Paulo J. Jaques e Guilherme W.
Rodrigues
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ESQUIZOFRENIA
Definição: Condição psiquiátrica crônica
caracterizada pela combinação de sintomas
psicóticos (delírios, alucinações e uma fonte externa. Eles podem ser
desorganização) e comprometimento
motivacional, social e cognitivo. Tem evolução
crônica e são descritos como distúrbios do
pesamento, da percepção e do afeto. A
consciência e a capacidade intelectual são
mantidas, embora exista deficit cognitivo com a
evolução do quadro.
Distribuição universal que atinge população
jovem. Acomete ambos os sexos, mas no
masculino o início é mais precoce (entre 10-25
anos), enquanto nas mulheres varia entre 25-35
anos. Início após os 60 anos é raro. Atinge
cerca de 1% da população mundial.
Etiologia: doença única, mas faz parte de um
conjunto de transtornos que apresentam
sintomatologia semelhante. A clínica e a
resposta ao tratamento é bastante variável. A
teoria do aparecimento da doença é a
diátese-estresse, pois o indivíduo teria uma
vulnerabilidade biológica específica (diátese)
que ativada por fatores estressores
desencadeariam a doença. Esses fatores são
de ordem biológica, genética, psicossocial e
comportamental.
Embora a patogênese do transtorno seja
desconhecida, é quase certo que a
esquizofrenia represente uma síndrome
composta por múltiplas doenças
apresentam sinais e sintomas semelhantes.
Essa heterogeneidade dificulta a elucidação dos
fatores etiológicos e fisiopatológicos
subjacentes ao grupo de transtornos. Além
disso, a esquizofrenia parece ser uma condição
exclusivamente humana, o que limita a utilidade
de modelos animais e dificulta ainda mais a
elucidação da etiofisiopatologia do transtorno.
Fatores biológicos: a mais conhecida é a
hipótese dopaminérgica, onde a dopamina teria
uma atividade exacerbada. Essa teoria se
baseia no fato da maioria dos antipsicóticos
agirem bloqueando a ação da dopamina
(antagonistas dos receptores Dopamina 2).
Outro apoio para essa teoria está no fato que o
uso de maconha ou anfetamina que agem
hiperativando os receptores de dopamina,
predispõe ao aparecimento da doença em
indivíduos geneticamente predispostos. Outros
receptores parecem estar envolvidos como os
de serotonina.
SAÚDE
Manifestações clínicas
❖ Sintomas positivos:
➢ Alucinações: percepção de um
processo sensorial na ausência de
auditivos, visuais, somáticos, olfativos
ou gustativos.
● As alucinações auditivas são
frequentemente a manifestação da
doença que mais responde à
medicação antipsicótica.
➢ Delírios: definidos como uma crença
fixa e falsa. Como a percepção da sua
doença pode ser prejudicada (Insight),
as pessoas com esquizofrenia muitas
vezes têm explicações delirantes para
as suas alucinações.
● Delírios bizarros: são claramente
implausíveis
● Delírio não bizarro: é aquele que,
embora não seja verdadeiro, é
compreensível e tem a possibilidade de
ser verdadeiro. Um exemplo é que a
Receita Federal persegue o paciente
por não pagar impostos.
➢ Desorganização no comportamento
e/ou pensamento:
❖ Sintomas negativos:
➢ Expressão diminuída
● Achatamento afetivo
- Expressão facial imutável
- Pouco movimento espontâneo
- Pouco uso de gestos expressivos
que - Mau contato visual
- Não responsividade afetiva
- Falta de inflexões vocais
● Alogia
- Pobreza de fala
- Bloqueio de pensamento
- Maior latência de resposta
➢ Avolição-apatia
● Apatia
- Má higiene e higiene
- Falha nas responsabilidades
apropriadas da função
- Anergia
● Associalidade/anedonia
- Falha em se envolver socialmente com
colegas
- Não há interesse em atividades
estimulantes
- Pouco interesse por sexo
- Pouca ou nenhuma intimidade com
outras pessoas
❖ Comprometimento cognitivo:
Velocidade de processamento; Atenção;
Memória de trabalho; Aprendizagem
verbal e visual; Raciocínio executivo
Compreensão verbal; Cognição social
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Diagnóstico
O diagnóstico de esquizofrenia requer a
presença de "sintomas característicos" do
transtorno (delírios, alucinações, fala ou
comportamento desorganizado e/ou
sintomas negativos) aliados a disfunção
social e/ou ocupacional por pelo menos seis
meses na ausência de outro diagnóstico isso
explicaria melhor a apresentação.
Critérios diagnósticos do DSM-5-TR para
esquizofrenia
A. Dois ou mais dos sintomas característicos
abaixo estão presentes por um período de um
mês (ou menos se forem tratados com
sucesso):
● Delírios
● Alucinações
● Discurso desorganizado (por exemplo,
descarrilamento frequente ou
incoerência)
● Comportamento grosseiramente
desorganizado ou catatônico
● Sintomas negativos (isto é,
achatamento afetivo, alogia ou
avolição)
B. Durante uma parte significativa do tempo
desde o início da perturbação, uma ou mais
áreas importantes de funcionamento, como
trabalho, relações interpessoais ou autocuidado,
estão marcadamente abaixo do nível alcançado
antes do início. Quando o início ocorre na
infância ou adolescência: incapacidade de
atingir o nível esperado de desempenho
interpessoal, acadêmico ou ocupacional.
C. Os sinais contínuos da perturbação
persistem durante pelo menos seis meses. O
período de seis meses deve incluir pelo menos
um mês de sintomas (ou menos, se tratados
com sucesso) que atendam ao Critério A (ou
seja, sintomas de fase ativa) e pode incluir
períodos de sintomas prodrômicos ou residuais.
Durante esses períodos prodrômicos ou
residuais, os sinais da perturbação podem
manifestar-se apenas por sintomas negativos ou
por dois ou mais sintomas listados no Critério A
que se apresentam de forma atenuada (por
exemplo, crenças estranhas, experiências
perceptivas incomuns).
D. O transtorno esquizoafetivo e o transtorno do
humor com características psicóticas foram
descartados porque: (1) nenhum episódio
depressivo maior, maníaco ou misto ocorreu
concomitantemente com os sintomas da fase
ativa; ou (2) se episódios de humor ocorreram
durante os sintomas da fase ativa, a sua
duração total foi breve em relação à duração
dos períodos ativo e residual.
SAÚDE
E. A perturbação não se deve aos efeitos
fisiológicos diretos de uma substância (por
exemplo, uma droga de abuso ou medicamento)
ou a uma condição médica geral.
F. Se o paciente tiver história de transtorno
autista ou outro transtorno invasivo do
desenvolvimento, o diagnóstico adicional de
esquizofrenia será feito somente se delírios ou
alucinações proeminentes também estiverem
presentes por pelo menos um mês (ou menos,
se tratados com sucesso).
Diagnóstico diferencial:
Três grupos de transtornos devem ser
considerados: transtornos cujos critérios se
assemelham ao da esquizofrenia; transtornos
nosograficamente distintos da esquizofrenia; e
quadros orgânicos com manifestação
esquizofreniforme.
Quadros orgânicos com manifestações
esquizofreniforme: A ocorrência de
alucinações visuais também é sugestiva de um
transtorno orgânico. Muitas vezes, no entanto, o
quadro clínico é muito semelhante, sendo
necessária a realização de exames
complementares para exclusão de possíveis
causas orgânicas. Os exames complementares
estão indicados, principalmente, em pacientes
com início do quadro após os 40 anos de idade.
É importante suspeitar de condições orgânicas,
especialmente quando houver uma
apresentação atípica ou variação do nível de
consciência.
São exemplos: Doenças do sistema nervoso
central: Infecções: sífilis, aids, tuberculose;
Tumores; Doenças degenerativas, doenças
desmielinizantes e malformações; Epilepsia,
especialmente do lobo temporal; Traumatismos
cranioencefálicos. Quadros sistêmicos:
Infecções; Doenças autoimunes: LES, e outras
doenças do colágeno; Endocrinopatias;
Intoxicações com metais pesados; Deficiências
vitamínicas; Distúrbios metabólicos:
insuficiência renal, insuficiência hepática,
hiponatremia, hipercalcemia, hipoglicemia;
Abuso de substâncias (intoxicação aguda,
dependência ou síndrome de abstinência):
álcool, estimulantes (anfetaminas e cocaína),
alucinógenos (LSD) e Cannabis; Medicamentos:
corticoides, estimulantes (efedrina),
anticolinérgicos, dopaminérgicos (L-dopa,
amantadina, bromocriptina) e outros (digitálicos,
dissulfiram e metoclopramida).
Curso e prognóstico: sintomas prodrômicos de
ansiedade, perplexidade ou depressão,
geralmente precedem o início do quadro e
podem estar presentes por meses antes do
diagnóstico definitivo. O início costuma ocorrer
entre 20 e 25 anos. Eventos desencadeantes,
tais como trauma emocional, uso de drogas e
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separações podem precipitar episódios
esquizofrênicos em indivíduos predispostos.
Classicamente, o curso da doença consiste de
exacerbações e remissões. A cada recaída,
segue-se uma deterioração adicional do
funcionamento básico do paciente. A
vulnerabilidade ao estresse é mantida. Ao longo
do quadro, os sintomas positivos mais
exuberantes (delírios e alucinações) tendem a
diminuir de intensidade, enquanto os sintomas
negativos mais residuais (embotamento afetivo
e estranhezas do comportamento) podem se
tornar mais graves.
Princípios do Tratamento
O tratamento de escolha baseia-se no uso de
Antipsicóticos (AP), também chamados de
neurolépticos, associado a estratégias
psicossociais. Existem duas classes principais:
os antipsicóticos típicos ou de primeira geração
e os atípicos ou de segunda geração. Uma vez
que os AP são igualmente eficazes em doses
equivalentes, qualquer uma das drogas pode
ser utilizada inicialmente
Os AP típicos são medicações que bloqueiam
preferencialmente os receptores D2
dopaminérgicos nos sistemas mesolímbico,
mesocortical, nigroestriatal e tuberoinfundibular.
São eficazes no tratamento de sintomas
positivos e podem produzir efeitos
colaterais, como sintomas parkinsonianos e
aumento da prolactina. Estas medicações,
hoje, constituem a segunda escolha devido
aos efeitos colaterais, embora sejam mais
baratas e estejam mais disponíveis. Entre os
AP típicos, encontramos drogas de alta e baixa
potência. Os AP de alta potência são mais
utilizados, apesar da possibilidade de efeitos
extrapiramidais. Por sua vez, os AP de baixa
potência são caracteristicamente mais
sedativos e costumam ser escolhidos como
primeira opção em pacientes que apresentem
agitação ou insônia
Os AP atípicos atuam em outros sítios da
dopamina e podem ter ação em outras vias
neurotransmissoras. São medicações mais bem
toleradas e mais eficazes no tratamento de
sintomas negativos, porém de alto custo.
No quadro agudo, inicia-se dose baixa de
antipsicótico oral em monoterapia para
avaliação de sensibilidade. Qualquer
antipsicótico (exceto Clozapina, que é indicada
para esquizofrenia resistente ao tratamento -
ERT) pode ser escolhido, considerando
tolerabilidade e efeitos colaterais;
Deve-se aumentar até a dose efetiva e aguardar
4-6 semanas para resposta terapêutica e
SAÚDE
realizar ajustes de dose necessários; Após
assegurar adesão à medicação, caso não haja
resposta, troca-se para um segundo
antipsicótico em monoterapia, repetindo os
mesmos passos já descritos;
Caso não haja resposta a dois esquemas em
tempo e dose corretas e com adesão,
considera-se uma esquizofrenia resistente ao
tratamento. Nessa circunstância, podemos
tentar um terceiro antipsicótico ou iniciar o uso
de Clozapina (conduta mais utilizada);
Em pacientes com má adesão está indicado o
uso de antipsicóticos injetáveis de longa ação.
Deve-se sempre fazer o teste com a mesma
medicação que será usada na forma injetável
por via oral para avaliar sensibilidade do
paciente à medicação. Também é necessária a
manutenção da medicação por via oral até que
o antipsicótico injetável chegue ao steady-stage;
Após a estabilização se inicia o tratamento de
manutenção que para maioria dos pacientes
será contínuo - está é a conduta mais aceita.
Alguns guidelines sugerem tratamento
intermitente, variando de 1-3 anos no primeiro
episódio e 5 anos para múltiplos episódios;
Antipsicóticos de primeira geração causam mais
efeitos colaterais extrapiramidais, enquanto os
de segunda geração dão mais síndrome
metabólica e ganho de peso.
Tratamento Farmacológico
Escolha um dos antipsicóticos a seguir e inicie
em monoterapia.
1. Antipsicóticos típicos
(primeira geração):
● Haloperidol dose inicial: 1-15 mg/d,
em dose única ou doses divididas.
Dose usual: 1-40 mg/d. Dose
máxima: alguns lugares sugerem uso
até 100 mg/d, apesar de pouco usual
na prática clínica;
● Trifluoperazina dose inicial: 2-5
mg/d, duas vezes ao dia. Dose usual:
15-20 mg/d;
● Clorpromazina dose inicial:
25-200 mg/d, pode ser usado em dose
única, mas o fracionamento auxilia
no manejo de efeitos colaterais. Dose
usual: 200-800 mg/d. Dose máxima:
120 mg/d;
● Levomepromazina dose inicial:
50-75 mg/d, 2 a 3 vezes por dia. Dose
usual: 400-600 mg/d. Dose
máxima: 1.000 mg/d.
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2. Antipsicóticos Atípicos
(segunda geração):
● Risperidona dose inicial: 1-2
mg/d, em uma ou duas tomadas. Dose
usual: 2-6 mg/d. Dose máxima: 8 mg;
● Olanzapina dose inicial: 5
mg/d, uma vez ao dia. Dose usual:
5-20 mg/d. Dose máxima: 30 mg/d;
● Amissulprida dose inicial:
400-800 mg/d, dividido em duas
tomadas. Dose usual: 400-800
mg/d. Dose máxima: 1.200 mg/d;
● Quetiapina dose inicial: 50
mg/d, dividido em duas tomadas. A
maior parte dos lugares sugerem
aumentos de 25-50 mg/d até dose alvo
de 300-400 mg/d (a
tolerabilidade do aumento dessa forma
pode ser difícil por conta da
sonolência). Dose usual: 400-800
mg/d. Dose máxima: 800 mg/d;
● Ziprasidona dose inicial:
40-80 mg/d, dividido em 2 tomadas.
Dose usual: 40-160 mg/d. Dose
máxima: 160 mg/d. Precisa ser
ingerida durante as refeições,
preferencialmente almoço e jantar.
Esquizofrenia refratária
Os prejuízos são maiores exigindo uma
intervenção mais ativa. A definição de
esquizofrenia refratária leva em consideração as
características clínicas do paciente, assim o
paciente deve se manter com sintomas
positivos persistentes, pelo menos
moderados, causando prejuízo funcional
moderado ou grave após ensaios adequados
com 2 antipsicóticos (6 semanas cada) que
não à clozapina.
Sintomas positivos persistentes pelo menos
moderados é a soma de 4 ou mais pontos na
escala PANSS para sintomas positivos por 12
semanas. → escala mais usada para avaliar
gravidade e resposta terapêutica na
esquizofrenia. O prejuízo funcional é avaliado
também por escalas, como a SOFSE (Social
and Occupational Functioning Scale), sendo que
os menores escores significa pior
funcionamento. Já um ensaio adequado é
considerado quando se usa um antipsicótico na
dose de 600mg/dia de clorpromazina por pelo
menos 6 semanas.
SAÚDE
Esquizofrenia resistente ao
tratamento:
● Clozapina dose inicial: 12,5-25
mg/d, aumentar 25-50 mg a cada 2-3
dias (algumas referências colocam 7
dias) até a dose de 300 mg/d. Dose
usual: 400-500 mg/d. Dose máxima:
900 mg/d. É necessária a
realização de hemograma semanal nas
primeiras 18 semanas de
tratamento e mensal enquanto o
tratamento durar. O tratamento
deve ser interrompido na ocorrência de
convulsão ou citopenia
(leucócitos total < 3.000/mm³,
neutrófilos abaixo de 1.500/mm³ ou
plaquetas abaixo de
100.000/mm³).
Quando usar:
→ esquizofrenia refratária → prescrição sem
demora.
→ paciência: dose – titulação lenta, a evitar
superdose. Os efeitos adversos podem
aparecer antes dos efeitos clínicos.
→ moderação: dose alvo (sempre a menor
possível). A menor dose possível enquanto
observa-se efeito terapêutico.
→ reparação: monitorar e manejar os efeitos
colaterais.
Complicações: agranulocitose (se atentar a
febres);pode ocorrer nas primeiras 18 semana
de uso (hemograma durante 18-26 semans de
uso); miocardite (taquicardia sustentada,
taquidispneia, elevação de troponina, CK-MB,
PCR → suspender medicação e enviar
avaliação cardio); Sintomas focais epilepticos
(pois reduzem o limiar convulsivo), assim pode
se adicionar acido valproico.
Outros: sedação, sialorreia, hipotenção,
constipação, ganho de peso.
Associação a clozapiana: memantina parece ser
a única que tem algum efeito para os resistentes
ao uso de clozapina. (2020).