Nossos cursos

- Psicofarmacologia Clínica.
- Neurobiologia da Depressão
- Transtorno Afetivo Bipolar
- Transtorno da Personalidade Borderline
- Transtorno do Espectro do Autismo
- Transtorno de Compulsão alimentar
- Sistema Endocanabinóide e suas aplicações na prática
clínica.
- Psicopatologia clínica: Módulo 1 e módulo 2.
- Transtornos Ansiosos.
- Transtornos Sexuais.
Conflitos de interesse
 Conteúdo da aula
• Transtornos alimentares (TA)
• Apresentação e conceitos
• Etiologia
• Histórico dos conceitos
• Epidemiologia
• Diagnóstico e quadro clínico
• Evolução e prognóstico
• Tratamento
 Objetivos da aula
• Apresentar os dados disponíveis na literatura
médica atual sobre os TA e obesidade. Revisar
conceitos psicopatológicos.
• Importância do tema: Os TA apresentam altas
taxas de mortalidade (0,3 a 3% na BN e 5 a 20% na
AN) e a maior taxa de complicações clínicas entre os
transtornos psiquiátricos.
• A obesidade possui enorme impacto social e
econômico, tornando-se problema epidêmico,
mundialmente.
 Índice de Massa Corporal (IMC)

• Padrão internacional de avaliação de proporção

corporal entre peso e altura para ambos os sexos.
• IMC = peso/altura² (kg/m2)
• Possui algumas limitações (crianças, atletas etc)
Abaixo de 18,5 -------------- Baixo peso
18,5 - 24,9 --------------------- Peso Normal (eutrofia)
25 - 29,9 ----------------------- Sobrepeso
30 - 34,9 ----------------------- Obesidade grau 1
35 - 39,9 ----------------------- Obesidade grau 2
Acima de 40 ----------------- Obesidade grau 3 (mórbida)
 Transtornos alimentares (TA)
Principais características:

• Alteração primária nos hábitos alimentares e

em comportamentos voltados para o controle
do peso corporal.
• Resulta em danos significativos para a saúde
física e funcionamento psicossocial da pessoa
acometida.
 Transtornos alimentares (TA)

• Nos transtornos alimentares, o padrão e o

comportamento alimentar estão seriamente
comprometidos. O próprio nome “transtornos
alimentares” dá a entender que a alimentação
está transtornada, alterada.
• Quais alterações são estas?
• Quais são os transtornos alimentares?
 Transtornos Alimentares (TA)

DSM 5:
• Anorexia Nervosa (AN)
• Bulimia Nervosa (BN)
• Transtorno da Compulsão Alimentar (BED ou TCA) • Pica
• Transtorno da Ruminação
• Transtornos da Evitação/ Restrição da Ingesta Alimentar
(ARFID)
• Transtornos Alimentares Não Especificados (TANE)
• Outros TA (Transtornos ligados a quadros clínicos,
vômitos psicogênicos)
 Etiologia dos TAs

• Uma característica das pesquisas nesta área é a

investigação de variáveis isoladas. Ao se pressupor
uma variável como causalidade única, perde-se a
noção da interação de fatores distintos para a
criação e a manutenção de qualquer
comportamento.
(Woodside, 1995, Bay e Herscovici, 2007)

• Não há unidimensionalidade causal nos

transtornos alimentares.
 Histórico da anorexia nervosa (AN)

• Do grego: “an-orexis” (sem apetite).

• 895 dC: jovem Friderada (Habermas).
• Sec XIII: “Santas Anoréxicas” : Santa Catarina de Siena.
• 1694: Richard Morton – primeiro relato médico de
anorexia nervosa.
• 1873: Charles Laségue – “anorexie histérique” .
• 1874: William Gull – “apepsia histérica”.
• 1903: Janet: caso Nadia; magreza como protelação da
maturidade sexual.
• 1960: Biswanger: caso Ellen West.
 Histórico da anorexia nervosa (AN)
Santa Maria Madalena de Pazzi (1566-1607)
 Anorexia nervosa (AN)

• O termo “anorexia” não é o mais adequado, pois

a sua tradução é “perda de apetite” e não é isto que
encontramos na maioria destes pacientes. Ocorre
negação da fome ou a fobia alimentar (sitiofobia) e
a busca completa do controle alimentar visando a
perda de peso.

• O termo alemão “pubertätmagersucht” é mais

preciso do ponto de vista psicopatológico. (vício de
magreza na puberdade)
 Epidemiologia da anorexia nervosa
• Incidência: 8 / 100.000 mulheres 0,5 / 100.000 homens
• Prevalência: 0,5 a 3,7 % (90%♀)
• Crianças e adolescentes (pico aos 16 anos, 85% dos
casos entre os 13 e 20 anos), em áreas industrializadas,
em todas as classes sociais.
• Atletas, modelos, bailarinos, bem como profissionais de
moda e saúde, apresentam maior risco
• Relação familiar: maior risco em gêmeos monozigóticos
e parentes de primeiro grau.
• Altas taxas de comorbidade psiquiátrica.
 Anorexia nervosa - CID 10

• IMC<17,5 ou, em crianças, ausência de ganho de peso, levando a um

peso corporal pelo menos 15% abaixo do normal ou do peso esperado
para idade e altura.

• A perda de peso é autoinduzida pela evitação de alimentos

“engordativos”.

• Autopercepção de estar muito gordo, com um medo intenso de

gordura, que leva à perda de peso autoimposta.

• Um distúrbio endócrino difundido que manifesta-se em mulheres

como amenorréia e em homens como perda de interesse e de
potência sexual. Em crianças há retardo ou interrupção do
desenvolvimento sexual.
 DIAGNÓSTICO DE ANOREXIA NERVOSA
DSM-5
A – Restrição da ingesta calórica
em relação às necessidades
diárias, levando a um peso
significativamente baixo para a
idade, sexo, saúde física e
desenvolvimento. O peso
significativamente baixo é um
peso menor do que o
minimamente normal, ou em
crianças e adolescentes, um peso
minimamente esperado.
 DIAGNÓSTICO DE ANOREXIA NERVOSA DSM-5

B - Medo intenso do ganho de peso ou de se tornar

gordo, ou um comportamento persistente que
impede o ganho de peso, mesmo apresentando um
peso significativamente baixo.

C - Perturbação no modo de vivenciar o peso,

tamanho ou forma corporais; excessiva influência
do peso ou da forma corporais na maneira de se
auto avaliar; negação da gravidade do baixo peso.

Subtipos: restritivo e purgativo

DIAGNÓSTICO DE ANOREXIA NERVOSA DSM-5

Especificar:
• Em remissão parcial
• Em remissão total

Especificar gravidade atual:

• Leve: IMC > ou = 17 kg/m2
• Moderado: IMC entre 16 e 16,99 kg/m2
• Grave: IMC entre 15 e 15,99 kg/m2
• Extremo: IMC< 15kg/m2
Anorexia Nervosa
 Anorexia Nervosa
É caracterizada de acordo com o DSM 5 e CID-10:
• Recusa do indivíduo a manter um peso corporal dentro
ou acima do mínimo normal adequado à idade e à altura
(IMC ou %);
• Um temor intenso do ganho de peso ou de se tornar
gordo, mesmo com o peso inferior;
• Em mulheres há amenorréia (3 ciclos) e em homens há
uma perda de interesse e potência sexuais;
• A perda de peso é auto-induzida pelo ato de evitar
“alimentos que engordam”;
• Há distorção na imagem corporal, na forma de uma
psicopatologia específica de um pavor de engordar.
Distorção corporal
 Quadro clínico da anorexia nervosa

• Podem utilizar alguns métodos para

acelerar a perda de peso como por ex:
praticar exercícios físicos, utilizar laxantes
e diuréticos.

• Outra forma inadequada de controle de

peso que pode ocorrer é o vômito auto-
induzido, para se compensar a ingestão
de alimentos.

• Início do quadro se dá, tipicamente, ao

fim da puberdade, após o início de uma
dieta.
 Quadro clínico da anorexia nervosa

• Hábitos de esconder alimentos no

armário, no banheiro ou em roupas;
• Dividir o alimento em pequenas
porções;
• Preparar alimentos para os outros;
• Mastigar lentamente pequenas
quantidades de comida;
• Evitar comer na presença de
outras pessoas;
 Quadro clínico da anorexia nervosa

• Dietas rigorosas e extremas;

• Interessar-se por tudo o que está

relacionado à culinária e a dietas;

• Dietas especiais, vegetarianas ou

bizarras;

• Recusa em fazer alimentação com

a família;

• Recusa em comer em restaurantes;

 Quadro clínico da anorexia nervosa

• Insistem que estão com peso acima do

ideal;
• Interesse intenso no preparo físico com
elaborada rotina de exercícios;
• Preparam seus pratos de forma
sistemática e obsessiva.
• Sofrimento evidente ao alimentar-se;
• Ter um grande conhecimento sobre as
calorias dos alimentos e sobre nutrição;
• Acreditar que a gordura consumida se
transforma imediatamente em gordura
corporal.
• Ruminar o alimento.
 Evolução na AN

• Mortalidade estimada entre 5 a 20%.

• Dentre os sobreviventes:
✓50% evoluem para recuperação completa.
✓30% apresentam melhora global com períodos
de recidiva (melhora parcial).
✓20% cursam com cronificação ou
refratariedade, geralmente com complicações
físicas e psicológicas do TA. (Keel et al., 2003)
 Evolução na AN

• Fatores de bom prognóstico:

maior tempo de acompanhamento, início do quadro durante a adolescência,
início recente dos sintomas, boas relações com os pais, personalidade
histriônica, bom nível socioeconômico.

• Fatores de mau prognóstico:

práticas purgativas e bulímicas, traços anancásticos, cronicidade do
transtorno, início em extremos de idade, grande perda de peso, alterações
clínicas ou do desenvolvimento pré-mórbidas, demora em buscar o
tratamento, baixo peso na alta hospitalar, relações disfuncionais,
comorbidade com transtornos afetivos e dependências químicas.

(Steinhausen, 2002; Herzog, 2000)

 Histórico da bulimia nervosa (BN)
• grego:”bous-limos”
• Hipócrates: “boulimos” – fome doentia
• Egito antigo: Papiro de Éber
• Romanos: ”vomitorium”
• 1743: “true boulimus” – “caninus apetities”, com
ataques compulsivos seguidos de vômitos e desmaios em
seqüência
• 1967: Crisp – episódios bulímicos e vômitos auto-
induzidos em anoréxicos
• 1979: Gerald Russel – descrição da bulimia nervosa
 Bulimia nervosa

“O termo Bulimia Nervosa vem do grego bous

que significa “boi” ou bou que significa “grande
quantidade”, e limos que significa “fome”, ou
seja uma fome muito intensa ou suficiente para
devorar um boi.” (Cordás, 2008)
 Epidemiologia da bulimia nervosa

• Incidência:
✓13 / 100.000 mulheres
✓0,5 / 100.000 homens

• Prevalência:
✓1 a 4% (90%♀)

• Adolescentes e adultos jovens (pico aos 20 anos), áreas industrializadas de todas as

classes sociais, 20 a 30% tinham AN prévia.

• Atletas, modelos, bailarinos e profissionais de moda e saúde apresentam maior

risco.

• Relação familiar: maior risco em gêmeos monozigóticos e parentes de 1o grau.

• Altas taxas de comorbidade psiquiátrica.

 Diagnóstico da bulimia nervosa

É caracterizada de acordo com o DSM 5 e CID-10:

1 - Episódios recorrentes de consumo alimentar
compulsivo (episódios bulímicos) tendo as
seguintes características:
a - Ingestão de uma grande quantidade de
alimentos
b - Em um pequeno intervalo de tempo (aprox. 2
horas)
c - Sensação de perda de controle durante os
episódios
 Diagnóstico da bulimia nervosa

2 - Comportamentos compensatórios inapropriados para

prevenir o ganho de peso como p. ex: vômitos
autoinduzidos, abuso de laxantes, diuréticos, inibidores
de apetite ou outras drogas, dieta restritiva ou jejum, ou
ainda exercícios vigorosos.

3 - Estes dois comportamentos devem ocorrer, em média,

2 vezes por semana, por pelo menos 3 meses (DSM 5: 1 x
semana).

4 - A auto-avaliação é indevidamente influenciada pela

forma e pelo peso corporais.
 Diagnóstico da bulimia nervosa DSM 5
Especificar se:
• Em remissão parcial
• Em remissão total
Especificar gravidade atual:
• Leve: uma média de 1 a 3 episódios de métodos
compensatórios inapropriados por semana
• Moderado: uma média de 4 a 7 episódios de métodos
compensatórios inapropriados por semana
• Grave: uma média de 8 a 13 episódios de métodos
compensatórios inapropriados por semana
• Extremo: uma média de 14 ou mais episódios de métodos
compensatórios inapropriados por semana
 Quadro clínico da bulimia nervosa
• O paciente tem preocupação e insatisfação excessivas
em relação ao seu corpo e suas formas corporais.

• Começa então com uma dieta com restrição de

alimentos que possam engordar, mas com menos
obstinação do que os pacientes com AN.
• O seu corpo passa a sentir as mudanças no hábito
nutricional e num dado momento, ao sentir uma fome
incontrolável, ele devora rapidamente tudo o que
encontra pela frente.
• Sente-se imediatamente culpado, ocorrendolhe a
idéia de induzir o vômito para não engordar.
 Quadro clínico da bulimia nervosa
• Este comportamento lhe traz satisfação e alívio
momentâneos.
• O paciente pensa ter descoberto uma maneira de
manter o peso sem restringir os alimentos que
considera “proibidos”.
• Mas após o vômito surge a sensação de
estar fazendo algo fora do normal, ele se sente
ansioso, culpado e com piora na auto-estima.
• Então ele volta a fazer dieta e aumenta a
sua restrição alimentar, tornando-se um ciclo
vicioso.
 Outros comportamentos alterados na BN

• Episódios de alimentação bizarra (misturas

entre doces e salgados, carne crua, etc.)
• Episódios de ingestão compulsiva (binge
eating), podendo a chegar a 14000 Kcal.
• Incômodo em comer na presença dos outros.
• Dificuldade para comer alimentos
considerados “perigosos”.
• Sensação de não poder comer livremente
Outros comportamentos alterados na BN

• Estocagem e furto de alimentos.

• Crenças e mitos sobre alimentação: “arroz com
feijão engorda”
• Conceitos nutricionais errôneos “comer a mais em
uma refeição faz engordar automaticamente”.
• Raiva de sentir fome, pois interpretam este sinal
como perda de controle.
• Prática de atividade física de modo excessivo e
obsessivo.
 Outros comportamentos alterados na BN
• Atitudes distorcidas sobre o corpo e a forma.

• Expressiva repugnância pelos alimentos.

• Excesso na regulação do peso – “se pesa antes e depois de

comer”.

• Insatisfação permanente com o peso e com o corpo.

• Utilização de métodos compensatórios inadequados

(vômitos, laxantes, diuréticos, anfetamínicos, hormônios,
exercícios, jejuns, sangrias, drogas, etc.)
 Prognóstico da BN
• Curso e evolução bastante variáveis.

• 60% tem recuperação favorável.

• 30% tem melhora parcial.

• 10% mantém sintomas, de modo crônico e

refratário (mortalidade de 0,3 a 3%)
Histórico do transtorno da compulsão alimentar
(TCA, TCAP ou Binge Eating Disorder (BED))
Histórico do transtorno da compulsão alimentar (TCA ou BED)
• Descrito na década de 1950 por Stunkard.
• Observado inicialmente em populações obesas, mas não é
exclusiva destas.
• Tornou-se categoria diagnóstica no DSM IV, em 1994
(apêndice B), com critérios considerados provisórios, que
devem ser incluídos nas próximas classificações diagnósticas.
• Na CID-10 é considerada como transtorno alimentar não
especificado.
• Alguns estudiosos consideravam TCA como BN sem
purgação.
 Epidemiologia do TCA

• Prevalência:
✓2% na população geral
✓30% dos obesos
✓50% dos pacientes de cirurgia bariátrica
• 1,5 vezes mais comum em mulheres do que em
homens.
• Curso é crônico, com início, em geral, no fim da
adolescência.
• Comum após dieta com perda significativa de peso e
em indivíduos que passaram por privação alimentar.
 DIAGNÓSTICO DO TCA no DSM 5

A - Episódios recorrentes de consumo alimentar

compulsivo (episódios bulímicos) tendo as
seguintes características:

▪ Ingestão de uma grande quantidade de alimentos,

▪ em um pequeno intervalo de tempo (aprox. 2
horas),
▪ sensação de perda de controle durante os
episódios.
 DIAGNÓSTICO DO TCA no DSM 5

B- Os episódios de compulsão alimentar estão associados

a três (ou mais) dos seguintes critérios:

1. comer muito e mais rapidamente do que o normal;

2. comer até sentir-se incomodamente repleto;
3. comer grandes quantidades de alimentos, quando não
está fisicamente faminto;
4. comer sozinho por embaraço devido à quantidade de
alimentos que consome;
5. sentir repulsa por si mesmo, depressão ou demasiada
culpa após comer excessivamente.
 DIAGNÓSTICO DO TCA no DSM 5

C- Acentuada angústia relativa à compulsão alimentar.

D- A compulsão alimentar ocorre, pelo menos, 1 vez por

semana, durante 3 meses (no DSM 4 precisava ocorrer 2 x
semana por 6 meses).

E- A compulsão alimentar não está associada ao uso

regular de comportamentos compensatórios
inadequados (por exemplo, purgação, jejuns e exercícios
excessivos), nem ocorre durante o curso de anorexia
nervosa ou bulimia nervosa.
 DIAGNÓSTICO DO TCA no DSM 5

Especificar se:
• Em remissão parcial
• Em remissão total

Especificar gravidade atual:

• Leve: uma média de 1 a 3 episódios de compulsão alimentar por
semana
• Moderado: uma média de 4 a 7 episódios de compulsão alimentar
por semana
• Grave: uma média de 8 a 13 episódios de compulsão alimentar por
semana
• Extremo: uma média de 14 ou mais episódios de compulsão
alimentar dos por semana
 Quadro clínico do TCA
• Histórico de oscilação de peso, regimes e dietas,
múltiplas tentativas de perder peso.

• Piora na vigência de quadros de humor, ansiosos e de

eventos estressantes.

• Pacientes relatam sensação de torpor ou dissociação

nos episódios compulsivos, com perda do controle
voluntário e culpa intensa após os episódios.

• Comorbidades psiquiátricas e clínicas são comuns.

 Complicações clínicas dos TA

• Grande parte das alterações encontradas em

pacientes com anorexia nervosa e bulimia
nervosa são decorrentes do baixo peso, da
restrição alimentar, dos vômitos auto-induzidos,
do uso de laxantes e diuréticos e de exercícios
físicos compulsivos.

(APA, 2000)
 Comorbidades

➢ Transtornos do humor: depressão maior e distimia 50

a 75% em TA.
➢ Transtornos ansiosos: 65% em AN e 36 a 58% em BN,
fobia social, TOC.
➢ Abuso e dependência de substâncias: 30 a 37% em BN
e 12 a 18% em AN.
➢ Transtornos de personalidade 22 a 75% nos TA. Sendo
predominante os de cluster C na AN e do cluster B na BN.
➢ Suicídio é a principal causa de morte em pacientes
com TA, em especial AN e BN. Pacientes com TCAP
desenvolvem doenças típicas da obesidade.
 Diagnósticos diferenciais dos TA

✓ Depressão, Síndrome de Cottard, fobias

alimentares, transtorno obsessivocompulsivo,
abuso de substâncias (“drunkorexia”,
“cocaínorexia”), transtorno dismórfico corporal,
transtornos do impulso, picassismo, transtornos
mentais orgânicos, alguns quadros delirantes.

✓ Diagnósticos clínicos: hipertireoidismo, doenças

inflamatórias intestinais, quadros obstrutivos do
trato digestório, síndromes consuptivas, síndrome
da artéria mesentérica superior, porfiria
 Diagnósticos diferenciais dos TA

✓ Comorbidades “sinérgicas”: diabetes, doenças

reumatológicas, doenças infecciosas crônicas
(HIV, TB, hepatites virais), doenças do trato
gastrointestinal (constipação crônica, gastrites,
refluxo, etc.)
 Tratamento dos TA

✓ Equipe multidisciplinar:
➢nutricionistas, psicólogos, médicos, enfermagem, assistente
social, educador físico, terapeuta ocupacional, etc.

✓ Modalidade do tratamento depende da gravidade do

quadro
(ambulatorial → hospital-dia ↔ internação ↔ intensivo).

✓ Motivação para aderência e aliança terapêutica são

fundamentais.
 Tratamento dos TAs
✓ Psicoterapia.
✓ Envolvimento da família melhora o prognóstico.
✓ As metas do tratamento incluem regularização do
padrão alimentar, suspensão de práticas purgativas,
restritivas e dos episódios de compulsão alimentar.
✓ É muito importante tratar as comorbidades,
sintomas somáticos e as alterações clínicas.
✓ Medicações são mais eficazes na BN e TCA que
na AN.
 Tratamento dos TAs
✓ Indicações de internação:
➢ Falha do tratamento ambulatorial.
➢ Agravamento do quadro nutricional, com rápida
ou importante perda de peso ou desnutrição grave.
➢ Complicações clínicas do transtorno alimentar
(hipocalemia, arritmias cardíacas, anemias graves,
etc).
➢ Sintomas psiquiátricos graves e ideação suicida.
 Tratamento farmacológico dos TA

✓ A escolha da medicação
➢ O uso de antidepressivos pode ser muito
benéfico na BN e TCA. Lembrar dos riscos dos
ADT, sendo preferíveis os ISRS. Os IMAOs e a
bupropiona também devem ser evitados.
➢ O horário de administração das medicações
pode fazer muita diferença no efeito, assim
como o número de tomadas, devido a
comportamentos purgativos e restritivos.
 Tratamento farmacológico dos TA

✓ A escolha da medicação
➢ Os ISRS são a primeira escolha no tratamento de
comorbidades afetivas e ansiosas nos TA.
➢ Há efeito anticompulsivo dos ISRS, sendo esta a classe
de escolha como tratamento da BN e do TCA (as doses
tendem a ser mais altas que as usadas em depressão).
➢ Há pouca evidência de benefício do usos de tais
medicações na AN “pura”.
➢ Os BZD podem ser utilizados para reduzir a ansiedade
pré-prandial, assim como sintomas fóbicoansiosos.
 Tratamento farmacológico dos TA

✓ Estabilização do humor, controle do impulso e

compulsões:
➢ Evitar medicações que causem aumento de
apetite e piora da compulsão alimentar na BN e TCA
(valproato, olanzapina).
➢ Lembrar que a absorção, excreção e toxicidade
das medicações são alterados por hábitos
purgativos e restritivos (lítio, oxcarbazepina,
carbamazepina, lamotrigina).
➢ Olanzapina tem sido utilizada na AN com
resultados fracos.
 Tratamento farmacológico dos TA

• AN: Nenhum fármaco se mostrou eficaz.

• BN e TCA: ISRS (fluoxetina), topiramato,

sibutramina.

• TCA: lisdexanfetamina (com ressalvas)

 Conclusões

➢ Os transtornos alimentares são os quadros

psiquiátricos de maior mortalidade.
➢ Os prejuízos em qualidade de vida equivalem aos
da esquizofrenia.
➢ A base do tratamento é o vínculo do paciente
com a equipe.
➢ A função da equipe é motivar e apoiar o paciente
na luta contra o transtorno alimentar.
➢ Muitas vezes nossa função é minorar o
sofrimento e reduzir danos, mas a cura é possível
na maior parte dos casos.
Leitura recomendada:
www.ambulim.org.br Manual clínico dos
transtornos da alimentação, Yager,J., Artmed,
2010
 PICA
• Pica é a ingesta de uma ou mais substâncias
não nutritivas e não comestíveis.
• Substâncias tipicamente ingeridas são: papel,
sabonete, tecido, cabelo, corda, terra, giz, talco,
tinta, chiclete, metal, pedra, carvão, cinzas,
argila, farinha, gelo.
• O diagnóstico só pode ser feito em indivíduos
com mais de 2 anos de idade.
 DIAGNÓSTICO DA PICA- DSM-5
• A- Ingestão persistente de substâncias não
nutritivas ou não comestíveis pelo período
mínimo de um mês.
• B- A ingestão de substâncias não nutritivas é
imprópria em relação ao nível de
desenvolvimento do indivíduo.
• C- O comportamento alimentar não faz parte
de uma prática culturalmente ou socialmente
aceita
 DIAGNÓSTICO DA PICA- DSM-5
• D- Se o comportamento alimentar ocorre
exclusivamente durante o curso de outro transtorno
mental (por exemplo, retardo mental, transtorno
global do desenvolvimento, esquizofrenia) ou
condição médica geral (incluindo gravidez), ele é
suficientemente grave a ponto de necessitar uma
atenção clínica adicional
• Na CID-10, o código para Pica é (F98.3) em
crianças e (F50.8) em adultos.
• Especificar se em remissão
 TRANSTORNO DE RUMINAÇÃO
• Regurgitação repetida da comida depois da
alimentação.
• A comida que foi previamente engolida é
trazida de volta à boca, sem náusea ou ânsia.
 DIAGNÓSTICO DO TRANSTORNO DE
RUMINAÇÃO- DSM-5
• A- Regurgitações repetidas da comida por um período de pelo menos um
mês. O alimento regurgitado pode ser novamente mastigado, engolido ou
cuspido.

• B- A regurgitação recorrente não pode ser atribuída a uma condição

gastrointestinal ou médica associada (por exemplo, refluxo gastroesofágico,
estenose de piloro)

• C- A perturbação alimentar não ocorre exclusivamente no curso da anorexia

nervosa, bulimia nervosa, transtorno da compulsão alimentar periódica ou
transtorno da evitação/restrição da ingesta alimentar.

• D- Se os sintomas ocorrem no contexto de outro transtorno mental (por

exemplo, retardo mental, transtorno global do desenvolvimento ou outro
transtorno do neurodesenvolvimento), eles são suficientemente graves para
necessitar de atenção clínica adicional

• Especificar se em remissão
 TRANSTORNO DA EVITAÇÃO/ RESTRIÇÃO
DA INGESTA ALIMENTAR
• Esse transtorno substitui e estende o diagnóstico de
Transtorno Alimentar da Infância do DSM-4.
• A característica principal desse transtorno é a evitação/
restrição da ingesta alimentar, manifestada pela falha em
manter uma nutrição adequada ou uma ingesta calórica
insuficiente pela alimentação oral.
• Uma ou mais das características podem estar presentes:
perda de peso significativa, deficiências nutricionais,
dependência de nutrição enteral ou suplementos
nutricionais ou grande interferência com o
funcionamento psicossocial.
 DIAGNÓSTICO DO TRANSTORNO DA EVITAÇÃO/
RESTRIÇÃO DA INGESTA ALIMENTAR- DSM-5

• A- Uma perturbação da alimentação (aparente perda de interesse

em comer ou nos alimentos; evitação baseada nas características
sensórias do alimento; preocupação sobre consequências aversivas da
alimentação) como manifestado pela persistente falha em manter um
aporte nutricional e/ou energético associado com um (ou mais) dos
seguintes aspectos:
• 1- Perda de peso significativa (ou falha em alcançar um peso ou uma
altura adequada em crianças)
• 2- Deficiência nutricional significativa
• 3- Dependência de alimentação enteral ou suplementos nutricionais
orais
• 4- Interfere de forma importante no funcionamento psicossocial
DIAGNÓSTICO DO TRANSTORNO DA EVITAÇÃO/
RESTRIÇÃO DA INGESTA ALIMENTAR- DSM-5
• B- O transtorno não é melhor explicado por falta de comida
disponível ou por uma prática culturalmente aceita.
• C- O distúrbio alimentar não ocorre exclusivamente no curso
de uma anorexia nervosa, ou bulimia nervosa e não há
evidência de uma distorção na maneira em que o indivíduo
vivencia seu corpo e formas corporais.
• D- O transtorno alimentar não é atribuível a uma condição
médica concomitante e não é melhor explicado por outro
transtorno mental. Quando o transtorno alimentar ocorre no
contexto de outra condição médica, a severidade do quadro
alimentar excede o que é rotineiramente é associado com a
condição e necessita de atenção clínica adicional.
• Especificar se em remissão.
 CARACTERÍSTICAS DO TRANSTORNO DA
EVITAÇÃO/ RESTRIÇÃO DA INGESTA ALIMENTAR
• A evitação pode ser baseada em características de sensoriais dos alimentos,
como uma sensibilidade muito grande à aparência, cor, cheiro, textura,
temperatura ou sabor.
• Também pode representar uma resposta negativa condicionada por uma
experiência aversiva, como uma investigação traumática do trato
gastrointestinal, ou vômitos repetidos.
• Algumas crianças pequenas podem se mostrar sonolentas, estressadas ou
agitadas para comer.
• Em crianças maiores a evitação ou restrição alimentar pode estar associada
a dificuldades emocionais mais generalizadas, mas que não preenchem
critéios para um transtorno de ansiedade, depressivo ou bipolar. As vezes é
chamado de Transtorno Emocional da Evitação Alimentar.
• Alguns diagnósticos diferenciais podem ser problemas estruturais e/ou
funcionais da boca/faringe/esôfago, como hipotonia muscular, protrusão da
língua, e deglutição inadequada.
 Caso clínico
Identificação
C.L.C., 18 anos, sexo feminino, solteira, sem
filhos, 2ª filha de prole de 2, operadora de
telemarketing, estudante de curso técnico de
enfermagem, católica não praticante, natural e
procedente de São Paulo, reside com os pais e o
irmão.
Motivo do atendimento:
Matriculada no HC em 29/06/04 com
diagnóstico de anorexia nervosa.

Queixa principal
“Tenho medo de ficar mais gorda do que já
sou”.
Historia da moléstia atual
C. foi obesa na infância e adolescência. Durante este
período sofreu muito com tal fato, sendo especialmente
sensível a críticas e brincadeiras em relação ao seu peso.
Alimentava-se de forma desregrada, tendo episódios
compulsivos por doces, diariamente. Nesta época seu
IMC chegou a 31Kg/m2.
Aos 15 anos resolveu iniciar dieta rigorosa, quando
restringiu muito a alimentação e iniciou atividades físicas
intensas. Perdeu 23 Kg em 3 meses. Ainda que
apresentasse grande perda de peso, não ficava satisfeita
com seu corpo, restringindo, cada vez mais, sua
alimentação.
Iniciou atendimento no AMBULIM em junho de 2004,
apresentando importante distorção da imagem corporal,
restrição alimentar, exercícios físicos excessivos e
amenorréia há 6 meses. Nesta época seu IMC era de 17
Kg/m2 e C. já apresentava dificuldades escolares. Seguiu
em tratamento ambulatorial sem resposta satisfatória.
Em novembro de 2005 foi internada no IPQHCFMUSP por
tentativa de suicídio. Apresentava sintomatologia
depressiva, sendo tratada com ISRS. Apresentou
resposta parcial ao tratamento, com melhora da volição,
energia, humor e esperança. Mantinha baixa autoestima
e idéias de menos valia e inutilidade. Manteve distorção
de imagem corporal. Recebeu alta em janeiro de 2006,
em uso de Fluoxetina 40 mg/dia.
Historia
Em duas semanas voltou a restringir sua
alimentação, esconder alimentos e dizer que os
comia. No início de 2006 procurou outro serviço,
também sem resposta ao tratamento. Perdeu peso
e alcançou IMC de 17Kg/m2. Retornou ao
acompanhamento no IPQ, decidindo-se em agosto
de 2006 por nova internação.
Recebeu alta em janeiro de 2007 em uso de
Fluoxetina 80mg/dia. Seu IMC era de 19Kg/m2.
Rapidamente, retomou padrões alimentares
disfuncionais, sintomas depressivos e
psicopatologia anoréxica importante.
Exames complementares
✓ Exames hematimétricos: sem alterações.
✓TC crânio: pequena atrofia cortical difusa
inespecífica.
✓ Neuropsicológico: inteligência normal,
pequenos déficits em funções executivas.
Imaturidade emocional.
✓ ECG: bradicardia sinusal (em remissão).
No início de 2007 tornou-se necessária outra internação. Na alta
optou-se por adotar regime de hospital-dia no acompanhamento de
C., pois o seguimento ambulatorial mostrou-se insuficiente.
Respondeu parcialmente à terapêutica antidepressiva, permanecendo
sintomática também do quadro alimentar. Condições familiares e
ocupacionais agravaram e perpetuaram o quadro. Relacionamento
amoroso conturbado desencadeou piora da sintomatologia psíquica,
com oscilação da qualidade de vida e funcionalidade até o início de
2008. Em fevereiro de 2008 C. foi incluída no programa de
atendimento intensivo em distúrbios alimentares (PRADA) do
AMBULIM.
A terapia farmacológica foi mantida (Fluoxetina 80mg/dia), com
associação de medicações adjuvantes, quando necessário. O
atendimento passou a ser semanal. Houve intervenção da assistência
social, no sentido de auxílio profissional para a paciente e seu pai.
Terapia familiar foi instaurada, assim como terapia individual, em
grupo, e atendimento nutricional, semanalmente. TO e fisioterapia
foram oferecidas.
Após 3 meses de intervenção intensiva, a
paciente mostra-se mais funcional, trabalhando
e estudando. Desenvolveu autonomia e
apresenta melhora importante na desenvoltura
social. Manteve baixa auto-estima e medo
mórbido de engordar, mas adere ao tratamento
e não perdeu peso. A sintomatologia depressiva
remitiu, ainda que a paciente seja muito
susceptível a estressores psíquicos.
 Agradecimentos

Prof Eduardo Wagner Aratangy

Leandro Nogueira de Souza
Contatos
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