Caso clínico 3 – 4ª semana

Um homem casado de 45 anos procura seu clínico geral com a queixa principal de fadiga nos
últimos nove meses. Ele afirma que adormece com facilidade, mas acorda várias vezes durante
a noite. Diz que o problema começou quando sofreu uma lesão no trabalho há nove meses. Ao
providenciar mais detalhes, relata humor deprimido, especialmente no que se refere a ser
incapaz de exercer suas funções profissionais. Afirma que seu consumo de álcool é de 6 a 12
cervejas por dia, assim como algumas doses de destilados para "amainar a dor". Revela que
agora precisa de mais álcool do que antes para "relaxar". O paciente teve vários “blackouts”
provocados pela bebida nos últimos dois meses e admite que muitas vezes a primeira coisa
que faz pela manhã é beber para não sentir tremores. Apesar de ter recebido várias
reprimendas no trabalho por atraso e mau desempenho, além da ameaça da esposa em
abandoná-lo, não conseguiu parar de beber. No exame do estado mental, está alerta e
orientado para pessoa, lugar e tempo. Parece abatido, mas sua higiene é boa. Sua fala tem
ritmo e tom normais, e ele coopera com o médico. Seu humor é percebido como deprimido, e
seu afeto é congruente. Fora isso, nenhuma anormalidade é percebida.

1- Qual é o diagnóstico provável? Justifique usando os critérios do DSM-V. Dependência

alcoólica. Leve 2-3, moderado 4-5, grave > 6 (gravidade) CID 10

Critérios Diagnósticos

A. Um padrão problemático de uso de álcool, levando a 7. Importantes atividades sociais, profissionais ou

comprometimento ou sofrimento clinicamente
significativos, manifestado por pelo menos dois dos
seguintes critérios, ocorrendo durante um período de 12 8. Uso recorrente de álcool em situações nas quais isso
meses:
1. Álcool é frequentemente consumido em maiores
quantidades ou por um período mais longo do que o
pretendido.
recreacionais são abandonadas ou reduzidas em virtude
do uso de álcool.
representa perigo para a integridade física.
9. O uso de álcool é mantido apesar da consciência de ter
um problema físico ou psicológicopersistente ou
recorrente que tende a ser causado ou exacerbado pelo
álcool.

2. Existe um desejo persistente ou esforços malsucedidos 10. Tolerância, definida por qualquer um dos seguintes
no sentido de reduzir ou controlar o uso de álcool. aspectos:
a. Necessidade de quantidades progressivamente maiores
3. Muito tempo é gasto em atividades necessárias para a de álcool para alcançar a intoxicação ou o efeito
obtenção de álcool, na utilização de álcool ou na desejado.
recuperação de seus efeitos. b. Efeito acentuadamente menor com o uso continuado
da mesma quantidade de álcool.
4. Fissura ou um forte desejo ou necessidade de usar
álcool. 11. Abstinência, manifestada por qualquer um dos
seguintes aspectos:
5. Uso recorrente de álcool, resultando no fracasso em a. Síndrome de abstinência característica de álcool
desempenhar papéis importantes no trabalho, na escola (consultar os Critérios A e B do conjunto de critérios
ou em casa. para abstinência de álcool, p. 499-500).
b. Álcool (ou uma substância estreitamente relacionada,
6. Uso continuado de álcool, apesar de problemas sociais como benzodiazepínicos) é consumido para aliviar ou
ou interpessoais persistentes ou recorrentes causados ou evitar os sintomas de abstinência.
exacerbados por seus efeitos.
2- Explique o que é tolerância e abstinência.

Abstinência de Álcool
Critérios Diagnósticos
A. Cessação (ou redução) do uso pesado e prolongado de álcool.
B. Dois (ou mais) dos seguintes sintomas, desenvolvidos no período de algumas horas a
alguns dias após a cessação (ou redução) do uso de álcool descrita no Critério A:
1. Hiperatividade autonômica (p. ex., sudorese ou frequência cardíaca maior que 100
bpm).
2. Tremor aumentado nas mãos.
3. Insônia.
4. Náusea ou vômitos
5. Alucinações ou ilusões visuais, táteis ou auditivas transitórias.
6. Agitação psicomotora.
7. Ansiedade.
8. Convulsões tônico-clônicas generalizadas.
C. Os sinais ou sintomas do Critério B causam sofrimento clinicamente significativo ou
prejuízo no
funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
D. Os sinais ou sintomas não são atribuíveis a outra condição médica nem são mais bem
explicados
por outro transtorno mental, incluindo intoxicação por ou abstinência de outra substância.

3- Quais são algumas das complicações clínicas consequentes desse transtorno?

 Convulsão
 Delirium tremens
 Síndrome de W-K (Quadro demencial decorrente do uso crônico)
 Degeneração cerebelar
 Neuropatia periférica
 Síndrome alcoólica fetal
 Encefalopatia hepática
 Síndrome de má absorção
 Pancreatite
 Cardiomiopatias
 Anemia macrocítica (aumento VCM)
 Incidência de traumas
4- Descreva a síndrome de Wernicke-Korsakov. Qual a etiologia?

Síndrome de Korsakoff é a amnésia marcante associada a outros prejuízos cognitivos,

que levam a um estado de confusão mental grave. Porém, esse transtorno
mental também pode surgir em outros contextos, principalmente relacionados à
desnutrição pela falta de vitamina B1. Contudo, a doença é mais comum em quadros de
alcoolismo. O álcool impede a ação da enzima responsável pela conversão de vitamina
B1.

Como essa vitamina é de extrema importância para o bom funcionamento dos

neurônios, sem ela, eles morrem ou perdem a capacidade de desempenhar suas
atividades. Desse modo, o primeiro sinal de prejuízo cerebral é confusão mental aguda,
quadro conhecido como encefalopatia de Wernicke.
Tríade clássica descrita por Wernicke é composta de oftalmoplegia, ataxia e distúrbio
mentais e de consciência54. As anormalidades oculares consistem em nistagmo,
 horizontal ou vertical, paralisia ou paresia dos músculos retos externos e do olhar
conjugado, sendo comuns achados como diplopia e estrabismo convergente. Em
estágios avançados da doença, pode ocorrer miose e não reatividade pupilar. Pode
ocorrer discreta hemorragia retiniana, mas papiledema é raro 4.
O estado amnésico característico da psicose de Korsakoff é marcado por uma lacuna
permanente na memória do paciente. O principal aspecto da desordem amnésica é o
defeito do aprendizado (amnésia anterógrada) e perda da memória passada (amnésia
retrógrada). A memória imediata está intacta, mas a memória de curto prazo está
comprometida.

O tratamento da síndrome de Wernicke-Korsakoff deve ser imediatamente iniciado com

a administração de tiamina, uma vez que esta previne a progressão do doença e reverte
as anormalidades cerebrais que não tenham provocado danos estruturais
estabelecidos2.Os pacientes devem ser hospitalizados e tiamina 50-100 mg deve ser
administrada por via endovenosa diariamente por vários dias.
Quanto aos aspectos neuroquímicos da patologia, há estudos que indicam melhora
clínica geral dos pacientes tratados com clonidina35, 36 e fluvoxamine33, sugerindo
disfunção nos sistemas noradrenérgico e serotoninérgico respectivamente.

Assim, além da confusão mental, os Já no transtorno de Korsakoff, os sinais

sintomas mais evidentes são:
 Visão dupla;
 Amnesia de longo prazo;
 Estrabismo;
 Distúrbios do sono;
 Perda do equilíbrio;
 Maior tendência à tontura;
 Tendência à hemorragia ocular;
 Problemas relacionados ao
movimento dos olhos.
mais presentes são os prejuízos cognitivos
que se caracterizam por:
 Alucinações;
 Agressividade;
 Apatia e desânimo;
 Dificuldade para a verbalização.
 Prejuízos no julgamento de valor;
 Andar mais lento e desequilibrado;
 Distúrbios de consciência e de estado
mental;
 Comprometimento do aprendizado e
da memória.

5- Descreva o que é intoxicação patológica, uso nocivo de álcool, beber de baixo risco e
beber em binge.

Intoxicação patológica: Caracteriza-se por intensas mudanças de comportamento e

agressividade após a ingestão de uma pequena quantidade de álcool. A duração é
limitada, sendo comum o black out (amnésia). Pela violência das manifestações, além
de medicar o paciente, pode ser necessário o seu internamento.
Uso nocivo: é um padrão de consumo de álcool que causa danos à saúde. Os danos
podem ser físicos (como hepatite alcoólica) ou mentais (como depressão após grande
consumo de álcool).
Beber de baixo risco: “beber social”
Beber em binge: é empregado para definir o uso excessivo episódico do álcool quando
a pessoa consome doses elevadas de bebidas alcoólicas em uma única ocasião. Binge
 drinking significa beber em grandes quantidades até que os níveis de concentração de
álcool no sangue possam atingir 0,08g/dL.

6- Você está de plantão na clínica médica. Chega um paciente de 40 anos com sintomas
de abstinência (tremor, sudorese, irritabilidade, confuso e inquieto). Na história clínica
colhida através de familiares, você descobre que paciente faz uso de 1 litro ou mais de
aguardente (Cachacinha de Afrânio-PE) por dia. A família, por não aguentar mais a
situação, decidiu trancá-lo no quarto, e após 14 horas sem fazer uso de álcool,
paciente passou a sentir os sintomas. Além da doença, paciente tem pancreatite
devido ao uso do álcool e provável DM tipo II. Qual a conduta? Descreva a prescrição
de enfermaria caso resolva internar o paciente. Caso paciente evolua com episódio
convulsivo qual o tratamento deve ser estipulado? Qual condição clínica extrema pode
ser esperada? Descreva que outros sintomas podem surgir. Abstinência

Conduta e Prescrição:

 Dieta zero
 Hidratação com SF 0,9% + SG (caso necessário)
 HGT de hora
 300 – 600 mg de tiamina IM (tem VO)
 Diazepam em bolus EV – Infusão de 3 – 5 min (não diluir porque cristaliza). Tentar
oferecer oral no início.
 Monitorar arritmias

Se convulsão tto:

 Benzo também, manter diazepam. Lorazepam tem no sus e é bom para hepatopatia)
bom para esse pct.

Condição clínica extrema:

 DELIRIUM TREMENS: Sonolência, desorientação, alucinações visuais são maiores),

irritabilidade. Uso de benzodiazepínicos pode não ser suficiente para sedar o paciente,
em algumas ocasiões pode ser necessário o uso de midazolam endovenoso contínuo, a
dose inicial é de 5 mg em bolus e depois 2 mg por hora com adequação da dose

7- Qual tratamento ambulatorial? Descreva as principais medicações e medidas

terapêuticas que podem ajudar o paciente.

 Internar o pct pois ele está em crise de abstinência

 Diazepam
 Carbamazepina
 Naltrexona para fissura
 Disulfiram
 Tratar o transtorno que levou ele a usar álcool
 Orientações
 tiamina 100 a 300mg, ao dia, via oral, durante 3 a 5 dias
 Dissulfiram: em associação ao álcool, aumenta a concentração de acetaldeído,
um metabólito tóxico do álcool, através da inibição da enzima aldeído
desidrogenase (ALDH). O excesso dessa substância provoca reações
 desagradáveis como náuseas, cefaleia, rubor e sudorese excessiva. A antecipação
dessa reação é considerada o mecanismo pelo qual o dissulfiram desencoraja o
uso do álcool.
 Naltrexona: a naltrexona promove o bloqueio de receptores opioides, envolvidos
nas sensações prazerosas associadas ao uso do álcool, reduzindo assim a fissura
pela substância.
 Acamprosato: O mecanismo de ação ainda não é completamente conhecido,
embora seja indicado em situações em que possa corrigir o desequilíbrio entre
GABA e glutamato, além de facilitar os efeitos indesejados da abstinência.
 Nalmefene: Existe evidência na redução na quantidade de álcool consumida e
nos dias de uso pesado da substância com o uso do nalmefene.
 Gabapentina: anticonvulsivante, atua através da interação com canais de cálcio
voltagem dependentes présinápticos. Dose inicial: 300 mg; aumento de 300 mg
ao dia. Manutenção: 900 a 1.800 mg ao dia, divididas em três tomadas ao dia.
 Topiramato: anticonvulsivante, atua através da inibição dos canais de sódio e de
cálcio; aumento da resposta ao GABA e antagonismo de AMPA/cainato. Dose
inicial: 25 mg; aumento de 25 mg por semana. Manutenção: 200 a 300 mg ao
dia.

8- Paciente de 18 anos chega na emergência com voz pastosa, marcha ébria, sonolência,
irritabilidade, conjuntivas hiperemiadas e desorientado. Namorada relata que paciente
fez uso de 1L de uísque (Malte de Afrânio-PE), já vomitou 4 vezes, chegou a brigar com
familiares e não está “se segurando em pé”. Qual o diagnóstico e tratamento?

 Em casos de agitação psicomotora – Haloperidol, risperidona

 Em casos que há hipoglicemia, deve-se adminstrar 100mg de Tiamina intramuscularar
e, logo após, iniciar infusão de soro glicosado 5%.
 Se hipotensão, fazemos reposição volêmica somado ao uso de drogas vasoativas
 convulsões, administramos 5-10 mg de díazepam EV, repetindo a dose a cada 5 minutos
(dose máxima de 30 mg em adultos), se necessário.