Caso clínico – 7ª Semana

Paciente com 25 anos, solteira, advogada, mora com os pais. Apresentou dificuldades
escolares na área de exatas, mas tinha bom desempenho em humanas, na faculdade teve bom
desempenho, porém não tinha muitos amigos. Disse que sempre teve problemas com sua
única irmã, pois acredita que ela é a filha preferida pelos pais. Procurou ajuda por iniciativa
própria. No atendimento relatou que se passaram dez anos desde que começou a arrancar
cabelo. E que esses anos todos foram preenchidos com solidão porque ela puxava o cabelo
todos os dias, em média por duas horas, muitas vezes sem perceber seu comportamento. Nos
dias mais difíceis chegava a ficar mais de 6 horas por dia. Disse que arrancar o cabelo era uma
maneira de lidar com seu estresse, quase sempre ligado ao trabalho. Dizia que odiava seu
cabelo e o fato de não ter controle sob suas mãos. Segundo a paciente, vive se perguntando
como Deus pode lhe dar um comportamento tão horrível, já que apresentava falhas de cabelo
na região do escalpo, fato que lhe acarretava um profundo constrangimento e ódio de si
mesma. Tinha a convicção de que era uma aberração, e a única pessoa no universo que
arranca os próprios cabelos. A paciente sentia medo em várias ocasiões, pois pensava que
alguém iria descobrir seu comportamento de arrancar cabelo, embora ela procurasse disfarçar
com penteados, lenços ou toucas. Relatou que na adolescência voltou-se para drogas e o
álcool; essa estrada só levou à depressão e a pensamentos suicidas, sintomas que persistem
até o momento, sem planejamento e tentativa de suicídio até o momento. Disse que não se
lembra de ter tido problemas médicos.

1- Qual o provável diagnóstico (nosológico e sindrômico)?

O TOC - é caracterizado pela presença de obsessões e/ou compulsões. Obsessões são

pensamentos, impulsos ou imagens recorrentes e persistentes que são vivenciados como
intrusivos e indesejados, enquanto compulsões são comportamentos repetitivos ou atos mentais
que um indivíduo se sente compelido a executar em resposta a uma obsessão ou de acordo com
regras que devem ser aplicadas rigidamente. Alguns outros transtornos obsessivo-compulsivos e
transtornos relacionados também são caracterizados por preocupações e por comportamentos
repetitivos ou atos mentais em resposta a preocupações.

Outros transtornos obsessivo-compulsivos e transtornos relacionados são caracterizados

principalmente por comportamentos compulsivos no corpo (p. ex., arrancar os cabelos, beliscar
a pele) e tentativas bra repetidas de reduzi-los ou pará-los. Os transtornos obsessivo-
compulsivos e transtornos relacionados diferem das
preocupações e rituais típicos das diferentes fases de desenvolvimento por serem
excessivos e persistirem além dos períodos apropriados ao nível de desenvolvimento.
Adistinção entre a presença de sintomas subclínicos e um transtorno clínico requer a
avaliação de inúmeros fatores, incluindo o nível de sofrimento do indivíduo e o prejuízo no
funcionamento.

-A tricotilomania transtorno de arrancar o cabelo) é caracterizada pelo comportamento

recorrente de arrancar os próprios cabelos resultando em perda de cabelo e tentativas repetidas
de reduzir ou parar de arrancá-los. O ato de arrancar o cabelo pode vir acompanhado de uma
gama de comportamentos ou rituais que envolvem os fios. Assim, os indivíduos podem procurar
um tipo particular de pelo para arrancar (p. ex., pelos com uma textura ou cor específica),
podem tentar arrancar o pelo de uma forma específica (p. ex., de modo que a raiz saia intacta)
ou podem examinar pela visão ou pelo tato ou manipular oralmente o cabelo depois que ele foi
arrancado (p. ex., enrolar o cabelo entre os dedos, puxar o fio entre os dentes, morder o cabelo,
deixando-o em pedaços, ou engoli-lo).
O ato de arrancar o cabelo também pode ser precedido ou acompanhado de vários estados
emocionais; pode ser desencadeado por sentimentos de ansiedade ou tédio, pode ser precedido
de um crescente sentimento de tensão (seja imediatamente antes de arrancar o cabelo, seja
quando tenta resistir ao impulso de arrancá-lo) ou pode levar a gratificação, prazer ou um
sentimento de alívio quando é arrancado. O comportamento de arrancar o cabelo pode envolver
graus variados de percepção consciente, com alguns indivíduos exibindo atenção mais focada
no ato de arrancá-lo (com tensão precedendo e posterior alívio) e outros apresentando um
comportamento mais automático (no qual arrancar o cabelo parece ocorrer sem consciência
completa). Muitos indivíduos relatam um misto dos dois estilos. Alguns experimentam uma
sensação “como uma coceira” ou formigamento no couro cabeludo que é aliviada pelo ato de
arrancar o cabelo. Geral- mente, o arrancar cabelo não é acompanhado de dor.
Os padrões de perda de cabelo são altamente variáveis. Áreas de completa alopecia, assim como
áreas de escassa densidade de cabelo, são comuns. Quando o couro cabeludo está envolvido,
pode haver predileção por arrancar o cabelo na coroa ou nas regiões parietais. Pode haver um
padrão de calvície quase completa, exceto por um perímetro estreito em torno das margens
externas do couro cabeludo, particularmente na nuca (“tricotilomania com tonsura”).
Sobrancelhas e cílios podem estar completamente ausentes.

Critérios Diagnósticos 300.3 (F42) de TOC

A. Presença de obsessões, compulsões ou ambas:

Obsessões são definidas por (1) e (2):

1. Pensamentos, impulsos ou imagens recorrentes e persistentes que, em algum momento
durante a perturbação, são experimentados como intrusivos e indesejados e que, na maioria
dos indivíduos, causam acentuada ansiedade ou sofrimento.
2. O indivíduo tenta ignorar ou suprimir tais pensamentos, impulsos ou imagens ou
neutralizá-los com algum outro pensamento ou ação.
Compulsões são definidas por (1) e (2):
1. Comportamentos repetitivos (p. ex., lavar as mãos, organizar, verificar) ou atos mentais
(p. ex., orar, contar ou repetir palavras em silêncio) que o indivíduo se sente compelido a
executar em resposta a uma obsessão ou de acordo com regras que devem ser rigidamente
aplicadas.
2. Os comportamentos ou os atos mentais visam prevenir ou reduzir a ansiedade ou o
sofrimento ou evitar algum evento ou situação temida; entretanto, esses comportamentos
ou atos mentais não têm uma conexão realista com o que visam neutralizar ou evitar ou são
claramente excessivos.
Nota: Crianças pequenas podem não ser capazes de enunciar os objetivos desses
comportamentos ou atos mentais.

B. As obsessões ou compulsões tomam tempo (p. ex., tomam mais de uma hora por dia) ou
causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional
ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
C. Os sintomas Obsessivo-compulsivo não se devem aos efeitos fisiológicos de uma substância
(p. ex., droga de abuso, medicamento) ou a outra condição médica.
D. A perturbação não é mais bem explicada pelos sintomas de outro transtorno mental (p. ex.,
preocupações excessivas, como no transtorno de ansiedade generalizada; preocupação com a
aparência, como no transtorno dismórfico corporal; dificuldade de descartar ou se desfazer de
pertences, como no transtorno de acumulação; arrancar os cabelos, como na tricotilomania
[transtorno de arrancar o cabelo]; beliscar a pele, como no transtorno de escoriação [skin-
picking]; estereotipias, como no transtorno de movimento estereotipado; comportamento
alimentar ritualizado, como nos transtornos alimentares; preocupação com substâncias ou jogo,
como nos transtornos relacionados a substâncias e transtornos aditivos; preocupação com ter
uma doença, como no transtorno de ansiedade de doença; impulsos ou fantasias sexuais, como
nos transtornos parafílicos; impulsos, como nos transtornos disruptivos, do controle de impulsos
e da conduta; ruminações de culpa, como no transtorno depressivo maior; inserção de
pensamento ou preocupações delirantes, como nos transtornos do espectro da esquizofrenia e
outros transtornos psicóticos; ou padrões repetitivos de comportamento, como no transtorno do
espectro autista).

Tricotilomania (Transtorno de Arrancar o Cabelo)

Critérios Diagnósticos 312.39 (F63.3)
A. Arrancar o próprio cabelo de forma recorrente, resultando em perda de cabelo.
B. Tentativas repetidas de reduzir ou parar o comportamento de arrancar o cabelo.
C. O ato de arrancar cabelo causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no
funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
D. O ato de arrancar cabelo ou a perda de cabelo não se deve a outra condição médica (p. ex.,
uma condição dermatológica).
E. O ato de arrancar cabelo não é mais bem explicado pelos sintomas de outro transtorno mental
(p. ex., tentativas de melhorar um defeito ou falha percebidos na aparência, no transtorno
dismórfico corporal).

2- Qual o tratamento farmacológico?

 Clomipramina é eficiente no tto de tricotilomania, pois tem ação mais

pronunciada sobre a serotonina
 ISRS também são eficazes e deve começar por eles
 Venlafaxina, um inibidor seletivo da recaptação de sero- tonina e noradrenalina,
mostrou resultados favoráveis

3- Qual o tratamento psicológico de escolha?

4- Que outras condições psiquiátricas fazem parte do espectro da doença e devem ser
investigados, descreva cada transtorno? (Segundo DSM-V – transtornos do espectro
do TOC)

Transtorno Dismórfico Corporal  Critérios Diagnósticos 300.7 (F45.22)

A. Preocupação com um ou mais defeitos ou falhas percebidas na aparência física que não
são observáveis ou que parecem leves para os outros.
B. Em algum momento durante o curso do transtorno, o indivíduo executou
comportamentos repetitivos (p. ex., verificar-se no espelho, arrumar-se excessivamente,
beliscar a pele, buscar tranquilização) ou atos mentais (p. ex., comparando sua aparência
com a de outros) em resposta às preocupações com a aparência.
C. A preocupação causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no
funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
D. A preocupação com a aparência não é mais bem explicada por preocupações com a
gordura ou o peso corporal em um indivíduo cujos sintomas satisfazem os critérios
diagnósticos para um transtorno alimentar.

Especificar se:
Com dismorfia muscular: O indivíduo está preocupado com a ideia de que sua estrutura
corporal é muito pequena ou insuficientemente musculosa. O especificador é usado mesmo
que o indivíduo esteja preocupado com outras áreas do corpo, o que com frequência é o
caso.

Especificar se:
Indicar o grau de insight em relação às crenças do transtorno dismórfico corporal (p. ex.,
“Eu pareço feio” ou “Eu pareço deformado”).
 Com insight bom ou razoável: O indivíduo reconhece que as crenças do transtorno
dismórfico corporal são definitivas ou provavelmente não verdadeiras ou que podem ou não
ser verdadeiras.
Com insight pobre: O indivíduo acredita que as crenças do transtorno dismórfico corporal
são provavelmente verdadeiras.
Com insight ausente/crenças delirantes: O indivíduo está completamente convencido de
que as crenças do transtorno dismórfico corporal são verdadeiras.

Transtorno de Acumulação  Critérios Diagnósticos 300.3 (F42)

A. Dificuldade persistente de descartar ou de se desfazer de pertences, independentemente
do seu valor real.
B. Esta dificuldade se deve a uma necessidade percebida de guardar os itens e ao sofrimento
associado a descartá-los.
C. A dificuldade de descartar os pertences resulta na acumulação de itens que congestionam
e obstruem as áreas em uso e compromete substancialmente o uso pretendido. Se as áreas de
estar não estão obstruídas, é somente devido a intervenções de outras pessoas (p. ex.,
membros da família, funcionários de limpeza, autoridades).
D. A acumulação causa sofrimento significativo ou prejuízo no funcionamento social,
profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo (incluindo a manutenção de
um ambiente seguro para si e para os outros).
E. A acumulação não é devida a outra condição médica (p. ex., lesão cerebral, doença
cerebrovascular, síndrome de Prader-Willi).
F. A acumulação não é mais bem explicada pelos sintomas de outro transtorno mental (p.
ex., obsessões no transtorno obsessivo-compulsivo, energia reduzida no transtorno
depressivo maior, delírios na esquizofrenia ou outro transtorno psicótico, déficits cognitivos
no transtorno neurocognitivo maior, interesses restritos no transtorno do espectro autista).

Especificar se:
Com aquisição excessiva: Se a dificuldade de descartar os pertences está acompanhada pela
aquisição excessiva de itens que não são necessários ou para os quais não existe espaço
disponível.
Especificar se:
Com insight bom ou razoável: O indivíduo reconhece que as crenças e os comportamentos
relacionados à acumulação (relativos à dificuldade de descartar itens, à obstrução ou à
aquisição excessiva) são problemáticos.
Com insight pobre: O indivíduo acredita que as crenças e os comportamentos relacionados
à acumulação (relativos à dificuldade de descartar itens, à obstrução ou à aquisição
excessiva) não são problemáticos apesar das evidências em contrário.
Com insight ausente/crenças delirantes: O indivíduo está completamente convencido de
que as crenças e os comportamentos relacionados à acumulação (relativos à dificuldade de
descartar itens, à obstrução ou à aquisição excessiva) não são problemáticos apesar das
evidências em contrário.

Transtorno de Escoriação (Skin-picking)  Critérios Diagnósticos 698.4 (L98.1)

A. Beliscar a pele de forma recorrente, resultando em lesões.
B. Tentativas repetidas de reduzir ou parar o comportamento de beliscar a pele.
C. O ato de beliscar a pele causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no
funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.

D. O ato de beliscar a pele não se deve aos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex.,
cocaína) ou a outra condição médica (p. ex., escabiose).
E. O ato de beliscar a pele não é mais bem explicado pelos sintomas de outro transtorno mental
(p. ex., delírios ou alucinações táteis em um transtorno psicótico, tentativas de melhorar um
defeito ou falha percebida na aparência no transtorno dismórfico corporal, estereotipias no
transtorno de movimento estereotipado ou intenção de causar danos a si mesmo na autolesão
não suicida).

Transtorno Obsessivo-compulsivo e Transtorno Relacionado Induzido por

Substância/Medicamento

Transtorno Obsessivo-compulsivo e Transtorno Relacionado Devido a Outra Condição Médica

Outro Transtorno Obsessivo-compulsivo e Transtorno Relacionado Especificado

1. Transtorno tipo dismórfico corporal com defeitos reais: Este é semelhante ao transtorno
dismórfico corporal, exceto pelo fato de os defeitos ou imperfeições na aparência física
serem claramente observáveis pelos outros (i.e., eles são mais observáveis do que “leves”).
Nesses casos, a preocupação com tais defeitos é claramente excessiva e causa prejuízo
significativo ou sofrimento.
2. Transtorno tipo dismórfico corporal sem comportamentos repetitivos: Apresentações
que satisfazem os critérios para transtorno dismórfico corporal, exceto pelo fato de o indivíduo
não realizar comportamentos repetitivos ou atos mentais em resposta às preocupações
com a aparência.
3. Transtorno de comportamento repetitivo focado no corpo. Caracterizado por
comportamentos repetitivos recorrentes focados no corpo (p. ex., roer as unhas, morder os
lábios, mastigar a bochecha) e tentativas repetidas de reduzi-los ou pará-los. Esses sintomas
causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional
ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo e não são mais bem explicados por
tricotilomania (transtorno de arrancar o cabelo), escoriação (skin-picking), transtorno de
movimento estereotipado ou automutilação não suicida.
4. Ciúme obsessivo: Caracterizado pela preocupação não delirante com a infidelidade
percebida
do parceiro. As preocupações podem levar a comportamentos ou atos mentais repetitivos
em resposta às preocupações com a infidelidade; elas causam sofrimento clinicamente
significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes
da vida do indivíduo e não são mais bem explicadas por outro transtorno mental, como
transtorno delirante, tipo ciumento, ou transtorno da personalidade paranoide.
5. Shubo-kyofu: Variante do taijin kyofusho (ver o “Glossário de Conceitos Culturais de
Sofrimento” no Apêndice) semelhante ao transtorno dismórfico corporal e caracterizada pelo
medo excessivo de ter uma deformidade corporal.
6. Koro: Relacionado à síndrome dhat (ver o “Glossário de Conceitos Culturais de Sofrimento”
no Apêndice), um episódio de ansiedade abrupta e intensa de que o pênis (ou a vulva e os
mamilos, nas mulheres) recue para dentro do corpo, possivelmente levando à morte.
7. Jikoshu-kyofu: Variante do taijin kyofusho (ver o “Glossário de Conceitos Culturais de
Sofrimento” no Apêndice) caracterizada pelo medo de ter um odor corporal desagradável
(também denominada síndrome de referência olfativa).

Transtorno Obsessivo-compulsivo e Transtorno Relacionado Não Especificado