O TRANSTORNO

OBSESSIVO-COMPULSIVO
E AS SUAS
MANIFESTAÇÕES

Autores: Aristides Volpato Cordioli e

Analise de Souza Vivan

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INTRODUÇÃO

Preocupar-se de forma excessiva com sujeira, ter dúvidas

intermináveis, sentir necessidade de verificar repetidamente portas,
janelas ou o gás, ser atormentado por pensamentos indesejáveis,
atentar-se exageradamente à ordem, ao alinhamento ou à simetria
são alguns dos sintomas do transtorno obsessivo-compulsivo (TOC).
Conhecidas popularmente como “manias”, estas manifestações
atormentam milhares de pessoas em todo o mundo.

Muitas vezes, são leves e quase imperceptíveis, mas, não raro, os sinais
de TOC são extremamente graves e, em aproximadamente 10% dos
casos, incapacitantes (Lensi et al, 1996). Estão associadas à ansiedade,
ao medo e à culpa, ocupam muito tempo da pessoa acometida e
interferem nas rotinas pessoais, na vida social e na família.

As pessoas com TOC grave representam, ainda, uma enorme

sobrecarga para a sociedade, para os serviços de saúde e, sobretudo,
para a família, da qual se tornam inteiramente dependentes. Segundo
a Organização Mundial da Saúde, o TOC está entre as dez maiores
causas de incapacitação no mundo ― 2,2% por doenças em geral
(Murray e Lopez, 1996).

O problema agrava-se porque muitos indivíduos com a doença,

embora tenham suas vidas gravemente comprometidas, nunca foram
diagnosticados e tratados por profissionais da saúde, e, talvez, um
grande número desconheça o fato de ser portador de uma condição
para a qual existe tratamento. Em uma pesquisa epidemiológica,
constatou-se que mais de 90% dos adolescentes que apresentavam
TOC nunca haviam sido diagnosticados, e apenas 6,7% haviam sido
tratados (Vivan et al, 2014).

Apesar de as obsessões e compulsões serem as principais

características do TOC, elas também podem estar presentes em
outros transtornos psiquiátricos ou, até mesmo, em pessoas sem

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diagnóstico psiquiátrico, o que, muitas vezes, interfere no diagnóstico
adequado da doença.

Aqueles que buscam ajuda, em geral, o fazem muitos anos após o

início dos sintomas, tendo perdido muito tempo de suas vidas
fazendo rituais ou tentando, sem sucesso, afastar pensamentos e
impulsos indesejáveis que os atormentam. Um estudo multicêntrico
realizado no Brasil apontou que o tempo médio entre o início dos
sintomas e a busca por tratamento pode chegar a 18,1 anos (Miguel et
al, 2008). Esse atraso deve-se, em grande parte, ao desconhecimento
da doença e à dificuldade, por parte do próprio paciente, de seus
familiares e até mesmo dos profissionais da saúde, de reconhecer os
sintomas do TOC.

Muitos pacientes têm vergonha de expor seus sintomas ou, ainda, em

caso de obsessões de conteúdo sexual ou agressivo, por acreditarem
que possam ser vistos como loucos ou perigosos pelos outros
(Heyman et al, 2001; Presta et al, 2003; Torres e Lima, 2005). Além
disso, existe a dificuldade para encontrar profissionais com
experiência em tratar o transtorno, sobretudo em realizar a terapia
cognitivo-comportamental (TCC), e que sejam acessíveis,
especialmente nos serviços públicos de saúde.

Quando não tratado, o TOC tende a acompanhar o indivíduo durante

a vida toda, tomando muitas horas de seu dia, as quais, na ausência
dos sintomas do transtorno, poderiam ser destinadas a atividades
produtivas, ao lazer e ao convívio com as outras pessoas.

É importante que os profissionais da saúde estejam capacitados para

o correto diagnóstico do TOC e, sobretudo, para oferecer ao paciente o
tratamento precoce e adequado, evitando, assim, a cronificação da
doença e todos os prejuízos dos anos vividos com o transtorno.

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Antônio, 65 anos, buscou tratamento após ler uma reportagem
sobre TOC. Na consulta de avaliação, relatou que os principais
sintomas que o atormentavam nos últimos anos eram os
pensamentos indesejáveis de conteúdo agressivo e os diversos
rituais de verificação que executava diariamente, como
checagem de portas, janelas, gás, torneiras.

O paciente descreveu lembranças de sintomas como

alinhamento e contagem de objetos desde a infância, por
volta dos 3 anos. Ou seja, há 62 anos, convivia com sintomas
do TOC, o que acarretou muito sofrimento e prejuízos
significativos ao longo de sua vida. Após alguns meses de
tratamento, que incluíram medicamentos e sessões semanais
de TCC, Antônio obteve significativa melhora dos sintomas,
que refletiram no seu bem-estar, na sua relação com família e
amigos e em suas atividades diárias e de lazer.

Esta aula aborda as manifestações do TOC, sua compreensão e as

implicações que elas têm na vida dos pacientes acometidos pela
doença. Com a adequada capacitação dos profissionais da área da
saúde, e com melhor preparo para o correto diagnóstico da doença,
casos como o de Antônio, que teve uma vida inteira prejudicada pelo
TOC, podem tornar-se cada vez menos comuns. Você aprenderá os
conceitos principais sobre as manifestações do TOC nesta primeira
aula, o que lhe trará maior confiança e habilidade para a avaliação de
pacientes com sintomas obsessivo-compulsivos (OC).

4
TOC

Até pouco tempo atrás, acreditava-se que o TOC era uma doença rara,
que atingia em torno de 0,05% da população. Hoje, sabe-se que o TOC
é um transtorno mental bastante comum, acometendo entre 1,6 e
2,3% das pessoas ao longo da vida, ou 1,2% no período de 12 meses
(Kessler et al, 2005; Ruscio et al, 2010).

Calcula-se que, aproximadamente, 1 em cada 40 a 60

indivíduos apresente TOC, e é provável que no Brasil existam
entre 3 e 4 milhões de pessoas acometidas pela doença.

Por vários motivos, o TOC é considerado um transtorno mental grave.

Os sintomas, em geral, começam cedo, na adolescência, muitas vezes
ainda na infância, com menor frequência após os 18 ou 20 anos, e
excepcionalmente após os 40 anos. Costuma ser crônico quando não
tratado, apresentando flutuações em sua intensidade, ora
aumentando ora diminuindo, mas, via de regra, raramente desaparece
por completo de forma espontânea (Skoog e Skoog, 1999).

O TOC que começa na infância é mais comum em meninos e tende a

ser mais grave, frequentemente associado a tiques/transtorno de
Tourette ou ao transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH).
Em adultos, acomete praticamente na mesma proporção homens e
mulheres.

O TOC é, ainda, um importante fator de risco para separações e

divórcios ― em razão dos constantes conflitos que os sintomas
provocam na família ― para demissões no trabalho ― em razão da
interferência na produtividade ― e para o insucesso na carreira.

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Compromete, portanto, de forma inequívoca a vida do indivíduo e a
de sua família.

Por todos esses motivos, deve ser considerado um transtorno mental

grave, comparável em gravidade e em anos de incapacitação a
transtornos psiquiátricos, como a esquizofrenia e o transtorno do
humor bipolar.

O TOC é um transtorno mental incluído no Manual Diagnóstico

e Estatístico de Transtornos Mentais, quinta edição (DSM-5), da
Associação Psiquiátrica Americana, no capítulo “Transtorno
Obsessivo-Compulsivo e Transtornos Relacionados” (APA,
2014).

O TOC tem semelhanças com outros transtornos, como:

• Tricotilomania.
• Transtorno de escoriação.
• Transtorno dismórfico corporal.
• Transtorno de acumulação.

Este último, até pouco tempo, era considerado um sintoma e uma das
formas ou dimensões do TOC, mas, atualmente, é visto como um
transtorno separado. Esses transtornos são abordados na próxima aula
e também no módulo 4 deste curso..

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OS SINTOMAS DO TOC

O TOC é um transtorno no qual estão presentes alterações no

pensamento (obsessões), no comportamento (compulsões ou rituais e
evitações) e emocionais (ansiedade, medo). Também é muito
frequente o aumento do foco da atenção nos objetos, nos lugares e
nas pessoas que despertam as obsessões ― a hipervigilância ― bem
como a indecisão e a lentidão para realizar certas tarefas. Para que
seja diagnosticado o transtorno, esses sintomas devem tomar tempo
considerável do indivíduo (mais de uma hora por dia) ou causar
sofrimento significativo/ prejuízo no funcionamento social, profissional
ou em outras áreas importantes da vida.

Vejamos cada um dos diferentes sintomas do TOC.

Obsessões
Obsessões são pensamentos, impulsos ou imagens que invadem a
mente de forma recorrente e persistente, experimentados como
intrusivos (invasivos) e indesejáveis. Causam acentuada ansiedade,
medo ou desconforto, interferem nas atividades diárias, nas relações
interpessoais ou ocupam boa parte do tempo do indivíduo.

Mesmo que não queira ter esses pensamentos, impulsos ou imagens,

ou que os considere absurdos ou ilógicos, o indivíduo com TOC, por
mais que se esforce, não consegue ignorá-los. Assim, passa a suprimi-
los ou neutralizá-los com algum outro pensamento ou uma ação,
realizando rituais ou adotando comportamentos evitativos.

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Além de pensamentos, imagens ou impulsos, as obsessões,
mais raramente, podem manifestar-se como cenas, palavras,
frases, números, músicas que o indivíduo não consegue afastar
ou suprimir.

As obsessões mais comuns são os medos de contaminação e a

preocupação com germes/sujeira, as dúvidas sobre a possiblidade de
falhas e a necessidade de ter certeza. Também são frequentes
pensamentos, impulsos ou imagens indesejáveis de conteúdo violento
ou agressivo, sexual ou blasfemo; pensamentos supersticiosos
relacionados a números, cores, datas ou horários; preocupação de que
as coisas estejam alinhadas e simétricas ou no lugar “certo”; e
necessidade de armazenar, poupar ou guardar coisas inúteis
(acumulação compulsiva).

As obsessões não são sintomas exclusivos do TOC. Elas podem estar

presentes em uma variedade de outros transtornos mentais, como nas
depressões (ruminações de culpa, desvalia ou desamparo), nos
transtornos alimentares (preocupação persistente com o peso ou com
as calorias dos alimentos), nos transtornos de impulsos (com
aquisições, no comprar compulsivo, ou com o jogo, no jogo
patológico). Nesses casos, não deve ser feito o diagnóstico de TOC,
mas desses outros transtornos.

Algumas características auxiliam na identificação das obsessões

relacionadas ao TOC (Purdon e Clark, 2005):

• São intrusivas – invadem a mente contra a vontade do

indivíduo; são difíceis de controlar ou de afastar, especialmente
quando muito graves.

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 • São indesejadas – são desagradáveis, causam desconforto,
ansiedade ou medo e referem-se a temas como perigo, ameaça
ou desastre, e não a situações prazerosas.
• Provocam resistência – induzem o indivíduo a lutar contra,
tentar afastar, ignorar, suprimir ou neutralizar, geralmente sem
sucesso.
• São egodistônicas – seu conteúdo é indesejado e provoca
desprazer, medo e angústia; pode, ainda, ser estranho ao
indivíduo, contrariando seus valores morais ou seus desejos.

Compulsões
Compulsões, rituais compulsivos ou simplesmente rituais são
comportamentos repetitivos ou atos mentais que a pessoa com TOC
sente-se compelida a executar em resposta a obsessões ou em virtude
de regras que devem ser seguidas rigidamente (APA, 2014). São atos
realizados com a intenção de afastar ameaças, reduzir os riscos,
prevenir desastres ou possíveis danos a si próprio e a outras pessoas,
ou simplesmente para aliviar um desconforto físico.

Em contraste com movimentos repetitivos, mecânicos e robóticos

observados em transtornos neurológicos, as compulsões do TOC são
atos voluntários, repetitivos, estereotipados, que têm um motivo e
uma finalidade (Rachman, 2002).

São comportamentos claramente excessivos (por exemplo, verificar as

portas e janelas repetidas vezes antes de deitar), aos quais o indivíduo
não consegue, na maioria das vezes, resistir. São precedidos por um
senso interno de pressão para agir, que pode ser decorrente de um
pensamento catastrófico (verificar o gás porque a casa poderia
incendiar), de um desconforto físico ou sensação desagradável (ter
que estalar os dedos, olhar para o lado ou bater na parede para aliviar
uma “agonia”).

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Algumas compulsões podem não ter uma conexão realística com o
que pretendem neutralizar ou prevenir, como, por exemplo, alinhar os
chinelos ao lado da cama antes de deitar, não pisar nas juntas das
lajotas da calçada para que não aconteça algo ruim no dia seguinte,
dar três batidas em uma pedra da calçada ao sair de casa para que a
mãe não adoeça, mandar um beijo para o avião que está passando
para que ele não caia.

Nesses casos, subjacentes a esses rituais, existe um pensamento ou

uma obsessão de conteúdo mágico, muito semelhante ao que ocorre
nas superstições, em que a pessoa acredita poder agir a distância ou
no futuro, pelo toque direto em objetos ou pessoas pela semelhança
de cores como, por exemplo, a cor vermelha de uma roupa lembra
sangue, a cor preta lembra morte e, por esse motivo, não podem ser
usadas pois, o uso poderia provocar desgraças.

O termo “compulsão mental” tem sido utilizado para designar

atos mentais voluntários executados em resposta a obsessões.
Exemplos: contar, rezar, repetir palavras ou frases em silêncio,
repassar argumentos mentalmente, substituir imagens ou
pensamentos ruins por bons. Tais atos são realizados com a
mesma finalidade das demais compulsões: reduzir ou eliminar
o risco e a ansiedade associada às obsessões. Como ocorrem
em silêncio, nem sempre são percebidos pelas demais
pessoas.

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Evitações
Evitações, ou comportamentos evitativos, são atos voluntários
destinados a impedir o contato direto ou imaginário com objetos,
locais, situações, pensamentos ou imagens percebidos como
perigosos ou indesejáveis, que têm a propriedade de ativar as mais
diversas obsessões.

As evitações são, portanto, comportamentos voluntários, executados

com uma finalidade: afastar ameaças, reduzir o medo, a ansiedade e o
desconforto associados às obsessões. Por serem comportamentos
ativos, repetitivos, realizados com a mesma finalidade dos rituais, usa-
se também a denominação “evitação ritualística” para tais
comportamentos (McGuire et al, 2012).

As evitações constituem uma importante manifestação clínica

do TOC às quais se tem dado pouca importância, embora,
frequentemente, sejam as principais responsáveis pelo
comprometimento ou incapacitação que o transtorno acarreta.

As evitações foram observadas em mais de 25% dos pacientes com

TOC (McGuire et al, 2012). Outro estudo verificou que as evitações
estavam presentes em 59,7% dos indivíduos com TOC, mais
comumente associadas a obsessões de contaminação (80%) e a
pensamentos de conteúdo agressivo (50%) e, raramente, em
indivíduos com obsessões por ordem e exatidão (Starcevic et al, 2011).

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Hipervigilância
Assim como a compulsão e a evitação, a hipervigilância é considerada
uma consequência do medo associado às obsessões. É um
comportamento que tem por objetivo aumentar o controle sobre os
potenciais riscos ou ameaças, como sujeira ou germes, possibilidade
de cometer falhas (por exemplo, ao assinar um documento) ou
objetos fora de ordem.

Pacientes com obsessões por sujeira/contaminação andam

extremamente atentos na rua, olhando para o chão para não pisar em
fezes ou em manchas de sangue, percebem lixo e lixeiras a distância,
olham onde outras pessoas tocam, repassam os cantos das prateleiras
para conferir se a limpeza foi bem realizada ou se encontram
“digitais”/marcas de dedos de outras pessoas.

Essa atenção aumentada faz a pessoa encontrar muito mais o que

teme, do que se não ficasse tão atenta e focada. Como consequência,
percebe muito mais indícios de sujeira do que as pessoas que não
apresentam tais preocupações. Da mesma forma, vigiar pensamentos
indesejáveis e perturbadores e esforçar-se por afastá-los provoca o
efeito contrário: aumenta sua intensidade e frequência.

Lentidão obsessiva e indecisão

Uma das maiores interferências dos sintomas OC na rotina das
pessoas é a demora ou lentidão para executar determinadas tarefas.
Fatores cognitivos, como necessidade de ter certeza, indecisão,
perfeccionismo ou a sensação de que os objetos não estão no lugar
certo (not just right) determinam a exigência de um grau de certeza
ou de perfeição impossível de ser atingido (ou, até mesmo, definido).

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Tais tarefas tornam-se intermináveis e são executadas muitas vezes,
com uma lentidão exasperante, ou são repetidas inúmeras vezes, pois
são associadas a dúvidas, verificações, à dificuldade de decidir quando
encerrar uma tarefa, repetições, protelações, não raro incapacitando
gravemente a pessoa.

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AS PRINCIPAIS
APRESENTAÇÕES CLÍNICAS DO
TOC

Uma das características intrigantes do TOC é a diversidade de suas

manifestações. Ele é um transtorno heterogêneo, com apresentações
clínicas bastante diversificadas.

É muito comum que um mesmo indivíduo apresente mais de

um tipo de sintoma do TOC e que eles se modifiquem ao
longo da vida: enquanto alguns sintomas desaparecem por
completo, outros surgem, às vezes, com grande intensidade.

Métodos estatísticos, como a análise fatorial, têm sido utilizados para

identificar subgrupos (clusters) mais homogêneos dentro do TOC, com
base na apresentação clínica (fenótipo). Os estudos, em sua maioria,
apontam entre quatro e seis fatores distintos ou dimensões.

As dimensões identificadas com mais frequência no TOC são

(Abramowitz et al, 2010; Bloch et al, 2008; Mataix-Cols et al, 2005;
Matsunaga et al, 2010; Pinto et al, 2008; Rosário-Campos et al, 2006):

• Contaminação/limpeza.
• Dúvidas e verificações.
• Pensamentos repugnantes (agressivos/sexuais/blasfemos).

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 • Simetria/ordem.
• Acumulação compulsiva (colecionismo).

O enfoque dimensional representou um enorme avanço no TOC, na

medida em que possibilita a constituição de amostras homogêneas,
uma estratégia essencial para a identificação de substratos genéticos,
cerebrais e cognitivos comuns. Esse enfoque tem sido fundamental
para comparar os resultados dos tratamentos e identificar os
pacientes que respondem melhor a esta ou aquela abordagem
terapêutica.

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CONCLUSÃO

O TOC é um transtorno heterogêneo com manifestações muito

diversificadas. É importante que, no planejamento das estratégias
terapêuticas, sejam levados em conta não só os subtipos de sintomas,
mas, sobretudo, suas funções: produzir alívio, afastar ameaças, ter
certeza de que os riscos foram eliminados, diminuir responsabilidades
ou evitar falhas. São funções que, de acordo com o modelo cognitivo-
comportamental, contribuem para a perpetuação do transtorno.

A proposição de intervenções psicoterápicas mais específicas é um

dos conteúdos a ser trabalhado até o final do curso. É crucial a
correta identificação dos sintomas para um tratamento efetivo. Nesse
sentido, o melhor aproveitamento das próximas aulas passa
necessariamente pela compreensão adequada das diferentes
manifestações do TOC, conseguindo distingui-las com precisão.

No decorrer da presente aula, foram abordados os seguintes

conteúdos:

• O TOC caracteriza-se pela presença de obsessões e/ou

compulsões.
• As obsessões são pensamentos, impulsos ou imagens
recorrentes e persistentes, experimentados como intrusivos, que
causam acentuada ansiedade ou desconforto, interferem nas
atividades diárias, nas relações interpessoais ou ocupam boa
parte do tempo do indivíduo.
• O indivíduo com TOC é compelido a neutralizá-las por meio das
compulsões, das evitações e da hipervigilância, em razão da
ansiedade que acompanha as obsessões.
• As compulsões são comportamentos repetitivos ou atos mentais
voluntários, executados com a finalidade de neutralizar os
medos que acompanham as obsessões e de reduzir ou eliminar
as possíveis ameaças imaginadas.

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• A hipervigilância contribui para a proeminência e a persistência
das obsessões.
• O TOC é um transtorno heterogêneo. Estudos apontam entre
quatro e seis dimensões de sintomas. As identificadas com mais
frequência são:
1) Contaminação/lavagens.
2) Dúvidas e verificações.
3) Simetria, exatidão, ordem, sequência e alinhamento.
4) Obsessões de conteúdo violento, sexual ou blasfemo.
5) Acumulação compulsiva.

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