AULA 5

TERAPIA COGNITIVO-
COMPORTAMENTAL –
ANSIEDADE SOCIAL,
ANSIEDADE GENERALIZADA E
FOBIAS

Profª Michelle L. Correia da Silva

CONVERSA INICIAL

Segundo a nova classificação do Manual Diagnóstico e Estatístico de

Transtornos Mentais (DSM), o Transtorno Obsessivo Compulsivo (TOC) está
incluído em um novo capítulo chamado: Transtorno Obsessivo-Compulsivo e
Transtornos Relacionados. O DSM-5, traz, além do TOC, outros transtornos que
possuem semelhanças no perfil diagnóstico como transtornos obsessivo-
compulsivo.
Os outros quadros de transtornos mentais incluem: o transtorno dismórfico
corporal (preocupação com algum defeito corporal), transtorno de acumulação
(dificuldades e descartar objetos sem utilidade), a tricotilomania (transtorno de
arrancar o cabelo).
Apesar da separação evidenciar que os transtornos obsessivo-compulsivos
têm uma grande quantidade de validadores diagnósticos únicos relacionados
entre si, no caso do TOC por exemplo, ainda existem relações das obsessões e
compulsões com a ansiedade.
O TOC é um transtorno mental grave caracterizado pela presença de
obsessões, pensamentos, impulsos ou imagens recorrentes e persistentes que
são vivenciados como intrusivos e indesejados. As compulsões são
comportamentos repetitivos ou atos mentais que um indivíduo sente que deve
executar em resposta a uma obsessão, ou de acordo com a aplicação de regras
rígidas de comportamento.
Iniciaremos esse estudo sobre o TOC, analisando os critérios de
diagnósticos e as comorbidades comuns associadas no tema 1.
No tema 2 serão tratadas as características clínicas dos sintomas no TOC.
No tema 3 apresentaremos quais os aspectos envolvidos na etiologia
(causas), as características de prevalência e outros pontos a serem considerados
no desenvolvimento do transtorno obsessivo-compulsivo.
No tema 4 veremos as principais perspectivas do modelo cognitivo-
comportamental.
Por fim, no tema 5, e as principais intervenções no tratamento do TOC na
perspectiva da Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC).

2
TEMA 1 – CRITÉRIOS, DIAGNÓSTICOS, SINTOMAS E COMORBIDADES NO
TOC

É comum ouvirmos falar de pessoas que possuem mania de lavar as mãos,

ou que perdem horas e horas do dia na limpeza da casa, gente que tem como
hábito verificar por várias vezes se as portas, janelas, e botijão de gás estão
fechados. Outras, sentem necessidade de ter suas coisas muito arrumadas ou
organizadas, ou sentem dificuldades de descartar coisas sem utilidade.
Mas o que diferenciaria essas pessoas de alguém que sofre de TOC?
Se esses comportamentos são acompanhados por angústia e medo de que
alguma coisa muito ruim aconteça (desgraça), como por exemplo: o fato de
contrair uma doença ao usar o banheiro público, a casa pegar fogo se o gás não
for verificado, e a pessoa não consegue controlar ou deixar de ter essas
preocupações, provavelmente este indivíduo sofre de TOC (Cordioli, 2017).
Vamos analisar os critérios de diagnósticos envolvidos no quadro clínico do
TOC, segundo o DSM-5.
Presença de obsessões, compulsões ou ambas:
As obsessões são definidas por pensamentos, impulsos ou imagens
recorrentes e persistentes que, em algum momento durante a perturbação, são
experimentados como intrusivos e indesejados e que, na maioria dos indivíduos,
causam acentuada ansiedade ou sofrimento. O indivíduo tenta ignorar ou suprimir
tais pensamentos, impulsos ou imagens ou neutralizá-los com algum outro
pensamento ou ação.
As compulsões são definidas por comportamentos repetitivos (como lavar
as mãos, organizar, verificar) ou atos mentais (orar, contar ou repetir palavras em
silêncio) que o indivíduo se sente compelido a executar em resposta a uma
obsessão, ou de acordo com regras que devem ser rigidamente aplicadas. Os
comportamentos ou os atos mentais visam prevenir ou reduzir a ansiedade ou o
sofrimento ou evitar algum evento ou situação temida; entretanto, esses
comportamentos ou atos mentais não têm uma conexão realista com o que visam
neutralizar ou evitar ou são claramente excessivos. Vale ressaltar que crianças
podem não ser capazes de enunciar os objetivos desses comportamentos ou atos
mentais.

3
  As obsessões ou compulsões tomam tempo (mais de uma hora por dia) ou
causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento
social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
 Os sintomas obsessivo-compulsivos não se devem aos efeitos fisiológicos
de uma substância (droga de abuso, medicamento) ou outra condição
médica.
 A perturbação não é mais bem explicada pelos sintomas de outro
transtorno mental (preocupações excessivas, como no transtorno de
ansiedade generalizada; preocupação com a aparência, transtorno
dismórfico corporal; dificuldade de descartar ou se desfazer de pertences,
como no transtorno de acumulação; arrancar os cabelos, como na
tricotilomania [transtorno de arrancar o cabelo; beliscar a pele, como no
transtorno de escoriação (skin-picking); estereotipias, como no transtorno
de movimento estereotipado; comportamento alimentar ritualizado como
nos transtornos alimentares; preocupação com substâncias ou jogo, como
nos transtornos relacionados a substâncias e transtornos aditivos;
preocupação com ter uma doença, como no transtorno de ansiedade de
doença; impulsos ou fantasias sexuais, como nos transtornos parafílicos;
impulsos, como nos transtornos disruptivos, do controle de impulsos e da
conduta; ruminações de culpa, como no transtorno depressivo maior;
inserção de pensamento ou preocupações delirantes, como nos
transtornos do espectro da esquizofrenia e outros transtornos psicóticos;
ou padrões repetitivos de comportamento, como no transtorno do espectro
autista (DMS-5, 2014, p. 237).

Nesta nova classificação o diagnóstico do TOC traz as especificações

sobre o insight, isso é útil na avaliação do quanto o nível de percepção do paciente
está comprometido sobre suas ideias em relação ao TOC.
Ao se especificar como insight bom ou razoável, o paciente reconhece que
as ideias sobre o transtorno são definitivas, provavelmente não verdadeiras ou
que podem ou não ser verdadeiras. Com o insight pobre, fica definido que o
paciente acredita que as ideias que tem sobre o TOC são provavelmente
verdadeiras. No insight ausente, crenças delirantes, o paciente está
completamente convencido de que as ideias sobre o TOC são verdadeiras.
Pacientes com insight pobre ou ausente apresentam pior evolução de melhora no
tratamento.

4
 Em relação à especificação que o DSM-5 traz sobre desordens de tique,
deve-se relacionar se o paciente tem história atual ou passada de transtorno de
tique (DSM-5, 2014). Segundo o DSM-5 (2014, p. 238), 30% dos pacientes com
TOC passam por um transtorno de tique ao longo da vida.

TEMA 2 – CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DOS SINTOMAS NO TOC

O TOC é um transtorno mental de curso crônico, seus sintomas são de

frequente flutuação de intensidade e por isso, muitos indivíduos acometidos
perdem qualidade de vida. Interfere de forma significativa na vida de seus
portadores, nas áreas profissional, familiar e social, pelas características de
alguns dos sintomas clínicos da doença.
O TOC é caracterizado por obsessões por meio dos pensamentos, ideias,
impulsos ou imagens que o indivíduo vivencia de forma persistente e repetitiva.
As obsessões ocorrem de forma intrusiva na mente do paciente com TOC.
Como forma de suprimir ou neutralizar a ansiedade e o sofrimento que as
obsessões causam, o indivíduo se engaja em comportamentos repetitivos ou atos
mentais, que são denominadas compulsões (Andretta, 2011; Rangé, 2011).
Vejamos como esses sintomas se manifestam no quadro clínico do TOC.

2.1 Sintomas: o que é o TOC? Obsessões, compulsões e evitações

As obsessões são perturbações nos pensamentos, em que impulsos ou

imagens com conteúdo indesejado, desagradável e perturbador invadem a mente
do indivíduo de forma intrusiva, ou seja, sem que haja algum controle por parte do
sujeito. Por não ter controle sobre esses pensamentos absurdos e ilógicos, o
indivíduo sente acentuada ansiedade, medo e sofrimento, e então tenta suprimir
ou neutralizá-los com outros pensamentos (compulsão mental) ou uma ação
(rituais, ou comportamentos evitativos).
É preciso entender que o indivíduo com TOC, por mais que se esforce, não
consegue ser indiferente ou não se deixar afetar por suas obsessões, que no
quadro do TOC, costumam ser acompanhadas de medo, angústia, desconforto,
nojo ou desprazer (Cordioli, 2017). As obsessões mais comuns seguidas de
exemplos clínicos, são:

1. Medo de contaminação e preocupação com germes e com a sujeira, como

a fobia de contrair uma doença ao tocar em maçanetas ou corrimãos de

5
 escadas; de levar doenças para a família ao entrar em casa com sapatos
ou roupa que vieram da rua.
2. Dúvidas sobre a possibilidade de falhas e necessidades de ter certeza,
como: ter receio de ter ou não trancado a porta quando saiu de casa, se
travou o carro e fechou os vidros quando estacionou, ou se desligou o fogão
quando já estava deitado. Ou ainda: se escreveu algo inconveniente em
um trabalho para a escola ou se compreendeu bem um parágrafo de um
livro ou uma notícia do jornal que estava lendo, isso tudo leva o indivíduo a
fazer verificações repetidas.
3. Pensamentos, impulsos ou imagens indesejáveis e perturbadoras de
conteúdo violento, sexual ou blasfemo, como o pensamento de esgoelar o
filho ao brincar com ele; ter a mente invadida por imagens sexuais
indesejáveis, impróprias e inaceitáveis (como cenas de sexo com
familiares, crianças ou animais); preocupação por ter dito ou pensado algo
que possa ser considerado blasfêmia ou ofensa a Deus.
4. Pensamentos supersticiosos: preocupação de que algo de ruim possa
acontecer se fizer determinado ato certo número de vezes (3, 5, 7), ou se
usar roupas de determinadas cores (vermelho, preto); necessidade de
repetir um certo número de vezes ou de interromper o que estava fazendo
em um horário especifico.
5. Preocupação de que as coisas estejam ordenadas, alinhadas, simétricas
ou no lugar “certo”, como por exemplo: se alguma coisa não está alinhada,
algo ruim pode acontecer; desconforto pelo fato de os objetos não estarem
no lugar “certo” ou por alguém desarrumá-los ou desalinhá-los.
6. Preocupação em armazenar, poupar ou guardar objetos sem utilidade e
dificuldade em descartá-los, guardar papéis, revistas e jornais velhos, notas
fiscais sem validade, objetos estragados (como peças de brinquedos ou de
eletrodomésticos que não tem mais conserto (Cordioli, 2017, p. 11).

As compulsões ou rituais são comportamentos repetitivos que o indivíduo

com TOC se sente compelido de realizar como resposta à obsessão
(pensamento) em razão de realizar algumas das regras que devem ser seguidas.
De forma geral, são atos voluntários, repetitivos e estereotipados com a finalidade
de aliviar a ansiedade, o desconforto físico associado às obsessões e ao
sofrimento que essas o fazem sentir.

6
 As compulsões também têm a intenção de afastar ameaças, prevenir
desastres ou possíveis danos a si próprio e a outras pessoas, atentando ao fato
de que esses atos são excessivos. Alguns exemplos de compulsões citados por
Cordioli:

Verificar portas, fogão, o botijão de gás repetidas vezes; lavar as mãos

repetidas vezes para proteger-se de germes ou contaminação; fazer
certas coisas um determinado número de vezes, como apagar e acender
a luz; abrir e fechar um programa ou aplicativo de computador
repetidamente para que não aconteça uma desgraça; puxar e soltar a
alavanca do freio de mão do carro para ter certeza de que ficou bem
travado. (Cordioli, 2017, p. 13)

As compulsões também podem assumir forma de atos mentais

(compulsões mentais), como repetir certas palavras ou frases, rezar, relembrar
cena sou imagens, contar ou repetir números, fazer listas, tentar afastar
pensamentos ou palavras indesejáveis por bons pensamentos. Tais atos são
realizados em silêncio, e logo, não são percebidos pelas demais pessoas.
O objetivo das compulsões mentais é também, o de aliviar a ansiedade e
afastar o perigo ou ameaça que ela apresenta. Algumas outras características são
percebidas nas compulsões como excessivas, por exemplo: um indivíduo tomar
banho por mais de uma hora, lavar as mãos inúmeras vezes (mais de 100 vezes)
e não ter conexão com a realidade, aqui, o conteúdo das crenças é catastrófico e
mágico (semelhante as superstições), como não pisar em linhas na calçada ao
sair de casa para que o filho que está viajando não se acidente, alinhar os chinelos
ao lado da cama para que a mãe não adoeça, como se a pessoa pudesse impedir
que algo ruim ou desgraças acontecem ao realizar alguns desses atos (Cordioli,
2017).
As evitações são outro sintoma comum no TOC, definidas como
comportamentos ou atos voluntários para impedir o contato direto ou imaginário
com pessoas, objetos, locais, pensamentos ou imagens percebidas como
perigosos ou indesejáveis e que despertam as obsessões. A finalidade é reduzir
o medo, a ansiedade e o desconforto que as obsessões causam (Andretta, 2011;
Cordioli, 2017). Alguns exemplos de evitações:

 Não tocar em objetos contaminados;

 Isolar móveis ou espaços dentro de casa e impedir o acesso por familiares
quando chegam da rua;
 Tirar os sapatos;
 Trocar de roupas ou tomar banho quando chegam da rua;
7
  Não encostar roupas usadas e contaminadas nas roupas limpas dentro do
guarda roupa;
 Evitar sentar em salas de espera de clinicas ou hospitais (principalmente
lugares especializados em câncer ou AIDS).

As evitações são responsáveis, no quadro clinico do TOC, por agravar o

comprometimento e a incapacitação no transtorno.

2.2 Outras características comuns no quadro clínico do TOC

Algumas outras características são encontradas no TOC, tais como: alguns

indivíduos evitam tocar em certos objetos que possam regar sentimentos de nojo
e repulsa, como a sensação de nojo de suor, urina, saliva, sêmen, e até por outras
substâncias como cola, geleia ou carne, e objetos como torneiras, maçanetas,
tampa de vaso sanitário, corrimão de escadas, atos voluntários repetitivos que
lembram tiques (movimentos ou sons breves e repetitivos) que a pessoa não
consegue controlar, com a finalidade de aliviar sensações internas de algum
desconforto ou tensão. Alguns indivíduos com TOC descrevem que realização de
atos repetitivos alivia a sensação de “tenho que”, acompanhada de certa agonia,
e que ao realizarem alguns atos repetitivos sentem-se aliviados, ambos são
chamados de fenômenos sensoriais (Cordioli, 2017).
No que se refere a outros comportamentos no quadro do TOC, vemos a
neutralização, hipervigilância e lentidão obsessiva, esses são aspectos comuns
no quadro clínico, em razão do alívio que produzem sobre os sintomas de
ansiedade.
Esses comportamentos são normalmente repetidos com frequência e
responsáveis por produzirem um impacto na rotina diárias dos indivíduos com
TOC. O Quadro 1 traz a explicação do que é a neutralização, hipervigilância,
lentidão obsessiva e exemplos desses aspectos.

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Quadro 1 – Outras manifestações no TOC
Neutralização O que é
Atos físicos ou mentais visíveis
Visa diminuir ou ou não realizados com a
eliminar o medo finalidade de remover, prevenir ou
e aflição que as atenuar um pensamento intrusivo
obsessões e o desconforto associado ou
provocam modificar um significado de um
pensamento
Atitude de estar constantemente
atento à estímulos que despertam
as obsessões, comum em
Hipervigilância pessoas que tem medo de
contaminação, por lixo, sujeira,
Visa diminuir ou pessoas com curativos nas mãos,
eliminar o medo mendigos, pessoas ou com
e aflição que as câncer ou risco de HIV (no
obsessões contato com dependentes
provocam químicos, homossexuais). Por
ficarem extremamente focadas
essas pessoas encontram muito
mais do que temem.
Os indivíduos com TOC demoram
Lentidão muito tempo para tomar decisões
obsessiva e ou executam tarefas muito
indecisão devagar. Essa lentidão ocorre por
necessidade de ter certeza que
O indivíduo as tarefas foram feitas de forma
nesse caso perfeita (perfeccionismo). Essa
exige um grau crença interfere na execução de
de certeza ou de tarefas simples, tornando-as
perfeição “intermináveis” ou são repetidas
geralmente inúmeras vezes. Envolvem
impossíveis de dúvida, verificações, dificuldade
serem atingidos. de decidir quando encerrar,
repetições, protelações.
2.3 Outros transtornos, obsessões e compulsões
Um ponto importante ao diagnosticarmos o transtorno obsessivo-
compulsivo é que as obsessões e compulsões não são sintomas exclusivos do
quadro clínico do TOC e podem ser sintomas em outros transtornos mentais, isso
ajuda no processo de diagnóstico diferencial. Vejamos alguns casos:
 Obsessão/compulsões no transtorno por uso de substancias como o álcool
e a cocaína;
Exemplo
Anular um pensamento, uma
imagem ou uma palavra “ruim” com
um pensamento, uma imagem ou
uma palavra “boa” (obsessão:
imagem da esposa sendo estuprada-
neutralização: substituir a imagem
por outra agradável, minha esposa e
eu felizes, relaxando na beira da
praia.)
Medo de contrair doenças ao pisar
em manchas no chão (mesmo
usando sapatos). Paola tinha
obsessões envolvendo sujeira.
Passava o dedo nos cantos das
estantes da sala depois que a
faxineira executava seu trabalho,
para ver se a limpeza havia sido
bem-feita, e, inevitavelmente,
encontrava pó.
João precisava escovar inúmeras
vezes os dentes, iniciando pelo lado
direito, depois o lado esquerdo,
nomeio, na frente e atrás, sempre na
mesma sequência. Demorava cerca
de 15 minutos em cada escovação,
já apresentando problemas na
dentição e gengiva. O processo era
tão cansativo que há 6 meses não
escovava mais os dentes. Luiza
chegou a demorar mais de 4 horas
no banho, pois necessitava ter
certeza de que não deixava de
passar sabonete de esfregar várias
vezes e com força nenhum milímetro
de sua pele. Como não conseguia
ter essa certeza, não encerrava o
banho, que se tornou um verdadeiro
suplício e, por esse motivo, depois
de muito sofrimento passou a evitá-
lo, não tomando mais banho por um
mês.
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  Obsessões/compulsões nos transtornos alimentares por peso e calorias,
como o comer compulsivo ou verificações de peso durante o dia.

Compulsões são muito comuns em quadros de transtornos de controle de

impulsos (cleptomania, comprar compulsivo), transtorno de jogo patológico;
Transtornos de Ansiedade Generalizada (TAG), as preocupações envolvem
conteúdo da vida real. O TOC inclui obsessões de conteúdo irracional, estranho
ou de natureza mágica, como no caso da fobia social: os objetos ou situações
temidas estão limitados às interações sociais. A esquiva ou busca de
tranquilização é focada na redução da ansiedade e medo pelo desempenho
perante os outros.
No transtorno de tique e movimentos estereotipados como o de piscar
constantemente ou pigarrear são movimentos rápidos recorrentes e não ritmados.
Um movimento estereotipado é um comportamento motor repetitivo,
impulsivo e não funcional, como: bater a cabeça ou balançar o corpo. Esses
comportamentos são menos complexos do que as compulsões e não visam
neutralizar obsessões.
Porém, a distinção em casos crônicos é difícil, quando se avalia esses
sintomas de ambos os quadros clínicos, o diagnóstico deve ser de ambos
também, ou seja: TOC e transtorno de tique.
Outros diagnósticos diferenciais: transtorno depressivo maior, transtornos
psicóticos, transtorno de personalidade obsessivo-compulsiva, outros transtornos
obsessivo-compulsivo e transtornos relacionado (ver DSM-5). Desses, o
transtorno dismórfico corporal, a tricotilomania e o transtorno de escoriação são
os mais comuns em comorbidade com o TOC, e outros comportamentos são do
tipo compulsivo (parafilías e jogo patológico), transtorno de Tourette (padrão de
tiques vocais e motores recorrentes) (DSM-5, 2014; Cordioli, 2017; Sadock, 2016).

2.4 Comorbidades no TOC e a diferenciação de outros transtornos

Um último ponto importante ainda dentro dos critérios e sintomas

esperados no quadro clínico do TOC são as comorbidades.
Segundo o DSM-5, os indivíduos com TOC frequentemente têm outra
psicopatologia, e algumas dessas interferem no processo de tratamento, como é
o caso do transtorno depressivo maior. Cerca de 67 % dos pacientes com TOC
possuem comorbidades com a depressão, as principais características da

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depressão são as ruminações sobre o passado, em que ideias e pensamentos
são pessimistas em relação a si mesmo e ao mundo. Os pacientes depressivos
não fazem tentativas de suprimir seus pensamentos, o que já no caso do TOC,
ocorre (DSM-5, 2014, pg. 242).
A indicação clínica é que seja tratado, primeiramente, o quadro depressivo,
para depois iniciar o processo de psicoterapia para o TOC, pois pacientes
gravemente comprometidos pela comorbidades da depressão têm menos
probabilidade de responder à terapia de ERP (terapia de Exposição e Prevenção
de Rituais), e utilizar a exposição apenas nas obsessões do TOC, e não nas
ruminações depressivas.
Os transtornos de ansiedade são em 76% comórbidos com o TOC, como o
transtorno de pânico, fobia social, TAG e fobia específica (Barlow, 2016; Dms-5,
2014).

TEMA 3 – CARACTERÍSTICAS DO TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO:

ETIOLOGIA, DESENVOLVIMENTO E CURSO

Uma estimativa recente indica que no Brasil há 1 em cada 40-60 pessoas

com TOC, sendo provável que existam de 3 a 4 milhões de indivíduos
diagnosticados com o transtorno.
O sintoma tem perfil de leve a grave, flutuando entre intensidades que vão
desde o subdiagnóstico ao diagnóstico grave e incapacitante. O quadro clínico do
TOC, quando grave, acarreta incapacitação nas áreas de vida do sujeito,
responsáveis pelo convívio em sociedade, como trabalho, vida acadêmica,
relações sociais e grande impacto familiar.
Como vimos inicialmente, muitas pessoas têm as chamadas manias, e por
esse motivo os indivíduos não buscam tratamento, pois consideram certos tipos
de comportamentos funcionais (como a compulsão por limpeza).
O que se observa é que o agravamento do transtorno se dá justamente
pela falta de busca por auxílio clínico e psicoterapêutico desde o início dos
sintomas, ou muitas vezes por desconhecimento do tratamento.
Segundo Cordioli, aqueles que buscam ajuda, no geral o fazem muitos
anos após o início dos sintomas, tendo perdido tempo de suas vidas fazendo
rituais ou tentando, sem sucesso, afastar pensamentos e impulsos indesejáveis e
até repugnantes que os atormentam (Cordioli, 2017, p. 9).

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 Alguns pacientes têm crenças sobre as próprias obsessões, e que ao expô-
las, se tornarão reais, como por exemplo: ao falarem sobre suas obsessões de
conteúdo sexual ou agressivo, os indivíduos acometidos pelo TOC ficam receosos
em serem vistos como loucos ou perigosos, outro motivo pelo qual muitos
pacientes não buscam ajuda especializada (Andretta, 2011).
O TOC apresenta os primeiros sintomas no início na adolescência,
precocemente aos 10 anos, sem indícios claros ou até quase imperceptíveis, o
início após os 40 anos é raro. Quando diagnosticado em adultos, atinge homens
e mulheres.
Outra característica sobre o curso do TOC é que, conforme a fase de vida
do indivíduo, algumas obsessões são mais comuns, por exemplo: na infância, a
simetria e o alinhamento; na adolescência, as obsessões sexuais e religiosas;
verificações ou rituais de limpeza na juventude, etc. No geral, os conteúdos das
obsessões mudam ao longo da vida dos indivíduos com TOC.
Em relação às causas responsáveis pelo desenvolvimento do transtorno
obsessivo-compulsivo, não há um único fator determinante sobre a origem do
TOC, porém, alguns fatores de risco podem explicar o surgimento do transtorno,
são eles (Cordioli, 2017, DSM-5, 2014):

 O temperamento (afetividade negativa mais alta);

 Fatores ambientais (abusos físicos e sexuais na infância, outros eventos
estressastes ou traumáticos, manejo familiar em relação aos sintomas no
quesito ajuda nos rituais e apoio nos comportamentos evitativos);
 Síndromes autoimunes pós-infecciosas (altas taxas entre parentes de
primeiro grau de adultos com TOC);
 Disfunções cerebrais no córtex;
 Fatores de ordem psicológica como crenças e comportamentos que ajudam
a perpetuar o transtorno.

TEMA 4 – MODELO COGNITIVO COMPORTAMENTAL NO TOC

Atualmente usa-se como base de entendimento para o transtorno

obsessivo-compulsivo o modelo cognitivo comportamental, baseado na aquisição
dos sintomas por meio de condicionamento do comportamento, os pensamentos
e crenças disfuncionais têm o papel de manutenção dos sintomas no TOC.

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 Nessa parte do estudo sobre o TOC, entenderemos a visão integrada do
modelo da Terapia Cognitivo-Comportamental nos fatores que originam os
sintomas e quais os mecanismos cognitivos (causas psicológicas) fazem a
manutenção do quadro clínico do transtorno obsessivo-compulsivo.

4.1 Modelo comportamental

O modelo comportamental do TOC baseia-se em dois fatores:

1. Os sintomas obsessivo-compulsivos seriam resultado de aprendizagens

errôneas de ansiedade, em que a primeira etapa de aquisição ocorre pelo
condicionamento clássico e a segunda etapa de aquisição por
condicionamento operante.
2. O condicionamento clássico (ver esquema 4.1.1), é quando estímulos
neutros (como em banheiros públicos, maçanetas de portas, números,
cores, pensamentos, etc.), são pareados a estímulos incondicionados
(pensamento de contaminação) e tornam-se estímulos condicionados,
passando a provocar as mesmas respostas que os estímulos
incondicionados (ansiedade, medo, nojo) (Andretta, 2011, p. 377).

13
4.1.1 Esquema do condicionamento clássico

Figura 1 – Exemplo de condicionamento clássico (1)

Durante o processo de condicionamento operante do indivíduo, o estímulo

incondicionado é pareado ao estímulo neutro, produzindo uma resposta
incondicionada. Após esse processo, o estímulo condicionado produz uma
resposta final condicionada, vejamos a seguir:

Figura 2 – Exemplo de condicionamento clássico (2)

O processo de manutenção ocorre por condicionamento operante, no qual

o indivíduo aprende que ao fazer alguns rituais (compulsões) ou evitar o contato
com certos objetos, situações ou pessoas (evitações), consegue reduzir ou
eliminar o desconforto que teve, por exemplo, no contato com a maçaneta da
porta.
Como as obsessões no TOC são recorrentes e intrusivas e o indivíduo não
tem controle sobre elas, ao ter contato desagradável como o estímulo, vai por
meio das compulsões, evitações, e repetições, reforçar os sintomas, perpetuando
o transtorno.
O modelo comportamental traz as explicações necessárias na perpetuação
dos sintomas, e serve como base na terapia de Exposição e Prevenção de

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Resposta (EPR), mas não explica como alguns sintomas surgem, dado a
natureza variada dos indícios nos portadores do TOC (Andretta, 2011).

4.2 Modelo cognitivo

O modelo cognitivo no TOC complementa o entendimento do sintomas

obsessivo-compulsivos, pois parte do entendimento de que os Pensamentos
Automáticos (PA) negativos e catastróficos e as crenças (visão de si, dos outros
e do mundo, como vulnerabilidade, desamparo, incompetência, e que o mundo é
um lugar perigoso, etc.), influenciam as emoções (medo, ansiedade, nojo,) e os
comportamentos (evitação, compulsões, hipervigilância, etc.).
Vejamos essa sequência de um PA de um indivíduo com TOC: “posso
pegar uma doença” (pensamento de contaminação) após usar banheiro público
(sentimento de medo); lava as mãos várias vezes, logo, não toca na torneira nem
na maçaneta da porta ao sair; afasta-se o mais rápido possível do lugar
(compulsão e evitação). Como consequência do PA: “posso pegar uma doença”
(Cordioli, 2017).
No modelo cognitivo tanto as emoções quanto os comportamentos (rituais,
evitações) são consequência dos pensamentos, que no caso do TOC envolvem
ameaças, como contrair doenças, cometer falhas ou colocar em prática
pensamentos inaceitáveis (Cordioli, 2017, p. 34).

4.2.1 Crenças disfuncionais no TOC

Um segundo ponto no modelo cognitivo é o papel das crenças

disfuncionais. Segundo uma descrição completa da literatura, elas teriam o papel
de agravamento e manutenção dos sintomas, pois os indivíduos acometidos pelo
TOC têm um conjunto de regras e convicções (crenças) rígidas e permanentes.
As principais crenças no TOC são: avaliar o risco de forma exagerada (tendência
de superestimar a probabilidade de que um evento negativo ou catastrófico
ocorra- e/ou superestimar o grau de seu impacto, como no medo de contaminação
(se eu tocar e dinheiro, posso pegar uma doença). Por exemplo: as verificações (
se eu esquecer algum documento, vou ser preso); exagerar no grau da
responsabilidade (tendência de alguns indivíduos a acreditar que tem poder para
provocar ou impedir que fatos negativos considerados difíceis de prevenir
aconteçam, e que não agir para evitar eventos que possam causar danos é tão

15
condenável quanto cometê-lo, e que isso equivale moralmente a causar o dano,
um exemplo: se eu não verificar a porta, ela pode não ter ficado bem fechada e
se, houver um roubo, a responsabilidade será toda minha.
Intolerância à incerteza ou dificuldade de conviver com dúvidas (indivíduos
com TOC sentem dificuldade em tolerar a ocorrência ou não de eventos negativos
no futuro, e de tolerar a incerteza ou dúvida de terem cometido ou não uma falha
no passado. Alguns exemplos: Será que escrevi algo de errado no e-mail que
mandei para o meu chefe? Será que fechei bem o carro quando estacionei na
rua? Garante que se eu usar essa camiseta preta ninguém vai morrer na minha
família?
A intolerância à incerteza se manifesta em dúvidas e verificações
intermináveis, por checagens mentais como indecisões, protelações; avaliações
errôneas sobre o poder dos pensamentos e a necessidade de controlá-los (aqui a
crença é de que a presença de um simples pensamento indica que ele é
importante ou que pensar em algum evento aumenta a probabilidade de que ele
ocorra ou ainda, que pensar em algo inaceitável ou imoral é tão ruim quanto
praticá-lo, como pensar em um desastre de carro, pode fazê-lo acontecer, ou ter
o pensamento de esgoelar o filho, indica que existe risco de vir a praticá-lo.
O pensamento mágico também é característico nos indivíduos com TOC,
como achar que certas propriedades “maléficas” são transmitidas pelo contato.
Uma roupa tocada por uma pessoa “maligna” pode ficar contaminada para
sempre; perfeccionismo (essa crença está associada à existência de uma solução
perfeita para cada problema e que fazer algo de forma impecável é possível e
necessário), e o indivíduo acredita que mesmo os pequenos erros podem ter
sérias consequências, por exemplo: é possível, então deve ser perfeito; e o fato
de que cada coisa tem o seu lugar.
Essa crença distorcida leva ao comportamento de acordo com regras
rígidas, exibindo um padrão elevado de expectativas, e falhar não é opção. No
TOC, o perfeccionismo está associado à compulsão por limpeza, alinhamento e
simetria, verificações, repetições e postergações, e pela necessidade de fazer
tudo de forma completa ou sem falhas (Cordioli, 2017).

16
4.3 Pensamentos intrusivos

O último ponto nos aspectos cognitivos do TOC é a origem dos

pensamentos intrusivos indesejáveis. O que torna os pensamentos invasivos
normais em obsessões?
Por exemplo: o indivíduo sem TOC tem, em algum momento, o pensamento
automático de conteúdo indesejável ou bizarro, como: praticar sexo violento, ferir
ou atacar alguém, dizer grosserias em público, introduzir objetos no ânus ou
vagina, etc.
Embora o conteúdo seja violento e até indesejável, indivíduos sem TOC
não dão importância a esses pensamentos e provavelmente nunca os praticariam.
No caso de indivíduos com TOC, esses pensamentos produzem grande
ansiedade e medo de que possam vir a praticá-los, sendo persistentes,
recorrentes e demoram muito a desaparecer, assumindo forma de obsessões. O
ponto em questão está que no TOC, os sujeitos transformam os pensamentos
invasivos normais em obsessões, pois a carga da interpretação ou significado
negativo e catastrófico atribuído a esses pensamentos e sua possível ocorrência
é o diferencial (Cordioli, 2017). Essa explicação chama-se teoria do significado.
Vejamos o caso:

De alguns dias para cá, quando vou trocar as fraldas ou dar banho na
minha filha de 6 meses, passa por minha abeca a ideia de tocar e até de
acariciar seus genitais, o que tem me deixado apavorado. Estou com
muito medo de perder o controle e abusar dela! Por que me ocorre esse
pensamento? Mas como, se nunca me passou isso pela cabeça? Eu a
amo! Ela é um bebe! Estou horrorizado! Devo se uma pessoa má! Posso
ser um pedófilo. Tenho de parar com esses pensamentos, mas não
consigo! Acho que o mais seguro é sair de perto dela, pois posso perder
o controle. Já avisei à minha esposa que não vou mais dar banho e trocar
as fraldas, e ela queria saber o porquê. Preciso rezar para Deus nos
proteger. (Cordioli, 2017, p. 37)

O esquema traz o modelo descritivo da terapia cognitivo-comportamental

com os aspectos teóricos integrados para o TOC (Cordioli, p. 38):

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Figura 3 – Modelo descritivo da terapia cognitivo-comportamental

Indivíduos com história de vida traumática ou que tenham tido experiências

de vida de muita exigência, que são intolerantes a falhas, e que as crenças os
levam a exagerar o risco e a responsabilidade, por exemplo, em situações
ativadoras como a presença de certos objetos e lugares, passam a ter a mente
invadida por pensamentos de conteúdo catastrófico e ameaçador.
Esse processo produz ansiedade e medo, e no intuito de sentirem alívio ou
reduzirem o desconforto, indivíduos com TOC adotam comportamentos por meio
de rituais, tentando diminuir o perigo percebido, mas reforçando assim as
compulsões e as crenças distorcidas, fechando o processo no modelo cognitivo-
comportamental no TOC (Cordioli, 2017).

TEMA 5 – PRINCIPAIS INTERVENÇÕES DA TERAPIA COGNITIVO-

COMPORTAMENTAL NO TRATAMENTO DO TOC

O tratamento na perspectiva da TCC para o TOC tem o propósito de

eliminar os sintomas por meio da interrupção dos comportamentos de rituais e
evitações, bem como em outros mecanismos de neutralizações utilizados pelos
pacientes, pois entende-se que são esses comportamentos os responsáveis por
fazer a manutenção e perpetuação dos sintomas.
Os exercícios de Exposição e Prevenção de Resposta (EPR) são o foco
nas intervenções para modificação de comportamentos.

18
 Essa abordagem é comportamental, e com repetidas exposições às
situações evitadas e na abstenção (prevenção) da execução de rituais (usados
para aliviar sintomas de ansiedade medo), os pacientes aprendem a não
realizarem mais os rituais, e com isso, os medos e obsessões vão desaparecendo
gradualmente. Outro objetivo é a oportunidade, durante as exposições e as
técnicas cognitivas (reestruturar as crenças distorças), testar a realidade dos seus
medos por meio de comprovação de que não existe fundamento e de que são na
verdade, sintomas de uma doença (Cordioli, 2017).
O processo de psicoterapia para tratamento do TOC baseia-se em 8 a 20
sessões breves e focadas (podendo durar de 2 a 6 meses ou até mais),
dependendo do grau de comprometimento dos sintomas do paciente (Cordioli,
2017).
A seguir vamos apresentar uma visão geral do processo de psicoterapia
para o TOC.
As primeiras sessões são de avaliação do paciente para diagnosticar ou
não o TOC: são utilizadas entrevistas padronizadas tais como o DMS-5 e o SCID,
que pretendem identificar os sintomas obsessivo-compulsivos e comorbidades;
investiga-se a também nesse processo inicial a história de vida do paciente, aqui
podem ser aplicadas a conceitualização cognitiva ou outra entrevista para
obtenção do histórico da doença.
Após o diagnóstico, inicia-se as sessões de terapia, em que são utilizados
técnicas para identificação dos sintomas, com o objetivo de identificar como o TOC
se manifesta no perfil do paciente, são usadas as técnicas como a lista de
sintomas do transtorno obsessivo-compulsivo, o diário de sintomas ou mapa do
TOC, a escala Y-BOCS, que pode ser usada para avaliar o grau e auto monitorar
a gravidade dos sintomas no começo e ao longo da terapia (Cordioli, 2017; Rangé,
2011; Andretta, 2011).
Ao fazer a avaliação diagnóstica com os critérios do DSM-5, deve – se
lembrar da especificação do insight (Cordioli, 2017).
A segunda etapa do processo de psicoterapia após as sessões iniciais é
focada na psicoeducação do paciente sobre o TOC e a finalidade é passar
informações ao paciente sobre o transtorno e sobre a TCC. Os principais assuntos
abordados são:

O que é o TOC; o que são obsessões, compulsões e evitações;

prevalência, incidência e curso da doença; impacto na vida pessoal e
familiar, e a importância da doença; familiarização com o modelo
19
 cognitivo-comportamental; eficácia da TCC e como ela pode ajudar na
redução dos sintomas; revisão das tarefas; o que são os exercícios de
Exposição e Prevenção de Resposta (EPR); combinação acerca do que
é esperado do paciente- realização de atividades fora da sessão,
frequência, assiduidade; crias expectativas positivas de mudança e
instaurar a confiança do paciente. (Andretta, 2011, p. 379)

Outro aspecto abordado está no grau de motivação para o tratamento. O

próximo passo após o preenchimento da lista de sintomas é usá-la como ponto
de partida para o tratamento (EPR). Essa checagem feita na avaliação do grau
dos sintomas do TOC será útil como monitoramento da evolução da terapia e
como meta de quais sintomas devem ser eliminados primeiramente, começando
pelos sintomas com menor grau de desconforto (Andretta, 2011).
As sessões intermediárias marcam o uso dos primeiros exercícios de EPR,
as exposições comportamentais (principal técnica comportamental) e as técnicas
cognitivas para checagem e monitoramento do humor, lembrando que a parte
cognitiva do tratamento no TOC prevê a reestruturação de pensamentos e
crenças distorcidas.
Na EPR utiliza-se a lista de sintomas como base, e são iniciadas as
exposições pelos exercícios considerados mais fáceis ou selecionados aqueles
para o qual o paciente acredita ter maior chance de realizar (Rangé, 2011).
O objetivo dessas exposições é a prevenção de novos comportamentos
(rituais, evitações) e promover a habituação, ou seja, a diminuição gradual e
espontânea dos sintomas, permanecendo por um período de tempo em contato
com as situações, objetos, lugares ou pessoas que provocam esse sentimento
(nojo, medo), mas que na realidade não são perigosos.
Por exemplo: em um paciente com medo de contaminação o grau de
ansiedade é 2. Ao cumprimentar um amigo no hospital, o exercício de exposição
para prevenção seria o de não lavar a mão ao chegar em casa, permitindo assim,
que ocorra gradualmente  exposição  prevenção de resposta  habituação
(Andretta, 2011 ).
Algumas das principais técnicas cognitivas utilizadas nas sessões de
tratamento para o TOC são:

 O modelo ABC no TOC: (A – situações Ativadoras, B – ativam crenças

(Belief), e/ou pensamentos disfuncionais; C= Consequência
sentimentos/comportamentos);
 RPD (Registro de Pensamentos Disfuncionais);

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  Questionamento socrático (busca de explicações alternativas ou racionais,
questionando o pensamento ao invés de aceitá-lo como verdade absoluta;
 Técnica das duas teorias (auxilia o paciente a construir e testar uma
explicação alternativa mais coerente e com menos ansiedade para as suas
obsessões);
 Cartões de enfrentamento (auxiliam o paciente a ter maior controle sobre
os rituais, duvidas e ruminações obsessivas- são escritas frases em um
cartão que são levados no bolso ou deixados num local de fácil acesso,
com o intuito servir como lembrete ao tentar retomar o controle. Um
exemplo de comportamento- frase: resista aos seus rituais.

As sessões finais são voltadas para avaliar os resultados da terapia,

observar as mudanças na intensidade dos sintomas (uso da escola Y-BOCS) e
remissão, continuar a monitorar os próprios sintomas, continuação das tarefas de
exposição e prevenção de rituais e as atividades cognitivas, avaliar possibilidades
de lapsos e de recaída (Cordioli, 2017; Andretta, 2011; Rangé, 2011).
Nos vídeos abordaremos os seguintes temas para complementar o estudo
sobre o TOC:

 Sintomas obsessivo-compulsivos;
 TOC e familiares;
 Farmacoterapia e TOC;
 O uso de algumas das técnicas no tratamento do TOC;
 Parte de um caso clínico para exercitar alguns dos conceitos das causas e
desenvolvimento do TOC.

Saiba mais

CORDIOLI, A. V. TOC: Manual de terapia cognitivo-comportamental para o

transtorno obsessivo-compulsivo. Artmed, 2004.

RANGÉ, B. Psicoterapias cognitivo-comportamentais: um diálogo com a

psiquiatria. 2. ed. Porto Alegre: Artmed, 2011.

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REFERÊNCIAS

ANDRETTA, I; OLIVEIRA, M. DA S. Manual prático de terapia cognitivo-

comportamental. São Paulo: Casa do psicólogo, 2011.

BARLOW, D. H. Manual clínico dos transtornos psicológicos: tratamento

passo a passo. 5. ed. Porto Alegre: Artmed, 2016.

DSM-5. Referência rápida aos critérios diagnósticos do DSM-5. Porto Alegre:

Artmed, 2014.

CORDIOLI, A.V; ANELISE, DE S. V; DANIELA, T. B. Vencendo o transtorno

obsessivo-compulsivo: manual de terapia cognitivo-comportamental para
pacientes e terapeutas. 3. ed. Porto Alegre: Artmed, 2017.

RANGÉ, B. Terapias cognitivo comportamentais: um diálogo com a psiquiatria.

2. ed. Porto Alegre: Artmed, 2011.

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