ALCOOLISMO

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EPIDEMIOLOGIA [MD]

PSIQUIATRIA – PERTURBAÇÕES ADITIVAS

• Consumo tem aumentado [UK].
• Mais frequente em homens, solteiros/divorciados/separados, caucasianos, chefes de
cozinha, trabalhadores de bares/cervejarias, executivos/vendedores, actores, marinheiros e
jornalistas. Consumo em mulheres tem aumentado.
• Consumo precoce preditivo de consumo tardio.
• Prevalência de abuso/dependência menor em >45 anos.

ETIOLOGIA
FACTORES INDIVIDUAIS:

1. Genéticos:
• Hereditabilidade estimada 50%;
• Gémeos monozigóticos com maior concordância que dizigóticos;
• Predisposição para abuso de álcool [e dependência] só se expressará se a pessoa
consumir quantidades excessivas de álcool;
• Tipo 1 [Cloninger et al] – Moderadamente genético, idade tardia, homem = mulher;
• Tipo 2 [Cloninger et al] – Fortemente genético, idade precoce, homens > mulher,
sociopatia;
• Mutação gene ALDH2 - diminuição da actividade da aldeído desidrogenase [metaboliza o
álcool], leva a reacções desagradáveis: rubor, náusea, taquicardia [+ asiáticos, menor
risco de dependência]
• Não foram identificados os genes associados a dependência alcoólica, evidência
inconsistente para receptor D4 dopamina e receptor GABA

2. Outros biológicos:
• Pior performance cognitiva [função executiva];
• P300 anormal na resposta evocada visual;
• Menos sensibilidade à intoxicação alcoólica;
• Jovens que bebem muito tem menor resposta subjetiva e neuronal ao álcool;
• Mulheres progridem para o abuso mais depressa, consequências mais precoces
[fertilidade, amenorreia, anovulação, possível menopausa precoce].
MD, P, D, T, GD

3. Aprendizagem:
• Padrões dos pais;
• Meninos mais encorajados a beber do que meninas;
• Modelo do comportamento alcoólico dos pais não influencia substancialmente o risco
da criança;
• Dependência de recompensa: álcool promove prazer e menos ansiedade [reforço].

4. Personalidade:
• Mais na ansiedade crónica, sentimento de inferioridade, tendências auto-lesivas;
• Associação com perturbação de personalidade anti-social [mas maioria não].

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5. Infância:
• Eventos traumáticos [abuso emocional], factores associados [pobreza, disrupção

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familiar, isolamento];
• Dependência alcoólica dos pais.

6. Perturbações psiquiátricas:
• Comum. Perturbação alcoólica co mórbidas, causa de, ou secundária a:
▪ Depressão [aliviar humor negativo];
▪ Perturbações de ansiedade [pânico, fobia social];
▪ Esquizofrenia.

Consumo na sociedade:

Dependência do álcool correlaciona-se com consumos médios da sociedade

• Controlo económico, preço do álcool;

• Controlo formal, legislação [não e consistente];
• Controlo informal, costumes morais e religiosos.

[P]
PREVENÇÃO
1. Melhorar o aconselhamento individual (ex. intervenção breve).

2. Mudanças sociais:
• aumentar taxas sob bebidas alcoólicas;
• reduzir as lojas duty-free para turistas;
• rever a publicidade a bebidas alcoólicas [particularmente para jovens];
• melhorar a investigação medica dos efeitos nocivos do álcool;
• informar e encorajar o debate publico sobre os efeitos nocivos;
• reduzir o limite de álcool no sangue dos condutores para 50 mg/100 ml, limite zero para
menores de 21 anos.

DIAGNÓSTICO [D]

TERMINOLOGIA:
MD, P, D, T, GD

Divisão ICD-10 [DSM-5 apenas por gravidade de abuso de substâncias]:

1. Consumo excessivo – consumo diário/semanal que excede um montante estipulado
[perigoso, provável dano à saúde];
2. Consumo nocivo – causa dano mental, físico ou social;
3. Dependência – critérios abaixo;
4. Problema com a bebida – causou alguma patologia/incapacidade [tanto no abuso como na
dependência].

• Modelo moral – reprovação social poderá dissuadir bebedores não dependentes.

• Modelo da doença [médico] – tornar atitudes mais humanas, evitar culpar e punir [e julgar]
(Oxford sugere que se aplique o modelo moral a bebedores excessivos, e o médico a dependentes)

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1. Consumo excessivo:
• Medida arbitraria, níveis que podem trazer problemas de saúde e sociais;
•

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1 unidade: meia caneca cerveja, um copo medio de vinho, um copo pequeno de licor, um
shot de bebidas espirituosas;
• 14 unidades/semana, divididos em 3 dias [mínimo], homens e mulheres [UK].

2. Consumo nocivo:
• Padrão utilização de substância psicoactiva [álcool], que causa dano à saúde física ou
mental [ICD-10].

3. Dependência: [ICD-10] três dos seguintes durante o último ano:

• desejo forte ou sentimento de compulsão pela substância [álcool];
• dificuldade em controlar início, fim ou níveis de toma da substância;
• estado de abstinência psicológica quando a substância é retirada/diminuída,
evidenciado por sintomas característicos de abstinência OU uso de substancias
semelhantes para aliviar sintomas;
• tolerância, necessidade de aumentar níveis de consumo;
• negligência progressiva de outras actividades prazerosas por causa do consumo e
aumento do tempo despendido para obter a substância [ou para recuperar dos seus
efeitos];
• persistência do consumo apesar de evidencia clara de dano mental/físico.

SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA
• Espectro de gravidade;
• Indivíduos que bebem muito, há muitos anos.

Sintomas de abstinência não são obrigatórios para o diagnóstico de dependência

Sintomas surgem quando desce teor de álcool no sangue [ao acordar]

Bebem logo ao acordar para evitar sintomas, escondem garrafas/levam-nas nos bolsos,
bebidas económicas com mais teor alcoólico
MD, P, D, T, GD

A primeira característica, e mais comum, é o tremor das mãos, pernas e tronco

Sintomas:
• ansiedade, agitação, insónia;
• taquicardia e sudorese;
• tremor dos membros, língua, pálpebras;
• náusea e vómito;
• confusão e alucinações [objectos distorcidos, sombras, gritos - progressão da abstinência];
• convulsões.

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DELIRIUM TREMENS
• Após 48h de abstinência, dura 3-4 dias [pior à noite];
•

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Diminuição de consciência, desorientação no tempo e espaço, perda de memória
recente;
• Más interpretações dos estímulos sensoriais, alucinações vividas [mais visuais];
• Agitação, inquietação, gritos, medo evidente, insónia prolongada;
• Tremores [mãos], ataxia, desidratação;
• Distúrbios autonómicos: febre, sudorese, taquicardia, aumento pressão arterial,
midríase;
• Analiticamente: leucocitose e insuficiência hepática;
• Termina quando dorme, acorda sem sintomas nem memória para o sucedido.

Risco de morte, emergência médica

OUTRAS CONDIÇÕES MÉDICAS ASSOCIADAS

Dano físico:
• Efeito tóxico directo no cérebro e fígado;
• Deficiência de proteínas e vitaminas B;
• Aumenta o risco de acidentes;
• Negligencia e infeção.
Gastrointestinal:
• Dano hepático com esteatose, hepatite, cirrose [10x mais risco], hepatoma [mais jovens];
• Gastrite, úlceras pépticas, varizes esofágicas;
• Pancreatite aguda e crónica.
Sistema nervoso:
• Neuropatia periférica;
• Epilepsia;
• Degeneração cerebelar [movimentos braços e discurso];
• Raros: atrofia optica, mielinólise pontina central, síndrome Marchiafava-Bignami;
• Traumatismo craniano comum.
Cardiovascular e outros:
• Hipertensão e risco de acidente vascular cerebral;
• Risco de carcinoma da boca, faringe, esófago, fígado e mama [mesmo pouca quantidade];
• Anemia, miopatia, hipoglicemias, hemocromatose, cardiomiopatia, défice vitaminas,
MD, P, D, T, GD

tuberculose.

Consumo baixo-moderado [10 unidades semana] tem efeito protector

Gravidez:
• Anomalias fetais [síndrome alcoólico-fetal], défice cognitivo e alterações comportamentais
criança.

Mortalidade:
• Consumo excessivo duplica risco em homens [mais ainda em mulheres];
• Álcool responsável por 3.2% de mortes anuais em todo o mundo.

Baixos níveis de ingestão de álcool [1 unidade/dia] associados a maior longevidade

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PERTURBAÇÕES PSIQUIÁTRICAS
Intoxicação:
•

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Gravidade dos sintomas correlaciona-se com concentração álcool no sangue;
• Intoxicação idiossincrática, comportamento mal adaptativo [agressão] com quantidades
pequenas de álcool;
• Blackouts/amnesia a curto prazo, frequente quando consumo pesado e aumentam com o
consumo sustentado.

Abstinência:
*Delirium tremens em cima

Dano neurológico:
• Encefalopatia Wernicke [défice tiamina, delirium, ataxia, amnesia, anomalias pulilares,
nistagmo, oftalmoplegia, neuropatia periferica];
• Psicose Korsakov [no seguimento da anterior, perda neuronal, amnesia, grave].

Alterações estruturais e défice cognitivo relativamente reversíveis em consumidores

excessivos

Perturbações psiquiátricas associadas:

• Deterioração da personalidade;
• Perturbações de humor e de ansiedade [uma leva a outra e vice-versa];
• Suicídio, taxa mais alta, fatores de risco [impulsividade, afecto negativo, desesperança];
• Ciúme patológico, ideia sobrevalorizada/delírio;
• Alucinose alcoólica, auditivas, angustiantes [não pela abstinência, podem persistir meses
após, bom prognostico].

DANO SOCIAL
Problemas familiares:
• Alta taxa divórcio;
• Crianças em risco de perturbação emocional e comportamental [piores na escola].

Problemas no emprego e acidentes de viação.

MD, P, D, T, GD

Crime:
• Roubos, fraude, ofensas sexuais, violência [assassinato];
• Associado a perturbação de personalidade anti-social.

Reconhecimento da perturbação alcoólica:

• Apenas uma pequena proporção de pessoas que abusam do álcool é conhecida

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CASOS SUSPEITOS
• Problemas familiares/sociais/laborais

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• Empregos de risco [ver epidemiologia a cima]
• Doenças relacionadas com o álcool

Faltas ao trabalho repetidas à segunda-feira [forte suspeita]

Sintomas de abstinência após admissão hospitalar

[pode confundir-se com etiologia infeciosa/pós operatório]

Abuso do álcool deve ser considerado em todos os casos de auto-lesão deliberada

Se suspeita, obter uma história de consumo de álcool:

• descreva o dia típico em que bebe álcool, qual a hora da primeira bebida?
• quando começou a beber diariamente?
• sintomas de abstinência? de manhã?
• tentativas de tratamento prévias?
• problemas de saúde
• atitude perante o álcool [para decidir que terapêutica implementar]

QUESTIONÁRIOS
CAGE [breve] - dois considerado positivo; sensível, não específico
• alguma vez sentir que deveria Cortar no álcool?
• alguma vez se Aborreceu por criticarem o seu nível de consumo?
• alguma vez sentiu culpa[Guilty] por beber?
• alguma vez bebeu logo pela manha para se acalmar/livrar da ressaca [Eye-opener]

AUDIT
MD, P, D, T, GD

10 itens, pontuação 0, 2 e 4; útil para cuidados primários

Pontuação:
• 8-15, intervenção breve
• 16-19 intervenção breve e monitorização regular [referenciação se persistir];
• 20-40 referenciação para especialidade, e dependendo da dependência, desintoxicação
comunitária ou hospitalar

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AUDIT-C

Perguntas 1, 2, 3

PSIQUIATRIA – PERTURBAÇÕES ADITIVAS

Sim ≥5 no Não
Continuar AUDIT homem
Rastreio 4/4 anos
Itens 4-10 ≥4 na
mulher

≥8 Sim
pontos

Não
Classificar nível
de consumo

Rastreio 4/4 anos

Consumo de risco Consumo nocivo Dependência provável

[8 a 15 pontos] [16 a 19 pontos] [≥20 pontos]

Aconselhamento Intervenção breve

simples Acompanhamento
MD, P, D, T, GD

Sim Referenciação consulta

Acompanhamento Reduz consumo especializada a ocorrer
dentro de 60 dias

Esquema 1: AUDIT-C e abordagem ao paciente. Adaptação do esquema da NOC “Deteção Precoce e Intervenção Breve no Consumo Excessivo de Álcool”

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TESTES LABORATORIAIS
Nenhum é inequívoco, falsos positivos por outras doenças/toma de medicamentos indutores

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de enzimas [anti convulsivantes, esteroides, barbitúricos]:

• GGT útil, aumentado em cerca de 70%, aumento proporcional ao consume:

• VCM [volume corpuscular medio] aumentado em cerca de 60%, mais nas mulheres, excluir
outras causas, após abstinência demora semanas a voltar ao valor basal;
• Transferrina deficiente em carbohidratos aumentada, talvez mais específico que GGT;
• Concentração álcool no ar exalado, não distingue agudo de crónico, se valor elevado e
pessoa não intoxicada, sugere tolerância [e abuso], detectado até 24h após episódio
pesado de bebida.

TRATAMENTO [T]

Importante detectar cedo, terapia mais eficaz antes da dependência

1. Intervenção breve:
• Importante nos cuidados primários;
• Melhor abordagem inicial, leva a reduções modestas;
• Apenas para consumos excessivos, não é útil para consumo pesado/dependência;
• Educação simples e aconselhamento sobre níveis seguros de consumo de álcool.

Objetivo: promover consumo seguro [não abstinência]

2. Entrevista motivacional:
• Ajuda a aceitar programas de tratamento;
• Expressar empatia;
• Evitar a confrontação [não julgar];
• Detectar e adaptar-se à resistência;
• Apontar discrepâncias na história do paciente;
• Ajudar a pesar os efeitos positivos e negativos do consumo de álcool na sua vida;
• Consciencializar sobre o contraste entre os objetivos do paciente e os seus
MD, P, D, T, GD

comportamentos.

Objetivo: persuadir o paciente a pensar os seus consumos e mudar o padrão de uso

3. Abordagem ao tratamento do abuso de álcool

• Consciencializar para o problema;
• Aumentar a motivação para a mudança;
• Dar suporte e aconselhamento;
• Abstinência [ou consumo controlado];
• Tratamentos psicológicos de alta intensidade;
• Alcoólicos anónimos;
• Medicação [disulfiram, acamprosato, naltrexona].

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PLANOS PARA ABUSO MAIS ESTABELECIDO E DEPENDÊNCIA

Avaliação completa, incluindo uso de outras drogas, função cognitiva [mini mental state

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examination]

• Avaliação intensiva aumenta o reconhecimento e compreensão do problema pelo paciente

[base do tratamento];
• Evitar confronto;
• Incluir parceiro na avaliação [mais informação e ajuda emocional];
• Combinar um plano em conjunto [também com parceiro, se apropriado];
• Objetivos específicos curtos alcançáveis (ex. abstinência por duas semanas), que
incluam também outros problemas [emprego, sociais];
• Objetivos longos com o progresso, associados a factores precipitantes de consumo
[tensões familiares];

Decidir pela abstinência ou consumo controlado:

• Abstinência é um objetivo melhor para dependentes ou se consumo controlado falhou
• Consumo controlado possível no abuso detectado precocemente, não dependente,
sem dano físico [dar conselhos claros sobre quantidades seguras]

ABSTINÊNCIA ALCOÓLICA
Considerações antes da desintoxicação:
• risco clínico?
• local apropriado?
• o que o paciente pretende da desintoxicação?
• que tipo de cuidados são necessários para ajudar a manter a abstinência?

Abordagem à desintoxicação:
• explicar o processo ao paciente e família;
• paciente deve ter baixa do trabalho e descansar, não conduzir;
• beber muitos fluidos, evitar cafeina;
• visita diária por profissional de saúde;
• manter abstinência;
MD, P, D, T, GD

• reduzir benzodiazepinas durante 5-7 dias.

Domicílio se casos menos severos, suporte e monitorização clínica.

Casos não complicados: sintomas desaparecem em 4-6 dias-

Internar se:
• risco de sintomas graves [história delirium tremens, convulsões]
• pontuação > 30 no questionário de gravidade de dependência de álcool [SADQ]
• consumo muito elevado [superior a 30 unidades/dia]
• abuso de benzodiazepinas concomitante
• co morbilidades medicas/psiquiátricas significativas

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• Avaliação intensiva aumenta o reconhecimento e compreensão do problema pelo paciente

[base do tratamento].
•

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Evitar confronto.

Benzodiazepinas: São importantes prevenir as complicações major

[convulsões e delirium tremens]

• BZDs preferencialmente de longa duração: diazepam, clordiazepóxido, alprazolam,

clonazepam [menos sintomas abstinência, mais fácil descontinuar]:
✓ Exemplo: 20-30mg clordiazepoxido 4x/dia durante 5-7 dias.
• Casos graves, doses maiores;
• Se convulsões, rever dose e aumentar se necessário;
• Sintomas agudos severos – via parentérica [lorazepam];
• No domicilio últil alguém supervisionar a medicação.

• Carbamazepina também é eficaz [monoterapia];

• Anti psicóticos podem ser usados, menos seguros, indicações especificas;
• Suplemento de tiamina para prevenir síndrome Wernicke-Kosakoff; via parentérica se
alto risco [desnutridos].

Tiamina precede sempre a administração de glicose

[tratamento de delirium tremens e encefalopatia W ernicke]

TERAPIAS PSICOLÓGICAS DE ALTA INTENSIDADE [especialistas]

• técnicas comportamentais
• envolvimento de parceiro/rede social
• educação e melhoria de competenciais sociais e interpessoais

• Abordagem de reforço comunitário: mudar o ambiente social, para que a abstinência

seja premiada; uso frequente de disulfiram.
MD, P, D, T, GD

• Terapia de comportamento social e de rede, usar a rede social

• Treino auto-controlo comportamental, para obter consumo controlado
• Treino de competências sociais e de coping
• Terapia cognitivo-comportamental relacional apropriado quando o abuso do álcool e
dificuldades relacionais se influenciam
• Exposição de sugestão, extinguir respostas condicionadas, um lapso não significa
recaída
• Prevenção de recaída, objetivo, baseado em técnicas cognitivo comportamentais,
identificação de triggers e treino de competências

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FÁRMACOS ÚTEIS PARA MANTER A ABSTINÊNCIA

Sempre acompanhados de terapia psicossocial

PSIQUIATRIA – PERTURBAÇÕES ADITIVAS

DISSULFIRAM:
• Bloqueia oxidação do álcool com acumulação acetaldeído;
• Se toma de álcool: rubor, cefaleia lancinante, hipotensão, palpitações, náusea e vómito;
• Efeitos secundários: sonolência, halitose, náusea e obstipação;
• Atenção arritmias e colapso cardiovascular em pacientes vulneráveis;
• Contraindicações: insuficiência cardíaca, doença arterial coronária, HTA, psicose,
gravidez;
• Dar instruções e uma lista de substância que contem álcool a evitar;
• Dose única 800mg no primeiro dia, reduzindo durante os 5 dias seguintes para 100-200mg.

Eficácia depende da adesão [necessário alguém supervisionar]

ACAMPROSATO:
• Parece estimular efeito do GABA e diminuir efeito do glutamato;
• Suprime a vontade de beber, reduções modestas [não consistente];
• Sem metabolização hepática, excreção renal, sem interações medicamentosas;
• Efeitos secundários: diarreia, náusea, vomito, dor abdominal, rash, flutuações de libido;
• Dois comprimidos 333mg, três vezes ao dia com refeições [menos se <60kg].

NALTREXONA:
• Antagonista opióides, bloqueio do reforço positivo do álcool;
• Efeitos secundários: náusea, vomito, cefaleia, tontura e perda de peso.

TOPIRAMATO:
• Algum benefício;
• Efeitos secundários [problemáticos]: parestesia, anorexia, cefaleia, dor abdominal,
perturbação do sono, défice cognitive.

ANTIDEPRESSIVOS:
• Apenas se sintomas depressivos major após desintoxicação
MD, P, D, T, GD

• Evitar antidepressivos tricíclicos [cardiotoxicidade e morte por overdose]

• ISRSs pioram outcome da dependência de álcool tipo 2 de Cloninger

Outros intervenientes:
• Alcoólicos anónimos, duas vezes/semana, longo curso, princípio abstinência, cariz
semirreligioso dos 12 passos [evangelista];
• Projeto MATCH, semelhante a alcoólicos anónimos [melhor outcome nos AA para pacientes
sem muitas comorbilidades psiquiátricas];
• Al-anon, apoio para os parceiros;
• Hosteis, para sem abrigo com perturbação alcoólica, abstinência é condição de residência.

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GESTÃO DO DOENTE [GD]

• Morte prematura nos indivíduos com uso nocivo de álcool.

PSIQUIATRIA – PERTURBAÇÕES ADITIVAS

• Em indivíduos dependentes, períodos de bebida controlada seguem-se de retorno ao
padrão de dependência.

Melhor outcome em frequentadores dos alcoólicos anónimos

Se dependência prognóstico mau, exceto se se mantiver a abstinência

Preditores de bom prognóstico, independentemente do tratamento:

• insight para o problema;
• estabilidade social [familiar, laboral];
• capacidade de controlo sob os impulsos, de adiar gratificação e de criar relacionamentos.

Guidelines NICE para a manutenção de consumo nocivo e dependência

1. Consumo nocivo/dependência leve – tratamento psicológico;

2. Mais de 15 unidades álcool/dia ou pontuação 15-30 ou mais no SADQ – oferecer
desintoxicação assistida [domicílio ou hospital, ver indicações];
3. Dependência moderada-grave, após desintoxicação – oferecer acamprosato/naltrexona
oral + terapia psicológica de alta intensidade que promova prevenção de recaída.

REFERÊNCIAS
Paul Harrison, Philip Cowen, Tom Burns, and Mina Fazel. Shorter Oxford Textbook of Psychiatry (7 ed)
NOC 30/2012, “Deteção Precoce e Intervenção Breve no Consumo Excessivo de Álcool”

LEGENDA DE SÍMBOLOS
MD, P, D, T, GD

Ideia-chave ou nota importante a reter.

Mnemónica ou nota que ajuda a memorizar o conteúdo.

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