Caso clínico 6 – 8ª semana

Uma adolescente de 17 anos é levada ao psiquiatra porque os pais estão cada vez mais
alarmados com sua perda de peso. A paciente afirma que os pais estão "se preocupando por
nada" e que só veio ao consultório para tranquilizá-los. Diz que se sente bem, embora seu
humor esteja um pouco deprimido. Nega ter problemas para dormir ou de apetite, assim como
qualquer abuso de drogas ou álcool. Diz que acredita parecer "gorda", mas que se perdesse
mais uns quilos ficaria "muito bem". Alega que seu único problema é não ter menstruado nos
últimos três meses. Não é sexualmente ativa e, portanto, não pode estar grávida. Quando
questionados em separado, os pais relatam que a paciente tem perdido peso com regularidade
nos últimos oito meses. Dizem que começou a fazer dieta depois que uma das amigas
comentou que ela "estava um pouco cheinha". Na época, ela pesava cerca de 54 kg. A jovem
perdeu uns 2 kg e, segundo os pais, se sentiu bem com os comentários feitos pelos amigos.
Desde então, tem comido cada vez menos. Agora, usa roupas largas e não conta quanto está
pesando. Apesar disso, ajuda a mãe a cozinhar refeições elaboradas para convidados quando a
família recebe amigos para jantar. Exercita-se durante todo o dia, e os pais dizem que a
escutam fazendo polichinelos e abdominais à noite em seu quarto. Em um exame físico, a
paciente revela medir 1,58 cm de altura; está pesando 32 kg, e sua aparência é caquética.

1. Qual é o diagnóstico mais provável? Explique através de DSM-V

ANOREXIA NERVOSA

Quadro 2 Critérios diagnósticos da AN conforme CID11

1) Há perda de peso significativa considerando a altura do indivíduo, idade e estágio de

desenvolvimento (IMC menor que 18,5 em adultos e IMC menor que percentil 5 para
crianças e adolescentes) que não é justificada por qualquer outra condição médica ou
por indisponibilidade de alimento.
2) O baixo peso é acompanhado de um padrão persistente de comportamentos com
objetivo de impedir o restabelecimento de peso normal que podem incluir
mecanismos que visam reduzir a ingestão calórica (restrição alimentar),
comportamentos purgativos (indução de vômitos, abuso de laxantes) e aumento de
gasto energético (por exemplo, atividade física em excesso), associados a um medo de
engordar.
3) O baixo peso e a forma corporal são elementos centrais na autoavaliação do indivíduo
e são inapropriadamente percebidos como sendo normais ou até mesmo excessivos.

Quadro 3 Critérios diagnósticos para anorexia nervosa conforme DSM5

1) Restrição da ingestão calórica em relação às necessidades, levando a um peso corporal

significativamente baixo no contexto de idade, gênero, trajetória do desenvolvimento
e saúde física. Peso significativamente baixo é definido como um peso inferior ao peso
mínimo normal ou, no caso de crianças e adolescentes, menor do que o minimamente
esperado.

2) Medo intenso de ganhar peso ou de engordar, ou comportamento persistente que

interfere no ganho de peso, mesmo estando com peso significativamente baixo.

3) Perturbação no modo de vivenciar o peso, tamanho ou forma corporais; excessiva

influência do peso ou da forma corporais na maneira de se autoavaliar; negação da
 gravidade do baixo peso.

4) Especificar subtipo:
 Restritivo: nos últimos 3 meses não houve episódio de compulsão ou prática
purgativa.
 Purgativo: nos últimos 3 meses houve episódios de compulsão e/ou purgação.

5) Especificar se:
 Em remissão parcial: depois de todos os critérios diagnósticos para AN terem sido
preenchidos por um período de tempo, o critério A (baixo peso corporal) não se
manteve mais, mas o critério B (medo intenso de ganhar peso ou de se tornar gordo
ou comportamento que impede o ganho de peso) ou o critério C (perturbação no
modo de vivenciar o peso, tamanho ou forma corporais) ainda se mantém.
 Em remissão total: depois de todos os critérios diagnósticos para AN terem sido
preenchidos por um período de tempo, nenhum dos critérios se apresenta mais, por
um período de tempo.

6) Especificar gravidade atual:

 Leve: IMC > ou = 17 kg/m2
 Moderado: IMC entre 16 e 16,99 kg/m2
 Grave: IMC entre 15 e 15,99 kg/m2
 Extremo: IMC< 15 kg/m2

2. Qual a alteração psicopatológica está relacionada a distorção corporal? (ex:

alucinação, obsessão, pensamento prevalente ou delírio) Explique.
 Alucinação
 Obsessão

3. Quais são os próximos passos terapêuticos?

Embora uma hospitalização pudesse ser útil a paciente, é improvável que ela
concorde. Entretanto, como tem 17 anos, os pais podem hospitalizá-la sem seu
consentimento. O tratamento inicial deve ter por objetivo recuperar seu estado
nutricional, pois ela está extremamente subnutrida. Desidratação, inanição e
desequilíbrios eletrolíticos precisam ser corrigidos. A paciente deve ser pesada todos
os dias, e a ingestão e a excreção diárias de líquidos devem ser monitoradas. Deve-se,
também, iniciar terapia (gestão comportamental, psicoterapia individual, educação
familiar e terapia em grupo), mas primeiro seu estado nutricional instável deve ser
tratado.

4. Cite resumidamente sobre os outros transtornos alimentares.

a) Bulimia nervosa
bulimia nervosa (BN) caracteriza-se por episódios recorrentes de compulsão
alimentar acompanhados de comportamentos compensatórios inadequados
como vômitos autoinduzidos, dietas restritivas, uso de medicamentos
(laxantes, diuréticos, inibidores de apetite) e exercícios físicos exagerados.
 Quadro 5 Critérios diagnósticos da Bulimia Nervosa conforme DSM5

1. Episódios recorrentes de consumo alimentar compulsivo, tendo as seguintes

características:

 Ingestão em pequeno intervalo de tempo (i. e., aproximadamente em 2

horas) de uma quantidade de comida claramente maior do que a maioria
das pessoas comeria no mesmo tempo e nas mesmas circunstâncias.
 Sensação de perda de controle sobre o comportamento alimentar durante
os episódios (i. e., a sensação de não conseguir parar de comer ou
controlar o que e quanto come).

2. Comportamentos compensatórios inapropriados para prevenir ganho de peso,

como vômito autoinduzido, abuso de laxantes, diuréticos ou outras drogas, dieta
restrita ou jejum ou, ainda, exercícios vigorosos.

3. Os episódios de compulsão e os comportamentos compensatórios ocorrem pelo

menos 1 vez por semana, por 3 meses

4. A autoavaliação é indevidamente influenciada pela forma e peso corporais.

5. O distúrbio não ocorre exclusivamente durante episódios de AN.

6. Especificar se:

 Em remissão parcial: Após todos os critérios para BN terem sido

preenchidos, alguns, mas não todos, se mantiveram por um período.
 Em remissão total: Após todos os critérios para BN terem sido
preenchidos, nenhum é mais encontrado.

7. Especificar gravidade atual:

 Leve: uma média de 1 a 3 episódios de métodos compensatórios
inapropriados por semana.
 Moderado: uma média de 4 a 7 episódios de métodos compensatórios
inapropriados por semana.
 Grave: uma média de 8 a 13 episódios de métodos compensatórios
inapropriados por semana.
 Extremo: uma média de 14 ou mais episódios de métodos compensatórios
inapropriados por semana.

b) Transtorno da compulsão alimentar

Ele descrevia um comportamento alimentar atípico, descrito como impulsivo ou

descontrolado, mais comum em mulheres.
TCA é caracterizado por episódios recorrentes de compulsão alimentar, na ausência de
comportamentos compensatórios inadequados para promover a perda ou evitar o
ganho de peso, comuns na AN e na BN1,67.

c) Transtorno de ruminação
 Inclui episódios de regurgitação (ou remastigarão) repetidos que não podem ser
explicados por nenhuma condição médica. As principais complicações médicas podem
ser desnutrição, perda de peso, alterações do equilíbrio hidroeletrolítico, desidratação
e morte.4 O tratamento envolve o acompanhamento clínico das complicações e
tratamento comportamental.5

d) Pica
É a ingestão persistente de substâncias não nutritivas, inadequadas para o
desenvolvimento infantil e que não fazem parte de uma prática aceita culturalmente.
As substâncias mais frequentemente consumidas são: terra, barro, cabelo, alimentos
crus, cinzas de cigarro e fezes de animais.4 Atrasos no desenvolvimento, retardo
mental e história familiar de pica são condições que podem estar associadas. Várias
complicações clínicas podem ocorrer, principalmente relacionadas com o sistema
digestivo e com intoxicações ocasionais, dependendo do agente ingerido.

e) Transtorno alimentar restritivo/evitativo

transtorno da alimentação da primeira infância. O achado principal para diagnóstico é

a esquiva ou a restrição da ingestão alimentar que resulta em comprometimento
clinicamente significativo em satisfazer as demandas de nutrição ou ingestão
energética insuficiente a partir da ingestão oral de alimentos1.

Isso resultará em perda de peso significativa, deficiência nutricional significativa

(impacto relacionado à saúde), necessidade de alimentação enteral ou suplementos
nutricionais orais ou interferência marcante no funcionamento psicossocial. Deve
haver um prejuízo marcante no funcionamento psicossocial em decorrência do
transtorno para caracterizar o diagnóstico.

evitação baseada em características sensoriais dos alimentos (textura, aparência, cor,

odor, temperatura ou paladar) ; medo de consequências aversivas da ingesta alimentar
como engasgo, sufocamento ou vômitos repetidos; ou falta de interesse em comer ou
em comida que pode se apresentar como falta de apetite ou saciedade precoce.

f) Outro transtorno alimentar especificado

 Anorexia nervosa atípica: todos os critérios são preenchidos exceto que o

indivíduo ainda está dentro ou acima da faixa de peso normal para idade e altura,
apesar da perda de peso significativa.
 Bulimia nervosa (de baixa frequência e/ou duração limitada): todos os
critérios são preenchidos exceto que os episódios de compulsão alimentar e
comportamentos compensatórios ocorrem menos de uma vez por semana e/ou
por menos de 3 meses.
 Transtorno de compulsão alimentar (de baixa frequência e/ou duração
limitada): todos os critérios para TCA são atendidos exceto que os episódios de
compulsão alimentar ocorrem, em média, menos de 1 vez por semana e/ou por
menos de 3 meses.
 Transtorno de purgação: ocorrem comportamentos de purgação recorrentes
com finalidade de influenciar o peso ou a forma corporal (p. ex., vômitos
autoinduzidos, uso inapropriado de laxantes, diuréticos ou outros
medicamentos), porém não há episódios de compulsão alimentar.
 Síndrome do comer noturno: caracteriza- se por episódios recorrentes de
consumo excessivo de alimentos ao despertar do sono noturno e há consciência e
recordação da ingestão. Não pode ser devida a uso de medicações ou influências
externas como, por exemplo, alteração do ciclo sono-vigília.

g) Transtorno alimentar não especificado

Esta categoria aplicasse a situações em que o indivíduo apresenta sintomas de

transtorno alimentar clinicamente relevantes ou que causam impacto funcional e
social, porém não satisfazem critérios dos transtornos acima definidos.

h) Transtornos alimentares, obesidade e cirurgia bariátrica

i) Transtornos alimentares em populações especiais
 Gestantes
 Idosos
 Diabetes mellitus

j) Novos conceitos
 Ortorexia nervosa – obsessão patológica por alimentos saudáveis
 Vigorexia nervosa – pct se veem fracos e sem músculos, sendo que são
fortes e com músculos.