A fascinante história do DSM

Para muitos, a história do DSM é uma história de frustração. Apesar disso, em muitas
partes do mundo este manual ainda é usado como a principal ferramenta para o
diagnóstico de transtornos mentais.

A história do DSM -Manual diagnostico e estatístico de transtornos mentais- é a história

de como uma parte da humanidade concebeu a mente humana. Embora continue sendo a
principal ferramenta de diagnóstico em muitos países, não tem sido isenta de
controvérsias e questionamentos ao longo do tempo.

Uma das primeiras críticas a esta que é considerada a Bíblia da psiquiatria é que, apesar
do nome, ela não contém estatísticas. O método pelo qual a classificação dos
transtornos mentais é desenhada também é questionado. Da mesma forma, a própria
história do DSM apresenta episódios que desvirtuam seu caráter científico.

Muitas vezes, os distúrbios descritos neste manual são usados mais para rotular as
pessoas do que como um princípio de tratamento. Este último, nessa perspectiva,
costuma ser quase exclusivamente farmacológico, o que também gera críticas. Vamos
examinar mais de perto a fascinante história do DSM.

“Estaremos no ponto de partida de algo novo ou a cura da ‘pílula mágica’ será

imposta? A psiquiatria será refundada? Com base em quê? Tempos interessantes se
avizinham. ”.

-Alejandro Garcia-

A história do DSM: as origens

A primeira vez que um manual sobre transtornos mentais foi feito nos Estados Unidos
foi em 1917. Ele foi desenhado pela American Medical-Psychological Association, uma
organização que mais tarde se tornaria a American Psychiatric Association (APA). No
entanto, foi somente em 1952 que a primeira versão do DSM foi publicada: o DSM
I.

Um dos aspectos problemáticos da história do DSM é que surgiu num momento em

que havia um grande interesse em “pacificar” as sociedades, após a atroz Segunda
Guerra Mundial. Ao mesmo tempo, um grande número de psiquiatras militares foi
chamado para projetar o manual.

Desde o início, a ideia de classificar os transtornos mentais de forma tão categórica

foi questionada. Essas críticas vieram, sobretudo, da psicologia e da psicanálise, ambas
com uma visão mais holística. Inicialmente, apenas alguns distúrbios foram
classificados. As perguntas levaram a uma segunda versão que incluiu 36 patologias.

O ponto de inflexão
Existe um ponto de viragem na história do DSM. Aconteceu quando David Rosenhan
fez o famoso experimento de Rosenhan, que provou que os critérios diagnósticos
eram extremamente imprecisos e arriscados. A psiquiatria foi então posta em
questão. Diante disso, o psiquiatra Robert Spitzer lançou uma ofensiva para evitar os
questionamentos. O resultado disso foi o DSM III.

A ideia era fazer um manual que dispensasse totalmente a subjetividade. Até agora,
as possíveis causas dos distúrbios e algumas notas sobre o tratamento foram incluídas,
mas a terceira versão eliminou tudo isso. O que se buscava agora era fazer uma lista dos
transtornos e colocar em primeiro plano o conjunto de sintomas que caracterizavam
cada um.

Quem faria este trabalho? Um grupo de psiquiatras americanos. Como definiram cada
transtorno e suas características? Através de um método muito “democrático”: o voto.
Se a maioria ganhava, o transtorno era incluído. Se não, ele era excluído. Dentro do
grupo, apenas psiquiatras da escola organicista foram admitidos.

O objetivo era que o Manual pudesse ser usado universalmente: em todas as culturas e
para todos os indivíduos. No final, eles tinham uma lista de 265 entidades clínicas. A
única que não foi aprovada foi a “síndrome da criança atípica”, cujo criador a definiu
como “uma criança com sintomas indefiníveis mas atípicos” (sic).

DSM hoje
Continuando com a história do DSM, em 1994 foi realizada a concepção da quarta
versão do manual. O objetivo foi, como sempre, dar aos conceitos uma maior precisão
e especificidade. Usando cada vez mais uma linguagem mais técnica e menos ambígua.
Desta vez, a lista acabou sendo composta por 404 entidades clínicas.

A quinta versão, lançada em 2013, foi a mais polêmica de todas na história do

DSM. Recebeu críticas de todas as frentes. Eles gastaram muito dinheiro, trabalharam
por 10 anos e o resultado foi decepcionante. Os próprios autores o admitiram.

Esta versão inclui entidades clínicas questionáveis como “síndrome do risco de

psicose”, algo como certos indícios de que no futuro alguém pode se tornar psicótico.
Os especialistas estimam que isso poderia gerar falsos positivos de até 75%.

Não é à toa que a Organização Mundial da Saúde não recomenda o uso deste
instrumento, mas sim da CID-10 (Classificação Internacional de Doenças), que
também não deixa de ser questionável. Também é curioso que o Instituto Nacional de
Saúde Mental dos Estados Unidos (NIH) tenha decidido abandonar essa classificação. O
capítulo final da história do DSM pode ter começado.

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Ansiedade social: um transtorno cada

vez mais comum
A ansiedade social se caracteriza principalmente pelo medo intenso e persistente de ser
observado e julgado por outras pessoas. Continue lendo para saber mais.

É normal apresentar um certo nível de ansiedade social em situações novas ou em

situações em que temos necessariamente que ser o centro das atenções, como fazer uma
apresentação. Além de normal, é adaptável, pois nos prepara e nos impede de agir por
impulso.

No entanto, em algumas pessoas a ansiedade é mais intensa quando elas se encontram

em situações inesperadas. Por exemplo, eles experimentam um alto nível de angústia
quando precisam interagir com estranhos.

Neste contexto, um ponto importante no diagnóstico da ansiedade social (também

conhecida como fobia social) é sua interferência no dia a dia da pessoa.

O que é a ansiedade social?

Pessoas com ansiedade social têm um medo excessivo e irracional de situações sociais
que não representam um perigo real para sua vida ou integridade pessoal. Elas
podem apresentar comportamentos sutis de evitação, como sentar-se longe das outras
pessoas em uma atividade em grupo, não fazer perguntas em uma reunião, ou se
desculpar quando não há motivo para isso.

Estudos populacionais indicam que a ansiedade social é cada vez mais comum. Pode
ser porque os adolescentes têm cada vez menos interações pessoais com seus colegas
em ambientes não regulamentados ou em situações sem algum tipo de planejamento,
como aulas extracurriculares, esportes e outras atividades.

Isso torna os ambientes sociais de apoio mais frágeis e até faz com que os adolescentes
desenvolvam deficiências em determinadas habilidades sociais que são
fundamentais na vida adulta, especialmente no ambiente de trabalho.

Em relação às crianças, existem quatro aspectos importantes para diagnosticá-las:

 Elas apresentam medo em situações sociais que envolvem seus colegas, e não
apenas na presença de adultos.
 Sua capacidade de se relacionar com os membros da família sempre foi normal.

 Elas podem não estar cientes que seu medo é excessivo e irracional.
 Quando adultas, elas apresentam os sintomas há pelo menos 6 meses.

Para Mattick e Clarke, a fobia social possui dois aspectos: ansiedade em relação à
interação social e medo de escrutínio. O termo ansiedade no contexto de interação
social refere-se à ansiedade que é experimentada ao se encontrar e conversar com outras
pessoas, podendo ser do sexo oposto, estranhas ou não.

Diferenças entre o transtorno de ansiedade social, o transtorno da

personalidade esquiva e a timidez
A timidez é definida como desconforto e inibição na presença de outras pessoas. É uma
tendência ou predisposição duradoura, e não simplesmente uma reação a algumas
características temporárias e específicas. A timidez é a propensão a apresentar
ansiedade e inibição na maioria dos contextos sociais.

Os sintomas do transtorno de ansiedade social (TAS), do transtorno de personalidade

esquiva (TPE) e da timidez incluem vergonha e medo do ridículo como sentimentos
associados. No entanto, existem diferenças importantes entre o que os dois termos
representam. Embora existam semelhanças somáticas e cognitivas, também existem
diferenças:

 O grau de comprometimento social e ocupacional no transtorno de ansiedade

social tende a ser maior nos tímidos.
 A timidez geralmente surge antes da ansiedade social.
 O TAS é uma condição crônica, enquanto a timidez pode ocorrer em estágios
iniciais da vida e depois desaparecer.
 A evitação tende a estar muito mais associada ao transtorno de ansiedade social
do que à timidez, e sua gravidade é muito maior no TAS do que na timidez.
 No transtorno de personalidade esquiva, existe o medo da rejeição e do
escrutínio, assim como na ansiedade social. Essa evitação é observada como um
traço de personalidade desde a infância e geralmente está associada a problemas
mais comórbidos. Além disso, há uma maior dificuldade de enfrentar o
problema, pois esse tipo de pessoa evita um número maior de situações além das
sociais.

Características clínicas do transtorno de ansiedade

social
Características comportamentais

As pessoas com transtorno de ansiedade social temem ou evitam situações em que

outras pessoas podem vê-las. Existem dois componentes comportamentais que se
destacam quando se trata de situações sociais: déficits de habilidades sociais e
comportamento de evitação.

Elas falam pouco, possuem uma inquietação evidente e são vigilantes e alertas na
maior parte do tempo. Assim, elas se distanciam de situações sociais.

Aspectos cognitivos

As pessoas com TAS tendem a direcionar a atenção para informações relacionadas

ao fracasso social. Elas apresentam uma maior sensibilidade à ansiedade do que grupos
de controle não clínicos, e essa sensibilidade pode levá-las a superestimar a visibilidade
da sua ansiedade.

Estas pessoas possuem um diálogo interno negativo que desvia a atenção de outros
sinais evidenciados pelo seu comportamento. Elas podem perceber os aspectos positivos
e negativos de seu comportamento, mas superestimam o grau em que as deficiências
comportamentais prejudicam a impressão geral que causam nos outros.
Aspectos fisiológicos

Pessoas com transtorno de ansiedade social podem apresentar palpitações, sudorese,

tensão, náuseas, visão turva, calafrios e parestesia. Além disso, elas parecem ser
particularmente afetadas por sintomas como rubor, tremores e sudorese. Quanto às
crianças, é comum elas apresentarem um “nó” na garganta.

Epidemiologia
A prevalência do transtorno de ansiedade social está entre 3% a 13%, sendo um
dos transtornos mentais mais comuns e que mais crescem. Os Estados Unidos são os
que apresentam as maiores taxas de prevalência. A OMS afirma que esse transtorno
afeta igualmente homens e mulheres. No entanto, nem todos os estudos concordam.

O transtorno de ansiedade social geralmente afeta adolescentes de 12 a 18 anos. Seu

desenvolvimento costuma ser gradual, mas também pode surgir após uma experiência
estressante ou humilhante. Quando o início é gradual, muitos sujeitos não conseguem se
lembrar especificamente do início.

Intervenção para a ansiedade social

As psicoterapias cognitivo-comportamentais são eficazes no tratamento da
ansiedade social. Essa intervenção pode ou não estar ligada a um contexto clínico.

Em outras palavras, a pessoa pode não atender aos critérios diagnósticos do transtorno
de ansiedade social. No entanto, o terapeuta pode fornecer ferramentas para ajudá-la a
reduzir a tensão em situações potencialmente estressantes.

Neste contexto, uma das técnicas mais utilizadas é a exposição progressiva. O

terapeuta estabelece uma lista de objetivos a serem alcançados através do relaxamento e
do trabalho paralelo sobre os pensamentos e emoções do paciente. O objetivo final é
que ele consiga enfrentar seus maiores medos sem ansiedade.

Além do constrangimento social

A ansiedade social pode surgir naturalmente em algumas situações ou pode afetá-lo sem
interferir em seu desempenho. No entanto, como explicamos anteriormente, o
transtorno de ansiedade social vai muito além do leve desconforto social de
participar de tarefas em grupo, já que pode causar tontura, dormência ou
bloqueio.

Envolve uma evitação crônica de atividades porque a pessoa encara exposições a grupos
como uma demanda que não pode atender.

É importante observar adolescentes ou adultos jovens que começam a apresentar este

tipo de manifestação. O fato de resolverem o problema na área social não significa que a
ansiedade social deixará de interferir em outras situações.
Por exemplo, é possível atingir picos muito mais baixos de ansiedade social em
contextos esportivos do que no ambiente de trabalho, o que geralmente se deve ao fato
de não ter trabalhado os aspectos relacionados à antecipação do escrutínio. Por isso, a
terapia para a ansiedade social deve implementar medidas para corrigi-la em
todos os contextos.

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Mutismo seletivo: sintomas e tratamento

O mutismo seletivo é um transtorno de ansiedade infantil altamente complexo,
caracterizado pela incapacidade de uma criança para falar e se comunicar com eficácia
em determinados ambientes sociais, como a escola.

O mutismo seletivo é um transtorno infantil bastante complexo, caracterizado pela

incapacidade da criança de se comunicar com eficácia em certos ambientes sociais.
São crianças que falam em ambientes onde se sentem confortáveis, mas têm grande
dificuldade em iniciar qualquer tipo de comunicação verbal e não-verbal em outros
ambientes.

Na realidade, é um transtorno de ansiedade infantil – então, na base dele está a

ansiedade – no qual o ambiente social desempenha um papel modulador. Interagir com
outras pessoas em ambientes onde elas não se sentem seguras, como a escola, pode
ser opressor. Assim, muitos acabam exibindo um mutismo seletivo ao ambiente que
pode ser total ou parcial, dependendo da criança.

Ao contrário do mutismo traumático, em que a criança perde completamente a fala após

ter experimentado um evento traumático, as crianças com mutismo seletivo não a
perdem completamente. Elas podem conversar e socializar em alguns ambientes e com
algumas pessoas. O seu silêncio é um meio de evitar a evitar a ansiedade social.

Como se desenvolve?
Grande parte das crianças com mutismo seletivo parecem ter uma predisposição
genética para a ansiedade. São crianças que, desde muito pequenas, mostram sinais de
muita ansiedade e extrema timidez.

As estatísticas também mostram que grande parte delas tem um temperamento que
favorece essa postura tão conservadora e, em muitos casos, incapacitante. Algumas
hipóteses sugerem que crianças altamente inibidas parecem ter um baixo limiar de
excitabilidade da amígdala. Isso faria com que interpretassem eventos ou
circunstâncias como sinais de perigo potencial, quando na realidade não o seriam.

Apenas 20-30% delas têm alguma anomalia sutil da fala, de linguagem ou de

aprendizagem. Nesses casos, o estresse adicional faz com que a criança se sinta muito
mais ansiosa quando há circunstâncias em que ela deve se comunicar.
Há uma pequena proporção dessas crianças com temperamento inibido que vêm de
famílias bilíngues ou que passaram um tempo em um país estrangeiro e, portanto,
expostas a outra língua durante o desenvolvimento da linguagem (entre 2 a 4 anos).

O comportamento de uma criança com mutismo

seletivo
É importante saber que uma criança com mutismo seletivo tem uma atitude
comunicativa normal em ambientes nos quais se sente confortável. Os pais dessas
crianças costumam comentar como elas são falantes, engraçadas, curiosas e até teimosas
quando estão em casa.

Sintomas do mutismo seletivo

Quase todos os sintomas de uma criança com mutismo seletivo podem ser atribuídos à
ansiedade. Alguns deles são:

 Inibição temperamental: comportamento tímido e extremamente cauteloso em

situações novas ou desconhecidas. Também podem ser inflexíveis,
temperamentais e dominadoras em casa. Essas crianças precisam de ordem e
controle internos.
 Ansiedade social: mais de 90% das crianças que sofrem de mutismo seletivo
apresentam um alto nível de ansiedade social, apesar de possuírem habilidades
sociais adequadas à idade; simplesmente não as colocam em prática.

 Sintomas físicos diversos: além do mutismo, essas crianças apresentam dores

de estômago recorrentes, náuseas, vômitos, dores de cabeça e nas articulações,
falta de ar, diarreia e nervosismo.
 É bastante comum que essas crianças, em situações sociais que as
sobrecarregam, mostrem uma expressão facial neutra e não sorriam. Até a
sua linguagem não-verbal torna-se rígida, evitam o contato visual e parecem
mais interessadas em brincar sozinhas. Algumas podem apresentar esses
sintomas na presença do grupo de crianças ou do professor, mas podem interagir
normalmente com apenas alguns deles.
 Elas também podem ter problemas com alimentação, intestino e bexiga,
sensibilidade a luzes muito brilhantes ou sons muito altos.
 Podem apresentar dificuldades com as sensações do tato, como a etiqueta no
vestuário, ao serem tocadas por outras pessoas ou terem o cabelo penteado. São
crianças com sentidos muito aguçados, muito perceptivas e sensíveis.
 Dentro da sala de aula, elas tendem a se isolar dos outros. Têm dificuldade
em seguir uma série de instruções e se distraem facilmente. Apesar disso, muitas
crianças com mutismo seletivo são muito inteligentes e se concentram nos
estudos como forma de escapar da interação social.

 Pode aparecer a ansiedade comórbida: ansiedade de separação, transtorno

obsessivo-compulsivo TOC, tricotilomania (arrancar os cabelos), fobias
específicas e transtornos do pânico.

Como o mutismo seletivo é tratado?

As terapias de intervenção em crianças que sofrem de mutismo seletivo estão focadas
em incentivá-las a passar da comunicação não-verbal para a comunicação verbal.
O objetivo principal é reduzir a ansiedade, aumentar a autoestima e desenvolver
habilidades sociais e de comunicação. Existem várias abordagens a partir das quais pode
ser proposta uma intervenção:

 Terapia comportamental: busca, com reforço positivo, sobrepor sentimentos

ou expectativas positivas à ansiedade, bloqueando indiretamente a resposta de
evitação (silêncio).

 Terapias lúdicas: psicoterapia e outras abordagens psicológicas que ajudam a

aliviar a pressão de verbalizar e que ajudam a criança a relaxar.
 Terapia cognitivo-comportamental: intervém sobre os pensamentos que
geram ansiedade. Entende-se que, ao reduzir o nível de ansiedade que a criança
sente, ela tenderá naturalmente a ser mais comunicativa.

De qualquer forma, seja um referencial teórico ou outro que respalde a intervenção, a

solução não é forçar a criança a falar. Em vez disso, trata-se de transferir aquela
sensação de segurança que a capacita em certos ambientes para aqueles nos quais ela
não tem um alto grau de conhecimento ou controle, de maneira que a ansiedade seja
reduzida.

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Terapia cognitiva para o transtorno de

personalidade histriônica
Neste artigo, apresentamos a terapia cognitiva como uma abordagem diferente para o o
complexo tratamento do transtorno de personalidade histriônica.

O transtorno da personalidade histriônica pode ser tratado por diferentes formas de

terapia e é caracterizado por um padrão dominante de emocionalidade excessiva e
busca de atenção. Segundo a quinta edição do Manual Diagnóstico e Estatístico de
Transtornos Mentais (DSM-5), esse padrão se inicia nos primeiros estágios da vida
adulta e está presente em vários contextos.

Além disso, este transtorno apresenta pelo menos 5 dos seguintes critérios diagnósticos:

 A pessoa se sente desconfortável em situações em que ela não é o centro das

atenções.
 A interação com outras pessoas é frequentemente caracterizada por
comportamentos sexualmente sedutores ou provocativos, sempre de maneira
imprópria.
 Mudanças emocionais rápidas e pouca expressão emocional.
 Uso da aparência física para chamar a atenção.
 Forma de falar baseada excessivamente em impressões e deficiente de detalhes.
 Autodramatização, teatralidade e expressão exagerada de emoções.
  A pessoa é sugestionável, ou seja, facilmente influenciada por outras pessoas ou
pelas circunstâncias, e considera seus relacionamentos mais íntimos do que eles
realmente são.

Como você pode ver, a pessoa com personalidade histriônica apresenta comportamento
infantil e pouca tolerância à frustração. Além disso, ela depende excessivamente de
outras pessoas, carece de empatia e não tolera ser contrariada.

Em suma, a pessoa com transtorno de personalidade histriônica caracteriza-se por

apresentar a necessidade de atrair a atenção de todos ao seu redor, principalmente
através de comportamentos superficiais baseados em sua aparência. Por exemplo, ela
usa roupas com cores e estampas que chamam a atenção.

Outras características
Além dos próprios critérios de diagnóstico, existem outras características interessantes.
Uma delas, por exemplo, é que este transtorno é mais comum em mulheres. No entanto,
homens também podem apresentar uma personalidade histriônica.

As mulheres com este tipo de personalidade costumam usar maquiagem em

excesso, saltos altos e apresentar comportamentos sedutores para chamar a atenção e
ganhar o afeto de outras pessoas.

Por sua vez, os homens procuram demonstrar sua virilidade de forma exacerbada.
Para ambos, o objetivo final é a conquista, que serve para aumentar sua autoestima.

Além disso, eles não sabem administrar suas relações pessoais, o que os impede de criar
um vínculo duradouro. Eles não se contentam com a relação em si, pois buscam
constantemente o jogo de sedução.

A terapia cognitiva é um método para tratar o transtorno de personalidade

histriônica. Isso se dá através de experimentos comportamentais que visam
modificar os pensamentos automáticos destas pessoas e a forma como elas
estabelecem suas relações interpessoais.

O que há por trás do transtorno de personalidade

histriônica?
A principal característica por trás do transtorno da personalidade histriônica é o
medo de uma possível rejeição. A autoestima de pessoas com esse trastorno é
extremamente baixa. No entanto, ao invés de ceder, como os viciados podem fazer, por
exemplo, elas supercompensam procurando exibir ao máximo qualidades superficiais
ou banais, como seu físico ou um encanto frívolo e vazio.

Assim, o paciente histriônico tem pensamentos do tipo “Sou inadequado e incapaz

de lidar com a vida sozinho”. Quando ele chega à conclusão de que é incapaz de
cuidar de si mesmo, ele pensa que precisa encontrar uma maneira para que os outros
cuidem dele. Isso cria uma busca ativa por atenção e aprovação, para garantir que os
outros atendam às suas necessidades.
Levados pela teatralidade e pelo desejo de atenção, eles buscam estímulo e drama
para si mesmos. E no momento em que suas relações pessoais exigem um passo
adiante ou alguma profundidade, eles não sabem lidar com isso. Como resultado, suas
relações pessoais são quase sempre superficiais e baseadas na representação de um
papel.

Terapia cognitiva para o transtorno de personalidade

histriônica
A terapia cognitiva para o transtorno de personalidade histriônica não é uma tarefa fácil.
Isso porque, entre os pacientes com algum transtorno de personalidade, as pessoas com
personalidade histriônica estão entre as menos conscientes de seus próprios problemas.
Inclusive, na maioria das vezes elas nem mesmo acreditam que têm um problema.
Geralmente, recorrem à terapia quando chegam ao fundo do poço em suas vidas e
não sabem para onde ir ou como lidar com isso.

O primeiro passo envolve o terapeuta cognitivo não se tornar o “salvador” que o

paciente histriônico está acostumado a ter ao seu lado. O terapeuta precisa ter
cuidado para não ser seduzido e acabar assumindo esse papel tentador. Se ele cai
nessa armadilha, é difícil ter progresso com a terapia.

Por outro lado, é muito importante estimular o paciente histriônico a se expressar

detalhadamente e a praticar a assertividade, reforçando-o quando há sucesso em fazê-lo.
Muitos pacientes com transtorno de personalidade histriônica costumam se perder em
suas histórias. Portanto, eles precisam se concentrar nos detalhes e aprender a ser mais
específicos.

Um dos objetivos da terapia cognitiva para o transtorno de personalidade histriônica é

que o paciente aprenda a focar sua atenção em um problema específico. Estabelecer
uma agenda de assuntos pode auxiliar nesse sentido.

É importante estabelecer metas autênticas que sejam importantes para ele e que
possibilitem benefícios imediatos. Isso ocorre porque, como ele costuma fazer em seus
relacionamentos, o paciente histriônico muitas vezes abandona a terapia antes que
ocorram mudanças. Portanto, ele geralmente precisa de reforços constantes.

Técnicas da terapia cognitiva

Uma das técnicas usadas na terapia cognitiva para o transtorno de personalidade
histriônica envolve fazer o paciente fantasiar sobre como seria sua vida se ele mudasse a
maneira como se comporta nos relacionamentos. Trata-se de organizar as ideias com
base na pessoa que ele gostaria de ser.

Outra técnica utilizada é a externalização da voz, que consiste no terapeuta enunciar os

pensamentos automáticos do paciente e o paciente dar respostas mais adaptativas.

Finalmente, cabe ressaltar que é essencial haver um treinamento em resolução de

problemas, particularmente no que se refere ao chamado pensamento de meio-fim.
O objetivo é que o paciente pare de usar a manipulação como estratégia de resolução de
problemas e considere aplicar outras alternativas que tragam maiores benefícios.

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