PSIQUIATRIA

AULA 1 E 2 – TRANSTORNO ANSIOSO

INTRODUÇÃO

Ansiedade x Medo → ansiedade é a resposta emocional a antecipação de uma ameaça futura com uma
apreensão difusa (sem objeto claramente definido), tendo vários sinas e sintomas, porém na ausência
de outras doenças ou condições médicas que as justifiquem. Em contraste, o medo é uma resposta
emocional a uma situação iminente, real ou percebida; reação a um perigo específico. Há presença de
objeto desencadeante.

Ansiedade e o medo se tornam patológicos quando estas emoções passam a ser disfuncionais, trazem
prejuízos sociofuncionais e/ou sofrimento importante para o indivíduo.

TRANSTORNOS FÓBICO-ANSIOSOS

São transtornos desencadeados essencialmente por situações nitidamente determinadas que não
apresentam atualmente nenhum perigo real.

• Palpitações
• Impressão de desmaio
• Medo de morrer
• Perda do autocontrole ou de ficar louco

A simples evocação de uma situação fóbica desencadeia em geral ansiedade antecipatória.

A ansiedade fóbica frequentemente se associa a uma depressão, para determinar se precisa fazer
diagnóstico de ansiedade fóbica + depressivo, ou apenas um só, é preciso levar em conta a ordem de
ocorrência dos transtornos e as medidas terapêuticas que são consideradas no momento do exame.
TRANSTORNO DE ANSIEDADE SOCIAL OU FOBIA SOCIAL
Medo de ser exposto a observação atenta de outros e que leva evitar situações sociais. ANTROPOFOBIA
e NEUROSE SOCIAL (apesar de não perder o vínculo com a realidade, ou seja, ela sabe exatamente o que
está acontecendo, não consegue controlar a intensidade de seus atos, nem atuar dentro do padrão da
"normalidade").

A fobia social não permite que o indivíduo enfrente situações ameaçadoras (interação social,
desempenho em público e atividades como encontros ou interações com estranhos, apresentações
formais, situações que requerem um comportamento assertivo), e faz com que o indivíduo evite essas
situações ou as em frente à custa de intensa ansiedade, causando prejuízo ao seu bem-estar e ao seu
desempenho.

• Perda de autoestima
• Medo de ser criticado
• Pode manifestar: rubor, tremor das mãos, náusea, desejo urgente de urinar
• Pode evoluir para ataques de pânico

OBS → Risco 2x maior para dependência de álcool, risco 3 a 6x maior para transtorno do humor.

EPIDEMIOLOGIA
• Prevalência: 13% a 16%
• Etiologia multifatorial
• Início na infância/adolescência por volta dos 10/13 anos de idade
• Apenas metade dos pacientes buscam tratamento, em torno de 15 a 20 anos após início dos
sintomas 90% dos pacientes desenvolvem os sintomas antes dos 25 anos
• Transtorno de curso crônico, principais sintomas de cronicidade: idade precoce de início,
comorbidade médica geral e comorbidade psiquiátrica
• 50 a 90% possuem um transtorno mental adicional, sendo os mais comuns: depressão, uso de
substâncias, TAG, transtorno de pânico e TEPT.

SUBTIPO CIRCUNSCRITO
• Medo restrito a uma situação específica

SUBTIPO GENERALIZADO
• Temor a todas ou quase todas as situações

• Subtipo mais persistente, incapacitante

• Associado à maior número de comorbidades psiquiátricas, como depressão, abuso de álcool/drogas,

tentativa de suicídio etc.
• Apresentam com frequência idade de início mais precoce

• Apresentam maiores limitações e níveis mais altos de ansiedade

• Prejuízo mais intenso

• Alguns indivíduos vivem em completo isolamento social

TRANSTORNO DE ANSIEDADE SOCIAL X TIMIDEZ

Timidez não é dx psiquiátrico e sim uma característica pessoal, não compromete o desempenho do
indivíduo, é transitória e tem impacto menor sobre a qualidade de vida.

O medo de uma avaliação negativa pelos outros é aspecto central de ambas as condições.

TAS: compromete o desempenho do indivíduo, compromete a vida diária de forma persistente

PREJUÍZOS
• Pior desempenho escolar

• Abandono do estudo

• Maior taxa de desemprego

• Nível de renda mais baixo

• Maioria solteiros ou separados – surgimento do quadro no início da adolescência, se afastam de

relacionamentos fora do núcleo familiar, o isolamento é um dos principais fatores que levam a
tendência de se manterem solteiros

DIRETRIZES DIAGNÓSTICAS – CID 10

F 40.1

Critérios:

1. Devem ser primeiramente manifestações de ansiedade e não secundários a outros sintomas

tais como delírios ou pensamentos obsessivos.
2. Ansiedade deve ser restrita ou predominar em situações sociais
3. A evitação das situações fóbicas deve ser um aspecto proeminente

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
AGORAFOBIA:

• Medo não apenas de espaços abertos, mas também de aspectos relacionados tais como a presença
de multidões e a dificuldade de um escape fácil e imediato para um local seguro

• Medo de sair de casa, medo de entrar em lojas, multidões, lugares públicos ou de viajar sozinho em
trem/ônibus/avião

• Muitos pacientes são aterrorizados pelo pensamento de terem um colapso e serem deixados sem
socorro em público
TRANSTORNO DEPRESSIVO:

• Humor deprimido, perda de interesse e prazer (anedonia) e redução de energia

• Outros: concentração e atenção reduzidas, autoestima e autoconfiança reduzidas, ideias de culpa e

inutilidade, visões desoladas e pessimistas do futuro, ideias ou atos auto lesivos ou suicídio,
perturbações do sono, apetite diminuído

TRATAMENTO
• Fármacos: ISRS, IRSN, BZD

• Psicoterapia: terapia cognitivo-comportamental (tcc)

• Objetivo é promover qualidade de vida por meio da redução das limitações associadas a vida diária,
aliviar a ansiedade subjetiva, reduzir sintomas físicos e tratar as possíveis comorbidades

• Indicação de tratamento deve-se considerar a frequência e a gravidade dos sintomas, grau de

incapacitação, relação risco/benefício, tipo de medicação, natureza crônica do transtorno e o subtipo de
fobia social

INIBIDORES SELETIVOS DA RECAPTAÇÃO DA SEROTONINA (ISRS):

• Primeira escolha

• Boa tolerabilidade

• Trata depressão e ansiedade mórbida

• Efeitos colaterais comuns: náuseas, diarreia, insônia, agitação, tremor, cefaleia, disfunção sexual

INIBIDORES DA RECAPTAÇÃO DA SEROTONINA E NORADRENALINA (IRSN):

• Efeitos colaterais comuns: náuseas, insônia, tremor, disfunção sexual, sudorese, boca seca

Também pode ser considerado como primeira escolha

BENZODIAZEPÍNICOS (BZD):
• Podem ser utilizados junto com um ISRS/IRSN quando há resposta parcial, como estratégia de
potencialização nas primeiras semanas, ou para casos refratários
• O uso de BZD deve ser considerado de curto prazo (2 a 4 semanas) e em pacientes resistentes ao
tratamento devido aos efeitos colaterais e risco de dependência

OBS → O uso dos betabloqueadores na psiquiatria surgiu muito promissor, principalmente com a
possibilidade de “driblar” os efeitos adrenérgicos dos transtornos ansiosos e potencializar o efeito de
antidepressivos através de efeitos serotoninérgicos e simpatomiméticos.

RECOMENDAÇÕES:

• Comece com dose mínima para evitar piora inicial/ansiedade

• Resposta inicial: 6 a 8 semanas de tratamento, pode levar até 12 semanas ou mais

• Caso sem resposta após 10 a 12 semanas → primeiro deve se aumentar a dosagem até chegar na
dose máxima tolerada, caso continue sem resposta trocar a medicação, caso sem resposta novamente
potencializar (bzd) ou trocar a classe

• Dosagem deve ser otimizada visando alcançar o máximo de benefício

• Farmacoterapia deve ser continuada por 1 a 2 anos nos pacientes que responderam após 12
semanas
FOBIA ESPECÍFICA

• Medo excessivo de um objeto ou situação específica, como: proximidades a determinados animais,

altura, trovão, escuridão, voar, espaços fechados, urinar ou evacuar em banheiros públicos, comer
certos alimentos, dentistas, visão de sangue ou ferimentos e medo de exposição a doenças específicas

• Ao ter contato com essa situação que lhe traz esse medo irracional o paciente passa apresentar
ataques de pânico

• Ataques de pânico: episódios de medo intenso acompanhado de vários sintomas físico e cognitivos.
Após o início, os sintomas atingem um pico em até 10 minutos e tem duração autolimitada.

• Sintomas físicos: palpitações, sudorese, tremores, sensação de falta de ar ou sufocação, parestesias,

tontura, náuseas, dor e aperto no peito

• Sintomas cognitivos: sensação de morte iminente, medo de ter um ataque cardíaco, de perder o
controle e de enlouquecer
• Simples medo NÃO caracteriza fobia! A condição deve causar prejuízo funcional e/ou sofrimento
significativo ao indivíduo ou terceiros para que seja considerado um problema

DIRETRIZES DIAGNÓSTICAS – CID 10

• F40.2 – FOBIAS ESPECÍFICAS

• Critérios:

1. Os sintomas psicológicos ou autonômicos devem ser manifestações primárias de ansiedade e

não secundários a outros sintomas tais como delírio ou pensamento obsessivo;
2. A ansiedade deve ser restrita à presença do objeto ou situação fóbica determinada;
3. A situação fóbica é evitada sempre que possível.

TRATAMENTO
• Terapia cognitivo-comportamental: dessensibilizar o indivíduo do objeto temido, diminuindo
comportamentos de fuga/evitação bem como o sofrimento causado pelo enfrentamento

Em alguns casos pode ser usado ISRS, mas não é comum

TRANSTORNO DE PÂNICO

• Presença de ataques de pânico inesperados que ocorrem de forma recorrente

• Ataques de pânico: intensa sensação de medo ou grande desconforto + Sintomas físicos: Palpitações,
sudorese, tremores, falta de ar, sensação de desmaio, dor torácica, náusea ou desconforto abdominal,
tontura, ‘calorões’, formigamento + Sintomas cognitivos: medo de perder o controle ou medo de morrer
• Esses ataques são seguidos de uma preocupação persistentes sobre ter novos ataques ou
preocupações acerca das suas consequências = ansiedade antecipatória

• Pode ocorrer evitação de lugares onde o indivíduo teve um ataque de pânico passando a apresentar
agorafobia (medo de desenvolver sintomas ansiosos em lugares em que a saída pode ser difícil ou
embaraçosa ou em que não haja ajuda disponível)

DIRETRIZES DIAGNÓSTICAS – CID 10

• F41.0 – TRANSTORNO DE PÂNICO

• Critérios: Para um dx definitivo, vários ataques graves de ansiedade autonômicos devem ter ocorrido
num período de cerca de 1 mês:

1. Em circunstâncias onde não há perigo objetivo;

2. Sem estarem confinados a situações conhecidas ou previsíveis;

3. Com relativa liberdade de sintomas ansiosos entre os ataques (ainda que ansiedade antecipatória
seja comum).

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Quadro clínicos: tireoidopatias, IAM, etc

• Uso de fármacos, ex: teofilina

• Transtornos mentais diversos

TRATAMENTO
• Objetivos: suprimir ataques de pânico, reduzir a evitação/esquiva, reduzir a ansiedade antecipatória e
a hipervigilância em relação a sintomas corporais, reconhecer e tratar as comorbidade

• ISRS: Paroxetina, Fluoxetina, Sertralina, Citalopram, Escitalopram, Fluvoxamina → primeira escolha

• IRSN: Venlafaxina – pode ser primeira escolha também

Segunda linha → amitriptilina (antidepressivo - imipramina, clomipramina), benzodiazepínicos

(alprazolam, clonazepam, diazepam, lorazepam), IMAO (fenelzina, tranilcipromina).
• BZD: Clonazepam e Alprazolam → usar com cautela e por tempo limitado (risco de dependência)

EMERGÊNCIA
Ataques de pânico na emergência – uso de bzd para melhora provisória dos sintomas

Benzodiazepínicos: são bem usados na prática de emergência, devido a sua ação rápida na CRISE

**não adianta usar betabloqueador porque se usa ele antes de ter o transtorno de ansiedade, já o BZD
se utiliza durante a crise
Diazepam: 5 a 10 mg VO

Alprazolam: 0,25 a 1 mg VO

Clonazepam: 2 mg VO

Lorazepam: 0,5 a 2 mg VO

TRANSTORNO DE ANSIEDADE GENERALIZADA (TAG)

• Caracterizada pela presença de preocupações e ansiedade claramente desproporcionais a

circunstância que é o foco da preocupação. Essa preocupação e ansiedade excessiva é relacionada a
diversos eventos, circunstâncias e/ou situações da vida diária, é de difícil controle e é
constante/persistente

• Ansiedade leva ao sofrimento que acarreta prejuízos/incapacitações

• PREOCUPAÇÃO EXCESSIVA É O CENTRO DO TRANSTORNO!

• Curso crônico/intermitente: tem um tempo de estabilidade/melhora e depois tem recaída

• Prevalência de 5,7%

• Média de idade de início: 31 anos

• Mais comum nas mulheres (2:1)

• Origem multifatorial

PRINCIPAIS SINTOMAS
• Decorrem da preocupação excessiva:

• Inquietude

• Dificuldade de concentração

• Lapsos de memória

• Alterações de sono

• Fadiga

• Irritabilidade

• Tensão muscular

• Boca seca

• Mãos frias e úmidas

• Sudorese

• Náusea

• Diarreia

• Desejo frequente de urinar

DIRETRIZES DIAGNÓSTICAS
• F41.1

• Critérios: devem acontecer na maior parte dos dias, por pelo menos várias semanas e usualmente por
vários meses (pelo menos 6 meses)

* Ansiedade e preocupação excessivas (expectativa apreensiva), ocorrendo na maioria dos dias por pelo
menos seis meses, com diversos eventos ou atividades (tais como desempenho escolar ou profissional).

1. Apreensão → preocupações sobre desgraças futuras, sentir-se no limite, dificuldade de concentração

2. Tensão motora → movimentação inquieta, cefaleias tensionais, tremores, incapacidade de relaxar

3. Hiperatividade autonômica → sensação de cabeça leve, sudorese, taquicardia ou taquipneia,

desconforto epigástrio, tonturas, boca seca etc.

4.O indivíduo considera difícil controlar a preocupação

5. A ansiedade e a preocupação estão associadas com 3 (ou mais) dos seguintes seis sintomas (com
pelo menos alguns deles presentes na maioria dos dias nos últimos seis meses):

Nota: Apenas um item é exigido para crianças

• Inquietação ou sensação de estar com os nervos à flor da pele.

• Fatigabilidade.
• Dificuldade em concentrar-se ou sensações de “branco” na mente.
• Irritabilidade.
• Tensão muscular.
• Perturbação do sono (dificuldade em conciliar ou manter o sono, ou sono insatisfatório e
inquieto).

A ansiedade, a preocupação ou os sintomas físicos causam sofrimento clinicamente significativo ou

prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo. A
perturbação não se deve aos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., droga de abuso,
medicamento) ou a outra condição médica (p. ex., hipertireoidismo). A perturbação não é mais bem
explicada por outro transtorno mental (p. ex., ansiedade ou preocupação quanto a ter ataques de
pânico no transtorno de pânico, avaliação negativa no transtorno de ansiedade social [fobia social],
contaminação ou outras obsessões no transtorno obsessivo-compulsivo, separação das figuras de apego
no transtorno de ansiedade de separação, lembranças de eventos traumáticos no transtorno de estresse
pós-traumático, ganho de peso na anorexia nervosa, queixas físicas no transtorno de sintomas
somáticos, percepção de problemas na aparência no transtorno dismórfico corporal, ter uma doença
séria no transtorno de ansiedade de doença ou o conteúdo de crenças delirantes na esquizofrenia ou
transtorno delirante).

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Outros transtornos mentais, principalmente os outros transtornos de ansiedade

• Condições médicas gerais

• Uso de abstinência de álcool/drogas

TRATAMENTO
• Farmacológico: ISRS (primeira linha), IRSN, BZD (se necessário → muito sintomático, não toleram
efeitos colaterais de outros medicamentos, usar entre 2 e 4 semanas e depois já retirar)

• Psicoterapia: TCC

TRANSTORNO OBSESSIVO COMPULSIVO (TOC)

• Caracterizado pela presença de obsessões e/ou compulsões, suficientemente graves para ocupar boa
parte do tempo do paciente, causando desconforto ou comprometimento importante das atividades
diárias ou das relações interpessoais

• Doença mental grave

• Acomete indivíduos jovens (idade produtiva)

• Curso crônico em 64 a 85% dos casos

• Deterioração em 10% dos casos

• Prevalência 2,5%

• Início: em torno de 20 anos

OBSESSÕES
• Pensamentos, impulsos, imagens, palavras “que não saem da cabeça”

• São experimentadas como intrusivas, impróprias (contra a vontade da pessoa)

• São persistentes e recorrentes, acompanhadas de medo ou de desconforto → tentativa de

ignorar/suprimir/neutralizar realizando rituais (compulsões)

• Comprometem pelo desconforto e aflição que provocam e pelo tempo que tomam

• Conteúdo das obsessões:

→ Sujeira ou contaminação

→ Dúvidas (será que desligou o gás, que trancou a casa...)

→ Simetria, exatidão, alinhamento

→ Agressivas (imaginar alguém matando alguém, ou que vai machucar alguém)

→ Economizar, guardar, colecionar (geralmente de coisas inúteis, recicláveis...)

→ Religiosas: pecado, culpa

→ Mágicas: números especiais, cores, datas, horários (que são especiais ou dão azar)
COMPULSÕES
• É o que se faz para aliviar a obsessão

• São os rituais, comportamentos ou atos mentais

• É feita para reduzir ou eliminar desconfortos ou prevenir eventos temidos

• Sem conexão real (ex: bater na madeira 3 vezes não vai impedir que alguém morra, apesar de o
paciente fazer)

• Na maioria das vezes são claramente excessivos (comportamentos repetitivos), por isso
comprometem tanto a vida do paciente

• Conteúdo:

→ Lavagem ou limpeza (lavar a mão várias vezes)

→ Verificação ou controle

→ Repetições, confirmar (ler várias vezes a página de um livro, perguntar várias vezes que horas são)

→ Ordem, simetria, sequência, alinhamento

→ Colecionar, armazenar, guardar

→ Outros: tocar, bater de leve, olhar...

OBS: o alívio não é prazeroso)

DIRETRIZES DIAGNÓSTICAS
• F42

• Para um dx definitivo: os sintomas obsessivos, atos compulsivos ou ambos (pode ter só obsessão ou só
compulsão, ou os dois) devem estar presentes na maioria dos dias por pelo menos 2 semanas
consecutivas e ser uma fonte de angústia ou de interferência com suas atividades

• Os sintomas obsessivos devem ter as seguintes características:

1. Devem ser reconhecidos como pensamentos ou impulsos do próprio indivíduo

2. Deve haver pelo menos um pensamento ou ato que ainda é resistido, sem sucesso, ainda que possam
estar presentes outros aos quais o paciente não resiste mais

O indivíduo tenta ignorar ou suprimir tais pensamentos, impulsos ou imagens ou neutralizá-los com
algum outro pensamento ou ação.
3. O pensamento de execução do ato não deve ser em si mesmo prazeroso (o simples alívio de tensão
ou ansiedade não é, neste sentido, considerado como prazer)

4. Os pensamentos, imagens ou impulsos devem ser desagradavelmente repetitivos

Os sintomas compulsivos:

1. Comportamentos repetitivos (p. ex., lavar as mãos, organizar, verificar) ou atos mentais (p. ex., orar,
contar ou repetir palavras em silêncio) que o indivíduo se sente compelido a executar em resposta a
uma obsessão ou de acordo com regras que devem ser rigidamente aplicadas.

2. Os comportamentos ou os atos mentais visam prevenir ou reduzir a ansiedade ou o sofrimento ou

evitar algum evento ou situação temida; entretanto, esses comportamentos ou atos mentais não têm
uma conexão realista com o que visam neutralizar ou evitar ou são claramente excessivos.

Nota: Crianças pequenas podem não ser capazes de enunciar (expor) os objetivos desses
comportamentos ou atos mentais.

Especificar se:

Com insight bom ou razoável: O indivíduo reconhece que as crenças do transtorno obsessivo
compulsivo são definitivas ou provavelmente não verdadeiras ou que podem ou não ser verdadeiras.

Com insight pobre: O indivíduo acredita que as crenças do transtorno obsessivo-compulsivo são
provavelmente verdadeiras.

Com insight ausente/crenças delirantes: O indivíduo está completamente convencido de que as

crenças do transtorno obsessivo-compulsivo são verdadeiras.

Especificar se:

Relacionado a tique: O indivíduo tem história atual ou passada de um transtorno de tique.

TRATAMENTO
• Farmacológico: ISRS (primeira escolha). Anti-depressivo tricíclico (Clomipramina), presente no SUS,
também pode ser considerado 1ª escolha

1ª linha → ISRS (paroxetina, fluvoxamina, fluoxetina, citalopram, escitalopram e sertralina) em doses

geralmente altas.

2ª linha → ADT (clomipramina), IRSN (venlafaxina em doses altas), antipsicóticos em casos refratários –
apenas quando sintomas psicóticos (haloperidol, risperidona)

→ refratariedade → fazer associação e outros métodos → mas isso fica para o especialista

*sertralina fluoxetina ou paroxetina → 1ª linha

* venlafaxina → 2ª linha

* clomipramina → 3ª linha

Os que o prof usa mais

→ tricíclico (exemplo amitriptilina, imipramina, doxepina, clomipramina) abaixo de 100mg → é placebo
→ casos de refratariedade

• Terapia: TCC

• Taxa de remissão completa é baixa, ocorrendo em torno de 10 a 20% dos casos

TRANSTORNO DE ESTRESSE PÓR -TRAUMÁTICO (TEPT)

• Desenvolvimento de uma sintomatologia característica, subsequente à exposição a um estressor

traumático extremo que é decorrente de uma experiência pessoal direta a um evento no qual ocorreu
morte ou ameaça à integridade física de outros, ou testemunhar um evento em que ocorre morte ou
danos a outra pessoa

• Comum em: combate militar, agressão pessoal violenta (ataque sexual, físico, assalto, sequestro,
tortura), desastres naturais

• Afeta de 15 a 24% dos indivíduos expostos a eventos traumáticos

• Prevalência maior em casos de estupro, cativeiro, guerra/combate militar, genocídio

SINTOMATOLOGIA
• Revivência dolorosa do evento

• Esquiva persistente a estímulos associados ao trauma (ex: evita passar no local do ocorrido, ler
notícias parecidas...)

• Embotamento emocional → dificuldade de expressar emoções e sentimentos

• Hiperexcitabilidade persistente

DIRETRIZES DIAGNÓSTICAS
• F43.1
• Não deve ser diagnosticado a menos que haja evidência de que ele surgiu dentro de 6 meses após um
evento traumático de excepcional gravidade

• Se os sintomas demoraram mais de 6 meses para aparecer, pode ser TEPT desde que haja
manifestações clínicas típicas

• Tem que ter evidência do trauma + recordação/revivência repetitiva e intrusa do evento em

memórias, imaginação diurna ou sonhos

• Distanciamento emocional notável, entorpecimento de sentimentos que possam provocar

recordação do estão frequentemente presentes

TRATAMENTO
• Farmacológico: ISRS, IRSN

• Sem remissão após 4 a 6 semanas → aumentar até a dose máxima tolerada → resposta insatisfatória
→ avaliar troca de medicação/classe medicamentosa ou associação

• Terapia: TCC

OBS: em todos os transtornos de ansiedade deixar medicação em torno de 2 anos e depois tentar tirar
AULA 3 – DEPRESSÃO

TRISTEZA

Vem da afetividade

• É um sentimento reativo a algo/alguma situação

• É momentâneo e depois desaparece

• Por si só não configura um quadro afetivo/depressivo

• A tristeza da depressão é uma tristeza constante, dura dias contínuos e não está ligada a algum
aspecto cotidiano, não tem um motivo específico

DEPRESSÃO – CONCEITOS

• Doença: condição médica na qual os fatores causais ou a fisiopatologia são conhecidos → o qual a
gente entende a fisiopatologia e consegue chegar em um diagnostico

• Transtorno: condição médica na qual os fatores causais ou a fisiopatologia não são conhecidos

*o principal problema dos transtornos vem de que as pessoas acreditam que não seja um problema

• Diagnóstico: opinião clínica de um profissional sobre a presença de uma doença/transtorno em um

paciente particular
Transtornos mentais podem ser doenças EPIGENÉTICAS -> temos genes encapsulados (múltiplos genes),
e o meio, vai fazendo com que ele perca essa cápsula e se tornem ativos. São doenças
NEURODEGENERATIVAS.

Desenvolvimento anormal do cérebro: traumas, perdas, abusos, negligência, situações estressoras; que
geram marcas dentro do cérebro e, em detrimento de algum fator específico, provocam mudanças
cerebrais e são responsáveis pelo surgimento do quadro clínico (mudanças epigenéticas geram
disfunções cerebrais).

Quanto mais tempo de doença, maior prejuízo para o paciente (deterioração), até que o quadro se
torne crônico e irreversível.

DEFINIÇÃO

• Síndrome de etiologia variada, multissistêmica que faz parte dos transtornos de humor (afetivos).

• Conjunto sintomático variável entre os indivíduos e em um mesmo indivíduo com episódios

recorrentes

• Os transtornos de humor são caracterizados por pelo menos um episódio de humor bem delimitado:
alterações do humor, do biorritmo, da psicomotricidade, cognitivas

É uma doença cerebral complexa que:

• Interfere no eixo hipotálamo-hipófise-adrenal: altera cortisol

• Sistema cardiovascular: aumento da deposição de placas coronarianas

• Cérebro: deposição de beta-amiloide -> maior propensão ao Alzheimer

• Mudanças no sistema imunológico

• Se não tratar depressão, morre no mínimo 10 anos antes.

→ isso acontece em qualquer transtorno

EPIDEMIOLOGIA

• Prevalência: 18,4% (no Brasil)

• Antes dos 20 anos, 40% já tiveram o primeiro episódio

• 2 a 3x mais comum em mulheres -> ação hormonal, oscila mais e tem o pensamento mais complexo

Porém os homens procuram menos ajuda, isso pode atrapalhar no diagnostico

• Populações especiais: 2,5% crianças 7,6% adolescentes 7% idosos 33% que IAM recente 47% CA
hospitalizado (ou seja, pode ocorrer em qualquer idade)

Na faixa etária dos adolescentes vem aumentando o transtorno depressivo, talvez pela pandemia

CURSO E PROGNÓSTICO

• Se não tratar, dura aproximadamente 6 meses

• Mais de 40% dos casos são graves

• Alterações na neuroplasticidade: neurotrofinas

• Letalidade: é a principal causa de suicídio, aumenta risco cardiovascular de forma direta

• 2/3 melhoram; 1/3 melhora parcial ou totalmente sintomáticos

ETIOPATOGENIA

• Multifatorial → fatores pré-natais, perinatais, traumas de infância, estresse, doenças clínicas, abuso de
substâncias psicoativas

• Poligênica → fator estressor metila gene anteriormente inativo e, por ação epigenética, torna-o ativo.
Do mesmo modo, um gene ativo pode se tornar inativo.

• Heterogênea

• Fatores protetores: ambiente social, familiar bom, realização de atividade física, alimentação saudável,
saúde

• Estresse crônico faz com que a vulnerabilidade genética se manifeste → alterações cerebrais:
desregulação da neurotransmissão cerebral, alterações neuroendócrinas, alterações de cascatas
intracelulares, expressão gênica e fatores neurotróficos → sintomas neuropsiquiátricos, emocionais,
cognitivos, vegetativos e álgicos
Freud → epigenético → CG + VA = P + T = D

Diversas estruturas cerebrais são responsáveis pelo aparecimento de sintomas depressivos → Circuitos
funcionais estão hiper/hipoativados na doença

Personalidade funciona como um filtro, pode favorecer ou desfavorecer o aparecimento da depressão

Características de funcionamento que ajudam no aparecimento do quadro de depressão: perdas

precoces, agressividade, baixa autoestima, superego (severo, sádico, exigente, perfeccionista)
Basicamente precisa do estressor apenas no primeiro, depois não precisa mais a depressão pode voltar
do nada.

CONSEQUÊNCIAS

Doença neoprogressiva e neurodegenerativa

• Acelera o envelhecimento biológico

• Aumenta risco de obesidade, fragilidade, diabetes, comprometimento cognitivo e mortalidade

• Relacionada com doenças cardíacas, cerebrovasculares e arteriais periféricas

• Aumenta risco de demência

• Doenças clínicas aumentam o risco de depressão, as relações são recíprocas → doenças físicas
retroalimentam a depressão, e vice e versa

O volume do hipocampo vai diminuindo de acordo com a evolução da doença

TRATAR DEPRESSÃO É PREVENIR DEMÊNCIA

DIAGNÓSTICO COMO FAZER

Pessoas deprimidas frequentemente se sentem diminuídos, isolados

Existe uma carga genética e dependendo de cada família as enzimas responde uma forma diferente aos
remédios

PSICOPATOLOGIA

Afetividade é um termo genérico, que compreende várias modalidades de vivencias afetivas (como
vemos o mundo), como o humor, emoções e os sentimentos

Livro sugerido → dalgalarrondo psicopatologia

DIAGNÓSTICO PSICOPATOLÓGICO
 • Síndrome depressiva: doença
• Duração mínima de 2 semanas
• Humor depressivo e/ou irritável → oscila de um dia para o outro nem sempre vai estar triste;
pouco ou não responsivo a estímulos; variação diurna
• Perda de interesse/prazer
• Energia  (os mínimos esforços já estão cansados), fadiga , cansaço, desanimo,  atividade
• Sentimento/afeto → ansiedade, angústia, insegurança, medo, indecisão, culpa, desespero,
vazio, desamparo, desesperança,  autoestima e  autoconfiança
• Pensamento → ideais de culpa, inutilidade, doença, ruína e inferioridade; visão desolada e
pessimista do futuro; interpretação negativa (distorção da realidade); ideias ou atos autolesivos
ou suicídio
• Cognição → concentração, raciocínio e memoria, lentidão para pensar; raciocinar ou emitir
respostas
• Falta de vontade
• Sintomas físicos → insônia ou hipersonia (essas são muito comum nos jovens);  ou  do
apetite/peso (nos jovens mais comum aumentar e no adulto diminuir, nos idosos é uma falta
de apetite importante); 50% sintomas dolorosos (dores difusas, dor nas costas/coluna, no
estomago, cefaleia, dor no peito ou nos membros; sintomas gastrointestinais ou geniturinários)

Os idosos é muito comum comunicar através das dores a depressão

DIAGNÓSTICO NOSOLÓGICO

Transtorno depressivo – CID-10 → Pelo menos 2 semanas com a presença de pelo menos 2 sintomas
fundamentais OU 1 sintoma fundamental + 2 ou mais sintomas acessórios → CAI NA PROVA

Sintomas fundamentais:

1. HUMOR DEPRIMIDO
2. PERDA DE INTERESSE OU PRAZER (ANEDONIA)
3. FATIGABILIDADE (energia reduzida)

Sintomas acessórios:

1. Concentração e atenção reduzida

2. Autoestima e autoconfiança reduzida
3. Ideias de culpa e inutilidade
4. Visões desoladas e pessimistas do futuro
5. Ideais ou atos auto lesivos ou suicídio
 6. Sono perturbado
7. Apetite diminuído

→ F32: Episódio depressivo (um único) → é o primeiro episódio depressivo

→ F33: Transtorno depressivo recorrente: da segunda vez para frente

• 0 Leve → não interfere nas minhas capacidades

• 1 Moderado → preciso de esforço maior para as minhas capacidades
• 2 Grave sem sintomas psicóticos → já deixo de fazer coisas
• 3 Grave com sintomas psicóticos
• X 0 sem sintomas somáticos
• X 1 com sintomas somáticos

F32.8 Outros episódios Depressivos

F32.9 Episódio Depressivo não especificado

F33.8 Transtorno depressivo recorrente, episódio atual em remissão

F33.9 Outros transtornos depressivos recorrentes, não especificados

→ F34: Transtorno depressivo crônico (dura mais de 2 anos)

→ F34.1 Distimia (depressão leve crônica, mas a palavra distimia vai entrar em desuso)

→ F39 Outros Transtornos Humor

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL/COMORBIDADE

Patologias clínicas podem apresentar sintomas comuns a depressão (valorizar na anamnese as queixas
de humor e cognitivas)
Na grande maioria das vezes o quadro depressivo é COMÓRBIDO (quando tem 2 ou mais doenças
correlacionadas), e as patologias se RETROALIMENTAM

Abordagem diagnóstico deve ser do tipo INCLUSIVA, o tratamento antidepressivo é preconizado

conjuntamente ao da patologia clínica

MEDICAÇÕES → na suspeita de medicações como causadoras de sintomas depressivos observar a

RELAÇÃO CRONOLÓGICA entre a introdução da medicação e o aparecimento dos sintomas

PRINCIPAIS MEDICAÇOES RELACIONADAS A SINTOMAS DEPRESSIVOS:

Antihipertensivos (reserpina, metildopa, clonidina, nifedipinam hidralazina, propranolol, prazozina,

diuréticos), Anticonvulsivantes (Topiramato, Vigabatrina), AINES, Anfetaminicos, Benzodiazepinicos (uso
prolongado), Barbituricos, Opiaceos, Antirretroviarais (Efavirez, Vincristina, Zidovudina), Interferon,
Cinarizina, Flunarizina, Isoniazida, Corticóides, Cimetidina, Ranitidina

EXAMES COMPLEMENTARES

Depressão é uma doença de jovens, pedir exames complementares de tumor em casos de depressão
em >50 anos → mas já inicia o tratamento antes de saber o resultado
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

COMORBIDADES PSIQUIÁTRICAS

TRANSTORNOS ANSIOSOS: 59%

TRANSTORNO USO SPA: 24 %

OUTROS:

• T. ALIMENTARES

• TRANSTORNO CONTROLE IMPULSOS

• TRANSTORNOS PERSONALIDADE

CURSO E PROGNÓSTICO

2/3 melhoram *

1/3 parcial ou totalmente sintomáticos → isso é o que o clínico trata

SUBTIPOS

• Depressão leve: não incapacita, mas causa sofrimento importante

• Depressão moderada: afeta parcialmente as funções do indivíduo

• Depressão grave: incapacita social e/ou profissionalmente

• Se tem ideia suicida já é depressão grave

• Polaridade: uni ou bipolar

• Sintomatologia: melancolia ou atípica ou catatônica ou mista ou psicótica

• Fatores desencadeantes: sazonal ou puerperal

• Curso: recorrente ou crônica

TRATAMENTO
Primeiro de tudo → ACOLHIMENTO (CUIDAR), ESCUTAR, PSICOEDUCAR (ORIENTAR), ATIVIDADE FÍSICA
(supervisionada), RITMO BIOLÓGICO, HIGIENE SONO

PSICOTERAPIAS (vai ser usado unicamente em casos leves apenas, ou seja, quando for um caso leve
será usado primeiramente apenas a psicoterapia) + PSICOFARMACOLOGIA (caso moderado e grave)

PSICOFARMACOLOGIA → NEUROMODULAÇÃO (um tipo de terapia que utiliza estímulos elétricos,

magnéticos ou medicamentosos em alvos específicos do cérebro e da medula para tratar doenças,
podendo utilizar técnicas invasivas ou não) e CETAMINA (é o tratamento mais eficaz para depressão
resistente unipolar e bipolar, conseguindo reverter casos crônicos de depressão em até 75% dos casos,
gerando uma nova esperança para pacientes)

Para que serve a cetamina?

A cetamina é o tratamento mais eficaz para depressão resistente unipolar e bipolar, conseguindo
reverter casos crônicos de depressão em até 75% dos casos, gerando uma nova esperança para
pacientes

*na ubs não tem psicólogo ou vai demorar muitooo → necessário o médico ser um pouco de psicólogo
para poder ajudar

HIGIENE DO SONO
– Estabelecer um horário regular para dormir e acordar

– Não ir para a cama sem sono e tentar adormecer

– Não passar o dia preocupando-se com a hora de dormir

– Não ficar controlando as horas no relógio durante a noite

– Evitar ingestão estimulantes (café, cigarro, chá-preto, chocolate, bebidas à base de cola)

– Evitar o consumo de álcool até 6h antes dormir

– Evitar excesso de líquidos antes dormir

– Procurar jantar (comidas leves – pouco calóricas) até duas horas antes dormir

– Realizar atividade físicas regularmente (evitar atividade fisica vigorosa de 2h a 4h antes)

– Não comer, beber, ler, ver TV e usar computador na cama antes do horário de sono

– Ambiente de sono: silencioso, confortável, escuro e com temperatura mais baixa

– Evitar usar remédios para dormir ou se manter acordado sem orientações médicas

Associação Brasileira do Sono (www.absono.com.br)

PSICOTERAPIAS
O que pode influenciar na escolha por ela?

- Custos e aplicabilidade

- Preferência do paciente

- Gravidade do episodio

- Evolução do quadro
ANTIDEPRESSIVOS

ESTUDAR A FORMA QUE AGE CADA UM NA FENDA SINAPTICA

Existe uma infinidade deles

O prof. gosta de usar mais sertralina e escitalopram.

Mecanismo Ação: Monoaminas

• SHT (SEROTONINA) → promove inibição das vias de dor na medula espinhal, auxilia no controle do
humor e controle do sono (melatonina é produzida a partir da serotonina), controla a função intestinal
(atua nos movimentos do intestino, quando tem substância toxica aumenta os níveis de serotonina e
causa quadros diarreicos), controla apetite e náusea, mantem a libido. Em níveis muito elevados pode
causar osteoporose (tomar cuidado em mulheres mais velhas com uso de ISRS). Mas a sua ação
“principal”, sendo a mais visada, é a influência nas emoções e no ânimo.

AÇÃO → inibem a recaptação de serotonina, mantendo as na fenda

• ESCITALOPRAM
• SERTRALINA
• FLUOXETINA
• Paroxetina
• Fluvoxamina

• NE (NORADRENALINA) → Um dos seus efeitos mais conhecidos é o vasopressor, ou seja, ela provoca
da pressão arterial (evitar em HAS) em razão do efeito vasoconstritor, possui também efeito inotrópico
positivo ( a força de contração do coração, evitar em pacientes que tenham hipertrofia do coração),
também é relacionada a nossa capacidade de ficarmos alerta e ter uma boa memória (bom em
pacientes que tenham TDAH ou perca de memória subsequente a depressão). Garante também a
dilatação dos bronquíolos.

NE na UTI → apresenta grande utilidade em pacientes em choque séptico, uma condição que pode
levar muitas pessoas à morte. Nesse caso, a noradrenalina é utilizada como uma droga vasopressora,
uma vez que, no choque séptico, é comum um aumento da vasodilatação, que ocasiona a hipotensão
arterial. A norepinefrina atua garantindo, nesses casos, o aumento da pressão arterial. Além dessa
utilização, a noradrenalina é utilizada nas manobras de ressuscitação cardiopulmonar. Nesse caso, a
droga é usada como vasoconstritora.
• DA (DOPAMINA) → falta de dopamina esta relacionada a Parkinson, Vulnerabilidade a vícios por meio
do mecanismo de dependência (todas as drogas de abuso e alguns comportamentos, como jogos e
compras, aumentam temporariamente os níveis de dopamina no cérebro, estimulando a sensação de
prazer), Anedonia (perda da capacidade de sentir prazer, sintoma comum na depressão), Declínio da
capacidade cognitiva (memória, atenção, capacidade de resolver problemas), Aumento da liberação de
prolactina (levando à ginecomastia, caracterizada pelo crescimento das mamas em homens)

O excesso de DA → Esquizofrenia, Psicoses, TDAH, Ansiedade, fobia social, Transtorno bipolar.

→ vai aumentar a quantidade de serotonina pois vai tampar os receptores e vai sobrar mais
serotonina na fenda sináptica ou vou estimular a liberação

Se o médico entende como funciona os medicamentos, ele consegue combinar os medicamentos de

uma forma melhor

SÍNDROME DA DESCONTINUAÇÃO DO USO

ISRS/IRSN

- Aparecem nas primeiras 48h e duram até 3 semanas

-Principalmente meia vida curta: Paroxetina, Venlafaxina

- Sintomas: tonturas, vertigens, ataxia, gastrointestinal (náusea e vomito), sintomas gripais, sensoriais
(parestesias), sono (insônia, sonhos vívidos), psíquicos (irritabilidade, labilidade afetiva, agitação,
ansiedade)

- Para evitar: redução de 25% da dose por semana

O paciente está doente (depressão grave) → ponto 1, vou estabelecer o antidepressivo para ele, espero
2 a 4 semana e reavalio o paciente

Estratégia → aumenta a dosagem, fazer combinação com lítio ou antipsicótico → casos graves

1º → aumento da dose

2º → considerar potencialização, ou a combinação de 2 antidepressivos de classes diferentes

3º → caso não haja resposta alguma ou haja intolerância ao antidepressivo inicial, deve-se trocar o
fármaco por outro antidepressivo de primeira linha

* As recomendações tradicionais sugerem a troca por antidepressivo de outra classe (ISRS por ADT, por
exemplo), mas há evidências de que a troca por antidepressivo da mesma classe (fluoxetina por
sertralina, por exemplo) pode ser igualmente eficaz.

Manutenção → 1º eps usar até recuperação completa + cerca de 9 meses, geralmente da 1 ano no total,
2º eps o medicamento tem que durar 1 a 2 anos; 3º eps ou mais evitar retirada do medicamento

*casos graves o prof nem tira o remédio e casos difíceis de achar o medicamento ideal → porque
quando para geralmente tem que trocar o medicamento e vai ser difícil achar outro que funcione

→ A Organização Mundial da Saúde preconiza consultas semanais durante as primeiras 12 semanas de

tratamento, o que se justifica pela necessidade de observar a resposta, os possíveis efeitos adversos e a
evolução dos riscos associados ao transtorno → melhor adesão
Os antidepressivos mais usados em nosso meio são os antidepressivos tricíclicos (ADT) e os inibidores
seletivos da receptação da serotonina (ISRS). Os antidepressivos apresentam eficácia semelhante, sendo
diferenciados em virtude de seus perfis de efeitos adversos e de seus potenciais de interação
farmacológica. Os ISRS costumam ser mais bem tolerados do que os ADT. Além disso, os ADT
apresentam maiores riscos associados (como prolongamento do intervalo QT e letalidade em
sobredose).

Frente aos riscos cardiovasculares dos ADT, sugerimos que pacientes que necessitam doses elevadas
de ADT realizem ECG e avaliação clínica de risco para morte súbita. Nos pacientes com uso de doses a
partir de 100 mg/dia de amitriptilina, imipramina e clomipramina e 62,5 mg de nortriptilina, sugerimos
realizar: anamnese completa, incluindo avaliação de fatores de risco para morte súbita, como
diagnóstico de cardiopatia isquêmica ou insuficiência cardíaca, história de tabagismo ou abuso de álcool,
fatores de risco para doença cardiovascular (hipertensão, dislipidemia e diabetes) e história familiar de
morte súbita. Recomenda-se também realizar um ECG para detectar alterações que não sejam
conhecidas, como distúrbios de condução, hipertrofia ventricular esquerda e isquemia miocárdica. Em
quem não tem nada não faz mal, porém antes de prescrever é necessário solicitar um ECG mesmo que
em doses baixas. É importante ressaltar que os ADT não estão contraindicados como opção de primeira
linha no tratamento da depressão e possuem especial relevância em situações nas quais custo e
acessibilidade são determinantes para a adesão ao tratamento.

- L-triiodotironina (T3), carbonato de lítio e l-triptofano podem ser utilizados para potencializar o efeito
antidepressivo;

- Nos casos de depressão em idosos, a mirtazapina pode ser uma boa escolha devido ao padrão reduzido
de efeitos colaterais. Também possui ação sedativa;

- A retirada do antidepressivo deve ser gradual, ao longo de uma a duas semanas, dependendo da meia-
vida do composto;

- A Eletroconvulsoterapia (ECT) fica reservada aos casos de transtorno depressivo grave com sintomas
psicóticos e refratário ao uso de antidepressivos.
NEUROMODULAÇÃO → o que mais se estuda hoje, o prof ta estudando também

ELETROCONVULSOTERAPIA (ECT)*

ESTIMULAÇÃO MAGNETICA TRANSCRANIANA (EMT)

ESTIMULAÇÃO CEREBRAL PROFUNDA

ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA CORRENTE CONTINUA (ESTUDO)

CLASSIFICAÇÃO DOS ANTIDEPRESSIVOS

ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS
Eles inibem a bomba de recaptação das Monoaminas.

Devemos prescrever com aumento gradativo da dose, incialmente em doses baixas, devido aos
potenciais efeitos colaterais. Iniciamos com dose diárias de 25 – 50 – 75mg. Esse aumento geralmente
se dá a cada 4 dias, mas pode variar a depender da tolerabilidade do paciente.

Imipramina: Inibe a recaptação de serotonina e noradrenalina. Pode ser usada para tratamento de dor e
incontinência urinária em doses baixas. A dose antidepressiva é de 75mg. Tofranil: 35mg – 75mg.

Clomipramina: Inibe a recaptação de serotonina. A dose antidepressiva é de 75mg. Anafranil: 10mg –

25mg – 75mg.

Amitriptilina: Inibe a recaptação de serotonina e noradrenalina. Dose terapêutica de depressão a partir

de 75mg, podendo ser usada em doses mais baixas para tratamento de dor crônica (enxaqueca,
neuralgia). Typtanol: 25mg – 75mg.

Nortriptilina: Inibe a recaptação de noradrenalina. Dose terapêutica a partir de 50 – 75mg. Doses mais
baixas utilizadas para dor. Pamelor: 10mg – 25 mg- 50mg – 75mg.

Moprotilina: Inibe a recaptação de noradrenalina. Dose terapêutica para depressão 75mg e doses mais
baixas para dor crônica. Ludiomil: 25 – 75mg.

EFEITOS COLATERAIS:

• Anti-colinérgicos:

Olhos: geram midríase, uma vez que há inibição do sistema nervoso autônomo parassimpático e
consequente estímulo simpático, com dificuldade de acomodação visual;

Gastrointestinais: redução dos movimentos peristálticos, causando obstipação, sendo um ponto de

atenção principalmente para idosos;

Urinário: contração do esfíncter vesical, com retenção urinária, vale ser um ponto de atenção para HPB
e idosos.

• Anti-alfa-1-adrenérgico:

Hipotensão postural (risco maior de quedas em idosos);

Redução da libido.
 • Anti-histamínico:

Sonolência;

Aumento do apetite;

Ganho de peso.

• Cardiovascular:

Doses baixas: efeito antiarrítmico;

Doses elevadas: efeito arritmogênico;

Bloqueios Atrioventriculares: manifestados no ECG pelo aumento do intervalo P

CONTRAINDICAÇÃO → Glaucoma de ângulo estreio, BAVT (bloqueio atrioventricular), BRE (bloqueio do

ramo esquerdo) e BRD (bloqueio do ramo direito), hiponatremia

INIBIDORES SELETIVOS DA RECAPTAÇÃO DE SEROTONINA (ISRS)

É o antidepressivo de 1ª escolha, pois apresentam menor custo e menos risco de efeitos colaterais.
Além disso, também são drogas de 1ª escolha no tratamento da dor crônica neuropática.

Inibem seletivamente a recaptação de serotonina (e não da dopamina). Ao fazerem essa inibição

seletiva, esses fármacos não têm efeito anti-alfa-1, anti-histamínico, anticolinérgico, ou toxicidade
cardiovascular como os tricíclicos. São benéficos, pois os pacientes têm melhor tolerabilidade, não são
letais em doses elevadas e promovem uma melhor adesão ao tratamento.

INIBIDORES SELETIVOS DE DUPLA AÇÃO

Inibem a recaptação de serotonina e noradrenalina, sem ter os efeitos colaterais dos tricíclicos.

Posologia

• Venlafaxina

Cuidado em pacientes hipertensos. Existe relatos de pneumonite intersticial e miocardiopatia.

Efeito dual (em ambos os receptores) a partir da dose de 150mg – doses menores inibem apenas a
serotonina;

• Desvenlafaxina

Derivado na venlafaxina.

Tem efeito dual com dose de 50mg.

• Duloxetina

Efeitos em sintomas álgicos.

Efeito dual independentemente da dose

INIBIDORES DA MONOAMINA OXIDASE (IMAO)

Inibidores da monoaminoxidase do neurônio pré-sinaptico: inibem a enzima que degrada a
noradrenalina, serotonina e dopamina, aumentando então a disponibilidade destas.

POSOLOGIA

O IMAO não deve ser utilizado com outro antidepressivo em 15 dias.

• Tranilcipromina: Parnat – 10mg. Único IMAO disponível no Brasil.

• Moclobemina: Aurorix (não disponível no Brasil).

Efeitos colaterais

• Anti-alfa-1-adrenérgico: Hipotensão ortostática (atentar para idosos);

• Insônia;
• Disfunção sexual. Esses são os 3 efeitos colaterais mais comuns.
• Efeito noradrenérgico secundário a consumo de alimentos ricos em tiramina (queijos
envelhecidos, vinho tinto, carne defumada, chocolate, café, abacate, uva-passa). Gera uma
hipertensão de difícil controle;

QUANDO REFERENCIAR AO PSIQUIATRA

• Casos refratários → ausência de resposta ou resposta parcial a pelo menos duas estratégias
terapêuticas farmacológicas eficazes por pelo menos oito semanas cada.

- Múltiplas comorbidades psiquiátricas

- Episódios graves

• Psicóticos

• Ideação Suicida com risco moderado ou grave

- Comorbidades Clínicas

• Uso múltiplos fármacos que dificultam a prescrição de antidepressivos

- Suspeita de TAB
- Deprimidos que necessitam de tratamento conjunto para abuso SPA (substancias psicoativas)

SITUAÇÕES ESPECIAIS

• GESTAÇÃO E PUERPÉRIO

• TERCEIRA IDADE (Aula Psicogeriatria)

• INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA (Prof. Ana)

• SUICÍDIO

GESTAÇÃO E PUERPERIO

- Depressão é o transtorno mental mais frequente na gestação 10 – 25ge %

- Apenas 1 em cada 5 gestantes deprimidas procuram algum tratamento

- O fator que mais dificulta o diagnóstico é o estigma associado à depressão e a discrepância entre a
expectativa de felicidade da mulher

- A interrupção da medicação na gestação apresenta taxa de recaída de 75%

- Não existe a possibilidade de não exposição, o bebê vai ser exposta a doença materno, a medicação
ou a ambos

- A gravidade da doença materna é o fator mais relevante, nas decisões clínicas a serem tomadas em
conjunto com o paciente e o obstetra

Fatores de risco:

• História prévia de doença afetiva ou ansiosa

• História familiar de doença psiquiátrica

• Antecedentes de aborto, natimortos ou malformação fetal

• Fatores socioeconômicos: falta de suporte familiar e social, ausência de parceiro, dificuldades

financeiras, gestação não planejada, multiparidade, história de violência doméstica, uso de drogas e
álcool

→ Depressão afeta desenvolvimento e crescimento fetal

**Sertralina: fármaco seguro para usar na gestação/lactação

Inibidores seletivos da recaptação da serotonina (como fluoxetina, paroxetina, sertralina, citalopram e

escitalopram) são considerados relativamente seguros durante a gestação
isso cai muito em prova de residência

Disforia puerperal → mais comum dessas síndromes → conduta: suporte socio-familiar

TERCEIRA IDADE E INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA

Sera falado depois:

• TERCEIRA IDADE (Aula Psicogeriatria) • INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA (Prof. Ana)

SUICÍDIO

No Brasil: 1 a cada 45 minutos

Ideação suicida tem que tirar o álcool, existe uma genética para o suicídio (cada vez mais está sendo
estudado sobre isso).

Doenças crônicas, situação econômica → são coisas que aumentam o risco de suicídio, porém a doença
mental é o mais importante

AVALIAÇÃO DO RISCO
• A avaliação risco requer uma anamnese detalhada (incluindo identificação fatores risco e protetores)
ponderados através de uma escuta empática e atenta, junto da experiência e a intuição do
entrevistador

• Ao estabelecer o risco, decidimos a conduta

Transtornos mentais: principal fator de risco

Tentativas prévias: quanto maior o número de tentativas, maior a chance

Métodos letais: pular de grandes alturas, arma de fogo e enforcamento

3 D´s: desesperança, desamparo e desespero → maior chance de suicídio

 não são proteção completa!

Ideia de morte x ideia de suicídio

Ideia de morte: “se eu morrer vai ser melhor”

Ideia de suicídio: “se eu me suicidar vai ser melhor” → mais grave

Planejamento → é o fator mais importante, só pensar não é tão grave, mas o planejamento aumenta
para cerca de 70% de chance de suicídio
RISCO LEVE

Pensamentos sem planejamento

Caracterizar:

• A pessoa teve alguns pensamentos suicidas ocasionais, mas não fez nenhum plano

• Pouco acúmulo dos fatores de risco

Manejar:

• Escuta acolhedora para compreensão e amenização de sofrimento;

• Facilitar a vinculação do sujeito ao suporte e ajuda possível ao seu redor – social e institucional;

• Tratamento de possível transtorno psiquiátrico.

• Planejar PÓS-SEGUIMENTO (marque reavaliações regulares)

Encaminhar:

• Caso não haja melhora, encaminhe para profissional especializado saúde mental;

• Esclareça ao paciente os motivos do encaminhamento;

• Certifique-se do atendimento e agilize ao máximo, tendo em vista a excepcionalidade do caso;

• Tente obter uma contrarreferência do atendimento.

RISCO MODERADO

Já tem planejamento, mas é algo mais fugaz, o método que vai usar não vai se tão eficaz, não vai se
matar agora. Não vai se suicidar no momento, mas já tem que ficar de olho

Caracterizar:

• A pessoa tem pensamentos e até planos “frouxos ou de baixo potencial”, mas não pretende cometer
suicídio imediatamente

• Acúmulo importante dos fatores de risco, porém sem critério de internação

Manejar:

• Total cuidado com possíveis meios de cometer suicídio que possam estar no próprio espaço de
atendimento;

• ESCUTA EMPÁTICA que o possibilite falar e clarificar para si sua situação de crise e sofrimento;

• Investimento nos possíveis fatores protetivos do suicídio;

• SUPORTE SOCIAL: família e amigos

• ORIENTAR VIGILÂNCIA 24h → dormir e acordar com o paciente 24hrs

• Planejar PÓS-SEGUIMENTO: consultas regulares

Encaminhar:

• Encaminhar para avaliação psiquiátrica ou agendar uma consulta o mais breve possível;

• Peça autorização para entrar em contato com a família, os amigos e/ou colegas, explique a situação
sem alarmar ou colocar panos quentes, informando o necessário e preservando o sigilo de outras
informações sobre particularidades do indivíduo;

RISCO GRAVE

Paciente que já está prestes a se matar

Caracterizar:

• A pessoa tem um plano definido, tem os meios para fazê-lo e/ou planeja fazê-lo prontamente;

• Acúmulo Grave dos Fatores de Risco, alta intencionalidade e letalidade do método

Manejar:

• Estar junto da pessoa. Nunca deixá-la sozinha;

• Total cuidado com possíveis meios de cometer suicídio que possam estar no próprio espaço de
atendimento;

• Realização de contrato de “não suicídio”;

• Informar a família da forma já sugerida.

• Garantir a chegada do paciente ao local de cuidado

Encaminhar:

• Encaminhar para o serviço de psiquiatria para avaliação, conduta e, se necessário, internação. Caso
não seja possível, considere o caso como EMERGÊNCIA e entre em contato com um profissional da
saúde mental ou do serviço de emergência mais próximo. Providencie a transferência do paciente sob
vigilância

INDICAÇÃO DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR

Aspectos éticos legais

• É importante que todo o procedimento de atendimento de uma tentativa de suicídio seja registrado
em prontuário

• Especificar se o paciente apresenta ideação suicida, intenção de se matar ou plano de se matar

• Registrar se existe suporte familiar

Psicofármacos

• Cetamina

• Clozapina

• Carbonato de lítio (300mg 2x/dia)

EXTRA

Anotações aula 18.04 pratica com dalbo

Prof falou que cai na prova essa diferença

Distimia → tem que durar 2 anos e por 2 meses tem que ter aqueles sintomas

>0,5 o fármaco tem efeito

<0,5 o fármaco não tem efeito

AULA 6 – TRANSTORNO BIPOLAR → COMPLEMENTAR COM SLIDE E AFINS

Dica de filme:

Prof disse que esse filme

mostra bastante sobre o
transtorno bipolar

INTRODUÇÃO

- Síndrome → conjunto de sintomas

- Diagnóstico quanto mais precoce melhor!

- Farmacoterapia + **aliança terapêutica** → ⬇️ morbidade e risco de suicídio

- Não é uma "doença recente" → sempre existiu!!

- DSM
Não existe um padrão de episódios de mania x episódio de depressão, depende do caso, mas a
tendência é ter mais depressão do que mania e, no geral, com o aumento da idade, aumentam os
episódios depressivos.

EPIDEMIOLOGIA

- 1% da população geral → possivelmente mais

- SEM associação com escolaridade

- SEM associação com variações étnicas

- Casados < solteiros/ divorciados → provavelmente consequência, NÃO é causa.

 morbidade  mortalidade → chance maior de suicídio e comorbidades

**Idade de início:**

- Adolescência e adultos jovens

- Pode iniciar na infância até a 3a idade

- Média:

• 18a - tipo1
• 22a - tipo 2
Obs.: quanto mais precoce o início → maior atraso no início do tratamento → sintomas depressivos mais
graves, taxas mais altas de comorbidades, como ansiedade e abuso de substâncias, e maior impacto na
cognição (dano neuronal). → por exemplo criança é marrenta, é característica dela e não é
diagnosticada

Gênero

- M1,5: H1 → espectro!

- Transtorno bipolar 1:1

Sexo → feminino → ciclagens rápidas, episódios mistos e sintomas depressivos

CONSEQUÊNCIAS

- **Alterações:** sono, cognição, energia, humor, emprego, atividades, saúde, relações interpessoais.

- Saúde: física e emocional

- **Diminuição de expectativa de vida por suicídio e comorbidades médicas**:

- 12-20 anos em homens.

- 11-17 anos em mulheres.

- **Incapacidade laboral** → passam 30% ou mais do tempo de suas vidas incapazes de exercer um
trabalho.

- **Comorbidades:** Aumento de asma, DPOC, problemas cardiovasculares (HAS), doenças

autoimunes/ metabólicas.

FISIOPATOLOGIA

• HMF
• Não se consegue isolar um cromossomo associado → são vários lócus com um pequeno efeito
→ codificação de canais de íons, transportadores de neurotransmissores e componentes
sinápticos
• modelo multifatorial complexo***

Ambiental:

• Epigenética - estresse ambiental

• Sequência de base é a mesma, porém há mudança na expressão do gene/fenótipo.

Neuroquímica:

Genes e suscetibilidade:

• Neurotransmissão:
o Transportador de serotonina (5-HTTR)
o Catechol-O-methyltrasnferase (COMT);
o ****Monoamina oxidase (MAOA).

Mania → dopamina (d-ANF) → efeitos similares a anfetamina

 Mania → glutamato → disfunção mitocondrial → dificuldade de tamponar excesso de cálcio
→ perda neuronal

Estresse oxidativo.

• Fator neurotrófico derivado do cérebro (BDNF): mantém a maturação, sobrevivência e

plasticidade → nível = + protegido o cérebro.
o o que abaixa a BDNF?

Alterações estruturais:

• córtex pré-frontal
• amigdala
• estriado
• ventrículos

→ Alteração no sistema córtico-límbico → disfunção na regulação do humor → diminuição da

plasticidade/ resiliência → não sabe lidar com situações

Neurobiologia → alteração de estrutura e função → neurodegenerativo

Epigenética → ponte entre gene e ambiente

Neuroinflamação*(prof disse que é bem importante) → desregulação das citocinas → patógenos

endógenos, exógenos, trauma, estresse, degeneração

*há alterações das citocinas de acordo com os episódios de bipolaridade

As alterações laboratoriais são mais utilizadas por pesquisa academia mesmo e estudos sobre a doença,
não utilizado na pratica

BNDF → mais protegido está o seu “cérebro” → quando o bndf está baixo terá mais degeneração dos
neurônios
Menos resiliente → elasticidade emocional → fica mais difícil de lidar com estresses, por exemplo, e
outros, sintomas

→ labilidade emocional, também conhecida como instabilidade emocional, é uma condição que
acontece quando uma pessoa apresenta mudanças muito rápidas do humor ou tem emoções
desproporcionais a determinada situação ou ambiente, apresentando choro ou riso incontrolável

DIAGNÓSTICO

CLÍNICO!!

• Anamnese + exame do estado mental

o depressão
o mania
o hipomania
o ideação suicida
o fator de risco para suicídio → depressão
o sintomas psicóticos
o comorbidades psiquiátricas e clínicas

Obs.: risco de suicídio é maior em TAB do que em depressão!!

• Exame físico.
• DD → exames laboratoriais: TSH, hemograma completo, eletrólitos, toxicológico para screening
de substâncias de abuso (se houver suspeita)
• RM crânio.
• ****Entrevista com familiares: mania/hipomania/psicose → insight empobrecido, ou não
lembra, dificuldade de relatar a história.
• DSM-V E CID-10
o Mania:
▪ Humor eufórico, expansivo ou irritado;
▪ Aumento persistente das atividades ou nível de energia
▪ Mais 3 dos seguintes (4 se humor irritado):
0. ****Autoestima exagerada ou grandiosidade
1. ****Necessidade de sono diminuída. → dorme pouquíssimo e nem
parece que dormiu pouco
2. Taquilalia.
3. ****Pensamento acelerado ou fuga de ideias → fala de uma coisa
logo já ta falando de outra coisa
4. Distraibilidade → fica muito distraído, nunca acaba uma coisa, pula
de uma coisa para outra
5. ****Aumento da psicomotricidade
6. ****Procura por atividades prazerosas (drogas, sexo, compras,
jogos)
▪ ≥ 7 dias + grave prejuízo psicossocial, psicose ou hospitalização
o Hipomania:
▪ Mesmos critérios acima → diferença:
0. Duração ≥ 4 dias,
1. Gravidade: hipomania é mais leve, o psicossocial é levemente
prejudicado, NÃO tem psicose, NÃO tem hospitalização
o Consequências mania/ hipomania
▪ Atitudes inadequadas ou extravagantes,
0. fazer compras desenfreadamente
1. vestir-se de forma exuberante,
2. agressividade,
 3. inadequação
4. comportamentos inconvenientes que ocasionar envolvimentos
policiais.
▪ Perda da inibição social natural:
0. impulsividade/ desinibição + ausência de crítica
▪ atividades perigosas e insensatas
▪ dirigir em alta velocidade
▪ praticar sexo inseguro
▪ gastar alem das possibilidades

→ comum lapsos de memória na mania porque há muito gasto de serotonina e nora

o Depressivo:
▪ Humor; e/ou
▪ Anedonia.
▪ Mais no mínimo 5 dos seguintes:
0. Peso
1. Sono
2. Psicomotricidade
3. Fadiga
4. Sentimentos de inutilidade ou culpa
5. Prejuízo na concentração.
6. Ideação
▪ Tempo maior ou igual a 14 dias

❓ Como diferenciar depressão de TPB? temos que perguntar sobre sintomas maníacos!!!!!

Obs.: se paciente teve algum episódio maníaco ou hipomaníaco durante a vida o diagnóstico é de
Transtorno Bipolar, mesmo que no momento se apresente depressivo.

SUBTIPOS:

• Psicótico
• Catatônico → alterações psicomotoras proeminentes
• Ansioso

Apresentação mista

Mania, hipomania e depressão com sintomas da polaridade oposta.

0. ****Episódio maníaco ou hipomaníaco (+ pelo menos 3 sintomas depressivos).

▪ Ex.: mania + anedonia, insônia, fadiga.
1. ****Episódio depressivo maior (+ pelo menos 3 sintomas hipomaníacos).
▪ Ex.: PERIGOSO, aumento do índice de suicídio; pois está depressivo/ideação
suicida e, ainda, possui a impulsividade da mania.
• THB tipo 1
0. Pelo menos 1 episódio maníaco
1. Mais grave
2. Se teve algum episódio de mania já considera tipo1
• THB tipo 2
0. Pelo menos 1 episódios hipomaníacos e 1 episódio depressivo (sem hx de mania) (5-
15% tornam-se tipo I) → não teve mania
1. Menos grave
2. Não tem mania, só hipomania
• Ciclotimia
 0. Sintomas subsindromicos - não fecha critério de mania/ hipomania ou depressão →
mínimo 2 anos de hipomania/depressão
• Espectro bipolar
0. Sem sintomas suficientes para fechar diagnóstico
1. Classficação de Akiskal
• Induzido por substâncias (NÃO é bipolar real oficial)
0. cocaína ou corticoides
• Secundário a condição médica (NÃO é bipolar real oficial)
0. Lúpus, esclerose multipla, AVC...

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Questões essenciais:
o HMF
o Pedir para um familiar vir!
• Depressão maior unipolar:
o Maior tempo de vida com depressão → parece ter depressão, mas pode ser bipolar
o até 50% no espectro bipolar
o Sinais que merecem atenção:
0. ****Depressão com sintomas psicóticos.
1. ****Sintomas atípicos.
2. ****Primeiro episódio muito jovem
3. ****Ansiedade, uso de substâncias, transtorno de personalidade
4. ****Gravidade: depressão severa, já tentou suicídio.
5. ****HMF +
6. ****Depressão recorrente
7. Efeitos colaterais ativadores (insônia, agitação, ansiedade)
8. Resposta pobre com antidepressivo

Se diagnosticar TB errado e der antidepressivos → virada maníaca! Ou melhora MUITO RÁPIDO. Ou

efeitos colaterais "ativadores" → ficar atento!!!

• TDAH - infância
o Ambos: dificuldade de atenção e concentração, distratibilidade, mudanças frequentes
nas atividades ou planos, dificuldade em completar tarefas, comportamento
desinibido e inapropriado.
o Na mania: autoestima elevada, fuga de ideias, sono, envolvimento em atividades

Mania → autoestima elevado, enquanto no tdah é mais para baixo. Tdah não consegue completar uma
ideia. Ambos têm insônia mas o tdah se não dorme se sente cansado, já a mania não se sente

• Transtorno esquizoafetivo: varia entre as fases psicose x mania/depressão. → alterna

parecendo um esquizofrênico com mania/depressão, tem os dois, não é esquizofrenia e nem
bipolar é esquizoafetivo
• Transtorno de personalidade Borderline. → altamente instável, muito importante. Boderline é
sempre instável e é muito rápida envolve com a personalidade, já a mania não é tão rápido e
não tem haver com a personalidade

Comorbidades
TRATAMENTO

• Crônico + recorrente + progressivo → com medicação vida normal, mas não pode parar o
medicamento
• Estabilizadores de humor → lítio e quetiapina → 1a linha para todos os episódios de transtorno
bipolar!
• Não usam antidepressivos!!! Só se já usa estabilizadores de humor em dose adequada → se
NÃO está com sintomas de mania e hipomania → ou seja, só se usa antidepressivo por causa
de comorbidades associada e apenas depois da manutenção e remissão dos sintomas
o Quando podemos usar antidepressivos?
▪ comorbidade associada (ansiedade)
• MBE:
o Critério de evidência:
▪ Metanálise - ensaio duplo cego randomizado controlado replicado com
placebo
▪ Pelo menos 1 EDCRC com placebo!
▪
▪ Ensaio prospectivo não controlado com 10 ou + sujeitos
▪ Relato anedótico ou opinião de expert
o Recomendação do tto:
▪ Primeira linha → Nível 1 ou 2 de evidência + evidência clínica para eficácia e
segurança
▪ Segunda linha → Nível 3 de evidência ou maior + evidência clínica
▪ Terceira linha → Nível 4 de evidência ou maior + evidência clínica
▪ Não recomendado → Nível 1 e 2 apontando falta de eficácia
• Episódio maníaco:
o 1ª linha: lítio, ácido valproico e antipsicóticos atípicos (quetiapina, aripiprazol).
o Tratamento combinado se surto tiver maníaco.
• Episódio depressivo:
o 1ª linha: quetiapina, lurasidona, lítio, lamotrigina,
o Lurasidona e Lamotrigina são potenciais antidepressivos = podem piorar os sintomas
maníacos; portanto estão CONTRAINDICADOS na fase maníaca

Medicamentos:
 • Lítio
o Mecanismo de ação ainda desconhecido
o Cuidado com hipotireoidismo
o Comprimidos de 300/450 → Iniciar com 600/900 mg/dia.
o Lítio tem propriedade anti-suicídio: pode ser usado mesmo em depressão!!
o Tem que estar entre **0,6mEq/l - 1,2mEq/l (dose terapêutica) → tem que fazer exame
de litemia, intervalo de 7 dias após o início do uso, realizar → se passar disso =
intoxicação litêmica → pode ser fatal! Se estiver abaixo não está na dosagem
terapêutica, aumentar, se passar diminuir dosagem porque pode morrer
▪ Intoxicação litêmica:
▪ Tremores, sudorese, dor abdominal, ataxia, diarreia, disartria,
rebaixamento de consciência, arritmais, hiperreflexia, coma,
▪ Nesse caso: suspender lítio, hidratação vigorosa, correção de
possíveis alterações, controle de sinais vitais, medidas de suporte
respiratório e cardíaco.

Lítio NÃO FAZ DIAGNÓSTICO → só se pede litemia para pctes que TOMAM lítio, para avaliar
se a dose está adequada (0,6 - 1,2mEq/l)

o
Antes do início do tratamento:
▪ ****Exame clínico: desidratados não podem usar.
▪ ****Exames laboratoriais: função tireoidiana, eletrólitos, função renal
▪ ****Cardiopatas e acima de 40 anos: ECG
o Efeitos colaterais: acne, hiperfagia, edema, fezes amolecidas, ganho de peso, gosto
metálico, náusea, polidpsia, poliúria, tremores
o Contraindicações:
▪ Absolutas: IRC grave, bradicardia sinusal, arritmias ventriculares graves,
▪ Relativas: hipotireoidismo (se difícil controle) e gravidez!
• Ácido valpróico
o anticonvulsivante
• Lamotrigina
o só na fase depressiva
o risco de rash cutâneo → se tiver retirar o medicamento e não dar mais

TRATAMENTO DE MANUTENÇÃO

• Quando?

SEMPRE → NÃO tem cura!

• Problemas: ADESÃO
o Paciente interrompe o tratamento quando se sente bem = recorrência (30%).
o Importante participação dos familiares no tto.
o Psicoterapia - TCC - melhora resiliência
o Grupo psicoeducacional
• Quanto + episódios prévios =
o Mais episódios futuros.
o ****Menor qualidade de vida e funcionamento ocupacional.
o ****Baixa resposta ao tto.
o ****Hospitalizações longas.
• Para ajudar no TTO:
o boa alimentação
o qualidade do sono
o exercícios físicos.
Protocolo clínico hospital universitário Walter cantídio – UFC

REFERÊNCIAS – PARTE DO GUIDELINE

1.Organização Mundial de Saúde. Classificação de transtornos mentais e de comportamento da CID-10:

Critérios diagnósticos para pesquisa. Porto Alegre: Artes Médicas; 1998.

2. Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais DSM-5 / American Psychiatric Association

5. ed. Porto Alegre: Artmed, 2014.

3. BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 315, de 30 de março de 2016. Aprova o

Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Transtorno Afetivo Bipolar do tipo I.

INTRODUÇÃO

→ O transtorno bipolar tipo II, que requer um ou mais episódios depressivos maiores e pelo menos um
episódio hipomaníaco durante o curso da vida, não é mais considerado uma condição “mais leve” que o
transtorno bipolar tipo I

→ TAB do tipo I → ocorrência de pelo menos 1 episódio MANÍACO não secundário ao uso de
substâncias e/ou causa orgânicas, com duração mínima de 1 semana e presente na maior parte do dia,
quase todos os dias, se chegar ao ponto de hospitalização não importa a duração

→ O diagnóstico de transtorno ciclotímico é feito em adultos que têm pelo menos dois anos (um ano
em crianças) de períodos hipomaníacos e depressivos, sem jamais atender aos critérios para um
episódio de mania, hipomania ou depressão maior.

• 1º episódio é na idade de cerca de 18 anos, sendo o primeiro episódio maníaco, hipomaníaco

ou depressivo maior

OBS → o início de sintomas maníacos no fim da vida adulta ou mais, deve indicar a possibilidade de
condições médicas e de ingestão ou abstinência de substâncias.

• Cerca de 60% dos episódios maníacos ocorrem imediatamente antes de um episódio

depressivo maior
• HMF de TAB → fator de risco muito forte
• Sexo F tem maior probabilidade de apresentar sintomas depressivos
• Risco de suicídio – 15x a mais → lítio antisuicida

CLASSIFICAÇÃO ESTATÍSTICA INTERNACIONAL E PROBLEMAS RELACIONADOS À

SAÚDE - CID10

→ o guideline puxa mais para o tipo I

Os termos devem ser listados na ordem a seguir: transtorno bipolar tipo I, tipo do episódio atual ou mais
recente, especificadores de gravidade/características psicóticas/remissão, seguidos por tantos
especificadores sem códigos quantos se aplicarem ao episódio atual ou mais recente

Especificar:

Com sintomas ansiosos (p. 149)

Com características mistas (p. 149-150)

Com ciclagem rápida (p. 150)

Com características melancólicas (p. 151)

Com características atípicas (p. 151-152)

Com características psicóticas congruentes com o humor (p. 152)

Com características psicóticas incongruentes com o humor (p. 152)

Com catatonia (p. 152). Nota para codificação: Usar o código adicional 293.89 (F06.1).

Com início no periparto (p. 152-153)

Com padrão sazonal (p. 153-154)

• F31.1 Transtorno afetivo bipolar, episódio atual maníaco sem sintomas psicóticos
• F31.2 Transtorno afetivo bipolar, episódio atual maníaco com sintomas psicóticos
• F31.3 Transtorno afetivo bipolar, episódio atual depressivo leve ou moderado
• F31.4 Transtorno afetivo bipolar, episódio atual depressivo grave sem sintomas psicóticos
• F31.5 Transtorno afetivo bipolar, episódio atual depressivo grave com sintomas psicóticos
• F31.6 Transtorno afetivo bipolar, episódio atual misto
• F31.7 Transtorno afetivo bipolar, atualmente em remissão
• F31.8 Outros transtornos afetivos bipolares
• F31.9 Transtorno afetivo bipolar não especificado

DIAGNÓSTICO CLÍNICO E/OU LABORATORIAL

F31 → Transtorno afetivo bipolar → caracterizado por 2 ou mais episódios nos quais o humor e o nível
de atividade do sujeito estão profundamente perturbados, sendo que este distúrbio consiste em
algumas ocasiões de uma elevação do humor e aumento da energia e da atividade (hipomania ou
mania) e em outras, de um rebaixamento do humor e de redução da energia e da atividade (depressão).

Pacientes que sofrem somente de episódios repetidos de hipomania ou mania são classificados como
bipolares.

A ciclotimia é um transtorno de humor que causa uma espécie de flutuação entre a euforia e a tristeza.

F31.0 → Transtorno afetivo bipolar, episódio atual hipomaníaco → 1 hipomania tendo ocorrido, no
passado, + outro episódio afetivo (hipomaníaco, maníaco, depressivo ou misto).
F31.1 → Transtorno afetivo bipolar, episódio atual maníaco sem sintomas psicóticos → 1 episódio
maníaco sem sintomas psicóticos (F30.1), tendo ocorrido, no passado, + outro episódio afetivo
(hipomaníaco, maníaco, depressivo ou misto).

F31.2 → Transtorno afetivo bipolar, episódio atual maníaco com sintomas psicóticos → 1 episódio
maníaco com sintomas psicóticos (F30.2), tendo ocorrido, no passado, ao menos um outro episódio
afetivo (hipomaníaco, maníaco, depressivo ou misto).

F31.3 → Transtorno afetivo bipolar, episódio atual depressivo leve ou moderado → 1 episódio
depressivo leve ou moderado (F32.0 ou F32.1), tendo ocorrido, no passado, ao menos um episódio
afetivo hipomaníaco, maníaco ou misto bem comprovado.

F31.4 → Transtorno afetivo bipolar, episódio atual depressivo grave sem sintomas psicóticos → 1
episódio depressivo grave sem sintomas psicóticos (F32.2), tendo ocorrido, no passado, ao menos um
episódio afetivo hipomaníaco, maníaco ou misto bem documentado

F31.5 → Transtorno afetivo bipolar, episódio atual depressivo grave com sintomas psicóticos → 1
episódio depressivo grave com sintomas psicóticos (F32.3), tendo ocorrido, no passado, ao menos um
episódio afetivo hipomaníaco, maníaco ou misto bem comprovado

F31.6 → Transtorno afetivo bipolar, episódio atual misto → Ocorrência, no passado, de ao menos um
episódio afetivo maníaco, hipomaníaco ou misto bem documentado, e episódio atual caracterizado pela
presença simultânea de sintomas maníacos e depressivos ou por uma alternância rápida de sintomas
maníacos e depressivos.

Exclui: episódio afetivo misto isolado (F38.0)

F31.7 → Transtorno afetivo bipolar, atualmente em remissão → Ocorrência, no passado, de ao menos

um episódio afetivo maníaco, hipomaníaco ou misto muito bem comprovado, e de ao menos um outro
episódio afetivo (hipomaníaco, maníaco, depressivo ou misto) mas sem nenhuma perturbação
significativa do humor, nem atualmente nem no curso dos últimos meses. As remissões sob tratamento
profilático devem ser classificadas aqui.

F31.8 → Outros transtornos afetivos bipolares → Episódios maníacos recidivante SOE. Transtorno
bipolar II.

F31.9 Transtorno afetivo bipolar não especificado

CRITÉRIOS – EPISÓDIO MANÍACO

A. Um período distinto de humor anormal e persistentemente elevado, expansivo ou irritável

e aumento anormal e persistente da atividade dirigida a objetivos ou da energia, com
duração mínima de 1 semana e presente na maior parte do dia, quase todos os dias
B. Durante o período de perturbação do humor e aumento da energia ou atividade, 3 ou
mais, dos seguintes sintomas (quatro se o humor é apenas irritável) estão presentes em
grau significativo e representam uma mudança notável do comportamento habitual:
• 1. Autoestima inflada ou grandiosidade.
• 2. Redução da necessidade de sono (p. ex., sente-se descansado com apenas três horas de
sono). Essa redução da necessidade de sono costumeiramente anuncia o início de um
episódio maníaco.
• 3. Mais loquaz (que fala muito) que o habitual ou pressão para continuar falando.
• 4. Fuga de ideias ou experiência subjetiva de que os pensamentos estão acelerados.
 • 5. Distraibilidade excessiva (i.e., a atenção é desviada muito facilmente por estímulos
externos insignificantes ou irrelevantes), conforme relatado ou observado.
• 6. Aumento da atividade dirigida a objetivos (seja socialmente, no trabalho ou escola, seja
sexualmente) ou agitação psicomotora (i.e., atividade sem propósito não dirigida a
objetivos).
• 7. Envolvimento excessivo em atividades com elevado potencial para consequências
dolorosas (p. ex., envolvimento em surtos desenfreados de compras, indiscrições sexuais
ou investimentos financeiros insensatos).

C. A perturbação do humor é suficientemente grave a ponto de causar prejuízo acentuado

no funcionamento social ou profissional ou para necessitar de hospitalização a fim de
prevenir dano a si mesmo ou a outras pessoas, ou existem características psicóticas.
D. O episódio não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., droga de
abuso, medicamento, outro tratamento) ou a outra condição médica.

Nota: Um episódio maníaco completo que surge durante tratamento antidepressivo (p. ex.,
medicamento, eletroconvulsoterapia), mas que persiste em um nível de sinais e sintomas
além do efeito fisiológico desse tratamento, é evidência suficiente para um episódio maníaco
e, portanto, para um diagnóstico de transtorno bipolar tipo I.

Nota: Os Critérios A-D representam um episódio maníaco. Pelo menos um episódio maníaco na
vida é necessário para o diagnóstico de transtorno bipolar tipo I.

CRITÉRIOS – EPISÓDIO HIPOMANÍACO

A. Um período distinto de humor anormal e persistentemente elevado, expansivo ou irritável e aumento

anormal e persistente da atividade ou energia, com duração mínima de 4 dias consecutivos e presente
na maior parte do dia, quase todos os dias.

B. Durante o período de perturbação do humor e aumento de energia e atividade, 3 ou mais dos

seguintes sintomas (quatro se o humor é apenas irritável) persistem, representam uma mudança
notável em relação ao comportamento habitual e estão presentes em grau significativo:

→ critérios iguais ao episódio maníaco.

C. O episódio está associado a uma mudança clara no funcionamento que não é característica do
indivíduo quando assintomático.

D. A perturbação do humor e a mudança no funcionamento são observáveis por outras pessoas.

E. O episódio não é suficientemente grave a ponto de causar prejuízo acentuado no funcionamento

social ou profissional ou para necessitar de hospitalização. Existindo características psicóticas, por
definição, o episódio é maníaco.

F. O episódio não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., droga de abuso,
medicamento, outro tratamento).

Nota: Um episódio hipomaníaco completo que surge durante tratamento antidepressivo (p. ex.,
medicamento, eletroconvulsoterapia), mas que persiste em um nível de sinais e sintomas além do efeito
fisiológico desse tratamento, é evidência suficiente para um diagnóstico de episódio hipomaníaco.
Recomenda-se, porém, cautela para que 1 ou 2 sintomas (principalmente aumento da irritabilidade,
nervosismo ou agitação após uso de antidepressivo) não sejam considerados suficientes para o
diagnóstico de episódio hipomaníaco nem necessariamente indicativos de uma diátese bipolar.

Nota: Os Critérios A-F representam um episódio hipomaníaco. Esses episódios são comuns no
transtorno bipolar tipo I, embora não necessários para o diagnóstico desse transtorno.

CRITÉRIOS – EPISÓDIO DEPRESSIVO MAIOR

A. 5 ou mais dos seguintes sintomas estiveram presentes durante o mesmo período de 2 semanas
e representam uma mudança em relação ao funcionamento anterior; pelo menos um dos
sintomas é (1) humor deprimido ou (2) perda de interesse ou prazer.

Nota: Não incluir sintomas que sejam claramente atribuíveis a outra condição médica.

1. Humor deprimido na maior parte do dia, quase todos os dias, conforme indicado por relato
subjetivo (p. ex., sente-se triste, vazio ou sem esperança) ou por observação feita por outra pessoa
(p. ex., parece choroso).

Nota: Em crianças e adolescentes, pode ser humor irritável.

2. Acentuada diminuição de interesse ou prazer em todas, ou quase todas, as atividades na maior parte
do dia, quase todos os dias (conforme indicado por relato subjetivo ou observação feita por outra
pessoa).

3. Perda ou ganho significativo de peso sem estar fazendo dieta (p. ex., mudança de mais de 5% do peso
corporal em um mês) ou redução ou aumento no apetite quase todos os dias.

Nota: Em crianças, considerar o insucesso em obter o ganho de peso esperado.

4. Insônia ou hipersonia quase diária.

5. Agitação ou retardo psicomotor quase todos os dias (observável por outras pessoas; não meramente
sensações subjetivas de inquietação ou de estar mais lento).

6. Fadiga ou perda de energia quase todos os dias.

7. Sentimentos de inutilidade ou culpa excessiva ou inapropriada (que podem ser delirantes) quase
todos os dias (não meramente autorrecriminação ou culpa por estar doente).

8. Capacidade diminuída para pensar ou se concentrar, ou indecisão quase todos os dias (por relato
subjetivo ou observação feita por outra pessoa).

9. Pensamentos recorrentes de morte (não somente medo de morrer), ideação suicida recorrente sem
um plano específico, tentativa de suicídio ou plano específico para cometer suicídio.

B. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social,

profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
C. O episódio não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância ou a outra condição
médica

TRANSTORNO BIPOLAR TIPO I

A. Foram atendidos os critérios para pelo menos um episódio maníaco (Critérios A-D em “Episódio
Maníaco” descritos anteriormente).

B. A ocorrência do(s) episódio(s) maníaco(s) e depressivo(s) maior(es) não é mais bem explicada por
transtorno esquizoafetivo, esquizofrenia, transtorno esquizofreniforme, transtorno delirante ou
transtorno do espectro da esquizofrenia e outro transtorno psicótico com outras especificações ou não
especificado.

LUTO X EPISODIO DEPRESSIVO MAIOR

Ao diferenciar luto de um episódio depressivo maior (EDM), é útil considerar que, no luto, o afeto
predominante inclui sentimentos de vazio e perda, enquanto no EDM há humor deprimido persistente e
incapacidade de antecipar felicidade ou prazer.

Luto → vai diminuindo de intensidade, tendem a estar associadas a pensamentos ou lembranças dos
falecidos. Pode vir acompanhada de humor e emoções positivas. Não apresenta tantas autocriticas,
geralmente a autoestima se mantem preservada, se houver esse problema tipicamente envolve a
percepção de falhas em relação ao falecido. Basicamente a grande maioria dos sintomas são em relação
ao falecido.

EDM →é mais persistente e não está ligado a pensamentos ou preocupações específicos. Sentimentos
de desvalia e aversão a si mesmo são comuns.

Acabar com a vida → no luto os pensamentos continuam sendo ligados ao falecido e possivelmente em
“se unir” a ele, enquanto no EDM esses pensamentos têm o foco em acabar com a própria vida em
razão dos sentimentos de desvalia, de não merecer estar vivo ou da incapacidade de enfrentar a dor da
depressão.

CRITÉRIOS DE INCLUSÃO

Serão incluídos neste Protocolo os pacientes que apresentarem os critérios de diagnóstico de TAB do
tipo I. No caso de paciente em internação psiquiátrica hospitalar ou com grave prejuízo funcional, que
exige institucionalização ou perda da autonomia, é necessária a presença de um familiar ou responsável
legal.

CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO

Serão excluídos deste Protocolo os pacientes com diagnóstico de TAB do tipo I e impossibilidade de
adesão ao tratamento e acompanhamento contínuo e os pacientes com diagnóstico de TAB do tipo II e
TAB sem outra especificação.

Mulheres em idade fértil devem ser esclarecidas quanto aos riscos para a gestação associados aos
medicamentos prescritos e à necessidade de uso regular de métodos contraceptivos. Em caso de
dúvida, sugere-se fazer teste de gravidez antes do início do tratamento.

CONDUTA – TRATAMENTO

Para cada um dos fármacos, devem ser observadas as contraindicações relativas e considerado o risco-
benefício de seu uso.

A conduta envolve o tratamento dos episódios agudos (maníacos, hipomaníacos ou depressivos) e o

tratamento de manutenção.
DIRETRIZES PARA O TRATAMENTO DO EPISÓDIO MANÍACO

Objetivo primário → remissão dos sintomas maníacos

Tempo de tratamento da fase aguda → 8 a 24 semanas

O tratamento do episódio maníaco deve ser feito preferencialmente com a combinação de um

estabilizador de humor + um antipsicótico. A clozapina deve ser considerada após a falha terapêutica de
no mínimo duas combinações de estabilizador mais antipsicótico. Avaliar a resposta ao tratamento em
até 2 semanas, com o tratamento combinado (estabilizador mais antipsicótico) em dose adequada,
antes de troca de medicamento(s).

Estabilizador de humor → lítio, o ácido valpróico e a carbamazepina são consideradas as drogas de 1ª

linha.

Nível 1 → Carbonato de lítio e Risperidona

Prof prefere assim do que começar com monoterapia com lítio.

Nível 2 → Ácido valproico e Olanzapina

Nível 3 → Carbamazepina (antiepilético? e estabilizador de humor) e Haloperidol ou

Quetiapina

Nível 4 → Clozapina

Sempre que tiver sintomas psicóticos na euforia deve se usar a dupla de estabilizador + antipsicótico,
caso seja mais tranquilo pode ser usado apenas o lítio.

Pode escolher qualquer tipo de medicamento do nível 1 para começar.

Sempre realizar litemia para poder saber quantos mg devo usar → quais exames complementares deve
se fazer no uso de lítio? avaliação das funções renal, tireoidiana e cardíaca, hemograma completo,
dosagem de eletrólitos, cálcio, fósforo, creatinina sérica, urinálise, T3, T4 e TSH séricos, anticorpos
antitireoide e ECG. Outros exames deverão ser solicitados de acordo com os dados obtidos na história
clínica e no exame físico. Quando há poucos recursos, as avaliações mais importantes são a renal
(creatinina sérica) e a tireoidiana (TSH).

Quanto mais regular é o uso do lítio mais eficaz ele fica.

QUANDO TIVER SINTOMAS PSICÓTICOS USAR ANTIPSICOTICOS.

DIRETRIZES PARA O TRATAMENTO DA DEPRESSÃO BIPOLAR

Objetivo primário → remissão dos sintomas depressivos

Tempo de tratamento da fase aguda → 8 a 24 semanas

A avaliação da resposta clínica deve ser feita em até 4 a 6 semanas, antes da troca por outro fármaco.

Nível 1 → Carbonato de lítio → estabilizador de humor

Não usar em caso bipolar de ciclagem rápida → 4 ou mais episódios em 1 ano o lítio não responde bem
nesses casos não é 1ª opção, mas pode ser utilizado, aqui se utiliza os VAPROATOS (1ª linha),
antipsicóticos atípicos. Deve-se evitar antidepressivos.

Lítio → efeito anti-suícidio, em casos de suicídio utilizar

Nível 2 → Quetiapina → antipsicótico

Nível 3 → Lamotrigina → droga antiepilética (DAE)

Nível 4 → Olanzapina (antipsicótico) associada a Fluoxetina (ou qualquer ISRS, mas a

fluoxetina é o mais usado e conhecido em todo o mundo), Carbonato de lítio associado a
Fluoxetina ou Ácido valproico associado a Fluoxetina → alguns guidelines até colocam de 1ª
linha. Sempre evitar o uso de antidepressivos, porém em alguns casos serão usados.

Prof prefere começar com lítio ou lamotrigina.

Trocar a medicação em caso de parcialidade ou nenhuma melhora, preferencialmente por todos do

nível 1 para depois passar para o nível 2.

DIRETRIZES PARA O TRATAMENTO DE MANUTENÇÃ O

Objetivo primário: prevenção de novos episódios de humor.

Tempo de tratamento: não pode ser previamente determinado.

O(s) fármaco(s) utilizado(s) no tratamento de manutenção deve(m) ser preferencialmente o(s)

mesmo(s) que apresentou(aram) eficácia no tratamento do episódio agudo, considerando a
possibilidade de redução do número de medicações. São medicamentos com comprovada eficácia no
tratamento de manutenção: carbonato de lítio, ácido valproico, lamotrigina, olanzapina, quetiapina,
risperidona, carbamazepina e clozapina.

Caso o paciente tenha melhorado com o uso de haloperidol, este medicamento pode ser continuado na
fase de manutenção. A lamotrigina previne as recidivas depressivas e deve ser associada a um agente
com eficácia comprovada na prevenção de episódios maníacos. A clozapina é indicada após a falha
terapêutica de no mínimo duas combinações diferentes de estabilizadores de humor e antipsicóticos.

EFEITOS ADVERSOS

CLOZAPINA → medicamento classificado na gestação como categoria B (risco para o bebe muito
improvável, não há estudo em humanos)

LAMOTRIGINA, RISPERIDONA, QUETIAPINA e OLANZAPINA → medicamentos classificados na gestação

como categoria C (não há estudos em humanos, o risco para o bebê não pode ser descartado, mas um
benefício potencial pode ser maior do que os riscos)

PERGUNTAR → qual medicamento ideal para usar na gestação → o prof utiliza o haloperidol, mas não
tem um medicamento ideal, tenta poupar nos 3 primeiros meses pois é quando tem mais replicação do
feto, depois disso pode-se usar antipsicóticos, mas deve ser evitar ao máximo. No caso de medicação de
bipolares na gravidez é realizado por especialistas.

EC mais comuns da LAMOTRIGINA → reações alérgicas, com aparecimento de lesões de pele (rash
cutâneo, é mais frequente acontecer nesse medicamento então deve-se avisar o paciente, mas não
quer dizer que é frequente acontecer apenas que se acontecer geralmente é com esse medicamento)
relacionadas com aumento abrupto da dose, diminuição das células brancas, vermelhas e plaquetas do
sangue, constipação ou diarreia, secura na boca, indigestão, náusea, vômitos, dor abdominal,
inflamação no esôfago, inflamação no pâncreas, tontura, sonolência, dor de cabeça, irritabilidade,
depressão, descoordenação, tremores, amnésia, perda de peso, visão turva ou dupla, alterações no ciclo
menstrual, febre.

EC mais comuns da RISPERIDONA → agitação, nervosismo, alterações de visão, disfunção sexual,

tonturas, alterações na menstruação, tremores, movimentos involuntários, insônia, distúrbios urinários,
agressividade, diminuição da concentração e da memória, vermelhidão e coceira na pele, fraqueza,
cansaço, prisão de ventre, tosse, boca seca, diarreia, sonolência, dor de cabeça, má digestão, náusea,
ganho de peso.

EC mais comuns da QUETIAPINA → prisão de ventre, vertigens, sonolência, boca seca, indigestão,
aumento de peso, tontura ao levantar.

EC mais comuns da OLANZAPINA → dor de cabeça, sonolência, insônia, agitação, nervosismo,

ansiedade, boca seca, tontura ao levantar, taquicardia, inchaço, amnésia, febre, vermelhidão na pele,
inquietação, prisão de ventre, dor abdominal, ganho de peso, aumento do apetite, rigidez na nuca,
dores no corpo

EC mais comuns da CLOZAPINA → aumento da frequência cardíaca, palpitações, tonturas, prisão de

ventre, febre, dor de cabeça, cansaço, sonolência, produção aumentada ou diminuída de saliva,
aumento de suor, náusea, vômitos, enjoo, visão turva, aumento de peso, alteração das células do
sangue (agranulocitose, eosinofilia, granulocitopenia, leucopenia, trombocitopenia).

São necessários controles periódicos com hemograma (semanal nas primeiras 18 semanas e mensal
após esse período)

EXTRA – REDE CANADENSE DE TRANSTORNOS DO HUMOR E ANSIEDADE (CANMAT) E

SOCIEDADE INTERNACIONAL PARA TRANSTORNOS BIPOLARES (ISBD) 2018 DIRETRIZES
PARA O MANEJO DE PACIENTES COM TRANSTORNO BIPOLAR – BOA LEITURA PARA FAZER

AULA 6 - TRANSTORNOS ALIMENTARES

DADOS RELEVANTES

• 25% dos pacientes desenvolvem quadro crônico: consequências orgânicas e importantes

• Taxa de mortalidade: 5 a 20%

• Afetam principalmente mulheres jovens (H/M -> 1:10 e até 1:20)

• Aumento da prevalência em crianças

• Grande prejuízo social e emocional: maior incidência de transtornos de humor e ansiedade

• Variedade de complicações metabólicas

Anorexia → baixo peso

Bulimia → peso normal e sobrepeso

ANOREXIA NERVOSA

• Paciente restringe ingesta de alimentos por vontade própria

• Caracteriza-se por um padrão de redução extrema da alimentação ingerida, de forma consciente e

deliberada, em busca de um ideal de corpo esguio e medo exagerado de engordar, levando a vários
graus de emagrecimento

• A anorexia nervosa caracteriza-se por perda de peso intensa e intencional às expensas de dietas
extremamente rígidas com uma busca desenfreada pela magreza, uma distorção grosseira da imagem
corporal e alterações do ciclo menstrual (meninas: amenorreia, meninos: desinteresse e redução do
desempenho sexual)

• O termo anorexia sabidamente não é o mais adequado do ponto de vista psicopatológico na medida
que não ocorre uma perda real do apetite, ao menos nos estágios iniciais da doença

ETIOLOGIA

• Pouco conhecida

• Provável origem multifatorial: determinantes genéticos, traços de personalidade marcados por

perfeccionismo, transtornos de ansiedade, história familiar de depressão e obesidade, além da pressão
social pela busca de um corpo magro
EPIDEMIOLOGIA

• Alterações endocrinológicas podem ser desencadeadas

• Desnutrição é a principal causa de morte

• Prevalência de AN varia entre 0,5 e 3,7%

• Taxa de Mortalidade estimada em 0,56% ao ano

- 50 a 54% por complicações clínicas decorrentes da própria doença

- 20 a 27% suicídio

- 15 a 19% causa desconhecida

• Geralmente ocorre no início da puberdade: 14 aos 18 anos; é raro o início tardio (após 40 anos)

• 90 a 95% dos casos: sexo FEMININO!

• Taxa de cronicidade: em torno de 20%

CURSO VARIÁVEL
• Remissão completa após primeiro episódio

• Padrão flutuante de ganho de peso intercalado por períodos de restrição alimentar

• Curso crônico deteriorante

ACHADOS CLÍNICOS

• Empenho pela magreza é característica CENTRAL (sempre incapaz de atingir a magreza desejada!).

• Medo de engordar: descreve o “estar gordo” como algo repugnante

• Seu peso, o peso desejado, formas de atingir o ‘peso ideal’, comida e como evitá-la são os únicos
temas que esses pacientes discorrem com entusiasmo.

• Negam as sérias consequências da perda de peso.

• Presença de amenorreia, desinteresse sexual: disfunção hipotalâmica. Essas alterações se devem

provavelmente em parte ao emagrecimento e à perda da massa adiposa, porém os mecanismos
fisiopatológicos não foram desvendados.

• Comentários autodepreciativos sobre estar gordo, apesar da perda considerável de peso

ALTERAÇÕES PSIQUIÁTRICAS

• Preocupação constante com comida, calorias e gordura

• Hábitos alimentares restritivos: recusa a ingerir tipos específicos de alimentos e progressiva

eliminação de categorias de comidas (gorduras, carboidratos) -> ex: primeiro para de comer
carboidrato, depois para de comer gordura, depois proteína, etc...
• Pode haver comportamento purgativo: indução de vômitos, uso de laxantes, enemas, diuréticos
(diferente da bulimia, aqui elas comem pouco e vomitam, na bulimia, comem até não caber mais e
vomitam)

• Desenvolvimento de rituais alimentares:

→ Organização da comida no prato de forma que dê impressão de que há mais comida do que
realmente contém (para parecer que tem bastante comida)

→ Cortar a comida em pedaços muito pequenos

→ Mastigar a comida por um período excessivamente longo

• Hábito de negar sentir fome, apesar da perda de peso progressiva

• Preferências por roupas largas que disfarcem a perda de peso

• Esquivas das refeições em família ou outros contatos sociais em que esteja inclusa alimentação.

• Necessidade de seguir rotina intensa de exercícios independente do clima, lesões musculares ou

estado de saúde

• Tendência ao isolamento social e esquiva de amigos e familiares

• Irritabilidade, intolerância, dificuldade de concentração

QUADROS COMÓRBIDOS COMUNS

• Abuso de substâncias (laxantes, diuréticos, anorexígenos) -> que ajudariam na perda de peso

• Depressão

• Transtornos de ansiedade: fobia social e transtorno obsessiva-compulsivo

• Transtorno de personalidade esquiva (ansiedade no convívio social com baixa autoestima,

hipersensibilidade a crítica ou rejeição).

EXAME FÍSICO
• Baixa FC, PA e temperatura corporal

• Desidratação

• Perda de massa muscular, face encovada, ossos protrusos, pele pálida, seca e amarelada

• Cabelo seco e quebradiço, queda frequente

• Hipoglicemia

• Arritmias

DIRETRIZES DIAGNÓSTICAS

• CID-10: F.50.0

• Para diagnóstico definitivo, todos os seguintes critérios são requeridos:

(a) O peso corporal é mantido em pelo menos 15% abaixo do esperado ou o índice da massa corporal
de Quetelet1 em 17,5 ou menos. Pacientes pré-púberes podem apresentar falhas em alcançar o ganho
de peso esperado durante o período de crescimento;

(b) A perda de peso é autoinduzida por abstenção de “alimentos que engordam” e um ou mais do que
se segue: vômitos autoinduzidos; purgação autoinduzida; exercício excessivo; uso de anorexígenos
e/ou diuréticos;

(c) Há uma distorção da imagem corporal na forma de uma psicopatologia específica por meio da qual
um pavor de engordar persiste como uma ideia intrusiva e sobrevalorada e o paciente impõe um baixo
limiar de peso a si próprio;

(d) Um transtorno endócrino generalizado envolvendo o eixo hipotalâmico-hipofisário-gonadal é

manifestado em mulheres como amenorreia e em homens como perda de interesse e potência sexuais
(uma exceção aparente é a persistência de sangramentos vaginais em mulheres anoréticas que estão
recebendo terapia de reposição hormonal, mais comumente tomada como pílula contraceptiva). Pode
também haver níveis elevados de hormônio do crescimento, níveis aumentados de cortisol, alterações
no metabolismo periférico do hormônio tireoidiano e anormalidades de secreção de insulina;

(e) Se o início é pré-puberal, a sequência de eventos da puberdade é demorada ou mesmo detida (o

crescimento cessa; nas garotas, os seios não se desenvolvem e há uma amenorreia primária; nos
garotos, os genitais permanecem juvenis). Com a recuperação, a puberdade é com frequência
completada normalmente, porém a menarca é tardia.

• Anorexia nervosa atípica: F.50.1 -> quando não tem 1 ou mais dos critérios definitivos -> Termo
usado para aqueles indivíduos nos quais um ou mais dos aspectos-chave da anorexia nervosa (F50.0),
tais como amenorreia ou perda de peso significativa, estão ausentes, mas que por outro lado
apresentam um quadro clínico razoavelmente típico. Tais pessoas são usualmente encontradas em
serviços de psiquiatria de ligação em hospitais gerais ou em atenção primária. Pacientes que têm todos
os sintomas-chave, mas somente num grau leve, podem também ser melhor descritos através desse
termo. Ele não deve usado para transtornos alimentares que se assemelham à anorexia nervosa, mas
que são decorrentes de uma doença física conhecida

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Outras causas de perda de peso devem ser questionadas especialmente se presentes com
características atípicas (início após 40 anos)

• Condições médicas gerais: tumores malignos, HIV, doenças gastrointestinais (perda de peso SEM
distorção de imagem, magreza não é desejada)

• Transtorno depressivo grave: perda de peso e recusa alimentar SEM desejo de perder peso ou
distorção de imagem corporal

• Esquizofrenia: alteração bizarra do padrão alimentar com restrições graves (relacionadas aos
conteúdo do pensamento psicótico e não com ideal de perder peso);

• Fobia social: desconforto de comer em público não está associado ao hábito alimentar e sim à
sensação de estar exposto à avaliação dos outros em situações sociais.

• Transtorno obsessiva-compulsivo: sintomas não se relacionam ao quadro central da anorexia

(perdem tempo organizando suas obsessões/compulsões e não comem)
TRATAMENTO

• Multidisciplinar: médico clínico, psiquiatra, psicólogo, nutricionista e educador físico

• META PRINCIPAL: ganho de peso

• Restaurar peso para níveis saudáveis

• Tratar complicações clínicas

• Aumentar a colaboração do paciente em manter um peso adequado e padrões saudáveis de

alimentação;

• Promover educação sobre padrões adequados de alimentação/nutrição

• Tratar quadros psiquiátricos associados

• Promover estruturação da família para que esta possa atuar como suporte

• Prevenir recaídas

INDICAÇÕES DE TRATAMENTO HOSPITALAR:

• Rápido ou persistente declínio da ingesta de alimentos

• Manutenção da perda de peso, apesar das intervenções ambulatoriais

• Recusa do paciente em aderir ao tratamento proposto e recusa de manter ou participar do tratamento

• Alteração de sinais vitais como:

*Hipotensão ortostática importante com aumento da FC em 20 bpm

*Queda níveis de PA acima de 20mmHg

*Bradicardia com FC <40 bpm

*Taquicardia com FC >110 bpm

*Incapacidade de manter a temperatura corporal

• A decisão de hospitalização de crianças e adolescentes pode ser precipitada como uma medida de
proteção de alterações irreversíveis das funções de crescimento e desenvolvimento

PSICOTERAPIA:
• Intervenção focada na compreensão do quadro, explicações, suporte, encorajamento, enfatizar os
sucessos obtidos e reforço positivo são as possibilidades mais eficazes, considerando o estado geral dos
pacientes.

• Inicialmente uma escuta geral, suporte, acolhimento, depois que se começa o processo psicoterápico
mais elaborado

• Processos psicoterápicos mais elaborados são de questionável aplicabilidade em pacientes

desnutridos com alterações cognitivas
FARMACOLÓGICO:
• Nenhum psicofármaco usado isoladamente foi mais eficaz do que o placebo em melhorar sintomas da
NA -> não tem nenhum medicamento específico

• Inibidores seletivos da recaptação da serotonina: resultados pouco animadores no ganho e

manutenção de peso. Utilizados para tratar sintomas depressivos, ansiosos, obsessivos-compulsivos
geralmente presentes

• Antipsicóticos atípicos: em baixas doses podem ajudar na recuperação do peso, além de melhorar
sintomas de depressão e pensamentos obsessivos. Ex: risperidona e clozapina

• Quetiapina não utiliza na AN!!!

ELETROCONVULSOTERAPIA:
• Indicada quando o quadro alimentar está associado a outro transtorno psiquiátrico que receba esta
indicação. Ex: Depressão grave refratária ao tratamento medicamentoso

• Puramente transtorno alimentar não se indica!

BULIMIA NERVOSA

• Bou (boi ou grande quantidade) + lemos (fome): fome muito intensa ou suficiente para devorar um boi

• Episódios de hiperfagia e métodos compensatórios inadequados para evitar o ganho de peso

• Autoavaliação é excessivamente influenciada pela forma e pelo peso corporal

• Um episódio bulímico é definido pela ingestão, em um período limitado, de uma quantidade de

alimento significativamente maior do que a maioria dos indivíduos consumiria sob circunstâncias
similares

• A bulimia nervosa caracteriza-se por grande ingestão de alimentos com sensação de perda de
controle, os chamados episódios bulímicos.

• A preocupação excessiva com o peso e a imagem corporal levam o paciente a métodos

compensatórios inadequados para o controle de peso como vômitos autoinduzidos, uso de
medicamentos (diuréticos, inibidores de apetite, laxantes), dietas e exercícios físicos

• Considerar contexto do episódio

• Ataques de hiperfagia: alimentos com alto teor calórico!

• As crises bulímicas ocorrem geralmente em segredo; frequentemente prosseguem até que o indivíduo
se sinta desconfortável.

• Método compensatório (comportamento purgativo) mais utilizado: indução de vomito -> alívio do
desconforto físico e redução do medo de ganhar peso

• Outros métodos compensatórios: laxantes, diuréticos, jejum, exercício excessivo

ETIOLOGIA

• Desconhecida
• Há evidencias que fatores genéticos assumam um importante papel

EPIDEMIOLOGIA

• Prevalência entre mulheres adultas e jovens: 1,1 a 4,2%

• Mais comum em mulheres adultas

• Taxa de mortalidade: 0,3 a 3%.

• Parece ter evolução mais favorável que a AN, em torno de 50 a 70% de recuperação total:
dependendo do acompanhamento após manejo terapêutico e boa rede social de suporte

ACHADOS SUGESTIVOS

• Evidências de comportamento purgativo

• Evidências do consumo excessivo de alimentos em curto período

• Exercícios em excesso

• Comportamentos que indiquem que a perda de peso, as dietas e o controle de alimentos ocupam
importância primária em suas preocupações

• Mudanças repentinas de humor

• Vômitos recorrentes fazem perda do esmalte dentário o que facilita a presença de cáries, calos e
cicatrizes na superfície dorsal da mão de tanto a paciente provocar vômito (Sinal de Russell)

• Indução de vômitos com xarope de Ipeca: risco de miopatia cardíaca e esquelética

• Irregularidade menstrual ou amenorreia: causa ainda não definida, mas podem estar relacionadas a
flutuação de peso, deficiências nutricionais ou estresse emocional

• Distúrbios hidroeletrolíticos: alcalose metabólica, hipopotassemia

• Complicações raras: ruptura do esôfago ou estômago, arritmias cardíacas

• Prolapso retal
COMORBIDADES ASSOCIADAS

• Transtornos ansiosos: 36 a 58%; fobia social e transtorno obsessiva-compulsivo

• Transtornos de personalidade: 22 a 75%; borderline, histriônico, dependente

• Abuso de substâncias: 30 a 37%; álcool e estimulantes

• Depressão: 83%

DIRETRIZES DIAGNÓSTICAS

• CID-10: F.50.2

• Para um diagnóstico definitivo, todos os seguintes critérios são requeridos:

→ (a) Há uma preocupação persistente com o comer e um desejo irresistível de comida; o paciente
sucumbe a episódios de hiperfagia, nos quais grandes quantidades de alimento são consumidas em
curtos períodos.

(b) O paciente tenta neutralizar os efeitos “de engordar” dos alimentos através de um ou mais do que
se segue: vômitos autoinduzidos; abuso de purgantes; períodos alternados de inanição; uso de drogas
tais como anorexígenos, preparados tireoidianos ou diuréticos. Quando a bulimia ocorre em pacientes
diabéticos, eles podem escolher negligenciar seu tratamento insulínico.

(c) A psicopatologia consiste em um pavor mórbido de engordar e o paciente coloca para si mesmo um
limiar de peso nitidamente definido, bem abaixo de seu peso pré-mórbido que constitui o peso ótimo
ou saudável na opinião do médico. Há frequentemente, mas não sempre, uma história de um episódio
prévio de anorexia nervosa, o intervalo entre os dois transtornos variando de poucos meses a vários
anos. Esse episódio prévio pode ter sido completamente expressado ou pode ter assumido uma forma
“disfarçada” menor, com uma perda de peso moderada e/ou uma fase transitória de amenorreia.

• Bulimia nervosa atípica: F.50.3 -> Termo usado para aqueles indivíduos nos quais um ou mais dos
aspectos chave listados para bulimia nervosa (F50.2) estão ausentes, mas que por outro lado
apresentam um quadro clínico claramente típico. Mais comumente, isso se aplica a pessoas com peso
normal ou mesmo excessivo, mas com típicos períodos de hiperfagia seguidos por vômitos ou
purgação. Síndromes parciais junto com sintomas depressivos também não são incomuns, mas se os
sintomas depressivos justificam um diagnóstico separado de um transtorno depressivo, dois
diagnósticos em separado devem ser feitos.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Condições médicas gerais

• Síndrome de Kleine-Levin: hipersonia + hiperfagia + hipersexualidade (não há preocupação exagerada

com a forma e o peso do corpo) – “Síndrome da Bela adormecida”

TRATAMENTO

• Meta: regularização do padrão alimentar, com suspensão das práticas purgativas e restritivas

PSICOTERÁPICO:
• TCC
• Modificação de comportamentos, situações e crenças que estejam relacionados ao desencadeamento
dos quadros compulsivos

• Reduzir a frequência dos episódios bulímicos, restrição alimentar e dos comportamentos purgativos,
melhorar o funcionamento social e diminuir a preocupação com peso e formato corporal

FARMACOLÓGICO:
• Antidepressivos: redução da frequência de episódios bulímicos e vômitos, além de atuar em
sintomas depressivos e ansiosos

→ ISRS: Fluoxetina é a mais estudada (60 mg/dia), mas pode usar outros se a paciente não se adaptar

→ Efeitos colaterais: tremores, insônia, náuseas

• Anticonvulsivante: Topiramato → episódios de descontrole alimentar

→ Efeitos colaterais: déficit cognitivo, parestesias

HOSPITALIZAÇÃO:
• Não resposta ao tratamento ambulatorial com manutenção sintomas de forma intensa

• Alterações clínicas: hematêmese, alterações metabólicas ou dos sinais vitais, vômitos incontroláveis

• Risco de suicídio

• Comorbidades psiquiátricas que necessitem de internação: dependência de álcool/drogas

AULA 7 - TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE

CLASSIFICAÇÃO CID-10

• Paranoide: F60.0

• Esquizoide: F60.1

• Antissocial: F60.2

• Emocionalmente instável: F60.3

• Histriônica: F60.4

• Anancástica: F60.5

• Ansiosa (Evitação/Esquiva): F60.6

• Dependente: F60.7

CLASSIFICAÇÃO DSM-V

• Grupo A: Personalidades excêntricas (podem se sentir muito ameaçadas e imaginar que os outros
não são confiáveis): paranoide, esquizoide e esquizotípica;
• Grupo B: Personalidades dramáticas, emocionais, imprevisíveis e erráticas (costumam provocar
fortes emoções, raiva ou irritação naqueles que os cercam): antissocial, borderline, histriônica e
narcisista;

• Grupo C: Personalidades ansiosas e receosas (costumam apresentar timidez, sentimentos de

inadequação e exagerada sensibilidade a avaliações negativas ou a opiniões discordantes): esquiva ou
ansiosa, anancástica e dependente.

O QUE É PERSONALIDADE

• Caracterizada por um padrão duradouro no modo de perceber, de se relacionar e pensar em relação

ao ambiente e a si próprio

• É a maneira como cada indivíduo normalmente experimenta emoções e como reage a elas; está em
sua maneira de viver seus relacionamentos e conduzir sua vida. As necessidades que têm, os objetivos a
que se propõe, os valores que os atraem, enfim, são traços que formam a personalidade

TRANSTORNO DE PERSONALIDADE

• Traços desadaptativos da personalidade: sofrem ou fazem sofrer os indivíduos de seus

relacionamentos íntimos e/ou sociedade

• Quando o grupamento de tais traços é inflexível e causa sofrimento significativo nas esferas social,
interpessoal e ocupacional, constitui-se distúrbio de personalidade

• Trata-se de uma perturbação grave da constituição caracterológica e das tendências comportamentais

do indivíduo, não diretamente imputáveis a uma doença, lesão ou outra afecção cerebral ou a um outro
transtorno psiquiátrico. Estes distúrbios compreendem habitualmente vários elementos da
personalidade, acompanham-se em geral de angústia pessoal e desorganização social

• Diagnóstico definitivo apenas acima dos 18 anos, pois alguns autores afirmam que a personalidade
estaria plenamente formada a partir dos 18 anos

• Tende a aparecer no final da infância ou na adolescência e continua a se manifestar pela idade

adulta. Entretanto, é improvável que o diagnóstico de TP seja apropriado antes da idade de 16 ou 17
anos

• Pacientes com TP estão entre os usuários mais assíduos (presença constante e regular) dos serviços de
emergência, representando para o médico casos bastante complexos, confusos e que consomem muito
tempo e energia

ETIOLOGIA

• Resulta de interações complexas entre constituição pessoal, temperamento, experiências pessoais,

relacionamento familiar e oportunidades de aquisição de modelos comportamentais (fatores
constitucionais e ambientais)

DIRETRIZES DIAGNÓSTICAS

• CID-10: F60

• Condições NÃO diretamente atribuíveis à lesão ou à doença cerebral flagrante ou a outro transtorno
psiquiátrico, satisfazendo os seguintes critérios:
→ (a) Atitudes e condutas marcantemente desarmônicas, envolvendo várias áreas de funcionamento
(p.ex. afetividade, excitabilidade, controle de impulsos, modos de percepção e de pensamento e estilo
de relacionamento com os outros)

→ (b) O padrão anormal de comportamento é permanente, de longa duração (EX: desde a infância tem
certo comportamento) e não limitado a episódios de doença mental

→ (c) O padrão anormal de comportamento é invasivo e claramente mal adaptativo para uma ampla
série de situações pessoais e sociais

→ (d) As manifestações acima sempre aparecem durante a infância ou adolescência e continuam pela
idade adulta

→ (e) O transtorno leva à angústia pessoal considerável, mas isso pode se tornar aparente apenas
tardiamente em seu curso

→ (f) O transtorno é usual, mas não invariavelmente associado a problemas significativos no

desempenho ocupacional e social

TRANSTORNO DE PERSONALIDADE SECUNDÁRIO

• Quando é decorrente de uma condição médica ou doença cerebral detectável

• Também pode ser secundário a uma doença psiquiátrica grave ou a uma experiência catastrófica e
impactante na vida do paciente

• Condições médicas mais comuns que podem causar alteração na personalidade: epilepsia, AIDS,
traumatismo craniano, tumores cerebrais, esclerose múltipla, neurossífilis, doença de Huntington,
envenenamento por metais pesados, doenças cerebrovasculares, AVC, TCE, doenças endócrinas

PARANOIDE

• Tendência à desconfiança de estar sendo sempre explorado, passado para trás ou traído, mesmo que
não haja motivos para tal

• Expressividade afetiva é restrita: insensível e frio

• Hostilidade, irritabilidade e ansiedade frequentes

• Dificilmente ri de si mesmo ou de seus defeitos: ofende-se intensamente quando alguém lhe aponta
algum defeito ou peculiaridade

DIRETRIZES DIAGNÓSTICAS
• CID-10: F60.0

• (a) Sensibilidade excessiva a contratempos e rejeições

• (b) Tendência a guardar rancores persistentemente, isto é, recusa a perdoar insultos e injúrias ou
desfeitas

• (c) Desconfiança e uma tendência invasiva a distorcer experiências por interpretar erroneamente as
ações neutras ou amistosas de outros como hostis ou desdenhosas;

• (d) Um combativo e obstinado senso de direitos pessoais em desacordo com a situação real;

• (e) Suspeitas recorrentes, sem justificativa, com respeito à fidelidade sexual do cônjuge ou parceiro
sexual (sempre acha que está sendo traído)

• (f) Tendência e experimentar autovalorização excessiva, manifesta em uma atitude persistente de

autorreferência

• (g) Preocupação com explicações “conspiratórias”, não substanciadas, de eventos ocorrendo

próximos ao paciente assim como no mundo (está todo mundo contra ele)

ESQUIZOIDE

• Dificuldade de formar relações pessoais ou de expressar as emoções

• INDIFERENÇA (ex: pode estar feliz e não expressar), isolamento e distanciamento social

• Fraca expressividade emocional

• Sucesso no trabalho ou estudo ou conquista afetiva não despertam prazer nesses indivíduos

DIRETRIZES DIAGNÓSTICAS
• CID-10: F60.1

• (a) Poucas (se algumas) atividades produzem prazer;

• (b) Frieza emocional, afetividade distanciada ou embotada;

• (c) Capacidade limitada para expressar sentimentos calorosos, ternos ou raiva para com os outros;

• (d) Indiferença aparente a elogios ou críticas;

• (e) Pouco interesse em ter experiências sexuais com outra pessoa (levando-se em conta a idade);

• (f) Preferência quase invariável por atividades solitárias;

• (g) Preocupação excessiva com fantasia e introspecção;

• (h) Falta de amigos íntimos ou de relacionamentos confidentes (ou ter apenas um) e de desejo de
tais relacionamentos;
• (i) Insensibilidade marcante para com normas e convenções sociais predominantes

ANTISSOCIAL

• Padrão social de comportamento IRRESPONSÁVEL e INSENSÍVEL: ausência de remorsos por quaisquer

atos

• Sabem que estão fazendo errado, mas não tem remorso por isso (ex: machucam alguém, mas não
sofrem)

• Não se ajustam às leis e desconsideram qualquer tipo de regra

• Comum manipularem os outros em proveito próprio

• Insensibilidade aos sentimentos alheios é traço fundamental

• Para o CID-10 não há diferença entre antissocial, psicopata e sociopata, amoral (é tudo a mesma
coisa), a DSM-V diferencia, os mais graves são os psicopatas

DIRETRIZES DIAGNÓSTICAS
• CID-10: F60.2

• (a) Indiferença insensível pelos sentimentos alheios;

• (b) Atitude flagrante e persistente de irresponsabilidade e desrespeito por normas, regras e

obrigações sociais;

• (c) Incapacidade de manter relacionamentos, embora não haja dificuldade em estabelecê-los;

• (d) Muito baixa tolerância à frustração e um baixo limiar para descarga de agressão, incluindo
violência;

• (e) Incapacidade de experimentar culpa e de aprender com a experiência, particularmente punição;

• (f) Propensão marcante para culpar os outros ou para oferecer racionalizações plausíveis para o
comportamento que levou o paciente a conflito com a sociedade.

EMOCIONALMENTE INSTÁVEL
• Predomina em mulheres

• Início na adolescência, com episódios de sério descontrole afetivo e impulsivo

• Risco de suicídio é maior nos anos iniciais da vida adulta e diminui com o avanço da idade

• Padrão de relacionamento emocional intenso, confuso e desorganizado

• INSTABILIDADE das emoções é traço marcante: flutuações rápidas do estado do humor, sem
justificativa real

• Comportamento IMPULSIVO: frequentemente autodestrutivo (automutilações e tentativas de

suicídio)

• Não possuem claramente uma IDENTIDADE de si mesmos, com um projeto de vida e valores
determinados, até mesmo quanto à própria sexualidade

• Sentimento crônico de vazio

• Alguns podem ameaçar suicídio ou agressão caso não sejam prontamente atendidos

• Tendência a alguma forma de vício: álcool, drogas, remédios, trabalho desenfreado, sexo, esporte

• Transtorno de personalidade caracterizado por tendência nítida a agir de modo imprevisível sem
consideração pelas consequências; humor imprevisível e caprichoso; tendência a acessos de cólera e
uma incapacidade de controlar os comportamentos impulsivos; tendência a adotar um comportamento
briguento e a entrar em conflito com os outros, particularmente quando os atos impulsivos são
contrariados ou censurados

• Dois tipos podem ser distintos: o tipo impulsivo, caracterizado principalmente por uma instabilidade
emocional e falta de controle dos impulsos; e o tipo “borderline”, caracterizado além disto por
perturbações da autoimagem, do estabelecimento de projetos e das preferências pessoais, por uma
sensação crônica de vacuidade, por relações interpessoais intensas e instáveis e por uma tendência a
adotar um comportamento autodestrutivo, compreendendo tentativas de suicídio e gestos suicidas”

DIRETRIZES DIAGNÓSTICAS
• CID-10: F60.30: TIPO IMPULSIVO

→ Predomina instabilidade emocional e falta de controle de impulsos

→ Acessos de violência ou comportamento ameaçador são comuns, particularmente em resposta a

críticas de outros
• CID-10: F60.31: BORDERLINE (limítrofe)

→ Várias das características de instabilidade emocional estão presentes; em adição, a autoimagem,

objetivos e preferências internas (incluindo a sexual) do paciente são com frequência pouco claras ou
perturbadas

→ Há, em geral, sentimentos crônicos de vazio

→ Uma propensão a se envolver em relacionamentos intensos e instáveis pode causar repetidas crises
emocionais e pode estar associada com esforços excessivos para evitar abandono e uma série de
ameaças de suicídio ou atos de autolesão (embora esses possam ocorrer sem precipitantes óbvios)

HISTRIÔNICA

• Transtorno da personalidade caracterizado por uma afetividade superficial e lábil, dramatização,

teatralidade, expressão exagerada das emoções, sugestionabilidade, egocentrismo,
autocomplacência, falta de consideração para com o outro, desejo permanente de ser apreciado e de
constituir-se no objeto de atenção e tendência a se sentir facilmente ferido

DIRETRIZES DIAGNÓSITCAS
• CID-10: F60.4

• (a) Autodramatização, teatralidade, expressão exagerada de emoções;

• (b) Sugestionabilidade, facilmente influenciada por outros ou por circunstâncias;

• (c) Afetividade superficial e lábil;

• (d) Busca contínua de excitação, apreciação por outros e atividades nas quais o paciente seja o centro
das atenções;

• (e) Sedução inapropriada em aparência ou comportamento;

• (f) Preocupação excessiva com atratividade física.

ANANCÁSTICA
• Transtorno da personalidade caracterizado por um sentimento de dúvida, perfeccionismo,
escrupulosidade, verificações, e preocupação com pormenores, obstinação, prudência e rigidez
excessivas

• O transtorno pode se acompanhar de pensamentos ou de impulsos repetitivos e intrusivos não

atingindo a gravidade de um transtorno obsessiva-compulsivo

• Diferença para TOC: anancástica tem o traço de personalidade, ou seja, são assim desde crianças,
início da vida

DIRETRIZES DIAGNÓSTICAS
• CID-10: F60.5

• (a) Sentimentos de dúvida e de cautela excessivas;

• (b) Preocupação com detalhes, regras, listas, ordem, organização ou esquemas;

• (c) Perfeccionismo que interfere com a conclusão de tarefas;

• (d) Consciencioso em excesso, escrupulosidade e preocupação indevida com produtividade com

exclusão do prazer e das relações interpessoais;

• (e) Pedantismo e aderência excessivos às convenções sociais;

• (f) Rigidez e teimosia;

• (g) Insistência não razoável por parte do paciente para que outros se submetam exatamente à sua
maneira de fazer as coisas ou relutância não razoável em permitir que os outros façam as coisas;

• (h) Intrusão de pensamentos ou impulsos insistentes e inoportunos

ANSIOSA
• Ou de ESQUIVA/EVITAÇÃO

• Sentimento de tensão e de apreensão, insegurança e inferioridade

• Comportamento inibido e ansioso, com baixa autoestima

• Hipersensibilidade à crítica e rejeição

DIRETRIZES DIAGNÓSTICAS
• CID-10: F60.6

• (a) Sentimentos persistentes e invasivos de tensão e apreensão;

• (b) Crença de ser socialmente inepto, pessoalmente desinteressante ou inferior aos outros;

• (c) Preocupação excessiva em ser criticado ou rejeitado em situações sociais;

• (d) Relutância em se envolver com pessoas, a não ser com certeza de ser apreciado;

• (e) Restrições no estilo de vida devido à necessidade de segurança física;

• (f) Evitação de atividades sociais e ocupacionais que envolvam contato interpessoal significativo por
medo de críticas, desaprovação ou rejeição.

DEPENDENTE

• Tendência sistemática a deixar a outrem a tomada de decisões, importantes ou menores

• Medo de ser abandonado

• Percepção de si como fraco e incompetente

• Submissão passiva à vontade do outro (por exemplo de pessoas mais idosas) e uma dificuldade de
fazer face às exigências da vida cotidiana

• Falta de energia que se traduz por alteração das funções intelectuais ou perturbação das emoções

• Tendência frequente a transferir a responsabilidade para outros.

DIRETRIZES DIAGNÓSTICAS
• CID-10: F60.7
• (a) Encorajar ou permitir a outros tomarem a maioria das importantes decisões da vida do indivíduo;

• (b) Subordinação de suas próprias necessidades àquelas dos outros dos quais é dependente e
aquiescência aos desejos desses;

• (c) Relutância em fazer exigências ainda que razoáveis às pessoas das quais depende;

• (d) Sentir-se desconfortável ou desamparado quando sozinho por causa de medos exagerados de
incapacidade de se autocuidar;

• (e) Preocupações com medos de ser abandonado por uma pessoa com a qual tem um relacionamento
íntimo e de ser deixado para cuidar de si próprio;

• (f) Capacidade limitada de tomar decisões cotidianas sem um excesso de conselhos e reassegura
mento pelos outros.

TRATAMENTO

• PSICOTERAPIA

• Medicamentoso: atenua sintomas-alvo:

→ Descontrole, impulsividade, agressividade → estabilizadores do humor, antidepressivos ISRS

→ Sintomas psicóticos → antipsicóticos

• Em emergência:

→ Colocar limites firmes e proibir atitudes agressivas, gritarias ou descontroles enquanto estiver em
atendimento

→ Mostrar que o comportamento vem de longa data, que não haverá cura na emergência e que
necessita de um tratamento prolongado e específico

→ Enfatizar valor do tratamento ambulatorial e psicoterápico

• Hospitalização apenas em casos com risco de suicídio, agitação psicomotora ou psicose

AULA 11 – PSICOSES

INTRODUÇÃO

• Perda do contato com a realidade

• Distúrbios do pensamento (delírios – persecutório mais comum), sensopercepção (alucinações –

auditivas são as mais comuns), conduta (desorganizações comportamentais) → prejuízo funcional

O delírio é a manifestação importante de doenças mentais chamadas de psicose, como a esquizofrenia,

transtorno bipolar e aquelas relacionadas ao abuso de drogas. Ocorre uma alteração de compreensão
da realidade. Essas distorções são acompanhadas de alucinações. Já o delirium (com m) é um quadro
agudo, um estado confusional de base orgânica.

Delirium → é um quadro clínico frequente entre os idosos hospitalizados que se caracteriza por início
agudo, curso flutuante, déficit de atenção, pensamento desorganizado e alteração do nível de
consciência
Síndromes psicóticas não são delírios e alucinações, tem outros sintomas importantes também.

MODELO DE ÍNICIO DA PSICOSE

DA hiper-reativo

DEFINIÇÃO

• Instalação de um quadro onde existe a presença proeminente de delírios e/ou alucinações e/ou
discurso desorganizado e/ou comportamento desorganizado (incluindo catatônico), com “ausência” de
insight do paciente para a natureza desses sintomas, caracterizando um amplo comprometimento do
juízo crítico da realidade

Início no paciente jovem → 15-20 anos

Insight do paciente – capacidade de se perceber

Essa definição é um quadro típico de psicose

EPIDEMIOLOGIA

• Incidência anual: 15,8/100.000 habitantes

• 70% no primeiro episódio vão para emergência

• 50% primeiras 4 semanas

Tem prejuízo funcional, uma das maiores causa de incapacitação. Apesar de não ser uma doença tão
prevalente é muito incapacitante.

AVALIAÇÃO
• História

• Exame físico

• Exame psicopatológico

• Exame neurológico

• Exames complementares: hemograma, eletrólitos, função renal, tireodiana e hepática, sorologia HIV e
Sífilis, screenig para SPA (substância psicoativa); casos específicos: screening para LES, EEG, líquor, cálcio
e cobre séricos

• Exame de imagem: é mandatório um exame de imagem inicial, normalmente TC crânio e/ou se

possível uma RNM

EF – Geralmente não aparece nada

Exames complementares – para excluir dd

Exame neurológico – geralmente normal

Substâncias psicoativas, podem gerar esse tipo de quadro, interessante realizar o screening SPA

Diagnostico é CLÍNICO, o prof pede para todos uma TC de crânio e/ou RM para dd

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
São apenas de exclusão

• Clínicas: delirium, HIV, LES, síndromes paraneoplásicas (especialmente pulmonares)

O delírio é a manifestação importante de doenças mentais chamadas de psicose, como a esquizofrenia,

transtorno bipolar e aquelas relacionadas ao abuso de drogas. Ocorre uma alteração de compreensão
da realidade. Essas distorções são acompanhadas de alucinações.

Já o delirium (com m) é um quadro agudo. É uma das condições mais comuns em idosos nas
emergências e sinaliza que o cérebro do idoso pode estar sendo agredido por causa de algum quadro
de saúde. Entre as características estão a queda do nível de atenção, confusão mental, desorientação.
Geralmente está associado a infecções, desidratações e medicamento

• Neurológicas: epilepsia, infecções, TCE, AVE, tumores, demências

• Drogas: maconha, matenfetamina, cocaína/crack, álcool, LSD

• Medicamentos: antiparkisonianos

• Psiquiátrico:

→ Esquizofrenia e outras psicoses: esquizofrenia, T. esquizoafetivo, T. delirante, T. psicótico agudo e

transitório

→ Transtornos de humor

→ Transtornos de personalidade: esquizotípica, esquizoide, paranoide, borderline

→ Outros: transtornos de ajustamento, TEPT, retardo mental, demências

Psicoses não afetivas – 67,5% é esquizofrenia (ou seja, maioria das doenças psicóticas são
esquizofrenia)

Psicose afetiva – 24,7%

Psicose secundária a uso de SPA – 7,8%

1º realizar dd clínico

2º pensar em dd psiquiátrico

50% vão ser esquizofrênico

50% serão as outras opções - importante ver o t. delirante (por volta dos 40 e tantos anos), TAB (na
mania pode ocorrer o delírio), t depressivo grave (risco de suicídio, sintomas psicóticos), t psicótico
agudo e transitório, borderline

ESQUIZOFRENIA

A grande maioria das doenças psicóticas são esquizofrenia

• Pacientes com esquizofrenia vivem em um estado de ansiedade e medo crônicos. O ambiente é visto
como hostil e ameaçador

Aspectos históricos:

• Emil Kraepelin (1893): demência precoce

• Eugene Bleuler (1911): 4 A´s: afrouxamento das associações, autismo, ambivalência, afetividade;
sintomas acessórios: alucinações e delírios

• Kurt Schneider (1948): sintomas de primeira ordem (os que teriam mais chance de o paciente ser
esquizofrênico): delírios de controle por forças externas, inserção ou roubo de pensamento, irradiação
do pensamento, alucinações auditivas que comandam as ações do paciente

DEFINIÇÃO:
• Síndrome heterogênea

• Sintomatologia e curso particular

• Grande parte dos pacientes são crônicos com recaídas e remissões

• Prejuízo socio-funcional

• Comorbidades associadas: obesidade, doença cardíaca, pulmonar, depressão, suicídio

EPIDEMIOLOGIA:
• Prevalência: 0,7%

• Taxa de mortalidade: 3x maior que população geral

• Risco de suicídio ao longo da vida

• Mais incapacitante entre os transtornos psiquiátricos: 80-90% tem algum prejuízo socio-funcional e
25% leitos psiquiátricos

• Custos econômicos e sociais

• Incidência: dois picos – sexo masculino (15-24 anos) e sexo feminino (bimodal – 25-30 anos e 40-50
anos)

ETIOPATOGENIA:
• Modelo: neurodesenvolvimento, neurodegeneração

• Genética:

→ 2/3 dos casos são esporádicos e 1/3 história familiar

→ Risco aumenta com grau de parentesco

• Interação genética ambiente

• Neurobiologia:

→ Alterações anatômicas: alargamento do ventrículo lateral e terceiro ventrículo (quanto mais

demora para estabilizar o quadro, mais alteração nesse local), redução volumétrica do parênquima
temporo mesial (hipocampo e amigdala)

→ Alterações funcionais: hipofrontalidade

→ Vias dopaminérgicas: existe uma hiperatividade dopaminérgica na região mesolimbica, responsável
pelas alucinações, delírios e desorganização comportamental, e uma hipoatividade dopaminérgica em
córtex pré-frontal responsável pelos sintomas negativos

DIMENSÕES PSICOPATOLÓGICAS:
1. Positiva: delírios e alucinações

2. Desorganização: pensamento e comportamento

3. Negativa: embotamento afetivo, alogia (ausência de compreensão das palavras), abulia (ausência
de vontade), anedonia

4. Humor: depressão, ansiedade, exaltação, intensificação/hiperatividade

5. Psicomotricidade: lentificação, catatonia

6. Cognitivas: atenção, memória episódica e de trabalho, velocidade, processamento, fluência verbal,

função executiva

SUBTIPOS:
• Paranoide: alucinações e ideias delirantes

• Heberfrênico: pensamento desorganizado, comportamento bizarro, afeto pueril

• Catatônico: alterações motoras (hipertonia, flexibilidade cerácea), alterações de vontade (negativismo,

mutismo, impulsividade)

• Simples: lento e progressivo empobrecimento psíquico e comportamental, com negligência aos

cuidados pessoais, embotamento afetivo e distanciamento social →  s. negativos  s. positivos

• Residual: estágio tardio de desenvolvimento, persistência dos sintomas negativos

• Depressão pós esquizofrênica: se acompanhada de alto risco de suicídio

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS (CID -10):

• Sintomas devem estar presentes pela maior parte do tempo durante pelo menos 1 mês

1. Pelo menos 1 dos seguintes sintomas deve estar presente:

a. Eco pensamento, inserção ou roubo do pensamento ou irradiação do pensamento (pensamento
“saindo” da própria cabeça)

b. Delírios de controle, influência ou passividade, claramente referindo-se ao corpo ou aos movimentos

dos membros ou pensamento, ações ou sensações específicas; percepção delirante

c. Vozes alucinatórias comentando o comportamento do paciente ou discutindo entre elas sobre o

paciente ou outros tipos de vozes alucinatórias vindas de alguma parte do corpo

d. Delírios persistentes de outros tipos que sejam culturalmente inapropriados e completamente

impossível (ex: ser capaz de controlar o tempo ou estar em comunicação com alienígenas)

2. Ou pelo menos 2 dos seguintes:

a. Alucinações persistentes de qualquer modalidade, de ocorrência diária, por pelo menos um mês,
acompanhadas com delírios (os quais podem ser superficiais ou parciais), sem conteúdo afetivo claro,
ou quando acompanhados de ideias superestimadas persistentes

b. Neologismos, interceptações ou interpolações no curso do pensamento, resultando em discurso

incoerente ou irrelevante

c. Comportamento catatônico (costuma apresentar uma condição de extrema passividade, negativismo,

mutismo, rigidez corporal ou, em alguns casos, grande agitação), tal como excitação, postura
inadequada, flexibilidade cérea, mutismo e estupor

d. Sintomas “negativos” como apatia marcante, pobreza de discurso, embotamento ou incongruência

de respostas emocionais (deve ficar claro que estes sintomas não são decorrentes de depressão ou
medicação neuroléptica)

• Ausência de sintomas maníacos ou depressivos nítidos

• Distúrbio não deve ser atribuído a doença cerebral orgânica ou álcool ou intoxicação relacionada a
drogas, dependência ou abstinência

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS (DSM 5):

1. Dois ou mais dos itens seguintes, cada um presente por uma quantidade significativa de tempo
durante um período de 1 mês (ou menos, se tratado com sucesso). Pelo menos um deles deve ser (a),
(b) ou (c):

a. Delírios

b. Alucinações

c. Discurso desorganizado

d. Comportamento grosseiramente desorganizado ou catatônico

e. Sintomas negativos

2. Por um período significativo desde o aparecimento da perturbação, o nível de funcionamento em

uma ou mais áreas importantes do funcionamento, como trabalho, relações interpessoais ou
autocuidado, está acentuadamente abaixo do nível alcançado antes do início (ou quando o início se dá
na infância ou adolescência, incapacidade de atingir o nível esperado de funcionamento interpessoal,
acadêmico ou profissional)

3. Sinais contínuos da perturbação persistem durante pelo menos 6 meses. Este período de 6 meses
deve incluir pelo menos um mês de sintomas (ou menos, se tratados com sucesso) que precisem
satisfazer o critério 1 e pode incluir períodos de sintomas prodrômicos ou residuais. Durante estes
períodos prodrômicos ou residuais, os sinais de perturbação podem ser manifestados apenas por
sintomas negativos ou por dois ou mais sintomas listados no critério 1 presentes de forma atenuada
(ex: crenças esquisitas, experiências perceptivas incomuns)

4. Transtorno esquizoafetivo e transtorno depressivo ou bipolar com características psicóticas são

descartados porque: 1) não ocorrem episódios depressivos maiores ou maníacos concomitantes com os
sintomas de fase ativa ou 2) se episódio de humor ocorreram durante os sintomas de fase ativa, sua
duração total foi breve em relação aos períodos ativo e residual da doença

5. A perturbação não pode ser atribuída aos efeitos fisiológicos de uma substância ou outra condição
médica geral

6. Se há história de transtorno do espectro autista ou de transtorno de comunicação iniciado na

infância, o diagnóstico adicional de esquizofrenia é realizado somente se delírios ou alucinações
proeminentes, além dos demais sintomas exigidos de esquizofrenia estarem presentes por pelo mens
um mês (ou menos, se tratados com sucesso)

CURSO E EVOLUÇÃO:

A funcionalidade vai caindo a partir do primeiro episódio psicótico

 Quanto mais tempo em quadro psicótico, menos volta ao temperamento normal

Prodrômico → ainda não tem sintomas positivos

Algumas pessoas com apenas um episódio psicótico podem ter mau prognóstico

Tratamento: Multidisciplinar - psicossocial, psicoeducacional, medicamentoso...

1. Monoterapia (4-6 semanas): antipsicótico atípico de 2ª geração em dose terapêutica ( AMI, ARIP,
OLANZ, QUET, RISP ou ZIP)

2. Resposta parcial: aumentar dose máxima por mais 2 semanas

3. Sem resposta: troca por um outro antipsicótico atípico ou típico

4. Sem resposta (quadros refratários): Clozapina → tratamento por 6 meses até 900mg/dia
 processo de degeneração

*eletroconvulsoterapia (ECT) caso persistência após tratamento com clozapina

NEUROMODULAÇÃO:
• ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA (EMT): alucinações auditivas

• ECT: exacerbações na esquizofrenia catatônica, sintomas psicóticos de início abrupto ou recente,

história de boa resposta prévia a ECT, potencialização com Clozapina, pacientes que não toleram
Clozapina, necessidade de respostas rápidas ao tratamento

Resumindo em casos mais graves se utiliza a ECT

PSICOEDUCAÇÃO:
Melhor aderência ao tratamento

• TCC

• Remediação cognitiva

• Treinamento de habilidades sociais

• Tratamento comunitário assertivo

• Emprego supervisionado

• Paciente + família + comunidade + profissionais de saúde

ANTIPSICÓTICOS

INTRODUÇÃO:
• Psico é um estado de saliência aberrante impulsionado pela dopamina e filtrado de acordo com os
esquemas cognitivos e socioculturais de cada pessoa

• Antipsicótico: corrige saliência aberrante

TERAPIA DOPAMINÉRGICA:
• Via mesolímbica: existe hiperatividade dopaminérgica, responsável pela sintomatologia positiva e
desorganização

• Via nigroestriatal: responsável pelo efeito adverso extrapiramidal

• Via tuberoinfundibular: quando deixa de liberar prolactina, tem sintomas

• Via dopaminérgica córtex pré-frontal: hipoativada, responsável por sintomas negativos

MECANISMO DE AÇÃO:
• Antagonista a receptores dopaminérgicos: reduz hiperatividade dopaminérgica mesolímbica →
HALOPERIDOL, CLORPROMAZINA

• Antagonista 5HT2A (serotonina): reduz hipoatividade dopaminérgica pré-frontal → CLOZAPINA,

QUETIAPINA

• Antipsicóticos de 1ª geração: só antagonismo D2 (mais antigos)

• Antipsicóticos de 2ª geração: tem as duas funções acima → RISPERIDONA

1ª geração – sintomas extrapiramidais – distúrbio de marcha, embotamento afetivo…

Porque q prescreve 1ª? Pq so tinha de 1ª nessa época e ele já utiliza

Porque prescreve 2ª? Quando for um paciente novo, utilizar de 2ª

A Clozapina é a mais efetiva de todas – pacientes altamente refratários, necessários fazer hemograma
pois ela aumenta a facilidade de ter infecções, porém é raro, deveríamos usar mais em paciente muito
crônicos → 3º antipsicótico q o prof utiliza, é 3º devido ao fato dos efeitos colaterais, mas ela é muito
efetiva → utiliza geralmente um benzodiazepínicos junto por conta da agitação do paciente, para
controlar essa parte

DOSES:
• Aripriprazol: 15-30 mg

• Quetiapina: 400-600 mg

• Risperidona: 2-4 mg

Efeitos colaterais – 2ª geração:

• Síndrome metabólica: aumento de peso, alterações do perfil lipídico, aumento da glicemia

• Síndrome extrapiramidal: apenas em alguns

MANEJO EFEITOS ADVERSOS:

• Discinesia tardia: movimento anormais, involuntários, repetitivos, movimentos periorais
mastigatórios e contrações faciais, mãos e pés. Tendem a ser de início insidioso e crônicos, iniciam
após 6 meses de uso ou mais. Acontece em uso crônico Manejo: troca de antipsicótico

• Síndrome neuroléptica maligna: sintomas motores, alteração nível de consciência, sintomas

autonômicos, hipertermia, crises convulsivas. Manejo: suporte em UTI

Acompanhamento do uso:
AGITAÇÃO PSICOMOTORA E AGRESSIVIDADE → É UMA EMERGÊNCIA PSIQUIÁTRICA
• Emergência psiquiátrica (necessita de intervenção imediata) → Emergência Psiquiátrica (EP) é
qualquer situação de natureza psiquiatrica em que existe um risco significativo (morte ou dano grave)
para o paciente ou para terceiros, demandando uma intervenção imediata (segundos/minutos)

• Situações de risco: autoagressão, heteroagressão, agressão a ordem pública, exposição social,

incapacidade grave de autos cuidados

“É dificil alguém nesta situação alcamar-se sozinho e não se deve esperar por isso, pois outros pacientes
e a equipe podem estar sob risco”

• Agitação: estado de atividade motora e cognitiva excessiva, em grande parte improdutiva e

decorrente de tensões internas, presença de comportamentos verbais e/ou motores exacerbados, e
geralmente improdutivos

• Agressividade: ato intencional que causa danos físico, verbal ou mental a outra pessoa, em algumas
circunstâncias pode se direcionar a um objeto

• Características: hiperexcitabilidade, raiva, irritabilidade, dificuldade de mante atenção, agressividade

verbal, gestos ameaçadores, destruição de objetos, baixo “insight” (juízo crítico alterado), auto e
heteroagressividade

• Avaliação de risco de violência (fatores de risco):

→ Sociodemográficos: sexo masculino, idade entre 15-24 anos, baixo nível social e educacional, pobre
rede de apoio social

→ História prévia: comportamento violento, história de internação psiquiátrica, encarceramento

prévio, abuso de substâncias, pobre modelo parental, história de abuso

→ Genéticos: alelo Met 158 da COMT

→ Diagnósticos: síndrome cerebral orgânica, transtorno de personalidade antissocial, esquizofrenia,
comorbidade com transtornos por uso de substâncias

→ Manifestações clínicas: alucinações auditivas de comando, déficit no controle de impulsos, traços

psicopáticos, juízo crítico pobre, baixo QI, baixa adesão terapêutica

→ Psicológicos: baixa tolerância a frustração, desinibição, impulsividade e raiva, buscadores impulsivos

de sensações, déficit de função executiva

DIAGNÓSTICO DIFERENCIA L

ABORDANDO O PACIENTE

→ Médico deve assumir a coordenação da abordagem junto ao paciente, familiares e outros

profissionais envolvidos

→ Promover vínculo terapêutico logo no início do atendimento

→ Deve-se ouvir o paciente e informá-lo sobre sua evolução e tratamento

→ Identificar os fatores de risco de violência, e da crescente de risco no comportamento agressivo

→ Intervir junto a equipe e aos familiares

→ Falar em voz baixa e ficar atento aos comportamentos verbais e não verbais da equipe e familiares

→ Providenciar para que as avaliações e medidas tomadas sejam registradas no prontuário do paciente,
inclusive a periodicidade das reavaliações

→ Considerar as abordagens e as condutas mais adequadas após a avaliação dos fatores de risco, da
situação clínica e da segurança. Preferencialmente priorizar as medidas não coercivas

→ Medidas não coercivas:

- Manejo ambiental e organizacional

- Manejo comportamental e atitudinal

→ Medidas coercivas:
- Farmacológica

- Contensão física: isolamento e contenção mecânica

Manejo ambiental e organizacional:

Manejo comportamental e atitudinal:

MANEJO PSICOFARMACOLÓGICO:
• Objetivo: tranquilização rápida, reduzindo os riscos, mas de maneira a permitir a continuidade da
investigação diagnóstica

• Os psicofármacos reduzem o tempo de agitação psicomotora, isolamento e contenção mecânica

• Via de adm preferencial é via oral, e depende da colaboração do paciente

• Quando adm via oral não é possível ou se mostra ineficaz, o uso da via intramuscular deve ser
considerado
• Risperidona é o mais utilizado

• Midazolan pode gerar insuficiência respiratória aguda

• Haloperidol pode gerar distonia aguda

• Diazepan não pode ser aplicado por via IM (absorção errática) e não se diluiu (cristalização)

OBJETIVO é tranquilização rápida, reduzindo os riscos, mas de maneira a permitir a continuidade da

investigação diagnóstica

Os psicofármacos reduzem o tempo de agitação psicomotora, isolamento e contenção mecânica

A via de administração preferencial é a oral (VO), e depende da colaboração do paciente.

Quando a administração via oral não é possível ou se mostra ineficaz, o uso de medicação por via
intramuscular (IM) deve ser considerado

Haldol + fernegan IM a cada 15 e 20 min – não seda, não é para sedar

Se não der daí vai para benzoadiazepinicos

Prometazina – não precisa ficar repetindo

MANEJO PSICOFARMACOLÓGICO - PRÁTICA

ANTIPSICÓTICO - PREFERENCIAIS, em especial em surtos psicóticos, intoxicação álcool, casos em

investigação

BENZODIAZEPINICOS - abstinência alcool, delirium tremens, intoxicação estimulantes

Obs: diazepan não se utiliza por via IM (absorção errática) e não se dilui (cristalização)
PRÁTICA:

➔ Antipsicótico são preferenciais em especial em surtos psicóticos, intoxicação por álcool → Haldol 1
amp (5mg) IM 15/15 min até 4 amp + Prometazina (Fenergan) 1 amp (50mg) 8/8h

➔ Benzodiazepínicos: abstinência de álcool, delirium tremens, intoxicação estimulantes

CONTENSÃO FÍSICA:
• Entende-se por isolamento a manutenção do paciente em ambiente protegido, geralmente um quarto
pequeno e fechado, onde ele pode se movimentar livremente, mas sem a possibilidade de deixar o
ambiente, devido a porta trancada

Contensão mecânica:

“Não se faz contenção pela metade, sempre que decidir por iniciar e obrigatório terminar o
procedimento”

“Não se justifica um paciente contido mais não medicado”

• uso de faixas de couro ou tecido, em quatro ou cinco pontos, que fixam o paciente ao leito. É um
procedimento seguro e extremamente eficaz quando bem utilizado e por tempo determinado.

Sempre que tem contensão, faz medicação para acalmar o paciente

AULA 9 – PSICODINÂMICA

DEFINIÇÃO

• É um modelo que tenta explicar os fenômenos mentais como resultado de uma somatória de forças

• A psiquiatria psicodinâmica entende o ser humano como um somatório de sua biologia e suas
vivências ambientais

• CG + VA = P + T = D

• Epigenética: influência das vivências ambientais na expressão dos genes

• A psiquiatra psicodinâmica atual não pode mais pensar a psiquiatria de uma forma reducionista, ou
seja, cérebro OU mente, mas sim integrativa, cérebro e mente

• Portanto, a psiquiatria psicodinâmica pode ser vista como um modo de pensar o ser humano normal e
suas patologias psíquicas como resultado de influências corporais e socioculturais

• Na psiquiatria psicodinâmica há esforços para o psiquiatra seja “bilíngue”, ou seja, entender a

linguagem do cérebro, mas também da mente

• A abordagem psicodinâmica deve ser reservada aos pacientes que mais se beneficiam dela

• Esta abordagem, como todas as outras, não pode tratar todos os pacientes ou patologias

• Contudo, a compreensão dinâmica do ser humano enriquecerá o psiquiatra em sua busca sobre o
conhecimento dos mistérios da mente humana

PRÍNCIPIOS

1. Valor único da experiência subjetiva:

• Cada pessoa é única e, diferentemente de outras áreas da medicina, procura-se observar em quais
aspectos uma pessoa difere da outra
• Os sintomas e comportamentos normais a diferentes indivíduos são vistos como resultado final de
experiências subjetivas que se somam a determinantes biológicos e ambientais de doença

• Além disso é dado extremo valor ao mundo interno de cada paciente

2. Existência de um mundo mental inconsciente:

• O psiquiatra psicodinâmico entende que grande parte da vida mental humana é inconsciente, ou seja,
não pode ser acessada pela vontade/esforço voluntário

• Freud foi o primeiro pesquisar a nomear estes processos mentais de inconscientes

• Hoje a neurociência chama estes processos mentais de memórias implícitas procedurais

(procedimentos) e declarativas (fatos)

• Memória declarativa: é a memória para fatos ou conhecimentos genéricos; pode ser explícita
(consciente) – é lembrada voluntariamente (ex: lembrar do nome de um professor da infância); implícita
(inconsciente) – esforço voluntário não evoca (ex: ouvir uma música e chorar sem saber o motivo)

• Memória procedural: é a memória de procedimentos, de como fazer; explícita (consciente) – ex: uma
pessoa ao se perceber com raiva de outra, procura suprimir voluntariamente esta raiva para não
prejudicar esta relação; implícita (inconsciente) – ex: maneira natural de se relacionar, como se
relaciona com o outro

• Os processos mentais inconscientes tendem a moldar o temperamento de uma pessoa e os

percebemos por fenômenos normais como lapsos e sonhos e patológicos como os sintomas

• Só pode ser acessada por técnicas especiais como a técnica psicodinâmica

3. Determinismo psíquico:

• Os sintomas e o comportamento normalmente são resultados também de forças psíquicas

inconscientes

• Nada é por acaso, os sintomas e o comportamento têm uma justificativa

• O indivíduo humano é resultado de uma mistura de forças biológicas, problemas precoces,

mecanismos de defesa e relações parentais. É resultado de conflitos psíquicos, entre instâncias psíquicas

• Resumindo, o comportamento tem significado

4. Passado é um prólogo:

• As experiências infantis são cruciais na determinação da vida adulta

• Portanto, um psiquiatra psicodinâmico escuta com atenção as experiências infantis de um paciente

buscando ai também a etiologia de uma patologia, como também de processos mentais normais

• Trabalhos sobre epigenética mostram que o DNA humano é tanto herdado como ambientalmente
responsivo

5. Transferência:

• O paciente experiencia o médico como uma figura importante de seu passado

• Ele repete com o médico, sem se dar conta, o mesmo padrão de comportamento que tinha, no
passado, com pessoas afetivamente importantes

6. Contratransferência:

• São respostas do médico a transferência do paciente

• Estes processos mentais são conscientes e inconscientes

7. Resistência:

• São esforços conscientes e inconscientes do paciente para manter o “status quo”

• É uma evitação da percepção de processos mentais inconscientes que, se tornados conscientes,

gerariam angústia

• Para que a evitação tenha êxito, são usados outros processos mentais chamados de mecanismos de
defesa

NEUROBIOLOGIA E PSICOTERAPIA

• Vários achados científicos corroboram a ideia de que a psicoterapia tem impacto sobre a mente e o
cérebro

• Os processos sinápticos podem ser permanentemente alterados ou reforçados pelo ambiente através
da expressão gênica

CARACTERÍSTICAS DOS PROCESSOS MENTAIS INCOSCIENTES

Processo primário:

• São assim chamados pois funcionam em acordo com as leis da natureza

• São atemporais, amorais, aéticos

• Não há leis jurídicas ou religiosas

• Os instintos fazem parte do inconsciente e necessitam de satisfação independente das regras culturais

• Princípio prazer/desprazer:

→ Funciona pela busca imediata do prazer

→ O desprazer deve ser evitado até mesmo sem reflexão e sem levar em conta a cultura

→ O que gera prazer é buscado e o que gera desprazer é evitado

→ O funcionamento mental dos bebês e dos psicóticos “obedecem” a estas características

CARACTERÍSTICAS DOS PROCESSOS MENTAIS CONSCIENTES

Processo secundário:

• São assim chamados pois obedecem às regras da cultura

• Há leis jurídicas e religiosas, há moral, ética e são temporais

• Princípio de realidade:

→ Também busca prazer, mas, na busca deste, leva em conta a cultura

→ A satisfação instintiva pode ficar prejudicada pelas regras culturais

CONFLITO PSÍQUICO

• É o conflito entre o consciente e inconsciente

• O instinto busca satisfação, mas por vezes, há proibição de satisfação pelas regrais culturais

• Podemos dizer que é o conflito entre os instintos humanos e as regras da civilização com a cultura

• A busca constante de satisfação instintiva, se houver proibição excessiva desta satisfação, gerará como
resultado o sintoma psiquiátrico

ANSIEDADE

• A ansiedade é percebida conscientemente, mas o conflito que a gerou não

• Na técnica psicodinâmica, portanto, a ansiedade (sintoma) não deve ser vista somente como algo ruim
pois ao indicar a existência de um conflito, dá também o início do caminho para o tratamento pois
indica a existência de um conflito inconsciente, de um instinto buscando satisfação e sendo reprimido

ASPECTOS IMPORNTANTES NO DESENVOLVIMENTO DA PSICOTERAPIA

• A visão psicodinâmica consiste em abordar o paciente adulto como um produto de experiencias

iniciais infantis (suas memórias) que continuam se repetindo no presente, inclusive com o terapeuta
(memória procedural)

• A essa condição se soma a biologia de cada indivíduo

• Para compreender como as memórias infantis influenciam no comportamento atual de um indivíduo,

alguns pressupostos teóricos são importantes: Transferência (padrões infantis de relacionamento se
repetem no presente com o médico), contratransferência (o médico também experiencia seu paciente
com alguém do seu passado), resistência (evitar o desprazer), determinismo psíquico (o que fazemos é
moldado por forças inconscientes, os comportamentos não são por acaso) e subjetividade única do
paciente

• Grande parte da vida mental é inconsciente

• Experiências infantis somadas a fatores genéticos formam o adulto

• A transferência do paciente é fonte para compreendê-lo

• A contratransferência do terapeuta oferece grande auxílio sobre o que o paciente provoca nos outros

• A resistência do paciente ao processo terapêutico é um dos principais focos do tratamento

• Sintomas e comportamentos cumprem múltiplas funções e são determinadas por forças, muitas vezes,
inconscientes

• O terapeuta psicodinâmico auxilia o paciente a adquirir um sentimento de autenticidade e

singularidade
INDICAÇÃO DE TERAPIA PSICODINÂMICA

BOA INDICAÇÃO - CARACTERÍSTICAS DO PACIENTE:

• Motivação para o tratamento e para conhecer a si próprio

• Sofrimento significativo

• Tolerância a frustração

• Pensamento simbólico e capacidade de insight

INDICAÇÕES COM PROGNÓSTICO RESERVADO - CARACTERÍSTICAS DO PACIEN TE:

• Paciente enfrentando grave crise na vida

• Baixa tolerância a frustração e a ansiedade

• Pensamento concreto e pouca inteligência

• Pouco insight e desmotivação ao tratamento

• Paciente paranoide com pouca capacidade de estabelecer relacionamento de confiança

INDICAÇÕES SEGUNDO PATOLOGIAS:

• Antes de mais nada, é importante observar que, caso um tratamento breve ou determinada
medicação possam ter êxito no tratamento dos problemas do paciente e caso o paciente não esteja
interessado numa compreensão aprofundada, a terapia dinâmica prolongada pode não ser a mais
apropriada

• Entretanto, se as terapias breves ou farmacológicas não diminuem o sofrimento do paciente, a terapia

dinâmica de longa duração pode ser indicada

• Quadros que podem responder bem a P.D. ou psicanálise:

→ Transtornos de personalidade como obsessivo-compulsivo, anancástico, fóbico, evitativo,

dependente, autoderrotista, histéricos

→ Quadros como os T. personalidade narcísica, boderline e histriônica podem necessitar de

intervenções de apoio, em conjunto com a abordagem dinâmica, para lidar com deficiências estruturais
e a pouca função reflexiva

• Quadros que respondem melhor a tratamento combinado (farmacológico + psicoterápico):

→ Transtornos ansiosos em geral, depressivos, alimentares

• Quadros que respondem pouco ou não respondem a P.D.:

→ TOC, abuso de substância química (na vigência da intoxicação), transtorno de personalidade

antissocial

→ Psicoses: esquizofrenia, T.A.B – ainda em estudos mas sempre com medicação

RESUMO FINAL

• Para existir possibilidade de sucesso deste tipo de terapia, o terapeuta, ao final das entrevistas de
avaliação, deverá ter observado e, se necessário, ter condições de relatar:

- Natureza do funcionamento mental do paciente

- Nível de resistência do paciente

- Padrão de relações objetais (Pais) que refletirão o mundo interno do paciente

- Pontos forte e fracos do ego do paciente

- Hipótese de formulação psicodinâmica para orientar terapia, ou seja, diagnóstico de conflito psíquico
inconsciente causador da problemática atual -> tem que ter diagnóstico de conflito para se iniciar a
terapia

• O diagnóstico psicodinâmico deve ser, sempre, biopsicosocial e deve ser constantemente reavaliado
pois como são hipóteses, a medida que surgem mais informações sobre o paciente, no correr da
psicoterapia, a hipótese inicial pode ser mudada.

• Em quase todo tratamento psiquiátrico, alguma abordagem psicoterápica contribui e, não

obrigatoriamente a P.D

AULA 10 – TERAPIA COGNITIVO COMPORTAMENTAL

INTRODUÇÃO

• A TCC integra técnicas e conceitos vindos de duas principais abordagens psicológicas: cognitiva e
comportamental

• Cognição: é uma função psicológica individual ou coletiva filosoficamente conservadora atuante na

aquisição do conhecimento e se dá através de alguns processos, como a percepção, a atenção,
associação, memória, raciocínio, juízo, imaginação, pensamento e linguagem

• Skinner – século XX – década de 50 – a terapia comportamental clássica tal como formulada pelos seus
primeiros representantes nos anos 50, era baseada principalmente nos conceitos de condicionamento
clássico e operante

• A Terapia Comportamental se caracteriza por fundamentar-se em princípios sobre comportamento,

entende o comportamento como uma relação entre o sujeito e o seu ambiente

• O terapeuta comportamental investiga vários aspectos do comportamento (motores, afetivos,

cognitivos) e busca estabelecer relações deste comportamento com as condições físicas e sociais em
que estes ocorrem

CONDICIONAMENTO OPERANTE

• Skinner

Condicionamento Clássico – S→R (Pavlov)

Somos condicionados, sem percebemos somos quem somos e fazemos o que fazemos → peru no Natal,
mas porque só no Natal? Por que não outras datas? Somos condicionados

Condicionamento Operante - R→C (Skinner)

Um exemplo característico de como funciona o condicionamento na área de comunicação é o caso do

Mcdonalds e da forma como são aplicadas as cores na marca e nos estabelecimentos. As cores
funcionam como estímulo que provoca respostas especificas nos consumidores. Como são cores quente
o vermelho e o amarelo estimulam o apetite. Outro ponto é que os fast foods buscam muitos pessoas e
as cores quente não te deixam exatamente confortável para comer devagar… (resto ta no slide do prof)

• O comportamento operante é aquele que modifica o ambiente, estando sujeito a alterações a partir
das consequências de sua atuação sobre o ambiente. Ou seja, as probabilidades futuras de um
operante ocorrer novamente estão na dependência das consequências que foram geradas por ele

EM RESUMO → um comportamento em que a resposta é controlada por suas consequências → a

internet utiliza muito isso. Por exemplo, quando um rato de laboratório pressiona um botão azul, ele
recebe um pote de alimento como recompensa, mas quando ele aperta o botão vermelho ele recebe
um leve choque elétrico. Como resultado, ele aprende a apertar o botão azul, mas evita o botão
vermelho.

• Todos os organismos nascem, em maior ou menor grau, preparados para se relacionar com o mundo
que nos cerca, nascem com um repertório comportamental inato

• Aos comportamentos inatos do organismo damos o nome de reflexos incondicionados

• Comportamento operante é o comportamento que produz alterações no ambiente (consequências) e

é afetado por elas
• Comportamento respondente é a relação ente um estímulo e uma resposta, na qual o estímulo
provoca uma resposta → é quando algo interfere no condicionamento

• Exemplo de condicionamento: a forma como são aplicadas as cores nos estabelecimentos de comida –
as cores funcionam como estímulos que provocam respostas específicas (estimula apetite) nos
consumidores

CONDICIONAMENTO CLÁSSICO (PAVLOV):

1. Antes do condicionamento: um estímulo não condicionado (alimento) provoca uma resposta não
condicionada (salivação)

2. Antes do condicionamento: um estímulo neutro (sino) provoca uma resposta não condicionada (sem
salivação)

3. Durante o condicionamento: sino + alimento provocam uma resposta não condicionada (salivação)

4. Após o condicionamento: estímulo condicionado (sino) provoca resposta condicionada (salivação)

TERAPIA RACIONAL EMOTIVA E TERAPIA COGNITIVA

• Aaron Beck e Albert Ellis

• Modelo A-B-C

• A = acontecimentos

• C = consequência

• Um problema psicológico poderia ser compreendido sob 3 enfoques diferentes ligados entre si, tais
como os sistemas comportamental, cognitivo/afetivo e fisiológico

• Beck e demais pesquisadores iniciaram diversos estudos sobre a depressão que passou a ser vista
como transtorno cuja principal característica seria uma tendência negativa onde a pessoa deprimida
apresenta expectativas negativas com relação ao resultado de seus comportamentos e uma visão
também negativa de si mesma

• Cognição = função que envolve deduções sobre nossas experiências e sobre a ocorrência e o controle
de eventos futuros ou ainda o processo de identificar e prever relações complexas entre eventos, de
modo a facilitar a adaptação a ambientes passíveis de mudanças

• Teoria estrutural: promove o conceito da estruturação hierárquica dos processos cognitivos, com uma
ênfase na divisão em processo de pensamento primário e secundário

• Psicologia cognitiva: integra características de ambas as teorias. Enfatiza a importância da cognição no

processamento das informações e na mudança comportamental

TERAPIA COMPORTAMENTAL

• Apoia-se principalmente nos conceitos de:

→ Condicionamento clássico (Pavlov)

→ Condicionamento operante (Skinner)

→ Aprendizagem social (Bandura)

TERAPIA COGNTIIVA

• Princípio básico é de que as cognições (pensamentos, crenças, interpretações) de um indivíduo frente

a situações, influenciam suas emoções e comportamentos

• TRÍADE COGNITIVA: 3 principais áreas de distorção cognitiva na depressão

→ Visão negativa de si mesmo

→ Visão negativa do ambiente de vida

→ Visão negativa para o futuro

• Beck propôs o uso de estratégias para corrigir tais distorções, que se revelaram efetivas

Os modelos principais de disfunção no processamento de informações são baseados em:

• Pensamentos automáticos: são cognições que aparecem rapidamente em uma determinada situação e
não estão sujeitos a análise racional, relacionados, geralmente, com base em uma lógica defeituosa.
Normalmente são privativos ou não-declarados, e ocorrem de forma rápida a medida que avaliamos o
significado de acontecimentos em nossas vidas. Os transtornos psiquiátricos vivenciam inundações de
pensamentos automáticos (PA) que são desadaptativos ou distorcidos -> interpretam de forma
distorcida situações consideras neutras ou mesmo positivas, levando-as a desenvolver padrões de PA
disfuncionais

• Exemplo:

• Crenças centrais: desde a infância é possível desenvolver ideias negativas, distorcidas da realidade,
equivocadas pela percepção que temos sobre os eventos da vida. Tais ideais se enraízam em nossa
mente e são incorporadas como verdades absolutas e geram sofrimento psicológico. Essas ideais são
chamadas de crenças centrais e podem ser:

→ Desamparo: a pessoa tem uma certeza irracional/inconsciente de que é incompetente e sempre será
um fracasso. Exemplo de PA: sou inadequado, ineficiente, incompetente, sou fraco e descontrolado, não
consigo mudar, eu não tenho atitude, sou uma vítima, sou vulnerável, inferior, fracasso, um perdedor,
não sou igual aos outros

→ Desamor: a pessoa tem a certeza de que será rejeitada. Ex de PA: sou diferente, indesejável, feio, não
sou amado, querido, serei abandonado, sempre estarei sozinho...

→ Desvalor: a pessoa acredita ser inaceitável e sem importância. Ex de PA: sou inaceitável, sou mau,
louco, sou cruel, perigoso, um lixo, não tenho valor...

As distorções cognitivas resultam em comportamentos desajustados e que causam sofrimento psíquico

A pessoa cria estratégias compensatórias para lidar com o sofrimento. Tais estratégias podem ser
desadaptativas trazendo desajustes emocionais. Exemplo: crença central: sou insignificante – estratégia:
é melhor eu me isolar, evitar aproximação

Pensamentos automáticos → crenças intermediárias → crenças centrais

Distorções cognitivas, exemplos:

• Inferência arbitrária: concluir ao contrário do que apontam as evidências

• Abstração seletiva (filtro mental): concluir baseando-se apenas em uma pequena parte de dados

• Magnificação ou minimização: avaliar distorcidamente a importância relativa dos eventos, para mais
ou para menos

• Personalização: relacionar eventos extremos a própria pessoa quando não há indícios para tanto

• Pensamento dicotômico: classificar as pessoas ou a si mesmo em categorias rígidas e estanques

• Pensamento catastrófico: previsão de um pior desfecho possível, sem levar em conta as alternativas

TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL

• Conjunto de técnicas que visa corrigir as crenças distorcidas e avaliar os sintomas depressivos

• A TCC apresenta uma eficácia semelhante a observada com o uso de antidepressivos no tto da
depressão

• TCC: utiliza ao mesmo tempo intervenções típicas do modelo cognitivo, como as técnicas destinadas a
correção de crenças e pensamentos disfuncionais, e incorpora técnicas da terapia comportamental,
como a exposição e o uso de reforçadores

• Objetivo: compreender sistematicamente os processos que mantém a condição do sofrimento

emocional, identificar as ideias, memórias, pensamentos e comportamentos que prejudicam a pessoa,
refletindo sobre elas e posteriormente testando novos paradigmas de pensamento e comportamento
para que seja possível o desenvolvimento de uma vida mais saudável e flexível

• Os sistemas de crenças pessoais são testados com relação a suas consequências e funcionalidade
para a vida do paciente dentro de contextos específicos
• Princípios: nossas cognições têm uma influência controladora sobre nossas emoções e
comportamento; o modo como agimos ou nos comportamos pode afetar profundamente nossos
padrões de pensamento e nossas emoções

CARACTERÍSTICAS:
• Constitui um sistema de psicoterapia integrado, combinando o modelo cognitivo de personalidade e
de psicopatologia a um modelo aplicado, que reúne um conjunto de princípios, técnicas e estratégias
terapêuticas fundamentadas diretamente em seu modelo teórico

• Demonstra aplicabilidade eficaz, segundo estudos controlados, em áreas diversas, por exemplo:
educação, esporte, organizações, tratamento de distúrbios psíquicos e orgânicos etc.

• É focal, requerendo uma definição concreta e específica dos problemas do paciente e das metas
terapêuticas

• Possui caráter didático, em que o objetivo não é unicamente ajudar o paciente com seus problemas,
mas dotá-lo de um novo instrumento cognitivo e comportamental, a fim de que ele possa perceber e
responder ao real de forma funcional

• As sessões, bem como o processo terapêutico, são semiestruturadas, envolvendo tarefas entre as
sessões

• É colaborativa, ou seja, reflete um processo em que ambos, terapeuta e paciente, tem um papel
ativo, ou seja, as intervenções são explícitas, envolvendo feedback recíproco entre o terapeuta e o
paciente

• É um processo terapêutico de tempo curto e limitado, podendo sua aplicação variar entre
aproximadamente 10 e 20 sessões

• Mostra-se eficaz para diferentes populações, independente da cultura e níveis socioeconômicos ou

educacionais

FASES DA PSICOTERAPIA:

• Primeira fase: definição da estratégia de intervenção, das metas terapêuticas e do planejamento do

processo de intervenção

• Segunda fase: objetiva a normalização das emoções do paciente para promover a motivação do
paciente para o trabalho terapêutico e sua vinculação ao processo
• Terceira fase: enfatiza a intervenção em nível estrutural, objetivando promover a reestruturação
cognitiva

• Quarta fase: promover, através das técnicas, assimilação e generalização dos ganhos terapêuticos,
bem como a prevenção de recaídas

• Término: a terapia em seu formato semanal deve ser encerrada quando a maioria dos sintomas tiver
sua intensidade reduzida significativamente, causando interferência mínima na rotina de vida do
paciente. Nessa fase, faz-se a revisão das técnicas aprendidas e orienta-se para a prática contínua delas.
As consultas podem ser espaçadas ao longo de um período, até a alta propriamente dita

Transtornos indicados: depressão, de ansiedade, alimentares, abuso de substâncias e álcool, de

personalidade, psicótico, bipolar, TDAH, dor crônica...

Casos contraindicados: doença mental orgânica que implique comprometimento cognitivo (demência),
retardo mental, pouca capacidade para trabalhar introspectivamente, psicose aguda, patologia grave do
caráter antissocial, ausência de motivação

Avaliação cognitiva (sou desajustado e não sei o que fazer)

Emoção (tensão e ansiedade)

Comportamento (dá uma desculpa e não vai a festa)

Evento (preparasse para ir a uma festa)

REESTRUTURAÇÃO COGNITIVA

• Inicia-se pela identificação e pelo registro de pensamentos automáticos e crenças disfuncionais

• Subsequentemente, é a feita uma análise dos “erros de lógica” inerentes as interpretações

catastróficas.

Para isso, é importante que o paciente considere tais pensamentos como meras hipóteses e não como
fatos

• A forma mais usual de corrigir esses erros de lógica é o chamado questionamento socrático. Nessa
técnica, o paciente, juntamente com o terapeuta, faz um exame das evidências que apoiam o seu
pensamento e das evidências que são contrárias, a fim de descobrir formas alternativas de interpretar
suas sensações físicas

• Após a análise das probabilidades, elaboram-se novas alternativas, que são chamadas de lembretes,
por exemplo: estou tendo um ataque que não mata nem enlouquece

TÉCNICAS DE RELAXAMENTO

• Exercícios de respiração

• Relaxamento muscular progressivo: tensionar e relaxar diferentes grupos musculares para obtenção
de um estado de conforto e bem-estar

DESSENSIBILIZAÇÃO SISTEMÁTICA
• O paciente, durante um estado de relaxamento físico, vai imaginar uma hierarquia de situações que
lhe provocam ansiedade, com o objetivo de familiarizar-se com elas e, ao mesmo tempo, com a
finalidade de reduzir as respostas ansiosas

• Uma das principais técnicas utilizadas no tratamento da fobia social e específica e síndrome do pânico

TREINO DE ASSERTIVIDADE

• Orienta-se o paciente a emitir respostas adequadas em situações específicas ou pelo ensaio

comportamental

• É uma técnica eficaz no tto da fobia e da ansiedade social

ROLE-PLAYING

• Terapeuta e cliente se comportam imitando o comportamento de alguma pessoa relevante no

ambiente natural do sujeito ou fazendo uma representação do comportamento do próprio sujeito em
alguma situação social

• Serve para treinar o paciente a interagir adequadamente em situações sociais

PARADA DO PENSAMENTO

• É uma técnica de autocontrole que consiste em formular um pensamento indesejado e com um

comando de “pare” em voz alta, impedir a evolução do pensamento

• Essa técnica é muito útil porque a presença de pensamento incômodos favorece a ocorrência de
comportamentos indesejáveis

• Muito utiliza no tto do TEPT

AUTOINSTRUÇÃO
• Consiste em ensinar o paciente a desenvolver pensamento adequados a situação temida e realísticos
quanto as possíveis consequências do comportamento. “o que mais poderia acontecer?”

INOCULAÇÃO DO ESTRESSE
• Consiste em treinar o paciente na vivência de uma situação estressante, para que ele desenvolva
recursos de enfrentamento a serem utilizados na situação temida real

• Muito utilizada no tto do pânico, TAG, alcoolismo, entre outros

• O treinamento é programado conforme a queixa, as características e necessidades de cada paciente e

é realizado em 3 etapas:

1. Preparação: terapeuta informa e educa o paciente com relação ao conceito e a causa da ansiedade e
do medo

2. Treino em habilidades básicas: o paciente, inicialmente, antecipa a situação crítica e descreve o

evento estressante. Aprende e ensaia respostas adequadas de autoinstrução para enfrentamento
dessas situações
3. Confronto: o paciente é colocado com situações reais, reconhecidas como estressantes, nas quais terá
a oportunidade de aplicar suas habilidades. Iniciando com situações de dificuldade média, é orientado a
confrontar cada situação e analisar suas respostas de enfrentamento

SOLUÇÃO DE PROBLEMAS
• Reconhecer e descrever o problema, apontando suas especificidades

• Determinar os objetivos e propor possíveis estratégias viáveis de ação ao alcance da realidade pessoal
do paciente

• Ponderar sobre possíveis consequências de cada estratégia proposta, analisando ganhos e perdas a
curto e médio prazo

• Avaliar se a alternativa selecionada está conduzindo ao resultado desejado

EXPOSIÇÃO
• Consiste em expor o paciente, repetidamente, ao vivo ou na imaginação, diretamente à situação
temida, que são evitadas por desencadearem ansiedade. Muito apropriada para o tto de fobias