refas graduais, modelagem cognitiva, treina- dades de resposta, situaes e problemas
mento mediacional direcionado e auto-refor- (Mahoney, 1974). Em um artigo de 1971,
o. O treinamento auto-instrucional propor- Goldfried props que a dessensibilizao sis-
ciona um paradigma bsico de tratamento, que temtica poderia ser conceituada como um mo-
pode ser modificado para se adequar s exi- delo mediacional geral, contrrio ao modelo
gncias especficas de determinada populao de contracondicionamento de Wolpe (1958).
clnica. De um modo geral, os clientes so trei- Goldfried interpretou a dessensibilizao sis-
nados em seis habilidades globais relaciona- temtica como uma forma de ensinar uma ha-
das com a auto-instruo: (1) definio do pro- bilidade de auto-relaxamento geral aos clien-
blema, (2) abordagem do problema, (3) foco tes. Em sua tentativa de transformar a dessen-
da ateno, (4) afirmaes voltadas para o sibilizao em um programa mais abrangente
enfrentamento, (5) opes para corrigir erros, de treinamento em habilidades de enfrenta-
e (6) auto-reforo (Kendall e Bemis, 1983). A mento, enfatizou quatro componentes: (1) a
flexibilidade do treinamento de auto-instruo descrio da fundamentao teraputica em
MANUAL DE TERAPIAS COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS 29

termos do treinamento de habilidades; (2) o xamento, ensaio comportamental, tarefas in


uso do relaxamento como uma estratgia de vivo, modelagem e biblioterapia (Goldfried e
enfrentamento de propsitos mltiplos ou ge- Davison, 1976). Como abordagem de habili-
neralizada; (3) o uso de hierarquias de temas dades de enfrentamento, o principal objetivo
mltiplos e (4) o treinamento de relaxamen- da RRS proporcionar os recursos pessoais
to progressivo da ansiedade induzido pela para que os clientes possam enfrentar de for-
imaginao, em oposio ao mtodo tradicio- ma independente as situaes futuras de estres-
nal de abandonar a cena imaginria ao primei- se em suas vidas.
ro sinal de perturbao subjetiva (Goldfried, A RRS foi introduzida durante um pero-
1973, 1979). do em que os pesquisadores comportamentais
A orientao de Goldfried para habilida- estavam projetando e testando uma variedade
des de enfrentamento finalmente levou ao de- de abordagens de treinamento em habilida-
senvolvimento de uma tcnica chamada des de enfrentamento. Alguns desses pacotes
reestruturao racional sistemtica RRS, de tratamento de componentes mltiplos ti-
Goldfried, Decenteceo e Weinberg, 1974). Ba- veram mais ateno da pesquisa do que ou-
seado no trabalho de Dollard e Miller (1950) tros, e muitos so semelhantes em termos de
sobre o desenvolvimento de processos de pen- sua teoria subjacente e estratgias teraputi-
samento simblicos, Goldfried (Goldfried e cas. Infelizmente, mesmo no perodo entre a
Sobocinski, 1975) sugeriu que as primeiras ex- primeira edio deste livro e a edio atual, a
perincias de aprendizagem social ensinam os RRS no foi investigada de forma to ampla
indivduos a rotular as situaes de maneiras quanto outros programas de treinamento em
diferentes. Ele argumentou que as reaes emo- habilidades de enfrentamento. Entretanto, ela
cionais podem ser compreendidas como uma representa uma das primeiras tentativas de
resposta maneira em que o indivduo rotula operacionalizar um modelo de tratamento de
as situaes, ao contrrio de uma resposta autocontrole para promover a generalizao
situao em si. O nvel em que os indivduos do tratamento pelo uso de um treinamento
distinguem inadequadamente as pistas situa- em habilidades de enfrentamento gerais apli-
cionais como pessoalmente ameaadoras de- cveis a uma variedade de situaes que pro-
termina as respostas emocionais e comporta- vocam ansiedade.
mentais mal-adaptativas que tero subseqen-
temente. Goldfried acreditava que os indiv-
duos poderiam adquirir repertrios mais efeti- Treinamento de manejo da ansiedade
vos aprendendo a modificar os modelos cog-
nitivos mal-adaptativos que usam automatica- O programa de treinamento de manejo
mente quando enfrentam situaes que pro- da ansiedade (TMA), de Suinn e Richardson
voquem ansiedade. Assim, o objetivo da RRS (1971), foi introduzido na mesma poca em
treinar os clientes a perceber as pistas situa- que Goldfried (1971) props uma nova
cionais de maneira mais precisa. Dessa forma, conceituao da dessensibilizao sistemtica.
a implementao da RRS divide-se em cinco Em seu artigo original, Suinn e Richardson dis-
estgios discretos: (1) exposio a situaes cutiram trs limitaes dos procedimentos de
que provoquem ansiedade, usando represen- dessensibilizao: (1) o carter demorado da
tao imaginria ou role play (dramatizao); construo de hierarquias de ansiedade para
(2) auto-avaliao do nvel subjetivo de ansie- cada problema que os clientes em tratamento
dade; (3) monitoramento de cognies que apresentam; (2) a durao relativamente lon-
provoquem ansiedade; (4) reavaliao racio- ga do tratamento e (3) a ausncia de estrat-
nal dessas cognies mal-adaptativas e (5) ob- gias de enfrentamento generalizadas para pre-
servao do prprio nvel subjetivo de ansie- parar os clientes para lidar efetivamente com
dade aps a reavaliao racional. As tcnicas seus problemas futuros. Essas supostas limita-
utilizadas na terapia incluem mtodos de rela- es das tcnicas convencionais de dessen-
30 KEITH S. DOBSON & COLS.

sibilizao sistemtica levaram ao desenvolvi- Treinamento de inoculao do estresse


mento de uma abordagem no-especfica para
o controle da ansiedade, que foi projetada para Assim como muitos de seus contempor-
proporcionar aos clientes um programa curto neos na dcada de 1970, Meichenbaum desen-
de treinamento em habilidades de enfrenta- volveu um interesse na abordagem de habili-
mento que fosse aplicvel a uma ampla varie- dades mltiplas de enfrentamento como uma
dade de reas de problemas. estratgia teraputica potencialmente efetiva.
A teoria por trs do TMA pressupe que Com base em uma reviso da bibliografia so-
a ansiedade seja um impulso adquirido, que bre o estresse, Meichenbaum, Turk e Burstein
tem propriedades de generalizao de estmu- (1975) sugeriram diversas diretrizes para o
los. As respostas autnomas associadas a ela desenvolvimento de um programa de tratamen-
atuam como pistas que facilitam e mantm o to em habilidades de enfrentamento, que fo-
comportamento esquivo. Os clientes podem ram incorporadas posteriormente ao livro de
ser condicionados a responder a essas pistas Meichenbaum em 1977:
discriminatrias com respostas que eliminem
a ansiedade pelo processo de inibio recpro- 1. Os dispositivos de enfrentamento
ca. Assim, o objetivo do TMA ensinar os clien- so complexos e devem ser flex-
tes a usar habilidades de relaxamento e com- veis.... Qualquer abordagem de trei-
petncia para controlar seus sentimentos de namento em habilidades de enfren-
ansiedade. tamento deve ser suficientemente
O treinamento para manejo da ansieda- flexvel para incorporar uma varie-
de enfatiza a eliminao da ansiedade sem dade de estratgias cognitivas e com-
ateno especfica a determinado estmulo que portamentais que possam ser empre-
provoque ansiedade. No primeiro estgio do gadas de maneira diferencial.
tratamento, os clientes fazem treinamento em 2. necessrio que a tcnica de trei-
relaxamento muscular profundo. Depois dis- namento seja sensvel a diferenas
so, recebem instruo sobre como visualizar individuais, diferenas culturais e di-
cenas que causem ansiedade e praticam suas ferenas situacionais.
habilidades de relaxamento e/ou imaginam 3. O treinamento de habilidades deve
responder aos estmulos de maneira compe- estimular o uso das informaes dis-
tente (Suinn, 1972). Incorpora-se uma varie- ponveis e a incorporao de even-
dade de cenas que causam ansiedade e que tos potencialmente ameaadores nos
podem no estar relacionadas com os proble- planos cognitivos. Para que sejam
mas dos clientes especficos ao programa de efetivas, as informaes devem es-
tratamento. timular o ensaio mental... que pode
Lentamente, surgem dados empricos a causar um curto-circuito na expe-
respeito do treinamento para manejo da ansie- rincia do estresse ou reduzir seus
dade. Um dos primeiros estudos examinou a efeitos subseqentes.
eficcia dessa estratgia de enfrentamento 4. A exposio real a eventos menos
(Richardson e Suinn, 1973). Infelizmente, o ameaadores durante o treinamen-
modelo no contava com um grupo correspon- to tem um efeito benfico (Meichen-
dente para controle, dificultando a interpreta- baum, 1977, p. 148-149).
o dos dados. Ainda assim, um estudo mais
recente mostrou que o TMA foi superior a um Em particular, Meichenbaum enfatizou a
grupo de controle em um teste clnico randomi- aquisio sistemtica de habilidades de enfren-
zado (Suinn, 1995). Devido falta de pesqui- tamento, ressaltando a importncia de se
sas, o TMA ainda uma abordagem cognitivo- aprender a enfrentar quantidades pequenas e
comportamental menos desenvolvida do que administrveis de estresse como um meio de
poderia ser. facilitar a manuteno e a generalizao do tra-
MANUAL DE TERAPIAS COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS 31

tamento. O treinamento de inoculao do cessita de mais pesquisas. Entretanto, muitos


estresse o anlogo comportamental do mo- consideram o treinamento de inoculao do
delo da imunizao de Orne (1965), e incor- estresse uma abordagem teraputica valiosa
pora as diretrizes que Meichenbaum e seus para o desenvolvimento de habilidades de
colegas enxergaram a partir da reviso da lite- enfrentamento generalizadas.
ratura do estresse. A base racional subjacente
essa abordagem que os clientes que apren-
dem maneiras de enfrentar nveis leves de Terapia de resoluo de problemas
estresse so inoculados contra nveis incon-
trolveis de estresse. Em 1971, DZurilla e Goldfried publica-
Meichenbaum e Cameron (1973) opera- ram um artigo que propunha a aplicao da
cionalizaram o treinamento de inoculao do teoria e pesquisa sobre a resoluo de proble-
estresse em trs estgios. O primeiro educa- mas modificao do comportamento. Com o
cional, e envolve a instruo didtica sobre a objetivo de facilitar a mudana de comporta-
natureza das reaes de estresse. O segundo mento generalizada, conceituaram a terapia
estgio envolve a apresentao de diversas de resoluo de problemas como uma forma
habilidades de enfrentamento comportamen- de treinamento em autocontrole, enfatizando
tais e cognitivas, incluindo exerccios de rela- a importncia de se treinar o cliente para fun-
xamento, auto-afirmaes de enfrentamento e cionar como seu prprio terapeuta. DZurilla e
auto-reforo. No estgio final do treinamento Goldfried (1971, p. 109) sintetizaram a fun-
aplicado, o cliente exposto a uma variedade damentao subjacente a essa abordagem da
de estressores para ensaiar suas habilidades de seguinte maneira:
enfrentamento recm-adquiridas.
A falta de efetividade para enfrentar situa-
Desde a introduo do treinamento de es problemticas, bem como suas conse-
inoculao do estresse em 1973, os pesquisa- qncias pessoais e sociais, costuma ser con-
dores tm aplicado essa abordagem a diver- dio necessria e suficiente para que um
sos problemas, incluindo ansiedade, raiva e transtorno emocional ou comportamental
dor (Meichenbaum e Deffenbacher, 1988; exija tratamento psicolgico;... a efetividade
Meichenbaum e Jaremko, 1983; Meichenbaum geral pode ser facilitada de maneira mais efi-
ciente treinando-se os indivduos em proce-
e Turk, 1976). Esses estudos levaram criao
dimentos ou habilidades gerais que lhes per-
de um manual clnico detalhado (Meichenbaum, mitam lidar de forma independente com as
1985) e um grande corpus de estudos (para situaes problemticas crticas que confron-
uma reviso, ver Meichenbaum, 1993). Entre- tam na vida cotidiana.
tanto, conforme Jaremko (1979) observou, as
investigaes sobre o treinamento de inocu- Segundo DZurilla e Goldfried, a resolu-
lao do estresse introduziram um grau consi- o de problemas refere-se a um processo ex-
dervel de variao metodolgica. Nesse sen- plcito ou cognitivo que disponibiliza uma va-
tido, Jaremko props um modelo metodolgico riedade de alternativas de respostas efetivas
revisado, que visa adicionar maior uniformi- para enfrentar uma situao problemtica e au-
dade pesquisa, assim como aumentar a menta a probabilidade de selecionar a respos-
usabilidade dessa abordagem como procedi- ta mais efetiva disponvel (1971, p. 108). Com
mento teraputico. Como no caso de outros base em um grande corpus de pesquisas relacio-
programas de tratamento com componentes nadas com as operaes fundamentais envol-
mltiplos, permanece a necessidade de inves- vidas na resoluo de problemas efetiva,
tigaes empricas mais aprofundadas para DZurilla e Goldfried identificaram cinco est-
demonstrar a utilidade dos componentes indi- gios sobrepostos como sendo representativos
viduais do tratamento empregados no treina- do processo de resoluo de problemas: (1)
mento de inoculao do estresse. Alm disso, orientao ou modelo geral; (2) definio e
a validade da fundamentao subjacente ne- formulao de problemas; (3) gerao de al-
32 KEITH S. DOBSON & COLS.

ternativas; (4) tomada de decises e (5) verifi- individuais de resoluo de problemas no


cao. O treinamento para a resoluo de pro- eram to claras. Todavia, a ampliao dos ob-
blemas envolve ensinar essas habilidades b- jetivos de interveno clnica, conforme reco-
sicas aos clientes e orientar a sua aplicao em mendada por DZurilla e Goldfried (1971), es-
situaes problemticas reais. timulou o desenvolvimento de diversas tera-
Spivack e Shure (1974) deram incio pias de resoluo de problemas (Mahoney e
investigao sistemtica da eficcia de uma Arnkoff, 1978). Atualmente, j foram desen-
abordagem de tratamento de resoluo de pro- volvidas terapias de resoluo de problemas
blemas. O modelo de resoluo cognitiva de em diversas reas (para uma reviso, ver
problemas interpessoais que os pesquisadores DZurilla e Nezu, Captulo 7 deste livro), in-
propuseram envolve essencialmente as mesmas cluindo manejo e preveno do estresse
habilidades que aqueles apresentados por (DZurilla, 1990), depresso (Nezu, 1986),
DZurilla e Goldfried (1971). Segundo Spivack, manejo da raiva (Crick e Dodge, 1994) e
Platt e Shure (1976), a resoluo cognitiva de enfrentamento do cncer (Nezu, Nezu,
problemas interpessoais envolve: (1) a capaci- Friedman, Faddis e Houts, 1998). Alm disso,
dade de reconhecer a variedade de situaes uma excelente adio recente lista de publi-
problemticas possveis no ambiente social; (2) caes clnicas disponveis a segunda edio
a capacidade de encontrar solues alternati- de um livro que descreve a abordagem geral
vas variadas para os problemas interpessoais; de resoluo de problemas (DZurilla e Nezu,
(3) a capacidade de planejar uma srie de eta- 1999). provvel que a flexibilidade e o prag-
pas necessrias para alcanar determinado matismo dessas abordagens continuem a atrair
objetivo; (4) a capacidade de prever as conse- a ateno de clnicos em busca de programas
qncias em curto e longo prazos de uma dada de tratamento abrangentes.
alternativa e (5) a capacidade de identificar os
elementos motivacionais relacionados com as
prprias aes e as de outras pessoas. O trei- Terapia de autocontrole
namento em resoluo cognitiva de problemas
interpessoais tem sido mais usado com crian- A tendncia ao desenvolvimento de mo-
as pr-escolares e crianas com perturbaes delos de tratamento que promovam a filosofia
emocionais. De um modo geral, os programas do autocontrole influenciou Rehm (1977) a de-
de treinamento em resoluo cognitiva de pro- senvolver um modelo de autocontrole para a
blemas interpessoais incluem discusso e ati- depresso. O trabalho de Rehm foi orientado
vidades estruturadas que envolvem situaes at certo ponto pelo modelo geral da auto-
problemticas interpessoais hipotticas e reais, regulao proposto por Kanfer (1970, 1971),
projetadas para ensinar habilidades de reso- que explica a persistncia de certos comporta-
luo de problemas. Apesar de seus numero- mentos na ausncia de reforo, conforme um
sos problemas metodolgicos, o trabalho de ciclo fechado de autocontrole adaptativo.
Spivack e colaboradores resultou no desenvol- Kanfer sugere que existem trs processos
vimento do interesse no potencial das terapias interconectados envolvidos na auto-regulao:
de resoluo de problemas. automonitoramento, auto-avaliao e auto-re-
DZurilla e Nezu (1982) revisaram as apli- foro. Rehm adaptou esse modelo para expli-
caes do modelo original de resoluo de pro- car a natureza multivariada da sintomatologia
blemas de DZurilla e Goldfried (1971) em po- depressiva. Assim, os sintomas da depresso
pulaes clnicas adultas. Como Spivack e so conceituados como reflexes ou conseqn-
Shure (1974), eles concluram que os dados cias de um dficit ou uma combinao de
disponveis poca sustentavam a existncia dficits no comportamento de autocontrole. Na
de uma relao entre as habilidades de resolu- fase de automonitoramento, os dficits poten-
o de problemas e a psicopatologia. Porm, ciais incluem o monitoramento seletivo de
as evidncias da importncia de componentes eventos negativos e o monitoramento seletivo
MANUAL DE TERAPIAS COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS 33

de conseqncias imediatas do comportamen- mais ampla, esse modelo de autocontrole pa-


to, em vez de conseqncias posteriores. Os rece ter potencial como um modelo geral de
dficits em auto-avaliao consistem em crit- psicopatologia. Infelizmente, a possibilidade de
rios auto-avaliativos rgidos e atribuies de generalizar a abordagem terica de Rehm para
responsabilidade imprecisas. Na terceira fase, outros transtornos clnicos no foi pesquisada
a fase de auto-reforo, dficits envolvendo re- (ver Rokke e Rehm, Captulo 6 deste livro).
compensas pessoais insuficientes e autopuni- Contudo, qualquer tentativa de se desenvolver
es excessivas podem ser observados em in- uma terapia de autocontrole abrangente seria
divduos depressivos. Segundo Rehm (1981), um empreendimento louvvel.
o perfil variado de sintomas na depresso cl-
nica funo de diferentes subconjuntos des-
ses dficits. Alm disso, esses dficits podem Psicoterapia estrutural e construtivista
existir em graus variados em diferentes indiv-
duos, e podem ser observados antes dos epis- Em um livro intitulado Cognitive proces-
dios depressivos. Postula-se que a ocorrncia ses and emotional disorders, Guidano e Liotti
de um episdio depressivo funo do grau (1983) introduziram uma abordagem de psi-
de estresse experimentado e das habilidades coterapia estrutural. Esse livro representou o
de autocontrole disponveis para o indivduo pice de 10 anos de pesquisas e experincias
enfrentar a situao estressante. clnicas, que comearam com a observao de
Fuchs e Rehm (1977) desenvolveram o uma discrepncia significativa entre a eficcia
pacote de tratamento original baseado no mo- demonstrada de tcnicas comportamentais e o
delo da depresso de Rehm (1977). A terapia potencial explicativo limitado da teoria da
de autocontrole envolve a aplicao seqencial aprendizagem. Aps um amplo estudo da bi-
dos trs processos auto-regulatrios de Kanfer bliografia, incluindo terapia comportamental,
(1970, 1971), adaptados por Rehm. Pressu- teoria da aprendizagem social, epistemologia
pe-se que cada um deles pode ser conceitua- evolucionista, psicologia cognitiva, teoria psi-
do como um mdulo de terapia, que a auto- codinmica e terapia cognitiva, Guidano e Liotti
avaliao baseia-se no automonitoramento, e (1983, p. 34) concluram que, para se enten-
que o auto-reforo baseia-se na auto-avaliao der a complexidade dos transtornos emocio-
(OHara e Rehm, 1983, p. 69). Cada um dos nais e subseqentemente desenvolver um mo-
seis dficits em autocontrole descrito ao lon- delo adequado de psicoterapia, crtico que
go do tratamento, com nfase no quanto cada se tenha um entendimento do desenvolvimen-
dficit especfico est relacionado com a de- to e do papel ativo do conhecimento do indiv-
presso e o que pode ser feito para remediar o duo sobre si mesmo e sobre o mundo: somen-
dficit. Emprega-se uma variedade de estrat- te uma considerao da estrutura em que se
gias clnicas para ensinar habilidades de colocam os elementos singulares do conheci-
autocontrole aos clientes, incluindo discusso mento do indivduo nos permitir compreen-
em grupo orientada pelo terapeuta, reforo der como esses elementos guiam e coordenam
explcito e implcito, tarefas comportamentais, as emoes e aes desse indivduo.
automonitoramento e modelagem. O modelo estrutural da disfuno cogniti-
O apelo do modelo de autocontrole de va de Guidano e Liotti baseia-se amplamente
Rehm (1977) est em sua integrao de diver- na teoria do apego de Bowlby (1977). Eles su-
sas variveis cognitivas e comportamentais, nas gerem que as relaes com outras pessoas sig-
quais outros modelos da depresso se concen- nificativas (i.e., pais ou figuras parentais) de-
tram exclusivamente. Alm disso, o modelo de terminam o desenvolvimento da auto-imagem
Rehm proporciona uma anlise lgica da ma- da criana e proporcionam confirmao e re-
neira em que cada um dos vrios sintomas da foro contnuos dessa auto-imagem. Acredita-
depresso est associado a um determinado as- se que a definio do self coordene e integre o
pecto do autocontrole. Em uma perspectiva crescimento cognitivo e a diferenciao emo-
34 KEITH S. DOBSON & COLS.

cional. Se o autoconceito distorcido ou rgido, formando continuamente o mundo percebi-


o indivduo no consegue assimilar as experi- do, em vez de simplesmente corresponder a
ncias da vida de maneira efetiva. Isso ento ele. Isso explica por que a noo de viabilida-
de dos processos de conhecimento se tornou
leva a desajuste e subseqente perturbao emo-
muito mais importante na epistemologia
cional, cujo produto final a disfuno cognitiva. evolucionista recente do que a sua validade.
Pressupe-se que padres anormais de apego (Guidano, 1991, p. 9; itlico no original).
correspondam a diferentes sndromes clnicas.
A formulao original de Guidano e Liotti Ao discutir a psicoterapia como processo
foi ampliada em textos posteriores de Guidano estratgico, os terapeutas estruturais referem-
(1987, 1991), que ampliaram a idia de que se analogia entre a abordagem emprica de
os comportamentos problemticos so conse- resoluo de problemas do cientista e a do pa-
qncias da organizao cognitiva do indiv- ciente. Os terapeutas devem propiciar que os
duo (i.e., as teorias causais, pressupostos bsi- pacientes se desembaracem de certas crenas
cos e regras tcitas de inferncia que determi- e julgamentos arraigados, e considerem-nos
nam o contedo do pensamento). Considera- como hipteses e teorias, sujeitas a contesta-
se que o paciente est lutando para manter o, confirmao e desafio lgico (Guidano e
determinada organizao cognitiva disfuncio- Liotti, 1983, p. 144). Essa analogia assemelha-
nal diante de um ambiente continuamente de- se feita por Mahoney (1977) em sua aborda-
safiador. Assim, o objetivo fundamental da psi- gem da cincia pessoal. Diversos experimen-
coterapia de Guidano e Liotti modificar essas tos comportamentais e tcnicas cognitivas com-
estruturas cognitivas. Para que a terapia seja efe- pem o arsenal teraputico do qual o terapeuta
tiva, o terapeuta comea identificando e modi- seleciona uma variedade de tticas adequadas
ficando estruturas cognitivas superficiais, e passa para cada cliente. Elas incluem tcnicas como
identificao e modificao de estruturas inundao, dessensibilizao sistemtica, trei-
cognitivas mais profundas (i.e., as teorias cau- namento da assertividade, treinamento em ha-
sais implcitas que o paciente carrega). Essa es- bilidades de enfrentamento, procedimentos de
tratgia teraputica assemelha-se bastante resoluo de problemas e reestruturao racio-
terapia cognitiva de Beck (Beck et al., 1979), nal. O estgio final do processo teraputico
que comea com a avaliao dos pensamentos conceituado em termos de uma revoluo
automticos do paciente e leva subseqente- pessoal (Mahoney, 1980; Guidano, 1991), du-
mente especificao dos pressupostos bsicos rante a qual o paciente, tendo rejeitado sua
subjacentes a esses pensamentos. Contudo, uma antiga viso de si e do mundo, est em um es-
importante diferena entre os criadores da psi- tado de transformao, estabelecendo um sis-
coterapia estrutural e Beck a nfase desses tema de crenas novo e mais adaptativo.
tericos em uma filosofia ps-racionalista. En- Aqueles que so familiarizados com o
quanto Beck e outros autores mantm o pres- trabalho de Beck e colaboradores (1979), Ellis
suposto filosfico de que existe um mundo ex- (1962), Mahoney (1977) e outros defensores
terno que pode ser percebido de maneira pre- da perspectiva cognitivo-comportamental re-
cisa, ou mesmo distorcida, os ltimos escritos conhecero os muitos paralelos entre suas
de Guidano deixam claro que ele estava cada obras e a abordagem estrutural de terapia.
vez menos interessado no valor de verdade Todavia, a distino entre as abordagens ra-
das estruturas cognitivas do que no valor de cionais e ps-racionais importante, e foi au-
validade ou coerncia dessas estruturas: mentada no trabalho de indivduos que se
referem ao seu trabalho como psicoterapia
A adaptao, portanto, a capacidade de construtivista (Mahoney, 1995; Neimeyer,
transformar a perturbao que surge da
1993, 1995; Neimeyer e Raskin, Captulo 11
interao com o mundo em informaes sig-
nificativas para a prpria ordem experimen- deste livro). A terapia construtivista adota a
tal. Manter uma adequao adaptativa signi- viso do indivduo como um cientista pessoal
fica preservar o prprio sentido de self, trans- imperfeito, que usa constructos cognitivos para
MANUAL DE TERAPIAS COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS 35

tirar sentido das experincias e para fazer es- (Neimeyer e Raskin, Captulo 11). Outros au-
colhas no mundo. Com base nessa perspecti- tores (p. ex., Held, 1995) criticaram o movi-
va, aspectos fundamentais do tratamento in- mento por escolas de pensamento construti-
cluem identificar preferncias de comporta- vistas radicais na psicoterapia e sugeriram que
mento e entender como o significado ligado as terapias precisam voltar realidade.
experincia. Existe menos foco no contedo De maneira clara, o captulo final sobre
daquilo que se est pensando (ao contrrio, as abordagens construtivistas de psicoterapia
por exemplo, do trabalho de Beck, no qual uma ainda est por ser escrito. Sabemos que mui-
tipologia de cognies associada a diferentes tos antigos defensores das terapias cognitivo-
estados emocionais; Beck, 1976), e mais foco comportamentais e cognitivas mais tradicionais
no processo de encontrar sentido e conexes defendem hoje, totalmente ou em parte, o uso
entre as experincias. Conseqentemente, a de tratamentos baseados em princpios cons-
terapia se envolve menos em exerccios corre- trutivistas (Mahoney, 1991; Meichenbaum,
tivos sobre o que se est pensando, e mais em 1994; Young, 1994). Ainda est para ser visto
exerccios facilitadores que enfatizam o pro- o nvel em que essas terapias continuaro a
cesso de pensamento, bem como a produo ser consideradas parte do movimento cogniti-
de significado ao nvel das emoes. vo-comportamental ou se tornaro abordagens
importante observar a ntima afinidade antitticas e alternativas.
da terapia construtivista com as escolas filos-
ficas da hermenutica e com as abordagens
narrativas e discursivas de psicologia. Entre- SIMILARIDADE E DIVERSIDADE NAS TERAPIAS
tanto, existem abordagens mais ou menos ra- COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS
dicais dentro do construtivismo (ver Neimeyer
e Raskin, Captulo 11 deste livro). Na perspec- Conforme sugere nossa cronologia de mo-
tiva extrema da terapia construtivista, que foi delos cognitivo-comportamentais de psicopa-
chamada de crtica discursiva, a posio tologia e terapia, um grande nmero de abor-
epistemolgica de que a realidade existe so- dagens pode ser identificado como de nature-
mente na mente do indivduo, e que o nico za cognitivo-comportamental. Em suas bases,
critrio de sade mental a coerncia desse todas essas abordagens compartilham os trs
modelo mental. Os indivduos so considera- pressupostos fundamentais discutidos ante-
dos contextuais, assumindo uma posio tem- riormente neste captulo e relacionados com a
poral, cultural, sexual, alm de outras postu- posio mediacional. Em sntese, a posio
ras com relao s outras pessoas. Dessa for- mediacional diz que a atividade cognitiva in-
ma, conceitos predeterminados de sade e fluencia as respostas do indivduo ao seu am-
doena (como a nomenclatura diagnstica que biente e, at certo ponto, prescreve o grau de
associada tradicionalmente aos transtornos adaptao ou desajuste do indivduo. Como re-
mentais) perdem seu significado, e o tratamen- sultado direto do pressuposto mediacional, as
to no mais um processo de ajudar as pes- terapias cognitivo-comportamentais comparti-
soas a se recuperarem de seus diagnsticos. lham a crena de que a mudana teraputica
Nesse extremo, a relao entre as terapias pode ser efetuada por meio da alterao de
construtivistas e outras terapias cognitivo-com- modos de pensamento idiossincrticos e disfun-
portamentais comea a se desvanecer. Alguns cionais. Alm disso, devido ao legado compor-
at questionam o nvel em que as terapias tamental, muitos dos mtodos cognitivo-
construtivistas so sequer compatveis com as comportamentais baseiam-se em princpios e
terapias cognitivo-comportamentais, do pon- tcnicas comportamentais na conduo da te-
to de vista conceitual: ... suspeitamos que a rapia, e muitos dos modelos cognitivo-com-
integrao total entre os modelos cognitivo e portamentais baseiam-se at certo ponto na
construtivista radical defendida por certos au- avaliao comportamental da mudana para
tores... encontrar obstculos conceituais documentar o progresso teraputico.
36 KEITH S. DOBSON & COLS.

Alm desses pressupostos centrais com re- comportamentais, a aplicao dessas terapias
lao natureza mediada da mudana tera- a problemas especficos serve como uma de-
putica, existem diversos pontos em comum monstrao maior do desejo continuado pela
entre grupos limitados de terapias cognitivo- documentao completa dos efeitos terapu-
comportamentais. Kendall e Kriss (1983), por ticos. Alm disso, o foco em problemas espec-
exemplo, sugerem que podem ser empregadas ficos permite a determinao experimental dos
cinco dimenses para caracterizar as terapias limites teraputicos dessas abordagens varia-
cognitivo-comportamentais: a orientao te- das e, potencialmente, da capacidade futura
rica da abordagem teraputica e o alvo terico dos terapeutas selecionarem a terapia mais efi-
de mudana; diversos aspectos do relaciona- caz para os problemas de seus pacientes.
mento entre o cliente e o terapeuta; o alvo cog- Um terceiro ponto em comum entre as
nitivo de mudana; o tipo de evidncias usa- vrias abordagens cognitivo-comportamentais
das para a avaliao cognitiva e o grau de n- a crena de que os clientes so os arquitetos
fase no autocontrole por parte do cliente. O de seu prprio infortnio, e que, por isso, tm
esquema que propuseram til para a identi- controle sobre seus pensamentos e atos. Essa
ficao de semelhanas e diferenas entre as premissa aparece claramente nos tipos de pro-
diversas terapias cognitivo-comportamentais. blema de pacientes que foram identificados
Independentemente da cobertura do tema por para intervenes cognitivo-comportamentais.
Kendall e Kriss (1983), tambm parece que Os problemas apropriados citados com mais
podem ser identificados outros pontos em co- freqncia incluem as condies neurticas
mum entre abordagens que no so teorica- (p. ex., ansiedade, depresso e problemas com
mente centrais. Por exemplo, um atributo co- raiva), problemas com o autocontrole (p. ex.,
mum entre as diversas terapias cognitivo-com- hiperfagia, dificuldades de manejo comporta-
portamentais a sua natureza de tempo limi- mental, disfunes infantis) e habilidades ge-
tado. Em uma clara distino da terapia psica- rais de resoluo de problemas. Esses tipos de
naltica, que tem maior durao, as terapias problemas tornam o pressuposto do controle
cognitivo-comportamentais visam produzir do paciente convincente. Mesmo nas aborda-
mudanas rpidas, e geralmente com perodos gens mais gerais de tratamento, como os mo-
especficos e predeterminados de contato delos construtivistas, a nfase em indivduos
teraputico. Muitos dos manuais de tratamen- como agentes ativos de suas prprias vidas o
to escritos para terapias cognitivo-comporta- foco predominante.
mentais recomendam tratamentos de 12 a 16 Relacionado com o pressuposto do con-
sesses (Chambless et al., 1996). trole do paciente, h outro elemento compar-
Relacionado com o carter de tempo li- tilhado por diversas terapias cognitivo-com-
mitado da terapia cognitivo-comportamental, portamentais. Esse atributo comum tem a ver
h o fato de que quase todas as aplicaes des- com o fato de que muitas das terapias cogniti-
sa abordagem teraputica geral so para pro- vo-comportamentais, por natureza, so expli-
blemas especficos. Embora essa similaridade citamente ou implicitamente educativas. Mui-
no seja uma crtica s terapias cognitivo- tas das abordagens teraputicas envolvem o
comportamentais, a especificidade das inter- terapeuta ensinar o modelo teraputico ao pa-
venes cognitivo-comportamentais para cer- ciente, e muitas tambm envolvem a explica-
tos problemas explica em parte os limites de o da base racional para as intervenes utili-
tempo que geralmente so definidos nessas zadas. Esse tipo de interao educativa entre o
abordagens teraputicas. De fato, o uso dessas terapeuta e o paciente uma faceta que as di-
terapias para determinados transtornos e pro- versas terapias cognitivo-comportamentais
blemas um legado direto da nfase da tera- compartilham, e que tambm as separa de ou-
pia comportamental na coleta de dados de re- tras escolas de terapia. Compare isso com a
sultados, e seu foco na remediao de proble- terapia psicanaltica tradicional, na qual o
mas especficos e predefinidos. Assim, em vez terapeuta oferece interpretaes para o clien-
de ser uma limitao das terapias cognitivo- te (Blanck, 1976; Kohut, 1971), ou a terapia
MANUAL DE TERAPIAS COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS 37

familiar, na qual o objetivo teraputico pode presente, necessita de mais discusso tcnica
at ditar que o cliente faa o oposto do objeti- e definio entre os proponentes das vrias
vo teraputico, em uma interveno parado- abordagens. Existem pelo menos duas reas em
xal (Haley, 1976; Minuchin e Fishman, 1981). que so necessrias mais teorias e pesquisas
Diretamente relacionado com o processo para ajudar a diferenciar terapias que sejam
educativo visto muitas vezes em terapias cog- rotuladas como cognitivo-comportamentais.
nitivo-comportamentais, h um objetivo impl- Essas reas so os alvos de mudana terapu-
cito que muitos terapeutas cognitivo-compor- tica e de especificidade das modalidades de
tamentais estabelecem, de que os pacientes no tcnicas de interveno.
apenas superem os problemas que os levaram Embora as terapias cognitivo-comporta-
ao tratamento no decorrer da terapia, mas que mentais compartilhem a abordagem media-
tambm aprendam algo sobre o processo de cional e, portanto, visem mudar as cognies,
terapia. No caso do paciente sofrer uma a variedade de diferentes descries e rtulos
recorrncia de seus problemas, ele assim ter especficos de cognies vistas na bibliografia
certas habilidades teraputicas para lidar com cognitivo-comportamental realmente avas-
os problemas por conta prpria. Em algumas saladora. Uma lista parcial dos diversos termos
terapias cognitivo-comportamentais, o desejo que foram aplicados a constructos e processos
de que os pacientes aprendam sobre o proces- cognitivos inclui cognies, pensamentos,
so de terapia levado sua concluso lgica, crenas, atitudes, idias, suposies,
dedicando-se tempo na terapia para revisar as atribuies, regras para viver, auto-afirma-
habilidades e os conceitos teraputicos que os es, distores cognitivas, expectativas,
pacientes aprenderam ao longo do tratamen- noes, fluxo de conscincia, roteiros,
to, e que podem empregar posteriormente narrativas, ideao, significados privados,
como manuteno ou de maneira preventiva iluses, previses de auto-eficcia, prot-
(Beck et al., 1979; DeRubeis et al., Captulo tipos cognitivos e esquemas. Para aumentar
10 deste livro; DZurilla e Goldfried, 1971; ainda mais a confuso, vrios desses construc-
Mahoney, 1977). tos foram desenvolvidos em um contexto pu-
At este ponto da reviso, pode parecer ramente clnico (p. ex., previses de auto-efi-
que as terapias cognitivo-comportamentais tm ccia) e, portanto, tm definies relativamen-
tantos pontos em comum que as distines te claras, ao passo que muitos outros so ter-
entre elas so mais ilusrias do que reais. Con- mos que tambm so empregados em outras
tudo, Kendall e Kriss (1983) proporcionaram reas da psicologia. Quando os termos so com-
um excelente modelo para a identificao de partilhados por diferentes subdisciplinas da psi-
diferenas entre as abordagens especficas. cologia, a aplicao pode no ser idntica, e
Alm disso, mesmo a breve viso geral das v- pode haver confuso semntica. O uso da no-
rias terapias cognitivo-comportamentais apre- o de esquema, por exemplo, tem dificul-
sentada neste captulo demonstra a diversida- dades potenciais, j que o conceito foi desen-
de real de modelos e tcnicas que foram de- volvido na psicologia cognitiva (Neisser, 1967),
senvolvidos pelos terapeutas cognitivo-com- foi aplicado posteriormente cognio social
portamentais. Assim, no mais adequado di- (Markus, 1977) e agora utilizado em proble-
zer que existe uma nica abordagem cogniti- mas clnicos (Clark et al., 1999; Dobson, 1986;
vo-comportamental real do que seria dizer que Goldfried e Robins, 1983; Ingram et al., 1998;
existe uma terapia psicanaltica monoltica. Turk e Speers, 1983). Mesmo uma leitura r-
Conforme demonstram os captulos deste livro, pida das diversas aplicaes do termo revela
muitas facetas diferentes de processos cogni- que, enquanto a essncia do conceito de es-
tivo-comportamentais podem ser observadas, quema est intacta em seus vrios usos, diver-
identificadas e alteradas dentro da definio sos autores sugeriram aplicaes idiossincr-
global da abordagem cognitivo-comporta- ticas. Assim, enquanto a elaborao de diver-
mental. A diversidade das terapias cognitivo- sos processos e constructos cognitivos espec-
comportamentais, apesar de inegavelmente ficos til, importante que os tericos defi-
38 KEITH S. DOBSON & COLS.

nam os constructos precisamente, e que ou- aquela que investiga as aplicaes de diversos
tras pessoas no campo adotem essas definies. modelos de terapia cognitivo-comportamental
Esse aumento em preciso ajudaria a esclare- a diferentes problemas (Beutler, Harwood e
cer o terreno da teoria cognitivo-comportamen- Caldwell, Captulo 5 deste livro). Quando se
tal, e tambm poderia contribuir para as inicia- comparam diferentes abordagens no contexto
tivas de pesquisadores cujo interesse seja a ava- de problemas distintos, pode ser possvel co-
liao cognitiva (Meichenbaum e Cameron, mear a sugerir mtodos de tratamento indi-
1981). Nesse sentido, est claro que a avalia- cados para problemas especficos dos pacien-
o cognitiva gravemente limitada pela falta tes. Essa combinao de problemas com tera-
de definies claras de fenmenos cognitivos pias no representaria uma vantagem prtica
(p. ex., Genest e Turk, 1981; Glass e Merluzzi, sobre a atual prtica clnica, mas proporciona-
1981; Shaw e Dobson, 1981). Tambm est ria uma compreenso maior dos mecanismos
claro que so necessrias outras iniciativas na de mudana dentro de cada tipo de interven-
rea da avaliao cognitiva, proporcionando o, e em diferentes tipos de problemas de
que os clnicos documentem inteiramente a pacientes.
natureza e o processo de mudana durante a De maneira clara, o campo da terapia
terapia cognitivo-comportamental (Blankstein cognitivo-comportamental desenvolveu-se de
e Segal, Captulo 2 deste livro; Clark, 1977; forma dramtica desde seu comeo nas dca-
Kendall e Bemis, 1983; Segal e Shaw, 1988; das de 1960 e 1970. Hoje h diversos mtodos
Sutton-Simon, 1981). identificveis de carter cognitivo-comporta-
Uma segunda rea em que uma delinea- mental, e a eficcia demonstrada desses mto-
o maior de abordagens diferentes de terapia dos costuma ser forte (Chambless et al., 1996;
cognitivo-comportamental pode ser possvel Dobson et al., 2000). A nfase continuada no
com relao s tcnicas especficas de cada desenvolvimento de uma base de dados ade-
modalidade. Os terapeutas cognitivo-comporta- quada propiciou que os tericos e terapeutas
mentais tm sido extremamente inovadores no cognitivo-comportamentais fizessem um pro-
desenvolvimento de tcnicas e, portanto, tm gresso constante na pesquisa e na prtica, e
contribudo de inmeras maneiras para o pode-se esperar que isso leve a mais avanos
armamentrio clnico. Todavia, o tipo de tcni- no futuro. Entre as reas que exigem conceitua-
ca que est sendo desenvolvida nem sempre est o e pesquisas mais aprofundadas, esto a
claro (i.e., se uma tcnica genrica e no-espe- definio de fenmenos cognitivos (nos nveis
cfica, ou um mtodo especfico da modalidade de constructo e de processo) e a sobreposio
em questo). Embora se possa argumentar ra- metodolgica entre as diversas terapias cogni-
zoavelmente que essas distines no so im- tivo-comportamentais que existem atualmen-
portantes no nvel prtico, em uma perspectiva te. provvel que a prxima dcada assista a
terica, importante saber os limites que os di- avanos considerveis nesse campo.
ferentes tericos colocam em seus modelos de
terapia. A pesquisa sobre o processo, que regis-
tra e analisa as intervenes teraputicas REFERNCIAS
adotadas por vrios modelos teraputicos,
Bandura, A. (1965). Vicarious processes: A case of no-
sugerida com freqncia (DeRubeis, Hollon, trial learning. In L. Berkowitz (Ed.), Advances in expe-
Evans e Bemis, 1982; Mahoney e Arnkoff, 1978; rimental social psychology (Vol. 2, pp. 3-57). New York:
Prochaska, 2000), mas ainda no est bem de- Academic Press.
senvolvida. Esse tipo de pesquisa tem o poten- Bandura, A. (1971). Vicarious and self-reinforcement
cial de contribuir para o nosso conhecimento processes. In R. Glaser (Ed.), The nature of reinforcement
(pp. 51-130). New York: Academic Press.
do nvel em que diferentes descries de terapias
Bandura, A. (1977). Self-efficacy: Toward a unifying theory
se traduzem para diversas prticas clnicas. of behavioral change. Psychological Review, 84, 191-215.
Finalmente, outra rea de pesquisa que Bandura, A. (1997). Self-efficacy: The exercise of control.
pode ser ampliada de maneira proveitosa New York: Freeman.
MANUAL DE TERAPIAS COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS 39

Basco, M. R., & Rush, A. J. (1996). Cognitive-behavioral Johnson, B., Woody, S. R., Sue, S., Beuder, L., Williams,
therapy for bipolar disorder. New York: Guilford Press. D. A., & McCurry, S., (1996). An update on empirically
Beck, A. T. (1963). Thinking and depression: 1. validated therapies. Clinical Psychologist, 49, 5-18.
Idiosyncratic content and cognitive distortions. Archives Clark, D. A. (1997). Twenty years of cognitive
of General Psychiatry, 9, 36-46. assessment: Current status and future directions.
Beck, A. T. (1967). Depression: Causes and treatment. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 65, 996-
Philadelphia: University of Pennsylvania Press. 1000.
Beck, A. T. (1970). Cognitive therapy: Nature and Clark, D. A., Beck, A. T., & Alford, B. A. (1999). Scientific
relation to behavior therapy. Behavior Therapy, 1, 184- foundations of cognitive theory and therapy of depression.
200. New York: Wiley.
Beck, A. T. (1971). Cognition, affect, and psychopathology. Coyne, J. C. (1999). Thinking interactionally about
Archives of General Psychiatry, 24, 495-500. depression: A radical restatement. In T. Joiner & J. C.
Coyne (Eds.), The interactional nature of depression (pp.
Beck, A. T. (1976). Cognitive therapy and the emotional 365-392). Washington, DC: American Psychological
disorders. New York: International Universities Press. Association.
Beck, A. T. (1988). Love is never enough. New York: Crick, N. R., & Dodge, K. A. (1994). A review and
Harper & Row. reformulation of social information-processing
Beck, A. T. (1999). Prisoners of hate: The cognitive ba- mechanisms in childrens social adjustment. Psychological
ses of anger, hostility and violence. New York: Bulletin, 115, 73-101.
HarperCollins. Dattilio, F. M., & Freeman, A. (Eds.). (1994). Cognitive-
Beck, A. T., Emery, G., & Greenberg, R. L. (1985). behavioral strategies in crisis intervention. New York:
Anxiety disorders and phobias: A cognitive perspective. Guilford Press.
New York: Basic Books. DeRubeis, R., Hollon, S. D., Evans, M., & Bemis, K.
Beck, A. T., Freeman, A., & Associates. (1990). Cognitive (1982). Can psychotherapies be discriminated?: A
therapy of personality disorders. New York: Guilford systematic investigation of cognitive therapy and inter-
Press. personal therapy. Journal of Consulting and Clinical
Beck, A. T., Rush, A. J., Shaw, B. F., & Emery, G. (1979). Psychology, 50, 744-756.
Cognitive therapy of depression. New York: Guilford Dobson, K. S. (1986). The self-schema in depression.
Press. In L. M. Hartman & K. R. Blankstein (Eds.), Perception
Beck, A. T., Wright, F. D., Newman, C. F., & Liese, B. S. of self in emotional disorders and psychotherapy (pp. 187-
(1993). Cognitive therapy of substance abuse. New York: 217). New York: Plenum Press.
Guilford Press. Dobson, K. S., Backs-Dermott, B. J., & Dozois, D.
Berman, J. S., Miller, R. C., & Massman, P. J. (1985). (2000). Cognitive and cognitivebehavioral therapies.
Cognitive therapy versus systematic desensitization: Is one In C. R. Snyder & R. E. Ingram (Eds.), Handbook of
treatment superior? Psychological Bulletin, 97, 451-461. psychological change: Psychotherapy processes and prac-
Blanck, G. (1976). Psychoanalytic technique. In B. J. tices for the 21st century (pp. 409-428). New York: Wiley.
Wolman (Ed.), The therapists handbook (pp. 61-86). Dobson, K. S., & Craig, K. S.. (Eds.). (1996). Advances
New York: Van Nostrand Reinhold. in cognitive-behavioral therapy. Thousand Oaks, CA:
Bowlby, J. (1977). The making and breaking of Sage.
affectional bonds: 1. Etiology and psychopathology in Dobson, K. S., & Khatri, N. (in press). Cognitive therapy:
the tight of attachment theory. British Journal of Looking forward, looking back. Clinical Psychology:
Psychiatry, 130, 201-210. Science and Practice.
Breger, L., & McGaugh, J. L. (1965). Critique and Dollard, J., & Miller, N. E. (1950). Personality and
reformulation of learning-theory approaches to psychotherapy. New York: McGraw-Hill.
psychotherapy and neurosis. Psychological Bulletin, 63, Dryden, W, & Ellis, A. (1988). Rational-emotive therapy.
338-358. In K. S. Dobson (Ed.), Handbook of cognitive-behavioral
Cautela, J. R. (1967). Covert sensitization. Psychological therapies (pp. 214-272). New York: Guilford Press.
Reports, 20, 459-468. Dush, D. M., Hirt, M. L., & Schroeder, H. (1983). Self-
Cautela, J. R. (1969). Behavior therapy and self-control: statement modification with adults: A meta-analysis.
Techniques and implications. In C. M. Franks (Ed.), Psychological Bulletin, 94, 408-422.
Behavior therapy: Appraisal and status (pp. 323-340). DZurilla, T. J. (1990). Problem-solving training for
New York: McGraw-Hill. effective stress management and prevention. Journal
Chambless, D., & Hollon, S. D. (1998). Defining of Cognitive Psychotherapy: An International Quarterly,
empirically supported therapies. Journal of Consulting 4, 327-355.
and Clinical Psychology, 66, 7-18. DZurilla, T. J., & Goldfried, M. R. (1971). Problem-
Chambless, D., Sanderson, W. C., Shoham, V., Bennett- solving and behavior modification. Journal of Abnormal
Johnson, S., Pope, K. S., Crits-Cristoph, P., Baker, M., Psychology, 78, 107-126.
40 KEITH S. DOBSON & COLS.

DZurilla, T. J., & Nezu, A. (1982). Social problem Theory, research, and procedures (pp. 117-152). New
solving in adults. In P. C. Kendall (Ed.), Advances in York: Academic Press.
cognitive-behavioral research and therapy (Vol. 1, pp. Goldfried, M. R., & Davison, G. C. (1976). Clinical
254-281). New York: Academic Press. behavior therapy. New York: Holt, Rinehart & Winston.
DZurilla, T. J., & Nezu, A. (1999). Problem-solving Goldfried, M. R., Decenteceo, E. T., & Weinberg, L.
therapy: A social competence approach to clinical (1974). Systematic rational restructuring as a self-
intervention (2nd ed.). New York: Springer. control technique. Behavior Therapy, 5, 247-254.
Ellis, A. (1962). Reason and emotion in psychotherapy. Goldfried, M. R., & Merbaum, M. (Eds.). (1973).
New York: Stuart. Behavior change through self-control. New York: Holt,
Ellis, A. (1970). The essence of rational psychotherapy: Rinehart & Winston.
A comprehensive approach to treatment. New York: Goldfried, M. R., & Robins, C. (1983). Self-schema,
Institute for Rational Living. cognitive bias, and the processing of therapeutic
Ellis, A. (1973). Humanistic psychotherapy. New York: experiences. In P. C. Kendall (Ed.), Advances in cognitive-
McGraw-Hill. behavioral research and therapy (Vol. 2, pp. 330-380).
Ellis, A. (1979a). The basic clinical theory of rational- New York: Academic Press.
emotive therapy. In A. Ellis & J. M. Whiteley (Eds.), Goldfried, M. R., & Sobocinski, D. (1975). Effect of
Theoretical and empirical foundations of rational-emotive irrational beliefs on emotional arousal. Journal of
therapy (pp. 33-60). Monterey, CA: Brooks/Cole. Consulting and Clinical Psychology, 43, 504-510.
Ellis, A. (19796). The practice of rational-emotive Granvold, D. K. (Ed.). (1994). Cognitive and behavioral
therapy. In A. Ellis & J. M. Whiteley (Eds.), Theoretical treatment: Methods and applications. Belmont, CA:
and empirical foundations of rational-emotive therapy Wadsworth.
(pp. 61-100). Monterey, CA: Brooks/Cole. Guidano, V. E. (1987). Complexity of the self. New York:
Ellis, A. (1980). Rational-emotive therapy and cognitive- Guilford Press.
behavior therapy: Similarities and differences. Cognitive Guidano, V. E. (1991). The self in process. New York:
Research and Therapy, 4, 325-340. Guilford Press.
Eysenck, H. (1969). The effects of psychotherapy. New Guidano, V. E., & Liotti, G. (1983). Cognitive processes
York: Science House. and emotional disorders: A structural approach to
Ferster, C. G. (1974). Behavior approaches to psychotherapy. New York: Guilford Press.
depression. In R. J. Friedman & M. M. Katz (Eds.), The Haaga, D. A. F., & Davison, G. C. (1993). An appraisal
psychology of depression: Contemporary theory and re- of rational-emotive therapy. Journal of Consulting and
search (pp. 29-54). New York: Wiley. Clinical Psychology, 61, 215-220.
Fuchs, C. Z., & Rehm, L. P. (1977). A self-control Haley, J. (1976). Problem solving therapy. San Francis-
behavior therapy program for depression. Journal of co: Jossey-Bass.
Consulting and Clinical Psychology, 45, 206-215.
Hamilton, V. (1979). An information processing
Genest, M., & Turk, D. C. (1981). Think-aloud approach to neurotic anxiety and the schizophrenias.
approaches to cognitive assessment. In T. Merluzzi, C. In V. Hamilton & D. M. Warburton (Eds.), Human stress
R. Glass, & M. Genest (Eds.), Cognitive assessment (pp. and cognition: An information processing approach (pp.
233-269). New York: Guilford Press. 383-430). Chichester, England: Wiley.
Glass, C., & Merluzzi, T. (1981). Cognitive assessment Hamilton, V. (1980). An information processing analysis
of social-evaluative anxiety. In T. Merluzzi, C. R. Glass, of environmental stress and life crises. In I. G. Sarason
& M. Genest (Eds.), Cognitive assessment (pp. 388-438). & C. D. Spielberger (Eds.), Stress and anxiety (Vol. 7,
New York: Guilford Press. pp. 13-30). Washington, DC: Hemisphere.
Glogcuen, V., Cottraux, J., Cucherat, M., & Blackburn, Held, B. S. (1995). Back to reality: A critique of
I. (1998). A meta-analysis of the effects of cognitive postmodern theory in psychotherapy. New York: Norton.
therapy in major depression. Journal of Affective
Disorders, 49, 59-72. Hollon, S. D., & Beck, A. T. (1979). Cognitive therapy
of depression. In P. C. Kendall & S. D. Hollon (Eds.),
Goldfried, M. R. (1971). Systematic desensitization as Cognitive-behavioral interventions (pp. 153-204). New
training in self-control. Journal of Consulting and York: Academic Press.
Clinical Psychology, 37, 228-234.
Hollon, S. D., & Beck, A. T. (1994). Cognitive and
Goldfried, M. R. (1973). Reduction of generalized cognitive-behavioral therapies. In A. E. Bergin & S. L.
anxiety through a variant of systematic desensitization. Garfield (Eds.), Handbook of psychotherapy and be-
In M. R. Goldfried & M. Merbaum (Eds.), Behavior havior change (4th ed., pp. 428-466). New York: Wiley.
change through self-control (pp. 297-304). New York:
Holt, Rinehart & Winston. Hollon, S. D., DeRubeis, R. J., & Evans, M. D. (1996).
Cognitive therapy in the treatment and prevention of
Goldfried, M. R. (1979). Anxiety reduction through depression. In P. M. Salkovskis (Ed.), Frontiers of
cognitive-behavioral intervention. In P. C. Kendall & S. cognitive therapy (pp. 293-317). New York: Guilford
D. Hollon (Eds.), Cognitive-behavioral interventions: Press.
MANUAL DE TERAPIAS COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS 41

Homme, L. E. (1965). Perspectives in psychology: XXIV Spielberger (Ed.), Anxiety: Current trends in theory and
Control of coverants, the operants of the mind. research (Vol. 2, pp. 242-284). New York: Academic
Psychological Reports, 15, 501-511. Press.
Ingram, R. E., & Kendall, P. C. (1986). Cognitive clinical Lazarus, R. S., & Folkman, C. (1984). Stress, appraisal
psychology: Implications of an information processing and coping. New York: Springer.
perspective. In R. E. Ingram (Ed.), Information Lazarus, R. S., Opton, E. M., Jr., Nomikos, M. S., &
processing approaches to clinical psychology (pp. 3-21). Rankin, N. O. (1965). The principle of short-circuitry
London: Academic Press. of threat: Further evidence. Journal of Personality, 33,
Ingram, R. E., Miranda, J., & Segal, Z. V (1998). 622-635.
Cognitive vulnerability to depression. New York: Guilford Ledgewidge, B. (1978). Cognitive behavior modification:
Press. A step in the wrong direction? Psychological Bulletin,
Janov, A. (1970). The primal scream. New York: Dell 85, 353-375.
Books. Linehan, M. M. (1993). Cognitive-behavioral treatment
Jaremko, M. E. (1979). A component analysis of stress of borderline personality disorder. New York: Guilford
inoculation: Review and prospectus. Cognitive Therapy Press.
and Research, 3, 35-48. Luborsky, L., Singer, G., & Luborsky, L. (1975).
Jeffrey, D. B., & Berger, L. H. (1982). A self-environ- Comparative studies of psychotherapies: Is it true that
mental systems model and its implications for behavior everyone has won and that all must have prizes? Ar-
change. In K. R. Blankstein & J. Polivy (Eds.), Self- chives of General Psychiatry, 32, 995-1008.
control and self-modification of emotional behavior (pp. Luria, A. R. (1961). The role o f speech in the regulation
29-70). New York: Plenum Press. of normal and abnormal behavior. New York: Liveright.
Kanfer, F. H. (1970). Self-regulation: Research issues Mahoney, M. J. (1974). Cognition and behavior
and speculations. In C. Neuringer & L. L. Michael (Eds.), modification. Cambridge, MA: Ballinger.
Behavior modification in clinical psychology (pp. 178-
220). New York: Appleton-Century-Crofts. Mahoney, M. J. (1977). Personal science: A cognitive
learning therapy. In A. Ellis & R. Grieger (Eds.),
Kanfer, F. H. (1971). The maintenance of behavior by Handbook of rational psychotherapy (pp. 352-368). New
self-generated stimuli and reinforcement. In A. Jacobs York: Springer.
& L. B. Sachs (Eds.), The psychology of private events:
Perspectives on covert response systems (pp. 39-61). New Mahoney, M. J. (1979). A critical analysis of rational-
York: Academic Press. emotive theory and therapy. In A. Ellis & J. M. Whiteley
(Eds.), Theoretical and empirical foundations of rational-
Kazdin, A. E. (1978). History of behavior modification: emotive therapy (pp. 167-180). Monterey, CA: Brooks/Cole.
Experimental foundations of contemporary research.
Baltimore: University Park Press. Mahoney, M. J. (1980). Psychotherapy and the structure
of personal revolution. In M. J. Mahoney (Ed.),
Kendall, P. C., & Bemis, K. M. (1983). Thought and Psychotherapy process (pp. 157-180). New York: Ple-
action in psychotherapy: The cognitive-behavioral num Press.
approaches. In M. Hersen, A. E. Kazdin, & A. S. Bellack
(Eds.), The clinical psychology handbook (pp. 565-592). Mahoney, M. J. (1991). Human change processes. New
New York: Pergamon Press. York: Basic Books.
Kendall, P C., & Hollon, S. D. (Eds.). (1979). Cognitive- Mahoney, M. J. (1995). The continuing evolution of
behavioral interventions. New York: Academic Press. the cognitive sciences and psychotherapies. In R. A.
Neimeyer & M. J. Mahoney (Eds.), Constructivism in
Kendall, P. C., & Kriss, M. R. (1983). Cognitive- psychotherapy (pp. 39-65). Washington, DC: American
behavioral interventions. In C. E. Walker (Ed.), The Psychological Association.
handbook of clinical psychology: Theory, research, and
practice (pp. 770-819). Homewood, IL: Dow Jones- Mahoney, M. J., & Arnkoff, D. B. (1978). Cognitive
Irwin. and self-control therapies. In S. L. Garfield & A. E.
Bergin (Eds.), Handbook of psychotherapy and behav-
Kohut, H. (1971). The analysis of the self. New York: ior change: An empirical analysis (2nd ed., pp. 689-722).
International Universities Press. New York: Wiley.
Layden, M., Newman, C. F., Freeman, A., & Morse, S. Mahoney, M. J., & Kazdin, A. E. (1979). Cognitive-
(1993). Cognitive therapy of borderline personality behavior modification: Misconceptions and premature
disorder. Needham Heights, MA: Allyn & Bacon. evacuation. Psychological Bulletin, 86, 1044-1049.
Lazarus, R. S. (1966). Psychological stress and the coping Mahoney, M. J., & Thoresen, C. E. (1974). Self-control:
process. New York: McGraw-Hill. Power to the person. Monterey, CA: Brooks/Cole.
Lazarus, R. S., & Alfert, E. (1964). Short-circuiting of Markus, H. (1977). Self-schemata and processing
threat by experimentally altering cognitive appraisal. information about the self. Journal of Personality and
Journal of Abnormal and Social Psychology, 69, 195-205. Social Psychology, 35, 63-78.
Lazarus, R. S., & Averill, J. R. (1972). Emotion and Meichenbaum, D. H. (1969). The effects of instructions
cognition: With special reference to anxiety. In C. D. and reinforcement on thinking and language behaviours
42 KEITH S. DOBSON & COLS.

of schizophrenics. Behaviour Research and Therapy, 7, Mischel, W., Ebbesen, E. B., & Zeiss, A. (1972).
101-114. Cognitive and attentional mechanisms in delay of
Meichenbaum, D. H. (1973). Cognitive factors in gratification. Journal of Personality and Social
behavior modification: Modifying what clients say to Psychology, 21, 204-218.
themselves. In C. M. Franks & G. T. Wilson (Eds.), Monat, A., Averill, J. R., & Lazarus, R. S. (1972).
Annual review of behavior therapy: Theory, and practice Anticipating stress and coping reactions under various
(pp. 416-432). New York: Brunner/Mazel. conditions of uncertainty. Journal of Personality and
Meichenbaum, D. H. (1977). Cognitive-behavior Social Psychology, 24, 237-253.
modification. New York: Plenum Press. Neimeyer, R. A. (1993). Constructivism and the
Meichenbaum, D. H. (1985). Stress inoculation training: problem of psychotherapy integration. Journal of
A clinical guidebook. New York: Pergamon Press. Psychotherapy Integration, 3, 133-157.
Meichenbaum, D. H. (1993). Stress inoculation Neimeyer, R. A. (1995). Constructivist psychotherapies:
training: A twenty-year update. In R. L. Woolfolk & P. Features, foundations and future directions. In R. A.
M. Lehrer (Eds.), Principles and practice of stress Neimeyer & M. J. Mahoney (Eds.), Constructivism in
management (2nd ed., pp. 152-174). New York: psychotherapy (pp. 231-246). Washington, DC:
Guilford Press. American Psychological Association.
Meichenbaum, D. H. (1994). A clinical handbook/ Neisser, U. (1967). Cognitive psychology. New York:
practical therapist manual for assessing and treating Appleton-Century-Crofts.
adults with posttraumatic stress disorder. Waterloo, Neufeld, R. W J., & Mothersill, K. J. (1980). Stress as
Ontario, Canada: Institute Press. an irritant of psychopathology. In I. G. Sarason & C. D.
Meichenbaum, D. H., & Cameron, R. (1973). Training Spielberger (Eds.), Stress and anxiety (Vol. 7, pp. 31-
schizophrenics to talk to themselves. Behavior Therapy, 56). Washington, DC: Hemisphere.
4, 515-535. Nezu, A. M. (1986). Efficacy of a social problem solving
Meichenbaum, D. H., & Cameron, R. (1981). Issues in therapy approach for unipolar depression. Journal of
cognitive assessment: An overview. In T. Merluzzi, C. Consulting and Clinical Psychology, 54,196-202.
R. Glass, & M. Genest (Eds.), Cognitive assessment (pp. Nezu, A. M., Nezu, C. M., Friedman, S. H., Faddis, S.,
3-15). New York: Guilford Press. & Houts, P S. (1998). Helping cancer patients cope: A
Meichenbaum, D. H., & Deffenbacher, J. L. (1988). problem-solving approach. Washington, DC: American
Stress inoculation training. Counseling Psychologist, 16, Psychological Association.
69-90. Nisbett, R. E., & Wilson, T. D. (1977). Telling more
Meichenbaum, D. H., & Goodman, J. (1971). Training than we can know: Verbal reports on mental proces-
impulsive children to talk to themselves. Journal of ses. Psychological Review, 84, 231-259.
Abnormal Psychology, 77, 127-132. Nomikos, M. S., Opton, E. M., Jr., Averill, J. R., &
Meichenbaum, D. H., & Jaremko, M. (Eds.). (1983). Lazarus, R. S. (1968). Surprise versus suspense in the
Stress management and prevention: A cognitive- production of stress reaction. Journal of Personality and
behavioral perspective. New York: Plenum Press. Social Psychology, 8, 204-208.
Meichenbaum, D. H., & Turk, D. (1976). The cognitive- OHara, M. W, & Rehm, L. P. (1983). Self-control group
behavioral management of anxiety, anger, and pain. In therapy of depression. New York: Plenum Press.
P. O. Davidson (Ed.), The behavioral management of Orne, M. (1965). Psychological factors maximizing
anxiety, depression, and pain (pp. 1-34). New York: resistance to stress with special reference to hypnosis.
Brunner/Mazel. In S. Klausner (Ed.), The quest for self-control (pp. 286-
Meichenbaum, D. H., Turk, D., & Burstein, S. (1975). 328). New York: Free Press.
The nature of coping with stress. In I. G. Sarason & C. Paivio, A. (1971). Imagery and verbal processes. New
D. Spielberger (Eds.), Stress and anxiety (Vol. 2, pp. York: Holt, Rinehart & Winston.
337-360). New York: Wiley. Prochaska, J. O. (2000). Change at differing stages. In
Merluzzi, Z, Glass, C., & Genest, M. (Eds.). (1981). C. R. Snyder & R. E. Ingram (Eds.), Handbook of
Cognitive assessment. New York: Guilford Press. psychological change: Psychotherapy processes and
Miller, R. C., & Berman, J. S. (1983). The efficacy of practices for the 21st century (pp. 109-127). New York:
cognitive behavior therapists: A quantitative review of Wiley.
the research evidence. Psychological Bulletin, 94, 39- Rachlin, H. (1974). Self-control. Behaviorism, 2, 94-
53. 107.
Minuchin, S., & Fishman, H. C. (1981). Family therapy Rachman, S. J., & Wilson, G. T. (1971). The effects of
techniques. Cambridge, MA: Harvard University Press. psychological therapy. Oxford: Pergamon Press.
Mischel, W. (1981). A cognitive-social learning Rachman, S. J., & Wilson, G. T. (1980). The effects of
approach to assessment. In T. Merluzzi, C. Glass, & M. psychological therapy (2nd ed.). Oxford: Pergamon
Genest (Eds.), Cognitive assessment. New York: Guilford Press.
Press.
MANUAL DE TERAPIAS COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS 43

Rehm, L. (1977). A self-control model of depression. Stuart, R. B. (1972). Situational versus self-control. In
Behavior Therapy, 8, 787-804. R. D. Rubin, H. Fensterheim, J. D. Henderson, & L. P
Rehm, L. (1981). A self-control therapy program for Ullmann (Eds.), Advances in behavior therapy (pp. 67-
treatment of depression. In J. E Clarkin & H. Glazer 91). New York: Academic Press.
(Eds.), Depression: Behavioral and directive intervention Suinn, R. M. (1972). Removing emotional obstacles to
strategies (pp. 68-110). New York: Garland Press. learning and performance by visuomotor behavior
Richardson, F. C., & Suinn, R. M. (1973). A comparison rehearsal. Behavior Therapy, 3, 308-310.
of traditional systematic desensitization, accelerated Suinn, R. M. (1995). Anxiety management training.
massed desensitization, and anxiety management In K. D. Craig & K. S. Dobson (Eds.), Anxiety and
training in the treatment of mathematics anxiety. depression in adults and children (pp. 159-179). Thou-
Behavior Therapy, 4, 212-218. sand Oaks, CA: Sage.
Segal, Z. V., & Cloitre, M. (1993). Methodologies for Suinn, R. M., & Richardson, F. (1971). Anxiety
studying cognitive features of emotional disorder. In management training: A nonspecific behavior therapy
K. S. Dobson & P C. Kendall (Eds.), Psychopathology program for anxiety control. Behavior Therapy, 2, 498-
and cognition (pp. 19-50). San Diego, CA: Academic 510.
Press. Sutton-Simon, K. (1981). Assessing belief systems:
Segal, Z. V, & Shaw, B. F. (1988). Cognitive assessment: Concepts and strategies. In P. C. Kendall & S. D. Hollon
Issues and methods. In K. S. Dobson (Ed.), Handbook (Eds.), Assessment strategies for cognitive-behavioral
of cognitive-behavioral therapies (pp. 39-84). New York: interventions (pp. 59-84). New York: Academic Press.
Guilford Press. Turk, D. C., & Speers, M. A. (1983). Cognitive schemata
Shapiro, D. A., & Shapiro, D. (1982). Meta-analysis of and cognitive processes in cognitive behavioral
comparative therapy outcome studies: A replication and interventions: Going beyond the information given. In
refinement. Psychological Bulletin, 92, 581-604. P C. Kendall (Ed.), Advances in cognitive-behavioral
Shaw, B. F., & Dobson, K. S. (1981). Cognitive research and therapy (Vol. 2, pp. 112-140). New York:
assessment of depression. In T. Merluzzi, C. Glass, & Academic Press.
M. Genest (Eds.), Cognitive assessment (pp. 361-387). Vygotsky, L. S. (1962). Thought and language.
New York: Guilford Press. Cambridge, MA: MIT Press.
Spivack, G., Platt, J. J., & Shure, M. B. (1976). The Wolpe, J. (1958). Psychotherapy by reciprocal inhibition.
problem-solving approach to adjustment. San Francis- Stanford, CA: Stanford University Press.
co: Jossey-Bass. Young, J. (1994). Cognitive therapy for personality
Spivack, G., & Shure, M. B. (1974). Social adjustment disorders: A schema-focused approach. Sarasota, FL:
of young children. San Francisco: Jossey-Bass. Professional Resource Press.