TCC APLICADA AO TRANSTORNO

OBSESSIVO-COMPULSIVO (TOC)

ME. ANA CAROLINA AQUINO DE SOUSA

 TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO E
TRANSTORNOS RELACIONADOS DSM5

• Transtorno Obsessivo-compulsivo
• Transtorno Dismórfico Corporal
• Transtorno de Acumulação
• Tricotilomania (Transtorno de Arrancar o Cabelo)
• Transtorno de Escoriação (Skin-picking)
 TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO DSM5

• Conteúdo específico das obsessões e compulsões: Varia entre os indivíduos

• Dimensões comuns dos sintomas:
• De limpeza (obsessões por contaminação e compulsões por limpeza);
• Simetria (obsessões por simetria e compulsões de repetição, organização e contagem);
• Pensamentos proibidos ou tabus (p. ex., obsessões agressivas, sexuais e religiosas e
compulsões relacionadas);
• Ferimentos (p. ex., medo de ferir a si mesmo ou aos outros e compulsões de verificação
relacionadas).
• Especificador de TOC relacionado a tique é usado quando um indivíduo tem um transtorno de
tique atual ou uma história passada.
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• A. Presença de obsessões, compulsões ou ambas:

• Obsessões são:
• 1. Pensamentos, impulsos ou imagens recorrentes e persistentes que,
em algum momento durante a perturbação, são experimentados como
intrusivos e indesejados e que, na maioria dos indivíduos, causam
acentuada ansiedade ou sofrimento.
• 2. O indivíduo tenta ignorar ou suprimir tais pensamentos, impulsos ou
imagens ou neutralizá-los com algum outro pensamento ou ação.
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• A. Presença de obsessões, compulsões ou ambas:

• As compulsões são:
• 1. Comportamentos repetitivos (p. ex., lavar as mãos, organizar, verificar) ou atos mentais (p. ex.,
orar, contar ou repetir palavras em silêncio) que o indivíduo se sente compelido a executar em
resposta a uma obsessão ou de acordo com regras que devem ser rigidamente aplicadas.

• 2. Os comportamentos ou os atos mentais visam prevenir ou reduzir a ansiedade ou o sofrimento

ou evitar algum evento ou situação temida; entretanto, esses comportamentos ou atos mentais
não têm uma conexão realista com o que visam neutralizar ou evitar ou são claramente excessivos.

Nota: Crianças pequenas podem não ser capazes de enunciar os objetivos desses comportamentos ou
atos mentais.
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• B. As obsessões ou compulsões tomam tempo (p. ex., tomam mais de uma hora
por dia) ou causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no
funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do
indivíduo.

• C. Os sintomas obsessivo-compulsivos não se devem aos efeitos fisiológicos de

uma substância (p. ex., droga de abuso, medicamento) ou a outra condição
médica.
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• A perturbação não é mais bem explicada pelos sintomas de outro transtorno mental
• Preocupações excessivas, como na TAG
• Preocupação com a aparência, como no transtorno dismórfico corporal;
• Dificuldade de descartar ou se desfazer de pertences, como no transtorno de acumulação;
• Arrancar os cabelos, como na tricotilomania
• Beliscar a pele, como no transtorno de escoriação [skin-picking]’
• Comportamento alimentar ritualizado, como nos transtornos alimentares;
• Preocupação com substâncias ou jogo, como nos transtornos relacionados a substâncias e transtornos
aditivos;
• Preocupação com ter uma doença, como no transtorno de ansiedade de doença;
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• Crenças disfuncionais no TOC:

• Senso aumentado de responsabilidade
• Tendência a superestimar a ameaça
• Perfeccionismo
• Intolerância à incerteza
• Importância excessiva aos pensamentos (p. ex., acreditar que
ter um pensamento proibido é tão ruim quanto executá-lo) e
necessidade de controlá-los.
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• Quanto à exatidão das crenças:

• Insight bom ou razoável (p. ex., o indivíduo acredita que a casa definitivamente não irá,
provavelmente não irá ou pode ou não incendiar se o fogão não for verificado 30 vezes).
• Insight pobre (p. ex., o indivíduo acredita que a casa provavelmente irá incendiar se o fogão
não for verificado 30 vezes)
• Insight ausente/crenças delirantes (p. ex., o indivíduo está convencido de que a casa irá
incendiar se o fogão não for verificado 30 vezes). (menos de 4%)

• O insight pode variar em um indivíduo durante o curso da doença. O insight mais pobre foi
vinculado a pior evolução no longo prazo.
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• Respostas afetivas quando confrontadas com situações que desencadeiam obsessões e

compulsões:
• Ansiedade acentuada que pode incluir ataques de pânico recorrentes.
• Fortes sentimentos de nojo.
• Enquanto executam as compulsões, algumas pessoas relatam uma angustiante
sensação de "incompletude" ou inquietação até que as coisas pareçam ou soem
"direitas" (just right).
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• Respostas de esquiva comuns:

• Evitar pessoas, lugares e coisas que desencadeiam obsessões e compulsões.
• Exemplos:
• Preocupações com contaminação: Evita situações públicas (p. ex., restaurantes,
banheiros públicos) para reduzir a exposição aos contaminantes temidos;
• Pensamentos intrusivos sobre causar danos: Evita as interações sociais.

• Prevalência:
• 1,1 a 1,8%
• O sexo feminino é afetado em uma taxa um pouco mais alta do que o masculino na idade
adulta, embora este seja mais comumente afetado na infância.
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• Idade média de início do TOC:

• 19,5 anos
• 25% dos casos iniciam-se até os 14 anos de idade
• O início após os 35 anos é incomum, mas ocorre.
• Indivíduos do sexo masculino têm idade mais precoce de início do que os do
sexo feminino:
• 25% dos homens têm o transtorno antes dos 10 anos.

• O início dos sintomas é geralmente gradual; entretanto, um início agudo

também tem sido relatado.
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• Risco de Suicídio
• Pensamentos suicidas ocorrem em algum momento em
cerca de metade dos indivíduos com TOC.
• Tentativas de suicídio: em até um quarto daqueles com o
transtorno.
• A presença de transtorno depressivo maior comórbido
aumenta o risco.
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• Consequências Funcionais do Transtorno Obsessivo-compulsivo

• Qualidade de vida reduzida
• Altos níveis de prejuízo social e profissional: está associado à gravidade do sintoma.
• Tempo dispendido em obsessões e executando compulsões.
• Esquiva de situações que podem desencadear as obsessões ou compulsões
• Sintomas específicos podem criar obstáculos específicos
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• Consequências Funcionais do Transtorno Obsessivo-compulsivo

• Sintomas específicos podem criar obstáculos específicos
• Obsessões sobre danos: relações com a família e os amigos sentidas perigosas;
(esquiva)
• Obsessões sobre simetria: podem impedir a conclusão oportuna dos projetos
escolares ou de trabalho porque o projeto nunca parece "direito", potencialmente
resultando em fracasso escolar ou perda de emprego.
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• Consequências Funcionais do Transtorno Obsessivo-compulsivo

• Consequências de saúde:
• Preocupações com contaminação: podem evitar consultórios médicos e
hospitais (p. ex., devido ao medo da exposição a germes)
• Problemas dermatológicos (p. ex., lesões cutâneas devido à lavagem
excessiva).
• Os sintomas do transtorno interferem no próprio tratamento (p. ex.,
quando os medicamentos são considerados contaminados).
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• Consequências Funcionais do Transtorno Obsessivo-compulsivo

• Dificuldades desenvolvimentais:
• Adolescentes podem evitar a socialização com os colegas;
• Jovens adultos podem ter dificuldades quando saem de casa para viver de
forma independente.
• Poucas relações significativas fora da família e falta de autonomia e de
independência financeira em relação à família de origem.
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• Consequências Funcionais do Transtorno Obsessivo-compulsivo

• Tentam impor regras e proibições aos membros da família:
• Ninguém na família pode receber visitas em casa por medo de
contaminação
• Isso pode levar à disfunção familiar.
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• Diagnóstico Diferencial
• TAG: Pensamentos relacionados a preocupações da vida real
• Obsessões do TOC:
• Não costumam envolver preocupações da vida real
• Podem incluir conteúdo estranho, irracional ou de natureza aparentemente
mágica;
• As compulsões frequentemente estão presentes e em geral são ligadas às
obsessões.
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• Diagnóstico Diferencial
• Fobia específica:
• Reação de medo a objetos ou situações específicas;
• O objeto temido está geralmente muito mais circunscrito, e os rituais não
estão presentes.
• Transtorno de ansiedade social (fobia social):
• Os objetos ou situações temidas estão relacionados às interações sociais
• A esquiva ou busca de tranquilização é focada na redução desse medo
social.
 TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO DSM5

• Diagnóstico Diferencial
• Transtorno Depressivo Maior: ruminação:
• Os pensamentos são geralmente congruentes com o humor
• Não necessariamente experimentados como intrusivos ou angustiantes
• As ruminações não estão ligadas a compulsões, como é típico no TOC
• Comportamentos do tipo compulsivo:
• Compulsão sexual
• Jogo
• Uso de substância
• Diferem das compulsões do TOC: A pessoa costuma obter prazer com a atividade e pode ter
desejo de resistir à sua execução apenas em razão de suas consequências prejudiciais.
 TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO DSM5

• Diagnóstico Diferencial
• Transtorno da Personalidade Obsessivo-Compulsiva
• Não é caracterizado por pensamentos intrusivos, imagens ou impulsos ou por
comportamentos repetitivos que são executados em resposta a essas intrusões;
• Envolve um padrão mal-adaptativo duradouro
• Perfeccionismo excessivo
• Controle rígido
• Se um indivíduo manifesta sintomas de TOC e transtorno da personalidade
obsessivo-compulsiva, ambos os diagnósticos podem ser dados.
TERAPIA DE EXPOSIÇÃO E PREVENÇÃO DE
RESPOSTAS (EPR)
 TERAPIA DE EXPOSIÇÃO E PREVENÇÃO DE RESPOSTAS

• Anos 70: Adaptação das técnicas de Wolpe para TOC

• “Prevenção de Resposta”:
• Compulsões: Respostas de fuga/esquiva às obsessões
• Experimentos:
• Tocar de forma prolongada em objetos e se abster de lavar às mãos.
• Verificadores impedidos de realizar as verificações
TERAPIA DE EXPOSIÇÃO E PREVENÇÃO DE RESPOSTAS

De 15 a 180 minutos
FUNDAMENTOS DA TERAPIA DE EXPOSIÇÃO E PREVENÇÃO DE RESPOSTA

• O PRINCÍPIO DA HABITUAÇÃO
• O que seria de nós se as reações de medo, angústia ou desconforto nunca desaparecessem?
• Quando somos expostos diariamente a estímulos incômodos como o calor, o frio, o barulho etc,
depois de um tempo, nos acostumamos com eles.
• Este é o fenômeno da habituação.
• Diante de situações de ameaça, a natureza nos dotou de reações de defesa, como forma de
preservar a nossa própria vida e a espécie.
• São reações fisiológicas automáticas para que sejamos preparados para fugir ou lutar.
• Quando não há perigo real e a pessoa permanece em contato com a situação, aos poucos,
estas reações vão desaparecendo.
 FUNDAMENTOS DA TERAPIA DE EXPOSIÇÃO E PREVENÇÃO DE RESPOSTA

• No TOC:
• Ficar em contato direto (de forma repetida, se for necessário) com a situação
que lhe causa ansiedade até que esta, deixe de provocar reações de ansiedade,
ou seja, até que ocorra a habituação.
 TERAPIA DE EXPOSIÇÃO E PREVENÇÃO DE RESPOSTA

• EXPOSIÇÃO
• Enfrentamento
• Principal recurso para perder medo ou diminuir a ansiedade.
• Consiste em enfrentar tudo aquilo que a pessoa evita realizar por medo
de que alguma consequência desastrosa ou ruim ocorra, sem
fundamento para tal.
 TERAPIA DE EXPOSIÇÃO E PREVENÇÃO DE RESPOSTA

• EXPOSIÇÃO
• Ao vivo
• Por imaginação
• Exercícios diários
• Entre 1 a 2 h
• Não interromper enquanto os níveis de ansiedade estiverem altos
 TERAPIA DE EXPOSIÇÃO E PREVENÇÃO DE RESPOSTA

• MODELAÇÃO
• Tocar com um dedo na ponta dos sapatos e depois tocar na roupa
• Andar com os pés descalços no carpete ou no piso do banheiro do consultório
• Tocar na maçaneta da porta, na torneira ou tampa do vaso do banheiro
• Tocar na sola dos sapatos e “espalhar a contaminação” pelo corpo
• Tocar no lixo
• Tocar no dinheiro

NÃO LAVAR AS MÃOS!!!

 TERAPIA DE EXPOSIÇÃO E PREVENÇÃO DE RESPOSTA

• PREVENÇÃO DE RESPOSTAS
• É deixar de praticar o comportamento compulsivo, ou seja, aquele
cujo objetivo é reduzir a ansiedade.
 TERAPIA DE EXPOSIÇÃO E PREVENÇÃO DE RESPOSTAS

• PREVENÇÃO DE RITUAIS MENTAIS

• Compulsões mentais
• Repetir frases ou palavras
• Rezar
• Contar
• Ruminação obsessiva: passar argumentos ou lembranças para ter certeza de que não disse ou fez
algo errado
• Imagens persistentes
QUAL O RISCO DE SE EXPOR OU SE ABSTER DE REALIZAR OS
RITUAIS?

• Medos frequentes:
• Risco ao sistema cardíaco
• Crise de loucura
• Perder o controle sobre si
• Da ansiedade nunca passar
TERAPIA DE EXPOSIÇÃO E PREVENÇÃO DE RESPOSTAS

• Eficácia demonstrada
• Problemas:
• Alta taxa de abandono do tratamento
• Ineficaz para pacientes com predominância de obsessões
• Década de 90: Técnicas Cognitivas
• Terapia Cognitivo-Comportamental para TOC
 ETAPAS DA TERAPIA

• FASE INICIAL:
• Psicoeducação
• Identificação e elaboração da lista de sintomas
• Formulário com lista de sintomas
• Medir a gravidade do TOC:
• Y-BOCS
• OCI-R
• Início dos exercícios de exposição e prevenção de rituais
 ETAPAS DA TERAPIA
• FASE INTERMEDIÁRIA:
• Técnicas Cognitivas

• FASE FINAL:
• Eliminação completa dos sintomas
• Prevenção de recaídas
• Revisões periódicas
IDENTIFICAÇÃO E ELABORAÇÃO DA LISTA DE SINTOMAS
MOTIVAÇÃO PARA O TRATAMENTO

VANTAGENS DESVANTAGENS
 IDENTIFICAR OS SINTOMAS DO TOC

• Tarefa 1: Preenchimento do Questionário de Sintomas

• Escala Y-BOCS
• Inventário de Obsessões e Compulsões (OCI-R)

Intensidade ou gravidade dos sintomas

 IDENTIFICAR OS GATILHOS DO TOC
Tarefa 2:
Preencher diários dos sintomas

DIA HORÁRIO SITUAÇÃO SINTOMA GRAU N. DE VEZES TEMPO

02/06 8H30 Sair de casa Verificação 3 5 10 min

(compulsão)
 ESCOLHA DOS EXERCÍCIOS DE EXPOSIÇÃO E PREVENÇÃO DE
RITUAIS
• Por onde começar?
• Rituais e evitações
• Mais fáceis (geram menos ansiedade)
• 4 a 6 tarefas por semana
• Exposição: Até a aflição desaparecer ou maior tempo que puder
• Exercícios de menor duração (10, 20, 30 min); depois, aumentar o
tempo para 1h
EXERCÍCIOS DE EXPOSIÇÃO E PREVENÇÃO DE RITUAIS

• Evite manobras sutis

• Marcar tempo para lavar as mãos depois de ter tocado em objetos
“contaminados”
• Trocar as roupas assim que chega em casa
• Limpar o sofá depois de ter se sentado com as roupas da rua
• Evitar tocar em tudo até tomar banho
 EXERCÍCIOS DE EXPOSIÇÃO E PREVENÇÃO DE RITUAIS

• Use lembretes
TÉCNICAS COGNITIVAS
• Pensamentos automáticos
• Crenças centrais ou nucleares
• Crenças intermediárias
• Crenças erradas ou distorcidas no TOC
• Responsabilidade excessiva
• Avaliar de forma exagerada o risco
• Avaliar de forma exagerada a importância e o poder dos pensamentos
• Confundir pensar com agir
• Preocupação excessiva em controlar os próprios pensamentos
 • Intolerância à incerteza
• Perfeccionismo, necessidade de completude
• Técnicas Cognitivas
• Questionamento socrático
• Técnica das duas teorias ou das duas alternativas
• Pizza da responsabilidade
• Quebra do pensamento dicotômico
• Questionamento de pensamentos catastróficos: O exercício da seta descendente
• Experimentos ou testes comportamentais
• Correção da avaliação excessiva de riscos
• Consulta a especialistas
• Cálculo de vantagens e desvantagens