TCC para Ansiedade

Texto-base: Livro do Angelotti (Possendoro, G. cap.

2, Transtorno de Ansiedade Generalizada)
Texto complementar: Dugas e Robichaud (Cap1 e 2)
e DSM-V

Profa. Laisa Sartes

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Tipos de Ansiedade
• Transtorno de Ansiedade Generalizada (TAG)
• Transtorno do Pânico
• Ansiedade Social e Fobias Específicas
• Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC)
• Transtorno de Estresse Pós-Traumático (TEPT)
• Transtorno de Estresse Agudo

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Características principais do TAG
• Ansiedade e preocupação excessivas acerca de diversos eventos ou atividades.
• Intensidade, duração ou frequência da ansiedade e preocupação é
desproporcional à probabilidade real ou ao impacto do evento antecipado.
• Indivíduo tem dificuldade de controlar a preocupação e de evitar que
pensamentos preocupantes interfiram na atenção às tarefas em questão.
• Adultos → se preocupam com circunstâncias diárias da rotina de vida, como
possíveis responsabilidades no trabalho, saúde e finanças, a saúde dos membros
da família, desgraças com seus filhos ou questões menores (p. ex., realizar as
tarefas domésticas ou se atrasar para compromissos).
• Crianças → tendem a se preocupar excessivamente com sua competência ou a
qualidade de seu desempenho.
• Durante o curso do transtorno, o foco da preocupação pode mudar de uma
preocupação para outra.

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 TAG versus Ansiedade não patológica (ANP)
• 1º) TAG → preocupações são excessivas e geralmente interferem de forma
significativa no funcionamento psicossocial. ANP → preocupações da vida diária
não são excessivas e são percebidas como mais manejáveis, podendo ser adiadas
quando surgem questões mais prementes.
• 2º) TAG → preocupações são mais disseminadas, intensas e angustiantes; têm
maior duração; e frequentemente ocorrem sem precipitantes. Quanto maior a
variação das circunstâncias de vida sobre as quais a pessoa se preocupa (p. ex.,
finanças, segurança dos filhos, desempenho no trabalho), mais provavelmente
seus sintomas satisfazem os critérios para TAG.

• 3º) ANP → preocupações diárias são muito menos prováveis de ser

acompanhadas por sintomas físicos (p. ex., inquietação ou sensação de estar com
os nervos à flor da pele).
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 DSM-V – Transtorno de Ansiedade Generalizada (TAG)

• Critérios Diagnósticos 300.02 (F41.1)

A. Ansiedade e preocupação excessivas (expectativa apreensiva), ocorrendo na maioria dos dias por
pelo menos 6 meses, com diversos eventos ou atividades (tais como desempenho escolar ou
profissional).
B. O indivíduo considera difícil controlar a preocupação.
C. A ansiedade e a preocupação estão associadas com 3 (ou mais) dos seguintes 6 sintomas (criança
1 item)
1. Inquietação ou sensação de estar com os nervos à flor da pele.
2. Fatigabilidade.
3. Dificuldade em concentrar-se ou sensações de “branco” na mente.
4. Irritabilidade.
5. Tensão muscular.
6. Perturbação do sono
D. A ansiedade, a preocupação ou os sintomas físicos causam sofrimento clinicamente significativo
ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do
indivíduo.

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E. A perturbação não se deve aos efeitos fisiológicos de uma substância ou a outra
condição médica
F. A perturbação não é mais bem explicada por outro transtorno mental (p. ex.,
ansiedade ou preocupação quanto a ter ataques de pânico no transtorno de
pânico, avaliação negativa no transtorno de ansiedade social, contaminação ou
outras obsessões no TOC, separação das figuras de apego no transtorno de
ansiedade de separação, lembranças de eventos traumáticos no transtorno de
estresse pós-traumático, ganho de peso na anorexia nervosa, queixas físicas no
transtorno de sintomas somáticos, percepção de problemas na aparência no
transtorno dismórfico corporal, ter uma doença séria no transtorno de ansiedade
de doença ou o conteúdo de crenças delirantes na esquizofrenia ou transtorno
delirante).

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Modelo cognitivo do TAG (Dugas e Robichaud, 2009*)
• Embora TAG tenha fortes componentes emocionais e
comportamentais
• Estudos mostram a importância dos processos da etiologia do TAG

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INTOLERÂNCIA À INCERTEZA
• Componente central → “disposição característica que resulta de uma
série de crenças negativas sobre a incerteza e suas implicações”
• Indivíduos acreditam que a incerteza é estressante e perturbadora,
que estar incerto sobre o futuro é injusto, que acontecimentos
inesperados são negativos e devem ser evitados

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CRENÇAS POSITIVAS SOBRE A PREOCUPAÇÃO

1. Preocupar-se ajuda a chegar a soluções para os problemas

2. Preocupar-se faz aumentar a motivação para conseguir realizar as tarefas
3. Preocupar-se com algo antecipadamente pode diminuir a reação negativa se o
acontecimento vier a ocorrer
4. Preocupar-se com as coisas e com a própria preocupação pode prevenir
acontecimentos negativos de se realizarem
5. Preocupar-se demonstra que a pessoa é responsável e que se importa com as coisas

• Estudos → crenças positivas estão relacionadas ao nível de preocupação no TAG

• Exercem papel no desenvolvimento e manutenção
• Podem diminuir com a TCC

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ORIENTAÇÃO NEGATIVA DE PROBLEMAS

• Dividido em orientação do problema e habilidade para solução do problema

• Orientação do problema
• Refere-se a um conjunto cognitivo geral do indivíduo quando se depara com um problema
• Percepção do problema
• Avaliação pessoal como solucionador do problema
• Expectativa da possibilidade de soluções
• Habilidade para solução do problema
• Definir o problema
• Gerar soluções alternativas
• Escolher uma solução
• Implementar a solução e
• Avaliar

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EVITAÇÃO COGNITIVA
• Refere-se a variedade de estratégias que levem a evitação de
conteúdo emocional e cognitivo ameaçador

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Aspectos chave para abordagem cognitivo-
comportamental (G. Possedoro, livro do Angelotti)
PREOCUPAÇÃO EXCESSIVA
• “uma cadeia de pensamentos e imagens carregados de afeto negativo
e relativamente incontroláveis” (Borkovec, 1985, apud Angelotti, 2011)
• Processo de preocupação representaria uma tentativa de solução
mental de problemas sobre um tema cujo resultado seria incerto
• Todos sentimos isso → em situações em que nos sentimos ameçados
na integridade física ou psíquica

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• TAG → repasse mais ou menos constante de imagens e considerações verbais
internas sobre um problema com intensa ansiedade

• Ocorre de forma mais intensa, frequente e distorcida (catastrófica)

Frase característica:

• “o que aconteceria se...” as suas preocupações catastróficas realmente se

materializassem

• São especialistas em descobrir problemas potenciais → a partir das correntes

intermináveis de pensamentos desse tipo

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TCC para TAG (G.Possedoro, livro Angelotti)
• Protocolos → 15 a 20 sessões → muito artificiais
• G. Possendoro → mais tempo
• Mais próxima da realidade é seguimentada em 3 partes:
• Sessões iniciais: +/- 6 a 10 sessões (média 8 sessões)
• Sessões intermediárias: +/- 10 a 14 sessões (média 12 sessões)
• Sessões finais: +/- 6 a 10 sessões (média 8 sessões)

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Sessões iniciais

• Vínculo, diagnóstico e psicoeducação

• Respiração diafragmática/meditação/relaxamento
• Funcionamento aproximação-evitação

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Aliança e diagnóstico

• Aliança → é o que torna possível a terapia (primeiro e principal foco)

• Nem sempre é possível estabelecer o diagnóstico → trabalha-se com os sintomas
apresentados

Queixa inicial → pode ser específica ou geral → confunde o terapeuta

• “estou tendo dificuldade no trabalho” ou “na família” ou “com meu marido”
(específicas)
• Terapeuta deve discriminar → quais são exatamente os problemas no trabalho?
• “tenho medo de tudo” (gerais) → na vdd o paciente se preocupa excessivamente
com tudo
• “não sei o que acontece comigo, nada dá certo”
• Intolerância a incerteza aliada ao catastrofismo → ele fica vigilante com expectativas
negativas permanentes e comportamento estilo aproximação-esquiva → Traz consequências
afetivas e materiais substanciais

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• Idissioncrasias → evoluir para situações muito diferentes
• Padrões excessivamente rígidos de conduta em várias áreas da vida → para
prevenirem catástrofes
• Catástrofes → previstas a partir das preocupações excessivas e irracionais
• Padrões irrealisticamente exigentes → pode confundir com TOC e
personalidade obsessiva
• Ex.: não foi na entrevista de emprego por catastrofização
• O diagnóstico e a aliança podem depender de nos desviarmos
temporariamente → dar atenção as varias dificuldades relatadas
• Mudar o foco várias vezes, mas perceber a generalização: “preocupação
excessiva com tudo”

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Psicoeduação → após aliança e hipótese diagnóstica
• Ansiedade como processo normal e patológico
• TAG
• TCC → modelo cognitivo
• Não se extender muito → o próprio paciente traz sua demanda
• Privilegiar o vínculo, sem perder o foco

Respiração diafragmática, meditação concentrativa e relaxamento muscular

progressivo → estratégias obrigatórias (2ª ou 3ª sessão)
• Checar o aprendizado toda sessão primeiros 15 min
• Praticar 1 ou 2 vezes ao dia → aprendizado implícito → repetição

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• Comportamento de Aproximação-Evitação
• caso o problema seja considerado de possível solução → aproxima-se para atingir a
resolução desejada (tomar decisão, tomar atitude, se expor)
• considerado de difícil solução → esquiva-se
• Ex.: paciente ficou 30 min esperando para enviar um currículo por email
• Esquiva não necessariamente é patológica
• TAG → devido a intolerância à incerteza → flutuam entre a vigilância e a
evitação
• Vigilância → hiperatividade sist. nervoso simpático, com variações na
respiração, frequência cardíaca, ansiedade, dificuldade de concentrar e
pensar logicamente → preparado para o pior
• Tentativas de aproximação → ativa ainda mais, então a pessoa evita

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• Intolerância à incerteza
• Estado de vulnerabilidade
• Secundário → homeostase manteria um tônus aumentado nos níveis
de excitação fisiológico-emocional → com vigilância secundária
• Vigilância → diminui a incerteza → alívio momentâneo → dificulta a
aproximação para resolução dos problemas
• Saída quando tenta se aproximar → esquiva-se → alívio momentâneo
→ queda na vigilância → aumento da incerteza
• Só se sente seguro se ficar oscilando entre “preocupar-se” e
“esquivar-se”

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Sessões intermediárias
• Funcionamento Aproximação-Evitação
• Aplicação da respiração/relaxamento/meditação
• “Tipos de preocupação” e seu tratamento
• As diferenças entre reações físicas/cognições/comportamentos
• O uso da confrontação cognitiva

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• Neste ponto paciente já trouxe várias situações em que acontece o
funcionamento aproximação-evitação

• Terapeuta mais a vontade para aprofundar mais nesses padrões → buscando

aqueles mais carregados de emoção (ansiedade, angústia)

• Procurar situações mais recentes

• Ex.: paciente depois de enviar currículo teve ataque de pânico

• Nesta fase, depois do treinamento em técnicas de relaxamento → colocar em

prática em situações recentes, que causam profunda angústia

• Paciente → aprender a identificar suas mudanças fisiológicas (respiração e

aceleração cardíaca!!)

• Em seguida, após diminuir os níveis basais de vigilância → trabalhar as diferentes

preocupações

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• Hierarquizar e priorizar as diferentes preocupações
• Freeston e Ladouceur (1994), 3 tipos de preocupações:

a) Problemas imediatos que estão ancorados na realidade e são

modificáveis
• Ex.: conflitos interpessoais, chegar a tempo em reunião, consertar carro →
associada a solução de problemas falha
• Técnicas de solução de problemas
• Centrar na reação inicial do paciente quando se depara com o problema
(cognitiva, afetiva e comportamentais)

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b) Problemas imediatos que estão ancorados na realidade, mas que não são
modificáveis
• Ex.: doença de um ente querido ou o estado do mundo
• Treinamento de Solução de Problemas centrado nas Emoções → ajudá-lo a
adaptar-se

c) Acontecimentos muito improváveis que não se baseiam na realidade e

que, por conseguinte, não são modificáveis
• Ex.:Problemas futuros sem base atual → caírem doentes, cair em ruína
• Não funciona nem com TSP nem TSP com base nas Emoções

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• Técnica de Solução de Problemas centrada no problema → Várias fases

• FASE 1: Identificar o problema que se deseja resolver

• Problema inespecífico → “quero ser feliz”
• Problema específico → “na verdade, eu quero mudar de emprego”
• FASE 2: brainstorm → todas as soluções que vêem à cabeça
• FASE 3: selecionar as soluções mais possíveis e adequadas
• FASE 4: solução será implementada
• FASE 5: discutido como foi
• FASE 6: possíveis correções de tragetória
TODA A TÉCNICA CENTRA-SE NO PROBLEMA E POSSÍVEL CORREÇÃO
TAG → pacientes conseguem bem encontrar soluções, a dificuldade está na alta vigilância
(ansiedade e excitação) → prejudica a capacidade de raciocínio, esquiva, procrastinação

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• Técnica da Solução de Problemas centrada nas Emoções

• Problema existe, mas não pode ser modificado pelo paciente

• A discussão recai sobre as emoções vivenciadas com o problema e não sobre o problema em si
• Iremos trabalhar como o paciente irá lidar com as emoções
• Observar a ligação entre essas emoções e interpretações cognitivas disfuncionais
• Ex.: Executivo que está muito ansioso com as mudanças na política da empresa, embora ele mantenha
seu cargo e bom salário.
• Raiva (emoção) → gerada pela interpretação de que suas opiniões são subestimadas
• Culpa → por se perceber como pouco competente
• Medo → de ser demitido
• Sem que nada dessas crenças sejam alicerçadas na realidade
• Utilizar técnicas do questionamento socrático, descoberta guiada
• Objetivo trazer o paciente para uma forma mais racional de enxergar
• Frases do tipo “eu não aguentaria se isso ocorresse” “isso seria terrível”
• Trabalhadas com perguntas como: “o que mostra sobre você o fato de não suportar isso?” “que
significado teria percebermos que para você isso seria terrível?”

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• Ténica da Flecha Descendente → objetiva chegar às crenças centrais
• Ótimas para trabalhar afirmativas do tipo “se ocorrer isto ...ocorrerá
aquilo” (crenças intermediárias)
Ex.: Executivo “se não levarem minha opinião em conta, possivelmente serei demitido” →
flecha descente
“suponhamos, a título de exercício, que você fosse demitido” (T)
“eu poderia não conseguir outro emprego” (P)
“seria preocupante...e caso você, de fato, não conseguisse uma nova vaga” (T)
“isso seria impossível de suportar” (Paciente se desvia para o emocional, sai de uma linha
de teorizações pessoais acerca do tema)
“ muitas pessoas já passaram por isso...se você não suporta isso, o que acha que este fato
diz sobre você?” (terapeuta na tentativa de que o paciente volte a teorizar, mesmo que
disfuncionalmente)
“eu acho que sempre fui fraco mesmo...meu pai sempre dizia isso...eu puxei meu avô”
(crença central)

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• Questionamento de Evidências com a Crença Central

• Aceitar a crença central de que “sou um fracasso mesmo?”

• Confrontar a crença com a realidade (situação profissional, opiniões
das pessoas sobre ele, relações afetivas, conquistas, fracassos,
cotidiano)

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• Exposição a imagens que geram preocupações
• Preocupações relativas a acontecimentos altamente improváveis e não
modificáveis
• Junto com treinamento de relaxamento/respiração
• Ideia do paciente → manter-se preocupado irá gerar segurança e alívio
• impede a extinção natural das imagens/ideias
• Na exposição → extinção ocorre quando vem junto do relaxamento (incompatível
com a resposta de ansiedade)
• Paciente → descrever as imagens detalhadamente
• 2, 3 x ao dia imaginar após fazer o relaxamento muscular progressivo e respiração
diafragmática por 20 a 30 min

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• Terapeuta nesta fase deve ter paciência e ser persistente

• Este tipo de trabalho será feito com vários tipos de preocupações que surgirem

• até mostrar para o paciente que a questão não são os problemas em si → mas o seu
funcionamento pessoal

• Após este momento o paciente estará mais preparado para trabalhar as crenças, as
distorções cognitivas e todo aparato cognitivo → mais estável

• Catastrofização → distorção mais comum

• Fazer questionamento socrático

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Sessões Finais
• Levantamento e hierarquização do comportamento preocupado
• Prevenção do comportamento preocupado
• Exposição cognitiva a preocupações altamente improváveis

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• Ex.: mãe que teme perder o filho devido a acidentes em um jogo de futebol

• Comportamentos preocupados da mãe:

• Evitar ler as páginas esportivas dos jornais

• Não ir aos jogos do filho

• Limpar a casa em excesso, quando estas preocupações a atormentavam

• Trabalho → além do controle das reações físicas (relaxamento) + questionamento lógico

→ trabalhar a hierarquia de comportamentos preocupados que serão abandonados
(prevenção do comportamento preocupado)

• O abandono é que permitirá que ele processe de forma integral suas preocupações

• Após a detalhada trajetória de estratégias e técnicas → realizar exposição cognitiva às

preocupações altamente improváveis

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• Comportamentos preocupados → ansiolíticos momentâneos → médio prazo

• Substituição por comportamentos que busquem satisfação e não alívio da

ansiedade

• Durante o abandono de cada comportamento → utilizar a respiração

diafragmática

• Também a confrontação (evidências) cognitiva → reestruturação cognitiva

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• Link para vídeo Jesse Wright e Gina
https://www.youtube.com/watch?v=rwUWRX39cSE

Exercício para prestarem atenção no vídeo:

• Quais sintomas físicos e emocionais descritos pela paciente
relacionados a ansiedade?
• Quais elementos cognitivos a paciente relata relacionados a
ansiedade (PA, crenças)? E que tipo de distorção cognitiva parece.
• Estratégias utilizadas pelo terapeuta

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