Caso clínico 4 - 5ª Semana

Um homem de 21 anos é levado ao setor de emergência pela polícia depois de ter sido
encontrado sentado no meio de uma rua de grande movimento. À guisa de explicação, o
paciente fala: "Foram as vozes que mandaram". Relata que, no último ano, sentiu que "as
pessoas não são quem elas dizem ser". Começou a isolar-se em seu quarto e largou a escola.
Afirma que ouve vozes lhe dizendo para fazer "coisas erradas". Em geral existem 2 ou 3 vozes
falando, e muitas vezes comentam entre si seu comportamento. Nega estar usando drogas ou
álcool, embora relate ter fumado maconha ocasionalmente no passado. Diz que interrompeu o
hábito nos últimos seis meses porque não tem mais dinheiro e que a maconha contribuía para
as vozes. Nega qualquer problema clínico e não está tomando medicamento. No exame do
estado mental, foi observado que o paciente está sujo e desalinhado, com má higiene. Parece
um pouco nervoso no ambiente e caminha em torno da sala de exame, sempre com as costas
voltadas para uma parede. Afirma que seu humor está "OK". Seu afeto é congruente, apesar
de embotado. Sua fala tem velocidade, ritmo e tom normais. Seus processos de pensamento
são tangenciais, e algumas vezes se notam associações desorganizadas. Seu conteúdo de
pensamento é positivo para delírios e alucinações auditivas. Ele nega qualquer ideação suicida
ou homicida.

1- Qual o diagnóstico mais provável? Esquizofrenia

O espectro da esquizofrenia e outros transtornos psicóticos inclui esquizofrenia, outros
transtornos psicóticos e transtorno (da personalidade) esquizotípica. Esses transtornos
são definidos por anormalidades em um ou mais dos cinco domínios a seguir:
o Positiva ou psicótica: Delírios e alucinações
o Pensamento (discurso) desorganizado: comportamento motor
grosseiramente desorganizado ou anormal (incluindo catatonia)
o Sintomas negativos: afeto inapropriado ou embotamento
o Alteração do humor: depressão, culpa, ansiedade, mania
o Cognitiva: insight ausente, perda da abstração, comprometimento das
funções cognitivas

2- Fale sobre a epidemiologia e fatores de risco associado ao diagnóstico da questão.

Vida urbana, pobreza, trauma na infância, negligência e infecções pré-natais são
fatores de risco, e existe uma predisposição genética. A doença começa no final da
adolescência e dura a vida toda, geralmente com função psicossocial prejudicada
durante todo o tempo.

O suicídio é um fator que contribui para maior mortalidade na idade jovem e a doença
cardiovascular é o fator de maior impacto na mortalidade em fases mais tardias.
Paciente com esquizofrenia apresentam um risco durante a vida de 5%, sobretudo nos
primeiros anos da doença.

Fatores de risco:
o Genética
o Complicações obstétricas
o Infecções pré-natais: gripe asiática, influenza, rubéola
o Abuso de substâncias, principalmente maconha (quanto mais precoce na vida
pior, associado ao THC).
o Migração
 o Nascimento no inverno
o Viver no meio urbano
o Trauma na infância

3- Quais são os sintomas ditos negativos e positivos? Descreva.

POSITIVOS NEGATIVOS
Alucinações auditivas (mais frequentes) e Embotamento afetivo
visuais
Ideias delirantes paranoide, autorreferentes de Retração social
influência, ou de outra natureza.
Comportamentos bizarros e impulsivos Empobrecimento da linguagem e pensamento
Agitação psicomotora Diminuição da fluência verbal
Ideias bizarras não necessariamente delirantes Dificuldade de iniciar tarefas que exijam o
mínimo possível
Produções linguísticas como neologismo Lentificação psicomotora
Autonegligência
4- Que outras condições devem ser descartadas para fechar o diagnóstico?
Transtornos relacionados a esquizofrenia:
o Esquizotípico: comportamentos excêntricos, alterações do pensamento, e no
afeto, sem que os sintomas característicos da esquizofrenia estejam presentes.
o Esquizoafetivo: simultâneo a esquizofrenia, porém as alucinações estão
presentes por 2 semanas na ausência de sintomas de humor na fase da
doença.
o Delirantes: quadro de delírios persistentes, sistematizados, de longa duração,
na ausência de alucinações proeminentes ou outros sintomas esquizofrênicos.
o Esquizofreniforme: duram menos que 6 meses, porém parecidos com a
esquizofrenia.
o Psicóticos agudos: início abrupto, associados ao estresse e dura menos e 1
mês, com quadro polimorfo.

T. nosograficamente distintos da esquizofrenia

Quadros orgânicos com manifestações esquizofreniforme

5- Paciente fecha critérios no DSM-V, quais?

Sim, delírios, alucinações auditivas, embotamento, isolamento, maior que 6 meses

DSM-5
A. No mínimo dois dos seguintes sintomas, cada qual presentes por uma porção
significativa de tempo durante o período de 1 mês (ou menos, se tratado com sucesso).
Ao menos um destes deve ser (1), (2) ou (3):
1. Delírios
2. Alucinações
3. Discurso desorganizado ou incoerente (descarrilamentos ou incoerência)
4. Comportamento desorganizado ou catatônico
5. Sintomas negativos (diminuição da expressão emocional ou avolição)
B. Disfunção social/ocupacional: uma porção significativa do tempo desde o início do
transtorno, uma ou mais áreas, tais como trabalho, relações interpessoais ou cuidados
pessoais, relações interpessoais estão acentuadamente abaixo do nível alcançado antes
do início do transtorno (quando o início se dá na infância ou na adolescência,
incapacidade de atingir o nível esperado de realização interpessoal, acadêmica ou
profissional)
C. Sinais contínuos pelo período de 6 meses. Este período deve incluir 1 mês (ou
menos, se tratado com sucesso) de sintomas do critério A, podendo incluir sintomas
prodrômicos ou residuais. Sintomas prodrômicos ou residuais podem incluir sintomas
negativos ou dois ou mais sintomas presentes no critério “A” de forma atenuada (por ex.,
crenças estranhas, experiências perceptuais incomuns)
D. Transtorno esquizoafetivo ou transtorno de humor depressivo ou bipolar psicótico
devem ser excluídos devido a: (1): nenhum episódio depressivo maior, maníaco ou misto
ocorreu durante a fase ativa (“A”) ; (2) se os episódios de humor ocorreram durante a fase
ativa (sintomas “A”), a duração foi breve com relação à duração dos períodos ativo e
residual
E. O transtorno não pode ser atribuído aos efeitos fisiológicos de substâncias (abuso de
drogas, medicações) ou qualquer outra condição médica. Se existir história de transtorno
do espectro do autismo ou de transtorno de comunicação de início na infância, o
diagnóstico adicional de esquizofrenia pode ser feito somente se houver alucinações ou
delírios proeminentes e se os outros sintomas requeridos para o diagnóstico de
esquizofrenia estiverem presentes há pelo menos um mês (ou menos se tratados com
sucesso)

6- Esse paciente deve ser hospitalizado?

Sim. Representa perigo para si mesmo e a sociedade, pelo fato de fazer tudo que as
vozes falam.

7- Quais as principais vias dopaminérgicas e qual a importância clínica na esquizofrenia e

no tratamento com antipsicóticos?
Neurônios dopaminérgicos superativados na via mesolímbica e hipoativos na via
mesocortical. Pode tbm envolver neurônios glutamatérgicos
8- Qual o tratamento farmacológico?

ANTIPSICÓTICOS TÍPICOS

Clorpromazina, Trifluoperazina,

Haloperidol Zuclopentixol.

Levomepromazine

Maiores reações adversas: neurotoxicidade, acatisia, síndrome neuroléptica maligna (SNM),

delirium, hipotermia, hiperprolactinemia, discinesia tardia (DT), alterações endócrinas
(amenorréia, aumento de peso, disfunção sexual), sialorréia, hipotensão postural e
blefarospasmo.

ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS

Aripiprazol - clorpromazina
Olanzapina
Clozapina
Risperidona
Lurasidona
Ziprasidona.
Quetiapina

Menores reações adversas, melhora dos sintomas negativos

Efeitos anticolinérgicos: olanzapina, quetiapina e clozapina.

Os efeitos colaterais mais comuns são boca seca ou constipação e, com menos
frequência, visão turva ou retenção urinária.

9- Explique as diferenças entre antipsicóticos de primeira e segunda geração.

Primeira geração trabalha primeiro d2 e depois 5ht, segunda primeiro 5ht e depois d2,
Bons para efeitos positivos, mas não tanto

Antipsicóticos típicos bloqueiam os receptores de dopamina tipo D2 diminuindo a atvd

de dopamina. Acabam bloqueando outras áreas para ter uma melhor eficiência e
então causam os efeitos controversos
Os atípicos tbm agem bloqueando os receptores D2, porém tbm atuam sobre a
serotonina, sendo que 0 5ht2a age na via infundibular e nigroistrial, e quando ela
diminui, corta o freio e aumentando a dopamina nesses locais.