Fobia Social

Critérios Diagnósticos para Ansiedade

Social (Fobia Social )

A. Medo ou ansiedade acentuados acerca de uma ou mais situações sociais em

que o indivíduo é exposto a possível avaliação por outras pessoas. Exemplos
incluem interações sociais (p. ex., manter uma conversa, encontrar pessoas que
não são familiares), ser observado (p. ex., comendo ou bebendo) e situações de
desempenho diante de outros (p. ex., proferir palestras).
Nota: Em crianças, a ansiedade deve ocorrer em contextos que envolvem seus p
ares, e não apenas em
interações com adultos.

B. O indivíduo teme agir de forma a demonstrar sintomas de ansiedade que

serão avaliados negativamente (i.e., será humilhante ou constrangedor;
provocará a rejeição ou ofenderá a outros).
C. As situações sociais quase sempre provocam medo ou ansiedade.
Nota: Em crianças, o medo ou ansiedade pode ser expresso chorando,
com ataques de raiva, imobilidade, comportamento de agarrar-se,
encolhendo-se ou fracassando em falar em situações sociais.

D. As situações sociais são evitadas ou suportadas com intenso medo ou

ansiedade.

E. O medo ou ansiedade é desproporcional à ameaça real apresentada

pela situação social e o contexto sociocultural.

F. O medo, ansiedade ou esquiva é persistente, geralmente durando mais

de seis meses..
G. O medo, ansiedade ou esquiva causa sofrimento clinicamente significativo
ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas
importantes da vida do indivíduo.

H. O medo, ansiedade ou esquiva não é conseqüência dos efeitos fisiológicos

de uma substância (p. ex., droga de abuso, medicamento) ou de outra
condição médica.

I. O medo, ansiedade ou esquiva não é mais bem explicado pelos sintomas de

outro transtorno mental, como transtorno de pânico, transtorno dismórfico
corporal ou transtorno do espectro autista.

J. Se outra condição médica (p. ex., doença de Parkinson, obesidade,

desfiguração por queimaduras ou ferimentos) está presente, o medo,
ansiedade ou esquiva é claramente não relacionado ou é excessivo
Especificar se somente desempenho:

Os indivíduos com transtorno de ansiedade social do tipo somente

desempenho têm preocupações com desempenho que são geralmente mais
prejudiciais em sua vida profissional (p. ex., músicos, dançarinos, artistas,
atletas) ou em papéis que requerem falar em público. Os medos de
desempenho também podem se manifestar em contextos de trabalho, escola
ou acadêmicos nos quais são necessárias apresentações públicas regulares. Os
indivíduos com transtorno de ansiedade social somente desempenho não
temem ou evitam situações sociais que não envolvam o desempenho.
Situações sociais ou de
desempenho comuns
 Comportamentos de
Segurança (continuando)
0 Usar maquiagem extra ou um suéter com gola alta para
esconder o rubor

0 Evitar contato visual em situações sociais

0 Tomar bebidas alcoólicas antes de ir a uma festa

0 Só comer em restaurantes pouco iluminados para impedir

que os outros percebam seus sintomas de ansiedade

0 Fazer perguntas à outra pessoa para evitar falar de si.

FEMININO
Prevalência
0 A mulher apresenta vulnerabilidade marcante a sintomas
ansiosos e depressivos, especialmente associados ao período
reprodutivo.

0 Mulheres apresentam maiores taxas de prevalência de

transtornos de ansiedade e do humor

0 Os esteróides sexuais femininos (estrógeno) agem na

modulação do humor, explicando a prevalência dos
transtornos do humor e de ansiedade na mulher.

0 A flutuação dos hormônios gonadais teria influência na

modulação do sistema neuroendócrino feminino, da
menarca à menopausa.
0 Dunn e Steiner (2000): hipótese de susceptibilidade
biológica
0 desbalanço na interação entre o eixo hipotálamohipotalâmico-
gonadal e outros neuromoduladores

0 O ritmo neuroendócrino relacionado à reprodução na

mulher seria vulnerável à mudança e altamente afetado por
fatores psicossociais, ambientais e fisiológicos.

0 O estrógeno também desempenha um papel de proteção na

esquizofrenia:
0 idade de início mais tardia
0 doses menores de neurolépticos
0 curso mais favorável, mais sintomas positivos e sintomas
negativos menos graves que.
0 Quadro com início precoce em todos os gêneros,
com 50% dos casos iniciando-se na adolescência

0 Incomum após os 25 anos.

0 O subtipo generalizado representa 80% dos casos

 COMORBIDADE 0 Depressão em
70% dos casos
de início
0 Fobia simples precoce –
(59%) maior risco de
suicídio
0 Agorafobia
(45%)
0 Adolescentes –
maior
0 Alcoolismo probabilidade
(19%) de dificuldades
escolares,
0 Depressão transtornos de
(17%) conduta e uso
de álcool e
0 Abuso de
outras drogas
drogas (13%)
 Etiologia
Fatores genéticos (16% Fatores neurobiológicos:
entre familiares de disfunção do sistema
primeiro grau) dopaminérgico e
serotoninérgico

•Fatores psicológicos:
•Pais com TAS,
-Modelo de ansiedade
superprotetores, abusivos,
condicionada
disfuncionais, ansiosos,
-Modelo de déficit de
controladores, pouco
habilidades
calorosos, muito críticos,
pouco encorajadores.
•Familiares com Trans.
Ansiosos.

Modelo etiológico multicausal

 Diagnóstico Diferencial
0 Transtorno do Pânico 0 Transtorno de
personalidade esquiva
0 Transtorno dismórfico
corporal 0 Transtorno de
personalidade dependente
0 Transtorno obsessivo-
compulsivo
0 Transtorno de
personalidade paranóide
0 Esquizofrenia paranóide

0 Transtorno delirante 0 Transtorno de

paranóide personalidade esquizóide
Três Componentes Comuns

Sintomas Sintomas
Comportamen
Físicos
tais

Sintomas
Cognitivos
 É minha
personali
dade, não
tem jeito

Meus

Crenças sintomas são

visíveis

comuns
 Processamento de informação:
usar óculos com lentes amarelas
0 Pessoas socialmente ansiosas apresentam vieses na
alocação da atenção, os quais favorecem a detecção de
pistas de ameaças sociais no ambiente

0 Potencial para várias consequências negativas:

1. Interferir na capacidade do indivíduo de processar
informações contrárias às crenças existentes.
0 Ex: a pessoa que boceja na plateia recebe atençã o e outras
pessoas que estão sorrindo ou concordando sã o ignoradas

2. Aumentar a importância de informações sociais

interpretadas como ameaçadoras
0 percepçã o de que a voz está tremendo = fraqueza de
cará ter,
0 nã o saber a resposta para uma pergunta = pró pria
incompetê ncia

3. Esgotar os recursos cognitivos e interferir na

capacidade do indivíduo de prestar atenção e responder
apropriadamente à tarefa social em questão.
 Avaliação
0 Entrevista clínica

0 Inventário de Fobia Social (SPIN)

0 Inventário de Habilidade Social

0 Inventário de Temperamento e Caráter

0 Escalas Beck

0 Motivação para mudança

 Caracteriza-se pela avaliação de
situações
de desempenho e de interação social
que indivíduos
com TAS tendem a evitar ou temer.

É composta por
 24 itens divididos em duas
subescalas: interação social (11
itens)
 desempenho (13 itens)

Avaliados em uma escala Likert de

quatro pontos (zero a três).
 Fatores de Personalidade
0 Inventário de Temperamento e Caráter

0 Itens acima da média:

0 Esquiva ao dano
0 Dependência de gratificação
Medo da
0 Persistência
avaliação
0 Itens abaixo da média: negativa
0 Autodirecionamento
0 Busca de novidades
0 Cooperatividade
0 Autotranscendência

Savoia, 2003
 Psicoeducação

Continuum

Ansiedade
Ansiedade
social excessiva
social normal

Ansiedade
antecipatória
 Psicoeducação
0 Compartilhar informações sobre o diagnóstico

0 Esclarecer sobre a importância da medicação

0 Explicar o modelo da TC

0 Explicar o modelo da TC para a Fobia Social

https://youtu.be/S_CCKaRhk_s
 Modelo da TC
0 Como a ansiedade social é mantida, em vez de como ela
se desenvolve

0 Pessoas socialmente ansiosas são mais propensas a

formar imagens e memórias de situações sociais
ameaçadoras, nas quais se enxergam a partir de um
ponto de vista externo

0 Preocupam mais em como se aparentam aos outros e se

há alguma coisa em sua aparência que possa evocar
uma reação negativa.
0 É provável que a representação mental do self
conforme visto pelos outros seja distorcida,
condizendo com as crenças negativas do indivíduo em
relação ao seu comportamento e à sua aparência.

0 Durante o encontro social, o indivíduo socialmente

ansioso monitora e ajusta constantemente a
representação mental do self com base em pistas
internas e externas.

0 Detecta rapidamente qualquer feedback que sugere

uma avaliação negativa do outro

0 Tendência a evitar situações sociais

 Pressupostos
1. Indivíduos com TAS têm motivação mais forte que o
habitual para passar boa impressão aos demais.

2. Crêem ter a probabilidade de se comportarem de forma

incompetente e inapropriada nas situações sociais

3. Acreditam que sofrerão consequências desastrosas

como resultado do seu comportamento nas situações
sociais.

4. Focalizam o que outros podem estar vendo neles e não

outros aspectos da interação (ex: como a outra pessoa
está sendo vista)
Perfeccionismo

https://youtu.be/ey88e3kJmuE
Objetivos da TC para Fobia
Social
0 Possibilitar a mudança da avaliação cognitiva da
situação social

0 Extinguir as respostas de ansiedade nas situações

sociais

0 Promover a possibilidade de enfrentamento das

situações sociais
 Como?
0 Estratégias Cognitivas

0 Técnicas de relaxamento

0 Exposição ao vivo e/ou na imaginação

0 Treino de habilidades sociais

0 Terapia Cognitiva individual e/ou em grupo

 Estratégias Cognitivas
0 Reestruturação Cognitiva

0 Método Socrático: perguntas são feitas ao paciente buscando

as falhas lógicas em sua forma de pensar.
0 Estas falhas estariam diretamente ligadas ao seu sofrimento
0 Quando ele se dá conta da forma disfuncional como vem
encarando alguns acontecimentos, percebe que seu
pensamento está distorcido, por vários motivos.
0 Passa a valorizar outras formas de pensar que seriam mais
saudáveis.
 Estratégias Cognitivas
0 Exploração da relação pensamentos, desencadeadores
situacionais e afeto
0 Através do monitoramento, o paciente aprende a ficar mais
consciente das situações que disparam a ansiedade e dos
pensamentos que se acredita mediarem a relação entre tais
situações e as emoções negativas.

0 Pensamentos típicos:
0 “Minha apresentação foi um desastre. Sei que notaram minha
sudorese e acharam que eu era nojenta”.
0 “Devo cancelar o encontro porque minhas mãos vão tremer
tanto que não conseguirei segurar o garfo no jantar”
 Estratégias Cognitivas
0 Exploração das evidências e Desafio às Distorções
Cognitivas

0 Principais tipos de distorções cognitivas no TAS:

0 Superestimação da probabilidade: exagero da estimativa da
chance de algo ruim acontecer
0 Pensamento Catastrófico: superestimar o quanto o resultado
específico será insuportável ou não manejável, caso ocorra.
0 Exemplo de Superestimação da probabilidade:

0 “As pessoas acharão que sou idiota durante a

apresentação”

0 Nível inicial de ansiedade: 80%

0 Evidências que apóiam:
1. Com frequência perco minha linha de raciocínio nas apresentações
2. As vezes, as pessoas me dizem que pareço ansioso após uma
apresentação
3. Sinto-me um bobo quando fico ansioso na frente dos outros.
0 Evidências de desmentem:
1. Continuo a ser convidado para fazer apresentações
2. As avaliações formais das minhas apresentações são favoráveis
3. Apresentações são parte do meu trabalho. Faço bem outras coisas
também.
 0 Exemplos de Pensamento Catastrófico:

0 “Seria horrível se o caixa ficasse com uma opinião

errada de mim”
0 “Seria terrível se perdesse a linha de pensamento
durante a apresentação”
0 “Não acho que possa lidar com o tremor das mãos
durante o encontro”

0 Desafio:
0 E se _______________ acontecesse?
0 Isso seria mesmo tão ruim quanto espero?
0 Teria importância do dia seguinte? ... Na semana
seguinte?... No mês seguinte?
 Estratégias Cognitivas
0 Exploração das crenças e pressupostos subjacentes
0 Identificar e desafiar crenças, regras e pressupostos, usando-
se uma variedade de estratégias.

0 Exemplo de crenças:
0 “Se alguém ignora o que digo, significa que não me respeita”
0 “Se passo muito tempo em uma conversa, inevitavelmente
digo algo idiota”
0 É terrível parecer ansioso na frente dos outros
0 Sou indigno de ser amado
0 As pessoas geralmente são cruéis
Técnicas de Relaxamento
0 Ajudam o paciente a controlar sintomas fisiológicos
antes ou durante as situações que gostaria de
enfrentar com traquilidade.
 Exposição
0 Enfrentamento repetido e sistemático das situações
fóbicas

0 In vivo
0 quando há o contato direto com locais ou situações externas da
vida real.

0 Na imaginação
0 evocação intencional de pensamentos, lembranças, cenas ou
imagens, ou outros estímulos cognitivos considerados aversivos
por serem provocadores de ansiedade
0 utilizada quando não é possível a exposição direta
 Exposição
0 Normalmente é gradual, facilitando a adesão e
correção de crenças relacionadas a auto-eficácia.

0 Inicia-se pelos exercícios mais fáceis ou que

provocam menos aflição, para depois enfrentar os
mais difíceis (Hierarquia de ansiedade)

0 Eventualmente, é impossível fazer uma exposição

gradual
0 pode-se, de início, realizar a exposição ao estímulo
mais ansiogênico e se chama de inundação
(flooding)
 Exposição
0 3 indicadores de mudança (processamento emocional)
durante a exposição:

0 1) o medo subjetivo deve ser ativado e deve ocorrer uma

ativação fisiológica;

0 2) as respostas de medo devem diminuir gradualmente dentro

da sessão (habituação dentro da sessão);

0 3) e diminuir gradualmente ao longo das sessões (habituação

entre as sessões).
Treino de Habilidades Sociais
(THS)
 Treino de Habilidades Sociais
(THS)
0 Ferramenta para ajudar os pacientes a instalar, ampliar ou
lapidar as habilidades sociais
0 para iniciar, manter ou finalizar conversações, uma pessoa precisa
saber o que fazer, como fazer e quando fazer.
0 aprender a se relacionar nos contextos sociais.

0 Pelo acesso à história de vida da pessoa, busca-se o

entendimento dos porquês de ela ter baixo repertório na
área social.
0 (a) poucos modelos de comportamentos socialmente habilidosos,
0 (b) falta de aprendizagem/modelagem do comportamento
habilidoso socialmente e/ou
0 (c) punição de comportamentos emitidos no contexto social.
 THS

0 Fazendo-se a análise do contexto do comportamento

histórico e presente do paciente:

0 identificar com ele os comportamentos sociais que estão

com baixa frequência;
0 desenvolver estratégias para que esses comportamentos
sociais aumentem
 Assertividade
https://www.youtube.com/watch?v=rd1mCZVNnxE
 Terapia Cognitiva em Grupo
para Fobia Social
Vantagens:

1- Maiores oportunidades de exposição

2- Relação custo-efetividade
3- Oportunidade de conhecer outros
com o mesmo problema

Obstáculos
1- Medo do contexto grupal
Terapia Cognitiva em Grupo
para Fobia Social
0 Escanear tabelas 9.1 e 9.2, páginas 183 e188 do livro
 Aspectos a serem
abordados no tratamento

0 Crenças negativas sobre situações sociais e outras

pessoas;

0 Crenças negativas sobre si mesmo;

0 Previsões negativas sobre os resultados de situações

sociais;
0 Evitação associada a essas previsões negativas;

0 Foco da atenção em pistas de ameaças sociais,

quando está na situação social;

0 Avaliação negativa do desempenho após a

situação ter passado.
 O enfoque Construtivista
para a Fobia Social
0 Vivemos em um mundo de “como se”

0 O foco volta-se para o modo como os processos e

sintomas foram sendo construídos ao longo da vida

0 O indivíduo é a fonte maior de conhecimento na

compreensão da sua patologia.

0 Leva-se em conta a história de vida como um todo.

 Três “P”
0 Problema:
0 No momento inicial do processo clínico.
0 Todas as suas peculiaridades e variações

0 Padrões gerais:
0 Aqueles que mantém o surgimento dos problemas
0 São compostos pelas repetições das dificuldades em questão

0 Processos:
0 Pelos quais os padrões e problemas foram sendo construídos
ao longo da vida do indivíduo.
 O processo de construção de
significados
0 O desenvolvimento psicológico dá-se em um processo
constante de ordenação das experiências do indivíduo.

0 Ao vivenciarmos uma circunstância, nossa reação emocional

abre espaço para que possamos desenvolver uma explicação
sobre este episódio, atribuindo-lhe coerência e sentido.
0 Sempre experienciamos algo primeiro para depois falarmos a
seu respeito.
0 Viver e explicar

Origem dos padrões de significados pessoais

0 Ambivalência entre o desejo de autonomia e medo de ficar
desprotegido:
0 muito comum em indivíduos com quadros fóbicos

0 O contexto familiar do paciente fóbico social caracteriza-se

por uma inibição indireta da atividade autônoma de
exploração do mundo exterior.

0 Bloqueio sentido não como proibição, mas como proteção e

cuidado.
0 atitude superprotetora das figuras parentais as quais são
percebidas como bases inseguras.

0 Percepção de debilidade e vulnerabilidade em si mesmo

 Recursos da Terapia Narrativa
0 Recordação: técnica da linha da vida em cada ano
0 Busca-se uma coerência narrativa, o tema que se torna recorrente ao
longo dos episódios e que caracteriza a forma como o paciente
construiu o conhecimento que tem de sim mesmo e da realidade, a
forma como “percebe a si mesmo”
0 Objetivação
0 Alguns episódios são escolhidos e o paciente é levado a recordá-lo
sensorialmente.
0 Subjetivação:
0 Abarca as experiências emocionais e cognitivas inerentes aos
episódios escolhidos
0 O paciente é encorajado a experimentar as emoções e os
pensamentos que observou nos diferentes episódios.
 Recursos da Terapia Narrativa
0 Metaforização:
0 Solicita-se ao paciente que simbolize essas experiências através da
criação de metáforas
0 “Se esse episódio fosse um livro ou um filme, que nome ele teria?”
0 O paciente é estimulado a dar-se conta do processo de ser “autor”
de sua história de vida, uma vez que se limitou a construí-la no
âmbito de um único tema.
0 É convidado a explorar novas formas de significação.
0 Projeção:
0 Pede-se ao paciente que crie suas imagens do futuro e proponha
novas metáforas para si mesmo, de modo a possibilitar novas
sensações, emoções, cognições e significados às experiências
vindouras.