Roteiro de Estudos Toc

12/11/2023 11:34 Plataforma A :: Plataforma A
TERAPIA COGNITIVO-
COMPORTAMENTAL DO
TRANSTORNO OBSESSIVO-
COMPULSIVO
Professora Dra. Analise Vivian
Professora Dra. Daniela Tusi Braga
Prezado(a) estudante, neste roteiro de estudos, você encontrará algumas referências bibliográficas
para se aprofundar nos principais temas que permeiam a disciplina de Terapia cognitivo-
comportamental do Transtorno Obsessivo-Compulsivo. Todas as bibliografias aqui presentes foram
especialmente selecionadas a fim de proporcionar maior embasamento no que tange à rotina do
profissional, seja em nível científico, seja acadêmico, seja técnico.
INTRODUÇÃO
O Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC) é caracterizado pela presença de obsessões, compulsões
ou de ambas que causam ansiedade ou sofrimento, tomam boa parte do tempo ou causam prejuízo
no funcionamento social ou profissional do indivíduo. O TOC, ao contrário do que se acreditava, é
muito comum, com uma prevalência para toda a vida de 1,1 a 1,8 % da população, e de 1,2% para o
período de 12 meses (DSM-5). No entanto um estudo com escolares de ensino médio, em nosso
meio, encontrou uma prevalência de 3,3% (VIVAN et al., 2014). É considerado um transtorno mental
grave, situando-se entre as dez maiores causas de incapacitação.
Na maioria dos casos, o TOC inicia na infância e, principalmente, na adolescência.

Costuma ser uma doença crônica para a maioria dos pacientes; entretanto, num
percentual menor, que gira ao redor de 10%, sendo extremamente grave e incapacitante.
A remissão espontânea é rara.
https://posartmed.grupoa.education/plataforma/course/332347 1/22
O TOC costuma, também, provocar grande impacto no funcionamento da família, que, na maioria das
vezes, tende a se acomodar aos sintomas do paciente. Os familiares, com muita frequência, tendem
a apoiá-lo na realização dos rituais, nos comportamentos evitativos ou na submissão às regras
(rígidas) que ele impõe como, por exemplo, não entrar com os sapatos dentro de casa, não sentar
numa determinada cadeira ou sofá ou não entrar em determinada peça da casa.
No DSM-5, o TOC foi excluído dos transtornos de ansiedade e incluído numa nova categoria
intitulada “Transtorno obsessivo-compulsivo e transtornos relacionados”, junto a outros transtornos,
como a tricotilomania, o transtorno dismórfico corporal, o transtorno de escoriação e o transtorno de
acumulação, dentre outros.
A acumulação compulsiva, que, até então, fazia parte do TOC, aparece como um novo transtorno na
versão atual do DSM. Além disso, os critérios do TOC sofreram algumas modificações, como o
critério B (reconhecimento de que as obsessões são excessivas e não razoáveis), que foi abolido por
ser um critério subjetivo e difícil de operacionalizar. Também foram criadas duas categorias novas:
TOC induzido por substâncias ou medicamentos e TOC devido a doenças médicas. Foi prevista,
ainda, a possibilidade do TOC com ausência de insight ou com convicções delirantes e o relacionado
a tiques.
Embora muito comum, o TOC continua sendo um transtorno pouco reconhecido pela população e
subdiagnosticado pelos profissionais da saúde. Como consequência, a maioria dos indivíduos com a
doença nunca procurou ajuda, e, quando isso é feito, geralmente, passaram-se muitos anos desde o
início dos sintomas.
● Um estudo realizado em nosso meio constatou que os pacientes demoraram, em média, 18

anos, desde o início dos sintomas, para buscar tratamento (MIGUEL et al., 2008).
● A não procura se deve, em grande parte, ao desconhecimento da população a respeito da

natureza dos sintomas Obsessivo-Compulsivos (OC).
Outra razão pela qual o TOC, muitas vezes, não é reconhecido é a natureza dissimulada da doença
(OKASHA, 2005). Indivíduos com TOC, por exemplo, ocultam dos demais as dificuldades em usar
banheiros públicos, a necessidade que têm de colocar os objetos em uma certa posição ou que
necessitam beijar um número determinado de vezes a estatueta da Virgem Maria antes de deitar.
Muitos, ainda, são atormentados por pensamentos dos quais se envergonham e não se animam a
compartilhar com mais ninguém, suportando o sofrimento em silêncio, desamparados, com culpa,
depressão e, não raro, desesperança e ideias de suicídio.
LEMBRAR
A Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC), na qual estejam incluídos exercícios de
Exposição e Prevenção de Resposta (EPR), é considerada um dos tratamentos de
primeira linha para o TOC, ao lado dos medicamentos antiobsessivos. Introduzida nos
anos 1970, segue sendo, até hoje, a terapia mais efetiva para o transtorno.
Além dos exercícios de EPR, a TCC utiliza, também, técnicas cognitivas com o objetivo de modificar
pensamentos e crenças disfuncionais de conteúdo negativo ou catastrófico subjacentes aos
sintomas. As técnicas cognitivas são utilizadas sempre que crenças disfuncionais contribuem para o
agravamento dos sintomas e, em especial, no tratamento de pacientes que apresentam obsessões
indesejáveis ou repugnantes e ideias supervalorizadas sobre o conteúdo de tais obsessões, que
impedem a adesão aos exercícios.
A TCC para o TOC é uma terapia focal, com tarefas práticas para serem feitas em casa nos intervalos
entre as sessões. Ela consta, essencialmente, de exercícios de EPR e de exercícios cognitivos. É
muito efetiva quando os sintomas são de intensidade leve ou moderada, com predomínio de rituais,
verificações, repetições ou comportamentos evitativos; quando o paciente tem algum grau de insight
sobre os sintomas, está motivado e adere precocemente aos exercícios propostos. Para ser efetiva,
o terapeuta tem que conhecer a fundo as características clínicas do TOC, o modelo cognitivo-
comportamental que embasa a TCC, bem como saber utilizar as técnicas comportamentais e
cognitivas mais apropriadas para cada paciente. É o que veremos neste roteiro.
OBJETIVOS
Apresentar o histórico e os fundamentos da Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) do
Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC).
Descrever as questões a serem abordadas na avaliação inicial do paciente, a psicoeducação.
Início da TCC: elaboração da lista de sintomas e mapa do TOC.
Apresentar as técnicas cognitivas utilizadas na abordagem de pensamentos de conteúdo
repugnante e na flexibilização das crenças subjacentes aos sintomas OC.
A continuação do tratamento, a alta e a prevenção de recaídas.
Discutir sobre as evidências de eficácia da TCC no tratamento do TOC.
O QUE É O TOC?
O TOC, de acordo com o DSM-5, é um transtorno mental que se caracteriza pela presença de
obsessões, compulsões ou de ambas. Vejamos, então, o que são essas manifestações.
Obsessões e compulsões
Obsessões são pensamentos, impulsos ou imagens recorrentes e persistentes, experimentados
como intrusivos, indesejados e que, na maioria dos indivíduos, causam acentuada ansiedade ou
sofrimento. Tomam tempo (mais de uma hora por dia) ou causam prejuízo no funcionamento social,
no profissional ou em outras áreas importantes do funcionamento do indivíduo. O indivíduo tenta
ignorar, suprimir tais pensamentos, impulsos ou imagens ou neutralizá-los com algum outro
pensamento ou ação (DSM-5).
As obsessões mais comuns são os medos de contaminação e a preocupação com germes/sujeira,
as dúvidas seguidas de verificações, os pensamentos, os impulsos ou as imagens indesejados e
perturbadores de conteúdo violento ou agressivo (ferir outras pessoas), de conteúdo sexual
impróprio (molestar uma criança) ou blasfemo (ofender a Deus). Podem, ainda, ser pensamentos
supersticiosos relacionados a números, cores, datas ou horários; preocupação de que as coisas
estejam alinhadas, simétricas ou no lugar “certo”, e de armazenar, poupar ou guardar coisas inúteis
(acumulação compulsiva).
Compulsões, rituais compulsivos ou simplesmente rituais, são comportamentos repetitivos ou atos
mentais que o indivíduo se sente compelido a executar em resposta a uma obsessão ou em virtude
de regras que devem ser rigidamente aplicadas. Visam prevenir ou reduzir a ansiedade e/ou o
sofrimento ou evitar algum evento ou situação temida. Esses comportamentos não têm conexão
realista com o que visam neutralizar ou evitar e são claramente excessivos (DSM-5). Na maioria das
vezes, o indivíduo não consegue resistir a executá-los. Exemplos: verificar as portas e as janelas
repetidas vezes antes de deitar-se; lavar, repetidamente, as mãos e o antebraço com álcool ou
detergente até ficarem vermelhos, lavar o celular, a carteira e as chaves do carro sempre que utiliza
esses objetos. São precedidos de um senso interno de pressão para agir, que pode ser decorrente de
um pensamento catastrófico (verificar o gás, o fogão e os eletrodomésticos antes de sair para o

trabalho porque a casa poderia incendiar) ou de uma sensação de desconforto (alinhar os objetos
porque eles não estão no lugar “certo”). As compulsões podem ainda ser atos mentais realizados em
silêncio, como contar, repassar cenas acontecidas, repassar argumentos.
Os comportamentos evitativos ou evitações, assim como as compulsões, têm uma função
semelhante. São atos voluntários destinados a impedir o contato direto ou imaginário com objetos,
locais, situações, pensamentos ou imagens percebidos como perigosos ou indesejáveis e que têm a
propriedade de ativar as mais diversas obsessões. São executados com a finalidade de afastar
ameaças, reduzir o medo, prevenir a ansiedade e o desconforto associados às obsessões.
A TCC
Histórico e fundamentos da TCC do TOC
Joseph Wolpe, nos anos 1950, com base nas teorias de aprendizagem, mais especificamente no
condicionamento clássico, desenvolvia fobias em animais de laboratório que, depois, eliminava
utilizando a exposição ao vivo. Com base nessas experiências, posteriormente, tratou fobias em
humanos por meio do uso de uma técnica que denominou de dessensibilização sistemática.
Influenciado por Wolpe, Meyer, em 1966, tratou, com sucesso e em poucas semanas, duas pacientes
portadoras de sintomas obsessivo-compulsivos graves propondo que os enfrentassem, se
expusessem aos objetos evitados (exposição) e que se abstivessem da realização dos rituais
(prevenção da resposta). Entretanto esses estudos não tiveram repercussão na época e só foram
retomados na década seguinte.
No início dos anos 1970, Röper, Rachman e Hogdson (1973) realizaram vários experimentos, que se
tornaram clássicos, com voluntários em laboratório e no próprio domicílio das pessoas. Resolveram
verificar o que acontecia quando indivíduos que apresentavam sintomas OC eram convidados a,
espontaneamente, se abster de realizar verificações (por exemplo: verificar o fogão depois de tê-lo
acendido e apagado). Os pesquisadores observaram que, depois de um aumento instantâneo e
acentuado da ansiedade e do desconforto subjetivo, essas sensações começavam a diminuir
espontaneamente e, após algum tempo, que podia variar de minutos até três horas, tais sensações
desagradáveis haviam desaparecido completamente. Se eram expostos, de novo, à mesma situação,
o ciclo se repetia, mas em menor intensidade e, assim, a cada novo exercício. Com a repetição,
desaparecia, de forma definitiva, a ansiedade, bem como a necessidade de executar os rituais e o
medo de tocar em certos objetos.
Habituação
O fenômeno observado pelos pesquisadores ingleses é conhecido como habituação. Refere-se ao

desaparecimento natural de reações de desconforto (frio, calor, cheiro desagradável), acontece
quando o indivíduo permanece em contato com sensações desagradáveis, mas não prejudiciais,
pelo tempo necessário (RACHMAN; SILVA; RÖPER, 1976).
Fenômeno semelhante ocorre com o medo e a ansiedade. A habituação é a base da terapia

comportamental do TOC. Com base no resultado desses primeiros experimentos, ainda em meados
dos anos 1970, foram feitos dois ensaios clínicos com 15 e 20 pacientes com TOC que utilizaram, de
forma intensiva, em ambiente hospitalar, a terapia que ficou conhecida como terapia de Exposição e
Prevenção de Respostas (EPR). Num período de um a três meses, os pacientes estavam livres dos
sintomas. Acompanhados por períodos variáveis de até cinco anos, a maioria deles continuava
assintomática.
O resultado positivo desses dois primeiros experimentos fez com que eles fossem
repetidos em vários países e com resultados semelhantes.
Ao final da mesma década, mais de 200 pacientes haviam sido tratados com sucesso utilizando a
terapia de EPR, que, desde então, passou a ser considerada o tratamento de primeira linha para o
TOC, tanto como terapia isolada quanto como associada a medicamentos antiobsessivos.
MODELO COGNITIVO-COMPORTAMENTAL
Não há dúvidas de que a terapia de EPR representou um grande avanço e é, até hoje, a intervenção
mais efetiva para tratar o TOC. No entanto ocorreram algumas dificuldades. Cerca de 30% dos
pacientes abandonavam o tratamento ou não realizavam as tarefas solicitadas. Também era difícil
de ser aplicada em pacientes que apresentavam, predominantemente, obsessões, obsessões puras
ou ruminações obsessivas. A hipótese levantada foi a de que pensamentos e crenças de conteúdo
catastrófico, erros de avaliação e de interpretação estavam presentes em maior ou menor
intensidade na maioria dos portadores do TOC e poderiam ser os responsáveis pelo elevado grau de
ansiedade associado aos sintomas, pela baixa adesão ao tratamento e pela não realização das
tarefas de EPR. Foi levantada a hipótese de que a correção, por meio de técnicas cognitivas, poderia
reduzir os níveis de ansiedade, melhorar a adesão à terapia de EPR e, consequentemente, a
efetividade desta.
Crenças disfuncionais
Com base num consenso de especialistas (Obsessive-Compulsive Cognitions Working Group
[OCCWG], 1997), foram definidos os principais domínios de crenças disfuncionais no TOC:
1) responsabilidade excessiva,
2) avaliação do risco de forma exagerada;
3) exagero na importância e no poder dos pensamentos e na necessidade de controlá-los;
4) intolerância à incerteza e perfeccionismo.
De acordo com o modelo cognitivo-comportamental, tais crenças disfuncionais estariam
subjacentes aos sintomas OC e contribuiriam para o surgimento e a manutenção deles. Técnicas
cognitivas, utilizadas inicialmente para tratar depressão, foram adaptadas para o tratamento do TOC
(OPPEN; ARNTZ, 1994; SALKOVSKIS, 1999). O uso de técnicas cognitivas tem sido de grande ajuda
no tratamento de pacientes com pensamentos repugnantes e convicções supervalorizadas sobre o

conteúdo das obsessões.
Modelo cognitivo para obsessões e compulsões
Rachman e Silva (1978) propuseram uma teoria (cognitiva) para explicar a origem das obsessões e
que ficou conhecida como a teoria do significado. Para esses autores, as obsessões se originariam
de pensamentos invasivos normais e se transformariam em obsessões em consequência do
significado negativo ou catastrófico a elas atribuído. Esse significado negativo seria o responsável
pela ansiedade e pelo medo, levando o indivíduo a adotar estratégias para neutralizá-los (tentar
afastá-los, repetir frases ou palavras, executar rituais, evitar objetos ou situações ativadoras).
Exemplos desses erros de avaliação e interpretação: “Se eu tenho esses pensamentos, posso
cometê-los”, “Se eu penso, é porque desejo cometê-los”, “Revelam um lado secreto e perverso do
meu caráter” ou “Posso ser um abusador de crianças” (RACHMAN; SILVA, 1978; RACHMAN, 1997).
Esse autor propôs, ainda, uma hipótese explicativa para a origem das compulsões, envolvendo
elementos cognitivos (RACHMAN, 2002). Elas seriam atos repetitivos, estereotipados e intencionais
realizados pelo paciente com a intenção de prevenir desastres futuros.
Os rituais de verificação, por exemplo, seriam realizados quando uma pessoa que acredita ter uma
grande e especial responsabilidade em prevenir danos, especialmente em relação aos outros, sente-
se insegura de que o risco do possível dano tenha sido efetivamente reduzido ou removido, o que a
levaria a fazer repetidas verificações como forma de eliminar a dúvida, afastar a ameaça e prevenir
desfechos catastróficos.
Atualmente, o modelo cognitivo-comportamental do TOC tem sido considerado o

modelo psicológico com maior suporte empírico e embasa a TCC para o transtorno.
De acordo com o modelo, locais, objetos, pessoas ou pensamentos ativam pensamentos
automáticos, que são avaliados negativamente em razão de crenças disfuncionais subjacentes (a
avaliação do risco de forma excessiva, a responsabilidade, o perfeccionismo e a crença no poder do
pensamento). Tais avaliações e interpretações erradas provocam ansiedade, medo e necessidade de

executar rituais, neutralizações ou comportamentos evitativos. Essas medidas produzem alívio,
reduzem a aflição e perpetuam o TOC. O modelo não explica, no entanto, os motivos pelos quais
muitas pessoas executam rituais sem que, necessariamente, sejam precedidos por alguma cognição
(obsessão), o que é comum em indivíduos que têm compulsão para alinhar objetos, fazer as coisas
em determinada sequência ou executar certos comportamentos repetitivos que lembram muito os
tiques: estalar os dedos, olhar para os lados, dar batidas repetidamente, tocar, raspar.
A TCC DO TOC
A TCC tem início com a avaliação do paciente. Depois da avaliação inicial e uma vez estabelecido o
diagnóstico, é feita a psicoeducação, a elaboração da lista de sintomas e o diário ou mapa do TOC.
São aplicadas escalas, como a Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale (Y-BOCS) ou Obsessive-
Compulsive Inventory-Revised (OCI-R), para avaliação da gravidade dos sintomas e é feita a escolha
das primeiras tarefas de casa. Na fase intermediária, as sessões obedecem a uma estrutura definida
e se repetem até o desaparecimento completo dos sintomas. Depois disso, ocorrem a alta e a
prevenção de recaídas. Descreveremos, a seguir, cada uma das etapas.
FASE INICIAL DA TERAPIA: AVALIAÇÃO DO PACIENTE

E ESTABELECIMENTO DA RELAÇÃO TERAPÊUTICA,
ESCOLHA DOS PRIMEIROS EXERCÍCIOS DE EPR
Tópicos a serem esclarecidos na avaliação inicial do paciente
Após o estabelecimento do diagnóstico clínico e do diagnóstico diferencial do TOC, os seguintes
pontos são importantes de serem detalhados na fase inicial do tratamento.
Gravidade dos sintomas

grau de prejuízo no funcionamento social, profissional, tempo gasto ao longo do dia com as
obsessões e os rituais (mais do que uma hora por dia). Para avaliar a intensidade dos
sintomas, tanto no início quanto ao longo do tratamento, podem ser usadas as escalas Y-BOCs
ou OCI-R. As escalas estão disponíveis em: https://bit.ly/3IylxdI.
Sintomas OC ao longo da vida do paciente

se o início foi insidioso ou abrupto; se precoce (infância ou adolescência) ou tardio (idade
adulta); se associado ou não a estressores, a traumatismo craniano, a doenças médicas ou ao
uso de substâncias; o curso, as flutuações.
Tratamentos realizados
adesão e resposta aos tratamentos, incluindo experiências anteriores com TCC ou terapia de
EPR e uso de medicamentos (antiobsessivos).
Outros problemas psiquiátricos

atuais e passados (comorbidades), como depressão, transtornos de ansiedade, psicoses,
tiques ou transtorno de Tourette, ou problemas de personalidade (borderline, esquizotípica)
que poderiam contraindicar a TCC.
Grau de insight e motivação para o tratamento

o quanto o paciente reconhece que é portador de TOC e está disposto a fazer tratamento e a
TCC em especial.
A família e o paciente
interferência dos sintomas no funcionamento da família e grau de acomodação familiar,
outros familiares com TOC (possível fator genético).
Encerramento da avaliação e início da TCC
Ao se aproximar do fim da avaliação, o profissional deve reservar de 10 a 15 minutos para dar um
retorno ao paciente e aos familiares deste, com a finalidade de informar e justificar a impressão
diagnóstica (de TOC) sobre a presença de outros transtornos ou comorbidades ou, eventualmente,
excluir esse e outros diagnósticos. Se for o caso, explicará as razões das conclusões ilustrando com
exemplos de sintomas que o paciente apresenta, deixando sempre espaço para perguntas e
esclarecimentos, particularmente quando o paciente se mostra surpreso e revela pouco
conhecimento sobre o transtorno.
A segunda questão a ser abordada no fim da avaliação diz respeito à indicação de tratamento:
psicofármacos e/ou TCC, os alcances e os limites do tratamento, a abordagem que o profissional
considera a mais indicada para o caso específico, incluindo, eventualmente, a combinação de
tratamentos (o que costuma ser recomendado) e quais profissionais ou serviços da região estão
habilitados para atender pacientes com TOC. Se for o caso, deverá fazer uma breve explanação
sobre o benefício do uso de medicamentos no TOC, as reações adversas, as chances de redução dos
sintomas; como é a TCC na prática, quais são os seus fundamentos e o que exige do paciente.
Nessa altura, é suficiente uma pequena explicação, em uma linguagem acessível, adequada ao nível
educacional e cultural do paciente. Posteriormente, é muito importante o profissional escutar o
paciente, responder às dúvidas, ouvir dele se aceita ou não utilizar medicamentos e realizar a TCC,
ou se prefere pensar sobre o assunto e voltar a fazer contato mais tarde.
Psicoeducação
Após a confirmação do diagnóstico de TOC, inicia-se a psicoeducação sobre o transtorno, na qual o
terapeuta fornece informações relevantes para o paciente, tais como: tipos de sintomas (incluindo a
definição de obsessões, compulsões e evitações), possíveis causas do TOC, curso e prognóstico,
alternativas de tratamentos etc. Além disso, é importante que sejam esclarecidas informações sobre
a abordagem que será utilizada, explicitando o modelo cognitivo-comportamental e a aplicabilidade
deste para a redução dos sintomas OC.
As informações básicas sobre o TOC e os fundamentos da TCC são essenciais para o tratamento.
Conhecer o TOC, quais são os sintomas e como livrar-se dele é de vital importância. Muitas vezes, só
o conhecimento é responsável por ajudar na remissão dos sintomas.
Participação da família
Na maioria das vezes, o TOC interfere, de forma acentuada, na vida da família. Os familiares podem
ser importantes aliados na TCC ou, eventualmente, dificultá-la se não compreenderem o que é o TOC,
o que fundamenta a terapia e como ela é na prática. É comum, por exemplo, os familiares
participarem dos rituais e apoiarem a realização destes (acomodação familiar) — o que, acredita-se,
contribui para a persistência dos sintomas. É conveniente que os membros da família participem
com o paciente das sessões psicoeducativas para terem a oportunidade de esclarecer as dúvidas e
ser orientados em relação às atitudes mais adequadas, como não participar da realização de rituais,
não responder a perguntas mais de uma vez, não dar garantias, mesmo em momentos de grande
ansiedade, e evitar críticas ou discussões acaloradas, caso ocorram lapsos ou recaídas. A
participação da família no tratamento do TOC será discutida em detalhes no Módulo 4 da Aula 3
deste curso.
A decisão de iniciar o tratamento
Após as explanações do terapeuta, o esclarecimento das dúvidas e o cálculo do custo/benefício e a
psicoeducação, um momento importante é a decisão de iniciar a TCC. É crucial que o paciente

expresse, de forma clara e inequívoca, a decisão de iniciar o tratamento e a terapia em particular, que
está disposto a fazer os sacrifícios necessários para se livrar dos sintomas. Caso contrário, é muito
provável que desista ainda no início. Iniciar o tratamento e, em especial, a terapia com um paciente
sem nenhum insight, indeciso e desmotivado é o caminho certo para futuros abandonos ou
fracassos terapêuticos, frustrações e resistências ainda maiores. Esses problemas necessitam,
antes, ser superados.
AS PRIMEIRAS TAREFAS DA TCC

Decidido o início da terapia, o terapeuta pode propor as primeiras tarefas de casa:
preenchimento da lista de sintomas e construir sublistas agrupadas pela gravidade dos sintomas;
elaboração do diário ou mapa do TOC;
avaliação da gravidade dos sintomas;
escolha dos primeiros exercícios de exposição e prevenção de rituais (ou cognitivos).
ELABORAÇÃO DA LISTA DE SINTOMAS

A terapia de EPR se inicia pela elaboração de uma lista de sintomas, que será de grande utilidade
para a escolha das tarefas de casa. Embora possa ser construída uma lista com base no relato do
paciente, recomenda-se o preenchimento do formulário, que pode ser encontrado em alguns sites,
pois correrá menos risco de esquecer sintomas importantes. O formulário é uma extensa e
detalhada lista de sintomas do TOC e foi elaborado a partir de relatos de um grande número de
pacientes com a doença e que fizeram TCC. Nele, estão presentes afirmativas que descrevem
obsessões, rituais e evitações que abrangem as diferentes apresentações (ou dimensões) do
transtorno. Depois de ler atentamente cada afirmativa, o paciente atribui uma nota de 0 a 4 de
acordo com os seguintes critérios: 0 — ausente (não incomoda); 1 — leve (incomoda muito pouco); 2
— moderado (incomoda um pouco ou de vez em quando); 3 — grave (incomoda bastante ou com
bastante frequência); e 4 — muito grave (incomoda muito ou praticamente o tempo todo), fazendo
um “x” ao lado de cada uma delas.
Após o paciente ter preenchido a lista de sintomas, recomenda-se que agrupe os sintomas conforme
a gravidade em três sublistas como mostram os exemplos a seguir.
Sublista 1
Sintomas de intensidade leve (pontuados com nota 1 ou 2 na lista principal).
Sublista 2
Sintomas de intensidade moderada (nota 3).
Sublista 3
Sintomas de intensidade grave ou muito grave (nota 4).
Para preencher as sublistas, observe o exemplo do exercício feito por um paciente que agrupou
alguns dos sintomas de acordo com a gravidade da ansiedade que eles provocavam (Quadro 1).
Leve Grau de ansiedade 1 Moderado Grau de Grave Grau de ansiedade

ou 2 ansiedade 3 4
Evito tocar em dinheiro,

Passo álcool no meu
pois posso transmitir Lavo a torneira com
celular e na chave do
ureaplasma ou sabonete.
carro.
toxoplasmose.
Lavo roupas sem

Passo álcool em gel nas Escrevo nas mãos com a
necessidade porque penso
mãos antes de tocar no espuma para ter certeza
que podem estar
dinheiro. de que as lavei.
contaminadas.
Não consigo ler um livro Tenho dúvida se atropelei

Quando vou a um banheiro
em que pisei em cima sem algum filhote ou animal na
público, faço tudo com a
querer e, agora, penso que estrada e necessito
mão esquerda.
está contaminado. repassar o trajeto.
Tiro foto de manchas no

Evito usar uma alpargata Tiro foto das janelas
chão para ter certeza de
com que chutei, sem fechadas para ter certeza
que não era nada
querer, algo marrom. de que as fechei.
contaminante.
Conto as coisas que fiz e

Mostro que escovo os
Deixo o volume do carro tenho necessidade de
dentes antes de ir para
sempre em número par. escutar de diferentes
festas.
pessoas que sou boa.
Quadro 1 — Sintomas agrupados pelo grau de ansiedade
Fonte: Acervo das autoras
Essas listas secundárias ou sublistas feitas no início da terapia, apesar de trabalhosas, orientarão
todo o tratamento e serão muito úteis para escolher os exercícios de casa. Naturalmente, os
exercícios começarão pela lista de sintomas leves (sublista 1) e, à medida que o paciente for
conseguindo enfrentar os sintomas, poderá avançar para as listas seguintes.
O MAPA DO TOC: HORÁRIOS, LOCAIS E SITUAÇÕES

ATIVADORAS DOS SINTOMAS
Os sintomas do TOC têm horário e local para se manifestarem preferentemente (ao deitar-se, ao
levantar-se, ao sair para a rua, ao chegar em casa), pois essas situações ativam medos e obsessões
que, por sua vez, induzem o paciente a fazer rituais e a evitar o contato direto. Identificar esses
ativadores é muito útil para planejar os exercícios. O entrevistador poderá repassar, por exemplo, as
situações da rotina diária (ao chegar em casa, se lava as mãos ou troca imediatamente de roupa; ao
sair, se realiza uma série de verificações; ao se deitar, se reza em uma certa sequência ou por um
número de vezes; ao estacionar o carro, se verifica, repetidamente, se as rodas estão perfeitamente
alinhadas com o cordão da calçada e se os vidros estão fechados; no banho, se segue uma
sequência determinada ou é demorado em razão de repetições; ao andar em um coletivo, se evita
sentar no banco ou se segurar nas barras de apoio etc.); os locais (banheiros públicos — o que toca
com as mãos e o que evita; ao dirigir, se controla, permanentemente, pedestres e animais para não
atropelá-los); os objetos (evita o contato com maçanetas, torneiras, telefones públicos, interruptores,
corrimãos, lixeiras, mouse do computador); se alinha os objetos na mesa, prateleiras); as pessoas
(se evita ou mantém hipervigilância sobre homossexuais, mendigos, pessoas com espinhas ou com
curativos na mãos) ou, ainda, horários (não fazer qualquer atividade em certos horários, por exemplo:
às 13h ou às 18h etc.).
ESCOLHA DOS PRIMEIROS EXERCÍCIOS DE EPR

Um dos segredos do sucesso da TCC é uma escolha bem-feita dos primeiros exercícios de EPR. Ter
sucesso nessas primeiras tarefas aumenta a autoestima, as crenças relacionadas à autoeficácia, e é
um forte elemento motivador para a realização de novos exercícios, considerados mais difíceis. Já o
insucesso pode provocar desânimo e contribuir para o abandono da terapia. A seguir, são
apresentadas algumas recomendações para fazer a escolha, em conjunto com o paciente, dos
primeiros exercícios de EPR:
planejar as primeiras tarefas focando nos rituais e nas evitações;

começar pelos exercícios mais fáceis (lista de sintomas com grau de ansiedade 1
e 2);
selecionar aqueles sintomas nos quais o paciente acredita ter 80% de chance de
realizar o exercício de EPR;
escolher, junto ao paciente, no mínimo, quatro tarefas de EPR por semana e, no
máximo, seis;
incentivar o paciente a realizar os exercícios até a aflição diminuir
significativamente ou pelo maior tempo possível;
alertar o paciente sobre as manobras disfarçadas de neutralização (rituais
mentais ou encobertos);
orientá-lo para que repita os exercícios pelo maior número de vezes possível;
revisar com o paciente as situações que são gatilho para as obsessões e as

compulsões e auxiliá-lo a desenvolver estratégias de enfrentamento,
programando os exercícios com antecedência.
TÉCNICAS COGNITIVAS
As técnicas cognitivas são utilizadas com o objetivo de flexibilizar e modificar as crenças
disfuncionais subjacentes aos sintomas OC. A identificação e a modificação de pensamentos
automáticos e crenças disfuncionais de conteúdo negativo ou catastrófico têm um papel importante
na redução da ansiedade, na melhora do insight e, consequentemente, na melhor adesão aos
exercícios de EPR. Elas são indicadas, também, para aumentar o grau de insight dos pacientes e a
motivação para o tratamento. Um estudo verificou que a administração concomitante de terapia
cognitiva à EPR, focando em dificuldades relacionadas a sintomas específicos, melhorou a tolerância
ao desconforto, diminuiu crenças disfuncionais relacionadas aos sintomas, melhorou a adesão ao
tratamento e diminuiu os abandonos (MCKAY, 2015).
Dentre as principais técnicas cognitivas, estão:
a psicoeducação sobre o modelo cognitivo;

a identificação de pensamentos automáticos e crenças disfuncionais, incluindo o Registro de
Pensamentos Disfuncionais (RPD);
o exame de evidências (questionamento socrático);
a técnica das duas hipóteses ou duas alternativas;
o exercício da pizza da responsabilidade;
o recálculo das probabilidades e os experimentos comportamentais.
A descrição de todas as técnicas extrapola o espaço disponível para a presente aula, mas pode ser
vista no Capítulo 6 do livro “TOC: manual da terapia cognitivo-comportamental para o transtorno
obsessivo-compulsivo”.
INDICAÇÃO DE LEITURA
CORDIOLI, A. V.; BORTONCELLO, C. F.; BRAGA, D. T. Técnicas cognitivas no tratamento de
pacientes com TOC. In: CORDIOLI, A. V. (org.). TOC: manual de terapia cognitivo-
comportamental para o transtorno obsessivo-compulsivo. Porto Alegre: Artmed, 2014. p.
117-135. Disponível em: https://bit.ly/3lLtUsn. Acesso em: 7 dez. 2021.
Continuação das sessões
A meta da terapia é o desaparecimento completo dos sintomas. Enquanto persistirem sintomas na

lista, a terapia deve prosseguir mantendo-se a estrutura da sessão já descrita e os exercícios
graduais de EPR. Em todas as sessões, é importante revisar as listas de sintomas e o diário ou mapa
do TOC para identificar os sintomas que ainda persistem e programar novos exercícios até o
desaparecimento completo da ansiedade e de todos os rituais e das evitações da lista. Recomenda-
se o uso periódico de escalas Y-BOCS ou OCI-R para monitoramento do andamento da terapia, para
ver se está havendo ou não redução na intensidade dos sintomas OC e qual é a intensidade dessa
redução.
A ALTA E A PREVENÇÃO DE RECAÍDAS

Quando os sintomas são leves ou moderados e não existem comorbidades associadas, a TCC
costuma ser breve, com duração de 10 a 20 sessões. Em casos graves, pode se prolongar por muitos
meses. As sessões, no início da terapia, costumam ser semanais, mas, à medida que os sintomas
vão sendo eliminados, é usual o espaçamento das sessões, que passam a ser quinzenais, mensais e
até semestrais.
No final das sessões, é importante orientar o paciente sobre o significado de eventuais lapsos, que
devem ser distinguidos de recaídas, estas são o retorno mais consistente dos sintomas e
demandam a retomada da terapia o mais breve possível. Especialmente se os sintomas forem muito
graves, se já ocorreram recaídas e se existe, ainda, algum sintoma residual, é interessante, por algum
tempo, planejar sessões de reforço ainda que em intervalos maiores (mensais, a cada 2 ou 3 meses),
durante um período mais longo.
De qualquer maneira, as possibilidades de recaídas são sempre elevadas para pacientes com
sintomas graves, que apresentam os sintomas por longo tempo, com início ainda na infância e, em
especial, para aqueles que, ao fim do tratamento, apresentam sintomas residuais. Por esse motivo, a
meta deve ser sempre a eliminação completa dos sintomas. A manutenção de alguma forma de
tratamento no longo prazo tem se revelado efetiva para impedir recaídas.
Estratégias de prevenção de recaídas
Na fase final da terapia e antes da alta, deve ser reservado algum espaço na agenda, de uma ou mais
sessões, para a discussão de estratégias que possam auxiliar o paciente a manter os ganhos
terapêuticos e prevenir lapsos ou recaídas.
É importante o paciente ter, de forma clara, as situações (lugares, objetos, horários) que ativam as
obsessões e o impelem a realizar rituais ou adotar comportamentos evitativos. Deve preparar, com
antecedência, estratégias de enfrentamento ("como vou me comportar") para lidar, adequadamente,
com as situações que são gatilho: por quanto tempo, onde, de que forma (“Vou sentar na cama com
a roupa da rua quando chegar em casa, durante 15 minutos”, “Não vou levar o meu álcool quando
sair para o trabalho"). Vigilância: estar atento ao autocontrole e não executar, de forma automática,
os rituais a que estava habituado nas situações ativadoras. Procurar se distrair e se entreter durante
as situações de risco com outros pensamentos ou com atividades práticas como forma de reduzir a
aflição e o impulso de realizar rituais.
Recomenda-se, ainda, ao paciente, tratar as depressões ou outros transtornos psiquiátricos
associados, fazer revisões periódicas com o terapeuta, não interromper o uso de medicamentos sem
combinar com o médico, participar das associações que congregam os indivíduos com TOC e saber
tudo sobre o transtorno (fazer leituras, visitar sites, assistir a palestras). Pode, ainda, conversar
consigo mesmo, dando ordens: “Você tem condições de se controlar!”, “Não vá verificar se a torneira
ficou bem fechada!” etc. O uso de lembretes pode ajudar: “A aflição não dura para sempre!”, “Isso é o
TOC!”, ou “Cuidado com o TOC!”.
EVIDÊNCIAS DE EFICÁCIA/EFETIVIDADE DA TCC NO

TOC
A TCC da qual fazem parte técnicas de EPR é o tratamento psicoterápico considerado de primeira
escolha para o TOC e o que tem maiores evidências de efetividade no tratamento do transtorno. A
eficácia foi verificada em diversos ensaios clínicos e metanálises, consolidando-se, definitivamente,
como tratamento de primeira escolha para o TOC (CORDIOLI et al., 2003; FOA et al., 2005; SOUSA,
2006; ROSA-ALCÁZAR, 2008; ÖST, 2015; MCKAY, 2015; SKAPINAKIS, 2017). O tamanho do efeito é
muito grande, de 1,31 na comparação com a lista de espera e de 1,33 na comparação com o placebo
e é semelhante, no tratamento individual, com o de grupo (ÖST, 2015). É um dos maiores tamanhos
de efeitos observados com as psicoterapias. A efetividade é maior quando predominam os rituais
(lavagens, verificações, ordenamento e simetria) e os sintomas são de intensidade leve ou
moderada. A eficácia é superior à dos Inibidores Seletivos de Recaptação de Serotonina (ISRS)
(tamanho de efeito de 0,55). A TCC está associada a um índice menor de recaídas depois da alta do
que o que se observa com a interrupção de medicamentos e, como já foi comentado, é eficaz
mesmo em pacientes que não respondem ou respondem parcialmente ao tratamento com
psicofármacos (CORDIOLI et al., 2003).
CONCLUSÕES
O TOC ainda é um transtorno pouco reconhecido pela população e é subdiagnosticado pelos
profissionais. Há grande demora entre o início dos sintomas e a procura de atendimento. Muitos
indivíduos com TOC jamais foram diagnosticados por um profissional e continuam sem tratamento.
IMPORTANTE
Em pacientes com TOC, algumas questões são importantes para o planejamento do tratamento:
tipos de sintomas que o paciente apresenta; idade de início, curso, flutuações dos sintomas ao longo
da vida; interferência do TOC na vida escolar, profissional e nas interações sociais; tratamentos
realizados, adesão e resposta; interferência dos sintomas OC nas rotinas da família e acomodação
familiar; sintomas OC em familiares próximos; problemas médicos e psiquiátricos atuais e passados
(comorbidades), medicamentos em uso; grau de insight e motivação para o tratamento.
No encerramento da avaliação, o profissional deve informar ao paciente (e aos familiares) o
diagnóstico principal e as eventuais comorbidades; solicitar avaliações e exames complementares,
se forem necessários; fazer uma breve explanação psicoeducativa sobre o que é o TOC, quais são as
manifestações e os tratamentos; como é a TCC e como ela funciona. Antes de iniciar a terapia, dar
ao paciente a oportunidade de esclarecer as dúvidas dele e tomar a decisão de iniciar (ou não)
tratamento.
No início da TCC para o TOC, deverão ser realizadas as seguintes tarefas: a psicoeducação do
paciente sobre o TOC e a TCC, o preenchimento da lista de sintomas e do mapa do TOC, a avaliação
da gravidade dos sintomas por meio das escalas Y-BOCS (aplicadas pelo terapeuta) ou do
questionário OCI-R (respondido pelo próprio paciente) e a escolha dos primeiros exercícios de EPR,
dando início à terapia de EPR propriamente dita.
Depois de tomada a decisão de iniciar o tratamento, as primeiras tarefas a serem realizadas são a
elaboração da lista dos sintomas OC e do diário ou mapa do TOC. Os exercícios de EPR devem
iniciar pela lista de sintomas de grau de ansiedade 1 e 2 (sintomas leves) e pelos rituais e
comportamentos evitativos; devem ser graduais, começando pelos que forem considerados mais
fáceis e que provocam menos aflição. Sugere-se fazer os exercícios de EPR pelo maior tempo e pelo
maior número de vezes possível, entregando-se totalmente a eles e evitando neutralizá-los com
rituais encobertos ou dissimulados.
A terapia de EPR é fundamental no tratamento do TOC, porém, recentemente, tem-se dado
importância às crenças disfuncionais, aos erros de avaliação comuns na maioria dos indivíduos com
TOC e ao papel deles para a origem e a manutenção de muitos sintomas. A correção deles, por meio
de técnicas cognitivas, reduz a ansiedade e favorece a adesão aos exercícios de EPR. Por esse
motivo, a moderna terapia do TOC passou a incorporar técnicas cognitivas, como a psicoeducação, o
registro de pensamentos disfuncionais, o questionamento socrático ou o exame de evidências, os
experimentos comportamentais e, em razão desse fato, a designação preferencial tem sido a TCC.
Como regra, as técnicas cognitivas são associadas às técnicas comportamentais de EPR e são
introduzidas depois do início dos exercícios de EPR. Entretanto, em pacientes com sintomas muito
graves, com crenças supervalorizadas que interferem na adesão aos exercícios, com pouco ou
nenhum insight, com predomínio de obsessões de conteúdo indesejável, com ruminações ou
dúvidas obsessivas e intolerância à incerteza, elas podem ser utilizadas antes mesmo dos exercícios
de EPR.
CAPÍTULOS DE LIVRO
• CORDIOLI, A. V. A terapia de exposição e prevenção de resposta: histórico,

fundamentos e técnicas. In: CORDIOLI, A. V. (org.). TOC: manual de terapia cognitivo-
99-116. Disponível em: https://bit.ly/31KMLwT. Acesso em: 7 dez. 2021.
• CORDIOLI, A. V.; BORTONCELLO, C. F.; BRAGA, D. T. Técnicas cognitivas no tratamento

de pacientes com TOC. In: CORDIOLI, A. V. (org.). TOC: manual de terapia cognitivo-
117-135. Disponível em: https://bit.ly/3lLtUsn. Acesso em: 7 dez. 2021.
• CORDIOLI, A. V. Avaliação clínica do paciente com TOC. In: CORDIOLI, A. V. (org.). TOC:
manual de terapia cognitivo-comportamental para o transtorno obsessivo-compulsivo.
Porto Alegre: Artmed, 2014. p. 136-154. Disponível em: https://bit.ly/3rQTH6j. Acesso
em: 7 dez. 2021.
• CORDIOLI, A. V. O início da terapia cognitivo-comportamental. In: CORDIOLI, A. V.

(org.). TOC: manual de terapia cognitivo-comportamental para o transtorno obsessivo-
compulsivo. Porto Alegre: Artmed, 2014. p. 155-171. Disponível em: https://bit.ly/3Ixj5nD.
Acesso em: 7 dez. 2021.
• CORDIOLI, A. V.; VIVIAN, A. S.; BRAGA, D. T. O tratamento do TOC. In: CORDIOLI, A. V.;
VIVIAN, A. S.; BRAGA, D. T. Vencendo o transtorno obsessivo-compulsivo: Manual de
terapia cognitivo-comportamental para pacientes e terapeutas. 3. ed. Porto Alegre:
Artmed, 2017. Disponível em: https://bit.ly/3dy3CWb. Acesso em: 7 dez. 2021.
• ADAM, D. O homem que não conseguia parar: TOC e a história real de uma vida perdida
em pensamentos. Rio de Janeiro: Objetiva, 2014.
SITES
● Questionários e instrumentos:
QUESTIONÁRIOS e instrumentos. TOC, [c2021]. Disponível em: https://bit.ly/3IylxdI.
● Vídeo:
A GUIDE to Cognitive Behavioural Therapy (CBT). [S. l.: s. n.], 2011. 1 vídeo (6 min.).
Publicado pelo canal OCD-UK. Disponível em: https://bit.ly/3Gv0XsG. Acesso em: 7 dez.
2021.
REFERÊNCIAS
CORDIOLI, A. V. et al. Cognitive-behavioral group therapy in obsessive-compulsive disorder: a

randomized clinical trial. Psychother Psychosom, [s. l.], v. 72, n. 4, p. 211-216, 2003. Disponível
em: https://bit.ly/3pJclui. Acesso em: 7 dez. 2021.
FOA, E. B. et al. Randomized, placebo-controlled trial of exposure and ritual prevention, clomipramine,
and their combination in the treatment of obsessive-compulsive disorder. Am J Psychiatry, [s. l.], v.
162, n. 1, p. 151-161, 2005. Disponível em: https://bit.ly/3DGwVAm. Acesso em: 7 dez. 2021.
MCKAY, D. et al. Efficacy of cognitive-behavioral therapy for obsessive-compulsive

disorder. Psychiatry Res., [s. l.], v. 225, n. 3, p. 236-243, 2015. Disponível em: https://bit.ly/3IA2nE3.
MIGUEL, E. C. et al. The Brazilian Research Consortium on Obsessive-Compulsive Spectrum

Disorders: recruitment, assessment instruments, methods for the development of multicenter
collaborative studies and preliminary results. Rev. Bras. Psiquiatria, [s. l.], v. 30, n. 3, 185-196, 2008.
Disponível em: https://bit.ly/3GuGMuY. Acesso em: 7 dez. 2021.
OBSESSIVE COMPULSIVE COGNITIONS WORKING GROUP (OCCWG). Cognitive assessment of

obsessive-compulsive disorder. Behav Res Therapy, v. 35, n. 7, p. 667-681, 1997. Disponível
em: https://bit.ly/3ICahgg. Acesso em: 7 dez. 2021.
OKASHA, A. O diagnóstico do transtorno obsessivo-compulsivo: uma revisão. In: MAJ, M. et

al. Transtorno obsessivo-compulsivo. 2. ed. Porto Alegre: Artmed, 2005. p. 13-25.
OPPEN, P. V.; ARNTZ, A. Cognitive therapy for obsessive-compulsive disorder. Behav Res Ther, [s. l.],
v. 32, n. 1, p. 79-87, 1994. Disponível em: https://bit.ly/3DCeQDx. Acesso em: 7 dez. 2021.
ÖST, L. G. et al. Cognitive behavioral treatments of obsessive-compulsive disorder. A systematic

review and meta-analysis of studies published 1993-2014. Clin Psychol Rev, [s. l.], v. 40, p. 156-169,
2015. Disponível em: https://bit.ly/3oDD2kX. Acesso em: 7 dez. 2021.
RACHMAN, S. A cognitive theory of compulsive checking. Behav Res Ther, [s. l.], v. 40, n. 6, p. 625-
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RACHMAN, S. J. A cognitive theory of obsessions. Behav Res Ther, [s. l.], v. 35, n. 9, p. 793-802, 1997.
Disponível em: https://bit.ly/31J350Y. Acesso em: 7 dez. 2021.
RACHMAN, S.; SILVA, P. de; RÖPER, G. The spontaneous decay of compulsive urges. Behav Res Ther,
[s. l.], v. 14, n. 6, p. 445-453, 1976. Disponível em: https://bit.ly/3lP13no. Acesso em: 7 dez. 2021.
RACHMAN, S.; SILVA, P. de. Abnormal and normal obsessions. Behav Res Ther, [s. l.], v. 16, n. 4, p.
233-248, 1978. Disponível em: https://bit.ly/3GxMHj7. Acesso em: 7 dez. 2021.
RÖPER, G.; RACHMAN, S. J.; HOGDSON, R. An experiment on obsessional checking. Behav Res Ther,
[s. l.], v. 11, n. 3, p. 271-277, 1973. Disponível em: https://bit.ly/3ybDABN. Acesso em: 7 dez. 2021.
ROSA-ALCÁZAR, A. I. et al. Psychological treatment of obsessive-compulsive disorder: a meta-

analysis. Clin Psychol Rev, [s. l.], v. 28, n. 8, p. 1310-1325, 2008. Disponível
em: https://bit.ly/31R4H9a. Acesso em: 7 dez. 2021.
SALKOVSKIS, P. M. Understanding and treating obsessive-compulsive disorder. Behav Res Ther, [s.
l.], v. 37, n. 1, p. 29-52, 1999. Disponível em: https://bit.ly/3pzOWeQ. Acesso em: 7 dez. 2021.
SKAPINAKIS, P. et al. Pharmacological and psychotherapeutic interventions for management of

obsessive-compulsive disorder in adults: a systematic review and network meta-analysis. Lancet
Psychiatry, [s. l.], v. 3, n. 8, p. 730-739, 2016. Disponível em: https://bit.ly/3pE9u5X. Acesso em: 7
dez. 2021.
SOUSA, M. B. et al. A randomized clinical trial of cognitive-behavioral group therapy and sertraline in
the treatment of obsessive-compulsive disorder. J Clin Psychiatry, [s. l.], v. 67, n. 7, p. 1133-1129,
2006. Disponível em: https://bit.ly/3dB6cuC. Acesso em: 7 dez. 2021.
VIVAN, A. S. et al. Obsessive-compulsive symptoms and obsessive-compulsive disorder in

adolescents: a population-based study. Rev. Bras. Psiquiatria, [s. l.], v. 36, n. 2, p. 111-118, 2014.
Disponível em: https://bit.ly/3pL1jVD. Acesso em: 7 dez. 2021.

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12/11/2023 11:34 Plataforma A :: Plataforma A

comportamental do Transtorno Obsessivo-Compulsivo. Todas as bibliografias aqui presentes foram

especialmente selecionadas a fim de proporcionar maior embasamento no que tange à rotina do

profissional, seja em nível científico, seja acadêmico, seja técnico.

Na maioria dos casos, o TOC inicia na infância e, principalmente, na adolescência.

● Um estudo realizado em nosso meio constatou que os pacientes demoraram, em média, 18

● A não procura se deve, em grande parte, ao desconhecimento da população a respeito da

obsessões, compulsões ou de ambas. Vejamos, então, o que são essas manifestações.

Obsessões são pensamentos, impulsos ou imagens recorrentes e persistentes, experimentados

no profissional ou em outras áreas importantes do funcionamento do indivíduo. O indivíduo tenta

pensamento ou ação (DSM-5).

As obsessões mais comuns são os medos de contaminação e a preocupação com germes/sujeira,

as dúvidas seguidas de verificações, os pensamentos, os impulsos ou as imagens indesejados e

perturbadores de conteúdo violento ou agressivo (ferir outras pessoas), de conteúdo sexual

supersticiosos relacionados a números, cores, datas ou horários; preocupação de que as coisas

Compulsões, rituais compulsivos ou simplesmente rituais, são comportamentos repetitivos ou atos

um pensamento catastrófico (verificar o gás, o fogão e os eletrodomésticos antes de sair para o

silêncio, como contar, repassar cenas acontecidas, repassar argumentos.

Os comportamentos evitativos ou evitações, assim como as compulsões, têm uma função

ameaças, reduzir o medo, prevenir a ansiedade e o desconforto associados às obsessões.

Histórico e fundamentos da TCC do TOC

O fenômeno observado pelos pesquisadores ingleses é conhecido como habituação. Refere-se ao

Fenômeno semelhante ocorre com o medo e a ansiedade. A habituação é a base da terapia

de ser aplicada em pacientes que apresentavam, predominantemente, obsessões, obsessões puras

ou ruminações obsessivas. A hipótese levantada foi a de que pensamentos e crenças de conteúdo

catastrófico, erros de avaliação e de interpretação estavam presentes em maior ou menor

reduzir os níveis de ansiedade, melhorar a adesão à terapia de EPR e, consequentemente, a

Com base num consenso de especialistas (Obsessive-Compulsive Cognitions Working Group

[OCCWG], 1997), foram definidos os principais domínios de crenças disfuncionais no TOC:

2) avaliação do risco de forma exagerada;

3) exagero na importância e no poder dos pensamentos e na necessidade de controlá-los;

4) intolerância à incerteza e perfeccionismo.

De acordo com o modelo cognitivo-comportamental, tais crenças disfuncionais estariam

subjacentes aos sintomas OC e contribuiriam para o surgimento e a manutenção deles. Técnicas

no tratamento de pacientes com pensamentos repugnantes e convicções supervalorizadas sobre o

Modelo cognitivo para obsessões e compulsões

de pensamentos invasivos normais e se transformariam em obsessões em consequência do

realizados pelo paciente com a intenção de prevenir desastres futuros.

Atualmente, o modelo cognitivo-comportamental do TOC tem sido considerado o

De acordo com o modelo, locais, objetos, pessoas ou pensamentos ativam pensamentos

automáticos, que são avaliados negativamente em razão de crenças disfuncionais subjacentes (a

avaliação do risco de forma excessiva, a responsabilidade, o perfeccionismo e a crença no poder do

pensamento). Tais avaliações e interpretações erradas provocam ansiedade, medo e necessidade de

em determinada sequência ou executar certos comportamentos repetitivos que lembram muito os

FASE INICIAL DA TERAPIA: AVALIAÇÃO DO PACIENTE

Após o estabelecimento do diagnóstico clínico e do diagnóstico diferencial do TOC, os seguintes

pontos são importantes de serem detalhados na fase inicial do tratamento.

Gravidade dos sintomas

Sintomas OC ao longo da vida do paciente

Outros problemas psiquiátricos

Grau de insight e motivação para o tratamento

Encerramento da avaliação e início da TCC

Ao se aproximar do fim da avaliação, o profissional deve reservar de 10 a 15 minutos para dar um

esclarecimentos, particularmente quando o paciente se mostra surpreso e revela pouco

conhecimento sobre o transtorno.

psicofármacos e/ou TCC, os alcances e os limites do tratamento, a abordagem que o profissional

considera a mais indicada para o caso específico, incluindo, eventualmente, a combinação de

educacional e cultural do paciente. Posteriormente, é muito importante o profissional escutar o

ou se prefere pensar sobre o assunto e voltar a fazer contato mais tarde.

Após a confirmação do diagnóstico de TOC, inicia-se a psicoeducação sobre o transtorno, na qual o

definição de obsessões, compulsões e evitações), possíveis causas do TOC, curso e prognóstico,

a abordagem que será utilizada, explicitando o modelo cognitivo-comportamental e a aplicabilidade

deste para a redução dos sintomas OC.