Clínica Comportamental -

Transtorno de Ansiedade e Fobia Social

Há um grande número de estudos sobre a natureza dos Transtornos de
Ansiedade. A ansiedade caracteriza-se pela presença dos seguintes
sintomas: tensão, preocupação, irritação, angústia, dificuldade de
concentração, tonturas, cefaleia e dores musculares. O indivíduo com
intensas “crises de ansiedade” (ou melhor, alterações
comportamentais, como as citadas) evita o contato ou a exposição a
determinadas situações por temer uma possível perda de controle ou
um ataque cardíaco.
 Transtorno de Ansiedade e Fobia Social
A Análise do Comportamento compreende que a base da fobia social é
o medo que as pessoas têm de enfrentar situações novas ou de risco.
Uma vez que a pessoa passe a evitar ou a fugir de tais situações, pode
construir uma série de fantasias catastróficas sobre as consequências
potenciais de sua exposição a situações temidas, podendo essas
fantasias adquirir um potencial altamente aversivo. Isso elicia
importantes reações emocionais e leva a pessoa a tentar evitar as
situações reais.
 Transtorno de Ansiedade e Fobia Social
Esse indivíduo visa o controle de eventos relatados como “internos” e
“externos”, havendo uma tendência de esquiva de situações que
envolvam um maior grau de ansiedade.
 Transtorno de Ansiedade e Fobia Social
Dentre os diversos transtornos de ansiedade, destaca-se aqui a fobia
social, que se caracteriza por um medo intenso de situações sociais que
envolvam um grupo de pessoas, de falar em público, de contato com
pessoas estranhas e com pessoas que possam ser consideradas
superiores a ela. Muitas explicações desses transtornos baseiam-se em
fatores biológicos, neurológicos e químicos.
 Transtorno de Ansiedade e Fobia Social
Dentro do conjunto de respostas, pode ser verificada a presença de
eventos privados, como as “emoções” e os “sentimentos de medo”.
Skinner utiliza o termo eventos privados, refere-se tanto a estímulos (p.
ex., condições corporais fisiológicas) quanto a respostas, tais como
pensar, lembrar, etc. Nessa visão, os comportamentos privados pode-
riam assumir controle sobre as condutas humanas. No entanto, não são
aponta- dos como causa principal, mas sim como mais uma das
variáveis determinantes dos comportamentos que o indivíduo emite, o
que encoraja a busca por determinantes ambientais. Por exemplo, um
cliente pode relatar uma “angústia muito grande”, uma “tristeza”, um
“vazio interior”, como sendo causas do comportamento público.
 Transtorno de Ansiedade e Fobia Social
O terapeuta comportamental buscaria eventos que, em seu ambiente
(antecedente e consequente), contingenciaram tanto o
comportamento de compulsivo quanto o relato verbal do cliente.
Os defensores da Análise Comportamental Clínica rejeitam a noção de
causas mentais, mas prestam bastante atenção a eventos privados.
Atuam, preferencialmente, usando a própria situação terapêutica como
ambiente natural, modelando os comportamentos verbais do cliente
enquanto ocorrem, analisando as contingências das trocas
interpessoais dentro da própria terapia, em função dos
problemas do cliente.
 Transtorno de Ansiedade e Fobia Social
Ao fazer uma análise dos eventos tidos como privados, assim como no
caso dos públicos, o analista do comportamento utiliza a análise
funcional, ou seja, a avaliação das variáveis de controle e levantamento
de possíveis contingências que mantêm o padrão do comportamento .
Uma vez reconhecida a aquisição de repertórios, bem “adaptados” ou
não, o analista do comportamento utiliza-se da análise funcional para a
obtenção de resultados positivos em relação à superação do indivíduo
frente a seus problemas específicos. Dentre esses problemas os
transtornos de ansiedade e a fobia social têm recebido crescente
atenção dos psicólogos clínicos.
 Vulnerabilidade cognitiva e déficit de habilidades sociais
Os transtornos ansiosos são frequentemente associados ao déficit de habilidades
sociais (HS). A fobia social é o quadro mais relacionado a esse déficit, enquanto a
agorafobia é desconsiderada.
Beck e outros (1985) teorizaram que existe uma vulnerabilidade cognitiva nos
pacientes com fobia social - estes pacientes tendem a interpretar de forma
errônea as situações sociais e seu próprio desempenho. O medo central na fobia
social é o de ser o foco das atenções, de expor suas fraquezas e em consequência
disto ter seu desempenho avaliado de forma desfavorável. O fóbico social
apresenta falhas no processamento cognitivo, que tende a distorcer a avaliação de
suas experiências interpessoais. Ele mantém pensamentos patologicamente
negativos acerca de si mesmo, suas experiências e seu futuro; seletivamente
procura evidências para reafirmar sua visão negativa, reforçando suas crenças e
mantendo os sintomas cognitivos, comportamentais e fisiológicos. Os erros
sistemáticos do processamento cognitivo levam à manutenção dos pensamentos
distorcidos do paciente, apesar das evidências em contrário.
 Fobia Social e Habilidades Sociais (HS)
Vários estudos associam o déficit em HS a transtornos psiquiátricos. A fobia social (FS) é
comumente mais associada devido à natureza do quadro estar baseada nas dificuldades
relacionadas às interações sociais, levando alguns autores a aventarem a hipótese de os
fóbicos sociais não possuírem um repertório adequado de HS. Outros transtornos
psiquiátricos como a agorafobia, esquizofrenia e a depressão também estão presentes
em estudos de avaliação de HS. Indivíduos com déficits em HS apresentam uma
qualidade de vida bastante comprometida. Os déficits nessas habilidades parecem estar
correlacionados com um fraco desempenho acadêmico, delinquência, abuso de drogas,
crises conjugais e desordens emocionais variadas, como transtornos de ansiedade. Ao
avaliar os diagnósticos de transtorno de ansiedade os dados indicam um descompasso
em relação à abordagem clínica e teórica de HS. A fobia social é considerada é
apresentada como um transtorno de ansiedade com claro déficit de HS, e a agorafobia,
complicação frequente do transtorno de pânico, é desconsiderada na abordagem de
déficit de HS.
 Agorafobia
O termo significa medo de lugares abertos. Na prática clínica, designa medo de sair de casa ou
de situações em que o socorro imediato não é possível. O termo, portanto, refere-se a um
grupamento inter-relacionado e frequentemente sobreposto de fobias que abrangem o medo
de sair de casa, entrar em lugares fechados (aviões, elevadores, cinemas etc.), multidões,
lugares públicos, permanecer em uma fila, viajar de ônibus, trem ou automóvel, distanciar-se
de casa e estar só em uma dessas situações. A agorafobia é uma complicação frequente no
transtorno de pânico, em que todas as situações temidas têm em comum o medo de passar
mal e não se obter socorro fácil ou imediato. Os pacientes com agorafobia se apresentam
como não-assertivos e com crenças sobre uma baixa eficácia pessoal, que é exacerbada quando
o ataque de pânico ocorre, levando a pessoa a ficar dependente de outros e evitar as situações
ansiogênicas. Assim, o déficit em assertividade vem sendo apontado como uma possível
característica presente em grande parte dos agorafóbicos. Uma justificativa para esta
investigação estaria no fato de que nem todos os pacientes agorafóbicos se privilegiariam
igualmente das técnicas de exposição ao vivo, considerada um método de bastante eficácia no
seu tratamento .
 Fobia social e as crenças irracionais

Para Ellis (1962), as crenças irracionais são o centro dos transtornos

neuróticos. Ele teorizou que a ansiedade social poderia ser explicada pelas
crenças irracionais que a pessoa tem - por exemplo, a crença de que
temos sempre que causar uma boa impressão para sermos aceitos pelas
pessoas. Outro tipo de crença irracional é a de que temos sempre que ter
um desempenho perfeito em determinada situação para mostrarmos o
nosso valor como pessoa. Como consequência, as pessoas que mantêm
estes tipos de crença tendem a se cobrar demais, querendo sempre ter
um desempenho perfeito, sem erros, chegando a uma tentativa extrema
de perfeição. Este alto grau de exigência leva a um alto nível de ansiedade
na execução do comportamento e de frustração quando algo não sai
como planejado pelo indivíduo.
 Modelo cognitivo da fobia social Clark e Wells (1995)

Propõem um modelo cognitivo para a fobia social, neste modelo, o fóbico social é
motivado a interpretar as situações sociais de forma negativa e consequentemente sentir-
se inseguro e/ou evitar estas situações. Estas pessoas percebem as situações sociais e de
desempenho como extremamente ameaçadoras. Esta distorção da realidade resultaria de
pensamentos automáticos, pois surgem rapidamente e sem motivo real, desencadeando
a ansiedade social. Os pacientes com fobia social são fortemente predispostos a sentir
que os outros os avaliam de forma negativa. Esses pensamentos distorcidos provocam
ansiedade e muitas vezes atrapalham a realização do comportamento social, gerando
desta maneira um circulo vicioso. Também apresentam expectativas não-realistas sobre
suas habilidades para lidar com situações sociais, superestimam a probabilidade de
ocorrerem eventos sociais negativos e sentem-se constantemente criticados ou
desaprovados. Outras propostas importantes apontam para a existência de uma falha no
processamento da informação nos indivíduos com fobia social, pois eles interpretam as
situações sociais como mais ameaçadoras do que realmente o são.
Modelos Integrativos Modelo cognitivo-comportamental da fobia social

O modelo cognitivo-comportamental proposto por Heimberg,

Juster, Hope e Mattia (1995) – É a integração de vários
resultados de pesquisas e modelos existentes. O modelo é
baseado na presunção de que existe uma predisposição para
o desenvolvimento da fobia social, que pode ser herdada ou
produzida por fatores na infância ou na adolescência que
sensibilizam o indivíduo para os aspectos ameaçadores das
situações sociais. Tais fatores podem incluir pais com
ansiedade social, padrões exagerados de perfeição no
funcionamento, superproteção e/ou isolamento dos contatos
sociais.
 Modelos Integrativos Modelo cognitivo-
comportamental da fobia social
Estes autores indicam que estes fatores vividos na infância ou
adolescência aumentam a probabilidade de a pessoa entrar em
situações sociais de forma apreensiva, desta maneira sentindo muita
ansiedade ou tentando evitá-las. Estas pessoas formam cognições de
que as situações sociais são perigosas e que a única maneira de
prevenir resultados negativos é evitá-las. Consequentemente tendem
a antecipar uma possível e pretensa humilhação e embaraço, e devido
a isto evitam as situações sociais ou de desempenho; e quando não
conseguem evitá-las sofrem em demasia antes e durante a situação.
Esse ciclo de evitação tende a tornar um padrão de comportamento.
Modelos de Terapêutica -Treinamento de habilidades sociais

As mais comuns técnicas usadas no treinamento de habilidades sociais

são a modelagem pelo terapeuta, ensaio comportamental,
reforçamento social e o treinamento realizado fora da sessão (tarefas
de casa).
Os estudos que investigaram os efeitos desta técnica relataram uma
superioridade dela em relação ao placebo e à ausência de tratamento.
O uso de técnicas de treinamento de habilidades sociais tem sido
recomendado para todos os pacientes com fobia social, quer
manifestem déficits de habilidades sociais quer não, pois este recurso
tem se mostrado bastante eficaz em reduzir a ansiedade no confronto
interpessoal.
 Modelos de Terapêutica - Exposição

Exposição requer que o paciente imagine (exposição na imaginação) ou

confronte realmente (exposição ao vivo) os estímulos temidos. O primeiro
passo é construir junto com o paciente uma lista das situações temidas, do
item que causa menos ansiedade ao que causa mais ansiedade e desconforto.
As principais situações no tratamento da fobia social são falar diante de um
grande público, comer e beber em público, conversar com outras pessoas,
etc. Nos estágios inicias do tratamento com exposição, as situações são
enfrentadas na companhia do terapeuta, até que possa ocorrer a habituação
da ansiedade no item da hierarquia que está sendo confrontado. Após a
exposição repetida e prolongada e quando a situação não eliciar mais altos
níveis de ansiedade e desconforto, passa-se ao próximo item da lista de
situações problemáticas. O processo continua até de forma cíclica.
 Reestruturação cognitiva
A reestruturação cognitiva consiste em uma série de intervenções que se originaram
das teorias e terapias cognitivas de Beck (et ali), (1985) e Ellis (1962). Os pacientes com
fobia social são ensinados a identificar estes pensamentos, fazer o teste da realidade e
corrigir os conteúdos distorcidos e as crenças disfuncionais subjacentes. Esta
reavaliação e correção das cognições distorcidas permitem ao paciente perceber que
na grande maioria das vezes estava hipervalorizando negativamente uma situação e
desvalorizando sua capacidade de enfrentamento da mesma situação.
Basicamente as estratégias de reestruturação cognitiva objetivam ensinar ao paciente
as seguintes modificações: observação e controle dos pensamentos irracionais e
negativos; exame das evidências favoráveis e contrárias aos pensamentos distorcidos; e
correção das interpretações tendenciosas por interpretações calcadas na realidade, o
que geralmente resulta em redução sintomática da fobia social.