TCC para Ansiedade Social

Profa. Laisa Marcorela A. Sartes

Terapias Cognitivas

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Breve Histórico
• O termo Fobia Social apareceu pela primeira vez em 1903
através dos relatos de Pierre Janet sob o nome de Phobie
des situations sociales, onde um grupo de indivíduos
receava ser observado em situações de desempenho
(falar, escrever e tocar piano em público)

• Estudos de Marks e Gelder (1966) sobre as fobias e as

idades de início

• 1980 e o DSM-III
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DSM-V - critérios
A. Medo ou ansiedade acentuados acerca de uma ou mais situações sociais em que o indivíduo é exposto
a possível avaliação por outras pessoas. Exemplos incluem interações sociais (p. ex., manter uma
conversa, encontrar pessoas que não são familiares), ser observado (p. ex., comendo ou bebendo) e
situações de desempenho diante de outros (p. ex., proferir palestras).
• Nota: Em crianças, a ansiedade deve ocorrer em contextos que envolvem seus pares, e não apenas em
interações com adultos.
B. O indivíduo teme agir de forma a demonstrar sintomas de ansiedade que serão avaliados
negativamente (i.e., será humilhante ou constrangedor; provocará a rejeição ou ofenderá a outros).
C. As situações sociais quase sempre provocam medo ou ansiedade. Nota: Em crianças, o medo ou
ansiedade pode ser expresso chorando, com ataques de raiva, imobilidade, comportamento de agarrar-
se, encolhendo-se ou fracassando em falar em situações sociais.
D. As situações sociais são evitadas ou suportadas com intenso medo ou ansiedade.
E. O medo ou ansiedade é desproporcional à ameaça real apresentada pela situação social e o contexto
sociocultural.

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F. O medo, ansiedade ou esquiva é persistente, geralmente durando mais de 6
meses.
G. O medo, ansiedade ou esquiva causa sofrimento clinicamente significativo ou
prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da
vida do indivíduo.
H. O medo, ansiedade ou esquiva não é consequência dos efeitos fisiológicos de
uma substância (p. ex., droga de abuso, medicamento) ou de outra condição
médica.
I. O medo, ansiedade ou esquiva não é mais bem explicado pelos sintomas de outro
transtorno mental, como transtorno de pânico, transtorno dismórfico corporal ou
transtorno do espectro autista.
J. Se outra condição médica (p. ex., doença de Parkinson, obesidade, desfiguração
por queimaduras ou ferimentos) está presente, o medo, ansiedade ou esquiva é
claramente não relacionado ou é excessivo.

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Especificadores: TAS somente desempenho

• Indivíduos com TAS do tipo somente desempenho → preocupações com

desempenho que são geralmente mais prejudiciais em sua vida profissional
(p. ex., músicos, dançarinos, artistas, atletas) ou em papéis que requerem
falar em público.
• Os medos de desempenho também podem se manifestar em contextos de
trabalho, escola ou acadêmicos nos quais são necessárias apresentações
públicas regulares.
• Os indivíduos não temem ou evitam situações sociais que não envolvam o
desempenho.

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 Características Associadas que Apoiam o Diagnóstico
• Os indivíduos com TAS → podem ser inadequadamente assertivos ou muito submissos ou, com
menos frequência, muito controladores da conversa.

• Podem mostrar uma postura corporal excessivamente rígida ou contato visual inadequado ou
falar com voz extremamente suave.

• Podem ser tímidos ou retraídos e ser menos abertos em conversas e revelar pouco a seu respeito.

• Podem procurar emprego em atividades que não exigem contato social, embora esse não seja o
caso para indivíduos com transtorno de ansiedade social somente desempenho.

• Podem sair da casa dos pais mais tarde. Os homens podem retardar o casamento e a paternidade,
enquanto as mulheres que gostariam de trabalhar fora de casa podem viver uma vida inteira
como donas de casa.

• A automedicação com substâncias é comum (p. ex., beber antes de ir a uma festa).
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Prevalência e curso do desenvolvimento

• EUA 7%
• 0,5 a 2,0% outros países
• Europa: 2,3%
• Livro Barlow → pesquisa com 9.000 pessoas, + 12%
• Mais comum em mulheres população geral
• Amostras clínicas → + homens
• Idade média de inicio → 13 anos
• Crianças ou adultos → após evento estressante ou humilhante, ou mudanças na vida que exigem
novos papeis sociais
• TAS muda ao longo do tempo
• Amostras clínicas → sintomas são mais persistentes

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Comorbidades

• Outros transtornos de ansiedade, transtorno depressivo maior

transtornos por uso de substâncias
• Seu início geralmente precede o de outros transtornos, exceto a fobia
específica e o transtorno de ansiedade de separação
• Estudos demonstram um número expressivo de pacientes com fobia
social, tentam controlar seus medos e tensões usando o álcool como
um meio de ajuda para enfrentar as situações temidas (Barlow,DH 2011;
Book,SW & Randall,CL, 2002; Nardi,AE, 2000,Terra,2008).

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 A relação entre a Fobia Social e o alcoolismo...

• A relação entre o TAS e o alcoolismo é complexa. Os problemas com o álcool,

tipicamente se desenvolvem secundariamente ao TAS, com pacientes apontando que
eles encontram ajuda no álcool, frente aos sintomas da ansiedade

• Contudo, o consumo excessivo de álcool pode precipitar os sintomas ansiosos,

estabelecendo um círculo vicioso de ansiedade e alcoolismo
• Prognóstico ruim
• Maior dificuldade na aplicação das técnicas (com ou sem a presença do álcool)

• Álcool como remédio – diminuição da ansiedade antecipatória – menor adesão ao

tratamento.

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Modelo Cognitivo-Comportamental integrado para TAS

Como indivíduos com TAS processam a informação ao se deparar com uma situação com potencial
para avaliação negativa
• Desenvolvido por Rapee e Heimberg (1997), atualizado por Heimberg, Brozovich e Rapee (2010)
• O processo começa quando a pessoa socialmente ansiosa está na presença de público
• Percebem esse público como inerentemente crítico e com padrões aos quais elas provavelmente
não corresponderiam
• Constroem uma representação mental de como parecem para outras pessoas. Essa
representação mental de si compreende imagens negativas e distorcidas na qual se vê da
perspectiva de um observador
• Pesquisas → essas imagens estão relacionadas a memórias de eventos sociais adversos, como sofrer
agressões e provocações
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• Ex.: mulher magra na adolescência
• Classificam seu próprio comportamento social com mais rigidez do
que observadores objetivos e superestimam a avaliação desses
• Imagem de si é influenciada por sinais internos (imagem de sudorese)
e externos (alguém franze a testa para o suor na roupa)
• Essas crenças fazem com que fiquem hipervigilantes em busca de
indicações precoces de desaprovação (p. ex., franzir a testa, bocejar)
e aspectos de seu próprio comportamento e aparência que possam
evocar avaliação negativa (fazer um comentário bobo, não estar
vestido adequadamente, tremer visivelmente)

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• Atenção dividida → podem gerar problemas reais de desempenho → múltiplas
tarefas

• Importância do perfil do público → tentam prever os padrões que o público vai

aplicar a elas na situação em questão
• Elas provavelmente concluirão que estão aquém das expectativas do público, e as
consequências sofridas prováveis são perda de status social e rejeição

• Indicadores negativos → sintomas cognitivos, comportamentais e fisiológicos de

ansiedade, que acabam por realimentar a representação mental de viés negativo
→ ciclo

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• Uma recente mudança importante no modelo aborda o que se considera o
medo central no transtorno de ansiedade social, geralmente caracterizado
como medo de avaliação negativa.
• No entanto, pesquisas recentes sugerem que indivíduos socialmente
ansiosos temem qualquer avaliação, seja ela negativa ou positiva
• Medo de avaliação positiva (FPE) → desempenho social bem sucedido
ativa a crença de que os outros esperarão sucesso continuado em futuras
interações sociais, mas a pessoa duvida de sua capacidade de atender a
essas expectativas elevadas
• Indivíduos socialmente ansiosos trabalham para manter seu (baixo) status
social ao não chamar a atenção para si

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TCC para TAS
• Centro do tratamento → Junção da Reestruturação cognitiva +
Exposição
• Exposição → vantagens
• Testar crenças disfuncionais (“Eu vou ficar ansioso demais para terminar a
palestra”) e gerar formas mais realistas de entender a si e os outros (“Posso
continuar a palestra, mesmo que esteja ansioso”)
• Permite que vivenciem a redução natural da ansiedade ligada a permanecer
em uma situação temida por um tempo longo em várias ocasiões
• Permite que os pacientes pratiquem habilidades há muito evitadas (convidar
alguém para sair, ser assertivo) e desenvolver comportamentos coerentes
com seus objetivos pessoais (jogar conversa fora)

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• Reestruturação cognitiva - vantagens
• aprendem a tratar seus pensamentos e crenças que geram ansiedade como
hipóteses e a explorar se essas são formas mais úteis ou realistas de ver a
situação, a si mesmo e aos outros
• a medida que passam a considerar as situações sociais menos ameaçadoras,
muitas vezes estão mais dispostos a confrontar essas situações em exposições
• tratar das cognições disfuncionais muitas vezes libera recursos de atenção que
podem ser usados para aumentar o foco na tarefa social em questão e
potencialmente melhorar o desempenho
• ajudar os pacientes a receber o crédito pelos êxitos e enfrentar decepções após
as exposições
• uso de habilidades cognitivas para dispersar o processamento posterior a eventos
pode ser especialmente importante, já que a ruminação depois de um evento
que gera ansiedade está associada a mais ansiedade inicial antes de outro evento
que provoque ansiedade

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• Exposição nas sessões
• As exposições em sessão são cruciais → com a reestruturação cognitiva
ocorrendo antes, durante e depois de cada exposição
• Com estímulo suave e apoio emocional por parte do terapeuta, os pacientes
muitas vezes se dispõem a realizar na sessão comportamentos que evitaram fora
dela por muitos anos.
• permitem que o terapeuta observe em primeira mão algum comportamento
evitativo sutil (comportamentos de segurança)
• Ex.: um paciente que tenha medo de ser rejeitado por outras pessoas se elas se
aproximarem dele pessoalmente pode fazer muitas perguntas a um parceiro de
conversa sem revelar qualquer informação pessoal
• Um paciente com medo da reação dos outros à sua fala pode nunca tirar os olhos
das anotações, para que nunca tenha de ver rostos entediados ou críticos (e, é claro,
também perde a chance de ver algum rosto interessado ou que aprove).

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Escalas adaptadas para o Brasil

• CASO - Questionário de Ansiedade Social para Adultos

• SPAY – Inventário de Ansiedade e Fobia Social (Social Phobia and
Anxiety Inventory)
• SPIN - Inventário de Fobia Social (Social Phobia Inventory)
• Liebowitz para a Ansiedade Social
• IHS - Inventário de Habilidades Sociais - Treinos assertivos
• EASA- Escala de Ansiedade Social para Adultos (Lélio)

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Autores propõe 16 sessões divididas em segmentos, durar até 20
semanas
• Ser relativamente flexível quanto aos protocolos.
• Não aplicar protocolos de maneira indiscriminada → focar em uma
conceituação de caso individualizada
• Focar na relação com este perfil de paciente é fundamental
• Cliente deve ter um caderno de tarefas

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Segmento 1 – Psicoeducação
• Paciente rápido – 2 semanas
• Aliança terapêutica
• 1. ansiedade social normal e problemática → continuum
• intensidade e a duração da ansiedade antes e durante situações sociais
• o número de situações que a evocam
• grau de prejuízo diferenciam a ansiedade social normal da problemática
• 2. investimento demandado pelo tratamento
• esperança
• entender o tempo, o esforço e a energia emocional que as atividades do
tratamento exigem
• Avaliar motivação → em trabalhar a ansiedade

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• Revisa com o paciente os 3 componentes da ansiedade: fisiológico, cognitivo e
comportamental
• Componente comportamental: o terapeuta enfatiza como os comportamentos de fugir e
evitar podem reduzir a ansiedade no curto prazo, mas no longo, levam a perda de
oportunidades, a uma vida menos satisfatória e a outros sentimentos negativos, como
culpa e vergonha.
• Fator genético → pesquisas → se herda tendência a ser uma pessoa sensível e reativa
emocionalmente, e não um gene que inevitavelmente resulte em ansiedade social
• Aprendizagem social no ambiente familiar com tendências
• Ex.: mãe socialmente ansiosa pode ensinar ao filho que as opiniões dos outros são extremamente
importantes e que a avaliação negativa deve ser evitada a qualquer custo.
• Ex.: pai que abusa verbalmente pode proporcionar experiências que ensinem ao filho que outras
pessoas são perigosas e que a evitação é uma boa estratégia de autoproteção

• Aprendida → pode ser desaprendida

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Seguimento 2 – Reetruturação Cognitiva
• 2 a 3 sessões
• baixo nível de instrução e/ou habilidades de pensamento abstrato reduzidas → +
tempo → passar para outro ponto e focar na mudança comportamental
• Todas as sessões → revisão do trabalho de casa e termina com a definição de
outro. Entre as tarefas de casa estão as leituras do caderno de tarefas do
paciente, formulários relacionados e exercícios de automonitoramento
• Exposição in vivo → desestimulada → Somente após reestrutração cognitiva e
exposição na sessão
• Apresentação do modelo cognitivo
• Identificar PAs e distorções mais típicas
• Questionamento socrático → questionar os PAs e buscar evidências
• Chegar a formas alternativas e realistas
• Diálogo entre o eu ansioso e o eu de enfrentamento

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Seguimento 3 – Exposição
• Não deve passar da 8ª sessão e pode começar na 5ª
• Importância das exposições
• Melhor quando a exposição nas sessões junto com reestruturação cognitiva

Dramatização: + próxima do real. Outras pessoas.

Objetivos comportamentais: terapeuta deve
especificar. Ex. Paciente: “Não vou ficar ansioso”.
Ex. Terapeuta: “fazer 3 perguntas para uma
pessoa”.
Avaliação posterior: deve ser direcionada para os
objetivos e não para outros pontos, como “não
ficar ansioso”
Trabalhar os PAs
Apresentar SUDs (Escala de Unidades Subjetivas
de Desconforto): gráficos

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Seguimento 4 - Reestruturação Cognitiva Avançada
• Iniciar após 3, 4 sessões de exposição
• Observar temas comuns nos PAs
• Seta descendente → trabalhar as crenças e esquemas nos PAs + frequentes
• Exposição in vivo são feitas para questionar as crenças centrais
• Ex.: crença central do tipo “eu tenho de ser perfeito para ser aceito pelos outros”
• paciente pode realizar exposições cometendo “erros” sociais de propósito (p. ex.,
derramar uma bebida, entregar um relatório com um erro de digitação) e notar
se os outros continuam aceitando
• se dedica uma sessão completa para ajudar o paciente a usar a técnica da seta
descendente e questionar crenças centrais
• sessões adicionais não apenas continuam a explorar crenças centrais, mas
também incluem uma exposição na sessão

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Seguimento 5 – Encerramento
• Próximo a 15ª sessão começar a mencionar o encerramento
• 16ª sessão: avaliação do progresso, prevenção de recaída e questão do
encerramento
• Formulário: relatar o que aprendeu
• Ex.: evitar a evitação; questionar os pensamentos
• paciente deve dar classificações atualizadas a todos os itens da hierarquia de
medo e evitação desenvolvida anteriormente no tratamento → identificar onde
se deve trabalhar mais
• Quando ambos concordam que se deve encerrar → discutir riscos de recaída
• Ex.: pressão social, novas situações
• Formas de lidar com sinais de recaída. Ex.: ligar para o terapeuta, revisar material
• Trabalhar emoções confusas. Ex.: tristeza pelo fim da relação terapêutica

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Quando dar alta:
• a eliminação da ansiedade social não é o critério para encerrar o
tratamento
• Em lugar disso, se:
• paciente parou de evitar situações sociais importantes
• sentiu uma redução relevante da ansiedade em algumas áreas
• acredita que pode usar as habilidades obtidas na terapia para continuar
trabalhando de forma independente
• A maioria dos indivíduos que responde ao tratamento dessa forma
provavelmente continuará fazendo progressos depois do encerramen

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• Textos-base: cap. 3, livro do Barlow e DSM-V

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Transtorno do Pânico
• Aula baseada no vídeo para treinamento de terapeutas do prof.
Bernard Rangé e tese de doutorado "Treinamento Via Web de
Psicólogos do Brasil no Protocolo de Tratamento Cognitivo-
Comportamental Vencendo o Pânico: Retrospectivas, Perspectivas e
Expectativas", defendida em 2011, por Angélica Borba.
• Livro deles: Vencendo o Pânico: Terapia integrativa para quem sofre e
para quem trata o transtorno de pânico e a agorafobia -- Manual do
Terapeuta', de Bernard Rangé e Angélica Borba (Rio de Janeiro:
Editora Cognitiva, 2008
• Link: https://www.youtube.com/watch?v=rhuMQY6WlQg&t=2361s

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1- Quais são os 3 momentos (elementos) da Terapia para Pânico comentados pelo
prof. Rangé?

2 - Quais os sintomas relatados pelos pacientes e pelos profissionais?

Façam essas observações e anotem no momento em que assistirem ao vídeo

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