Esquizofrenia e outros transtornos psicóticos

Prof. Leonel Veloso

Guilherme Holanda - 84

Esquizofrenia é o protótipo das doenças que envolvem a psiquiatria.

Aula que diferencia o homem dos meninos. Aí que você sabe se quer ou não psiquiatria
Um dos distúrbios mais complexos. Nenhum caso é igual ao outro. Esquizofrenia se parece com muita coisa,
mas um paciente com esquizofrenia só se parece com ele mesmo.

Não existe o sempre. Não pode generalizar.

As principais síndromes psicóticas:

• Síndrome Delirante Alucinatória; S. Paranoide; S. Alucinatória; S. Hebefrênica; S. Catatônica

Geralmente paciente está enquadrado em uma dessas 5 síndromes.

Síndrome Delirante Alucinatória: Antigamente existia uma dicotomia: neuróticos e psicóticos. Mas não dá pra
generalizar tanto. Dentre as síndromes psicóticas, que são as diversas formas como um esquizofrênico pode
se apresentar, o padrão clássico é: delirando e alucinando (delirante alucinatória). Escuta vozes, foge da
realidade.

Uma pergunta sobre o que é psicose e o que é neurose.

Resposta: Nós temos um juízo da realidade. Qual juízo da realidade vc tem agora? Estamos em uma aula.
Quem achar diferente, está em psicose. É a quebra do juízo da realidade em certos momentos.
Quadro neurótico: questionar o próprio juízo de realidade. A maioria de nós é neurótico, relacionado ao
senso crítico. O problema é o exagero. Por exemplo, atrasos que geram angustia, ódio, sofrimento etc...

Síndrome Hebefrênica -> desorganização. Extremamente desorganizado, não alucina, não ouve vozes, mas
fala sozinho, tem hábitos bizarros, fora do comum (acumuladores por exemplo, ou não toma banho). Não tem
consciência da sua situação, para ele é normal (Zero consciência de morbidade). Responde muito pouco a
medicamento. Muitos podem isolar-se ou deprimir-se, e ficam agressivos, muito por conta dos embates
familiares.

Síndrome Catatônica -> comportamental, indivíduo adquire determinado padrão de comportamento

extremamente grave (mutismo seletivo, ausência de movimentos da psicomotricidade, sem exercer
movimento sob estimulo; ecopraxia -> repetir movimento). As síndromes catatônicas estão relacionadas a
estados evoluídos de doenças como esquizofrenia. Maior morbidade.

Síndrome Paranoide -> desconfiança, acha q tá sendo perseguido ou está sendo sempre interpretado
(analisado) pelos outros.
Exemplo: Bullying-> pessoa pode receber e não ligar, ou pode receber interpretando com exagero, o que
pode levar a quadro paranoide, que a pessoa fica desconfiada com tudo. Não entra em delírio e alucinação,
mas pessoa delirante pode estar(?). Não delira, mas apenas alucina.

Transtorno do espectro da esquizofrenia. DSM V -> Não define os tipos como a CID, mas ele generaliza, e faz
da esquizofrenia um super diagnóstico em que muitas pessoas podem se incluir como tal. Alguém é
diagnosticado como portador de esquizofrenia, apenas por um surto de 3 dias... Isso leva a um estigma.
Histórico
Primeiro antipsicótico, Clorpromazina em 1954, depois o Haloperidol.

E antes dos antipsicóticos?? Como eram tratados??

Não tratavam! Colocavam presos no porão com algum alimento, ateavam fogo no pessoal ( oloko :-/ )

Prevalência de 1% de esquizofrênicos no mundo. Em The é um pouco mais, por conta dos casamentos
consanguíneos. Quando vê alguém com esquizofrenia, pode ver na arvore genealógica, que encontra

Autores que viveram antes dos antipsicóticos e valem a pena serem lidosa:

Emil Kraepelin-> Segundo ele, a esquizofrenia nada mais é do que uma demência cognitiva precoce. Sintomas
positivos-> tudo que deixa pra cima: alucinação, delírio, agitação psicomotora, alteração do movimento.

Eugen Bleuler-> (clássico para hoje em dia) Sintomas negativos. Os 4 "A"s de Bleuler (Associação, Afeto,
Autismo, Ambivalência). Associação -> olha para alguém, e essa pessoa tirou os óculos. Então ele associa essa
ação a algo muito grave, ele é extremamente interpretativo. Afeto-> Embotamento afetivo. Ambivalência->
sorri e chora ao mesmo tempo, vc fala algo triste e a pessoa fica extremamente feliz, ou o contrário.
Autismo -> vive independentemente ao que ocorre no mundo externo, ele vive para ele.

Ernst Kretschmer -> perfis físicos com generalizações. Indivíduos mais atléticos -> mais propensos a protótipo
esquizofrênico -> magro atlético etc. Alguém gordo, era relacionado a problemas de transtorno de humor,
geralmente bipolaridade. Mas na realidade, existe um pouco disso. A grande maioria dos que abrem quadro
clássico: 25 anos, sexo masculino, magros, porte atlético.

Kurt Schneider: sintomas de primeira ordem-> essencialmente uma voz, que gera angustia (normalmente,
alucinação auditiva e visual juntas falam mais a favor de problema orgânico, mas hoje para o DSM V, qualquer
alucinação está inclusa). Roubo do pensamento: diferente de alguém que considera que apenas esqueceu o
que ia falar, pessoa pensa que teve o pensamento roubado. Segunda ordem-> eco do pensamento, acredita
que o pensamento está passando de um a um, sendo propagado, e todo o universo sabe o que ele está
pensando, o que causa muita angustia.

Karl Jasper

Epidemiologia

Prevalência de 1% no mundo, gênero semelhante mas um pouco mais prevalente no homem.

Meia idade (geralmente entre 20 e 45 anos). Muito raro, raríssimo, diagnóstico acima dos 60 e abaixo dos 15.
Nesses casos pensar primeiro em outro diagnóstico.

Fatores reprodutivos -> casamentos consanguíneos da ascendência familiar (em geral até a terceira geração,
bisavós, depois é desprezível)

Doenças clinicas principalmente no contexto da infância. Não é que o torne predisposto, mas em geral alguém
com diagnóstico de esquizofrenia é alguém que não tinha uma saúde muito organizada. (adoecia muito
quando criança por exemplo)

Abuso de substancias. Esquizofrênico fuma muito. Há uma desregulação na dopamina, indivíduo com
esquizofrenia quando fuma dá um perfil de relaxamento e meditação, geralmente. Via dopaminérgica está
muito exacerbada e por isso esquizofrênico tem muito problema com vícios. Núcleo accumbens, substancia
negra, estriado, córtex pré-frontal ventromedial, todos estão com exacerbação dopaminérgica.
Se toma estimulante, aumenta ainda mais essa via. Se alguém tem predisposição para esquizofrenia, se usar
metilfenidato, pode abrir quadro psicótico e nunca mais voltar.
Uso de maconha-> existem relatos na literatura. Indivíduo foi provar apenas, e teve primeiro surto psicótico e
nunca mais voltou a ser quem ele era, é alguém com predisposição genética mt alta. Se ele n tivesse provado,
será se algum dia teria desenvolvido mesmo assim? Há uma grande possibilidade de em algum momento viria
a ter o surto, de qualquer maneira, só antecipou.

Individuo com sintomas positivos-> principal neurotransmissor: dopamina

Com sintomas negativos -> principalmente GABA e serotonina

Até hoje não existe exame de imagem, ou de sangue. Vai ter alteração cerebral, mas nada patognomônico.
Tomografia por emissão de pósitrons, em sintomas positivos percebe-se que o eixo frontal está muito ativado
-> usar antipsicótico incisivo como Haloperidol. Se usar ziprasidona, não vai mudar nada.

Em pessoas mais reservadas, eixo temporal está mais desenvolvido.

Psicopatologia

Consciência-> Clara, sabe a função dele no mundo, pode ser que não tenha consciência de morbidade, mas
sabe sua função no mundo. Um pct desorientado, falando coisas sem nexo, não pode-se dizer que ele tem
esquizofrenia. Passando caso na enfermaria clínica: pct alucinando, escutando coisas, chamando equipe de
enfermagem de outros nomes, mas falando o nome como nome diferente. Pergunta sobre consciência: está
rebaixado num estado de delirium. Qual hipótese diagnóstica: o que não pode dizer é esquizofrenia. Pq a
consciência está rebaixada. Em geral, vc não consegue ver a consciência, só ectoscopicamente, tem que falar
com o paciente. Muito comum de acontecer -> estados de delirium, em paciente torporoso, idoso, que
recebe hipótese diagnostica de esquizofrenia. Está errado.

Sensopercepção-> Está alucinando

Pensamento -> forma: descarrilado, desorganizado; Conteúdo: delirante

Afeto-> embotado ou empobrecido

Volição -> Volição significa “vontade, ação de escolher ou decidir”. O paciente apresenta ausência da vontade.
Não chegou na percepção do prazer. É diferente da anedonia (tocava instrumento, mas hoje em dia tem até
vontade, mas não consegue mais, não sente mais prazer).

Diminuição do pragmatismo-> Diminuição da capacidade de transformar vontade em ato

Consciência de morbidade-> diminuída. Sempre desconfie de alguém que diga “eu tenho esquizofrenia”.

O que fala mais a favor são as alterações do afeto, sintomas negativos, ausência de vontade.

Diagnóstico - DSM V

Tem que ser analisado com critério. Faz generalizações. Já pode dar diagnostico a partir de 1 mês de sintomas.
A certeza mesmo vem com o floreamento do quadro que acontece em 6 meses. Mas diferencia em agudo e
crônico. Dois ou mais dos critérios abaixo (a nível de pesquisa, pq varia mt tbm. Nenhum psiquiatra vai usar
isso na prática. Depende muito do caso)

Delírios; Alucinações; Discurso desorganizado; Comportamento grosseiramente desorganizado ou

catatônico; Sintomas negativos;
Diagnóstico (CID-10) (Professor acha mais interessante do que o do DSM V)

Paranoide -> O famoso F20.0 (código do CID), é o alucinante e delirante. Vozes de comando, alucinações de
primeira ordem, problemas clássicos de pensamentos. O Clássico, abre o quadro por volta de 20 a 25 anos.

Hebefrênica-> (F20.1) não alucina, sintomas positivos como agitação, mas o que predomina é a
desorganização e alguns itens negativos, ausência de vontade. Tende a repetir processos e ações. Ele se
encontra bem quando consegue dormir, se alimentar e não exerce perigo a pessoas próximas.

Catatônica -> postura estranha ou bizarra para o padrão, como já explicado.

Indiferenciada -> não fecha critérios. Não consegue diferenciar entre os já apresentados.

Depressão pós-esquizofrênica-> Quadro mt grave como um quadro paranoide, e depois importante anedonia,
inibição psicomotora, falta de vontade... (quadro depressivo). Parece com transtorno esquizo-afetivo. Mas
aqui identificam-se os quadros diferentes, os momentos diferentes. Começa tratando com antidepressivos e
depois volta para antipsicóticos.

Residual -> nunca melhora 100%.

Simples-> sintomas não são tão agressivos, sem tanto limiar. Institui tratamento, sabem que estão alucinando,
porém as vozes estão em um volume que não incomodam tanto. [Como o John Nash do “Uma mente
brilhante” (foi mal o spoiler, mas esse filme é muito velho, então acho que não conta como spoiler, e foi o
exemplo dado pelo professor XD)]

Prognóstico -> delírio vai sumir? Em geral delírio não vai sumir. Paciente tá ali delirando. Quando começa o
tratamento, o objetivo não é retirar o delírio, pq ele geralmente não some, mas deve agir sobre a alucinação.
Se continua alucinando não é um quadro bom. O delírio vai sendo modificado, de acordo com as pessoas que
convive, ambiente que mora etc.

Tratamento

Acolhimento; Hospitalização; Farmacoterapia; Outras terapias

Psicofarmacologia
Os antipsicóticos:

Primeira x Segunda geração

Atípicos x Típicos

Tanto os típicos como atípicos melhoram os sintomas positivos. Os atípicos têm um perfil de melhora de
sintomas negativos, é seletivo não age

Típico como haloperidol age sobre sistema piramidal e extra piramidal ( clorpromazina, levomepromazina). Pq
usa haldol e fenergam? Para evitar reações extrapiramidais.

Com os atípicos não precisa fazer fenergam -> risperidona, olanzapina, ziprasidona, quetiapina -> principal
efeito colateral: síndrome metabólica. Primeira coisa é aumento da circunferência abdominal, colesterol alto,
triglicerídeos elevados.

Melhor droga atualmente é a clozapina -> esquizofrenia refratária. Não deu certo com nada, vai pra clozapina

Clozapina tem dose máxima de 300 - 600 mg, mas precisa começar com doses diminutas. Tem que fazer
exames de sangue todas as semanas pra ver sobre agranulocitose.