RECEBIDO: 23.04.
2005
FOBIA SOCIAL:
CLÍNICA
E TRATAMENTO
SOCIAL PHOBIA: CLINICAL FEATURES AND TREATMENT
Daniele Guedes Silveira e
Alexandre Martins Valença
RESUMO: É apresentada uma revisão bibliográfica
sobre fobia social, ilustrada com o relato de um
caso clínico. É fundamental o tratamento adequado
desse transtorno de ansiedade, a fim de melhorar
a qualidade de vida dos pacientes portadores de
fobia social.
ABSTRACT: We present a review about social
phobia, illustrated with a clinical case. It is
essential an adequate treatment of this anxiety
disorder, in order to improve the quality of life of
patients with social phobia.
PALAVRAS-CHAVES: Fobia social; Diagnóstico;
Tratamento; Transtornos de ansiedade.
KEYWORDS: Social phobia; Diagnosis; Treatment;
Anxiety disorders.
Daniele Guedes Silveira – Médica psiquiatra,
Especialista em Psiquiatria pelo IPUB/UFRJ.
Alexandre Martins Valença – Doutor em
Psiquiatria pelo IPUB/UFRJ, Professor
adjunto de Psiquiatria e Saúde Mental da
Universidade Severino Sombra, Faculdade
de Medicina de Vassouras, RJ, Coordenador
do Ambulatório do IPUB/UFRJ,
Coordenador do Curso de Especialização
em Psiquiatria do IPUB/UFRJ, médico
assistente e pesquisador do Laboratório de
Pânico & Respiração do IPUB/UFRJ.
A R Q U I V O S B R A S I L E I R O S D E P S I Q U I AT R I A , N E U R O L O G I A E M E D I C I N A L E G A L — V O L 9 9 N º 0 2 ; A B R / M A I / J U N 2 0 0 5
APROVADO: 25.04.2005
RELATO DE CASO
INTRODUÇÃO
O
termo fobia deriva da palavra grega phobos, que significa terror e medo
extremo. O deus Phobos tinha como característica principal causar medo
em seus inimigos e, assim, ajudar seu pai, Ares, o deus da guerra. Hi-
pócrates, segundo a descrição de Burton em seu Anatomy of melancholy, foi o
primeiro a referir-se à ansiedade social, porém o termo fobia só foi utilizado nos
textos médicos do século XIX, recebendo então o conceito de medo extremo,
que se manifesta fora de qualquer proporção ao estímulo desencadeador e que
não pode ser explicado, resultando sempre na esquiva ao objeto temido.1
A fobia social é a intensa ansiedade gerada quando o paciente é submetido
à avaliação de outras pessoas. Essa ansiedade, ainda que generalizada, não se
estende a todas as funções que uma pessoa possa desempenhar, porém há um
período de medo intenso ou incômodo, acompanhado por uma gama de sinto-
mas físicos e/ou psicológicos. Subseqüentemente, a ansiedade antecipatória e o
comportamento de evitação se desenvolvem com freqüência.2
As complicações socioeconômicas e familiares decorrentes induzem a gas-
tos excessivos, por parte dos pacientes, com médicos e exames complementares,
muitas vezes dispensáveis. Afastamento do trabalho, absenteísmo, impossibi-
lidade de aceitar promoções (por medo de assumir maiores responsabilidades)
e até pedidos de demissão são situações corriqueiras na vida desses pacientes,
sobretudo se o paciente não é diagnosticado precocemente. Somando-se a esses
fatos há uma deterioração econômica progressiva. Socialmente, a sucessiva re-
cusa a convites recebidos gera afastamento e perda dos contatos sociais.1
A fobia social pode ser tratada por meio de medidas psicoterápicas e farma-
cológicas, sendo o ideal a combinação de ambas. Em particular, cita-se a terapia
cognitiva comportamental, com efetividade bem documentada no tratamento
da fobia social.
21
 No que tange ao relacionamento
familiar, o paciente recebe inicial-
mente os cuidados dos parentes mais
intimamente envolvidos. Após várias
“peregrinações” a consultas médicas,
cujos exames, persistentemente, não
demonstram existência clara de um
transtorno, os familiares adotam ati-
tude de estímulo para que o paciente
mude de comportamento. No decorrer
do tempo, o mesmo passa a ser alvo de
críticas desferidas não só pela família
como também por amigos, as quais,
infelizmente, só contribuem para o
agravamento da situação.
O objetivo deste artigo é realizar
uma revisão de aspectos clínicos e te-
rapêuticos da fobia social, complemen-
tando com um relato de caso.
EPIDEMIOLOGIA
E
m amostras epidemiológicas a
fobia social é mais freqüente no
sexo feminino do que no mascu-
lino, aparecendo na proporção de 3:2.
Já em amostras clínicas a fobia social
é mais freqüente no sexo masculino.3
Também é mais comum em pessoas
de baixo nível socioeconômico. Fre-
qüentemente tem um início precoce,
sendo 50% com início na adolescência
e 50% com início em torno dos 20 anos
de idade.4 A prevalência é de aproxi-
madamente 8% em um ano e de 13%
ao longo da vida.4
QUADRO CLÍNICO
Os sintomas da fobia social são despro-
porcionais à situação temida (medo de
falar em público, comer em público,
assinar documentos na frente de ou-
tras pessoas, utilizar mictórios públi-
cos, dirigir-se a pessoas de autoridade
etc.) e acompanhados por sintomas so-
máticos agudos, tais como palpitações,
tremores, sudorese, tensão muscular,
boca seca, náusea, diarréia ou dor de
cabeça. Os pacientes apresentam
também rubor, tremor e urgência
urinária, e interferência significati-
va no funcionamento social ou ocu-
pacional normal.1 Outra característica
clínica importante é a ansiedade ante-
cipatória, em que os pacientes ficam
muito ansiosos com a perspectiva da
exposição à situação temida. Mais co-
mumente, os sintomas de ansiedade
22 V O L 9 9 N º 0 2 ; A B R / M A I / J U N 2 0 0 5 — A R Q U I V O S B R A S I L E I R O S D E P S I Q U I AT R I A , N E U R O L O G I A E M E D I C I N A L E G A L
levam o indivíduo a se esquivar dessas
situações, acarretando complicações
como o isolamento social.
Há dois subtipos de fobia social: ge-
neralizada (presente na maior parte das
situações sociais), que totaliza 80-90%
dos casos, sendo o tipo mais incapaci-
tante e com início mais precoce, poden-
do levar a um comprometimento no
bem-estar geral, com um índice alto de
comorbidades – depressão e abuso de
álcool, origem familiar e curso crônico
–, e não generalizada (restrita a uma ou
duas situações), que, em geral, é ligada
ao desempenho – escrever ou comer
na frente de outras pessoas –,mas no
restante das situações sociais o indi-
víduo não apresenta qualquer tipo de
inibição exagerada.
A seguir mostra-se quadro com-
parativo dos critérios de diagnóstico
segundo os manuais de classificação
de doenças (Quadro 1).
QUADRO 1 - CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DA FOBIA SOCIAL SEGUNDO O CID-105 E O DSM-IV2
CID – 10
Medo e esquiva de ser foco de
atenção ou medo de ser humilhado
ou embaraçado em situações sociais
e evitação de tais situações.
Situações restritas a circunstâncias
sociais temidas.
Sintomas ou esquivas reconhecidos
como irracionais e que causam
sofrimento.
Sintomas somáticos de ansiedade não
devidos a transtorno mental orgânico,
esquizofrenia, transtornos de humor
ou transtorno obsessivo-compulsivo.
Diagnóstico diferencial com outros
transtornos mentais
• Transtorno de ansiedade generalizada
(TAG)
Caracteriza-se por uma preocupa-
ção excessiva acerca de diferentes
eventos ou atividades, inquietação,
fatigabilidade, dificuldade de con-
centração e alteração do padrão de
sono. Acarreta sofrimento e prejuízo
importantes nas esferas social, fami-
liar e profissional.6
• Depressão
O quadro clínico da depressão é com-
posto por alterações que afetam o hu-
mor, a psicomotricidade, as funções
cognitivas e as funções vegetativas.
São sintomas essenciais: alteração do
humor para depressivo ou redução do
interesse pelas coisas, queda de energia
e/ou desânimo, anedonia, lentificação
do processo psíquico.6
DSM-IV
Medo de escrutínio em uma ou mais
situações de desempenho.
Situações evitadas ou toleradas com
ansiedade e sofrimento.
Exposição a situações sociais que
sempre provocam ansiedade.
Medo reconhecido como excessivo ou
irracional.
Esquiva ou sofrimento interfere no
funcionamento ou há sofrimento
acerca de ter a fobia.
Sintomas não decorrentes de condição
médica geral nem melhor explicado
por outro transtorno mental.
• Transtorno de despersonalização
Caracterizado como uma alteração
persistente e recorrente na percep-
ção de si mesmo, atingindo um grau
em que o senso da própria realidade
é temporariamente perdido.6
• Somatoforme
Há predominância de queixas somá-
ticas diversas.1
• Esquizofrenia
O diagnóstico freqüentemente se funda-
menta em estilos de vida notoriamente
bizarros, com delírios e sintomas nega-
tivos, rigidez afetiva, apatia.
• Transtorno de personalidade esquizóide
O paciente apresenta um padrão vi-
talício de retraimento social; seu des-
conforto com o convívio humano e sua
introversão e afeto brando e constrito
são dignos de nota. São chamados de
excêntricos, isolados ou solitários.
• Transtornos de personalidade de
evitação
O indivíduo apresenta uma extrema
sensibilidade à rejeição, que pode levá-
lo a uma vida socialmente retraída.
Essa categoria, na verdade, apresenta
critérios diagnósticos sobrepostos com
a fobia social.
CURSO E COMORBIDADE
S
egundo estudos epidemiológicos
realizados na comunidade, nos
EUA e na França, respectivamen-
te, de 41,4% a 45,2% dos indivíduos com
fobia social apresentam pelo menos um
episódio depressivo diagnosticado.7,8 Ob-
serva-se também a elevada freqüência de
fobia social em pacientes dependentes de
substâncias psicoativas, fato que reforça a
hipótese da automedicação nesta comor-
bidade, uma vez que ela tende a preceder
o uso de drogas. No Brasil, Maciel e Gentil
Filho9 notaram que 70% dos fóbicos sociais
por eles estudados referiram que o qua-
dro fóbico começara antes do alcoolismo,
sendo que 60% bebiam deliberadamen-
te para suportar a fobia. De acordo com
Marques da Silva,10 a interpretação do
uso de álcool por pacientes fóbico-so-
ciais tem convergido para a hipótese
da auto-medicação. De acordo com essa
autora, a maior parte dos pacientes não
ingere substâncias etílicas nos finais de
semana, mas principalmente durante a
semana, para enfrentar situações gerado-
ras de ansiedade. Lotufo-Neto e Gentil11
A R Q U I V O S B R A S I L E I R O S D E P S I Q U I AT R I A , N E U R O L O G I A E M E D I C I N A L E G A L — V O L 9 9 N º 0 2 ; A B R / M A I / J U N 2 0 0 5
encontraram que em 55% dos alcoolistas
fóbicos o alcoolismo era primário, sendo
que 52% tinham usado álcool para enfren-
tar a situação temida.
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
a) Inibidores seletivos da recaptação
de serotonina (ISRS)
Há estudos que mostram que a fluoxeti-
na12 e o citalopram13 podem ser bastante
eficazes no tratamento da fobia social.
Ringold14 descreveu a eficácia da
paroxetina na fobia social em uma
observação clínica. A eficácia da pa-
roxetina também foi demonstrada
em um estudo aberto de 11 semanas
que foi seguido por um estudo duplo-
cego de 12 semanas, ambos controlados
por placebo15. Quase ao mesmo tem-
po Mancini e Ameringen1 revelaram
que 80% dos pacientes com fobia social
responderam favoravelmente ao trata-
mento com paroxetina por 12 semanas,
em um estudo aberto.16
Sem dúvida os ISRS constituem
atualmente o tratamento de eleição
da fobia social. As doses comumente
utilizadas são as seguintes: fluoxetina
20-80 mg/dia; sertralina1 50-200 mg/
dia; paroxetina 20-80 mg/dia; e citalo-
pram 20-80 mg/dia.
b) Inibidores da monoaminoxidase
(IMAOs)
Há estudos na literatura que mostram
a eficácia dos IMAOs no tratamento
da fobia social.17 O efeito terapêutico
da tranilcipromina e da fenelzina no
tratamento de fobia social sem co-
morbidade tem sido evidenciado por
estudos abertos e duplo-cegos.17,18,19 Por
outro lado há estudos recentes que não
confirmam a eficácia do uso de IMAOs
reversíveis como a moclobemida.20
Os IMAOs não podem ser conside-
rados tratamento de primeira escolha,
apesar da eficácia comprovada em en-
saios clínicos controlados com placebo,
devido aos efeitos colaterais graves e
seqüelas irreversíveis, interações medi-
camentosas e risco de pico hipertensivo.
As doses preconizadas são as seguintes:
tranilcipromina 30-80 mg/dia; e mo-
clobemida 300-600 mg/dia.
c) Antidepressivos tricíclicos
Dois estudos abertos21,22 e um duplo-
cego23 reportaram eficácia da clo-
mipramina em amostras mistas de
pacientes fóbicos, incluindo fóbicos
sociais. No entanto, esses estudos
não discriminaram os resultados
por grupo de diagnóstico, sendo que
estudos com amostras homogêneas
de pacientes são necessários. Porém
há relatos de ineficácia com uso de
clomipramina17 e de imipramina.24
Os tricíclicos agravam alguns sinto-
mas, como sudorese e o tremor fino
de extremidades.1
d) Benzodiazepínicos
Há estudos que demonstram a eficá-
cia do alprazolam25 e do clonazepam.26
Porém há críticas devido ao potencial
para abuso e dependência e à possível
desinibição com uma conduta social
inadequada.
e) Venlafaxina
Um grupo de pesquisadores (Altamura
et al. 1999, apud Nardi, 20001) observou
12 pacientes durante 15 semanas com
doses flexíveis de venlafaxina, variando
entre 112,5 e 187,5 mg/dia. O resultado
foi favorável, com significativa diferen-
ça estatística nas escalas utilizadas. Os
efeitos colaterais mais comuns foram
náusea, cefaléia e ansiedade.
f) -bloqueadores
No tratamento farmacológico da
fobia social é preciso se levar em
conta o subtipo do transtorno, isto
é, circunscrito ou generalizado.27 Na
fobia social do tipo não generalizado,
esses fármacos geram uma diminuição
do tremor e da freqüência cardíaca,
aliviando, sobretudo, a ansiedade de
desempenho (ex.: falar em público).
Reduzem, porém, os sintomas perifé-
ricos de ansiedade, e não a experiência
emocional do paciente. Na fobia social
não-generalizada podem ser utilizados
-bloqueadores nas seguintes doses:
propanolol 20-80 mg/dia; e atenolol
50-150 mg/dia.
Estão, atualmente, sendo testados
como tratamento da fobia social os se-
guintes medicamentos: ácido valprói-
co, gabapentina e nefazodone, levando
em consideração os efeitos colaterais
e a dose eficaz.1
23
RELATO DE CASO
IDENTIFICAÇÃO: J., 50 anos, sexo masculi-
no, cor branca, casado, terceiro grau
completo, ex-militar.
QUEIXA PRINCIPAL: “Tenho vergonha de
falar em público”.
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: Paciente rela-
ta que sempre teve dificuldade para
relacionar-se com outras pessoas
por ser muito tímido. Informou que
ao iniciar os estudos não conseguia
ler em voz alta em público, suava e
gaguejava, suas mãos começavam a
tremer, e que, por causa disso, seus
professores o protegiam, não sendo
chamado nessas situações.
Posteriormente, quando ingres-
sou numa força armada, apresentou
dificuldades com a rotina militar, em
que várias vezes tinha de comandar
um grupo de pessoas. Disse que tinha
vontade de sumir do local e seu “co-
ração batia mais rápido”, mas, como
necessitava do emprego, arrumou
uma transferência para um serviço
burocrático.
Com o nascimento de seu primeiro
filho, observou a piora dos sintomas,
pois começou a ser exposto a novas si-
tuações, como conversar com o médico
a respeito da saúde da filha e participar
de festas ou reuniões no colégio. Sua
esposa aconselhou-o a procurar ajuda,
mas ele recusou, até que começou a pre-
judicar socialmente sua família porque
se recusava a fazer passeios, viajar nas
férias, ir a restaurantes, com vergonha
de ser observado em público.
O paciente procurou um psiquiatra
e na sua primeira entrevista relatou seu
sentimento de inferioridade e tristeza
devido às suas limitações. Apresenta-
va insônia inicial, aumento do apetite
e diminuição da libido, o que gerava
brigas conjugais. Foi prescrita inicial-
mente fluoxetina 20 mg/dia e clona-
zepam 2,5 mg/dia, havendo melhora
do padrão do sono após 1 semana de
tratamento. Após 5 semanas de trata-
mento houve melhora dos sintomas
fóbicos, conseguindo fazer programas
como ir a restaurantes com a família e
conversar com pessoas desconhecidas.
Atualmente está em tratamento e re-
conhece a importância do tratamento
devido à melhora do padrão de vida.
Do ponto de vista cronológico, o
paciente iniciou seu tratamento am-
24 V O L 9 9 N º 0 2 ; A B R / M A I / J U N 2 0 0 5 — A R Q U I V O S B R A S I L E I R O S D E P S I Q U I AT R I A , N E U R O L O G I A E M E D I C I N A L E G A L
bulatorial em 1997, com um médico
clínico, em que fizera uso de imipra-
“A fobia social pode
mina e carbamazepina, mas não soube
dizer a dose da medicação. Abandou
ser tratada por
o tratamento por não acreditar na meio de medidas
melhora.
No ano de 2000, retornou o trata- psicoterápicas e
mento a pedido de seus familiares e,
desta vez, procurou o serviço de psi-
farmacológicas,
quiatria do IPUB, no qual é acompa-
nhado até os dias atuais.
sendo o ideal
a combinação
Paciente nasceu de
HISTÓRIA FISIOLÓGICA:
parto normal desejado, não havendo de ambas. Em
intercorrências durante a gestação e
nos pós-parto. Nega atrasos nos marcos
particular, cita-se
de desenvolvimento psicomotor. a terapia cognitiva
Paciente apresentou
HISTÓRIA PESSOAL: comportamental…”
durante a infância e adolescência
dificuldades na sua vida social de-
vido à diminuição da auto-estima
e da confiança. Na fase adulta teve
prejuízo profissional gerado pela
antecipação ansiosa das situações de
desempenho.
Reside em casa própria,
HISTÓRIA SOCIAL:
que possui cinco cômodos, com boas
condições sanitárias.
Pai falecido devido a
HISTÓRIA FAMILIAR:
complicações vasculares da diabetes e
mãe viva, saudável. Nega doenças psi-
quiátricas nos familiares próximos.
renta minutos. Observou que se sente
HÁBITOS:Nega uso de substâncias ilíci- mais confiante com o tratamento e que
tas, bebidas alcoólicas e tabaco. Nega a cada dia tenta modificar a maneira
alergia medicamentosa. que reagia a situações sociais. Nega
escutar vozes ou sentir-se perseguido
EXAME PSICOPATOLÓGICO:Paciente veio a por outras pessoas.
consulta desacompanhado, com apa-
rência cuidada; apercebe-se clara- Súmula psicopatológica:
mente do ambiente, sabe dizer com • CONSCIÊNCIA: vígil, paciente orientado
precisão data em que nos encontramos. auto e alopsiquicamente.
Consegue lembrar de fatos presentes • MEMÓRIA: preservada.
e remotos sem dificuldades. Consegue • HUMOR: eutímico.
memorizar uma série de palavras. Ob- • PRAGMATISMO: hipopragmático.
servo que está inibido, comento o fato; • VONTADE: hipobúlico.
ele responde estar com “vergonha” por • AFETO: preservado.
ter faltado na última consulta e diz • SENSOPERCEPÇÃO: sem alterações.
ter esquecido do horário. Afirmou • LINGUAGEM: sem alterações.
que veio sozinho e de ônibus, e que • PENSAMENTO: curso sem alterações,
agora não se sente mais tão observado idéias sobrevalorizadas relacionadas
pelas pessoas, disse que leu algumas ao medo de passar por situações de
páginas de uma revista para “relaxar” exposição social.
porque normalmente esse percurso, da • JUÍZO CRÍTICO: preservado.
sua casa ao consultório, demora qua- • PSICOMOTRICIDADE: sem alterações.
DISCUSSÃO
O
paciente descrito no relato de
caso apresentava ansiedade in-
capacitante e exagerada a situa-
ções em que era observado, e relatava
sintomas somáticos como taquicardia,
tremores e sudorese. Afirmava que du-
rante a infância houvera vários episó-
dios de urgência urinária e cefaléia,
e que seus pais acreditavam que ele
era muito tímido e que por isso não
gostava de participar das festinhas do
colégio. Os sintomas se tornaram mais
freqüentes na idade adulta, gerando
prejuízos sociais e conjugais.
Em face da natureza dos sinto-
mas apresentados pelo paciente e sua
evolução, o diagnóstico do caso foi de
fobia social.
Foi escolhida a fluoxetina no trata-
mento devido à comprovada eficácia
por meio de estudos com tratamento
farmacológico da fobia social.1,27 Não
houve prescrição de tricíclicos porque
o paciente apresentava sintomas so-
máticos e poderia haver aumento dos
tremores e sudorese.
Após 5 semanas de tratamento
houve significativa melhora do pa-
ciente quanto a seu convívio social e
tarefas que anteriormente causavam
sofrimento antecipatório, como dirigir
um carro com outras pessoas, devido ao
medo de ser observado e criticado pelo
seu desempenho. A adesão regular do
paciente no tratamento ambulatorial
gerou melhora na qualidade vida e na
sua relação conjugal.
É fundamental o diagnóstico e
tratamento adequado desse trans-
torno de ansiedade, com a finalidade
de melhorar a qualidade de vida dos
pacientes.
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Endereço para correspondência
Alexandre Martins Valença
Instituto de Psiquiatria da Universidade
Federal do Rio de Janeiro
Av. Vencesláu Brás 71, fundos, Botafogo
22 2290-240 Rio de Janeiro, RJ Brasil
Tel./Fax: (21) 2295-3449 - ramal
Ambulatório) Fax: (21) 2521-6147
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