Transtornos de Ansiedade e TOC

na Perspectiva da Terapia
Cognitivo-Comportamental

Prof.a. Juliane Matos de Moraes Nogueira

Mestrado em Psicologia, especialização em Terapia Cognitivo-Comportamental, formações

em TCC infanto-juvenil, Terapia do Esquema, Terapia EMDR, Hipnose Erickssoniana.

Quem sou eu

Graduação em psicologia (UFC) / Mestrado em psicologia

(UFC) / Especialização em terapia cognitivo-comportamental
(Unichristus) / Formação em terapia de esquemas (CETCC-SP) /
Formação em terapia EMDR (EMDR Institute) /Formação em
TCC na infância e adolescência (IEMB-CE) Formação em
coaching (BCI Institute) / Professora e supervisora clínica no
Centro Universitário Estácio do Ceará.
 Terapia Cognitivo-Comportamental
e o transtorno do “Nunca é suficiente!” (TOC)

Juliane Matos de Moraes Nogueira – CRP 11/2690

Mestrado em Psicologia, Especialização em Terapia Cognitivo-Comportamental (Unichristus) / Formação em
terapia EMDR (EMDR Institute) / Professora e supervisora clínica no Centro Universitário Estácio do Ceará.
Bibliografia principal: CORDIOLI, A. (Org.) Manual de terapia cognitivo-comportamental para o
transtorno obsessivo-compulsivo – 2.ed. – Porto Alegre, Artmed, 2014.
O TOC e suas
manifestações
Dados epidemiológicos

 Afeta em média 2% das pessoas ao longo da vida (entre menos de1%

em idosos e a mais de 3% em adolescentes);
 1 em cada 40 a 60 indivíduos.
 3 a 4 milhões de pessoas acometidas pela doença.
 É uma doença de jovens: mais de 80% dos casos tem início no final da
infância ou adolescência;
 Quando começa na infância é mais comum em meninos e tende a ser
mais grave, associado a TDAH ou Transtorno de Tourette.
 Em adultos, homens e mulheres na mesma proporção.
Dados epidemiológicos

• Entre as 10 maiores causas de incapacitação (OMS,1996);

• Costuma causar grande impacto na vida do indivíduos: causa muito
sofrimento, consome tempo e impede muitos portadores de seguirem
uma carreira, constituírem família e ter independência econômica;
• Interfere no funcionamento da família em mais de 80% dos casos (Gomes,
2013);
• A remissão espontânea é rara: 20% em 40 anos (Skoog,1999);
Dados epidemiológicos

 Segundo alguns estudos, mais de 50% até 70% dos indivíduos com TOC
apresentam comorbidades, 40% apresentam depressão associada.
 Resposta ao tratamento: cerca de 70% respondem aos tratamentos, sendo
que destes apenas 30% conseguem remissão completa, pois na maioria das
vezes a resposta é parcial; e 30% não respondem (sintomas graves, início
precoce, acumuladores). (p.314)
 Aproximadamente 10% dos casos de TOC são graves, sendo incapacitantes.
 Desconhecido por pacientes e familiares e sub-diagnosticado pelos
profissionais "demora de 17 anos entre o início dos sintomas e o início do
tratamento. Outro estudo verificou uma demora de 23 anos em média e
outro de mais de 18 anos" (p. 14)

(CORDIOLI, 2014)
Comorbidades

 Aproximadamente metade dos pacientes com TOC apresenta

simultaneamente outras doenças:
• Depressão
• Transtornos de ansiedade: Fobias específicas, T. Pânico,TAG
• T. Personalidade obsessivo-compulsiva
• Tiques e T.de Tourette
• TDAH
• T. Alimentares: anorexia e bulimia
• T. Bipolar
DYBOCS, 2005; Bloch,
2008;DOCS,2010;
Caracterização geral do TOC

 Presença de obsessões e compulsões também chamadas de rituais

compulsivos ou simplesmente rituais.
 Costumam também estar presentes manifestações emocionais: medo,
ansiedade, culpa, depressão, assim como também evitações, indecisão,
lentidão motora, pensamentos de conteúdo negativo ou catastrófico
apreensão e hipervigilância.
Características das Obsessões

Difíceis de controlar pois invadem a

Intrusivas mente contra a vontade da pessoa

Causam desconforto e referem-se a

Indesejadas temas desagradáveis, tabu, impróprios

Seu conteúdo é negativo, catastrófico

Ego-distônicas ou vai contra os valores ou desejos do
indivíduo

Purdon et al. 2005

As diferentes manifestações do TOC

 Preocupações excessivas com sujeira e contaminação.

 Dúvidas e incertezas / verificações repetidas (ex: portas, janelas, gás, documentos, situações...)
 Pensamentos de conteúdo indesejável ou repugnante (sexo, religião, violência ou superstições,
seguidos de rituais, evitações e estratégias de neutralização, ex: rezar, substituir um pensamento,
necessidade de confirmar).
 Simetria, ordem e alinhamento.
 Acumulação* (objetos, jornais, revistas, roupas e sapatos, sem utilidade ou sem chance de uso
em grande desordem, atravancando os espaços da casa - dificuldade em descartar).
 Comportamento repetitivos diversos nem sempre precedidos por uma obsessão: tocar, raspar,
olhar fixamente um objeto, olhar para o lado, estalar os dedos, sentar e levantar, entrar e sair de
um lugar.
*embora presente em várias escalas de avaliação do TOC, a acumulação pode ser considerada um transtorno independente (transtorno de
acumulação), especialmente quando o comportamento de acumulação não está associado a obsessões e a outros sintomas de TOC.
Exemplos de obsessões

 exemplos de obsessões e pensamentos de conteúdo violento

atirar o bebê da varanda
empurrar um idoso uma criança para baixo dos carros
envenenar o filho
atropelar uma pessoa no trânsito
esfaquear um familiar
 exemplos de obsessões e impulsos de conteúdo sexual inaceitável
molestar um bebê
abaixar as calças ou levantar a roupa de outras pessoas na rua
fazer sexo com irmão ou irmã
fazer sexo com uma pessoa desconhecida que avistou na rua ou com um mendigo
fazer sexo com um animal de estimação
olhar fixamente para os órgãos genitais de outras pessoas
questionar a própria orientação sexual
Exemplos de obsessões

 exemplos de obsessões e pensamentos de conteúdo blasfemo

cenas praticando sexo com a virgem Maria, com Jesus Cristo ou outros Santos,
impulso de dizer obscenidade ou um palavrão durante o sermão ou momento solene
de uma missa.
pensamento intrusivo de que será possuído pelo demônio.

 três tipos de experiências ou sensações subjetivas não se enquadram no conceito

estrito de obsessões mas precedem a realização de rituais: nojo, fenômenos sensoriais,
experiências just right / not just right
Consequências comportamentais das
obsessões:
Compulsões

Evitações

Obsessões Neutralizações

Hipervigilância

Indecisão/lentidão
Compulsões ou rituais compulsivos

 Exemplos de compulsões
lavar as mãos repetidas vezes para proteger-se de germes
verificações para afastar dúvidas e incertezas
fazer certas coisas um determinado número de vezes para evitar alguma falha ou
desgraça
alinhar os objetos para que fique na posição certa
acumular objetos sem utilidade e não conseguir descarta-los
repetições diversas tocar olhar fixamente, dar batidinhas para estalar os dedos e as
articulações, entrar e sair de um lugar...
 Exemplos de compulsões mentais
contar, rezar, repetir palavras ou frases em silêncio, repassar argumentos mentalmente,
substituir imagens ou pensamentos ruins por imagens ou pensamentos bons.
Compulsões ou rituais compulsivos

 Exemplos de compulsões em experiências just right

necessidade muito intensa de colocar os objetos em cima da mesa em
determinada posição
necessidade de modificar repetidas vezes a posição dos objetos e dos
móveis na sala de estar até que ficasse em na posição certa
desmontar o computador por achar que as placas poderiam não estar
perfeitamente encaixada
pentear os fios do tapete da sala para que tivessem certo
TCC para o TOC
 Visão geral do Protocolo TCC para
TOC

 Sessões iniciais
• Identificação dos sintomas e avaliação da gravidade;
• Confirmação do diagnóstico, diagnóstico diferencial e de comorbidades;
• Entrevista com familiares para etapa diagnóstica e para psicoeducação;
• Psicoeducação sobre TOC, terapias e motivação para o tratamento;
• Início da terapia: escolha dos primeiros exercícios de Exposição e Prevenção de Respostas
(EPR).
 Sessões intermediárias
• Exercícios de EPR a partir da lista de sintomas e diário do TOC, introdução de técnicas
cognitivas;
• Avaliação periódica da intensidade dos sintomas
 Sessões finais
• Alta e prevenção de recaídas
Avaliação e
planejamento
Objetivos das sessões iniciais

 Estabelecer uma relação terapêutica

 Realizar a psicoeducação do paciente e de sua família sobre o TOC e sobre a TCC
 Auxiliar o paciente na elaboração da Lista dos sintomas e do Mapa ou Diário do TOC,
avaliar a gravidade dos sintomas.
 Auxiliar o paciente a elaborar o próprio plano de tratamento: os primeiros exercícios
de Exposição e Prevenção de Resposta ou de rituais - EPR.
 Aumentar a motivação e auxiliá-lo a tomar a decisão de iniciar o tratamento.
Questionários iniciais

Instrumentos e escalas que podem ser utilizadas:

 Formulário 1: Posso ter TOC?
 Formulário 4: Inventário de Obsessões e Compulsões Revisado (OCI-R)
 Escore acima 21: ponto de corte para nível clínico.
 Vantagens do inventário: auto-respondido, preenchido em pouco tempo -15 min
Questões a serem esclarecidas na
avaliação:

 Os sintomas atuais do paciente: presença de obsessões e/ou compulsões, evitações

neutralizações e hipervigilância.
 O mapa do TOC: horários ao longo do dia locais objetos pessoas ou situações que
ativam as abstenções e compulsões.
 Gravidade dos sintomas: grau de sofrimento, interferência nas rotinas diárias, no
trabalho, tempo ocupado pelos sintomas.
 Sintomas OC ao longo da vida do paciente: início, curso, flutuações, tratamentos
realizados anteriormente, adesão e resposta.
Questões a serem esclarecidas na
avaliação:

 A família e o TOC: interferência dos sintomas OC na rotina da família, acomodação

familiar. Obter informações sobre a família de origem, a família atual e a prevalência
do TOC em familiares (O TOC ocorre de quatro a cinco vezes mais em familiares de
primeiro grau).
 História pessoal: investigar sobre a infância e adolescência, interferência do TOC na
vida escolar, na vida profissional e nas relações sociais, medos, comportamentos
evitativos e repetições.
 Problemas médicos e psiquiátricos atuais e passados, medicamentos em uso.
 Grau de insight e motivação para o tratamento.
O clima da entrevista

 É indispensável:
• Que o profissional proporcione um clima de aceitação,
cordialidade, empatia, calor humano e demonstre interesse
pela pessoa do paciente; (paciente tem vergonha).
• Que demonstre conhecimento, experiência e familiaridade
com os sintomas OC;
• Que consiga instilar esperança de que podem ser vencidos;
• Que o paciente tenha confiança no profissional, se vincule a
ele e aceite fazer tarefas que até então pareciam impossíveis.
Entrevista com familiares

 Os familiares podem trazer informações importantes tanto na avaliação como no

decorrer do tratamento.
 Pacientes adolescentes ou adultos devem ser antecipadamente consultados em
relação a concordaram ou não com essa participação, devendo ser respeitada sua
decisão.
Lista de sintomas

 é uma referência para avaliar periodicamente os resultados / para eliminação

completa dos sintomas
 Forma estruturada:
Formulário 2: Lista de sintomas do TOC. (apresentar visão geral da lista)
 Pontuar a lista por meio de escalas subjetivas de desconforto: 0 a 100 - SUDS
Subjective Units of Distress Scale, desenvolvida por Joseph Wolpe. Ou de forma mais
simples: escore de gravidade de 0 a 4: ausente, leve, moderado, grave, muito grave.
A segunda etapa é separar os itens da lista em 3 listas secundárias: leve, moderado,
grave e muito grave.
Mapa (ou diário) do TOC

 Auxilia o paciente a se dar conta de que ao longo do seu dia existem horários,
situações e locais que são mais críticos porque provocam as suas ações, a
necessidade de executar rituais e os comportamentos evitativos.
 Sugerir ao paciente que escolha dois ou três dias da semana que considera pior nos
quais apresentam maior número de sintomas e fazer um registro ao final do dia.
 Data / Horário / Situação ou local / O que pensei na hora / O que fiz ou evitei / Grau
de perturbação 0 - 4
Dia/ Situação O que pensei na hora O que fiz ou evitei Grau Nº de
hora (gatilho) vezes

Quando escuto uma Estou fazendo algo de errado? Estou Troco a música. 4
música com letra que excitado? Estou cometendo pecado mortal Preciso dizer 3 vezes ou mais: “Pequei
fala algo sobre fazer contra Deus contra o sagrado, perdoai-me porque
amor eles não sabem o que fazem”.
Significado do pensamento: Sou sujo e impuro. Faço muitas orações.
CRENÇA do TOC: Preciso ir imediatamente na igreja me
Tenho que ser perfeito confessar
Evito ouvir músicas.

Quando estou na Será que estou desejando a mulher do Tento desviar o olhar das garotas. 4
faculdade, ou próximo? Preciso dizer 3 vezes ou mais: “Pequei
qualquer lugar, e olho Estou excitado? contra o sagrado, perdoai-me porque
pra uma garota Estou cometendo pecado mortal contra Deus eles não sabem o que fazem”.

Significado do pensamento: Sou sujo e impuro.

CRENÇA do TOC:
Tenho que ser perfeito

Quando estou Estou com o dente torto Tenho que pegar no dente 3
estudando ou (sensação de estar com o dente torto) Tenho que olhar no espelho
assistindo televisão ou Insisto pros meus pais dizerem que não
olhando no celular Significado do pensamento: Sou imperfeito está torto
CRENÇA do TOC: Insisto pra marcar dentista
Tenho que ser perfeito
Mapa (ou diário) do TOC - Perguntas

 Que medos ou pensamentos passaram pela sua cabeça naquele momento em que
você se sentiu obrigado a fazer o ritual “x”, lavar as mãos, checar o espelho do carro,
reler o parágrafo, etc.?
 O que o levou a evitar o contato ou desviar (da maçaneta, do caminhão do lixo, do
mendigo)? Qual foi o medo?
 O que você imagina que poderia acontecer se não fizesse o ritual? (p.ex: se não
revisasse repetidamente a caixa do correio ao chegar em casa? se não ficasse
atenta os objetos ou locais em que certas pessoas tocam? se cumprimentasse o
atendente da loja que tinha em curativo no dedo?
Avaliando a gravidade

Formulário 3: Yale Brown Obsessive Compulsive Scale Y-BOCS, aplicada pelo

entrevistador.
Formulário 4: Inventário de Obsessões e Compulsões Revisado (OCI-R)
 As escalas devem ser aplicadas periodicamente durante o tratamento o que permite
o monitoramento mais objetivo dos resultados.
Y-BOCS

 Escore máximo 40: extremamente grave

 Acima de 16 ou mais: indica o nível que pode ser considerado doença - TOC Clínico
 Abaixo de 16: são considerados leves ou subclínicos
 Abaixo de 8: ausência de sintomas, pontuado eventualmente por pessoas sem TOC

Ressalva na Y-BOCS
Acomodação familiar

 Acomodação familiar (AF) é o termo usado para indicar o processo pelo qual os
membros da família de pessoas com TOC auxiliam ou participam dos rituais ou
evitações.
 Formulário 8: Escala de Acomodação Familiar.
 Questões a serem avaliadas:
1. modificação das rotinas da família e participação nos rituais do paciente
(acomodação familiar)
2. criticismo e agressividade em relação ao paciente
3. coesão familiar
Psicoeducação
paciente e
familiares
Não é você, é o TOC!

O TOC é uma
criança birrenta!

O que fazer
quando se tem
muitas manias –
Artmed

(Usar trechos do
livro a cada fase
da psicoterapia)
Interpretações catastróficas

O fato de estes pensamentos invadirem a minha cabeça significa que

 existe um perigo real que pode ser muito grave
 posso ser um irresponsável se isso ocorrer
 posso ser perigoso ou potencialmente perigoso
 posso me transformar em uma má pessoa
 posso ir para o inferno, posso estar condenado
 posso perder o controle e praticar o ato que me passa pela cabeça
 posso estar ficando louco
TOC e
crenças
disfuncionais
RESPONDER AO QUESTIONÁRIO OBQ-44
QUESTIONÁRIO DE CRENÇAS OBSESSIVAS
Crenças disfuncionais do TOC

 Responsabilidade exagerada
 Risco exagerado
 Exagerar o poder dos pensamentos e a necessidade de controlá-los
 Fusão pensamento-ação
 Intolerância a incerteza (necessidade de ter certeza)
 Perfeccionismo

(OCCWG, 1997)
Responsabilidade exagerada

Crenças:
 “Sou suficientemente poderoso para prevenir ou provocar desastres”
 “Uma falha minha sempre é imperdoável mesmo que não tenha sido
intencional”
 “Se algo de ruim acontecer foi falha minha pois poderia ter evitado”
Importância exagerada dos
pensamentos

Crenças:
 “Pensamentos ruins acabam acontecendo”.
 “Meus pensamentos obscenos ou agressivos revelam um desvio moral do meu
caráter ou lado perverso da minha personalidade”
 “Se eu penso muito em alguma coisa significa que de fato ela é importante”
 “Se um pensamento provoca muita aflição é porque deve ser perigoso e verdadeiro”
(raciocínio emocional)
 “Pensar muito sobre um problema ajuda a prevenir desfechos temidos”
Intolerância à incerteza

 3 tipos de crenças:
 “Necessito de ter certeza” (confirmações, reasseguramento)
 “Não consigo lidar com mudanças imprevisíveis”
 “Não consigo lidar adequadamente com situações ambíguas,
indefinições”
Perfeccionismo

 Crenças:
 “Existe uma solução ideal para cada problema”
 “Fazer alguma coisa de forma perfeita, ou seja, livre de erros, não só é
possível como necessário”
 “Mesmo pequenos erros têm sérias consequências”
 “Se já cometi erros, não posso confiar em mim”
Perfeccionismo

 “Se eu ficar pensando bastante tempo poderei tomar uma decisão melhor e não
cometer erros”
 “Falhar em parte é o mesmo que falhar totalmente”
 “É possível ser perfeito. Devo tentar chegar lá”
 “Cometer erros é muito ruim e imperdoável”
Como pensamentos impróprios são
mantidos

 “Pensamentos impróprios são altamente significativos pra mim”

 “São horríveis ou perigosos e portanto devo suprimidos”

Paradoxalmente, ao tentar suprimir os eles aumentam de frequência “efeito

do Urso Branco”

 “O fato de continuarem na minha cabeça significa que eles são muito

importantes mesmo”
Dia/ Situação O que pensei na hora O que fiz ou evitei Grau Nº de
hora (gatilho) vezes

Quando escuto uma Estou fazendo algo de errado? Estou Troco a música. 4
música com letra que excitado? Estou cometendo pecado mortal Preciso dizer 3 vezes ou mais: “Pequei
fala algo sobre fazer contra Deus contra o sagrado, perdoai-me porque
amor eles não sabem o que fazem”.
Significado do pensamento: Sou sujo e impuro. Faço muitas orações.
CRENÇA do TOC: Preciso ir imediatamente na igreja me
Tenho que ser perfeito confessar
Evito ouvir músicas.

Quando estou na Será que estou desejando a mulher do Tento desviar o olhar das garotas. 4
faculdade, ou próximo? Preciso dizer 3 vezes ou mais: “Pequei
qualquer lugar, e olho Estou excitado? contra o sagrado, perdoai-me porque
pra uma garota Estou cometendo pecado mortal contra Deus eles não sabem o que fazem”.

Significado do pensamento: Sou sujo e impuro.

CRENÇA do TOC:
Tenho que ser perfeito

Quando estou Estou com o dente torto Tenho que pegar no dente 3
estudando ou (sensação de estar com o dente torto) Tenho que olhar no espelho
assistindo televisão ou Insisto pros meus pais dizerem que não
olhando no celular Significado do pensamento: Sou imperfeito está torto
CRENÇA do TOC: Insisto pra marcar dentista
Tenho que ser perfeito
Psicoeducação sobre a Terapia EPR

 Utilizando um pouco de humor, o terapeuta pode dissipar os medos comuns em

pacientes com TOC, especialmente em relação aos exercícios de EPR.
 As boas notícias
Nada será solicitado que não se sinta capaz de realizar
Os exercícios de casa sempre serão negociados
Sempre será levado em conta o grau de dificuldade começando pelas mais fáceis
para depois enfrentar os mais difíceis
É inevitável que ocorra um aumento da ansiedade mas ele é passageiro
Lembre-se: tudo o que sobe desce
 As más notícias
na verdade, resume-se a apenas uma: não há como vencer o medo sem provocá-
lo.
Psicoeducação

 Na psicoeducação, um destaque especial deve ser dado ao fenômeno da

habituação para o paciente compreender por meio de exemplos práticos como se
dá a redução e desaparecimento dos sintomas OC.
ver página 80, 81 e 101(CORDIOLI, 2014)
Habituação
Perguntas frequentes

 O TOC tem cura?

 Com a eliminação de um sintoma pode aparecer outro em seu lugar?

Na verdade essa hipótese nunca foi comprovada. É comum ocorrerem recaídas

especialmente quando a redução dos sintomas com o tratamento foi parcial. Quando
a remissão é completa os pacientes recaem muito menos ou não recaem.
 Psicoeducação

Material de apoio
 indicar folhetos ou visita a sites especializados na internet como tarefa de casa.
 as leituras também podem ser sugeridas para os familiares.
 importante orientar o material de leitura com cuidado.
 Livros:
 O que fazer quando se tem muitas manias – Artmed
 Medos, dúvidas e manias – Artmed
Crenças dificultadoras da terapia

 “Dá mais resultado executar rituais e evitar o que se tem medo do que enfrentar”
 “Se eu enfrentar as coisas que eu evito a aflição nunca vai terminar”
 “Se eu enfrentar as coisas que evito ou deixar de executar meu ritual a aflição será
insuportável e eu poderei enlouquecer”
 “A ansiedade provocada pelos pensamentos é perigosa impossível de ser
suportada”
Construindo
motivação:
combustível pra
terapia
Construindo a Motivação para o
tratamento

 Qual o principal benefício de fazer os rituais?

Um alívio passageiro de ansiedade à custa da perpetuação dos sintomas.
 Entrevista motivacional
 Análise do custo-benefício ou Vantagens e desvantagens
 É mais eficaz que a lista de vantagens e desvantagens inclua conteúdo particular do
cliente!
Vantagens de tratar o TOC

 os sintomas podem ser eliminados para sempre

 a melhora nos desempenhos escolar e profissional
 a diminuição da ansiedade da aflição e do desconforto
 melhoram as relações pessoais
 o tempo dedicado aos rituais pode ser aproveitado para atividades mais
interessantes como lazer convivência com as pessoas viagem
 na terapia o aumento da ansiedade é perfeitamente tolerável, em geral é de curta
duração e não oferece risco
Custos e desvantagens de tratar o
TOC

 os medicamentos têm efeitos adversos e podem ser prejudiciais

 os exercícios provocam aumento da ansiedade e do desconforto
 é necessário ser capaz de tolerar o aumento da ansiedade
 exige dedicação e tempo para leitura e realização de exercícios
 é necessário tempo para ir às consultas
 o tratamento pode implicar custos financeiros.
Entrevista motivacional

 Utilizar os formulários:
 O que o TOC está custando pra você
 Metas pessoais para superar o TOC
 Você está pronto para começar a psicoterapia para o TOC?
 Formulários elaborados a partir do livro Vencendo o TOC, de Jonathan
Abramowitz

 Incluir a estratégica do Companheiro de Terapia de Casa

Técnicas
Cognitivas
Questionamento socrático e Exame
de evidências

Exemplos de perguntas:
 1) Que evidências eu tenho de que o que passa pela minha cabeça ou de que
meus medos têm algum fundamento? E que evidências são contrárias?
 2) Existe uma explicação alternativa para isso? (De que eu tenho TOC por
exemplo.)
 3) Meus medos são baseados em alguma prova real ou ocorrem porque eu tenho
TOC? O que é mais provável?
 4) O que ____________________________ (fulano) diria sobre meus medos?
 5) Como a maioria das pessoas se comporta em situações semelhantes?
Ex: questionamento socrático

Para obsessões de conteúdos indesejáveis (agressivo, sexual, blasfemo, etc)

Questionamento socrático:
 É algo que você deseja praticar?
 É algo que você planeja praticar?
 Caso você viesse a praticar, sentiria prazer e alívio ou culpa e medo?
 Você aprova o conteúdo dos pensamentos ou vai contra seus valores?
 Alguma vez já praticou a obsessão?
Questionamento
socrático
sobre crenças
disfuncionais do
TOC
cuidados

 Cuidado com o uso de técnicas cognitivas para pacientes perfeccionistas com

compulsões mentais.
 Tendência dos pacientes a busca de reasseguramento, inclusive, com o terapeuta.
A técnica das Duas Teorias (A e B)

 Proposta por Salkovskis (Salkovskis et al., 1998):

Nós temos duas teorias alternativas para explicar o que ocorre com você:

1) Teoria A: Você está de fato contaminado e precisa se lavar porque pode

contaminar sua família e ser responsável por doenças e, quem sabe, pela
morte de familiares.

2) Teoria B: Você é uma pessoa muito sensível a medos de ser contaminado

e reage a esses medos de uma forma que compromete sua vida: fazendo
um excesso de lavagens seguidas.
Questionamento
socrático

Dúvidas e
Perfeccionismo
Identificando
crenças
distorcidas
Registro de
pensamento
Disfuncional
Exemplos
Condições
necessárias para
a desgraça
Consulta a  Pesquisar em sites confiáveis
especialistas  Entrevista com profissionais
 Ex:
 Risco de deixar o fio de eletrodomésticos
na tomada,
 Fatores de risco do câncer
 Riscos de contaminação
Exemplo de Torta
de
Responsabilidades
Exemplo:
Tira-teima
Exemplo de
Lista de
Vantagens e
Desvantagens
de ser
Perfeccionista
Exemplos de
Experimentos
Comportamentais
A terapia de
exposição e
prevenção de
respostas
Como será nossa jornada de
exercícios

• Não há como vencer o medo sem provocá-lo;

• Envolve tarefas para casa: exposição às situações evitadas e
prevenção da execução de rituais (que dão alívio);
• As tarefas de casa serão sempre negociadas;
• Nada será solicitado que você não se sinta capaz de realizar;
• Auxílio e respeito aos graus de dificuldade, começando pelos exercícios
mais fáceis;
• A decisão de iniciar depende de você.
Habituação

 Habituação é a diminuição espontânea e progressiva das respostas a

uma estímulo não nocivo: som, ruído, cheiro, aflição... quando se
permanece em contato o tempo necessário ou quando ele é
repetidamente apresentado.
 é um fenômeno natural responsável pelo fato de se tolerar e até deixar
de sentir estímulos desagradáveis ou desconfortáveis como cheiros,
fumaça, ruídos, música, mudanças de temperatura, ex: quando se entra
no mar ou na piscina fria mesmo em um dia de calor.
 o fenômeno está associado a memória implícita ou procedural
Exposição

 Três fatores necessários:

o medo deve ser ativado e ocorrer uma ativação fisiológica
as respostas de medo devem diminuir gradualmente durante a sessão
as respostas de medo devem do diminuir gradualmente entre as sessões
 Funciona melhor quando é previsível e planejada: o próprio paciente controla a
intensidade e a duração do exercício.
 Exposições prolongadas são mais efetivas do que as posições rápidas (o ideal é que
perdurarem até aflição e desconforto desaparecer por completo).
Tipos de Exposição

 Exposição in vivo: quando ao contato direto com objetos

 Exposição na imaginação: evocação intencional de pensamentos,
impulsos, palavras, números, lembranças, cenas ou imagens,
considerado os estímulos aversivos.
Exemplo:
1. com os olhos fechados imaginando da forma mais vívida possível e com
o máximo de detalhes.
2. Escrevendo Uma História curta que deve ser lida diversas vezes
3. Usando fotos ou vídeos
Modelagem (ou modelação)

 É a aprendizagem de um novo comportamento pela observação de

outros indivíduos realizando esse mesmo comportamento.
 Suas bases são a teoria da aprendizagem de Bandura.
 Muito útil no início do tratamento.
 Feito pelo próprio terapeuta na sessão.
 Feito por familiares ou acompanhantes terapêuticos
 Depois de cada situação, o terapeuta solicita ao paciente que repita
respeitando sua decisão e seus níveis de ansiedade.
Prevenção de Resposta

 Consiste em bloquear ou inibir uma resposta comportamental aprendida

com o objetivo de quebrar as associações entre determinados estímulos
e respostas.
Escolha dos primeiros exercícios de
Exposição e Prevenção de Resposta

 O sucesso da TCC depende de uma escolha bem feita dos primeiros exercícios de
Exposição e Prevenção de Resposta EPR.
 começar pelos rituais e pelas evitações
 deve ser gradual e começar pelos exercícios mais fáceis
 começar com terapia assistida (pelo terapeuta no consultório, por um familiar)
quando os exercícios forem muito difíceis para o paciente
 escolher de 6 a 8 ou mais tarefas por semana (variável de acordo com o esforço,
tempo envolvido e desconforto)
Escolha dos primeiros exercícios de
Exposição e Prevenção de Resposta

 fazer os exercícios pelo maior tempo possível (no cenário ideal até que o desconforto
desapareça por completo)
 repetir os exercícios o maior número de vezes possível
 entregar-se totalmente aos exercícios e evitar neutralizados
 programar os exercícios com antecedência ( por exemplo: 1. vou sentar na cama
com a roupa da rua durante 10 minutos quando chegar em casa. 2. Hoje a noite não
vou verificar o fogão antes de deitar. 3. vou quebrar a sequência ou trajeto que
sempre executo da mesma maneira).
 fazer os exercícios prestando atenção
 ser generoso consigo mesmo
Ler frequentemente cartões lembretes

 Exemplos:
As 4 regras de Ouro da terapia de
Exposição e Prevenção de Rituais:

 Enfrente as coisas de que você tem medo tão frequentemente quanto possível.
 Se você perceber que está evitando algum objeto ou situação, enfrente-o.
 Se você sentir necessidade de fazer algum ritual para se sentir melhor, faça esforço
para não realizá-lo.
 Repita os passos 1, 2 e 3 o maior número de vezes e pelo maior tempo possível.
 Entregar ao paciente:
 Instruções para inicio da EPR
 Video sobre EPR: Toda a verdade, Disturbio Obsessivo-Compulsivo

 00:15 – 00:26
 00:42 – 00:46
Exemplos de
Exposição
Gradual
Registro de
Tarefas de
EPR
 TCC BASEADA EM
MINDFULNESS
Outras
abordagens
psicoterapeuticas
alternativas ou
complementares
Fatores
preditores
A resposta a TCC para o TOC é
favorável quando:
 TOC puro
 bom nível de insight e de motivação
 predominam comportamentos ritualísticos, compulsões de limpeza, verificações
 os sintomas são de início recente
 o TOC é de início tardio após os 30 anos
 os pacientes são mulheres
 os sintomas são de grau leve ou moderado
 o paciente teve boa qualidade de vida antes do tratamento
 o paciente adere precocemente aos exercícios de EPR no intervalo entre as sessões
 existe alto nível de expectativas em relação ao tratamento
 em crianças, existem níveis elevados de coesão familiar
Fatores preditores de não-resposta ao
tratamento com TCC

➢ Depressão ou ansiedade intensas associadas;

➢ Sintomas muito graves;
➢ Ideias supervalorizadas ou delirantes sobre as obsessões;
➢ Ausência de insight;
➢ Falta de motivação e não adesão;
➢ Transtorno da P. esquizotípica ou borderline e TPOC
➢ Psicoses, Transtorno Bipolar em crise aguda; uso de drogas.
Fatores preditores de resposta ao
tratamento com TCC

➢ altos níveis de acomodação familiar

➢ falta de coesão familiar, altos níveis de disfunção familiar
➢ níveis elevados de hostilidade e criticismo dos familiares em relação ao paciente
➢ TDAH, transtornos de tique, transtorno desafiador de oposição e transtorno da conduta
associados a pior resposta ao antiobsessivos em crianças.
Transtornos de Ansiedade na
Perspectiva da Terapia Cognitivo-
Comportamental

Prof.a. Juliane Matos de Moraes Nogueira

Mestre em Psicologia, com especialização em Terapia Cognitivo-Comportamental,

formação em TCC infanto-juvenil, Terapia do Esquema e Terapia EMDR.
Indicação
de livros
Psicoeducação para pacientes

 Materiais disponíveis e trechos dos capítulos dos livros:

 Livre de Ansiedade (Robert Leahy)

 Vencendo a Ansiedade e a Preocupação com a
Terapia Cognitivo-Comportamental (Manual do
Paciente) (David Clark e Aaron Beck)
 Sem medo de ter medo (Tito Pais de Barros Neto)
 Como lidar com as preocupações (Robert Leahy)
Entender de ansiedade
 Reações Medo: resposta orgânica diante do perigo ou
diante do ameaça iminente real ou percebida (luta e
fuga - congelamento).
perigo ou
ameaça! Ansiedade: tensão diante da antecipação
de perigo futuro, que pode ou não
acontecer (preparação).

Stress: estado de alerta do organismo para

reagir a uma exigência.
São desagradáveis, desconfortáveis e ÚTEIS

Medo: proteção, menor exposição ao risco.

Ansiedade: impulso de preparação para o futuro.

Stress: reflexos e sentidos aprimorados, utilização máxima

das funções do organismo.
Efeitos da ansiedade

COGNIÇÕES EMOÇÕES

ansiedade

COMPORTAMENTO CORPO
Vamos elencar ESCREVAM NO CHAT
juntos
Sintomas fisiológicos

 Aumento da frequência cardíaca

 Respiração ofegante/sensação de sufocação
 Dor ou pressão no peito
 Tensão muscular
 Aumento da sudorese
 Tremores
 Náuseas
 Formigamentos
 Boca seca
 “Frio na barriga”

(Beck, Clark, 2012)

Sintomas cognitivos

 Pensamentos sobre perder o controle, sobre enlouquecer

 Baixa concentração, distração
 Memória deficiente
 Dificuldade de raciocínio
 Engajamento em pensamentos ruminantes
 Percepções de irrealidade
 Frequência aumentada de lembranças traumáticas
 Preocupações sobre o julgamento dos outros
 Percepção de autoeficácia diminuída
(Beck, Clark, 2012)
Sintomas emocionais

 Sentir-se nervoso, tenso, irritado

 Sentir-se assustado, aterrorizado
 Sentir-se apreensivo
 Ser impaciente
 Sentir-se frustrado

(Beck, Clark, 2012)

Sintomas comportamentais

 Evitação de sinais ou situações de ameaça

 Fuga, escape
 Busca de segurança, reasseguramento
 Desassossego, agitação, inquietação
 Hiperventilação
 Paralisia, imobilidade
 Dificuldade para falar

(Beck, Clark, 2012)

 Resposta de luta ou fuga

ativa áreas inconscientes Amígdala ativada, antes mesmo que possamos

e muito primitivas do nosso pensar sobre o perigo, manda mensagem para
cérebro, de forma glândula supra renal, que libera dois hormônios no
totalmente automática sangue: adrenalida e cortisol.
Adrenalina elevada = resposta imediata de luta ou fuga.

Alterações em varias partes do nosso corpo.

Cérebro: pensamento acelerado, filtro mental, atenção

seletiva aos sinais perigos.

Coração: acelera os batimentos cardíacos e a pressão arterial

de imediato

Pulmões: aumenta a frequência da respiração (pode gerar

sensação de falta de ar, altera os níveis de oxigênio e gás
carbônico que gera formigamento na ponta dos dedos, na
boca ou nariz.

Estâmago e intestino: recebe menos sangue (náusea, vomito,

diarreia, depois constipação, dores no estomago).

Músculos: mais sangue (tensão e dor)

Pele: libera suor porque a temperatura do corpo aumenta.
Precisamos saber que:

- Reação é involuntária e natural

(SNSimpático)
- Apesar de desagradável não é
letal.
- Tempo limitado (15 a 20 min)
- Quanto mais lutar contra ela
maior e mais demorada ela
fica.
Verdades sobre a Ansiedade

A ansiedade é uma
A ansiedade varia reação natural do O modo como você
muito de intensidade e organismo e tende a pensa determina se a
duração de acordo de diminuir naturalmente sua ansiedade persiste
pessoa pra pessoa. a depender da sua ou diminui.
reação a ela.
Medo e ansiedade são patológicos
quando:

 São exagerados, desproporcionais em relação ao estímulo.

 São qualitativamente diversos do que se observa como norma naquela
faixa etária.
 Interferem com a qualidade de vida, o conforto emocional ou o
desempenho diário do indivíduo.

REAÇÕES EXAGERADAS AO ESTÍMULO ANSIOGÊNICOS E DESENVOLVEM, MAIS COMUMENTE, EM

INDIVÍDUOS COM UMA PREDISPOSIÇÃO NEUROBIOLÓGICA HERDADA.
Efeitos da
ansiedade
excessiva e
duradoura
Fatores predisponentes dos
transtornos de Ansiedade

 FATOR GENÉTICO
 A genética é responsável por 30 a 60% da manifestação da ansiedade (a
depender do tipo de transtorno)
 Os genes não funcionam sozinhos, eles precisam de gatilhos para serem
ativados ou silenciados no nosso cérebro
 Fatores estressantes ativam os genes da ansiedade enquanto que fatores
protetores silenciam esses genes
 Os genes são causadores parciais da ansiedade, podemos modificar a
genética através das nossas atitudes intencionais.
Fatores predisponentes dos
transtornos de Ansiedade

 FATOR CEREBRAL

 Funcionamento alterado de áreas cerebrais (amigdala, córtex cingulado anterior,

hipocampo, locus ceruleus, córtex pré-frontal)

 Funcionamento alterado de neurotransmissores (dopamina, noradrenalina,

serotonina, GABA, glutamato – para mais ou para menos, a depender do transtorno
de ansiedade e comorbidade).
Fatores predisponentes dos
transtornos de Ansiedade

 FATOR HORMONAL
 Estrógeno e progesterona (faz com que as mulheres tenha
aproximadamente 2 vezes mais ansiedade patológica do que os
homens).
 Hormônios da tireoide.
 CRH (Hormonio liberador de corticotropina): aumenta liberação de
cortisol gerando estado de estresse crônico.
Fatores predisponentes dos
transtornos de Ansiedade

 INFÂNCIA
 situações traumáticas e de estresse continuo, sem apoio emocional dos
cuidadores,
 Ex: perda por morte ou separação de figuras de apego, bulying sem
suporte de enfrentamento, crítica e exigências excessivas dos pais.
 cérebro muito maleável: experiências podem modificar o funcionamento
cerebral e causar vulnerabilidade a ansiedade.
 Fatores predisponentes dos
transtornos de Ansiedade

 FATOR EVENTOS TRAUMÁTICOS E ESTILO DE VIDA

 Traumas, perdas, adoecimento psíquico.
 Tipo de profissão: baixo controle sobre a tomada de decisões e resultado, alta demanda por
resultados, pouco suporte dos colegas. Ex: profissionais de saúde, professores, bancários, etc.
 Poucas atividades de lazer
 Morar em regiões metropolitanas
 Mudanças frequentes ou intensas em nosso ambiente e rotina ou modo de vida (iniciar ou terminar
relacionamento, casamento, gravidez, falecimento na família, mudança de cidade, casa, trabalho)
 Fatores predisponentes dos
transtornos de Ansiedade

 FATOR ESTILO DE VIDA

 Sedentarismo, falta de atividade física
 Uso de álcool, drogas, cigarro.
 Isolamento social
 Falta de contato com o sol e a natureza (natureza tem bactérias e probióticos que
ajudam a combater a ansiedade)
 Falta de alimentação e sono adequado.
Fatores predisponentes dos
transtornos de Ansiedade

 TRAÇOS DE PERSONALIDADE
 Excesso de timidez
 Hipersensibilidade aos sintomas da ansiedade (ver os sintomas como
muito aversivos, tendência natural a amplificar qualquer sensação ruim,
medo de sentir medo, encaram sinais normais da ansiedade como perda
de controle, vergonha, incapacidade.
 Personalidade evitativa/esquiva: pessoas tensas, sensíveis a critica e a
rejeição, evitam situações e levam a isolamento.
 Trabalhar esses traços de personalidade pode ser preventivo aos
transtornos de ansiedade.
 Ansiedade e sentimento de
impotência

capacidade
perigo
pessoal de
superestimado enfrentamento
subestimada
Percepção exagerada da
severidade e da
probabilidade da ocorrência Baixa auto-estima
de um evento negativo Percepção sobre si como inábil
 Caracterização geral

 Os transtornos de ansiedade incluem transtornos que compartilham características de medo e

ansiedade excessivos e perturbações comportamentais relacionados.
 Medo é a resposta emocional a ameaça iminente real ou percebida, enquanto ansiedade é a
antecipação de ameaça futura.
 Obviamente, esses dois estados se sobrepõem, mas também se diferenciam:
 medo sendo com mais frequência associado a períodos de excitabilidade autonômica
aumentada, necessária para luta ou fuga, pensamentos de perigo imediato e comportamentos de
fuga,
 a ansiedade sendo mais frequentemente associada a tensão muscular e vigilância em preparação
para perigo futuro e comportamentos de cautela ou esquiva.
 Às vezes, o nível de medo ou ansiedade é reduzido por comportamentos constantes de esquiva.

DSM-V
Diagnóstico diferencial

 O que diferencia cada um destes transtornos é:

- o tipo de evento experimentado como ameaçador ou incômodo.
- e/ou o tipo de resposta na qual o sujeito se engaja de forma a produzir uma diminuição
do contato com o estímulo aversivo.
Diagnóstico diferencial

Gatilho x pensamento

 Transtorno do Pânico:
 Agorafobia:
 Fobias específicas:
 TAG:
 TAS:
 Mutismo seletivo:
 Transtorno de ansiedade de separação:
 Os 3 transtornos de ansiedade mais
comuns

transtorno gatilho pensamento

Transtorno de ansiedade eventos de vida estressantes ou medo de possíveis desfechos de vida

generalizada outras preocupações pessoais adversos ou ameaçadores no futuro

Transtorno do pânico (com ou sem sensações físicas corporais medo de morrer (“infarto”) de perder
agorafobia) palpitações cardíacas falta de ar o controle (“enlouquecer”) ou a
vertigem consciência (“desmaiar”), de ter
novos ataques de pânico.

Transtorno de ansiedade social situações sociais públicas exposição a medo de avaliação negativa dos
atenção de outras pessoas outros (passar por constrangimento,
vergonha, humilhação).
Aprofundar

 Transtorno de ansiedade generalizada

 Transtorno do Pânico
 Transtorno de Ansiedade Social
Transtorno do Pânico

VÍDEO BERNARD RANGE

 Prevalência de 2,9%;
 Curso crônico e flutuante;
 A idade de início fica entre o final da adolescência e o início da idade
adulta;
 Muito mais comum em mulheres, chegando a uma taxa de 2:1.
Objetivo do tratamento

 Influenciar as avaliações equivocadas catastróficas e a evitação de

sensações corporais e situações agorafóbicas;
 Ensinar conjunto de habilidades para desenvolver avaliações baseadas
em evidência;
 Ensinar habilidades de controle de respiração;
 Exposição repetida a gatilhos temidos internos e externos.
Entendendo os sintomas físicos

•RESPIRAÇÃO •SUDORESE •NÁUSEAS, •DORMÊNCIA E •TONTURA •APERTO NO

RÁPIDA E DESCONFORTO FORMIGAMENTO PEITO
ACELERADA ABDOMINAL

•SENSAÇÃO DE •SENSAÇÃO DE
ASFIXIA PESO NAS
PERNAS
 Vencendo o Pânico - Bernard Rangé e Angélica Borba – Completo
 https://www.youtube.com/watch?v=rhuMQY6WlQg
 Psicoeducação
 Treino da respiração controlada e diafragmática
 Exposição interoceptiva
Distorções cognitivas mais comuns
A.C.A.L.M.E.-S.E

 ACEITE a sua ansiedade.

 CONTEMPLE as coisas em sua volta.
 AJA com sua ansiedade.
 LIBERE o ar de seus pulmões!
 MANTENHA os passos anteriores.
 EXAMINE seus pensamentos.
 SORRIA, você conseguiu!
 ESPERE o futuro com aceitação.
Intervenções fisiológicas

 Treino da respiração diafragmática

 Treino de relaxamento muscular progressivo

VAMOS PRATICAR?
Transtorno de
Ansiedade
Generalizada
Critérios do DSM-V para o Transtorno
de Ansiedade Generalizada

 A. Ansiedade e preocupação excessivas, ocorrendo na maioria dos dias

por pelo menos seis meses e relacionada a inúmeros eventos ou
atividades (p.ex. trabalho e desempenho escolar).
 B. A preocupação é difícil de controlar.
Critérios do DSM-V para o Transtorno
de Ansiedade Generalizada

 C. A ansiedade e a preocupação estão associados a três (ou mais) dos

seguintes sintomas (com pelo menos alguns sintomas estando presente
na maioria dos dias nos últimos seis meses):
– inquietação ou sensação de estar no limite;
– cansar-se facilmente;
– dificuldade de concentração;
– irritabilidade;
– tensão muscular;
– distúrbios do sono (dificuldade de iniciar ou manter o sono e sensação
sono não satisfatório)
Critérios do DSM-V para o Transtorno
de Ansiedade Generalizada

 D. Os sintomas físicos, preocupação ou ansiedade causam sofrimento

clinicamente significante ou incapacidade em atividades sociais,
ocupacionais ou outras.
 E. O transtorno não pode ser atribuído a: uma condição médica geral,
uso de substâncias ou outro transtorno mental
Prevalência do TAG

 O TAG está entre os transtornos mentais mais encontrados.

 Prevalência de TAG na população geral é de 4,2% ao longo da vida,
sendo mais prevalente entre as mulheres.
 É uma condição crônica, frequentemente associada à comorbidades
em saúde mental e outros quadros clínicos.
 Taxas de comorbidade:
 TAG e depressão Maior (53,7%),
 Distimia (21%) e depressão recorrente (14,6%),
 Já está estabelecido que o tratamento do TAG com a TCC evidencia-se
efetivo.
POR QUE É DIFÍCIL SER DIAGNOSTICADO?

 Crenças positivas sobre a preocupação:

 “A preocupação me motiva”
 ”A preocupação me ajuda a resolver problemas”
 ”A preocupação impede que eu seja pego de surpresa”
 “Aparece quando algo ruim ”está prestes a acontecer”

 A preocupação é uma queixa comum na atualidade!

Transtorno de ansiedade
generalizada

 Preocupações são características humanas. Então quando se torna um transtorno?

 Prejudica o funcionamento diário
 Processo de cadeia de preocupações:

E SE EU TIVER CÂNCER?
QUEM VAI CUIDAR DOS MEUS FILHOS?
ELES VÃO PODER PAGAR MEU FUNERAL?
  A busca pela certeza é natural, mas achar
que só é possível viver bem quando a temos
é adoecedor.

 "Avalia-se a inteligência de um indivíduo

Intolerância a pela quantidade de incertezas que ele é

capaz de suportar.“ (Immanuel Kant)

incerteza
 “Acredite nas pessoas que buscam a
verdade. Duvide daquelas que a
encontraram.” (André Gide)
Intervenção terapêutica

Cognitivo: Reestruturação cognitiva.

Comportamental: prevenção do comportamento de

preocupação, solução de problemas e manejo do tempo.

Fisiológico: treinamento de respiração e relaxamento

muscular progressivo.
SESSÕES INICIAIS

 Aplicar escalas de avaliação

 Psicoeducação sobre o modelo cognitivo
 Psicoeducação sobre o TAG
 Identificação da relação entre pensamento e ansiedade;
 Identificação de indícios que servem como gatilhos para a ansiedade:
 Indícios internos: emoções, imagens, pensamentos, sensações corporais,
comportamentais;
 Indícios externos: eventos do meio (demandas do serviço, comentários
feitos por outras pessoas).
SESSÕES INICIAIS

 Ajudar os pacientes a entenderem a relação entre intolerância à incerteza e

preocupação excessiva.
 Combustível da preocupação:
Tentativa de considerar todas as eventualidades
Tentativa de reduzir incerteza
 Mostrar o profundo impacto na vida (geralmente não reconhecem) ex: pedir
milhares de opiniões antes de tomar decisões, se informar excessivamente,
estratégias de evitação.
Técnicas sobre Preocupações

 DIÁRIO DA PREOCUPAÇÃO: anotar as preocupações em um caderno ou

celular e o nível de ansiedade.

 VAMOS PRATICAR, TURMA?

 Faça agora a sua lista de preocupações, liste
os pensamentos de preocupação que você
costuma ter: Situação / pensamentos
Técnicas específicas sobre
preocupações

 HORÁRIO DA PREOCUPAÇÃO: solicitar ao paciente para marcar um

“horário para se preocupar”.
 ADIAMENTO DAS PREOCUPAÇÕES: solicitar ao paciente para marcar um
“horário para se preocupar”.
 Reduz ansiedade, reduz número de vezes que se preocupa
 Identificar temas das preocupações e classificar em categorias
 “Nós devemos dirigir os nossos pensamentos e
PRA GENTE não o inverso”.

PENSAR! Deepak Chopra

Classificação das
preocupações
 Como saber se uma preocupação é
improdutiva?

 Preocupações com questões sem resposta (ruminação)

Por que isso foi
acontecer
comigo?
Por que fui
Por que a
tratado tão
vida é tão
injustamente
injusta?
por fulano?

Será que
meus filhos
vão se dar
bem na
vida?
Como saber se uma preocupação é
improdutiva?

E se meus
 Gera uma porção de “e se?” puxando uma cadeia de
filhos se
pensamentos.
tornarem
criminosos?

E se eu não
conseguir
outro E se eu não
emprego? puder pagar a
E se eu for escola dos
demitido? meus filhos?
Como saber se uma
preocupação é
improdutiva?

 Não te conduz a
nenhuma ação
prática efetiva.
 Rejeita possíveis
soluções por não
serem perfeitas.
 É uma falsa promessa
de diminuição da
ansiedade.
 Qual a utilidade de me
preocupar com algo
que não vou conseguir
resolver?
 Como saber se uma preocupação é produtiva?

 Existe uma questão e ela tem resposta.

 Focada em um único acontecimento – não uma reação
em cadeia.
 Se transforma em ação concreta que pode se realizar no
momento.
 Reconhece o que se pode controlar e o que não se pode.
 Aceita soluções viáveis mesmo que imperfeitas (sem
garantias, com pontos negativos).
 Diminui a ansiedade porque foca no presente e na ação.
Questionamento socrático: Análise de
evidências

Pensamento é só pensamento. Identificar DISTORÇÕES COGNITIVAS.

• Quais são as evidências?

• Qual a probabilidade (0 a 100%) de isto realmente acontecer?

• O que de pior pode acontecer? O que de melhor pode

acontecer? E o que é mais provável que aconteça?

DESAFIE SEUS
• Se o pior acontecer, o que posso fazer para lidar com isso?
PENSAMENTOS:
• Essa preocupação é produtiva ou improdutiva?
Técnica Resolução de problemas

 1. Reconhecimento do problema
 2. Geração de alternativas possíveis
 3. Exame das consequências possíveis
 4. Escolha de uma das alternativas
 5. Implementação da alternativa
 6. Avaliação do resultados obtido
Formulário de Resolução de Problemas

Problema:

Possível solução A:

Possível solução B:

Possível solução C:

Juliane Matos – CRP 11/02690

Possível solução _____ :

Vantagens: Desvantagens:

Possíveis dificuldades/riscos de realizar e como

solucionar?

Juliane Matos – CRP 11/02690

Possível solução _____ :

Passos:
O que fazer

Não existe solução 100% certa ou garantida.

As outras poderão ser retomadas se necessário.

Juliane Matos – CRP 11/02690

Manejo do tempo

 Objetivo: reduzir a ansiedade diária e possibilitar um aumento da

sensação de domínio em relação ao seu cotidiano e seus compromissos;
 Avaliar tempo e prioridades;
 Planejar(agenda);
Intervenções fisiológicas

 Treino da respiração diafragmática

 Treino de relaxamento muscular progressivo
 Transtorno de
ansiedade social
Transtorno de Ansiedade Social
Plano de tratamento

Manejo da ansiedade
 Respiração diafragmática (treino respiratório)
 Relaxamento muscular progressivo

Reestruturação cognitiva
 Modificação do processamento auto-centrado
 Distorções cognitivas
 Questionamento socrático
 Descatastroficação
 Testagem de previsões
Plano de tratamento

THS (Treino de Habilidades Sociais)

 Utilização de vídeo
 Realidade virtual
 Role-play

Exposição
 Dessensibilização sistemática
 Exposição imaginária/ao vivo
 Exposição a situações temidas
THS

 Desenvolver capacidades para defender os próprios direitos, iniciar e

manter conversas, expressar opiniões, recusar pedidos, convidar alguém
para um encontro, etc.
 Assertividade
 Expressar sentimentos de modo direto, honesto e adequado
 Dizer não
 Solicitar mudanças no comportamento do outro
 Falar em público
 Iniciar e engajar pessoas em conversas
Declaração de direitos

➢ Ser respeitado e tratado de igual para igual

➢ Tomar as próprias decisões
➢ Dizer “não, obrigada”; “não quero”, “não sei”, sem se sentir culpado
➢ Manter seus próprios valores, respeitando os dos outros
➢ Expressar seus sentimentos e opiniões
➢ Pensar diferente dos outros
➢ Ser ouvido e levado a sério
➢ Mudar de opinião
➢ Cometer erros e ser responsável por eles
➢ Ser elogiado e reconhecido pelos meus méritos

Os mesmos direitos para os outros

PRA GENTE PENSAR!
QUEM CONHECE OS OUTROS É INTELIGENTE,
QUEM CONHECE A SI MESMO É SÁBIO.
QUEM VENCE OS OUTROS É FORTE,
QUEM VENCE A SI MESMO É PODEROSO.

(TAO TE KING)
 Transtornos de
Ansiedade segundo
DSM-V
 Transtorno de ansiedade de
separação

 Indivíduo é apreensivo quanto à separação das figuras de apego até um ponto em que é
impróprio para o nível de desenvolvimento.
 Existe medo ou ansiedade persistente quanto à ocorrência de dano às figuras de apego e em
relação a eventos que poderiam levar a perda ou separação de tais figuras e relutância em se
afastar delas, além de pesadelos e sintomas físicos de sofrimento.
 Embora os sintomas se desenvolvam com frequência na infância, também podem ser
expressos durante a idade adulta.
 Mutismo seletivo

 Caracterizado por fracasso persistente para falar em situações sociais nas quais existe expectativa
para que se fale (p. ex., na escola), mesmo que o indivíduo fale em outras situações.
 O fracasso para falar acarreta consequências significativas em contextos de conquistas
acadêmicas ou profissionais ou interfere em outros aspectos na comunicação social normal.
 As características associadas ao mutismo seletivo podem incluir timidez excessiva, medo de
constrangimento, isolamento e retraimento sociais, traços compulsivos, negativismo, ataques de
birra ou comportamento opositor leve.
 Quase sempre diagnosticado como associado a outro transtorno de ansiedade – mais
comumente transtorno de ansiedade social (fobia social).
 Relativamente raro, habitualmente antes dos 5 anos de idade, mas a perturbação pode não
receber atenção clínica até a entrada na escola.
 Fobias específicas

 Os indivíduos com fobia específica são apreensivos, ansiosos ou se esquivam de objetos ou situações
circunscritos.
 Medo, ansiedade ou esquiva fora de proporção em relação ao risco real que se apresenta.
Especificar estímulo fóbico:
 Animal (p. ex., aranhas, insetos, cães).
 Ambiente natural (p. ex., alturas, tempestades, água).
 Sangue-injeção-ferimentos
 Situacional (p. ex., aviões, elevadores, locais fechados).
 Outro:(p. ex., situações que podem levar a asfixia ou vômitos; em crianças, p. ex., sons altos ou
personagens vestidos com trajes de fantasia).
 Transtorno de ansiedade social (fobia
social)

 O indivíduo é temeroso, ansioso ou se esquiva de interações e situações sociais que envolvem

a possibilidade de ser avaliado.
 Estão inclusas situações sociais como encontrar-se com pessoas que não são familiares,
situações em que o indivíduo pode ser observado comendo ou bebendo e situações de
desempenho diante de outras pessoas.
 A ideação cognitiva associada é a de ser avaliado negativamente pelos demais, ficar
embaraçado, ser humilhado ou rejeitado ou ofender os outros.
 Transtorno de pânico

 Os ataques de pânico são ataques abruptos de medo intenso ou desconforto intenso que
atingem um pico em poucos minutos, acompanhados de sintomas físicos e/ou cognitivos.
 O individuo está persistentemente apreensivo com a possibilidade de sofrer novos ataques
de pânico (p. ex., esquiva de exercícios ou de locais que não são familiares).
 Os ataques podem ser esperados, como em resposta a um objeto ou situação normalmente
temido, ou inesperados, significando que o ataque não ocorre por uma razão aparente.
 Eles funcionam como um marcador e fator prognóstico para a gravidade do diagnóstico,
curso e comorbidade com uma gama de transtornos, incluindo, mas não limitados, os
transtornos de ansiedade (p. ex., transtornos por uso de substância, transtornos depressivos e
psicóticos). O ataque de pânico pode, portanto, ser usado como um especificador descritivo
para qualquer transtorno de ansiedade, como também para outros transtornos mentais.
 Agorafobia

 Os indivíduos com agorafobia são apreensivos acerca de duas ou mais das seguintes situações:
usar transporte público; estar em espaços abertos; estar em lugares fechados; ficar em uma fila
ou estar no meio de uma multidão; ou estar fora de casa sozinho em outras situações.
 O indivíduo teme ser difícil escapar ou que pode não haver auxílio disponível caso desenvolva
sintomas do tipo pânico ou outros sintomas incapacitantes ou constrangedores.
 Essas situações quase sempre induzem medo ou ansiedade e com frequência são evitadas ou
requerem a presença de um acompanhante.
 Transtorno de ansiedade
generalizada

 As características principais do transtorno de ansiedade generalizada são ansiedade e

preocupação persistentes e excessivas acerca de vários domínios, incluindo desempenho no
trabalho e escolar, que o indivíduo encontra dificuldade em controlar.
 Além disso, são experimentados sintomas físicos, incluindo inquietação ou sensação de
“nervos à flor da pele”; fatigabilidade; dificuldade de concentração ou “ter brancos”;
irritabilidade; tensão muscular; e perturbação do sono.
 Transtorno de ansiedade induzido por
substância/medicamento

 Ataques de pânico ou ansiedade proeminente durante ou logo após a intoxicação ou

abstinência de substância ou após exposição a um medicamento.
 A substância/medicamento envolvida é capaz de produzir os sintomas ansiosos.
 Excludentes: os sintomas precedem o início do uso da substância/medicamento; os sintomas
persistem por um período substancial de tempo (p. ex., cerca de um mês) após a cessação da
abstinência aguda ou intoxicação grave; ou existem evidências sugerindo a existência de um
transtorno de ansiedade independente, não induzido por substância/medicamento (p. ex., his
tória de episódios recorrentes não relacionados a substância/medicamento).
 Álcool /Cafeína /Cannabis/ Fenciclidina /Outro alucinógeno /Inalante /Opioide /Sedativo,
hipnótico ou ansiolítico /Anfetamina (ou outro estimulante)/ Cocaína.
 Instagram: @psicologajulianematos
@clinicacentrodamente

Juliane Matos de Moraes Nogueira – CRP 11/2690

Mestrado em Psicologia, Especialização em Terapia Cognitivo-Comportamental (Unichristus) / Formação em
terapia EMDR (EMDR Institute) / Professora e supervisora clínica no Centro Universitário Estácio do Ceará.