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PRIMEIRO

Transtorno obsessivo-compulsivo
Dan J. Stein1*, Daniel L. C. Costa2, Christine Lochner3, Eurípedes C. Miguel2, Y. C. Janardhan
Reddy4, Roseli G. Shavitt2, Odile A. van den Heuvel5,6 e H. Blair Simpson7

Resumo | O transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) é uma condição crônica e altamente prevalente

que está associada a incapacidade global substancial. O TOC é o principal exemplo do “obsessivo”
transtornos compulsivos e relacionados", um grupo de condições que agora são classificadas em
conjunto no Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, Quinta Edição, e na Classificação
Internacional de Doenças, 11ª Revisão, e que são frequentemente subdiagnosticadas e subtratadas.
Além disso, o TOC é um exemplo importante de transtorno neuropsiquiátrico em que pesquisas rigorosas
em fenomenologia, psicobiologia, farmacoterapia e psicoterapia contribuíram para um melhor
reconhecimento, avaliação e resultados. Embora o TOC seja um transtorno relativamente homogêneo,
com dimensões de sintomas semelhantes em todo o mundo, é necessária uma avaliação individualizada
dos sintomas, do grau de percepção e da extensão da comorbidade. Vários mecanismos neurobiológicos
subjacentes ao TOC foram identificados, incluindo circuitos cerebrais específicos que sustentam o TOC.
Além disso, modelos laboratoriais demonstraram como a disfunção celular e molecular sustenta
comportamentos estereotipados repetitivos, e a arquitetura genética do TOC é cada vez mais compreendida.
Os tratamentos eficazes para o TOC incluem inibidores da recaptação da serotonina e inibidores cognitivos.
terapia comportamental e neurocirurgia para aqueles com sintomas intratáveis. A integração de abordagens
globais de saúde mental e neurociência translacional poderia avançar ainda mais o conhecimento sobre
o TOC e melhorar os resultados clínicos.

*e-mail: dan.stein@uct.ac.za
O transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) é um transtorno mental
importante devido à sua prevalência e deficiência associada, e
porque é um exemplo chave de um conjunto de condições conhecidas com lavagem ou limpeza, preocupações com danos a si mesmo ou
como transtornos obsessivo-compulsivos e relacionados (OCRDs;
Fig . 1). O TOC é caracterizado pela presença de obsessões e/ou
compulsões. Obsessões são pensamentos, imagens, impulsos ou
impulsos repetitivos e persistentes que são intrusivos e indesejados
e são comumente associados à ansiedade. As compulsões são
comportamentos repetitivos ou atos mentais que o indivíduo se
sente levado a realizar em resposta a uma obsessão de acordo com
regras rígidas, ou para alcançar uma sensação de “completude”.
As crianças podem ter dificuldade em identificar ou descrever
obsessões, mas a maioria dos adultos consegue reconhecer a
presença tanto de obsessões como de compulsões.
As teorias cognitivo-comportamentais há muito enfatizam que as
obsessões muitas vezes levam a um aumento da ansiedade ou à
sensação de desconforto, e que as compulsões são realizadas em
resposta às obsessões. No entanto, algumas evidências indicam
que o comportamento compulsivo é primário e que as obsessões
ocorrem como uma racionalização post-hoc desses comportamentos,
embora esta teoria requeira estudos mais aprofundados1 . A maioria
dos pacientes com TOC está bem consciente de que seus sintomas
Conjuntos comuns de obsessões e compulsões em pacientes
com TOC incluem preocupações com contaminação, juntamente
a outros, juntamente com verificação, pensamentos intrusivos,
agressivos ou sexuais, juntamente com rituais mentais, e
preocupações com simetria, juntamente com ordenação. ou
contando2,3 (Fig. 2). Deixar de descartar itens é característico do
transtorno de acumulação, mas acumular para prevenir danos, por
exemplo, também pode ser observado no TOC. Estas dimensões
dos sintomas foram observadas em todo o mundo, indicando que,
em alguns aspectos, o TOC é um transtorno aparentemente
homogêneo. No entanto, o TOC pode apresentar uma série de
sintomas menos comuns, incluindo escrupulosidade, ciúme
obsessivo e obsessões musicais4–6 .
A evitação é outra característica fundamental do TOC; os indivíduos
podem restringir uma série de atividades para evitar o
desencadeamento de obsessões.
As principais classificações internacionais de transtornos
mentais, o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais
(DSM) e a Classificação Internacional de Doenças (CID), introduziram
cada uma um capítulo sobre OCRDs7,8 ( Fig. 1). Embora existam
sobreposições importantes entre o TOC e os outros OCRDs,
incluindo comorbilidades cruzadas e história familiar9,10, também

https://doi.org/10.1038/
compulsivos são excessivos e gostaria de ter mais controle sobre existem diferenças importantes na sua biologia, avaliação e
s41572-019-0102-3 eles.

REVISÕES DA NATUREZA | PRIMERS PARA DOENÇAS | ID de citação do artigo: (2019) 5:52 1

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Primeiro

em indivíduos de todas as classes socioeconómicas, bem como em

Endereços dos autores
1
Departamento de Psiquiatria, Universidade da Cidade do Cabo e Unidade SA MRC sobre
Risco e Resiliência em Transtornos Mentais, Cidade do Cabo, África do Sul.
2 OCD Research Program, Instituto de Psiquiatria, Hospital das Clinicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo, Brazil.
3 quarto dos homens teve início antes dos 10 anos de idade14. Nas
Departamento de Psiquiatria, Universidade de Stellenbosch e Unidade SA MRC sobre Risco e Resiliência
em Transtornos Mentais, Stellenbosch, África do Sul.
4
Departamento de Psiquiatria, Instituto Nacional de Saúde Mental e Neurociências, Bangalore, Índia.
5
Departamento de Psiquiatria, Amsterdam UMC, Vrije Universiteit Amsterdam, Amsterdam Neuroscience,
Amsterdã, Holanda.
6
Departamento de Anatomia e Neurociências, Amsterdam UMC, Vrije Universiteit Amsterdam,
Amsterdam Neuroscience, Amsterdã, Holanda.
7
Departamento de Psiquiatria, Universidade de Columbia e Instituto Psiquiátrico do Estado de Nova York,
Nova York, NY, EUA.
gestão7,8 . Esta cartilha discute a epidemiologia e avaliação do TOC,
sua patogênese e mecanismos subjacentes, e seu manejo clínico.
Além disso, esta Cartilha discute questões de qualidade de vida (QV)
associadas ao TOC e questões-chave de pesquisa pendentes.
Epidemiologia
Prevalência e demografia
Inicialmente, acreditou-se que o TOC era bastante raro. No entanto, os
primeiros inquéritos comunitários rigorosos que utilizaram critérios
operacionais para o diagnóstico de perturbações mentais demonstraram
que o TOC era um dos transtornos mentais mais prevalentes11, e
estimou-se que o TOC fazia uma contribuição considerável para a
carga global de doenças12. Inquéritos mais recentes representativos a
nível nacional confirmaram que o TOC tem uma prevalência ao longo
da vida de 2-3%, embora os números variem entre regiões, e que está
associado a comorbilidades e morbilidades substanciais13. Poucos
correlatos sociodemográficos do TOC ou de sua sintomatologia foram
demonstrados em estudos epidemiológicos14,15.
O TOC é mais comum em mulheres do que em homens na comunidade,
enquanto a proporção de mulheres para homens costuma ser bastante
uniforme em amostras clínicas. Da mesma forma, o TOC é encontrado
países de rendimento baixo, médio e elevado.
O TOC normalmente começa cedo na vida e tem longa duração.
No estudo National Comorbidity Survey Replication (NCS-R), quase um
mulheres, o início ocorre frequentemente durante a adolescência,
embora o TOC possa ser precipitado no período periparto ou pós-parto
em algumas mulheres16.
Consistente com a idade precoce de início, o preditor sociodemográfico
mais forte do TOC ao longo da vida é a idade, com as chances de início
mais altas para indivíduos de 18 a 29 anos de idade14. No entanto,
alguns inícios ocorrem em indivíduos com mais de 30 anos de idade.
Estudos clínicos e comunitários longitudinais demonstraram que os
sintomas do TOC podem persistir por décadas, embora a remissão
possa ocorrer em um número considerável de indivíduos17.
As características clínicas do TOC são semelhantes em pacientes
em estudos clínicos e comunitários. Numa série de estudos em
ambientes clínicos, descobriu-se que as obsessões e compulsões se
enquadram num pequeno número de dimensões de sintomas, incluindo
preocupações com contaminação (com limpeza subsequente),
preocupações com danos (com verificação subsequente) e preocupações
com simetria (com limpeza subsequente). ordenação subsequente)2,3 .
Perfis de sintomas semelhantes no TOC foram observados em
pesquisas comunitárias em diferentes países13,14. Embora os factores
sociais e culturais possam certamente ter impacto na expressão e
experiência dos sintomas obsessivo-compulsivos (por exemplo, as
preocupações sobre a contaminação podem centrar-se na sífilis numa
região e no VIH noutra), há também uma uniformidade considerável
dos sintomas do TOC em todo o mundo18 .
Comorbidade e morbidade
O TOC é caracterizado por comorbidade substancial. No NCS-R, 90%
dos entrevistados com TOC ao longo da vida (com base nos critérios
de diagnóstico do DSM-IV) preencheram os critérios de diagnóstico
para outro transtorno ao longo da vida no DSM-IV; Desses transtornos,
os mais comuns foram transtornos de ansiedade, transtornos de humor,
transtornos de controle de impulsos e uso de substâncias.

Obsessivo-compulsivo DSM-5 e CID-11 Apenas CID-11

e distúrbios relacionados

Obsessivo-compulsivo Corpo dismórfico Acumulação Tricotilomania Transtorno de

transtorno transtorno transtorno (distúrbio de puxar cabelo) escoriação (escoriação da pele)

Hipocondria Síndrome de referência olfativa síndrome de Tourette

Figura 1 | Transtornos obsessivo-compulsivos e relacionados. O capítulo de transtornos obsessivo-compulsivos e relacionados

(OCRDs) do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, Quinta Edição (DSM-5) inclui transtorno obsessivo-
compulsivo (TOC; anteriormente classificado como transtorno de ansiedade), transtorno dismórfico corporal (anteriormente
classificado como um transtorno somatoforme) e tricotilomania (anteriormente classificada como um transtorno de controle de
impulsos), bem como transtorno de acumulação e transtorno de escoriação (escoriação de pele) (ambos novos no sistema de
classificação). Na Classificação Internacional de Doenças, 11ª Revisão (CID-11), este capítulo também inclui a síndrome de
Tourette (também classificada como um transtorno do neurodesenvolvimento), a hipocondria (também classificada como um transtorno
de ansiedade) e a síndrome de referência olfativa (que é nova na classificação sistema). Semelhante ao TOC, os OCRDs são
frequentemente condições prevalentes, mas pouco reconhecidas, caracterizadas por pensamentos ou comportamentos
repetitivos e indesejados. Alguns OCRDs incluem preocupações e comportamentos compulsivos (como transtorno dismórfico corporal),
mas outros apresentam sintomas predominantemente motores ou comportamentais (como tricotilomania). Fenómenos sensoriais,
incluindo impulsos premonitórios e perceções “corretas” (em que um paciente continua as suas compulsões até ter a sensação de
que as coisas estão “corretas” e podem parar), podem estar presentes em alguns TOC, incluindo o TOC e a síndrome de Tourette208.

2 | ID de citação do artigo: (2019) 5:52 www.nature.com/nrdp

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Dimensão Obsessões
Compulsões
Contaminação Preocupações com sujeira e germes, Lavar, tomar banho
sintomas entre outros ou limpeza
Relacionado a danos Preocupações com danos Verificando
sintomas
Inaceitabilidade Intrusivo agressivo, sexual ou Rituais mentais ou orações
sintomas pensamentos religiosos
Simetria Preocupações com simetria Ordenar, endireitar,
sintomas repetindo ou contando
Acumulação Preocupações com acumulação Comportamentos de acumulação
sintomas
Figura 2 |Dimensões dos sintomas do TOC. Estudos que utilizam uma abordagem analítico-
fatorial têm apoiado consistentemente um modelo de quatro ou cinco fatores de sintomas de transtorno
obsessivo-compulsivo (TOC), incluindo uma dimensão de 'contaminação' (obsessões de contaminação
ou limpeza e compulsões de limpeza), uma dimensão de 'pensamentos prejudiciais' dimensão
(pensamentos de dano a si mesmo e aos outros e verificação de compulsões), uma dimensão
de 'pensamentos proibidos' (obsessões agressivas, sexuais, religiosas com rituais mentais ou orações),
um fator de 'simetria' (obsessões de simetria e compulsões de repetição, ordenação e
contagem ) e um fator de ‘acumulação’ (obsessões de acumulação ou poupança e compulsões
relacionadas)2,3 . O transtorno de acumulação é considerado uma entidade separada no Manual
Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, Quinta Edição, embora sintomas de acumulação também
possam ser encontrados em pacientes com TOC em alguns casos.
distúrbios14 (fig. 3). Os transtornos de tiques e outros OCRDs também
comumente ocorrem concomitantemente com o TOC. Em 79,2% dos
casos, o TOC começou após os transtornos de ansiedade comórbidos,
enquanto o TOC tinha a mesma probabilidade de começar antes ou
depois de um transtorno de humor e começou após o impulso comórbido.
transtornos de controle e uso de substâncias em 92,8% e 58,9% dos
casos, respectivamente14. Além disso, algumas evidências sugerem
aumento da comorbidade de distúrbios médicos gerais em indivíduos
com TOC19.
O TOC é frequentemente um transtorno gravemente comprometedor,
com 65,3% dos casos de 12 meses (ou seja, indivíduos com sintomas
de TOC nos 12 meses anteriores à avaliação) no NCS-R relatando
comprometimento grave de função na Escala de Incapacidade de
Sheehan14. Além disso, aqueles no subgrupo clinicamente grave
relataram as maiores classificações de comprometimento nos
relacionamentos e nos domínios do funcionamento social. O TOC de 12
meses foi associado a uma média de 45,7 dias fora do papel nos 12
meses anteriores. O aumento da mortalidade também foi observado no
TOC20. Apesar da crescente conscientização sobre o TOC e a
morbidade associada, esta condição é subdiagnosticada e subtratada;
no NCS-R, apenas uma minoria dos casos graves (30,9%) recebeu
tratamento específico para TOC14.
Limitações da pesquisa epidemiológica
Devem ser enfatizadas limitações importantes das evidências
epidemiológicas atuais para o TOC. Primeiro, muitos estudos utilizam
diagnósticos de TOC por entrevistadores leigos; no entanto, alguns
dados questionam a validade deste método de diagnóstico e são
necessários mais trabalhos para determinar a concordância entre o
diagnóstico leigo e a entrevista clínica14,21. Além disso, os dados
transnacionais sobre o TOC provenientes de pesquisas que usaram
metodologias semelhantes são escassos22. Finalmente, as entrevistas
de inquérito que são habitualmente utilizadas em estudos epidemiológicos, clínicos deram impulso ao desenvolvimento de modelos comportamentais
como a Composite International Diagnostic Interview, não distinguiram
rigorosamente entre
REVISÕES DA NATUREZA | PRIMERS PARA DOENÇAS | ID de citação do artigo: (2019) 5:52
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Primeiro
TOC e outros OCRDs (como transtorno dismórfico corporal, transtorno
de acumulação ou síndrome de Tourette); assim, é possível que alguns
entrevistados com TOC sejam diagnosticados com TOC, ou que esses
transtornos sejam totalmente ignorados. Análises adicionais do consórcio
da Pesquisa Mundial de Saúde Mental ao longo do tempo poderiam
contribuir para uma melhor compreensão da prevalência e dos correlatos
do TOC em todo o mundo23.
Fatores de risco
Estudos com gêmeos lançaram luz sobre os contribuintes genéticos e
ambientais para o TOC24. Uma meta-análise de estudos com gêmeos
sugeriu que os efeitos genéticos aditivos foram responsáveis por cerca
de 40% da variância, e o ambiente não compartilhado foi responsável
por cerca de 51% da variância em casos obsessivos.
sintomas compulsivos24. Além disso, um papel etiológico das interações
gene-ambientais no TOC e a formação de sintomas obsessivo-
compulsivos por fatores etiológicos muito gerais (como aqueles que
influenciam a emocionalidade negativa) têm evidências preliminares de
apoio24.
Alguns subtipos de TOC podem ter maior herdabilidade do que outros,
incluindo TOC de início precoce com tiques25.
Estudos de genes candidatos sugeriram um papel potencial para
variantes de genes serotonérgicos, catecolaminérgicos e glutamatérgicos
no TOC26,27, mas esses estudos foram insuficientes. Estudos mais
recentes de associação genômica indicaram que o TOC é um transtorno
poligênico com muitos loci de risco identificados de pequeno efeito,
incluindo variantes em genes glutamatérgicos (ver Mecanismos/
fisiopatologia, abaixo)28. A investigação de variantes do número de
cópias encontrou um aumento de 3,3 vezes na carga de grandes
deleções que foram associadas a outros distúrbios do
neurodesenvolvimento em pacientes com TOC29.
Notavelmente, metade dessas deleções foram localizadas em 16p13.11,
e três deleções de 16p13.11 foram confirmadas de novo.
Além disso, a taxa global de novo de grandes CNVs no TOC foi de
1,4%, o que está a meio caminho entre as taxas encontradas em
controles saudáveis e nos transtornos do espectro do autismo29.
Uma ampla gama de fatores ambientais, incluindo eventos perinatais
adversos, como complicações no parto e eventos estressantes ou
traumáticos, foram identificados como potenciais fatores de risco para
TOC30–32. No entanto, são necessários trabalhos adicionais para
avaliar a relação entre o ambiente e o TOC. Além disso, são necessárias
mais pesquisas para delinear cuidadosamente as vias celulares e
moleculares pelas quais os fatores de risco genéticos e ambientais
influenciam os endofenótipos e, em última análise, o TOC.
Esse trabalho, incluindo estudos adicionais de imagens genéticas e
estudos de interação ambiental em todo o genoma, é necessário se se
pretende desenvolver uma abordagem médica de precisão ou
personalizada para a prevenção e gestão do TOC33.
Mecanismos/fisiopatologia
Disfunção cognitivo-afetiva
Estudos em meados do século XX demonstrando que os animais
poderiam ser descondicionados ao medo deram origem a pesquisas
clínicas sobre terapias comportamentais, incluindo prevenção de
exposição e resposta (ERP) para TOC34,35. Por sua vez, os resultados
e cognitivo-comportamentais do TOC, com trabalhos subsequentes
sugerindo que as obsessões podem
3
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Primeiro

Dependência de drogas
Transtornos por uso de substâncias
Abuso ou dependência de drogas
Distúrbios do controle de impulsos
Dependência de álcool
Transtornos de Humor
Abuso ou dependência de álcool
Transtornos de ansiedade
Qualquer transtorno por uso de substâncias

Transtorno explosivo intermitente

TDAH

Transtorno de conduta

Transtorno desafiador de oposição

Qualquer distúrbio de controle de impulsos

Transtorno bipolar (amplo)

Transtorno distímico

Transtorno depressivo maior

Qualquer transtorno de humor

Transtorno de ansiedade de separação

Transtorno de estresse pós-traumático

Distúrbio de ansiedade generalizada

Fobia social

Fobia específica

Agorafobia sem pânico

Síndrome do pânico

Qualquer transtorno de ansiedade

0 10 20 30 40 50 60 70 80

Pacientes com TOC e transtorno comórbido (%)

Figura 3 | Comorbidades do TOC. A prevalência de transtornos mentais comórbidos em pacientes com transtorno
obsessivo-compulsivo (TOC) no National Comorbidity Survey-Replication (NCS-R). TDAH, transtorno de déficit de atenção/hiperatividade.
Dados da ref. 14.

ser conceituado como um estímulo nocivo ao qual os indivíduos
não conseguem se habituar36, que interpretações negativas de
pensamentos obsessivos levam a uma série de comportamentos
neutralizantes (isto é, compulsões) que servem para manter essas
interpretações e os pensamentos obsessivos37, e que há são
déficits em mecanismos que são centrais para a aprendizagem da
extinção38. Tais modelos, por sua vez, fornecem uma base para a
habituação ao medo (enfatizada na terapia comportamental), a
desconfirmação de crenças (enfatizada na terapia cognitiva) e
técnicas de otimização de exposição (para abordar déficits na
aprendizagem de extinção)38,39.
O consenso de especialistas sugeriu que os principais domínios de
crenças ou metacognições no TOC incluem a superestimação da
ameaça e a preocupação excessiva sobre a importância de controlar
os próprios pensamentos40.
Da mesma forma, os paradigmas de pesquisa cognitivo-afetivo
enfatizaram disfunções em processos que podem levar a
preocupações crescentes sobre danos (por exemplo, aumento da
sensibilidade a estímulos que evocam nojo e monitoramento
excessivo do desempenho), ou que podem levar a uma incapacidade cognitivos, afetivos e motivacionais no TOC46 , 47 (Fig. 4). Na
de controlar respostas a tais estímulos. preocupações (por exemplo,
prejuízo nas funções executivas, como inibição de respostas e
formação excessiva de hábitos estímulo-resposta)41. Na verdade,
uma série de deficiências em pacientes com TOC foram observadas
em estudos neuropsicológicos, incluindo alteração da função
executiva (como alteração da flexibilidade cognitiva, planejamento,
memória de trabalho e inibição de resposta) e alterações no
processamento da repulsa, extinção do medo, processamento de
recompensas e regulação emocional, entre outros, foram relatados
em estudos afetivos42. No entanto, mais trabalhos são necessários
para determinar como essas alterações cognitivo-afetivas contribuem (fMRI) para observar mudanças na ativação cerebral na provocação
para os sintomas do TOC43.
Além disso, embora tais pesquisas tenham sido úteis
na conceituação e pesquisa do TOC, cognitivo-
as alterações afetivas ainda não são suficientemente sensíveis ou
específicas para orientar de forma útil a prática clínica do TOC.
Circuitos neurais
Os defeitos no processamento cognitivo e afetivo em pacientes
com TOC poderiam ser mediados por alterações em circuitos
neurais específicos. Os primeiros trabalhos estabeleceram que o
TOC poderia surgir em indivíduos com lesões neurais específicas
(Quadro 1). Embora os dados de estudos utilizando modelos
animais de comportamentos estereotipados e de higiene tenham
contribuído para a compreensão dos circuitos neurais do TOC44,45,
os avanços nos métodos de imagem funcional e estrutural do
cérebro foram particularmente importantes no avanço do campo e
deram impulso a modelos influentes de Neurocircuitos do TOC. Tais
modelos integraram dados de neuroimagem e estudos cognitivo-
afetivos, levantando a hipótese do envolvimento de circuitos cortico-
estriado-tálamo-corticais (CSTC) paralelos, parcialmente
segregados, que estão envolvidos em processos sensório-motores,
verdade, dados de estudos de imagem funcional e estrutural
apoiam esta hipótese, demonstrando alterações em diversas
regiões cerebrais que compõem estes circuitos em pacientes com
TOC em comparação com indivíduos saudáveis.
Outros modelos também implicaram alterações nas redes
frontolímbica, frontoparietal e cerebelar48,49.
Alterações funcionais. Os primeiros estudos de imagem cerebral
funcional no TOC usaram PET e ressonância magnética funcional
de sintomas usando estímulos táteis e visuais relevantes para o
distúrbio (muitas vezes esses estímulos estavam relacionados ao
medo de contaminação)47,48. Uma meta-análise inicial usando

4 | ID de citação do artigo: (2019) 5:52 www.nature.com/nrdp

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a estimativa da probabilidade de ativação combinou os
resultados de oito estudos e demonstrou aumento da ativação
induzida pela provocação de sintomas das regiões ventral
frontostriatal e temporal, incluindo o hipocampo, em pacientes
com TOC em comparação com controles50. Uma meta-análise
mais recente usando mapeamento diferencial de sinal
demonstrou ativação aumentada na amígdala bilateral,
putâmen direito, córtex orbitofrontal estendendo-se para o
córtex cingulado anterior e pré-frontal ventromedial, córtex
temporal médio e córtex occipital inferior esquerdo durante o
processamento emocional ( induzida, por exemplo, pela
exposição a estímulos relevantes para a doença),
particularmente no TOC51. Destas alterações, as alterações
na amígdala foram mais pronunciadas em pacientes não
medicados, e as do putâmen direito foram mais proeminentes
em pacientes medicados.
Outros estudos de imagens funcionais investigaram a
ativação cerebral durante a execução de tarefas que dependem que foram implicados no controle cognitivo, como o córtex
de funções executivas, como memória de trabalho, inibição
de respostas, aprendizagem reversa e planejamento48,49.
Embora uma série de descobertas consistentes tenham
surgido desses estudos, variações no desenho do estudo, nos
contrastes das condições das tarefas e na carga das tarefas,
combinadas com tamanhos amostrais modestos e falta de
controle para comparações múltiplas, provavelmente
contribuíram para inconsistências na literatura. Em geral, o
recrutamento frontostriatal e frontoparietal alterado foi
encontrado nestes estudos, mas acredita-se que a extensão
da hiperativação ou hipoativação dependa da capacidade dos
participantes de recrutar circuitos neurais para compensar a
ineficiência da rede (que poderia causar hiperativação), e na
interferência com o recrutamento do circuito neural devido à
atividade límbica (que pode levar à hipoativação). Algumas
das alterações relatadas em pacientes com TOC também são
encontradas em irmãos não afetados, sugerindo que fatores
genéticos poderiam contribuir para essas alterações na
rede48,49. Metanálises têm sido úteis para resumir estudos
que avaliam a função executiva em pacientes com TOC. A
diminuição da ativação relevante para a tarefa no núcleo
caudado, putâmen, córtex cingulado e regiões pré-frontais foi relatada controles saudáveis, sem um grupo de controle clínico
Caixa 1 | Insultos neurológicos e TOC
Certas lesões neurológicas podem causar transtorno obsessivo-compulsivo (TOC).
Por exemplo, após a epidemia de gripe na primeira parte do século XX, foram
observados sintomas obsessivo-compulsivos em pacientes com encefalite letárgica e lesões
nos gânglios da base199. Além disso, pesquisas subsequentes identificaram obsessivo-
sintomas compulsivos em pacientes com condições neurológicas que afetam os gânglios da
base, incluindo coreia de Sydenham e neuroacantocitose200. O TOC também pode ser uma
sequela de lesões neurológicas que afetam outras áreas, como o lobo frontal, sugerindo
que o circuito frontoestriatal poderia desempenhar um papel na patogênese do TOC201.
Alguma da literatura mais interessante na intersecção do TOC e da neurologia é a que
descreve sintomas obsessivo-compulsivos que são precipitados pela infecção estreptocócica –
os chamados distúrbios neuropsiquiátricos autoimunes pediátricos associados ao
Streptococcus (PANDAS)202. O reconhecimento de PANDAS foi impulsionado por trabalhos
iniciais que demonstraram a presença de sintomas obsessivo-compulsivos na coreia de Sydenham
(que é causada por infecção estreptocócica infantil)203 e, mais tarde, em indivíduos
com febre reumática204. Avanços foram feitos na formulação de critérios diagnósticos
para PANDAS, na investigação dos mecanismos autoimunes relevantes e no desenvolvimento
de tratamentos específicos para esse distúrbio205,206. No entanto, a investigação mudou
de PANDAS para uma doença mais ampla – a síndrome neuropsiquiátrica pediátrica de início
agudo – que se caracteriza pelo início súbito de sintomas obsessivo-compulsivos que
podem ocorrer em resposta a uma série de infecções e outros insultos205,206.
REVISÕES DA NATUREZA | PRIMERS PARA DOENÇAS | ID de citação do artigo: (2019) 5:52
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Primeiro
de 28 estudos de fMRI de função executiva52, enquanto
anormalidades frontoestriatais e envolvimento parietal e
cerebelar foram relatados em outra metanálise de estudos de
função executiva53.
Estudos mais recentes concentraram-se no equilíbrio entre
comportamento habitual e direcionado a objetivos e
demonstraram aumento da formação de hábitos em pacientes
com TOC em comparação com controles saudáveis, o que
está associado à hiperativação do núcleo caudado54. Uma
metanálise que combinou 54 estudos de fMRI sobre
paradigmas cognitivos e afetivos no TOC demonstrou
diferenças na ativação cerebral entre esses paradigmas55.
Durante o processamento emocional (um paradigma afetivo),
os pacientes com TOC apresentaram superativação de redes
cerebrais envolvidas na saliência, na excitação e na resposta
habitual, como o córtex cingulado anterior, a ínsula, a cabeça
do núcleo caudado e o putâmen, e subativação de regiões
pré-frontal medial e o caudado posterior, em comparação com
controles saudáveis55. Além disso, durante os paradigmas
cognitivos, os pacientes com TOC apresentaram ativação
aumentada em regiões envolvidas no processamento
autorreferencial, como o precuneus e o córtex cingulado
posterior, e diminuição da ativação em regiões subcorticais
envolvidas no comportamento direcionado a objetivos e no
comportamento motor. controle, como o pálido, tálamo ventral
anterior e parte posterior do núcleo caudado55. O padrão de
alterações neste estudo é consistente com o aumento da
resposta habitual e do processamento afetivo, além do
comprometimento do controle cognitivo em pacientes com
TOC. O envolvimento exato de vários circuitos neurais
provavelmente varia com a idade e o estágio da doença, e
depende das características dos sintomas, da cronicidade da
doença e do perfil neurocognitivo (Fig. 5).
Disfunções cognitivo-afetivas, como alterações no
processamento emocional e no controle cognitivo, podem não
ter especificidade para distúrbios específicos e abranger
entidades diagnósticas56–58. A maioria dos estudos de
imagens cerebrais do TOC comparam pacientes com TOC
com em
uma meta-análise
adicional composto por pacientes com transtornos
relacionados, exceto alguns estudos que compararam
pacientes com TOC com pacientes com transtorno do espectro
do autismo durante a tomada de decisão59 , pacientes com
transtorno de déficit de atenção/hiperatividade durante
desconto temporal (uma medida de impulsividade)60, e
pacientes com transtorno de pânico e hipocondria durante
viés de atenção e planejamento48,49. Por outro lado, prejuízos
no controle inibitório podem estar associados a diferentes
anormalidades de rede no TOC, transtorno de déficit de atenção/hiperativida
Alterações estruturais. O desenvolvimento de técnicas
automatizadas de análise de imagens cerebrais, como a
morfometria baseada em voxel (VBM), facilitou a investigação
sistemática da morfometria de todo o cérebro e aumentou a
confiabilidade e a reprodutibilidade dos resultados. O volume
cerebral regional reflete uma combinação de espessura da
substância cinzenta, área de superfície cortical e dobramento
cortical; medições de superfície cortical e dobramento podem
ser indicativas de processos de neurodesenvolvimento pré-
natal, enquanto a espessura cortical muda dinamicamente ao
longo da vida como consequência do desenvolvimento e da doença.
5
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Primeiro

Volumes menores dorsomedial pré-frontal, orbitofrontal
medial e opercular insular, e maiores volumes do putâmen e
cerebelo (dos quais o putâmen maior foi mais pronunciado em
pacientes mais velhos) foram relatados em um dos primeiros
estudos de VBM no TOC63. Este estudo também demonstrou
que os pacientes com sintomas proeminentes de obsessões
agressivas e compulsões de verificação tinham um volume
menor da amígdala direita em comparação com outros indivíduos córtex temporal médio e inferior com o aumento da idade. A
com TOC, sugerindo que diferentes dimensões de sintomas
podem ser sustentadas por diferentes mecanismos neurais.
De acordo com esses dados, outros estudos também relataram
evidências de perfis específicos de dimensões de sintomas,
com sintomas relacionados a danos associados a um volume
diminuído de pólos temporais anteriores bilaterais e sintomas
de contaminação associados a um núcleo caudado menor64 .
Embora esse trabalho seja importante na proposição de
hipóteses sobre os circuitos neurais do TOC, amostras
relativamente pequenas podem levar a resultados falso-positivos
e falso-negativos. A metanálise pode ser útil para sintetizar
resultados de diferentes estudos. A primeira meta-análise da
estrutura cerebral no TOC utilizou mapeamento diferencial de
sinal de 12 estudos VBM e relatou uma diminuição do volume
do córtex pré-frontal dorsomedial e um aumento do volume dos
núcleos lenticulares bilaterais (parte do corpo estriado),
consistente com um modelo frontoestriatal. do TOC65. Essa
diminuição do volume pré-frontal dorsomedial não foi específica
para TOC e também foi observada em outros transtornos de
ansiedade, enquanto o aumento do volume do corpo estriado
foi específico para TOC, com pacientes com outros transtornos
de ansiedade apresentando diminuição do volume lenticular66.
Posteriormente, um consórcio de sites internacionais realizou
uma megaanálise de dados agrupados de VBM de adultos com
TOC e controles saudáveis correspondentes (n=780).
Ambição
Este estudo relatou volumes menores do córtex pré-frontal
dorsomedial e da região opercular insular bilateral e aumento
do volume do cerebelo em pacientes com TOC67. Em
consonância com um estudo anterior, foram observados efeitos
relacionados à idade nas regiões estriadas e límbicas, com
preservação do volume do putâmen e reduções de volume
relacionadas à idade mais pronunciadas nas partes límbicas do
maioria desses achados foi replicada usando uma técnica de
análise diferente com foco na espessura cortical68. Além disso,
a covariância estruturada alterada entre o estriado ventral e a
região do opérculo insular foi observada predominantemente
em pacientes mais idosos69.
Juntas, essas descobertas sugerem que ocorrem alterações
neuroplásticas em pacientes com TOC, o que pode ocorrer
como resultado da cronicidade da doença e/ou dos efeitos a
longo prazo da medicação.
Estudos do grupo de trabalho ENIGMA-OCD tiveram como
objetivo avaliar melhor as alterações nas estruturas
neuroanatômicas associadas ao TOC ao longo do tempo70 e
demonstraram uma diminuição do volume do hipocampo e um
aumento do volume do putâmen bilateral em adultos com TOC,
em comparação com controles saudáveis71 ; ambas as
alterações foram mais pronunciadas em pacientes medicados.
Neste estudo, as reduções no volume do hipocampo foram mais
pronunciadas naqueles com depressão comórbida, consistente
com as evidências de que alterações do hipocampo são
encontradas em muitos distúrbios72. Além disso, um volume
aumentado do pálido estava presente principalmente nos
adultos com TOC que apresentavam doença de início na
infância, sugerindo que as alterações volumétricas do estriado
são resultado da cronicidade e do tratamento da doença. Em
crianças com TOC, foi encontrado um volume maior do tálamo
em indivíduos não medicados em comparação com controles
saudáveis. Além disso, pacientes medicados com TOC
apresentavam córtex mais fino nas regiões frontal, temporal, parietal, tempora

SMA

Circuito CSTC 'Sensorimotor'

• Baseado em estímulo-resposta
pré-SMA comportamento habitual
dlPFC
dmPFC colocar Circuito CSTC 'cognitivo dorsal'
• Memória de trabalho, planejamento e
dCaud regulação emocional
IFG
vlPFC vCaud Rede frontoparietal
claro • Coordenação do controle cognitivo
NAcc
Circuito CSTC 'cognitivo ventral'
• Inibição da resposta
vmPFC
Circuito CSTC 'motivacional ventral'
• Comportamento motivacional
Amígdala baseado em resultados de estímulo

Cerebelo Circuito 'Frontolímbico'

• Medo da extinção

Figura 4 | Circuitos envolvidos no TOC. O transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) é mediado por circuitos cortico-
estriado-tálamo-corticais (CSTC) paralelos, parcialmente segregados, que estão envolvidos em processos sensório-motores,
cognitivos, afetivos e motivacionais. dCaud, parte dorsal do núcleo caudado; dlPFC, córtex pré-frontal dorsolateral; dmPFC,
córtex pré-frontal dorsomedial; IFG, giro frontal inferior; NAcc, núcleo accumbens; OFC, córtex orbitofrontal; pPut, parte
posterior do putâmen; pré-SMA, área motora pré-suplementar; AMS, área motora suplementar; Tham, Tálamo; vCaud,
parte ventral do núcleo caudado; vlPFC, córtex pré-frontal ventrolateral; vmPFC, córtex pré-frontal ventromedial. Adaptado
com permissão da ref. 48, Elsevier.

6 | ID de citação do artigo: (2019) 5:52 www.nature.com/nrdp

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Primeiro

'Causa' 'Consequência'

SMA

Ambição

Ambição
pré-SMA
dlPFC
dmPFC
colocar colocar

dCaud dCaud
IFG
vCaud vCaud
vlPFC
claro
NAcc NAcc

vmPFC

Amígdala

Cerebelo

Ansiedade e/ou incerteza com comportamentos direcionados a objetivos Compulsividade com comportamentos habituais

Circuito CSTC 'Sensorimotor' Rede frontoparietal Circuito CSTC 'motivacional ventral'

• Baseado em resposta a estímulos • Coordenação cognitiva • Comportamento motivacional
comportamento habitual ao controle baseado em resultados de estímulo

Circuito CSTC 'cognitivo dorsal' 'Cognitivo ventral'

• Memória de trabalho, planejamento e Circuito CSTC Circuito 'Frontolímbico'
regulação emocional • Inibição da resposta • Medo da extinção

Figura 5 | Mudanças ao longo da vida relacionadas ao estágio da doença – alterações cerebrais como causa e consequência do TOC.
Supõe-se que o envolvimento dos circuitos depende do perfil dos sintomas e do estágio da doença. Nas fases iniciais do transtorno obsessivo-
compulsivo (TOC), supõe-se que alterações nos circuitos cognitivo dorsal, cognitivo ventral e cortico-estriato-tálamo-cortical (CSTC) e no
circuito frontolímbico estejam relacionadas a sintomas que envolvem ansiedade, incerteza, e comportamentos direcionados a objetivos. Nas fases
posteriores do TOC, supõe-se que alterações nos circuitos sensório-motor, cognitivo dorsal e cognitivo ventral do CSTC estejam relacionadas a
sintomas que envolvem comportamentos habituais. dCaud, parte dorsal do núcleo caudado; dlPFC, córtex pré-frontal dorsolateral; dmPFC,
córtex pré-frontal dorsomedial; IFG, giro frontal inferior; NAcc, núcleo accumbens; OFC, córtex orbitofrontal; pPut, parte posterior do putâmen; pré-
SMA, área motora pré-suplementar; AMS, área motora suplementar; Tham, Tálamo; vCaud, parte ventral do núcleo caudado; vlPFC, córtex pré-
frontal ventrolateral; vmPFC, córtex pré-frontal ventromedial. Adaptado com permissão da ref. 48, Elsevier.

e regiões occipitais (amostra adulta) e áreas superficiais
menores nas regiões frontais (amostra pediátrica), enquanto
pacientes com TOC não medicados não diferiram dos controles73. mais velhos e provavelmente relacionado à cronicidade da
Alterações na substância branca do cérebro também foram
relatadas em pacientes com TOC. Na verdade, anormalidades
generalizadas da substância branca foram relatadas em um meta- longitudinais sobre TOC e TOC com foco específico no
análise, principalmente nos tratos da linha média anterior
(cruzamento entre as partes anteriores do feixe do cíngulo e o
corpo do corpo caloso), e em amostras com maior proporção de
pacientes medicados74. Além disso, foram observadas
anormalidades sobrepostas na substância branca em vários
transtornos afetivos, incluindo depressão, transtorno bipolar,
TOC, transtorno de estresse pós-traumático e transtorno de
ansiedade social, com diminuição da anistropia fracionada nas
regiões frontotemporal e frontoparietal, e o achado mais robusto
e replicável no fascículo longitudinal superior75.
Resumo. Em resumo, algumas alterações neurobiológicas no
TOC são comuns com outros transtornos psiquiátricos (como
hipocampo menor, córtex pré-frontal dorsomedial e região
opercular insular), enquanto
outros são mais específicos para o TOC (como o maior volume
dos gânglios da base, que é mais pronunciado em pacientes
doença e/ou aos efeitos a longo prazo da medicação). Um
tálamo maior em crianças com TOC não medicadas pode refletir
alteração na maturação cerebral. Há necessidade de estudos
neurodesenvolvimento antes do início do transtorno, bem como
nos efeitos a longo prazo da farmacoterapia e outras
intervenções. Avanços na ressonância magnética de alta
resolução e melhor segmentação das sub-regiões do corpo
estriado e do tálamo também podem ser úteis no delineamento
do circuito neural preciso em pacientes com TOC.
Mecanismos moleculares
Vários sistemas neurotransmissores importantes são encontrados
nos circuitos CSTC, incluindo serotonina, dopamina e glutamato,
e estes podem ter um papel importante na sustentação dos
sintomas do TOC. A descoberta inicial de que o TOC responde
seletivamente aos inibidores da recaptação da serotonina
(SRIs) levou a uma atenção substancial no sistema
serotonérgico. O envolvimento do dopaminérgico

REVISÕES DA NATUREZA | PRIMERS PARA DOENÇAS | ID de citação do artigo: (2019) 5:52 7

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Machine Translated by Google
Primeiro
O sistema glutamatérgico foi destacado depois que os pacientes
responderam ao aumento dos SRIs com antagonistas do receptor
D2 da dopamina, entre outros dados, enquanto estudos mais
recentes se concentraram no sistema glutamatérgico.
Embora a eficácia seletiva dos SRIs em pacientes com TOC
tenha dado um impulso significativo à hipótese da serotonina, há
surpreendentemente poucas evidências de um déficit subjacente
de serotonina que tenha um papel causal primário no TOC76.
Alterações nos níveis de serotonina e seus metabólitos no líquido
cefalorraquidiano de pacientes com TOC, com normalização após
tratamento bem-sucedido, foram relatadas em alguns estudos,
embora as evidências sejam escassas76. Além disso, associações
entre variantes em
Caixa 2 | Critérios diagnósticos do DSM-5 para TOC207
A presença de obsessões, compulsões ou ambas:
• As obsessões são definidas pelo seguinte:
- Pensamentos, impulsos ou impulsos recorrentes e persistentes que são experienciados, em algum momento
durante a perturbação, como intrusivos e indesejados, e que na maioria dos indivíduos causam acentuada
ansiedade ou angústia.
- O indivíduo tenta ignorar ou suprimir tais pensamentos, impulsos ou imagens, ou neutralizá-los com
algum outro pensamento ou ação (isto é, realizando uma compulsão).
• As compulsões são definidas pelo seguinte:
- Comportamentos repetitivos (por exemplo, lavar as mãos, ordenar ou verificar) ou atos mentais (por exemplo,
orar, contar ou repetir palavras silenciosamente) que o indivíduo se sente levado a realizar em resposta a uma
obsessão ou de acordo com regras que devem ser aplicadas rigidamente .
- Os comportamentos ou atos mentais têm como objetivo prevenir ou reduzir a ansiedade ou
angústia ou prevenção de algum evento ou situação temida; no entanto, estes comportamentos ou atos
mentais não estão ligados de forma realista com aquilo que pretendem neutralizar ou prevenir, ou são
claramente excessivos.
As obsessões ou compulsões são demoradas (por exemplo, levam mais de 1 hora por dia)
ou causar sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, ocupacional ou em outras
áreas importantes do funcionamento.
Os sintomas obsessivo-compulsivos não são atribuíveis aos efeitos fisiológicos de uma substância (por
exemplo, uma droga de abuso ou um medicamento) ou outra condição médica.
A perturbação não é melhor explicada pelos sintomas de outro transtorno mental
(por exemplo: preocupações excessivas, como no transtorno de ansiedade generalizada; preocupação com a
aparência, como no transtorno dismórfico corporal; dificuldade em descartar ou separar-se de bens, como no
transtorno de acumulação; puxar o cabelo, como na tricotilomania (distúrbio de puxar o cabelo); cutucar a pele ,
como no transtorno de escoriação (escoriação da pele); estereotipias, como no transtorno de movimento
estereotipado; comportamento alimentar ritualizado, como nos transtornos alimentares; preocupação com
substâncias ou jogos de azar, como nos transtornos relacionados a substâncias e de dependência; preocupação
em ter uma doença, como no transtorno de ansiedade e doença; impulsos ou fantasias sexuais, como nos
transtornos parafílicos; impulsos, como nos transtornos disruptivos, de controle de impulsos e de conduta;
ruminações culpadas, como no transtorno depressivo maior; inserção de pensamento ou preocupações
delirantes, como no espectro da esquizofrenia e outros transtornos psicóticos; ou padrões repetitivos de
comportamento, como no transtorno do espectro do autismo).
Especifique se:
• Com um insight bom ou razoável: o indivíduo reconhece que as crenças do TOC são definitiva ou
provavelmente não são verdade ou que podem ou não ser verdade
• Com insight pobre: o indivíduo pensa que as crenças do TOC são provavelmente verdadeiras
• Com percepção ausente/crenças delirantes: o indivíduo está completamente convencido de que
As crenças do TOC são verdadeiras
Especifique se:
• Relacionado a tiques: o indivíduo tem uma história atual ou passada de transtorno de tiques
DSM-5, Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, Quinta Edição; TOC, obsessivo–
desordem compulsiva. a As crianças pequenas podem não ser capazes de articular os objectivos destes comportamentos
ou actos mentais.
8 | ID de citação do artigo: (2019) 5:52
0123456789();
genes serotoninérgicos (como o transportador de serotonina) e
TOC foram relatados em alguns estudos26,27, e alteração na
ligação do receptor do transportador de serotonina em áreas como
o mesencéfalo foi observada em alguns estudos, embora nem
todos os dados sejam consistentes77,78.
A dopamina tem um papel fundamental no comportamento
estereotipado, incluindo o aliciamento, em modelos animais45.
Além disso, a dopamina tem um papel importante numa série de
processos cognitivos e afetivos, incluindo o processamento de
recompensas, que podem ser alterados no TOC. Fortes evidências
sugerem um papel central do sistema dopaminérgico na síndrome
de Tourette, que muitos considerariam um dos principais
OCRDs79. Apoiando o papel da dopamina no TOC, alguns
estudos relataram uma associação entre variantes em genes
catecolaminérgicos (incluindo COMT) e TOC26,27, e estudos de
imagem molecular sugeriram alterações em receptores
dopaminérgicos específicos, como uma diminuição no estriado.
receptores de dopamina D2, no TOC78,80. Finalmente, conforme
discutido abaixo, pode haver algum papel terapêutico para os
bloqueadores dos receptores D2 da dopamina no TOC81.
Os neurônios glutamatérgicos originados no córtex pré-frontal
têm um papel fundamental nos circuitos do CSTC, com esses
neurônios projetando-se para o corpo estriado. Estudos de
espectroscopia de líquido cefalorraquidiano e de ressonância
magnética indicaram alterações nos metabólitos glutamatérgicos,
confirmando que esse sistema pode ter um papel no TOC, embora
nem todos os achados sejam consistentes82,83. Além disso,
variantes em genes glutamatérgicos (como SLC1A1
e GRIN2B) estão associados ao TOC84, e meta-
análises de estudos de associação genômica ampla no TOC
implicaram vários genes do sistema glutamatérgico (como GRID2
e DLGAP1)28. Um membro diferente da família DLGAP, DLGAP3
(ou SAPAP3), é expresso no corpo estriado e tem um papel
fundamental em um modelo de TOC em camundongos, em que
camundongos com deleção de SAPAP3 apresentam defeitos nas
sinapses corticostriatais e comportamento de limpeza compulsivo
que é diminuída por um SRI seletivo (ISRS)85. Embora ainda
nenhum agente glutamatérgico tenha sido registrado para o
tratamento do TOC, vários já foram estudados em ensaios clínicos
randomizados com resultados promissores86.
Outros neurotransmissores e neuropeptídeos foram implicados
no TOC76. O envolvimento das vias inflamatórias e imunológicas
nos transtornos mentais comuns é cada vez mais aparente,
embora os achados no TOC permaneçam preliminares83,87,88.
Em última análise, os estudos moleculares também poderiam
permitir o delineamento de caminhos desde fatores de risco
genéticos e ambientais, até alterações na imagem cerebral e
outros possíveis endofenótipos, e até diferentes estágios e
subtipos de TOC89.
Diagnóstico, triagem e prevenção
Critério de diagnóstico
Os critérios diagnósticos para TOC do DSM-5 e CID-11 enfatizam
que o TOC é caracterizado pela presença de obsessões e/ou
compulsões8,25. Além disso, os critérios diagnósticos para TOC
incluem um critério de significância clínica e um critério de
hierarquia diagnóstica (Quadro 2). O critério clínico afirma que um
diagnóstico de TOC requer obsessões e compulsões associadas
a sofrimento clinicamente significativo ou comprometimento
funcional,
www.nature.com/nrdp
Machine Translated by Google
o que é importante visto que pensamentos intrusivos e
comportamentos repetitivos são comuns e que os rituais são
uma parte normal do desenvolvimento. O critério de hierarquia
diagnóstica afirma que as obsessões e compulsões não são
uma manifestação de outro transtorno mental, nem são
atribuíveis aos efeitos fisiológicos de uma substância (como
uma droga de abuso ou um medicamento) ou outra condição
médica. Como mencionado anteriormente, as obsessões e
compulsões em pacientes com TOC enquadram-se num
pequeno número de dimensões de sintomas (Fig. 2).
Dentro de um determinado indivíduo, as obsessões e
compulsões tendem a ser estáveis, com quaisquer alterações
ocorrendo dentro das dimensões dos sintomas90. Estudos que
avaliaram diferenças sexuais nas dimensões dos sintomas não
relataram diferenças consistentes91,92.
Uma série de especificadores e subtipos de TOC foram
propostos25. Os capítulos do DSM e da CID sobre OCRDs
incluem especificadores para algumas dessas condições
(Quadro 2), como especificadores de insight, que se referem ao
grau de insight apresentado pelos pacientes. Três especificadores
de insight estão incluídos no DSM-5: com insight bom ou
razoável, com insight ruim e com insight ausente ou crenças
delirantes. Indivíduos com TOC e ausência de insight ou
crenças delirantes estão convencidos de que suas crenças
sobre o TOC são verdadeiras; é importante que este subtipo
de TOC seja reconhecido e adequadamente diagnosticado e
tratado, em vez de ser erroneamente diagnosticado como um
transtorno psicótico e tratado de forma inadequada. Além disso,
o DSM-5 inclui um especificador de tique que denota indivíduos
com transtorno de tique atual ou passado; este especificador
reflete a evidência crescente de que os pacientes com TOC
com ou sem tiques diferem em aspectos-chave da
fenomenologia e da psicobiologia, e que a avaliação e o manejo
desses pacientes devem ser adaptados de acordo25. Além
disso, esse especificador é relevante para avaliar a estreita
relação entre o TOC e a síndrome de Tourette.
Os homens são mais propensos a ter TOC de início precoce
(que começa antes da puberdade), bem como tiques
comórbidos91,92 . Outros subtipos de TOC, incluindo TOC de
início precoce e transtornos neuropsiquiátricos autoimunes
pediátricos associados ao Streptococcus (PANDAS; Quadro 1)
também foram investigados por pesquisadores25.
Diagnóstico diferencial
O TOC deve ser diferenciado da saúde normal, bem como de
uma série de outras condições psiquiátricas.
Em geral, isso é normalmente realizado por uma avaliação
psiquiátrica geral. Pensamentos intrusivos e comportamentos
repetitivos são comuns na população em geral (como
pensamentos de prejudicar a si mesmo ou aos outros e verificar
novamente os bloqueios), mas um diagnóstico de TOC deve
ser feito apenas se esses pensamentos e comportamentos
forem temporais. consumir (como consumir mais de 1 hora por
dia) e causar sofrimento substancial ou prejuízo funcional.
Pensamentos e rituais recorrentes também ocorrem em uma
série de OCRDs (como transtorno dismórfico corporal, transtorno
de acumulação, tricotilomania e transtorno de escoriação),
transtornos de sintomas somáticos (por exemplo, transtorno de
ansiedade e doença) e transtornos alimentares (como anorexia
nervosa), mas em todas essas condições, os focos de apreensão dimensional no DSM-5. Uma série de outras medidas podem
e a forma de comportamentos repetitivos são distintos do TOC.
REVISÕES DA NATUREZA | PRIMERS PARA DOENÇAS | ID de citação do artigo: (2019) 5:52
0123456789();
Primeiro
As preocupações e ruminações características do transtorno
de ansiedade generalizada e da depressão são tipicamente
sobre preocupações da vida real e tendem a ser menos
irracionais e egodistônicas do que no TOC. As compulsões
também não são normalmente vistas nessas condições. Substância-
os transtornos relacionados e viciantes, bem como os
transtornos parafílicos, transtornos perturbadores, de controle
impulsivo e de conduta, muitas vezes têm um componente ego-
sintônico e gratificante, especialmente no curto prazo. Pacientes
com TOC e insight pobre ou ausente têm crenças relacionadas
ao TOC, sem as características adicionais do espectro da
esquizofrenia e de outros transtornos psicóticos, como transtorno
de pensamento e alucinações. Pode ser difícil distinguir
obsessões e compulsões das atividades e interesses restritos,
repetitivos e inflexíveis típicos dos transtornos do espectro do
autismo; entretanto, os pacientes com TOC geralmente não
apresentam dificuldades na comunicação social ou nas
interações sociais recíprocas que são típicas dos transtornos
do espectro do autismo.
Avaliação
Uma avaliação abrangente é o primeiro passo crítico no
diagnóstico e tratamento do TOC. Os objetivos desta avaliação
incluem fazer um diagnóstico preciso, obter informações sobre
a apresentação de sintomas obsessivo-compulsivos, determinar
a gravidade dos sintomas e auxiliar na seleção de alvos de
tratamento relevantes. O núcleo desta avaliação é obter um
histórico psiquiátrico detalhado e examinar o estado mental.
Além disso, uma série de medidas de avaliação bem estudadas
e com boas propriedades psicométricas podem ser úteis para
auxiliar no diagnóstico de TOC, na identificação de sintomas,
na medição da gravidade dos sintomas e no monitoramento da
resposta ao tratamento93.
Entrevistas diagnósticas estruturadas para diagnosticar
TOC incluem a Entrevista Clínica Estruturada para DSM-5
(versão Clínico ou Pesquisa SCID-5) para adultos e o
Cronograma de Entrevistas de Transtornos de Ansiedade para
DSM-5 (ADIS-5), que inclui um adulto e uma criança ou versão
pai. A Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI versão
7.0) é um instrumento mais curto, também revisado de acordo
com o DSM-5 e está disponível para uso em adultos e crianças
ou adolescentes.
Uma entrevista clínica estruturada para OCRDs poderia ser útil
na avaliação de comorbidades comuns94.
Estão disponíveis diversas medidas padronizadas de
gravidade dos sintomas; destes, o Obsessivo de Yale-Brown–
A Escala Compulsiva (Y-BOCS) e a Escala Y-BOC Infantil (CY-
BOCS) são amplamente utilizadas, compreendem uma lista de
verificação de sintomas e uma escala de gravidade, e estão
disponíveis em formato de autorrelato95. A Dimensional Yale-
Brown Obsessive-Compulsive Scale (DY-BOCS) permite uma
avaliação mais detalhada das dimensões dos sintomas do TOC
e sua gravidade96. Por outro lado, o Inventário Obsessivo-
Compulsivo da Flórida (FOCI) mais curto compreende uma lista
de verificação de sintomas obsessivo-compulsivos comuns e
apenas cinco itens para avaliar a gravidade e o comprometimento
dos sintomas97. O FOCI foi adaptado para abordar outros
OCRDs e está incluído como uma escala de classificação
ser úteis para a avaliação e monitorização do TOC, incluindo
escalas focadas na avaliação sensorial.
9
Machine Translated by Google
Primeiro
10 | ID de citação do artigo:
fenômenos, insights ou medidas de acomodação familiar aos
sintomas obsessivo-compulsivos (ou seja, comportamento familiar
que facilita, em vez de desafiar, os sintomas do TOC - por exemplo,
fornecendo segurança em resposta a dúvidas obsessivas,
auxiliando o paciente com comportamentos de evitação, e
participação em rituais)93,98–100.
Prevenção
Apesar da crescente atenção à prevenção e à intervenção precoce
nas perturbações mentais, relativamente pouca atenção tem sido
dada a estas questões no TOC101.
As metas para a prevenção primária do TOC poderiam incluir
potencialmente a psicoeducação e a redução da acomodação
familiar em indivíduos de alto risco com sintomas subclínicos ou
sem sintomas, enquanto a prevenção secundária poderia incluir a
identificação precoce e o tratamento do TOC clínico102. Mais
trabalho é necessário para enfatizar os diferentes estágios do
TOC (desde doença de risco ou prodrômica até doença crônica ou
refratária) e para coletar dados sobre estratégias preventivas e de
intervenção precoce102.
Gerenciamento
O tratamento do TOC compreende vários componentes,
começando pela construção de uma aliança terapêutica com o
paciente e psicoeducação, seguida por abordagens psicológicas e/
ou farmacológicas e, para pacientes com TOC resistente ao
tratamento, neuromodulação e neurocirurgia (Fig. 6). ).
Intervenções alternativas também atraíram interesse, mas requerem
mais evidências103. Embora existam princípios gerais de gestão,
eles precisam ser adaptados individualmente. Assim, por exemplo,
algumas comorbidades (como a depressão) respondem à primeira
linha de farmacoterapias para TOC, enquanto outras (como
transtorno bipolar) podem exigir intervenções adicionais104.
Embora farmacoterapias e psicoterapias semelhantes sejam
utilizadas ao longo da vida105–107, são necessárias modificações
importantes no tratamento de crianças e adolescentes; contudo,
uma discussão abrangente está além do escopo desta Cartilha107.
Psicoeducação
Os pacientes e seus familiares podem experimentar um alívio
considerável quando um profissional lhes diz que têm um distúrbio
relativamente comum, cada vez mais bem compreendido, e que
os tratamentos disponíveis trazem, pelo menos, redução parcial
dos sintomas e melhora da qualidade de vida. Fatores como o
estigma, o preconceito e o papel da família e de outras pessoas
significativas no agravamento ou manutenção do TOC (como a
acomodação familiar) devem ser abordados, para que todos os
envolvidos possam contribuir para o sucesso do tratamento. Por
esta razão, o tratamento deve incluir a família sempre que possível
(e particularmente no caso de crianças ou adolescentes com TOC).
Podem ocorrer atrasos substanciais antes que os pacientes
com TOC procurem tratamento. Possíveis razões para esse atraso
incluem falta de conhecimento sobre o transtorno, constrangimento
com os sintomas ou ansiedade com a exposição a estímulos
temidos. Tais desafios no envolvimento e adesão ao tratamento
podem ser agravados em pacientes com pouca percepção, e foi
sugerido
(2019) 5:52
0123456789();
que técnicas de entrevistas motivacionais podem ser úteis para
tais indivíduos108,109. Estas técnicas centram-se na empatia com
a experiência do paciente, discutindo os benefícios dos sintomas,
bem como os seus custos, e explorando os benefícios e custos da
redução dos sintomas. Construir uma aliança terapêutica é
fundamental, assim como trabalhar com organizações de defesa
do consumidor para diminuir a estigmatização e melhorar a literacia
em saúde. Felizmente, várias dessas organizações estão agora
disponíveis, como a International OCD
Fundação, Ação TOC, a Depressão Sul-Africana
e Grupo de Ansiedade e Astoc St.
Psicoterapia
A terapia cognitivo-comportamental (TCC) é a forma de psicoterapia
para TOC mais baseada em evidências (Fig. 6).
Na verdade, metanálises de ensaios clínicos randomizados
demonstraram consistentemente que a TCC melhora
significativamente os sintomas do TOC em adultos e
crianças110,111 . A TCC compreende dois componentes:
reavaliação cognitiva e intervenção comportamental. Este último,
especificamente o ERP, é o tratamento psicológico de escolha
para o TOC. O ERP envolve a exposição gradual e prolongada a
estímulos que provocam medo, combinados com instruções para
se abster do comportamento compulsivo. A integração do ERP
com componentes cognitivos, como a discussão de consequências
temidas e crenças disfuncionais, pode tornar o ERP menos
aversivo e aumentar a sua eficácia112 , particularmente para
pacientes com pobre insight e para aqueles que são menos
tolerantes à exposição113.
TCC individual e em grupo (ou seja, ERP com reavaliação
cognitiva), ministrado presencialmente ou pela internet
baseados em protocolos, são eficazes para o tratamento do
TOC114,115. O preditor mais robusto de bons resultados a curto e
longo prazo com a TCC é a adesão do paciente aos deveres de
casa entre as sessões, como a realização de exercícios ERP no
ambiente doméstico116. A TCC pode ser usada como tratamento
inicial para o TOC, principalmente se esta for a opção de tratamento
preferida do paciente, se houver acesso a médicos treinados e na
ausência de comorbidades que possam exigir farmacoterapia113.
Meta-
análises de ensaios clínicos randomizados indicaram que a TCC
tem tamanhos de efeito maiores do que a terapia farmacológica
para o tratamento do TOC. Na verdade, uma revisão recente, por
exemplo, indicou um número necessário para tratar de 3 para TCC
e 5 para ISRS como medida de eficácia do tratamento113. No
entanto, tais descobertas não levam totalmente em consideração
a presença de comorbidades (o que pode levar à exclusão de
pacientes com TOC mais grave dos ensaios de TCC), a gravidade
basal do TOC (como a presença de percepção deficiente, mau
funcionamento ou traços de personalidade relacionados à
capacidade de mudança), o efeito placebo observado em ensaios
de farmacoterapia (que é provavelmente maior do que o efeito
observado no braço de controle dos estudos de TCC) e o fato de
que muitos ensaios de TCC incluíram pacientes que estão tomando
medicamentos estáveis doses de ISRS113,117,118.
Protocolos de TCC intensiva (múltiplas sessões durante alguns
dias, muitas vezes em ambiente hospitalar) para TOC foram
testados não apenas em pacientes graves e resistentes ao
tratamento, mas também como tratamento de primeira linha119.
Embora o número de tais ensaios ainda seja pequeno, os resultados
iniciais de abordagens intensivas sugerem que trabalhos adicionais
nesta área podem ser úteis.
www.nature.com/nrdp
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Primeiro

Diagnóstico de TOC

Tratamentos de primeira linha Investigar a presença de comorbidadesa

TCC ISRSs

Se: Se:

• O paciente prefere a TCC à medicação • O • O paciente prefere medicação à TCC • O

paciente tem TOC sem comorbidades que paciente tem TOC grave que impede o
precisa de medicação envolvimento com a TCC •
• Os ISRS não são recomendados ou devem ser usados com O paciente tem comorbidades para as quais são recomendados
cautela (como em pacientes com transtorno bipolar comórbido, ISRS (como depressão maior)
intolerância a efeitos adversos ou gravidez) • O paciente demonstra • A TCC não está disponível •
motivação para iniciar psicoterapia O paciente já apresentou uma resposta anterior ao tratamento com um ISRS
• TCC está disponível
• O paciente já respondeu ao tratamento com TCC • TOC
pediátrico

Recomendações: Recomendações:
• TCC que consiste em psicoeducação do • Dose máxima recomendada ou tolerada • Pelo menos
paciente e da família e ERP 8 semanas com esta dose • Escolha
• 10–20 sessões ISRS levando em consideração efeitos adversos, interações
• TCC em grupo ou individual medicamentosas e uso anterior de ISRSb
• Protocolos presenciais ou remotos (internet)

Inadequado Bom
Bom Inadequado resposta resposta
resposta resposta

Manutençãoc Combinar ISRS Combine CBT, se disponível TCC indisponível Manutenção

Sem resposta Sem resposta

Trocar SSRI Aumentar SSRI

Segundo ISRS Clomipramina IRSN Clomipramina Glutamato AAP EMTr profunda juntos
agentes moduladores com individualizado
provocação de sintomas

Se não houver resposta:

• Considere tratamento ambulatorial intensivo ou residencial
•
ensaio de TCC adequado e incapacitação da doença

Figura 6 | Algoritmo de tratamento de TOC. A terapia cognitivo-comportamental (TCC) ou os inibidores seletivos da recaptação da
serotonina (ISRS) são os tratamentos de primeira linha para o transtorno obsessivo-compulsivo (TOC). Pacientes que não respondem
podem receber reforço com outras modalidades de tratamento. A neurocirurgia só é considerada em casos altamente refratários e
graves. AAP, antipsicóticos atípicos; DBS, estimulação cerebral profunda; EMTr, estimulação magnética transcraniana repetitiva;
SNRI, inibidor da recaptação de serotonina-noradrenalina; SRI, inibidor da recaptação da serotonina. a A presença de comorbidades
específicas pode alterar o algoritmo (por exemplo, foco em estabilizadores de humor mais TCC na presença de transtorno bipolar e
adição de antipsicóticos naqueles com sintomas psicóticos ou tiques). b Os tamanhos dos efeitos são semelhantes para diferentes
ISRSs. c Sessões de reforço mensais
12–24 durante
meses. 3 a 6 meses. d

Farmacoterapia
A farmacoterapia também pode ser usada para iniciar o tratamento
do TOC. Os ISRS são o tratamento farmacológico de primeira linha
para o TOC com base em suas evidências de eficácia, tolerabilidade,
segurança e ausência de potencial de abuso120. Via de regra,
doses mais altas de ISRS são usadas para o TOC do que para
outros transtornos de ansiedade ou depressão maior; doses mais
elevadas de ISRS estão associadas a uma maior eficácia do
tratamento, mas também a taxas mais elevadas de abandono
devido a efeitos adversos (como sintomas gastrointestinais iniciais
e disfunção sexual)121. Assim, uma avaliação cuidadosa dos
efeitos adversos dos ISRS é crucial ao estabelecer a melhor dose
para cada paciente. Os tamanhos dos efeitos dos ISRS foram
semelhantes nas revisões sistemáticas120,122; entretanto, seus
efeitos adversos são diferentes e devem ser levados em
consideração na escolha de um ISRS específico. Outras
características a serem consideradas ao escolher entre diferentes
ISRS incluem resposta anterior ao tratamento, potenciais eventos
adversos e interações medicamentosas, presença de condições
médicas comórbidas e custo e disponibilidade de medicamentos123.
A clomipramina, um SRI124 não seletivo , foi o primeiro agente
a mostrar eficácia no TOC125. Metanálises sugeriram que a
clomipramina é mais eficaz que os ISRS113. No entanto, há razões
para ser cético em relação

REVISÕES DA NATUREZA | PRIMERS PARA DOENÇAS | ID de citação do artigo: (2019) 5:52 11

0123456789();
Machine Translated by Google
Primeiro
Caixa 3 | Fatores associados ao mau resultado do tratamento no TOC
Características clínicas
• Transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) mais grave
• Maior comprometimento funcional
• Sintomas sexuais, religiosos e de acumulação
• Insight deficiente
• Maior número de comorbidades
• Depressão maior, agorafobia ou transtorno de ansiedade social comórbidos
• Menor disposição para experimentar pensamentos desagradáveis
• Maior resistência à mudança
• Menor adesão ao tratamento
Características sociodemográficas
• Sexo masculino
• Status de relacionamento único
• Status socioeconômico mais baixo
• Nível educacional mais baixo
Outras características
• História familiar de TOC
• Aliança terapêutica deficiente
• Maior acomodação familiar
• Ausência de resposta precoce ao tratamento com inibidor seletivo da recaptação de serotonina
12 | ID de citação do artigo:
Esta descoberta; por exemplo, ensaios clínicos com clomipramina
foram conduzidos anteriormente em menos pacientes com TOC
resistentes ao tratamento, e ensaios comparativos comparando
diretamente a clomipramina com ISRSs indicam eficácia
equivalente126–128 . Os ISRS têm um perfil de segurança e
tolerabilidade mais elevado em comparação com a clomipramina,
que apresenta vantagens no tratamento a longo prazo, apoiando a
sua utilização como agentes de primeira linha.
As diretrizes de tratamento do TOC indicam que 8–12 semanas
é a duração ideal de um ensaio com ISRS para determinar a
eficácia120,123,129 . No entanto, em duas metanálises recentes,
foi observada uma melhora significativa nos sintomas do TOC nas
primeiras 2 semanas de tratamento com ISRS, com os maiores
ganhos incrementais ocorrendo no início do tratamento130,131. Da
mesma forma, um estudo aberto de fluoxetina em pacientes sem
tratamento prévio indicou que a redução precoce (como em 4
semanas) da gravidade do TOC foi o melhor preditor da resposta
ao tratamento em 12 semanas132.
A duração de manutenção recomendada da farmacoterapia é de
no mínimo 12–24 meses após atingir a remissão133, mas um
tratamento mais longo pode ser necessário em muitos pacientes
devido ao risco de recaída após a interrupção da medicação134.
Resistência ao tratamento
Aproximadamente metade dos pacientes com TOC tratados com
tratamento de primeira linha não respondem completamente135,136.
Esta proporção pode ser ainda maior em ensaios clínicos do mundo
real ou pragmáticos137. Vários preditores clínicos associados a
uma resposta ruim foram identificados (Quadro 3). As opções de
aumento para pacientes com TOC resistente ao tratamento estão
descritas na Tabela Suplementar 1.
A resposta insuficiente após TCC ou monoterapia com ISRS
também pode ser abordada por terapia combinatória46. Em um
ensaio, os tamanhos dos efeitos foram maiores com o aumento
(2019) 5:52
0123456789();
de ISRS com TCC, em comparação com a potencialização com
risperidona (um antipsicótico)138. No entanto, a combinação de
ISRS com TCC nem sempre é viável, seja porque a TCC não está
disponível139 ou devido à dificuldade em tolerar a exposição140.
As estratégias farmacológicas válidas incluem a mudança para um
ISRS diferente, a utilização de uma dose mais elevada de um ISRS
do que a dose máxima recomendada ou um ensaio com um inibidor
da recaptação da serotonina-noradrenalina141-148.
As estratégias farmacológicas de aumento de ISRS baseadas
em evidências incluem o uso de antipsicóticos, clomipramina (um
antidepressivo tricíclico) e agentes glutamatérgicos149–153. No
único estudo duplo-cego, randomizado e controlado que comparou
três estratégias farmacológicas em pacientes com TOC resistente
a ISRS, a fluoxetina mais placebo e a fluoxetina mais clomipramina
reduziram significativamente a gravidade do TOC e foram ambos
significativamente superiores ao TOC. fluoxetina mais quetiapina
(um antipsicótico)152. É digno de nota que o efeito do tempo gasto
em monoterapia com fluoxetina (6 meses) foi o fator mais importante
associado à resposta no endpoint.
A maior preocupação associada à terapia combinatória com
clomipramina e ISRS é o aumento dos níveis sanguíneos de ambos
os medicamentos, o que pode aumentar o risco de eventos graves
e potencialmente fatais, como convulsões, arritmia cardíaca e
síndrome serotoninérgica154.
O aumento de ISRS com antipsicóticos é uma das estratégias
farmacológicas mais comumente utilizadas para pacientes com
TOC resistente a ISRS149,150. Na verdade, uma metanálise
fornece evidências de eficácia tanto para o aumento da ris-peridona
quanto do aripiprazol150. Embora outros antipsicóticos também
possam ser úteis, são necessários estudos adicionais. No entanto,
os ISRS têm um tamanho de efeito moderado no TOC e o aumento
subsequente de antipsicóticos tem um tamanho de efeito menor,
com apenas um terço dos pacientes com TOC resistente a ISRS
apresentando uma resposta clinicamente significativa149. Assim, é
necessária uma monitorização contínua da relação risco-benefício
em pacientes que recebem aumento antipsicótico de ISRS, com
especial atenção aos eventos adversos, como ganho de peso e
desregulação metabólica155.
Mais recentemente, medicamentos glutamatérgicos, como N-
acetilcisteína, memantina, lamotrigina, topiramato, riluzol e cetamina,
foram avaliados como agentes potencializadores em pacientes
com TOC resistente ao tratamento e demonstraram algumas
evidências de eficácia156–158.
Destes, o aumento da N-acetilcisteína tem a maior base de
evidências – três em cada cinco ensaios clínicos randomizados
demonstraram sua superioridade ao placebo na redução dos
sintomas do TOC158–162. O aumento da memantina também pode
ser considerado na prática clínica, uma vez que vários ensaios
demonstraram a sua eficácia no aumento de ISRS para pacientes
com TOC resistente ao tratamento163.
Neuromodulação e neurocirurgia
A neuromodulação para TOC inclui abordagens não invasivas e
invasivas, incluindo estimulação transcraniana por corrente contínua
(ETCC), estimulação magnética transcraniana repetitiva (EMTr) e
estimulação cerebral profunda (DBS) (Fig. 7). Procedimentos
ablativos também têm sido utilizados no TOC. Embora a
neuromodulação para o TOC tenha sido confinada principalmente
a um contexto de pesquisa, o FDA dos EUA
www.nature.com/nrdp
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EMTr
ETCC
Cognitivo
terapia
EMTr
ETCC
DBS, capsulotomia e/ou
cingulotomia
ERP ou SRI
Figura 7 | Alvos para tratamento. Diferentes modalidades de tratamento, incluindo neuromodulação, neurocirurgia e
terapia farmacológica, podem ter como alvo diferentes neurocircuitos que têm sido implicados no transtorno obsessivo-
compulsivo. CSTC, córtico-estriado-tálamo-cortical; DBS, estimulação cerebral profunda; ERP, exposição e prevenção de respostas;
EMTr, estimulação magnética transcraniana repetitiva; SRI, inibidor da recaptação de serotonina; ETCC, estimulação transcraniana
por corrente contínua. Adaptado com permissão da ref. 48, Elsevier.
aprovou a EMTr profunda para o tratamento do TOC, o que
provavelmente dará impulso a um maior uso clínico.
A ETCC envolve a aplicação de uma corrente fraca no couro
cabeludo, com apenas uma fração da corrente entrando no
cérebro164. A maioria dos estudos sobre ETCC no TOC são abertos
ou relatos de casos, usando uma série de montagens de eletrodos,
visando áreas que incluem o córtex motor suplementar e o córtex
pré-frontal dorsolateral. Os resultados iniciais destes estudos
mostram-se promissores e fornecem impulso para futuras
pesquisas164,165.
A EMTr é uma técnica não invasiva que modula a atividade
neuronal por meio de correntes elétricas induzidas por uma bobina
magnética posicionada sobre a cabeça166. A EMTr tem evidências
crescentes de eficácia para o TOC, com alvos que incluem o córtex
motor suplementar e o córtex pré-frontal dorsolateral165,167,168.
Notavelmente, no ensaio principal de EMTr profunda visando o
córtex pré-frontal medial e o córtex cingulado anterior, a provocação
personalizada dos sintomas foi usada em cada sessão para
personalizar o tratamento.
A DBS envolve a implantação neurocirúrgica de um eletrodo
que pode ativar circuitos neurais vizinhos169. Esta abordagem é
reservada para casos muito intratáveis (menos de 1% dos indivíduos
que procuram tratamento)170
(Caixa 4). A maioria dos estudos de DBS tem como alvo áreas do
estriado, incluindo o membro anterior da cápsula interna, a cápsula
ventral e o estriado ventral, o núcleo accumbens ou o núcleo
caudado ventral, o núcleo subtalâmico e o pedúnculo talâmico
inferior171. Aproximadamente 30–50% dos pacientes com TOC
refratário grave respondem a esses diferentes tratamentos171,172.
Trabalhos preliminares apontam também para o potencial de alvos
não estriatais, como o ramo superolateral do feixe prosencéfalo
medial173.
A neurocirurgia ablativa para TOC tem como alvo diversas
estruturas cerebrais diferentes, como a cápsula interna, o córtex
cingulado anterior e a substância branca subcaudada, com técnicas
respectivamente denominadas capsulotomia, cingulotomia anterior
e tractotomia subcaudada (leucotomia límbica é uma combinação
dos dois últimos procedimentos ).
REVISÕES DA NATUREZA | PRIMERS PARA DOENÇAS | ID de citação do artigo: (2019) 5:52
0123456789();
Primeiro
Circuito CSTC 'Sensorimotor'
• Baseado em resposta a estímulos
comportamento habitual
Circuito CSTC 'cognitivo dorsal'
• Memória de trabalho, planejamento e
regulação emocional
Rede frontoparietal
• Coordenação do controle cognitivo
Circuito CSTC 'cognitivo ventral'
• Inibição da resposta
Circuito CSTC 'motivacional ventral'
• Comportamento motivacional
baseado em resultados de estímulo
Circuito 'Frontolímbico'
• Medo da extinção
Os métodos ablativos abrangem a radiofrequência e a ablação
radiocirúrgica, bem como a técnica experimental de ultrassonografia
focada guiada por ressonância magnética174–176 .
Aproximadamente 30–60% dos pacientes com TOC intratável
podem alcançar uma redução significativa nos sintomas do TOC
após a cirurgia. No entanto, apenas um método, a capsulotomia
gama-ventral, foi estudado em um ensaio randomizado duplo-cego
e controlado por simulação177.
Usando o critério de resposta (uma redução de 35% na pontuação
inicial do Y-BOCS mais uma pontuação de mudança na Impressão
Clínica Global de 1 ou 2), o desfecho primário não alcançou
significância estatística 12 meses depois, embora o Y-BOCS a
redução da pontuação durante o mesmo período de acompanhamento
foi significativamente maior no grupo de tratamento ativo. No final
do período de acompanhamento (54 meses), 7 dos 12 (58%)
pacientes submetidos à radiocirurgia responderam.
Tratamentos alternativos
Uma série de tratamentos alternativos foram sugeridos para o
TOC103. Estes incluem técnicas de meditação iogue178, TCC
baseada na atenção plena179,180, exercício físico181,182
e acupuntura183. No entanto, são necessários mais dados antes
que estes tratamentos possam ser recomendados rotineiramente
como intervenções baseadas em evidências.
Qualidade de vida
O TOC está associado a comorbidades e morbidades consideráveis,
além de uma QV significativamente reduzida, tanto em adultos
quanto em crianças184–188. QV refere-se à percepção subjetiva
de bem-estar de um indivíduo, que é afetada pelo estado psicológico
da pessoa, pela saúde física, pelas relações sociais, pelo
funcionamento do papel (como o trabalho), bem como pela
sensação de satisfação com a vida. Em pacientes com TOC, a QV
diminui significativamente em todos os domínios (como trabalho,
família e atividades sociais)184–188 e, além disso, os familiares e
cuidadores de indivíduos com TOC também apresentam menor QV
do que controles saudáveis189,190.
13
Machine Translated by Google
Primeiro
Caixa 4 | Critérios de seleção para neurocirurgia para TOC intratável177
Critério de inclusão
• Transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) deve ser o diagnóstico principal
• Pontuação na Escala Obsessivo-Compulsiva de Yale-Brown ÿ28 (ou ÿ14 se apenas obsessões ou apenas compulsões
estiverem presentes)
• 5 anos de sintomas graves de TOC, apesar de ensaios de tratamento adequados
• Confirmação independente de refratariedade ao tratamento
- 3 ensaios adequados com um inibidor da recaptação da serotonina (pelo menos um com
clomipramina)
- 2 estratégias de potencialização adequadas (como antipsicóticos ou clomipramina)
- 20 horas de terapia cognitivo-comportamental específica para TOC (como exposição e prevenção de
resposta)b
• Idade entre 18 e 75 anosc
• Capacidade de fornecer consentimento informado
• Expectativas apropriadas dos resultados da cirurgia
Critério de exclusão
• Transtorno mental ou por uso de substâncias comórbido que pode prejudicar o tratamento (por exemplo, transtorno
de personalidade grave ou psicose)
• Condição clinicamente significativa que afeta a função ou estrutura cerebral
• Deficiência intelectual
• História pregressa de traumatismo cranioencefálico com amnésia pós-traumática
• Tentativa recente de suicídio ou ideação suicida ativa
a Duração mínima de 8 semanas na dose máxima recomendada ou tolerada. b A participação
por períodos mais curtos pode ser permitida se a não adesão for devida à gravidade dos sintomas e não
à não adesão. c O aumento da idade é uma contraindicação relativa.
As comparações da QV no TOC e na depressão maior são
inconsistentes, mas foi relatado que a QV no TOC é semelhante à dos
pacientes com esquizofrenia184-187.
Vários factores demográficos, incluindo idade, género, estado civil,
situação profissional, situação socioeconómica, nível de escolaridade
e falta de apoio social, têm sido associados à QV no TOC, embora os
resultados sejam algo inconsistentes184-187. A gravidade da doença,
a presença de depressão comórbida e certas dimensões de sintomas
(como acumulação) têm sido mais consistentemente associadas à
diminuição da qualidade de vida e ao aumento do comprometimento
funcional184-187. Vários estudos indicaram que os sintomas
depressivos medeiam a relação entre o TOC e a qualidade de vida
prejudicada, enfatizando a necessidade de tratar tanto o TOC quanto
a depressão quando são comórbidos.
Foi demonstrado que o tratamento com farmacoterapia e
psicoterapia eficazes melhora a qualidade de vida em pacientes com
TOC184-188. Na verdade, uma correlação entre a melhoria dos
sintomas e a melhoria da qualidade de vida foi demonstrada na maioria
dos estudos184-188. Em dois grandes ensaios sobre ISRS, a QV foi
maior nos que responderam ao tratamento e naqueles que não tiveram
recaída, sugerindo uma relação entre melhora sintomática e
funcional191. Além disso, algumas evidências sugerem uma melhoria
contínua na qualidade de vida com a continuação do tratamento
ativo192. Tal como no caso da depressão, tem havido uma maior
consciência do valor potencial de visar não apenas a resposta ao
tratamento no TOC, mas também a remissão dos sintomas.
Certamente a QV é uma medida de resultado útil em ensaios clínicos
randomizados de TOC.
Uma grande limitação dos estudos sobre QV no TOC é a falta de
uma medida de QV específica para o TOC. Um estudo
14 | ID de citação do artigo: (2019) 5:52
0123456789();
usaram uma medida de QV específica para TOC com 69 itens e
identificaram quatro domínios específicos do TOC: depressão e TOC;
restrições nas atividades por sintomas ou evitação; dificuldades com
parceiro e/ou família devido a sintomas de TOC ou evitação; e
autoconceito ou enfrentamento da própria doença193. Ainda é
necessário examinar sistematicamente a relação das dimensões dos
sintomas, condições comórbidas e medidas familiares (como
acomodação familiar) com a QV em grandes amostras.
Além disso, os dados sobre QV no TOC são, em sua maioria, cruzados
secional; são necessários estudos que examinem a relação entre QV
e curso e resultado longitudinal.
Panorama
Embora o conhecimento sobre o TOC tenha avançado bastante, vários
obstáculos permanecem. No que diz respeito ao mecanismo, a maioria
dos estudos de imagem foram estudos de local único, com amostras
relativamente pequenas, e a replicação dos resultados tem sido
variável. Esse problema pode ser devido à heterogeneidade nas
amostras de TOC selecionadas, às diferenças nos métodos de imagem
ou a ambos os fatores. Além disso, embora se presuma que as
anomalias cerebrais levam à disfunção em processos neurais
específicos que levam a sintomas de TOC, ainda é necessário
estabelecer fortes ligações entre anomalias cerebrais, disfunções
nestes processos neurais e perfis clínicos específicos de TOC. Em
última análise, a maioria dos estudos de imagem são correlacionais;
eles não conseguem identificar se as anormalidades cerebrais
observadas causam sintomas de TOC ou são resultado desses
sintomas57. Esta questão estimulou o desenvolvimento de sistemas
experimentais em animais para examinar a causalidade44,45;
entretanto, a relevância desses sistemas animais para o TOC humano
é debatida (por exemplo, se a limpeza repetitiva em um camundongo é
um fenótipo válido para o TOC humano). Finalmente, mesmo que as
anomalias cerebrais causem sintomas de TOC, isto não aborda o que
causou essas anomalias. Para compreender por que um indivíduo
desenvolveu TOC, a área deve desenvolver uma compreensão muito
maior de como o risco genético e a resiliência, os fatores ambientais e
a trajetória de desenvolvimento interagem nos seres humanos.
No que diz respeito ao diagnóstico, o TOC é frequentemente
ignorado na prática clínica de rotina (por exemplo, porque os médicos
não perguntam ou os pacientes não informam o seu médico sobre os
seus sintomas) ou é mal diagnosticado e maltratado (como ser
diagnosticado como um transtorno psicótico e tratado com
antipsicóticos). monoterapia). É necessária uma melhor educação do
público e dos médicos da linha de frente para resolver este problema.
Além disso, o diagnóstico do TOC depende do autorrelato, e o
desenvolvimento de testes objetivos que confirmem o autorrelato dos
sintomas faria avançar a área; por exemplo, para disfunções cerebrais
usando imagens ou tarefas neurocognitivas, ou para comportamentos
que usam tecnologia de detecção passiva. Esses testes podem
concentrar-se com maior proveito não no diagnóstico categórico do
TOC, mas em comportamentos componentes, como pensamentos
intrusivos, comportamentos repetitivos e ansiedade.
Finalmente, embora os tratamentos de primeira linha para o TOC
ajudem até 50% dos pacientes a atingir sintomas mínimos após o
tratamento agudo, o acesso a cuidados baseados em evidências varia
em todo o mundo, particularmente para a TCC. A melhor forma de
aproveitar a tecnologia para aumentar o acesso à TCC (por exemplo,
através da Internet ou de aplicações para smartphones194) merece
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Primeiro

Tabela 1 | ECRs em andamento sobre TOC

Título Projeto Intervenções Número NCT da população

Psicoterapia

Uma intervenção de eSaúde para TOC em jovens com transtorno do Rótulo aberto TCC pela Internet Crianças e NCT03473080
espectro do autismo adolescentes

Efeitos do tratamento da TCC familiar em crianças e adolescentes ECR TCC baseada na família versus treinamento de Crianças e NCT03595098
com TOC psicoeducação/relaxamento baseado na família adolescentes

TCC fornecida pela Internet para TOC pediátrico ECR CBT fornecido pela Internet versus CBT Crianças e NCT03263546
adolescentes

Sobreposição de circuitos neurais no TOC pediátrico Rótulo aberto ERP e medicação quando indicada Crianças e NCT02421315
tratamento adolescentes

Resultados clínicos no TOC pediátrico ECR TCC familiar baseada em grupo versus lista de espera Crianças e NCT01635569
adolescentes

Mecanismos neurocircuitos do TOC ao longo da vida ECR TCC, terapia de controle do estresse, TCC Adolescentes e NCT02437773
opcional para adolescentes e adultos; fMRI adultos
apenas para adolescentes e adultos saudáveis
de controle

Avaliação da qualidade em terapia de exposição Rótulo aberto Terapia exposta Crianças, NCT03182101
adolescentes e
adultos

BIP em Jamtland Harjedalen: maior acesso à TCC nos cuidados de Rótulo aberto TCC pela Internet Crianças e NCT02926365
saúde regulares no norte da Suécia adolescentes

Construindo uma infraestrutura de avaliação de resultados para Rótulo aberto TCC Crianças e NCT02305537
avaliar o tratamento da ansiedade adolescentes

Terapia metacognitiva para TOC ECR Terapia metacognitiva versus ERP Adultos NCT02867449

TCC baseada na Internet versus presencial para TOC ECR TCC (presencial) versus TCC baseada na Adultos NCT02541968
Internet versus TCC baseada na Internet sem
apoio de terapeuta

Extinção do medo e mecanismos de mudança no TOC ECR Terapia de exposição versus lista de Adultos NCT02467374

Treinamento cognitivo no TOC Rótulo aberto espera n-Back (treinamento cognitivo) Adultos NCT02818088

Terapia cognitiva baseada em inferência versus ERP para TOC RCT Terapia cognitiva baseada em inferência Adultos NCT03677947
versus ERP

Dificuldades na tomada de decisões no TOC: um modelo integrado Rótulo aberto Tarefas de tomada de decisão Adultos NCT03420495
de economia comportamental

Meditação mindfulness utilizando um dispositivo de biofeedback EEG ECR Meditação mindfulness versus adultos em lista de espera NCT03273699
para o tratamento do TOC

Viabilidade, aceitabilidade e eficácia preliminar de um aplicativo móvel Rótulo aberto Intervenção móvel assistida por terapeuta Adultos NCT03476902
(nOCD) para TOC

Intervenção de verificação cognitiva para crenças desadaptativas ECR TCC para crenças desadaptativas sobre Adultos NCT03241056
sobre a memória memória versus tratamento usual

Terapia cognitiva baseada em mindfulness: eficácia e preditores ECR Intervenção baseada em mindfulness versus Adultos NCT03128749
de resposta baseados em fMRI em um grupo de pacientes com tratamento usual
TOC

Treinamento informatizado para indivíduos com diagnóstico de Rótulo aberto Treinamento informatizado Adultos NCT03182075
transtorno obsessivo-compulsivo e transtornos relacionados

O papel do controle cognitivo na conceituação transdiagnóstica Rótulo aberto Tarefas de controle cognitivo e imagens Adultos NCT03414619
de “pensamentos intrusivos” orientadas por script

Farmacoterapia

Eficácia da adição de topiramato ao tratamento atual no TOC refratário ECR Topiramato versus placebo Adultos NCT00182520

Resposta condicionada pelo medo em indivíduos saudáveis e em Rótulo aberto Sertralina Adultos NCT03068429
Pacientes com TOC pré-tratamento e pós-tratamento com sertralina

Estudo farmaco(epi)genético do TOC Rótulo aberto ISRS e clomipramina Adultos NCT02431845

Um estudo piloto que examinou a microbiota intestinal em pacientes Rótulo aberto ISRSs Adultos NCT02285699
com TOC versus controles saudáveis e após 12 semanas de
tratamento aberto com ISRS

BHV-4157 em adultos com TOC ECR BHV-4157 versus placebo Adultos NCT03299166

REVISÕES DA NATUREZA | PRIMERS PARA DOENÇAS | ID de citação do artigo: (2019) 5:52 15

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Primeiro

Quadro 1 (cont.) | ECRs em andamento sobre TOC

Título Projeto Intervenções Número NCT da população

Farmacoterapia (cont.)

Um estudo do aumento da pregabalina (Lyrica) no TOC ECR Pregabalina versus placebo Adultos NCT00994786
refratário ao inibidor da recaptação da serotonina

Tolcapone no TOC Ensaio randomizado Tolcapona versus placebo Adultos NCT03348930

e cruzado

Eficácia da psilocibina no TOC: um estudo duplo-cego ECR Psilocibina versus niacina Adultos NCT03356483
controlado por placebo

Compreender como a cetamina traz uma rápida melhoria no ECR Cetamina versus midazolam Adultos NCT02624596
TOC

Tratamento probiótico no TOC adulto ECR Fórmula probiótica (Lactobacillus Adultos NCT02334644
helveticus R0052 e Bifidobacterium longum
R0175) versus placebo

Efeitos da maconha nos sintomas do TOC ECR Maconha com alto teor de THC/baixo teor de CBD Adultos NCT03274440
versus marijuana com baixo teor de THC/alto teor de
CBD versus placebo

Efeito da vitamina C em pacientes com TOC tratados com ISRS ECR ISRS mais vitamina C versus ISRS Adultos NCT03754647

Efeitos do ondansetron em transtornos obsessivo-compulsivos e ECR Ondansetrona versus placebo Adultos NCT03239210
tiques

Psilocibina para tratamento do TOC ECR Alta dose de psilocibina versus baixa dose de Adultos NCT03300947
psilocibina versus lorazepam

Estudo de bioequivalência de comprimidos de paroxetina e Paxil ECR Comprimido de cloridrato de paroxetina 20 mg Adultos NCT03504475
em jejum e alimentação em voluntários chineses saudáveis versus Paxil 20 mg

Psicoterapia e Farmacoterapia

Eficácia de ERP e ISRS em pacientes chineses com TOC Ensaio randomizado Fluoxetina, citalopram, paroxetina, sertralina, Adolescentes e NCT02022709
e cruzado fluvoxamina e ERP adultos

Influência da pregnenolona na terapia de exposição em ECR Terapia de exposição com Adultos NCT01949753
TOC facilitação farmacológica versus terapia de
exposição

O estudo da terapia cognitiva baseada na atenção plena e ECR Terapia cognitiva baseada em mindfulness Adultos NCT03179839
TOC versus psicoeducação versus ISRS

Medicação canabinóide para adultos com TOC ECR Nabilone versus nabilone mais ERP Adultos NCT02911324

Tratamento aberto/de pós-tratamento para participantes com Rótulo aberto Farmacoterapia versus Adultos NCT03511534
diagnóstico de TOC psicoterapia

O estudo da patogênese e da terapia cognitivo- ECR TCC versus ISRS versus TCC mais ISRS Adultos NCT02739061
comportamental de grupo no TOC

Psicoterapia e estimulação magnética transcraniana

A neuromodulação melhorou a reestruturação cognitiva: um estudo ECR Reestruturação cognitiva mais EMTr Adultos NCT02573246
de prova de conceito (esquerda) versus reestruturação cognitiva
mais EMTr (direita) versus reestruturação
cognitiva mais EMTr simulada

Neuromodulação

ETCC para TOC resistente ao tratamento ECR ETCC ativa versus simulação Adultos NCT03304600

ETCC como tratamento complementar em ECR de TOC resistente a ISRS ETCC ativa versus simulação Adultos NCT02407288

Neurocircuitos do TOC: modulação por ETCC Rótulo aberto ETCC Adultos NCT02704117

TMS no TOC: mecanismos e biomarcadores ECR TMS ativa versus simulação Adultos NCT02355002

EMTr sobre a área motora suplementar para TOC ECR EMTr ativa versus simulação Adultos NCT03211221
resistente ao tratamento

EMTr no TOC ECR EMTr ativa versus EMTr placebo Adultos NCT02884674

Tolerabilidade, segurança e eficácia da bobina HAC profunda Ensaio randomizado TMS de baixa frequência versus TMS de Adultos NCT01343732
TMS em indivíduos com TOC resistentes a medicamentos e cruzado alta frequência versus simulação

EMTr no TOC refratário ao tratamento Ensaio randomizado EMTr ativa versus simulação Adultos NCT02450695
e cruzado

16 | ID de citação do artigo: (2019) 5:52 www.nature.com/nrdp

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Primeiro

Quadro 1 (cont.) | ECRs em andamento sobre TOC

Título Projeto Intervenções Número NCT da população

Neuromodulação (cont.)

Estudo da estimulação magnética cerebral no tratamento de ECR TMS ativa versus simulação Adultos NCT02018185
TOC

Tratamento EMTr para TOC ECR TMS ativa versus simulação Adultos NCT03393078

Estimulação Theta Burst para estudo de estimulação cerebral ECR Padrão de estimulação theta burst contínua Adultos NCT03265015
não invasiva de comportamento compulsivo (cTBS) TMS e prática de substituição de hábito
versus padrão de estimulação theta burst intermitente
(iTBS) TMS e prática de substituição de hábito

Terapia de convulsão magnética para depressão resistente ao Rótulo aberto Terapia de convulsão magnética Adultos NCT01596608
tratamento, esquizofrenia e TOC

Neurofeedback para TOC ECR Neurofeedback versus feedback de Adultos NCT02206945

controle

Neurocirurgia

Recuperar a terapia DBS para TOC Rótulo aberto Recuperar a terapia DBS Adultos NCT02773082

DBS para TOC: melhorando a precisão da mira ECR Técnica assistida por microeletrodos versus Adultos NCT02377375
técnica padrão

DBS da habenula bilateral para refratários ao tratamento Rótulo aberto Implantação cirúrgica bilateral de sistema DBS Adultos NCT03463590
TOC em habenula

Novo DBS em cápsula ventral e estrato para refratário Ensaio randomizado Estimulação ativa: estimulador ligado Adultos NCT02590445
TOC e cruzado seguido de desligado versus estimulação
simulada: estimulador desligado seguido de
ligado

Gravação e estimulação cortical/subcortical combinada Rótulo aberto Célula primária e detecção da Medtronic Adultos NCT03184454
como tratamento orientado por circuito para TOC DBS

Desenvolvimento de DBS adaptativo para TOC Série de casos Acompanhamento de descontinuação de DBS Adultos NCT03457675

DBS e TOC ECR DBS do núcleo subtalâmico versus DBS do estriado Adultos NCT01329133
ventral

Estudo europeu de qualidade de vida em pacientes com TOC ECR DBS versus psicoterapia e tratamento Adultos NCT02844049
resistente tratados por STN DBS farmacológico

Eficácia e eventos adversos da capsulotomia gama ventral bilateral Rótulo aberto Capsulotomia gama ventral Adultos NCT02433886
ou ventral do estriado para TOC: um estudo piloto

Avaliação da capsulotomia por radiocirurgia com acelerador Rótulo aberto Capsulotomia bilateral com gamma-knife Adultos NCT02500888
linear no TOC grave e refratário

Ensaio de capsulotomia bilateral por ultrassonografia focada guiada por Rótulo aberto Ultrassonografia focada Adultos NCT03156335
RM (MRgFUS) para o tratamento de pacientes refratários
TOC

CBD, canabidiol; TCC, terapia cognitivo-comportamental; DBS, estimulação cerebral profunda; EEG, eletroencefalografia; ERP, exposição e prevenção de respostas; fMRI,
ressonância magnética funcional; RM, ressonância magnética; TOC, transtorno obsessivo-compulsivo; ECR, ensaio clínico randomizado; EMTr, estimulação magnética
transcraniana repetitiva; ISRS, inibidor seletivo da recaptação de serotonina; STN, núcleo subtalâmico; ETCC, estimulação transcraniana por corrente contínua; THC,
tetrahidrocanabinol; EMT, estimulação magnética transcraniana.

um estudo mais aprofundado. Ao mesmo tempo, como a adesão do
paciente (aos SRIs ou à TCC) prediz fortemente bons resultados e a
recaída pode ocorrer quando o tratamento é interrompido, métodos
para aumentar a adesão do paciente e diminuir a recaída também
merecem estudos mais aprofundados. O modo como os SRI e a TCC
funcionam precisamente no cérebro também requer mais
investigação195. As respostas poderiam ajudar a explicar por que
esses tratamentos funcionam apenas para alguns pacientes.
Em última análise, são necessários tratamentos melhores (e de
preferência mais rápidos) para ajudar mais indivíduos com TOC a
alcançar o bem-estar. Para enfrentar esse desafio, os pesquisadores
estão examinando novas classes de medicamentos (como o glutamato módulo Uma abordagem para resolver algumas das questões levantadas
e canabinóides), diferentes modos de neuromodulação (como rTMS,
ETCC e DBS), novas formas de psicoterapia (como terapia de aceitação
e compromisso) e novas maneiras de usar a tecnologia para ambos
aumentar o acesso a tratamentos como a TCC, que já se sabe que
funcionam, e monitorizar objetivamente os resultados do tratamento194
(Tabela 1). Idealmente, tais tratamentos capitalizariam o conhecimento
emergente sobre os factores de risco genéticos e ambientais, bem
como os processos neurais subjacentes às obsessões e compulsões,
permitindo que o tratamento fosse adaptado ao processo de doença
de um indivíduo196 . O objectivo final será intervir o mais cedo e tão
precisamente quanto possível para aliviar o sofrimento individual e
reduzir o peso desta doença incapacitante para a saúde pública.
acima é identificar assinaturas cerebrais reproduzíveis de
comportamentos de TOC. Estas assinaturas cerebrais provavelmente
revelarão dimensões da doença que atravessam as categorias

diagnósticas tradicionais, mudando potencialmente a forma como

REVISÕES DA NATUREZA | PRIMERS PARA DOENÇAS | ID de citação do artigo: (2019) 5:52 17

0123456789();
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Primeiro

conceituar doenças mentais como TOC e avançar na nosologia.
Estudos longitudinais podem então traçar o desenvolvimento
destas assinaturas cerebrais, revelando potencialmente o
melhor momento para intervir para interromper o processo da doença.
reprodutibilidade das assinaturas entre países e culturas. O
Estas assinaturas cerebrais também fornecerão novos alvos de
tratamento e poderão abrir caminho para a psiquiatria de
precisão, em que assinaturas cerebrais individuais podem
ajudar a orientar escolhas de tratamento específicas. O NIH
financiou esse estudo (RO1 MH113250). Uma colaboração
entre cinco centros especializados em TOC nos Estados Unidos,
Brasil, Índia, Holanda e África do Sul será o primeiro estudo
neurocognitivo e de imagem multimodal internacional em TOC
a usar métodos clínicos, neurocognitivos e de imagem
harmonizados. O objetivo a curto prazo é identificar
assinaturas cerebrais robustas de perfis cognitivos e clínicos de
TOC, aproveitando esses cinco locais para recrutar uma grande
amostra de pacientes não medicados e para testar a
objetivo a longo prazo é acelerar a descoberta e ajudar a
transformar a forma como o TOC é conceituado, diagnosticado
e tratado em todo o mundo. As colaborações internacionais já
desempenharam um papel importante no avanço do nosso
conhecimento sobre o TOC e na melhoria dos resultados
clínicos, e novos trabalhos integrando a saúde mental global e
as perspectivas da neurociência translacional são uma grande
promessa para o futuro197,198.
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Contribuições do autor
Introdução (DJS); Epidemiologia (DJS); Mecanismos/
fisiopatologia (OAvdH); Diagnóstico, rastreio e prevenção (CL); Gestão
(ECM, DLCC, RGS);
(2019) 5:52
0123456789();
Primeiro
Qualidade de vida (YCJR); Perspectiva (HBS); Visão geral do Primer
(DJS).
Interesses competitivos
DJS recebeu bolsas de pesquisa e/ou honorários de consultoria da
Lundbeck e Sun, e também faz parte do conselho consultivo científico da
Fundação TLC para Comportamentos Repetitivos Focados no Corpo, da
Associação de Ansiedade e Depressão da América (ADAA) e do Sul
Grupo Africano de Apoio à Depressão e Ansiedade. A DLCC recebeu
honorários de consultoria da Pfizer e Libbs e bolsa da Fundação de
Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo. A ECM recebeu bolsa de
produtividade do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e
Tecnológico. YCJR esteve envolvido em um estudo sobre transtorno
bipolar, apoiado pela GlaxoSmithKline, e também é autor principal de
diretrizes clínicas sobre TOC produzidas pela Sociedade Psiquiátrica
Indiana. A RGS recebeu honorários de consultoria da Lundbeck e bolsa
de produtividade do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e
Tecnológico. A HBS recebeu bolsas de pesquisa da Biohaven
Pharmaceuticals e royalties da UpToDate, Inc. e da Cambridge University
Press. Ela também faz parte do Conselho de Administração e do Conselho
Consultivo Científico da ADAA, e é Editora Associada da JAMA Psychiatry.
Todos os outros autores declaram não haver interesses conflitantes.
Informações de revisão por pares
Nature Reviews Disease Primers agradece a D. Marazziti, D. Tolin, J.
Piacentini e ao(s) outro(s) revisor(es) anônimo(s) por sua contribuição
para a revisão por pares deste trabalho.
Nota do editor
A Springer Nature permanece neutra em relação a reivindicações
jurisdicionais em mapas publicados e afiliações institucionais.
Informação suplementar
Informações complementares estão disponíveis para este artigo em https://
doi.org/10.1038/s41572-019-0102-3.
Links Relacionados
Rua Astoc: www.astocst.com.br
Fundação Internacional do TOC: https://iocdf.org/
Ação TOC: http://www.ocdaction.org.uk
Grupo Sul-Africano de Depressão e Ansiedade: www.sadag.org
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