Lívia Sá – Medicina 2022/1 1
Saúde Mental e Comportamento
Tutoria 4: Transtornos de Ansiedade
1- CONCEITURAR ANSIEDADE NORMAL E
PATOLÓGICA.
ANSIEDADE NORMAL
É caracterizada como uma sensação difusa,
desagradável e vaga de apreensão, muitas vezes acompanhada
por sintomas autonômicos como cefaleia, perspiração,
palpitações, aperto no peito, leve desconforto estomacal e
inquietação, indicada por uma incapacidade de ficar sentado ou
em pé por muito tempo. A gama de sintomas presentes durante
a ansiedade tende a variar entre as pessoas.
Manifestações periféricas de ansiedade
Diarreia
Vertigem
Hiperidrose
Reflexos aumentados
Palpitações
Dilatação da pupila
Inquietação (p. ex., marchar)
Síncope
Taquicardia
Formigamento das extremidades
Tremores
Perturbação estomacal (“borboletas”)
Frequência, hesitação, urgência urinária
MEDO VS ANSIEDADE
A ansiedade é um sinal de alerta, é uma resposta a uma
ameaça desconhecida, interna, vaga ou conflituosa, indica um
perigo iminente e capacita a pessoa a tomar medidas para lidar
com a ameaça. É frequentemente associada a tensão muscular
e vigilância em preparação para perigo futuro e
comportamentos de cautela ou esquiva. Já o medo é uma
resposta a uma ameaça conhecida, externa, definida; sendo com
frequência associado a períodos de excitabilidade autonômica
aumentada, necessária para luta ou fuga.
Pode ser difícil fazer essa distinção, porque o medo
também pode ser devido a um objeto inconsciente. Por
exemplo, um menino pode ter medo de cachorros latindo
porque, na verdade, tem medo de seu pai e, inconscientemente,
associa o pai a cachorros latindo. Apesar disso, a emoção
causada por um carro que se aproxima com rapidez à medida
que o indivíduo atravessa a rua difere do desconforto vago que
pode ser experimentado ao conhecer uma pessoa nova em um
ambiente estranho. A diferença psicológica principal entre as
duas respostas emocionais é a condição súbita do medo e o
caráter insidioso da ansiedade.
A ANSIEDADE É ADAPTATIVA?
Ansiedade e medo são ambos sinais de alerta e atuam
como uma advertência de uma ameaça externa ou interna. A
ansiedade pode ser conceituada como uma resposta normal e
adaptativa que tem qualidades salva-vidas e adverte sobre
ameaças de dano corporal, dor, impotência, possível punição ou
frustração de necessidades sociais ou corporais; separação de
entes queridos; ameaça ao sucesso ou à posição individual; e,
por fim, sobre ameaças à unidade ou integridade. Ela impele o
indivíduo a tomar as medidas necessárias para evitar a ameaça
ou reduzir suas consequências. Essa preparação é acompanhada
por aumento da atividade somática e autonômica controlada
pela interação dos SNAS e SNAP. Exemplos de uma pessoa que
evita as ameaças da vida diária incluem aplicar-se na preparação
de um exame, agarrar uma bola atirada contra a cabeça, entrar
no dormitório de forma sorrateira após a hora estabelecida para
evitar punição, correr para pegar o último trem. Dessa forma, a
ansiedade previne prejuízo ao alertar o indivíduo a realizar certos
atos que evitam o perigo.
ESTRESSE E ANSIEDADE
Para um acontecimento ser percebido ou não como
estressante depende da natureza do acontecimento e dos
recursos, das defesas psicológicas e dos mecanismos de
enfrentamento da pessoa. Todas essas referências envolvem o
ego, uma abstração coletiva para o processo pelo qual o
indivíduo percebe, pensa e atua sobre os acontecimentos
externos ou os impulsos internos. Uma pessoa cujo ego esteja
funcionando de maneira apropriada está em equilíbrio
adaptativo tanto com o mundo externo como com o interno; se
o ego não estiver funcionando adequadamente e o desequilíbrio
resultante continuar por tempo suficiente, o indivíduo
experimentará ansiedade crônica.
ANSIEDADE PATOLÓGICA
A ansiedade patológica ocorre quando esta antecipação
de ameaça futura (desconhecida) passa a ser persistente e
disfuncional, ou seja, a trazer prejuízos sociofuncionais e/ou
sofrimento importante para o indivíduo.
2- CLASSIFICAÇÃO E CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
DOS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE.
Os transtornos de ansiedade estão associados com
morbidade significativa e com frequência são crônicos e
resistentes a tratamento. Eles podem ser vistos como uma
família de transtornos mentais relacionados, mas distintos, que
inclui (1) transtorno de pânico, (2) agorafobia, (3) fobia
específica, (4) transtorno de ansiedade social ou fobia social e
(5) transtorno de ansiedade generalizada.
TRANSTORNO DE PÂNICO
Ataque intenso agudo de ansiedade acompanhado por
sentimentos de morte e tragédia iminente. A ansiedade é
caracterizada por períodos distintos de medo intenso que
podem variar de vários ataques durante um dia a apenas poucos
ataques durante um ano. Os pacientes com o transtorno
apresentam-se com uma série de condições comórbidas,
principalmente agorafobia (medo ou ansiedade em relação a
lugares dos quais a saída poderia ser difícil).
EPIDEMIOLOGIA
✓ Prevalência ao longo da vida está na variação de 1 a 4%.
✓ As mulheres tem 3x mais probabilidade de serem afetadas
que os homens (mas há subdiagnóstico).

✓ O transtorno costuma surgir em adultos jovem (idade média
de 25 anos), mas pode se desenvolver em qualquer idade.
COMORBIDADE
Dos pacientes com transtorno de pânico, 91% têm pelo
menos outro transtorno psiquiátrico. Cerca de 1/3 das pessoas
com transtornos de pânico já tinham transtorno depressivo
maior antes de seu início; e em torno de 2/3 experimentam
transtorno de pânico pela 1ª vez durante ou após o início de
depressão maior.
Entre pessoas com transtorno de pânico, 15 a 30%
também têm transtorno de ansiedade social ou fobia social, 2 a
20% têm fobia específica, 15 a 30% têm transtorno de ansiedade
generalizada, 2 a 10% têm transtorno de estresse pós traumático
(TEPT), e até 30% têm TOC. Outras condições comórbidas
comuns são hipocondria ou transtorno de ansiedade
relacionado a doenças, transtornos da personalidade e
transtornos relacionados a substâncias.
DIAGNÓSTICO
Critérios diagnósticos DSM-5 para Transtorno do Pânico
A. Ataques de pânico recorrentes e inesperados. Um ataque de pânico é um
surto abrupto de medo ou desconforto intenso que alcança um pico em
minutos e durante o qual ocorrem quatro (ou mais) dos seguintes
sintomas:
Nota: O surto abrupto pode ocorrer a partir de um estado calmo ou ansioso.
1. Palpitações, coração acelerado, taquicardia.
2. Sudorese.
3. Tremores ou abalos.
4. Sensações de falta de ar ou sufocamento.
5. Sensações de asfixia.
6. Dor ou desconforto torácico.
7. Náusea ou desconforto abdominal.
8. Sensação de tontura, instabilidade, vertigem ou desmaio.
9. Calafrios ou ondas de calor.
10. Parestesias (anestesia ou sensações de formigamento).
11. Desrealização (sensações de irrealidade) ou despersonalização
(sensação de estar distanciado de si mesmo).
12. Medo de perder o controle ou “enlouquecer”.
13. Medo de morrer.
Nota: Podem ser vistos sintomas específicos da cultura (p. ex., tinido, dor na nuca,
cefaleia, gritos ou choro incontrolável). Esses sintomas não devem contar como um dos
quatro sintomas exigidos.
B. Pelo menos um dos ataques foi seguido de um mês (ou mais) de uma ou
de ambas as seguintes características:
1. Apreensão ou preocupação persistente acerca de ataques de pânico
adicionais ou sobre suas consequências (p. ex., perder o controle, ter
um ataque cardíaco, “enlouquecer”).
2. Uma mudança desadaptativa significativa no comportamento
relacionada aos ataques (p. ex., comportamentos que têm por
finalidade evitar ter ataques de pânico, como a esquiva de exercícios
ou situações desconhecidas).
C. A perturbação não é consequência dos efeitos psicológicos de uma
substância (p. ex., droga de abuso, medicamento) ou de outra condição
médica (p. ex., hipertireoidismo, doenças cardiopulmonares).
D. A perturbação não é mais bem explicada por outro transtorno mental (p.
ex., os ataques de pânico não ocorrem apenas em resposta a situações
sociais temidas, como no transtorno de ansiedade social; em resposta a
objetos ou situações fóbicas circunscritas, como na fobia específica; em
resposta a obsessões, como no transtorno obsessivo-compulsivo; em
resposta à evocação de eventos traumáticos, como no transtorno de
estresse pós-traumático; ou em resposta à separação de figuras de apego,
como no transtorno de ansiedade de separação).
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Com frequência, o 1º ataque de pânico é
completamente espontâneo, embora muitos possam estar
relacionados com excitação, esforço físico, atividade sexual ou
trauma emocional moderado. Os médicos devem tentar avaliar
qualquer hábito ou situação que costume preceder os ataques
de um paciente. Essas atividades podem incluir uso de cafeína,
álcool, nicotina ou outras substâncias; padrões incomuns do
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sono e de alimentação; e situações ambientais específicas,
como iluminação desagradável no trabalho.
O ataque com frequência começa com um período de
10 minutos de sintomas rapidamente crescentes. Os principais
sintomas mentais são medo extremo e uma sensação de morte
e tragédia iminentes. Os pacientes em geral não podem designar
a fonte de seu medo; podem se sentir confusos e ter problemas
para se concentrar. Os sintomas físicos costumam incluir
taquicardia, palpitações, dispneia e sudorese. Os pacientes
tentam sair de qualquer situação em que estejam para procurar
auxílio. O ataque dura, em média, de 20 a 30 minutos e
raramente mais de uma hora. Os sintomas podem desaparecer
de forma rápida ou gradual. Entre os ataques, os pacientes
podem manifestar ansiedade antecipatória de terem um novo
ataque.
Obs.: Preocupações somáticas de morte por problemas cardíacos (IAM) ou
respiratórios (asma) podem ser o principal foco da atenção do indivíduo durante
os ataques – comum em indivíduos jovens em PS.
CURSO E PROGNÓSTICO
✓ Geralmente tem seu início no fim da adolescência ou no
início da vida adulta, ainda que possa ocorrer em qualquer
idade.
✓ É crônico, mas tem curso variável.
✓ Cerca de 30 a 40% dos pacientes parecem ficar livres de
sintomas no acompanhamento a longo prazo, em torno de
50% têm sintomas suficientemente leves para não afetar sua
vida de modo significativo, e 10 a 20% continuam a ter
sintomas relevantes.
✓ A frequência e a gravidade dos ataques podem oscilar: de
várias vezes por dia ou menos de uma vez por mês.
✓ A ingestão excessiva de cafeína ou nicotina pode exacerbar
os sintomas.
✓ A depressão pode complicar o quadro de sintomas em 40 a
80% de todos os pacientes.
✓ Embora não sejam propensos a falar sobre ideação suicida,
os pacientes apresentam maior risco para cometer suicídio.
✓ A dependência de álcool e de outras substâncias ocorre em
cerca de 20 a 40% dos pacientes, e também pode se
desenvolver TOC.
✓ As interações na família e o desempenho na escola e no
trabalho costumam ser afetados.
✓ Aqueles com bom desempenho pré-mórbido e sintomas de
duração breve tendem a ter bom prognóstico.
TRATAMENTO
Com tratamento, a maioria dos pacientes exibe uma
melhora importante nos sintomas de transtorno de pânico e
agorafobia. Os dois tratamentos mais eficazes são a
farmacoterapia e a terapia cognitivo-comportamental.
Alprazolam e paroxetina são os dois medicamentos
aprovados pela FDA para o tratamento do transtorno de pânico.
Em geral, a experiência está mostrando superioridade dos ISRSs
e da clomipramina sobre os benzodiazepínicos, os IMAOs e os
medicamentos tricíclicos e tetracíclicos, em termos de eficácia e
tolerância de efeitos adversos. Alguns relatos sugeriram um
papel para a venlafaxina, e a buspirona tem sido sugerida como
um medicamento auxiliar em alguns casos. A venlafaxina é
aprovada pela FDA para o tratamento do transtorno de
ansiedade generalizada e pode ser útil no transtorno de pânico
combinado com depressão. Não foi verificado que antagonistas
dos receptores β-adrenérgicos sejam particularmente úteis para
o transtorno de pânico.

AGORAFOBIA
Refere-se a um medo ou uma ansiedade em relação a
lugares dos quais a fuga possa ser difícil. É possível que seja a
mais incapacitante das fobias, porque pode interferir de maneira
significativa na capacidade de uma pessoa funcionar no trabalho
e em situações sociais fora de casa. Pesquisadores do transtorno
de pânico acredita que a agorafobia quase sempre se desenvolve
como uma complicação em pacientes com esse transtorno. Ou
seja, acredita-se que o medo de ter um ataque de pânico em um
lugar público do qual a fuga seria angustiante e difícil é que cause
a agorafobia.
EPIDEMIOLOGIA
✓ A prevalência ao longo da vida varia entre 2 e 6%
(subestimado devido a discordância de conceituação entre
agorafobia e transtorno do pânico).
✓ Pessoas com mais de 65 anos tem uma taxa de prevalência
de agorafobia de 0,4%.
✓ Pelo menos ¾ dos pacientes com agorafobia tem transtorno
do pânico.
DIAGNÓSTICO E CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Indivíduos com agorafobia evitam de forma rígida
situações nas quais seria difícil obter ajuda. Eles preferem estar
acompanhados por um amigo ou familiar em ruas
movimentadas, lojas superlotadas, espaços fechados (p. ex.,
túneis, elevadores) e veículos fechados (p. ex., metrô, ônibus,
aviões). Podem insistir em ser acompanhados toda vez que saem
de casa. O comportamento pode resultar em conflito conjugal,
que pode ser mal diagnosticado como o problema principal.
Pessoas gravemente afetadas podem se recusar a sair de casa.
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Critérios diagnósticos DSM-5 para Agorafobia
A. Medo ou ansiedade marcantes acerca de duas (ou mais) das cinco
situações seguintes:
1. Uso de transporte público (p. ex., automóveis, ônibus, trens, navios,
aviões).
2. Permanecer em espaços abertos (p. ex., áreas de estacionamentos,
mercados, pontes).
3. Permanecer em locais fechados (p. ex., lojas, teatros, cinemas).
4. Permanecer em uma fila ou ficar em meio a uma multidão.
5. Sair de casa sozinho.
B. O indivíduo tem medo ou evita essas situações devido a pensamentos de
que pode ser difícil escapar ou de que o auxílio pode não estar disponível
no caso de desenvolver sintomas do tipo pânico ou outros sintomas
incapacitantes ou constrangedores (p. ex., medo de cair nos idosos; medo
de incontinência).
C. As situações agorafóbicas quase sempre provocam medo ou ansiedade.
D. As situações agorafóbicas são ativamente evitadas, requerem a presença
de uma companhia ou são suportadas com intenso medo ou ansiedade.
E. O medo ou ansiedade é desproporcional ao perigo real apresentado pelas
situações agorafóbicas e ao contexto sociocultural.
F. O medo, ansiedade ou esquiva é persistente, geralmente durando mais de
seis meses.
G. O medo, ansiedade ou esquiva causa sofrimento clinicamente significativo
ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas
importantes da vida do indivíduo.
H. Se outra condição médica (p. ex. doença inflamatória intestinal, doença de
Parkinson) está presente, o medo, ansiedade ou esquiva é claramente
excessivo.
I. O medo, ansiedade ou esquiva não é mais bem explicado pelos sintomas
de outro transtorno mental – por exemplo, os sintomas não estão restritos
a fobia específica, tipo situacional; não envolvem apenas situações sociais
(como no transtorno de ansiedade social); e não estão relacionados
exclusivamente a obsessões (como no transtorno obsessivo-compulsivo),
percepção de defeitos ou falhas na aparência física (como no transtorno
dismórfico corporal) ou medo de separação (como no transtorno de
ansiedade de separação).
Nota: A agorafobia é diagnosticada independentemente da presença de transtorno de
pânico. Se a apresentação de um indivíduo satisfaz os critérios para transtorno de
pânico e agorafobia, ambos os diagnósticos devem ser dados.
CURSO E PROGNÓSTICO
Acredita-se que a maioria dos casos de agorafobia seja
causada por transtorno de pânico. Quando esse transtorno é
tratado, a agorafobia muitas vezes melhora com o tempo. Para
uma redução rápida e completa dessa condição, a terapia
comportamental é indicada. Agorafobia sem uma história de
transtorno de pânico é frequentemente incapacitante e crônica,
e os transtornos depressivos e a dependência de álcool muitas
vezes complicam seu curso.
TRATAMENTO
O tratamento é baseado em psicoterapia e
farmacoterapia (benzodiazepínicos, ISRSs, antidepressivos
tricíclicos e tetracíclicos).
FOBIA ESPECÍFICA
O termo fobia refere-se a um medo excessivo de objeto,
circunstância ou situação específicos. A fobia específica é um
medo intenso e persistente de um objeto ou de uma situação. O
diagnóstico de fobia específica requer o desenvolvimento de
ansiedade intensa, mesmo a ponto de pânico, quando da
exposição ao objeto temido. Pessoas com essa fobia podem
antecipar lesões, tal como serem mordidas por um cão, ou
podem ficar em pânico ante o pensamento de perder o controle;
por exemplo, se têm medo de andar de elevador, também
podem se preocupar com a possibilidade de desmaiar após a
porta se fechar.

EPIDEMIOLOGIA
✓ Estima-se que 5 a 10% da população seja afetada.
✓ É o transtorno mais comum entre as mulheres e o 2º mais
comum entre os homens (atrás apenas dos transtornos
relacionados a substâncias).
✓ A idade de pico para o início das fobias do tipo ambiente
natural e do tipo sangue-injeção-ferimentos é dos 5 aos 9
anos. Já para fobias do tipo situacional (exceto para medo de
altura) é mais alta, em torno dos 20 anos.
✓ Os objetos e as situações temidos nas fobias específicas são
animais, tempestades, altura, doença, ferimento e morte.
COMORBIDADE
Os relatos de comorbidade na fobia específica variam
de 50 a 80% e incluem ansiedade, transtornos de humor e
relacionados a substâncias.
DIAGNÓSTICO
O DSM-5 inclui tipos distintos de fobia específica: tipo
animal, tipo ambiente natural (p. ex., tempestades), tipo sangue-
injeção-ferimentos (p. ex., agulhas), tipo situacional (p. ex.,
carros, elevadores, aviões) e outro tipo (fobias específicas que
não se enquadram nos quatro tipos anteriores). O aspecto
fundamental de cada tipo de fobia é que os sintomas de medo
ocorrem apenas na presença de um objeto específico.
Critérios diagnósticos DSM-5 para Fobia Específica
A. Medo ou ansiedade acentuados acerca de um objeto ou situação (p. ex.,
voar, alturas, animais, tomar uma injeção, ver sangue).
Nota: Em crianças, o medo ou ansiedade pode ser expresso por choro, ataques de raiva,
imobilidade ou comportamento de agarrar-se.
B. O objeto ou situação fóbica quase invariavelmente provoca uma resposta
imediata de medo ou ansiedade.
C. O objeto ou situação fóbica é ativamente evitado ou suportado com
intensa ansiedade ou sofrimento.
D. O medo ou ansiedade é desproporcional em relação ao perigo real
imposto pelo objeto ou situação específica e ao contexto sociocultural.
E. O medo, ansiedade ou esquiva é persistente, geralmente com duração
mínima de seis meses.
F. O medo, ansiedade ou esquiva causa sofrimento clinicamente significativo
ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas
importantes da vida do indivíduo.
G. A perturbação não é mais bem explicada pelos sintomas de outro
transtorno mental, incluindo medo, ansiedade e esquiva de situações
associadas a sintomas do tipo pânico ou outros sintomas incapacitantes
(como na agorafobia); objetos ou situações relacionados a obsessões
(como no transtorno obsessivo-compulsivo); evocação de eventos
traumáticos (como no transtorno de estresse pós-traumático); separação
de casa ou de figuras de apego (como no transtorno de ansiedade de
separação); ou situações sociais (como no transtorno de ansiedade social).
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
As fobias são caracterizadas pelo desencadeamento de
ansiedade grave quando as pessoas são expostas a situações ou
objetos específicos ou mesmo quando antecipam a exposição às
situações ou aos objetos. A exposição ao estímulo fóbico ou sua
antecipação quase invariavelmente resultam em um ataque de
pânico em indivíduos suscetíveis.
Pessoas com fobias, por definição, tentam evitar o
estímulo fóbico. Por exemplo, um paciente fóbico pode
atravessar os EUA de ônibus, em vez de voar, a fim de não entrar
em contato com seu objeto da fobia, o avião. Como outra forma
de evitar o estresse do estímulo fóbico, muitos indivíduos têm
transtornos relacionados a substâncias, particularmente
transtorno por uso de álcool.
CURSO E PROGNÓSTICO
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A fobia específica exibe uma idade de início bimodal,
com um pico na infância para fobia de animais, fobia de
ambiente natural e fobia de sangue-injeção-ferimentos, e um
pico no início da idade adulta para outras fobias, como a do tipo
situacional. A informação limitada disponível sugere que a
maioria das fobias específicas que começam na infância e
continuam até a vida adulta persiste por muitos anos. Acredita-
se que a gravidade da condição permaneça relativamente
constante, sem o curso oscilante observado em outros
transtornos de ansiedade.
TRATAMENTO
✓ Terapia comportamental.
✓ Psicoterapia orientada ao insight.
✓ Terapia virtual (simulações).
TRANSTORNO DE ANSIEDADE SOCIAL (FOBIA SOCIAL)
Envolve o medo de situações sociais, incluindo aquelas
que envolvem o contato com estranhos. As pessoas com
transtorno de ansiedade social temem se embaraçar em
situações sociais (reuniões sociais, apresentações orais,
encontro com pessoas novas). Elas podem ter medos específicos
de realizar determinadas atividades, como comer ou falar na
frente dos outros, ou podem experimentar um medo vago e
inespecífico de “embaraçar-se”. O medo no transtorno de
ansiedade social é do embaraço que pode ocorrer na situação,
não da situação em si (que seria fobia específica).
EPIDEMIOLOGIA
✓ Prevalência ao longo da vida variando de 3 a 13%.
✓ Mulheres são afetadas com maior frequência que os homens.
✓ A idade de pico de início é na adolescência, embora seja
comum dos 5 aos 35 anos.
COMORBIDADE
As pessoas com transtorno de ansiedade social podem
ter história de outros transtornos de ansiedade, transtornos do
humor, transtornos relacionados a substâncias e bulimia
nervosa.
DIAGNÓSTICO E CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
O médico deve reconhecer que algum grau de
ansiedade social ou de constrangimento é comum na população
em geral. Essa ansiedade apenas se torna transtorno de
ansiedade social quando ela impede um indivíduo de participar
de atividades desejadas ou causa sofrimento acentuado.
Critérios diagnósticos DSM-5 para Transtorno de Ansiedade Social
A. Medo ou ansiedade acentuados acerca de uma ou mais situações sociais
em que o indivíduo é exposto a possível avaliação por outras pessoas.
Exemplos incluem interações sociais (p. ex., manter uma conversa,
encontrar pessoas que não são familiares), ser observado (p. ex., comendo
ou bebendo) e situações de desempenho diante de outros (p. ex., proferir
palestras).
Nota: Em crianças, a ansiedade deve ocorrer em contextos que envolvem seus pares, e
não apenas em interações com adultos.
B. O indivíduo teme agir de forma a demonstrar sintomas de ansiedade que
serão avaliados negativamente (será humilhante ou constrangedor;
provocará a rejeição ou ofenderá a outros).
C. As situações sociais quase sempre provocam medo ou ansiedade.
Nota: Em crianças, o medo ou ansiedade pode ser expresso chorando, com ataques de
raiva, imobilidade, comportamento de agarrar-se, encolhendo-se ou fracassando em
falar em situações sociais.
D. As situações sociais são evitadas ou suportadas com intenso medo ou
ansiedade.
E. O medo ou ansiedade é desproporcional à ameaça real apresentada pela
situação social e o contexto sociocultural.

F. O medo, ansiedade ou esquiva é persistente, geralmente durando mais de
seis meses.
G. O medo, ansiedade ou esquiva causa sofrimento clinicamente significativo
ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas
importantes da vida do indivíduo.
H. O medo, ansiedade ou esquiva não é consequência dos efeitos fisiológicos
de uma substância (p. ex., droga de abuso, medicamento) ou de outra
condição médica.
I. O medo, ansiedade ou esquiva não é mais bem explicado pelos sintomas
de outro transtorno mental, como transtorno de pânico, transtorno
dismórfico corporal ou transtorno do espectro autista.
J. Se outra condição médica (p. ex., doença de Parkinson, obesidade,
desfiguração por queimaduras ou ferimentos) está presente, o medo,
ansiedade ou esquiva é claramente não relacionado ou é excessivo.
Especificar se:
Se o medo está restrito à fala ou ao desempenho em público.
CURSO E PROGNÓSTICO
O transtorno de ansiedade social tende a começar no
fim da infância ou início da adolescência. Achados
epidemiológicos indicam que esse transtorno costuma ser
crônico, embora os pacientes cujos sintomas sofrem remissão
tendem a permanecer bem. Estudos sugerem que o transtorno
pode perturbar profundamente a vida de um indivíduo ao longo
de muitos anos. Isso pode incluir problemas nas realizações
acadêmicas e interferência no desempenho profissional e
desenvolvimento social.
TRATAMENTO
Tanto a psicoterapia como a farmacoterapia são úteis
no tratamento do transtorno de ansiedade social.
Os medicamentos eficazes no tratamento do
transtorno de ansiedade social incluem: 1) ISRSs, 2)
benzodiazepínicos, 3) venlafaxina e 4) buspirona. A maioria dos
médicos considera os ISRSs o tratamento de 1ª linha para
pacientes com formas de transtorno de ansiedade social mais
generalizada.
TRANSTORNO DE ANSIEDADE GENERALIZADA (TAG)
O TAG é definido como ansiedade e preocupação
excessivas com vários eventos ou atividades na maior parte dos
dias durante um período de pelo menos seis meses. A
preocupação é difícil de controlar e está associada com sintomas
somáticos, como tensão muscular, irritabilidade, dificuldade
para dormir e inquietação. A ansiedade não está relacionada a
aspectos de outro transtorno, não é causada por uso de
substância ou por uma condição clínica geral e não ocorre
apenas durante um transtorno do humor ou psiquiátrico. Ela é
difícil de controlar, é subjetivamente perturbadora e
compromete áreas importantes da vida da pessoa.
EPIDEMIOLOGIA
✓ A proporção de mulheres para homens com o transtorno é
de aproximadamente 2 para 1.
✓ A prevalência ao longo da vida é próxima de 5%.
✓ Em clínicas de transtorno de ansiedade, cerca de 25% dos
pacientes têm transtorno de ansiedade generalizada.
✓ O transtorno, em geral, começa no fim da adolescência ou
início da vida adulta, embora seja comum ver casos em
adultos mais velhos.
COMORBIDADE
É provável que o TAG seja o que coexiste com mais
frequência com outro transtorno mental, em geral fobia social,
fobia específica, transtorno de pânico ou transtorno depressivo.
Talvez 50 a 90% dos pacientes com TAG tenham outro
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transtorno mental. Até 25% dos pacientes experimentam, por
fim, transtorno de pânico. O TAG é diferenciado do transtorno
de pânico pela ausência de ataques espontâneos. Uma
porcentagem adicional alta de pacientes tende a apresentar
transtorno depressivo maior. Outros transtornos comuns
associados são o distímico e os relacionados a substâncias.
DIAGNÓSTICO
O TAG é caracterizado por um padrão de preocupação
e ansiedade frequentes, persistentes, desproporcional ao
impacto do acontecimento ou da circunstância que é o foco da
preocupação. A distinção entre TAG e ansiedade normal é
enfatizada pela utilização da palavra “excessiva” nos critérios e
pela especificação de que os sintomas causam prejuízo ou
sofrimento significativos.
Critérios diagnósticos DSM-5 para TAG
A. Ansiedade e preocupação excessivas (expectativa apreensiva), ocorrendo
na maioria dos dias por pelo menos seis meses, com diversos eventos ou
atividades (tais como desempenho escolar ou profissional).
B. O indivíduo considera difícil controlar a preocupação.
C. A ansiedade e a preocupação estão associadas com três (ou mais) dos
seguintes sintomas (com pelo menos alguns deles presentes na maioria
dos dias nos últimos seis meses):
Nota: Apenas um item é exigido para crianças.
1. Inquietação ou sensação de estar com os nervos à flor da pele.
2. Fatigabilidade.
3. Dificuldade em concentrar-se ou sensações de “branco” na mente.
4. Irritabilidade.
5. Tensão muscular.
6. Perturbação do sono (dificuldade em conciliar ou manter o sono, ou
sono insatisfatório e inquieto).
D. A ansiedade, a preocupação ou os sintomas físicos causam sofrimento
clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social,
profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
E. A perturbação não se deve aos efeitos fisiológicos de uma substância (p.
ex., droga de abuso, medicamento) ou a outra condição médica (p. ex.,
hipertireoidismo).
F. A perturbação não é mais bem explicada por outro transtorno mental (p.
ex., ansiedade ou preocupação quanto a ter ataques de pânico no
transtorno de pânico, avaliação negativa no transtorno de ansiedade
social [fobia social], contaminação ou outras obsessões no transtorno
obsessivo-compulsivo, separação das figuras de apego no transtorno de
ansiedade de separação, lembranças de eventos traumáticos no
transtorno de estresse pós-traumático, ganho de peso na anorexia
nervosa, queixas físicas no transtorno de sintomas somáticos, percepção
de problemas na aparência no transtorno dismórfico corporal, ter uma
doença séria no transtorno de ansiedade de doença ou o conteúdo de
crenças delirantes na esquizofrenia ou transtorno delirante).
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
As características essenciais do TAG são ansiedade e
preocupação contínuas e excessivas acompanhadas por tensão
ou inquietação motora. A ansiedade é excessiva e interfere em
outros aspectos da vida da pessoa. A tensão motora manifesta-
se mais comumente como tremor, inquietação e cefaleias.
Indivíduos com TAG costumam procurar um clínico geral em
busca de ajuda para um sintoma somático. De forma alternativa,
procuram um especialista para um sintoma específico (p. ex.,
diarreia crônica). Um distúrbio médico, não psiquiátrico,
específico raras vezes é encontrado, e os pacientes variam em
seu comportamento de busca por um médico.
CURSO E PROGNÓSTICO
É difícil de especificar a idade de início; a maioria dos
pacientes com o transtorno relata apresentar estados ansiosos
desde que podem se lembrar. Em geral, eles chegam à atenção
de um médico na faixa dos 20 anos, ainda que esse 1º contato
possa ocorrer em qualquer idade. Apenas 1/3 dos pacientes com
TAG procura tratamento psiquiátrico. Muitos vão a clínicos

gerais, internistas, cardiologistas, pneumologistas ou
gastrenterologistas, procurando tratamento para os
componentes somáticos do transtorno. Em vista da alta
incidência de comorbidade mental, é difícil prever o curso clínico
e o prognóstico. Por definição, esse transtorno é uma condição
crônica que pode durar a vida toda.
TRATAMENTO
O tratamento mais eficaz para TAG provavelmente seja
um que combine psicoterapia, farmacoterapia e abordagens de
apoio.
A decisão de prescrever um ansiolítico a pacientes com
TAG em raros casos deve ser tomada na primeira visita. Em vista
de sua natureza de longo prazo, o plano de tratamento deve ser
cogitado com cuidado. As três principais opções de
medicamentos a serem consideradas para o tratamento desse
transtorno são os benzodiazepínicos, os ISRSs, a buspirona e a
venlafaxina. Outros agentes que podem ser úteis são os
tricíclicos (p. ex., a imipramina), os anti-histamínicos e os
antagonistas β-adrenérgicos (p. ex., o propranolol).
Todos, com exceção da fenelzina, são úteis como tratamento primário para
transtorno obsessivo-compulsivo.
a Alguns indivíduos necessitarão de doses mais altas ou mais baixas do que as
listadas aqui.
b Útil como tratamento primário para transtorno de pânico (no qual doses iniciais
mais baixas geralmente são utilizadas) com ou sem agorafobia, transtornos de
ansiedade generalizada, de ansiedade social e de estresse pós-traumático.
c
Útil como tratamento primário para transtorno de pânico com ou sem
agorafobia, transtorno de ansiedade generalizada e transtorno de ansiedade
social generalizada. Pode ser adjuvante útil para os antidepressivos no
tratamento dos transtornos de estresse pós-traumático ou obsessivo-
compulsivo.
d Útil como tratamento primário para transtorno de ansiedade generalizada.
e A dose diária total é dividida entre 2 a 4 doses por dia.
5- DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DOS TRANSTORNOS
DE ANSIEDADE E CONDIÇÕES MÉDICAS.
✓ Distúrbios orgânicos: endocrinológicos (estados
tireoidianos, diabetes, hipoglicemia, feocromocitoma),
cardiovasculares (hipertensão, IAM, angina, ICC),
pulmonares (embolia pulmonar, hiperventilação, asma),
neurológicos (epilepsia, enxaqueca, tumor, infecção),
intoxicação por drogas (anfetaminas, alucinógenos,
maconha, nicotina, cocaína), abstinência de drogas (álcool,
opiáceos, sedativos-hipnóticos), outras condições
Lívia Sá – Medicina 2022/1 6
(anafilaxia, deficiência de B12, desequilíbrio de eletrólitos,
LES, uremia, etc.).
✓ Transtornos mentais: outros transtornos de ansiedade,
transtornos de personalidade, TOC, TEPT, transtorno
depressivo maior, esquizofrenia.
7- ENCAMINHAMENTOS E ÉTICA MÉDICA.
A ética profissional se refere à maneira apropriada de
agir quando em um papel profissional. Ela deriva de uma
combinação de moralidade, normas sociais e parâmetros das
relações que as pessoas concordaram em ter.
PRINCÍPIOS ÉTICOS ESSENCIAIS
✓ Respeito pela autonomia: Os psiquiatras precisam
proporcionar aos pacientes uma compreensão racional de
seu transtorno e apresentar as opções de tratamento. Os
pacientes também precisam de tempo para pensar e falar
com os amigos e a família a respeito de sua decisão. Por fim,
se um paciente não se encontra em um estado mental
adequado para tomar decisões por conta própria, o
psiquiatra deve considerar mecanismos alternativos para a
tomada de decisão, como tutela, responsabilidade legal e
procuração para decisões quanto à assistência médica.
✓ Beneficência: expressão do princípio é o paternalismo, o uso
do julgamento do psiquiatra sobre o melhor curso de ação
para o paciente ou sujeito de pesquisa. Paternalismo fraco é
agir beneficentemente quando as faculdades prejudicadas
do paciente impedem uma escolha autônoma. Paternalismo
forte é agir beneficentemente apesar da autonomia intacta
do paciente.
✓ Não maleficência: os psiquiatras devem ser cuidadosos em
suas decisões e ações e devem assegurar-se de que tiveram
um treinamento adequado para o que fazem. Também
precisam estar abertos à possibilidade de buscar uma
segunda opinião e consultorias. É preciso que evitem criar
riscos para os pacientes por meio de uma ação ou inação.
✓ Justiça: se refere a questões de recompensa e punição e à
distribuição equitativa de benefícios sociais. As questões
rele vantes incluem se os recursos devem ser distribuídos
igualmente aos que têm maior necessidade, se eles devem ir
para onde podem ter o maior impacto no bem-estar de cada
indivíduo servido ou para onde acabarão tendo o maior
impacto na sociedade.
CONFIDENCIALIDADE
Os psiquiatras devem manter a confidencialidade
porque esse é um ingrediente essencial da assistência
psiquiátrica; é um pré-requisito para que os pacientes se
disponham a falar livremente com os terapeutas. A
confidencialidade deve, no entanto, ceder lugar à
responsabilidade de proteger terceiros quando um paciente faz
uma ameaça plausível de causar danos a alguém. A situação se
complica quando o risco não é a um indivíduo em particular,
como quando um médico está afetado ou o estado mental de
uma pessoa altera de forma adversa seu desempenho em um
trabalho de risco, como o trabalho policial, o combate ao fogo
ou o uso de maquinaria perigosa.
Obs.: Os encaminhamentos devem ser realizados conforme o
quadro do paciente em relação ao dispositivo de saúde
disponível (CAPS, hospital psiquiátricos, hospital geral com leito
psiquiátrico).
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A P Ê N D I C E
TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO (TOC)
O TOC é representado por um grupo diverso de sintomas que incluem pensamentos intrusivos, rituais, preocupações e compulsões. Essas obsessões ou
compulsões recorrentes causam sofrimento grave à pessoa. Um indivíduo com TOC pode ter uma obsessão, uma compulsão ou ambos. Uma obsessão é um
pensamento, um sentimento, uma ideia ou uma sensação recorrentes ou intrusivos. Diferentemente de uma obsessão, que é um evento mental, uma compulsão
é um comportamento. De forma específica, uma compulsão é um comportamento consciente, padronizado e recorrente, como contar, verificar ou evitar. Um
indivíduo com TOC percebe a irracionalidade da obsessão e sente que tanto ela quanto a compulsão são egodistônicas (comportamentos indesejados). Apesar de
poder ser realizado em uma tentativa de reduzir a ansiedade associada com a obsessão, o ato compulsivo nem sempre tem sucesso nisso. A conclusão do ato
compulsivo pode não afetar a ansiedade e até aumentar sua intensidade. A ansiedade também é aumentada quando uma pessoa resiste em executar uma
compulsão.

PADRÕES DE SINTOMAS
Contaminação. O padrão mais comum é uma obsessão de contaminação, seguida de lavagem ou acompanhada de evitação compulsiva do objeto que se presume
contaminado. O objeto temido costuma ser difícil de evitar (p. ex., fezes, urina, pó ou germes). Os pacientes podem literalmente arrancar a pele das mãos se
lavando demais ou não conseguir sair de casa por medo dos germes.
Dúvida patológica. O segundo padrão mais comum é uma obsessão de dúvida, seguida de uma compulsão por ficar verificando. A obsessão costuma implicar
algum perigo de violência (p. ex., esquecer de desligar o fogão ou de trancar uma porta). Esses indivíduos têm dúvidas obsessivas sobre si mesmos e sempre se
sentem culpados achando que esqueceram ou cometeram algo.
Pensamentos intrusivos. No terceiro padrão mais comum, há pensamentos obsessivos intrusivos sem uma compulsão. Tais obsessões costumam ser pensamentos
repetitivos de um ato agressivo ou sexual repreensível para o paciente.
Simetria. O quarto padrão mais comum é a necessidade de simetria ou precisão, que pode levar a uma compulsão de lentidão. Os pacientes podem literalmente
levar horas para terminar uma refeição ou fazer a barba.
Outros padrões de sintomas. Obsessões religiosas e acúmulo compulsivo são comuns em pacientes com TOC. Puxar o cabelo e roer as unhas de maneira
compulsiva são padrões comportamentais relacionados ao TOC. A masturbação também pode ser compulsiva.

Critérios diagnósticos DSM-5 para TOC

A. Presença de obsessões, compulsões ou ambas:
Obsessões são definidas por (1) e (2):
1. Pensamentos, impulsos ou imagens recorrentes e persistentes que são vivenciados, em algum momento durante a perturbação, como intrusivos e
indesejados e que na maioria dos indivíduos causam acentuada ansiedade ou sofrimento.
2. O indivíduo tenta ignorar ou suprimir tais pensamentos, impulsos ou imagens ou neutralizá-los com algum outro pensamento ou ação.
Compulsões são definidas por (1) e (2):
1. Comportamentos repetitivos (p. ex., lavar as mãos, organizar, verificar) ou atos mentais (p. ex., orar, contar ou repetir palavras em silêncio) que o indivíduo
se sente compelido a executar em resposta a uma obsessão ou de acordo com regras que devem ser rigidamente aplicadas.
2. Os comportamentos ou os atos mentais visam prevenir ou reduzir a ansiedade ou o sofrimento ou evitar algum evento ou situação temida; entretanto,
esses comportamentos ou atos mentais não têm uma conexão realista com o que visam neutralizar ou evitar ou são claramente excessivos.
Nota: Crianças pequenas podem não ser capazes de enunciar os objetivos desses comportamentos ou atos mentais.
B. As obsessões ou compulsões tomam tempo (p. ex., tomam mais de uma hora por dia) ou causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no
funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
C. Os sintomas obsessivo-compulsivos não se devem aos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., droga de abuso) ou a outra condição médica.
D. A perturbação não é mais bem explicada pelos sintomas de outro transtorno mental.
Especificar se:
Com insight bom ou razoável: O indivíduo reconhece que as crenças do transtorno obsessivo-compulsivo são definitivas ou provavelmente não verdadeiras ou
que podem ou não ser verdadeiras.
Com insight pobre: O indivíduo acredita que as crenças do transtorno obsessivo-compulsivo são provavelmente verdadeiras.
Com insight ausente/crenças delirantes: O indivíduo está completamente convencido de que as crenças do transtorno obsessivo-compulsivo são verdadeiras.
Especificar se:
Relacionado a tique: O indivíduo tem história atual ou passada de um transtorno de tique.

Referências
Compêndio de Psiquiatria – Kaplan & Sadock
Associação Brasileira de Psiquiatria
Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-5) – American Psychiatric Association
Tratado de Psiquiatria Clínica – Hales
Compêndio de Clínica Psiquiátrica – USP