Mecanismos teraputicos na dependncia qumica

Therapeutic mechanisms in chemical dependency

Mnica Junqueira Karkow I;Renato Maiato Caminha

Benetti III

II

; Slvia Pereira da Cruz

Psicloga, aluna de especializao em Psicoterapias Cognitivo-Comportamentais da

Unisinos/RS
II
Psiclogo, Mestre em Psicologia pela PUC/RS, Professor e pesquisador Unisinos/RS
III
Psicloga, Mestre em Educao da UFRGS/RS, Doutora em Psicologia, Estudos da
Criana e da Famlia da Universidade de Syracuse/EUA, Professora e pesquisadora
Unisinos/RS
Endereo para correspondncia

RESUMO
As tcnicas cognitivo-comportamentais so utilizadas no tratamento da preveno de
recada como recurso para a manuteno da abstinncia de substncias psicoativas. O
objetivo da pesquisa foi determinar relaes entre as tcnicas e os mecanismos
envolvidos nos processos de interveno teraputica. O estudo foi baseado na
experincia do tratamento (internao e ambulatorial) de pacientes da Unidade de
Dependncia Qumica do Hospital Me de Deus em Porto Alegre-RS. A abordagem
utilizada na pesquisa foi qualitativa reflexiva. O tempo de observao foi de oito meses e
o material utilizado para a anlise foram observaes participativas das atividades da
Unidade. As observaes aconteceram de forma livre e no estruturada buscando-se
observar interaes paciente/terapeuta. O material de anlise foi retirado do dirio de
campo e da sntese mensal do comportamento observado em paciente que se manteve
abstinente. A tcnica distrao/relaxamento possibilitou situaes de interveno
teraputica em situaes informais com os pacientes. A participao do terapeuta nas
atividades do paciente torna possvel acessar esquemas emocionais intervindo de modo
que os tornem sensveis reestruturao. A anlise dos dados demonstrou que a relao
teraputica e as tcnicas cognitivo-comportamentais possibilitaram evoluo pessoal aos
pacientes, viabilizando aumento na qualidade de vida e manuteno da abstinncia.
Palavras-Chave: Abstinncia, Dependncia qumica, Relao teraputica.

ABSTRACT

The cognitive-behavioral techniques are utilized in the treatment of relapse prevention as

a psychology's expedient to support drugs abstention. The research intended to find out
relations between the cognitive-behavioral techniques and the mechanisms that are part
of the therapeutic intervention procedures. The studies were based on the experience of
treatment of patients in the drug addicted's unit at the Hospital Me de Deus in Porto
Alegre-RS, Brazil. The approach used in this research was the qualitative reflexive
method. The observation lasted 8 months and the material used for the analysis was the
participating observations of the activities performed inside drug addicted's unit. The
observations were free and non- structured with the objective of observing the
interactions between patient and therapist. The material for the analysis was extracted
from the workbook and from the monthly synthesis of the behavior observed in a patient
who was supporting abstention. The diversion/relaxation technique made therapeutic
intervention situations possible in informal situations with the patients. The participation
of the therapist in the activities with the patients turns possible the assessment of
emotional schemes and thus, turning them sensitive to reorganization. The analysis of
data shows that therapeutic relationship and cognitive-behavioral techniques made
personal evolution possible in the patients, making possible an expressive increase in life
quality and maintenance of abstention.
Keyword: Abstention, Drug addiction, Therapeutic relationship.

Introduo
O tratamento de dependncia qumica em unidades de internao uma tcnica
teraputica que inclui, na abordagem cognitiva, intervenes nos pensamentos e crenas
associados ao uso da droga. Neste trabalho, apresenta-se os dados de um estudo
longitudinal fundamentado na observao de um caso atendido na Unidade de
Dependncia Qumica (UDQ) do Hospital Me de Deus (HMD) em Porto Alegre, Rio
Grande do Sul. O estudo foi baseado na experincia de tratamento de dependncia
qumica em pacientes internados ou em acompanhamento ambulatorial e de hospital-dia.
Nosso principal objetivo foi determinar relaes entre as tcnicas cognitivas
comportamentais e os mecanismos envolvidos nos processos de interveno teraputica
no cotidiano dos pacientes. O estudo enfocou as situaes de interveno teraputica
que ocorriam em lugares diferentes da situao de setting teraputico do consultrio
psicolgico - algumas atividades do programa de tratamento da unidade, Grupo de
Vivncias, Aula de Hidroginstica e Jogos.

Modelo de Tratamento da Unidade de Dependncia Qumica Hospital Me de Deus (UDQ_HMD)

A UDQ-HMD realiza um trabalho com dependentes qumicos desde 1984. No referencial
do seu programa de tratamento busca-se chegar a um ambiente cognitivamente
orientado. Para tal, trabalha-se intensamente a Preveno da Recada de Marlatt e
Gordon, utiliza-se o modelo dos Estgios de Mudana de Prochaska e DiClemente e
adota-se a postura da Entrevista Motivacional de Miller e Rollnick .

So atividades do programa de tratamento observadas neste trabalho: Grupo de

Vivncias, Aula de Hidroginstica e Jogos.
A aula de hidroginstica uma atividade de exerccio fsico e de distrao, inicia com
exerccios fsicos, segue com um jogo, ao final, todos relaxam num colcho e, por fim,
feito um alongamento. O objetivo possibilitar ao paciente comear a descobrir que h
outra possibilidade de sentir prazer, alm de ser uma estratgia para enfrentar a tenso
advinda da necessidade de usar a substncia. O paciente precisa conscientizar-se de que
os exerccios so hbitos de vida saudveis que trazem benefcios psicolgicos,
fisiolgicos, alm de melhorar as habilidades sociais.
Para o Grupo de Vivncias o objetivo oportunizar aos participantes um espao de
expresso, de comunicao e de discusso dos sentimentos relativos aos planos de
abstinncia e de implementos de mudanas. Os encontros iniciam com 5 minutos de
alongamento, logo aps, solicitado que cada paciente diga ao grupo o que lhe
aconteceu de positivo e negativo naquela semana. Seguindo, os trabalhos do grupo so
coordenados a partir dos assuntos relatados pelos pacientes atravs da abordagem da
Preveno da Recada, procurando situar sempre os participantes no estgio de mudana
em que se encontram (Pr-Ponderao, Ponderao, Ao, Manuteno, Recada) e
incentiv-los a buscar o prximo estgio, at alcanar o estgio de Manuteno. Ao final
das atividades do grupo, utiliza-se a tcnica do relaxamento progressivo - uma estratgia
de enfrentamento de situaes estressantes da vida cotidiana do paciente.
Segundo Marlatt e Gordon (1993) a abordagem da Preveno da Recada tem como
objetivos: modificar as crenas e expectativas acerca do uso de lcool; identificar e
antecipar as situaes de risco para a recada; aprender habilidades e estratgias de
enfrentamento e de manejos de situaes de risco e promover amplas modificaes no
estilo de vida dos pacientes.
Em relao preveno da recada, uma estratgia apropriada para tratar os Estmulos
de Alto Risco (EAR) a distrao (Carroll, Mounsaville & Keller, 1991, citados por Beck,
Wright, Newman & Liese, 1999). Trata-se de uma estratgia de enfrentamento de curto
prazo que preenche um perodo de tempo entre a necessidade de usar a droga e o ato de
buscar e fazer uso da droga.
Conforme Miller e Rollnick (2001), a Entrevista Motivacional uma forma de facilitar aos
indivduos a tomar uma atitude ativa sobre os seus problemas presentes e potenciais.
Este tipo de entrevista baseada nos Estgios de Mudana de Prochaska e DiClemente
(1982, citados por Miller & Rollnick, 2001) busca auxiliar o indivduo na resoluo da sua
ambivalncia e posicion-lo num caminho rumo mudana e mostra como as pessoas se
movem atravs dos estgios de mudana. A roda da mudana, derivada desse modelo,
poder possuir at seis estgios de prontido para a mudana: o estgio de Prponderao (no se considera a possibilidade de mudar); o de Ponderao (com
ambivalncia, se considera a possibilidade de mudar); o de Determinao (motivao e
compromisso com a mudana); o de Ao (empenho em aes para o alcance da
mudana); o de Manuteno (se busca manter a mudana obtida e evitar a recada); e o
de Recada (estimula-se a continuar a contemplar a mudana). comum uma pessoa
circular vrias vezes pelos estgios at alcanar uma mudana estvel.
Os cinco princpios gerais que estruturam a Entrevista Motivacional so: expressar
empatia; desenvolver a discrepncia; evitar a argumentao; acompanhar a resistncia;
e promover a auto-eficcia (Miller & Rollnick, 200l).
Considerando os objetivos do trabalho de identificar as relaes entre as tcnicas
cognitivo-comportamentais e os mecanismos envolvidos nos processos de interveno
teraputica no cotidiano dos pacientes, a abordagem desta pesquisa qualitativa

reflexiva mtodo observacional (observao-participante). Isto , a partir da relao

teraputica estabelecida entre o grupo, e com um paciente em especial, procurou-se
verificar se as interaes promovidas pela relao estabelecida seriam facilitadoras de
uma relao teraputica e de mudanas cognitivo-comportamentais.
O termo qualitativo nos remete intuio, explorao e ao subjetivismo, afirma Minayo
(2000), ou seja, a abordagem qualitativa aprofunda-se no mundo dos significados das
aes e relaes humanas, um lado no perceptvel e no captvel em equaes, mdias
e estatsticas (p.22).
Segundo Turatto (2003), a metodologia clnico-qualitativo torna-se particularmente til
para uma pesquisa feita em um setting natural (settings da sade). O pesquisador tem
uma atitude de acolhimento das ansiedades e angstias do paciente. Situaes de
recreao como caminhadas, conversas informais e aulas de hidroginstica podem
contribuir com a motivao pessoal despertada nos pacientes relativa ao seu
engajamento nessas atividades, uma vez que o paciente apresenta dificuldade na
verbalizao no incio do tratamento.
Assim sendo, o objetivo deste estudo foi acompanhar, atravs da metodologia clnicoqualitativa, o caso de um paciente da UDQ-HMD que se engajou nas atividades de
tratamento observadas, a fim de investigarmos a influncia do ambiente social e da
relao teraputica nas intervenes da Preveno da Recada para os problemas de
adio. Considerando que a definio cientfica a viso biocomportamental do uso de
substncias, proposta por Pormelau e Pormelau (1987, citado por Babor, 1994), incluiu
no conceito de adio fatores farmacolgicos e de aprendizado social:
Uso repetitivo de uma substncia e/ou um envolvimento compulsivo num
comportamento que direta ou indiretamente modifica o meio interno de tal forma que
produz um reforo imediato, porm com conseqncias, a longo prazo, danosas. (p. 4748)
A importncia deste estudo centrou-se na necessidade de novas estratgias de pesquisas
e de abordagens comportamentais especficas que pudessem conduzir a conduta clnica.

Modelo Terico de Adio - O Modelo de Comportamento Aditivo

Marlatt e Gordon (1993) destacam que o modelo de comportamento aditivo derivado
dos princpios da teoria do aprendizado social, da psicologia cognitiva e da psicologia
social experimental. A perspectiva de aprendizado social pressupe os comportamentos
aditivos como uma categoria de maus hbitos. Esse modelo dedica-se, principalmente,
ao estudo dos determinantes dos hbitos aditivos, e busca informaes sobre as
conseqncias desses comportamentos, objetivando uma melhor compreenso dos
efeitos reforadores. Tambm h o interesse pelas reaes sociais e interpessoais vividas
pelo indivduo antes, durante e depois de assumir esse comportamento aditivo.
Uma das suposies subjacentes centrais desta abordagem que os comportamentos
aditivos so entendidos como padres de hbitos hiperaprendidos e mal-adaptativos,
passveis de serem analisados e modificados da mesma forma que outros hbitos. A
adio definida pelos tericos comportamentais como um poderoso padro de hbito,
um ciclo vicioso alcanado pelo comportamento autodestrutivo propagado pelos efeitos
coletivos do condicionamento clssico e reforo operante. O uso de drogas por humanos
tambm determinado, em grande parte, por expectativas e crenas adquiridas sobre as
drogas como um antdoto ao estresse e ansiedade. Tambm exercem uma grande

influncia os fatores de aprendizado social e de modelagem (aprendizado por

observao) (Marlatt & Gordon, 1993).
O processo de mudana de hbitos envolver a participao ativa e a responsabilidade do
paciente. A partir de sua participao num programa de auto-manejo, o indivduo alcana
novas habilidades e estratgias cognitivas, podendo, os hbitos, serem transformados
em comportamentos atravs da regulao de processos mentais superiores
conscientizao e tomada de deciso. O indivduo passar por um processo de
descondicionamento, de reestruturao cognitiva e de aquisio de habilidades a fim de
comear a aceitar maior responsabilidade pela mudana do comportamento (Marlatt &
Gordon, 1993).

Modelo de Preveno de Recada

Para o tratamento dos comportamentos aditivos, afirmam Marlatt e Gordon (1993) foi
criada a abordagem Preveno de Recada (PR), alicerada nos princpios da teoria do
aprendizado social de Bandura (1977, citado por Marlatt & Gordon, 1993) e na Terapia
Cognitivo-Comportamental. Trata-se de um programa de autocontrole que propicia aos
indivduos o movimento para uma posio onde so mais capazes de assumir
responsabilidade pelo seu processo de mudana. Tambm dedicado melhora do
estgio de manuteno do processo de mudana de hbitos, e visa a ensinar os
indivduos a lidar com o problema de recada, destacando, para tal, a importncia dos
processos cognitivos e do autocontrole. Esse modelo focaliza-se, principalmente, nos
comportamentos.
Marlatt (1985, citado por Beck et al., 1999) descreveu quatro processos cognitivos
ligados s adies que refletem os modelos cognitivos: auto-eficcia, resultados
esperados, atribuies de causalidade e processos de tomada de decises. As estratgias
especficas e globais da Preveno de Recada so colocadas por Marlatt e Gordon (1993)
em trs categorias principais: treinamento de habilidades, reestruturao cognitiva e
interveno no estilo de vida.
As estratgias de treinamento de habilidades introduzem respostas cognitivas e
comportamentais para o enfrentamento de situaes de alto risco (Marlatt & Gordon,
1993). Mackay et al. (1991, citados por Beck et al., 1999) destacam que os estmulos de
alto risco (EAR) so disparadores, internos e externos, que motivam a pessoa adicta a
usar drogas. A identificao destes estmulos, por parte do paciente, lhe possibilitar
examinar as suas crenas sobre as drogas e o ajudar a praticar estratgias para
enfrent-los (Beck et al.,1999).
Os procedimentos de reestruturao cognitiva buscam oferecer ao cliente cognies
alternativas referente natureza do processo de mudana de hbitos (v-lo como
processo de aprendizado). Atravs de pesquisas foram identificadas trs situaes
primrias de alto risco para quase de todas as recadas relatadas. As trs categorias
so: Estados Emocionais Negativos, Conflito Interpessoal e Presso Social (Marlatt &
Gordon, 1993).
As estratgias de interveno no estilo de vida (relaxamento e exerccios, por exemplo)
procuram reforar a capacidade geral de enfrentamento do cliente e reduzir a freqncia
e intensidade de compulses e necessidades que costumam ser conseqncia de um
estilo de vida desequilibrado (Marlatt & Gordon, 1993). Outra tcnica recomendada o
desenvolvimento de redes de apoio social, tendo em vista que o conflito interpessoal
um estmulo de alto risco para muitos adictos, relatam Mackay et al. (1991, citados por
Beck et al., 1999).

Conforme Marlatt e Gordon (1993) uma importante influncia no nvel geral de estresse
de um indivduo exercida pela freqncia e qualidade das atividades interpessoais.
O programa de modificao no estilo de vida busca oferecer um melhor equilbrio entre
as fontes de estresse e o repertrio de respostas de enfrentamento na vida do cliente. H
trs maneiras de adquirir-se uma melhora transituacional da capacidade de
enfrentamento: pela introduo de atividades novas e gratificantes no estilo de vida do
indivduo (exerccios e relaxamento, por exemplo); pelo senso de aumento da autoeficcia devido ao domnio de novas habilidades de enfrentamento no estilo de vida; e
pela variedade de efeitos benficos para o bem estar fsico e subjetivo do cliente,
adquiridos pela prtica regular de exerccios e relaxamento (Marlatt & Gordon, 1993).
No geral, afirmam Marlatt e Gordon (1993) os programas da preveno de recada
adotam exerccios da categoria geral de exerccios aerbicos, incluindo atividades
isorrtmicas repetitivas (caminhadas rpidas, correr, ciclismo, remo e natao etc.).
Diversas razes justificam a importncia dos exerccios como uma atividade de estilo de
vida muito recomendada. Folkins e Sime (1981, citados por Marlatt & Gordon, 1993),
aps revisarem uma literatura referente treinamento para a sade mental e aptido
fsica, colocam que os exerccios regulares foram considerados como associados a um
melhor afeto, uma melhora nos padres de sono, no desempenho ocupacional etc. Essas
vantagens devem ser compartilhadas com o cliente para que aumente a sua motivao e
oferea uma racionalidade para o seu incio em um programa de exerccios. preciso
que o indivduo forme um compromisso de se empenhar em atividades de tempo para o
corpo.
A estratgia de autocontrole (Goldfried, 1971, citado por Marlatt & Gordon, 1993) seria a
segunda aplicao do relaxamento. A importncia deste mtodo prevenir a recada
quando o indivduo se deparar com uma situao de alto risco ou antecipar uma forte
compulso ou tentao para um lapso. J que um breve perodo de afastamento serve
para relaxar e reequilibrar as prprias energias. Um ponto a se destacar que
estratgias alternativas de enfrentamento podero ocorrer ao cliente durante essa pausa
para o relaxamento, mesmo que a pessoa disponha de poucos minutos para pratic-lo.
Igualmente, poder diminuir a tenso e aumentar a auto-eficcia em meio a uma
situao de alto risco apenas direcionando sua ateno para dentro de si mesmo,
focalizando-se na respirao, mantra ou tnus muscular (para liberar a tenso). Ao invs
de ficar cada vez mais atrado pelas demandas externas da situao e se perder nelas, o
indivduo, atravs deste relaxamento, dirige o foco de volta ao centro subjetivo de seu
controle (Marlatt & Gordon, 1993).
Conforme Burns e Auerbach (1992, citados por Beck et al., 1999) e Persos et al. (1988,
citados por Beck et al., 1999) um mtodo principal so as atividades designadas entre
sesses - consiste em aplicar as habilidades aprendidas nas sesses de terapia, por isso,
as atividades entre sesses so uma continuao vital da terapia. Tendo como objetivo
em longo prazo, essas atividades entre sesses devem propiciar aos pacientes a
aprendizagem e a utilizao, com naturalidade, do interrogatrio socrtico autoguiado
em suas vidas. Essas atividades so uma tima oportunidade para aplicar as crenas de
controle no mundo real. Os pacientes devem praticar a ativao dessas crenas para
poder enfrentar os estmulos de alto risco. A designao de atividades entre sesses
tambm deve compreender a avaliao da validez das crenas aditivas. As atividades
entre sesses so revisadas no princpio do seguimento da sesso.
Em contrapartida, tambm devemos considerar os fatores que so citados por Beck et al.
(1999) como os principais percussores do abandono teraputico e da recada o craving e
os impulsos descontrolados para consumir a droga. Conforme observam Beck et al.
(1999), inicialmente, o terapeuta dever avaliar a percepo idiossincrsica do paciente
de seu craving. Ao longo do tratamento, o terapeuta o ajudar a reenfocar suas

experincias e a desenvolver formas mais adequadas de tratar estes problemas. Para tal,
o terapeuta primeiro precisar identificar os pensamentos automticos do paciente,
associados a essa experincia. Os pacientes podero ser ajudados na reduo do craving
a partir de tcnicas: de distrao, las tarjetas-flash (escrever em fichas frases de
enfrentamento), de imaginao, respostas racionais a pensamentos automticos
relacionados com os impulsos, de programao de atividades e tcnicas de relaxamento.
Igualmente, ser necessrio orientar os pacientes no manejo de suas crenas
disfuncionais que facilitam o consumo de drogas.
Sobre o atendimento do paciente fora do setting teraputico do consultrio psicolgico,
Fontanella (2003) realizou uma pesquisa com um mtodo clnico-qualitativo. O autor
buscou identificar as motivaes dos dependentes de substncias psicoativas para
tratamento com profissionais de sade.
Na categorizao das barreiras para procura de tratamento, uma das questes que
Fontanella citou como especialmente relevantes (e achados aparentemente inditos) foi
a percepo de um distanciamento entre os usurios e os clnicos que os atendiam.
(2003, p.110). Os elementos da amostra desse estudo apontaram uma imagem
caracterstica dos profissionais da sade: de um lado demonstraram fantasias de um
tratamento prazeroso, de outro colocaram expectativas de se depararem com clnicos
distantes e cruis.
Estes dados nos orientam a buscar alternativas para atendimento de pacientes em
situao de dependncia qumica que possam superar o distanciamento e a dificuldade
inicial dos pacientes em se engajarem na construo de aliana teraputica slida com o
objetivo de manter a abstinncia e permitir novas construes pessoais, reconhecimento
de afetos e busca de autonomia.

Metodologia
A coleta dos dados foi realizada a partir do acompanhamento das atividades de recreao
(hidroginstica e jogos na piscina) e da participao do grupo de vivncia dos pacientes
da Unidade de Dependncia Qumica (UDQ) do Hospital Me de Deus, durante o perodo
de oito meses de observao. Inicialmente, elaborou-se uma Sntese Mensal do
Comportamento Observado (do 1o ms ao ltimo ms) em um dos pacientes em
tratamento ambulatorial, que, ao trmino das observaes, enquadrava-se na categoria
geral Manuteno da Abstinncia de Substncias Psicoativas. Na sntese mensal
constaram os principais comportamentos apresentados em cada ms pelo paciente
observado no Grupo de Vivncias e na Hidroginstica. Tendo em vista que o material de
anlise foi retirado principalmente de situaes grupais, igualmente, foi possvel observar
o comportamento do grupo nesse contexto. De posse desses dados, foi feita uma Sntese
Geral dos Efeitos das Tcnicas Comportamentais no Grupo. A sntese geral consistiu de
uma relao das principais mudanas comportamentais do grupo percebidas durante o
perodo de observao.
A metodologia da pesquisa foi baseada em algumas consideraes de Neto (2000, p.
51): Aps termos definido, atravs de um projeto de pesquisa, nosso objeto de estudo,
surge a necessidade de selecionarmos formas de investigar esse objeto. Assim sendo, a
opo por uma determinada metodologia se d pela necessidade das respostas que se
procura encontrar.
A partir do problema a ser investigado, optamos por uma abordagem de pesquisa
qualitativa reflexiva com um mtodo observacional (observao participante). As
observaes aconteceram de forma livre e no-estruturada, buscamos observar as

interaes entre paciente e terapeuta, enfim, todas as possibilidades de contatos

estabelecidos pelos sujeitos, tendo em vista que o trabalho de campo um momento
relacional e prtico. A investigao deu-se nas seguintes situaes: o encontro com o(s)
paciente(s) antes do incio, durante e aps o Grupo de Vivncias, a observao
participante durante as atividades do grupo, e a convivncia logo aps os trabalhos;
alm disso, em outros momentos como durante a caminhada at a academia, o encontro
no vestirio, a atividade de hidroginstica e a caminhada de volta a UDQ.
Posteriormente, outros momentos tambm foram observados, tais como: o momento em
que o paciente lancha na UDQ, ou enquanto toma um chimarro, joga cartas ou busca
e/ou assiste um filme, entre outros. As anotaes de dados foram registradas no Dirio
de Campo.
Conforme Neto (2000), a insero do pesquisador no campo, na situao de observador
participante com uma participao plena lhe confere um envolvimento por inteiro de
todas as dimenses de vida do grupo a ser estudado.
Van Maanen (1983, citado por Hoppen, Lapointe & Moreau, 1996) esclarece-nos que as
metodologias qualitativas buscam, atravs de tcnicas interpretativas, maneiras de
traduzir fenmenos sociais naturais.
Na anlise do material investigado, remetemo-nos ao autor Ciccone (1998), que ao
discorrer sobre a pesquisa qualitativa com observao participante, disse:
Sobre o trabalho clnico e teorizao; a necessidade de descrever o processo, o que
resulta numa descrio permeada pela subjetividade do terapeuta. (...). A investigao
clnica deixa uma grande parte subjetividade do investigador em jogo, mais uma vez,
no prprio quadro da investigao. (p.127-128)

Resultados
Sntese Geral dos Efeitos das Tcnicas Comportamentais no Grupo:
Vrios momentos de convivncia contriburam para uma maior aproximao e
estabelecimento de vnculos com o paciente: o encontro informal com o paciente antes
do incio das atividades do Grupo de Vivncias, a caminhada at a academia, a conversa
informal no vestirio, a caminhada de volta a UDQ enquanto o paciente lanchava ou
tomava um chimarro, jogava cartas ou at mesmo assistia a um filme.
A atividade de hidroginstica proporcionou que os pacientes se descontrassem, se
distrassem, se movimentassem e acessassem suas emoes. Alm disso, a atividade de
jogos na piscina promoveu um pleno envolvimento entre eles e desbloqueou muitas de
suas defesas, uma vez que, no decorrer dos jogos, alguns pacientes apresentaram um
comportamento cognitivo-afetivo integrado, sem rupturas. Outro detalhe foi o exerccio
de flexibilidade cognitivo-comportamental que essas atividades possibilitaram, parecendo
tambm oportunizar aos pacientes ampliar os repertrios de comportamentos
interpessoais.

Observao do Caso
O comportamento de um dos pacientes do grupo, no decorrer das observaes, foi
analisado para criarmos uma referncia individual, dentro do todo representado pelo

grupo. A partir das observaes das interaes e condutas do paciente foram

estabelecidas categorias e sub-categorias de anlise: (a) expresso dos afetos; (b)
relacionamento com o grupo; (c) relacionamento com pessoal de apoio tcnico e (d)
comportamentos.
Quadro 1: categorias e sub-categorias de anlise

Observou-se, pela categoria de Expresso de Afetos, que o paciente passou de uma

letargia a um reconhecimento, expresso, simbolizao e, por fim, a uma integrao
cognitivo-comportamental. O relacionamento do paciente com o grupo evoluiu de relatos
breves para uma busca de participao e crescimento grupal. De uma Relao
Teraputica Incua, o paciente percorreu uma trajetria que possibilitou um aumento da
auto-estima e o alcance da autonomia. Verificou-se que o comportamento de Apatia na
Relao com o Grupo (hidroginstica) do paciente evoluiu a uma maior aproximao
dessa relao, ampliando o seu repertrio comportamental e social. Atravs desta anlise
verificou-se um aumento significativo dos comportamentos categorizados que favorecem
a manuteno da abstinncia e um incremento na qualidade de vida do paciente.

Discusso
A importncia da participao dos profissionais de apoio tcnico no cotidiano das
experincias dos pacientes da UDQ-HMD, durante o tratamento da Preveno da Recada,
demonstrada neste trabalho.
O tratamento busca mudanas cognitivo-comportamentais e caracteriza-se como um
processo de treinamento de habilidades, reestruturao cognitiva e interveno no estilo
de vida. Alm da relao dos pacientes com seus mdicos, esse modelo de tratamento
possibilita-lhes um convvio mais prximo junto aos tcnicos da UDQ.
Nessa convivncia, novos vnculos se formam e os pacientes tentam construir uma nova
histria. Sendo que, alm dos mdicos, os tcnicos tambm so os elementos de escuta
destas novas construes, os receptores dessa nova demanda de relacionamento. Estes
so modelos de relacionamentos diferenciados, uma vez que o trabalho teraputico de
internao, de hospital-dia e de manuteno da abstinncia um todo.
As intervenes da Psicologia, nesse processo de tratamento, se sustentam
cientificamente pela metodologia de observao participante, no qual o cotidiano das
experincias dos pacientes representam o espao social de pesquisa e interveno do
Psiclogo em direo manuteno do processo de abstinncia de substncias
psicoativas.
Na classificao de Sullivan (citado por Safran, 2002), o terapeuta tambm um
observador-participante, pois se torna parte do campo interpessoal que molda ambos
os comportamentos. O terapeuta pode avaliar os comportamentos interpessoais mais
socialmente disfuncionais do paciente, atravs do monitoramento de suas prprias
reaes que aparecem em resposta a ele, e metacomunic-las ao paciente.
Buscando integrar essa idia de Safran (2002) com os fenmenos observados,
percebemos que, num contexto social, possivelmente, essa metacomunicao tambm
poder ocorrer. Verificamos que a atividade de hidroginstica e jogos oportunizou uma
maior aproximao ou estabelecimento de vnculos com os pacientes, uma vez que,
normalmente, aps a atividade os seus nveis de defesa eram menores, favorecendo que,
espontaneamente, falassem sobre o seu sofrimento. Muitas vezes eram assuntos no
levados ao Grupo de Vivncias.
Ao analisarmos as tcnicas comportamentais de distrao (hidroginstica e jogos na
piscina), de relaxamento (na piscina) e de relaxamento progressivo observadas,
reportamo-nos a Neimeyer (1997) que observou que as tcnicas podem ser reconhecidas
como rituais de significados co-construdos (veculos para pontuar, iniciar ou reorganizar
a experincia) e, portanto, elas no tm poder fora dos contextos sociais e culturais que
as informam. Verificamos que as tcnicas comportamentais observadas estimularam a
criao de diversos significados e tambm o desenvolvimento de esquemas afetivocognitivos mais adaptativos.
No que se refere experincia emocional de um indivduo, Safran (2002) sustenta que
junto a ela, ocorre a ao e a percepo (atividades perceptivo-motoras integradas). Ele
destaca a importncia de intervenes que direcionem a ateno dos clientes para seu
prprio comportamento no-verbal e mudanas somticas, os quais podem ser
necessrios no processo de auxili-los a conscientizarem-se de emoes potencialmente
adaptativas. Safran (2002) tambm salienta que o ato de apenas ensinar o cliente em
um nvel consciente e racional que no h problema em experimentar determinados
sentimentos, pode no mudar a qualidade da experincia emocional consciente, uma vez
que o cliente pode precisar de uma habilidade motora perceptiva e no exclusivamente
de uma habilidade conceitual. Inclusive, o autor coloca que no se pode facilmente

acessar esquemas emocionais fundamentais apenas conversando com o cliente a

respeito da sua experincia.
Uma das sugestes trazidas por Safran (2002) seria o terapeuta trabalhar com o cliente
enquanto ele estiver em estados afetivamente excitados, pelo fato de cognies
relevantes estarem mais acessveis e devido aos prprios esquemas afetivos estarem
mais sensveis reestruturao. Pois quando o esquema ativado, possvel sujeit-lo a
um novo processamento consciente e reestrutur-lo por esse processamento.
Diante dessas aluses sobre emoes, conclumos, dentre outras coisas, o quanto as
tcnicas de distrao e de relaxamento representam um grande potencial de interveno
para pacientes mais resistentes, uma vez que essas tcnicas possibilitam trabalhar-se
com eles de forma emocionalmente vvida, real e imediata. Enfim, essas tcnicas
proporcionaram aos pacientes vivenciar experincias singulares e expressar seus
sentimentos. E, conforme Guidano (1997), a experincia humana aparece como o
produto emergente de um processo de regulao mtua, alternado entre o experienciar e
o explicar. O nvel de reordenamento simblico (explicao) torna possvel novas
categorias de experincia - subjetivo ou objetivo. Nos seres humanos, o sistema afetivoemocional corresponde e depende de percepes imediatas e irrefutveis do mundo.
Refletindo a respeito do Grupo de Vivncias, chamaram-nos a ateno situaes em que
o paciente trouxe um discurso incompleto ou defensivo, ou questes suas, que fora do
grupo, ele voltou a falar. Vimos que, a partir desse conhecimento anterior, a respeito do
seu comportamento (das suas emoes ao referir-se a um determinado assunto de sua
vida), as chances de formar um vnculo com o paciente foram ainda maiores, uma vez
que j havia algumas pistas sobre as questes que precisavam ser abordadas com
cuidado (crenas patognicas, por exemplo). Sublinha-se que este vnculo relacional
tambm possibilitou que o paciente espontaneamente falasse algo sobre a sua histria de
vida.
Para compreendermos a relevncia destas experincias, podemos pensar a respeito dos
efeitos no indivduo das atividades que envolvam apenas a habilidade exclusivamente
conceitual. Rennie (1992, citado por Gonalves, 1997), numa perspectiva cognitiva e
fenomenolgica, demonstrou que o processo de contar uma histria viabiliza ao cliente a
realizar importantes funes cognitivas.
Assim sendo, teoricamente, encontram-se muitos indicativos que viabilizam Psicologia
utilizar-se de tcnicas cognitivo-comportamentais no cotidiano das experincias dos
pacientes inseridos no tratamento de Preveno de Recada, para as suas intervenes
de manuteno do processo de Abstinncia de Substncias Psicoativas.
Podemos ainda citar Jonathan Chick (2001) que ao discorrer sobre as tcnicas cognitivocomportamentais para alcoolismo atravs do Mtodo de Timothy J. O'Farrel, Harvard
Medical School - USA, elucida que os propsitos das tcnicas cognitivo-comportamentais
so: aumentar os fatores de relacionamento que levam abstinncia, fortalecer o
contrato dirio de sobriedade (reforar a abstinncia) e promover intervenes focadas
no relacionamento.
Neste estudo, evidenciou-se o que Turato (2003, p.29) prope sobre a metodologia
clnico-qualitativa:
o estudo terico e o correspondente emprego em investigao de um conjunto de
mtodos cientficos, tcnicas e procedimentos, adequados para descrever e interpretar os
sentidos e significados dados aos fenmenos e relacionados vida do indivduo, sejam de
um paciente ou de qualquer outra pessoa participante do setting dos cuidados com a
sade (equipe de profissionais, familiares, comunidade).

A idia de Turato (2003), nos chama a ateno para a relevncia de estudo dos fatores
ambientais, tambm vista por Caballo (2002) ao referir-se ao tratamento da depresso onde as questes ambientais vm sendo pouco estudadas, e os esforos so direcionados
no aporte cognitivo ou no biolgico, e muito pouco no aporte ambiental. Caballo (2002)
fala que seria uma estratgia intermediria promover uma mudana comportamental do
sujeito deprimido atravs da melhora de suas habilidades sociais, pois resultaria na
modificao da reao dos outros sobre ele.
Caballo (2002) aborda que mesmo com a existncia da conscincia terica sobre o valor
da interao, entre pessoa e contexto, pequenos prosseguimentos referentes a este
marco terico existiram no momento de comentar na prtica os transtornos de
comportamento humanos.
Caballo (2002), citando Franks (1984b), destaca que a Associao Psiquitrica Americana
prope que se utilize o termo ecopsiquiatria para demonstrar a complexidade das
interaes entre a pessoa e o ambiente (biolgicas, fsicas e psicossociais) que
determinam a sade mental e a doena. Caballo (2002) sugere que o conhecimento dos
resultados provocados pelo contexto circundante sobre o comportamento, deveria ajudar
a traar e transformar diversos ambientes para produzir o efeito desejado no
comportamento.
Em relao influncia da interao entre pessoa e ambiente, remetemo-nos s
atividades de tratamento da UDQ-HMD analisadas e percebemos melhoras significativas
em relao a uma maior plasticidade comportamental em alguns pacientes. Esta
interao demonstrou estimular, em alguns pacientes, a criao de diversos significados
e tambm o desenvolvimento de esquemas afetivo-cognitivos mais adaptativos.
Quanto ao paciente observado, verificamos que a proximidade estabelecida atravs da
relao teraputica e do aporte ambiental do programa do tratamento da UDQ foi
elemento potencializador de importantes mudanas cognitivo-comportamentais.
Tambm Gossop (1997) assinala que mudanas ambientais e desenvolvimentais podem
ser responsveis pelas alteraes dos padres de consumo de drogas. Assim como na
etiologia e no desenvolvimento de problemas de drogas, a Psicologia do indivduo e o
ambiente social onde ele vive influenciam muito o resultado. Gossop (1997) conclui que
ao terapeuta, no ambiente de tratamento, pode ser instigador ele acreditar que os
fatores de tratamento so mais importantes do que realmente so.
Nesta direo, reforamos a importncia da harmonia entre o cognitivo, o biolgico e o
ambiental dentro dos programas de tratamento para o uso de substncias psicoativas.
Isto nos orienta a ampliarmos o aporte ambiental muito alm das demais atividades de
tratamento, valorizando-o como constante potencializador de novos comportamentos.

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