Caso clínico – Terceira Semana

Um homem de 27 anos é levado ao setor de emergência pelos amigos e pelo colega de quarto.
Eles relatam que o paciente não tem dormido nas últimas 3 ou 4 semanas e que perceberam
que ele fica acordado à noite, limpando o apartamento. Adquiriu um novo computador e um
aparelho de DVD, embora o colega de quarto afirme que ele não tem dinheiro para comprar
esse tipo de coisa. O paciente também tem se vangloriado para os amigos de que dormiu com
três mulheres diferentes na última semana, mas esse não é seu comportamento habitual, e
tem estado muito irritável e explosivo. Tem bebido "um monte de álcool" nas duas últimas
semanas, o que não é característico. Os amigos referem não ter visto usar drogas e acreditam
que não tenha problema de saúde nem tome qualquer medicamento que precise de receita.
Não estão a par de história familiar de distúrbios clínicos nem de transtornos psiquiátricos.
Informam que ele é estudante de serviço social. Em um exame do estado mental, o paciente se
mostra alternadamente irritável e exaltado. Está usando uma camisa laranja forte e uma calça
vermelha, e suas meias não formam par. Fica caminhando pela sala e recusa-se a sentar
quando convidado pelo examinador. Sua fala é rápida e alta, e é difícil interrompê-lo. Diz que
seu humor está "ótimo" e está muito zangado com os amigos por tê-lo obrigado a vir ao setor
de emergência. Fala que eles provavelmente tenham insistido porque "estão com inveja do
meu sucesso com as mulheres". Afirma que está destinado a algo grandioso. Seus processos de
pensamento são tangenciais. Nega qualquer ideação suicida ou homicida, alucinações ou
delírios.

1-Qual é o próximo passo diagnóstico?

Temos que descartar uso de drogas – através de exame de urina, para descartar que seja
um Transtorno Bipolar com Transtorno Relacionado Induzido por Substância.
Causas clínicas realizar exames laboratoriais  lcr, th, t4 livre, vdrl, vit b12, img, exames
para hepatite (tgo,tgp, fosfatase alcalina), ureia, creatinina

2-Qual é o diagnóstico mais provável (sindrômico e nosológico)?

Diagnostico nosológico:

Maníaco

A. Um período distinto de humor anormal e persistentemente elevado, expansivo ou irritável e

aumento anormal e persistente da atividade dirigi dá a objetivos ou da energia, com duração
mínima de uma semana e presente na maior parte do dia, quase todos os dias (ou qualquer
duração, se a hospitalização se fizer necessária).
B. Durante o período de perturbação do humor e aumento da energia ou atividade, três (ou
mais) dos seguintes sintomas (quatro se o humor é apenas irritável) estão presentes em grau
significativo e representam uma mudança notável do comportamento habitual:
1. Autoestima inflada ou grandiosidade.
2. Redução da necessidade de sono (p. ex., sente-se descansado com apenas três horas
de sono).
3. Mais loquaz que o habitual ou pressão para continuar falando.
4. Fuga de ideias ou experiência subjetiva de que os pensamentos estão acelerados.
5. Distratibilidade (i.e., a atenção é desviada muito facilmente por estímulos externos
insignificantes ou irrelevantes), conforme relatado ou observado.
6. Aumento da atividade dirigida a objetivos (seja socialmente, no trabalho ou escola,
seja sexualmente) ou agitação psicomotora (i.e., atividade sem propósito não dirigida a
objetivos).
 7. Envolvimento excessivo em atividades com elevado potencial para consequências
dolorosas (p. ex., envolvimento em surtos desenfreados de compras, indiscrições
sexuais ou investimentos financeiros insensatos).
C. A perturbação do humor é suficientemente grave a ponto de causar prejuízo acentuado no
funcionamento social ou profissional ou para necessitar de hospitalização a fim de prevenir
dano a si mesmo ou a outras pessoas, ou existem características psicóticas.
D. O episódio não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância

Hipomania – estado de mania so que com menor euforia

A. Um período distinto de humor anormal e persistentemente elevado, expansivo ou irritável e

aumento anormal e persistente da atividade ou energia, com duração mínima de quatro dias
consecutivos e presente na maior parte do dia, quase todos os dias.
B. Durante o período de perturbação do humor e aumento de energia e atividade, três (ou mais)
dos seguintes sintomas (quatro se o humor é apenas irritável) persistem, representam uma
mudança notável em relação ao comportamento habitual e estão presentes em grau significativo:
1. Autoestima inflada ou grandiosidade.
2. Redução da necessidade de sono (p. ex., sente-se descansado com apenas três horas
desono).
3. Mais loquaz que o habitual ou pressão para continuar falando.
4. Fuga de ideias ou experiência subjetiva de que os pensamentos estão acelerados.
5. Distratibilidade (i.e., a atenção é desviada muito facilmente por estímulos externos
insignificantes ou irrelevantes), conforme relatado ou observado.
6. Aumento da atividade dirigida a objetivos (seja socialmente, no trabalho ou escola,
seja sexualmente) ou agitação psicomotora.
7. Envolvimento excessivo em atividades com elevado potencial para consequências
dolorosas (p. ex., envolvimento em surtos desenfreados de compras, indiscrições
sexuais ou investimentos financeiros insensatos).
C. O episódio está associado a uma mudança clara no funcionamento que não é característica do
indivíduo quando assintomático.
D. A perturbação do humor e a mudança no funcionamento são observáveis por outras pessoas.
E. O episódio não é suficientemente grave a ponto de causar prejuízo acentuado no
funcionamento social ou profissional ou para necessitar de hospitalização. Existindo
características psicóticas, por definição, o episódio é maníaco.
F. O episódio não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., droga de abuso,
medicamento, outro tratamento).

Episódio Depressivo Maior

A. Cinco (ou mais) dos seguintes sintomas estiveram presentes durante o mesmo período de
duas semanas e representam uma mudança em relação ao funcionamento anterior; pelo menos
um dos sintomas é (1) humor deprimido ou (2) perda de interesse ou prazer.
Nota: Não incluir sintomas que sejam claramente atribuíveis a outra condição médica.
1. Humor deprimido na maior parte do dia, quase todos os dias, conforme indicado por
relato subjetivo (p. ex., sente-se triste, vazio ou sem esperança) ou por observação feita
por outra pessoa (p. ex., parece choroso). (Nota: Em crianças e adolescentes, pode ser
humor irritável.)
2. Acentuada diminuição de interesse ou prazer em todas, ou quase todas, as atividades
na maior parte do dia, quase todos os dias (conforme indicado por relato subjetivo ou
observação feita por outra pessoa).
3. Perda ou ganho significativo de peso sem estar fazendo dieta (p. ex., mudança de
mais de 5% do peso corporal em um mês) ou redução ou aumento no apetite quase
todos os dias.
(Nota: Em crianças, considerar o insucesso em obter o ganho de peso esperado.)
4. Insônia ou hipersonia quase diária.
 5. Agitação ou retardo psicomotor quase todos os dias (observável por outras pessoas;
não meramente sensações subjetivas de inquietação ou de estar mais lento).
6. Fadiga ou perda de energia quase todos os dias.
7. Sentimentos de inutilidade ou culpa excessiva ou inapropriada (que podem ser
delirantes) quase todos os dias (não meramente autorrecriminação ou culpa por estar
doente).
8. Capacidade diminuída para pensar ou se concentrar, ou indecisão quase todos os dias
(por relato subjetivo ou observação feita por outra pessoa).
9. Pensamentos recorrentes de morte (não somente medo de morrer), ideação suicida
recorrente sem um plano específico, tentativa de suicídio ou plano específico para
cometer suicídio.
B. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento
social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
C. O episódio não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância ou a outra condição
médica.

Diagnostico sindrômico:
Transtorno bipolar maníaco (tipo 1) não está associado a uso de substâncias.
 Pelo menos um episódio maníaco na vida é necessário para o diagnóstico de
transtorno bipolar tipo I.
 O episódio não é suficientemente grave a ponto de causar prejuízo acentuado no
funcionamento social ou profissional ou para necessitar de hospitalização.

Transtorno Bipolar Tipo II

A. Foram atendidos os critérios para pelo menos um episódio hipomaníaco (Critérios A-F
em “Episódio Hipomaníaco” descritos anteriormente).
B. Jamais houve um episódio maníaco.
C. A ocorrência do(s) episódio(s) hipomaníaco(s) e depressivo(s) maior(es) não é mais bem
explicada por transtorno esquizoafetivo, esquizofrenia, transtorno esquizofreniforme,
transtorno delirante, outro transtorno do espectro da esquizofrenia e outro transtorno
psicótico especificado ou transtorno do espectro da esquizofrenia e outro transtorno
psicótico não especificado.
D. Os sintomas de depressão ou a imprevisibilidade causada por alternância frequente entre
períodos de depressão e hipomania causam sofrimento clinicamente significativo ou
prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outra área importante da vida do
indivíduo.

Diagnostico diferencial: Transtorno Bipolar e Transtorno Relacionado Induzido por

Substância

3-Qual é o melhor tratamento inicial?

1ª opção  Estabilizadores de humor: lítio e ácido valproico (isolado ou em combinação

com antipsicóticos atípicos) + antipsicóticos

2ª opção -> carbamazepina ou oxacarbazepina

Em casos de depressão  lamotrigina mais indicada

4- Qual o principal mecanismo fisiopatológico da doença e como as medicações agem?

Sistema de neurotransmissão das aminas biogênicas.

Neuroanatomia:
  sintomas afetivos, cognitivos e neurovegetativos do TB se originam de alterações no
corpo estriado, tálamo e córtex pré-frontal e cerebelo, com participação da amigdala e
hipocampo.
 Redução da substância cinzenta no córtex pré-frontal e temporal, na amigdala e
hipocampo
 Alterações da integridade de fascículos axonais
 Aumento dos níveis de neurotransmissores: glutamato
 Diminuição de espinhos dendríticos
 Diminuição do volume e densidade de neurônios e células da glia
 A duração da doença esta associada a redução das regiões corticais frontais e parietais,
medial e occipital.  lítio está associado ao aumento da espessura cortical.

Neuroquímica:
o Sistema serotoninérgico:
 Alteram funções comportamentais, como controle de impulsos, agressividade e
tendências suicidas.
 Podem estar associadas a algumas anormalidades como ideação suicida, tentativas
de suicídio, agressividade e distúrbios do sono.
 Foi demonstrada diminuição dos níveis de ácido 5 hidroxiindolacético (5-hiaa),
principal metabólito da serotonina
 Tanto a mania quanto a depressão estão associados a uma redução na função
serotoninérgica central.

o Sistema dopaminérgico:
 Agonistas dopaminérgicos diretos e indiretos simularem episódios de mania ou
hipomania em pacientes com transtorno bipolar subjacente ou predisposição ao
mesmo.
 Maior atividade dopaminérgica induzida por aumento da liberação, diminuição da
capacidade de tamponamento pelas vesículas sinápticas ou pela maior
sensibilidade dos receptores dopaminérgicos pode estar associada ao
desenvolvimento de sintomas maníacos.

o Sistema noradrenérgico:
 Tendência de maior atividade da noradrenalina em estados maníacos

o Sistema gabaérgico
 Decréscimo na função gabaérgica acompanha os estados maníacos e
depressivos
 Baixos níveis de gaba foram encontrados no plasma de pacientes bipolares em
depressão e mania

o Sistema glutamatérgicos
 aumento significativo da concentração de glutamina/glutamato no córtex pré-
frontal dorsolateral e giro do cíngulo.

Fármacos e mecanismo de ação:

 o Lítio (estabilizador de humor):
 Eleva os níveis de serotonina e diminui os níveis de norepinefrina, alterando,
ainda, as concentrações de dopamina, ácido g-aminobutírico (GABA) e de
acetilcolina
 Inibe a adenilatociclase e inositol-1-fosfatase, ocasionando redução da
neurotransmissão noradrenérgica.
 O lítio agudamente aumenta as concentrações de glutamato na sinapse,
cronicamente causando up-regulation da atividade do transportador.
Apresentam aumento significativo da concentração de glutamina/glutamato no
córtex pré-frontal dorsolateral e giro do cíngulo.
 Aumento da captação do triptofano (precursor da serotonina) e a diminuição da
atividade de receptores serotoninérgicos pré-sinápticos inibitórios, um aumento
da liberação de serotonina, especialmente no hipocampo.
 evidências que mostram que o lítio aumenta os níveis de gaba e regula para cima
(up-regulation) os receptores de gaba hipocampais.

o Carbamazepina (benzo):
 Estabilização dos canais de sódio e potássio, reduzindo o fluxo de cálcio,
antagonizando os receptores benzodiazepínicos periféricos GABAB (up-regulation)

o Divalproato de sódio, Ácido valproico:

 Potencializar a função do GABA
 Aumentava a neurotransmissão serotoninérgica central

o Lamotrigina
 Inibir a liberação de neurotransmissores, principalmente o glutamato

o Topiramato
 O topiramato aumenta a atividade do GABA nos receptores GABA A, além de
ser um antagonista do cainato, um subtipo de receptor glutamatérgicos

o Antipsicóticos
 Baixa afinidade pelos receptores dopaminérgicos D 2 e uma elevada afinidade
pelos receptores 5-HT2A. Ainda não está bem estabelecido o mecanismo pelo
qual atuam no THB13.

5-Qual a diferença entre transtorno esquizoafetivo e bipolar? Use critérios do DSM-V para
embasar sua resposta.

O transtorno esquizofrênico pode ser caracterizado por transtornos psicóticos com

episódios de mania, porém a diferença é que a psicose procedo o humor, e mesmo após
estabilização de humor com o paciente eutímico a psicose continua. Sendo o ponto principal
da esquizofrenia a psicose e do TB o humor.
 O esquizoafetivo tem sintomas da esquizofrenia e do TAB.

X – ESQUIZOFRENIA PRESENÇA PERSISTENTE DO TAB COM HUMOR DEPRIMIDO

GENERALIZADO

X – TAB OU TD MAIOR SINTOMAS DE EP PSICOTICOS POR 2 SEMNAS SEM OCORRER

NENHUM EP DEPRESSIVO POR NO MINIMO ESSE PERIODO

 >= 2 sintomas característicos (delírios, alucinações, fala desorganizada,

comportamento desorganizado, sintomas negativos), por um período de 6 meses (os
sintomas devem incluir pelo menos 1 dos 3 primeiros).

6-Na sua opinião, paciente irá aderir ao tratamento? Justifique.

Paciente não irá aderir o tratamento pois apresenta insight ausente da doença, o que é
comum em pacientes dom TB.

7-Paciente apresenta critérios de internamento? Justifique.

SIM, a internação é indicada quando há possibilidade de suicídio ou de outras

situações graves. Risco de agressão, não tem quem cuide, exposição social, risco de
agressividade, prejuízo moral

8-É possível internar o paciente contra sua própria vontade? Justifique explicando as principais
vias de internamento. Sim, pois s tipos de internação são:

Internação voluntária:
A pessoa que solicita voluntariamente a própria internação, ou que a consente, deve assinar,
no momento da admissão, uma declaração de que optou por esse regime de tratamento. O
término da internação se dá por solicitação escrita do paciente ou por determinação do
médico responsável. Uma internação voluntária pode, contudo, se transformar em
involuntária e o paciente, então, não poderá sair do estabelecimento sem a prévia autorização.

Internação involuntária:
É a que ocorre sem o consentimento do paciente e a pedido de terceiros. Geralmente, são os
familiares que solicitam a internação do paciente, mas é possível que o pedido venha de
outras fontes. O pedido tem que ser feito por escrito e aceito pelo médico psiquiatra.
A lei determina que, nesses casos, os responsáveis técnicos do estabelecimento de saúde têm
prazo de 72 horas para informar ao Ministério Público do estado sobre a internação e os
motivos dela. O objetivo é evitar a possibilidade de esse tipo de internação ser utilizado para a
cárcere privado.

Internação compulsória:
Nesse caso não é necessária a autorização familiar. A internação compulsória é sempre
determinada pelo juiz competente, depois de pedido formal, feito por um médico, atestando
que a pessoa não tem domínio sobre a própria condição psicológica e física. O juiz levará em
conta o laudo médico especializado, as condições de segurança do estabelecimento, quanto à
salvaguarda do paciente, dos demais internados e funcionários.

SOBRE DEPRESSÃO
Ciclagem rápida: A ciclagem rápida caracteriza-se pela ocorrência de quatro ou mais episódios
maníacos ou depressivos em um período de 12 meses. Alguns fatores precipitantes estão
relacionados à ciclagem rápida, como uso de antidepressivos e hipotireoidismo.

Transtorno ciclotímico: O transtorno ciclotímico é uma perturbação crônica e flutuante do

humor na qual o paciente apresenta, ao longo de pelo menos dois anos, períodos de sintomas
hipomaníacos e sintomas depressivos sub sindrômicos com algum prejuízo significativo e
breves intervalos livres de sintomas (dois meses ou menos). Em nenhum momento a presença
de sintomas é grave o suficiente para preencher os critérios para episódios agudos.
Quadro 1  Hipersonia e sonolência
 Sinais de alerta para diurna
depressão bipolar  Hiperfagia e aumento de
 Início precoce (antes dos peso
25 anos)  Paralisia de chumbo
 Duração mais curta dos  Labilidade do humor (TB II)
episódios (menos que 6  Sintomas psicóticos
meses)
 Retardo psicomotor
 Episódios com início e fim
 História familiar positiva
abruptos
para TB
 Maior número de episódios
(maior ou igual a 5)