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A clnica psicanaltica atual: obsesso, compulso, fobia e pnico1

Theodor Lowenkron,2 Rio de Janeiro
Resumo: O trabalho apresenta o conceito de compulso e busca abordar as manifestaes de obsesso, compulso, fobia e pnico enquanto categorias diagnsticas. Aponta que a psicanlise e a psicoterapia psicanaltica so abordagens teraputicas eficazes nessas categorias diagnsticas. Palavras-chave: compulso; pnico; fobia; obsesso; psicanlise; psicoterapia psicanaltica.

1. Introduo Considerando que o Congresso tem como tema a compulso, comeo abordando o referido termo para, depois, desenvolver as especificidades propostas para o presente estudo. Deve-se ter em conta a definio de compulso como o tipo de comportamento que o indivduo levado a realizar por uma coao interna. Um pensamento obsessivo, uma ao, uma operao defensiva, mesmo uma sequncia complexa de comportamentos, so qualificados de compulsivos quando a sua no realizao acarreta aumento de angstia. (Laplanche & Pontalis, 1983). Trs termos traduzem a complexa noo freudiana de Zwang: a compulso, para sublinhar a sua origem interior; o constrangimento, para especificar o seu efeito mais imediato; e a obsesso, para descrever uma de suas consequncias mais sintomticas na vida do sujeito. Freud refere-se ocorrncia de atos compulsivos em dois tempos, sendo o primeiro anulado pelo segundo, e destaca a caracterstica ambivalente presente nesses atos marcados, simultaneamente, por um constrangimento interior e uma luta contra esses impulsos (Freud, 1909/1962). Aps essa breve introduo do termo compulso, devemos abordar especificamente a obsesso, a compulso, a fobia e o pnico, que esto presentes no ttulo deste texto. Entretanto, retomo essas noes enquanto categorias diagnsticas, iniciando pelo transtorno do pnico, depois passando aos transtornos fbicos e finalizando com o transtorno obsessivocompulsivo. 2. Transtorno de pnico Embora o ataque de pnico geralmente dure apenas alguns minutos, ele produz considervel mal-estar no paciente. Alm das manifestaes fsicas de alarme, como sensao
1 Trabalho apresentado em mesa redonda do XXII Congresso Brasileiro de Psicanlise com mesmo ttulo. 2 Membro efetivo da Sociedade Brasileira de Psicanlise do Rio de Janeiro SBPRJ. Livre Docente e Professor associado da UFRJ.

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de sufocao, tontura, sudorese, tremores e taquicardia, os pacientes com transtornos de pnico geralmente tm a sensao de morte iminente. Pode, tambm, apresentar agorafobia, ou seja, um medo por estar se sentindo em um lugar ou situao extremamente desagradvel ou da qual seria difcil escapar. Pelo fato de os ataques de pnico serem recorrentes, os pacientes, com frequncia, desenvolvem uma forma secundria de ansiedade antecipatria, preocupando-se constantemente com expectativa de quando e onde o prximo ataque ir ocorrer. Os ataques podem aparecer sem desencadeantes ambientais ou intrapsquicos aparentes. Um nmero significativo de pacientes com transtorno de pnico apresenta esses ataques devido a fatores intrapsquicos, podendo, ento, responder a intervenes psicolgicas (Milrod, Busch, Cooper & Shapiro, 1997; Nemiah, 1984). Os psicanalistas e psicoterapeutas psicanalticos devem investigar amplamente as circunstncias dos ataques e a histria de cada paciente para que possam determinar os fatores psicolgicos relevantes. Embora as evidncias de fatores fisiolgicos no transtorno do pnico chamem a ateno, tais observaes so mais patognicas do que etiolgicas. Nenhum dos dados fisiolgicos explica o que desencadeia o incio de um ataque de pnico (Busch, Cooper, Klerman, Penzer, Shapiro & Shear, 1991). Os fatores estressores tendem a estar ligados a alguma alterao no nvel de expectativa colocada sobre o paciente. Mudanas nas expectativas relacionadas a situaes de trabalho so comuns, assim como perdas associadas a figuras centrais na vida dos pacientes. Muitas das perdas so associadas a experincias na infncia, nas quais o vnculo com um dos pais vivido como ameaador, crtico, controlador e exigente. A avaliao de material clnico revela um padro de ansiedade em relao socializao durante a infncia, relaes parentais de pouco acolhimento e sentimentos de serem colocados em armadilhas. Para a maior parte dos pacientes que apresenta transtorno de pnico difcil lidar com os sentimentos de raiva e agresso. A separao materna precoce, em particular, parece ligada ao transtorno de pnico. Em alguns casos, verifica-se que o transtorno de pnico o resultado de perda interpessoal e pode representar uma forma complicada da privao. O nvel extremo de pnico observado nesses pacientes pode refletir uma funo da ansiedade sinal inadequada para ativar os recursos defensivos do ego. Ameaas ao vnculo, em particular, parecem desencadear esse tipo de pnico catastrfico. Outro fator etiolgico em pacientes mulheres, que tambm tem relao com dificuldades no vnculo, o abuso fsico ou sexual. A internalizao de representaes de abusos dos pais tambm interfere no desenvolvimento da confiana na vida adulta. Assim, perigos imaginrios, frequentemente originrios de trauma prvio, no so discriminados dos perigos reais. Relatos de caso de tratamentos bem-sucedidos de pacientes com transtorno de pnico, tanto com psicanlise, quanto com psicoterapia psicanaltica (Abend, 1989; Milrod & Shear, 1991; Milrod et al., 1997; Sifneos, 1972), do razes para acreditar que as intervenes psicanalticas tm um grande papel no tratamento. No curso da terapia psicanaltica, as dificuldades do paciente nos relacionamentos atualizam-se, com frequncia, na transferncia com o terapeuta. Conflitos em torno da raiva, da independncia e da separao so especialmente proeminentes. Geralmente, cabe ao terapeuta explorar o temor do paciente de se tornar excessivamente dependente dele medida que o tratamento progride.

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Em muitos casos, as fantasias de raiva incontrolvel podem ser centrais na terapia. A raiva dos pais pode ter sido to intensa que qualquer erupo de raiva considerada potencialmente destrutiva. Algumas crianas podem ter sentido que seus pais as abandonaram quando elas expressaram a raiva. O exame de mecanismos de defesa caractersticos destinados a evitar a raiva , em geral, considerado valioso. Pacientes com transtorno de pnico tipicamente empregam alguma combinao das seguintes defesas: formao reativa, neutralizao, somatizao e projeo (Busch, Shear, Cooper, Shapiro & Leon, 1995). Tanto a neutralizao quanto a formao reativa podem ajudar o paciente a negar afetos, como, por exemplo, o de raiva. Os psicanalistas ou psicoterapeutas podem ter que ajudar os pacientes a se tornarem conscientes de sua ansiedade em relao expresso da raiva e necessidade associada de se defender contra ela. Alm disso, o terapeuta deve estimular o paciente a revisar os detalhes do desencadeamento de um ataque de pnico e comear a fazer a ligao entre a ansiedade em relao catstrofe e os eventos da vida. Dessa forma, a capacidade de tornar psquica a manifestao de pnico do paciente aumentar a ponto de possibilitar que ele veja algo que est sendo representado pelo ataque de pnico. Em outras palavras, a vivncia de uma catstrofe uma realidade psquica. Defesas de somatizao e projeo trabalham, com frequncia, para impedir o insight. Na somatizao, a ateno do paciente tem como foco os fenmenos fisiolgicos, mais do que os significados psicolgicos. Na projeo, os problemas so atribudos a pessoas externas, que so consideradas como estando maltratando o paciente de alguma forma. Empregadas de maneira associada, essas defesas podem criar uma forma especfica de relao objetal, na qual os outros, como por exemplo os mdicos, so convocados como possveis curadores e espera-se que tratem algo no corpo do paciente. Esse padro de relao objetal com frequncia torna-se presente tambm na transferncia com o psicanalista ou psicoterapeuta. 3. Fobias Entre os transtornos de ansiedade, as fobias so os mais comuns. Elas so divididas em trs categorias: 1) agorafobia sem histria de transtorno de pnico, 2) fobia especfica e 3) fobia social (DSM-IV-TR, 2002). A compreenso psicanaltica das fobias ilustra o mecanismo neurtico da formao do sintoma. Quando pensamentos sexuais e agressivos proibidos, que podem levar punio retaliadora, ameaam emergir do inconsciente, a ansiedade sinal ativada e leva ao desenvolvimento de trs mecanismos de defesa: deslocamento, projeo e evitao (Nemiah, 1981). Tais defesas eliminam a ansiedade, reprimindo, mais uma vez, o desejo proibido. No entanto, a ansiedade controlada ao custo da produo da neurose fbica. Nmeros exatos sobre fobia social so difceis de serem determinados pelo fato de o diagnstico ser frequentemente aplicado a padres interpessoais gerais de vergonha e evitao do sexo oposto pelo medo da rejeio. O continuum varia de fobia social, em um extremo, a um estilo caracterolgico generalizado de se relacionar, conhecido como transtorno da personalidade evitativa, no outro. Os estressores como humilhao e crtica por parte de irmos mais velhos, discusses entre os pais e morte ou separao de um dos pais provavelmente esto entre os principais fatores ambientais que contribuem para o desenvolvimento futuro de fobias. Uma interpre-

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tao possvel que as crianas com inibio que prosseguem e desenvolvem transtornos de ansiedade manifestos so aquelas expostas a pais com maior ansiedade, que podem transmitir para elas que o mundo um lugar perigoso. Alm disso, a crtica materna, em particular, parece mediar a relao entre transtorno de ansiedade da me e manifestao de inibio da criana, levando ao risco de psicopatologia (Hirshfeld, Biederman, Brody, Faraone & Rosenbaum, 1997). A fobia social uma condio com alta taxa de comorbidade. Os pesquisadores demonstraram que, na ausncia de comorbidade, a fobia social raramente tratada por profissionais de sade mental. O trabalho clnico com pacientes fbicos revela que certas relaes objetais caractersticas esto presentes. Os pacientes possuem representaes internalizadas dos pais ou daqueles que exerceram tais papis ou, ainda, dos irmos, por quem so criticados, ridicularizados, humilhados, abandonados e constrangidos (Gabbard, 1992). Essas introjees so estabelecidas cedo na vida e, repentinamente, so projetadas em pessoas do ambiente, que passam a ser evitadas. Devido s altas taxas de comorbidade do transtorno, a fobia social pode ser identificada quando um paciente busca tratamento por outro problema. O embarao e a vergonha so os estados afetivos principais. O psicanalista e o psicoterapeuta que se sintonizam com tais afetos podem ter melhor oportunidade de, nas primeiras entrevistas com o paciente, formar uma aliana teraputica. Explorar as fantasias de como o psicanalista ou psicoterapeuta e outros podem reagir a eles tambm ajuda os pacientes a comear a perceber que o que acham que os outros sentem em relao a eles pode ser diferente de como os outros, na realidade, sentem-se em relao a eles. A resistncia ao tratamento deve ser manejada de forma efetiva, pois sem tratamento os pacientes com frequncia evitam a escola ou o trabalho e muitos terminam em benefcio social ou incapacidade (Schneier, Johnson, Homig, Liebowitz & Weissman, 1992). As relaes interpessoais dos pacientes com fobias beneficiam-se de uma abordagem psicanaltica. Por estarem presos em casa, indivduos com grave agorafobia, em geral, necessitam de cuidados de outra pessoa significativa, como um cnjuge ou um dos pais. A avaliao adequada e o tratamento das fobias devem incluir uma avaliao cuidadosa de como a fobia se adapta rede de relacionamentos do paciente. 4. Transtorno obsessivo-compulsivo As obsesses so definidas como pensamentos ego-distnicos recorrentes, enquanto as compulses so aes que devem ser feitas para alvio da ansiedade. As queixas dos pacientes situam-se em cinco categorias: 1) rituais envolvendo checagem; 2) rituais envolvendo limpeza; 3) pensamentos obsessivos no acompanhados por compulses; 4) lentido obsessiva e 5) rituais mistos (Baer & Jenike, 1986). O transtorno obsessivo-compulsivo frequentemente complicado por depresso e srio prejuzo no funcionamento ocupacional e social, de forma que os membros da famlia e os que trabalham com pacientes com transtorno obsessivo-compulsivo podem tambm sofrer repercusso da doena. O transtorno da personalidade obsessivo-compulsiva parece responder bem psicanlise e psicoterapia orientada para o insight. Tambm se sabe que os sintomas aumentam ou diminuem de acordo com a presena ou a ausncia de estresse na vida do paciente.

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Quando a tenso reduzida, pode ocorrer melhora, enquanto o aumento do estresse ou a recorrncia da situao desencadeante original piora os sintomas (Black, 1974). O tratamento psicanaltico pode ser extremamente til em uma srie de situaes. Muitos pacientes com transtorno obsessivo-compulsivo parecem agarrar-se a seus sintomas, resistindo tenazmente aos esforos de tratamento. Os prprios sintomas podem evitar a desintegrao psictica em alguns pacientes, desempenhando, desse modo, uma funo altamente til em termos de homeostase psicolgica. Pelo fato de os sintomas de transtorno obsessivo-compulsivo poderem acompanhar qualquer nvel de personalidade subjacente ou organizao de ego (Corfield & Malen, 1978), uma avaliao psicanaltica deve tambm enfocar a funo dos sintomas em toda a estrutura intrapsquica do paciente. Apesar da natureza refratria de muitos sintomas obsessivo-compulsivos, a psicanlise e/ ou psicoterapia psicanaltica podem melhorar consideravelmente o funcionamento interpessoal dos pacientes com transtorno obsessivo-compulsivo. Muitos familiares descreveram sentir-se intimidados pelo paciente a fazer coisas para se adaptar a suas obsesses e compulses. De forma semelhante, esse padro de relacionamento torna-se internalizado e, frequentemente, recriado quando os pacientes com transtorno obsessivo-compulsivo so admitidos em centros de ateno diria ou em unidades de internao. Quando se sentem autorizados a assumir sua postura caracterolgica, em geral, alguns pacientes com transtorno obsessivo-compulsivo sentem-se no direito de insistir que todos devem se adaptar sua doena. Os sintomas do transtorno obsessivo-compulsivo frequentemente levam os pacientes a ter problemas de relacionamento e o diagnstico de transtorno obsessivo-compulsivo est associado a um alto risco de divrcio e separao (Zetin & Kramer, 1992). A psicanlise e/ou psicoterapia psicanaltica, portanto, podem ser a modalidade eficaz de abordagem dos problemas de relacionamento. Alguns profissionais de sade mental (Leib, 2001; Meares, 2001) observaram como o envolvimento dos pacientes com rituais e pensamentos obsessivos pode levar a uma existncia pessoal altamente restrita, levando igualmente ao desenvolvimento problemtico do self e das relaes objetais. A psicanlise e/ou psicoterapia psicanaltica podem ser necessrias para ajudar o paciente a redefinir um sentido de self separado da experincia dos rituais e pensamentos obsessivos e a desenvolver uma maior conscincia com respeito vida interna dos outros. Outra contribuio til que os psicanalistas e os psicoterapeutas de orientao psicanaltica podem fazer ao tratamento do transtorno obsessivo-compulsivo por meio da investigao dos desencadeantes que iniciam ou exacerbam os sintomas. Ao ajudarmos os pacientes a compreender a natureza desses estressores, os sintomas podem ser manejados de forma mais eficaz. 5. Consideraes finais O presente artigo apresentou o conceito de compulso e buscou abordar as manifestaes de obsesso, compulso, fobia e pnico enquanto categorias diagnsticas, apontando que a psicanlise e a psicoterapia psicanaltica so abordagens teraputicas eficazes nesses casos. Nestas consideraes finais, retomo os principais pontos de cada transtorno exposto previamente:

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5.1. Pacientes com transtorno de pnico podem apresentar episdio de mal-estar devido a determinantes intrapsquicos que podem ser superados pela terapia psicanaltica. Verifica-se que os pacientes empregam preferentemente os mecanismos de defesa de formao reativa, neutralizao, somatizao e projeo. A experincia clnica encontra, muitas vezes, a separao materna precoce e/ou perda de outras pessoas significativas na infncia. A resposta positiva psicanlise e psicoterapia psicanaltica justificam que a abordagem psicanaltica tem papel significativo no planejamento teraputico do transtorno de pnico. 5.2. Os pacientes com fobia podem apresentar-se com agorafobia sem histria de transtorno de pnico, fobia especfica e fobia social. Os fatores psicognicos presentes so experincias de humilhao, crtica, perda de figuras significativas da infncia, como pais e irmos. Vivncia de representaes internalizadas dos pais ou substitutas por quem foram criticados, humilhados, as quais so projetadas em pessoas do ambiente atual, que, por sua vez, so evitadas. Deve-se incluir uma avaliao de como a fobia adapta-se rede de relacionamentos do paciente. 5.3. Os pacientes com transtorno obsessivo-compulsivo sofrem principalmente de rituais envolvendo checagem, envolvendo limpeza, pensamentos obsessivos sem compulso e, ainda, podem apresentar lentido obsessiva. Algumas vezes, esses pacientes so resistentes a mudanas sintomatolgicas, mas apresentam melhora significativa do funcionamento interpessoal com a psicanlise e/ou psicoterapia psicanaltica, alcanando uma maior elaborao de sua personalidade e considerao pelos outros.
La clnica sicanaltica actual: obsesin, compulsin, foba y pnico Resumen: El trabajo presenta el concepto de compulsin y busca las manifestaciones de obsesin, compulsin, foba y pnico en cuanto categoras diagnsticas. Apunta que la sicanlisis y la sicoterapia sicanaltica son abordajes teraputicas eficaces en esas categoras diagnsticas. Palabras clave: compulsin; pnico; foba; obsesin; sicanlisis; sicoterapia sicoanaltica. The current psychoanalytic clinic: obsession, compulsion, phobia and panic Abstract: The paper presents the conception of compulsion and tries to approach the manifestation of obsession, compulsion, phobia and panic as diagnostic category. It indicates that psychoanalysis and psychoanalytic psychotherapy are effective therapeutic approaches in these diagnostic categories. Keywords: compulsion; panic; phobia; obsession; psychoanalysis; psychoanalytic psychotherapy.

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[Recebido em 26.6.2009, aceito em 29.9.2009]

Theodor Lowenkron [Sociedade Brasileira de Psicanlise do Rio de Janeiro SBPRJ] Av. N. S. de Copacabana 749, Grupo 1201, Copacabana, 22050-002 Rio de Janeiro, RJ theodorlowenkron@uol.com.br