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MEDICINA
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TRANSTORNOS DE ANSIEDADE
Dr. André de Oliveira Lourenço
ANSIEDADE
Algo vital ao ser humano e de fundamental importância evolutiva.
Impele o indivíduo a tomar medidas necessárias para evitar a ameaça ou reduzir suas consequências.
Transtornos crônicos aumentam a incidência de outras doenças (cardiovasculares, autoimunes, dermatológicas, geniturinárias,
sexuais e gastrointestinais).
ASPECTOS HISTÓRICOS
Síndrome do coração irritável em soldados pós Guerra Civil,Dr Jacob Mendes daCosta;
Neurose de ansiedade–1895 Freud
Deus Pã/ Paganismo/ deus da floresta/ Fauno/ Fauna.
Guerra Civil Americana –Coração de soldado. DaCosta;
I Guerra Mundial –Choque das granadas;
Neurose de combate, Fadiga Operacional, Neurose traumática;
TEPT foi nomeado após a Guerra do Vietnã
ANSIEDADE ≠ MEDO ≠ PÂNICO
ANSIEDADE = Resposta a uma ameaça desconhecida, interna, vaga e conflituosa geralmente acompanhada de sintomas
autonômicos.
MEDO = Resposta a uma ameaça conhecida, externa ao indivíduo, definida e sem conflitos.
PÂNICO = ligado a sensação de desamparo, de não ser socorrido.
TRANSTORNO DE PÂNICO
Geralmente 1º ataque é espontâneo, podendo estar relacionado a excitação, esforço físico, sexo ou trauma;
Associado a medo extremo e sensação de morte ou tragédia;
Geralmente não sabem identificar a fonte do medo;
Entre os ataques pode aparecer ansiedade antecipatória por medo de novo ataque;
Geralmente procuram atendimento por causas cardiovasculares;
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AGORAFOBIA
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DSM-5
AGORAFOBIA
A. Medo ou ansiedade marcantes acerca de duas (ou mais) das cinco situações seguintes:
1. Uso de transporte público (p. ex., automóveis, ônibus, trens, navios, aviões).
2. Permanecer em espaços abertos (p. ex., áreas de estacionamentos, mercados, pontes).
3. Permanecer em locais fechados (p. ex., lojas, teatros, cinemas).
4. Permanecer em uma fila ou ficar em meio a uma multidão.
5. Sair de casa sozinho.
B. O indivíduo tem medo ou evita essas situações devido a pensamentos de que pode ser difícil escapar ou de que o auxílio pode
não estar disponível no caso de desenvolver sintomas do tipo pânico ou outros sintomas incapacitantes ou constrangedores (p.
ex., medo de cair nos idosos; medo de incontinência).
C. As situações agorafóbicas quase sempre provocam medo ou ansiedade.
D. As situações agorafóbicas são ativamente evitadas, requerem a presença de uma companhia ou são suportadas com intenso
medo ou ansiedade.
E. O medo ou ansiedade é desproporcional ao perigo real apresentado pelas situações agorafóbicas e ao contexto sociocultural.
F. O medo, ansiedade ou esquiva é persistente, geralmente durando mais de seis meses.
G. O medo, ansiedade ou esquiva causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou
em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
H. Se outra condição médica (p. ex. doença inflamatória intestinal, doença de Parkinson) está presente, o medo, ansiedade ou
esquiva é claramente excessivo.
I. O medo, ansiedade ou esquiva não é mais bem explicado pelos sintomas de outro transtorno mental – por exemplo, os sintomas
não estão restritos a fobia específica, tipo situacional; não envolvem apenas situações sociais (como no transtorno de ansiedade
social); e não estão relacionados exclusivamente a obsessões (como no transtorno obsessivo-compulsivo), percepção de defeitos
ou falhas na aparência física (como no transtorno dismórfico corporal) ou medo de separação (como no transtorno de ansiedade
de separação).
Nota: A agorafobia é diagnosticada independentemente da presença de transtorno de pânico. Se a apresentação de um indivíduo
satisfaz os critérios para transtorno de pânico e agorafobia, ambos os diagnósticos devem ser dados.
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FOBIA ESPECÍFICA
O termo Fobia refere-se a um medo excessivo de objeto, circunstância, ou situação específicos.
O paciente geralmente chega a ter ataques de pânico quando da exposição ao objeto temido.
Geralmente o medo está ligado a antecipação de lesões ou a preocupação de perder o controle frente ao objeto fóbico.
TRANSTORNO DE ADAPTAÇÃO
São transtornos ligados ou secundários ou eventos ou situações específicas de duração imediata ou prolongada que leva a quadros
semelhantes a outros transtornos.
Geralmente possui um bom prognóstico quando bem diagnosticado e conduzido.
Grande associação com tentativas de suicídio.
QUANDO TRATAR?
Quando ela está tão presente que chega ao ponto de causar desconforto e prejuízo funcional no indivíduo.
Social, Familiar e Pessoal (incluindo saúde física e mental)
Primeira linha de escolha são os Antidepressivos Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina (ISRS). Atuam na fenda sináptica
favorecendo a acúmulo de serotonina entre os neurônios.
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FLUOXETINA SERTRALINA
(Prozac, Daforin, Fluxene)® (Zoloft, Assert, Tolrest)®
DOSE: 20mg pela manhã --- podendo chegar a 80 mg; DOSE: 50mg pela manhã --- podendo chegar a 200mg;
* Nos primeiros dias o paciente pode sentir uma inquietude e * Pode ser ingerida com as refeições, se náuseas;
ansiedade; EFEITOS COLATERAIS: insônia ou sonolência, aumento do
EFEITOS COLATERAIS: anorexia, insônia, náuseas, tontura, apetite e náuseas;
sudorese e boca seca; GRAVIDEZ E LACTAÇÃO: Segura
GRAVIDEZ E LACTAÇÃO: Medicação de escolha. IDOSO: Segura
CARDÍACOS: Primeira escolha
PAROXETINA CITALOPRAM
(Aropax, Pondera, Roxetin)® (Cipramil, Denyl, Maxapran, Cittá)®
DOSE: 20mg à noite --- podendo chegar a 60mg; DOSE: 20 mg inicialmente, raramente chegando a 60mg;
* Redução gradual, pois apresenta grande Síndrome de * No pânico alguns recomendam uma dose inicial de 10mg
Retirada; EFEITOS COLATERAIS: Insônia, Náusea, Tontura e Sonolência;
EFEITOS COLATERAIS: ganho de peso, sonolência, disfunção * Poucos estudos na Gravidez, Lactação e Crianças;
sexual e retardo na ejaculação; (Bocejos) IDOSO: Preferida
* Poucos estudos na gestação e lactação;
* Pouco usado por causa dos efeitos colaterais.
ESCITALOPRAM
(Lexapro, Exodus)®
DOSE: 5 a 30mg
* Escitalopram 10mg = 20 mg Citalopram
* Pouca ou nenhuma interação com outros receptores e
enzimas
EFEITOS COLATERAIS: Bocejos, retardo na ejaculação,
Anorgasmia em mulheres.
BENZODIAZEPÍNICOS
Bem indicados quando a ansiedade estiver muito bem delimitada no tempo e com uma causa bem definida.
Coadjuvantes do tratamento psiquiátrico, quando a causa básica da ansiedade ainda não estiver sendo prontamente resolvida.
Muito CUIDADO ao introduzir (dependência);
Preferível em associação com os ISRS ou Duais no início do tratamento ou para alívio das crises;
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Quando necessário o seu uso o paciente deve ser bem orientado quanto a curta duração de sua utilização e que apesar da sensação
de bem-estar ele apenas ajuda com os sintomas;
CLONAZEPAM DIAZEPAM ALPRAZOLAM LORAZEPAM
Rivotril® Valium® Apraz, Frontal® Lorax®
DOSE: 0,25 a 2mg DOSE: 5 e 10mg DOSE: 0,25 a 2mg DOSE: 1 e 2mg
* Gotas – 2,5mg/ml * Ampolas de 2ml -5mg/ml
Sempre avaliar a possibilidade de encaminhar os pacientes para psicoterapia. Se o paciente não tiver condições faça você mesmo
pelo menos uma escuta qualificada;
Melhor terapia a curto prazo = TCC
DIRETRIZ DE 2010
(Já ultrapassada)
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ENVELHECIMENTO POPULACIONAL
O QUE É ENVELHECIMENTO?
Processo EVOLUTIVO decorrente da conjunção da SENESCÊNCIA com a SENILIDADE
SENESCÊNCIA – Conjunto de fenômenos FISIOLÓGICOS comuns a todos os indivíduos da
mesma espécie durante a sua evolução.
SENILIDADE – Efeito cumulativo dos efeitos FISIOPATOLÓGICOS das doenças, determinado
pela sua gravidade e duração. * SENIL = Doença
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DETERMINANTES DO ENVELHECIMENTO
Genético
Comportamental (Modificável) HETEROGENEIDADE
Ambiental (Modificável)
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CUIDADORES PONTENCIAIS
Pessoas entre 50 a 60 anos
Em 2000 havia 5 cuidadores potenciais para cada idoso ≥ 75 anos
Em 2050 haverá apenas 2 cuidadores potenciais para cada idoso ≥ 75 anos
DEFINIÇÃO DE AÇÕES
O QUE – Evidências
PARA QUEM – Indicação
QUANDO – Oportunidade
CUSTO X EFETIVIDADE
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SENECULTURA
“Conjunto de ações interdisciplinares cujo resultado contrubui,
EFETIVAMENTE, para a promoção da saúde do idoso”.
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TRANSTORNOS DO HUMOR
Dr. André de Oliveira Lourenço
INTRODUÇÃO
O HUMOR pode ser definido como uma emoção ou um tom de sentimento difuso e persistente que influencia o comportamento
de uma pessoa e colore sua percepção de ser no mundo. Podemos descrever o humor como: deprimido, triste, vazio, melancólico,
angustiado, irritável, desconsolado, excitado, eufórico, maníaco, jubiloso e muitos outros.
O humor pode ser lábil, flutuar ou alternar rapidamente entre os extremos geralmente sofrendo pouca influência do ambiente.
HUMOR LÁBIL – Muda constantemente.
HUMOR IRRITÁVEL – Comum em crianças com depressão.
HISTÓRICO
Ao contrário do que se pensa transtornos de Humor não são coisas do século XX e XXI:
Na Bíblia Judaico-cristã (Saul, Davi e Elias)
No mundo grego (Ajax e Édipo)
Hipócrates em 400 A.C. mania e melancolia
Celsus em 30 d.C. “De re medicina” , melancolia (depressão causada pela bile negra)
Robert Burton em 1621 “Anatomia da melancolia”
Em 1854, Jules Falret “folie circulaire”, alternados de depressão e mania
Em 1899, Emil Kraepelin, descreveu a psicose maníaco-depressiva
DEPRESSÃO MAIOR
O IMPACTO DA DEPRESSÃO
Afeta 340 milhões de pessoas em todo o mundo.
Mulheres/homens = 2:1 (diferença tem início na adolescência).
Início em qualquer idade, mas o período de maior incidência é dos
25 aos 30 anos e de prevalência dos 30 aos 44 anos.
Sua etiologia é multicausal sofrendo interferência de fatores
ambientais, genéticos e psicossociais.
A depressão pode ser um estado afetivo Normal, Sintoma ou
Transtorno.
Pode ainda ser secundária ao uso de
medicamentos ou condições clínicas
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CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Humor Deprimido ou Triste
Sintomas Afetivos: Choro fácil, Apatia, Sentimento de falta de sentimento, Sentimento de tédio, Aborrecimento crônico,
Irritabilidade aumentada, Angústia, Ansiedade, Desespero e Desesperança
Alterações Instintivas e Neurovegetativas: Fadiga, Cansaço fácil e constante, Desânimo, Diminuição da vontade, Insônia ou
hipersonia, Perda ou aumento do apetite
Alterações ideativas: Ideação negativa, Pessimismo, Arrependimento, Culpa, Ruminações com mágoas antigas, Ideias de
morte, Desejo de desaparecer, Dormir para sempre, Ideação com ou sem planos ou atos suicidas.
Alterações cognitivas: Déficit na atenção e concentração, Déficit secundário de memória, Dificuldade de tomar decisões
Alterações da volição e psicomotricidade: Tendência a ficar na cama o dia todo, Aumento na latência de resposta,
Lentificação psicomotora, Diminuição da fala e na voz
Sintomas Psicóticos
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DISTIMIA
Também conhecido como Transtorno Depressivo PERSISTENTE
Anteriormente chamada de Neurose Depressiva
Sua maior característica é o MAL HUMOR CRÔNICO
Os pacientes relatam que sempre estiveram assim
Os pacientes com esse transtorno geralmente são conhecidos como RANZINZAS, chatos, resmungões
CICLOTIMIA
Sintomaticamente uma forma leve de TAB Tipo II
Episódios de Hipomania e Depressão Leve
Sua principal diferença é que no TAB Tipo II os pacientes podem apresentar Depressão Maior
AS MUDANÇAS NO HUMOR ACONTECEM NUM INTERVALO DE DIAS, PODENDO SER NO DECORRER DE HORAS.
Frequente a associação com uso e abuso de substâncias
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COMORBIDADES
FATORES AGRAVANTES
Presença de psicose
Ideação suicida
Gravidade dos sintomas
Melhor encaminhar ao psiquiatra!
Cronicidade dos sintomas
Presença de comorbidades
Ausência de resposta a tratamentos prévios
TRATAMENTOS
BIOLÓGICOS
o Medicamentos
o ECT
PSICOTERAPIA
o Psicanálise (Freud/ Lacan)
o Psicologia Analítica (Jung)
o TCC
o Terapias Comportamentais
o Gestalt
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AVALIAÇÃO INICIAL
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“DUAIS”
VENLAFAXINA (37,5; 75 e 150mg) Bupropiona Duloxetina (30 e 60mg)
(Efexor XR, Alenthus XR)® (WellbutrinVSR, Zyban, Bup, Zetron)® (Dual, Velija)®
DOSE: 37,5 a 375mg DOSE: 150 a 300mg 2x/dia DOSE: 60 a 120 mg
* Efeito antidepressivo > 75mg * Iniciar 150 mg, podendo aumentar para * Melhor se muitos sintomas somáticos.
300 após 7 dias
* Associar a outros de redução da libido.
- Primeira Escolha em TAB Tipo I e Tipo II, independente se - Oficialmente ultrapassou o uso de lítio para mania aguda
maníaco ou depressivo. - Off Label indicado para manutenção
- Melhor droga na estabilização do humor. - Os níveis de dose típicos de ácido valproico são 750 a 2.500
- Seu efeito estabilizador do humor depende da Litemia. mg por dia
- Melhor droga na preservação cognitiva e PREVENÇÃO DE - Ao monitorar alcança níveis sanguíneos entre 50 e 120 g/mL.
SUICÍDIOS.
- Dosar litemia e ajustar a dose quando necessário.
--- (0,6 a 1,2 mEq/L).
CARBAMAZEPINA 200mg e 400 mg RISPERIDONA 1mg, 2mg ou 3mg
(Riss, Zargus, Risperidon)®
- Suas doses típicas para tratar mania aguda variam entre 600 - Pode ser usado em monoterapia na estabilização do humor.
e 1.800 mg por dia associadas com níveis sanguíneos entre 4 e - Melhor utilizado em associação a antidepressivos ou ao Lítio
12 g/mL. em presença de psicose.
- É possível que a oxcarbazepina, tenha propriedades - A partir de 2mg ao dia já apresenta o efeito estabilizador do
antimaníacas semelhantes. humor.
- 1.500 mg de oxcarbazepina equivalem a aproximadamente
1.000 mg de carbamazepina.
- Muita interação medicamentosa
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TRATAMENTO PSICOSSOCIAL
Psicoterapia
Relacionamento médico-paciente
Mudanças comportamentais
Controle do álcool
Exercícios físicos
Administrar o estresse
Convívio social
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INTRODUÇÃO
É um processo utilizado para o manejo do paciente idoso frágil.
Interdisciplinar Heterogeneidade
Multidimensional Multimorbidades
o Físico, Cognitivo, Social, Ambiente Polifarmácia Diferencia
Diagnóstico Condições atípicas Decisão
Condições Geriátricas Síndromes Geriátricas Confiança
Prognóstico o Cognição Complicação
Plano de tratamento o Fragilidade
Seguimento Funcionalidade
QUEM REALIZA?
Individual
Equipe Interdisciplinar
o Médico, enfermeiro e assistente social, fisioterapeuta, TO, nutricionista, farmacêutico,
psicólogo, fonoaudiólogo, dentista e outros
IDOSO FRÁGIL
Idade
Multimorbidades
Síndromes Geriátricas
Mudança na Funcionalidade
Usuários Frequentes do Sistema Saúde
Mudança de Ambiente
Muito saudáveis
A avaliação é aplicada no IDOSO FRÁGIL e não em seus extremos.
Terminalidade
PARÂMETROS DA AVALIAÇÃO
Funcionalidade Nutrição Órgãos dos Sentidos
Emocional Cognição Ambiente
Equilíbrio e Marcha Social
Associa-se ao exame tradicional!
Benefícios do seu uso...
↑ Diagnóstico ↓ Hospitalização
↑ Tratamento ↓ Iatrogenia
↑ Qualidade de Vida ↓ Institucionalização
↑ Sobrevida ↓ Custos de Saúde
ONCOGERIATRIA
Rastreamento deve ser realizado em idosos com câncer devido ao aumento na incidência de doenças
A abordagem recomendada para rastreio é a AGG para detectar problemas ocultos, melhorar o estado funcional e a possibilidade
de sobrevivência
Utilizada inclusive para auxílio na decisão da melhor terapêutica
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ESCALA EMOCIONAL
Escala Depressão Geriátrica –GDS (15 itens)
Depressão: Critérios do DSM-IV
ESCALA COGNITIVA
Mini-Exame do Estado Mental
Teste de Fluência Verbal
Teste do Desenho do Relógio
Bateria Breve
Outros testes validados no Brasil
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EQUILÍBRIO E MARCHA
Escala de Equilíbrio e Marcha de Tinetti
Teste cronometrado de levantar e andar
CONTINÊNCIA
Questionar o paciente
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NUTRIÇÃO
Mini Avaliação Nutricional
SOCIAL E AMBIENTE
Apgar da família e dos amigos
DIREÇÃO
- Teste de Snellen
- Teste do levantar e andar
- Mini exame do estado mental
- Sensibilidade de extremidade distal
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CONCLUSÕES
Avaliação sistemática de idosos frágeis identifica várias condições clínicas
Uma abordagem correta das doenças crônicas do paciente melhora suas condições de saúde
Existem benefícios comprovados em diferentes áreas de atuação da geriatria
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INTRODUÇÃO
Embora seja discutida como se fosse uma única doença, a esquizofrenia engloba um grupo de transtornos com etiologias
heterogêneas e inclui pacientes com apresentações clínicas, resposta ao tratamento e cursos da doença variáveis.
UM POUCO DE HISTÓRIA
Relatos imprecisos no mundo grego.
Benedict Morel (1809-1873) na França démence precoce.
Kraepelin - traduziu a démence precoce de Morel para dementia precoxe as diferenciou do que chamou de psicose maníaco-
depressiva.
Bleuler cunhou o termo esquizofreniaa e mostrou a presença de cisões (schisms) entre pensamento, emoção e comportamento.
OS 4 “A” DE BLEUER
1. Associação – Não consegue associar as coisas ao seu real significado.
2. Afeto PROVA
3. Autismo
4. Ambivalência - Dualidade
Também identificou sintomas acessórios (secundários), que compreendiam os sintomas que Kraepelin considerava os principais
indicadores de dementia precox: alucinações e delírios.
ESQUIZOFRENIA
É uma desordem psíquica crônica grave.
É classificada como doença psiquiátrica que se caracteriza pela perda do contato com a realidade.
Suas principais características são as alucinações, os delírios e o embotamento afetivo.
Principal transtorno PSICÓTICO - Causas permanecem desconhecidas
Desde adolescência ou início idade adulta
Diminuição acentuada qualidade de vida / produtividade
Necessidade de tratamento medicamentoso a longo prazo
10% morrem por suicídio
Sobrecarga para família e sociedade / Grandes custos humanos e financeiros
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CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
A. Dois dos itens a seguir, na maior parte dos dias durante um período de um mês (ou menos, se tratados com sucesso). Pelo
menos um deles deve ser (1), (2) ou (3):
1. Delírios.
2. Alucinações.
3. Discurso desorganizado.
4. Comportamento grosseiramente desorganizado ou catatônico.
5. Sintomas negativos (i.e., expressão emocional diminuída ou avolia)
B. Por período significativo de tempo desde o aparecimento da perturbação prejuízo significativo no nível de funcionamento em
uma ou mais áreas importantes como trabalho, relações interpessoais ou autocuidado.
C. Sinais contínuos de perturbação persistem durante, pelo menos, seis meses.
Incluindo no mínimo um mês de sintomas A (ou menos, se tratado)
Podendo incluir períodos de sintomas prodrômicos ou residuais
Se prodrômico ou residual podem haver apenas sintomas negativos ou por dois ou mais “A” atenuada (p. ex., crenças esquisitas,
experiências perceptivas incomuns).
D. Não preenchendo para Transtorno Depressivo ou TAB
E. Não sendo atribuído a efeito fisiológico de substância ou condição médica
F. Se história de TEA, delírios e alucinações devem ser proeminentes.
Cinco subtipos de esquizofrenia foram descritos com base predominantemente na apresentação clínica: paranoide,
desorganizado, catatônico, indiferenciado e residual.
O DSM-5 não usa mais esses subtipos, mas eles são listados na 10ª revisão da Classificação internacional de doenças e problemas
relacionados à saúde (CID-10).
PARANÓIDE – F20.0
Os critérios para Esquizofrenia são satisfeitos, mas na proeminência de:
a. Delírios de perseguição, referência ou ascendência;
b. Vozes alucinatórias que ameaçam o paciente ou lhe dão ordens, ou sem conteúdo verbal (zumbidos);
c. Alucinações olfativas, gustativas ou de sensação sexual;
HEBEFRÊNICA – F20.1
São proeminentes:
[1] discurso desorganizado
[2] comportamento desorganizado
[3] afeto embotado ou inadequado
Comportamento Pré Mórbido → Adolescente “Esquizito”
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CATATÔNICA - F20.2
O quadro clínico é dominado por pelo menos um dos seguintes sintomas:
a. Estupor;
b. Excitação;
c. Postura Inadequada;
d. Negativismo;
e. Rigidez;
f. Flexibilidade Cérea;
g. Obediência Automática ou Perseveração.
INDIFERENCIADA - F20.3
O Paciente preenche critérios para Esquizofrenia;
Não são satisfeitos os critérios para os Tipos Paranóide, Hebefrênica ou Catatônica;
Não satisfaz critérios para Residual ou Depressão pós esquizofrênica.
RESIDUAL – F20.5
Um tipo de Esquizofrenia no qual são satisfeitos os seguintes critérios:
a. Ausência de delírios e alucinações, discurso desorganizado e comportamento amplamente desorganizado ou catatônico
proeminentes.
b. Evidências contínuas da perturbação, indicadas pela presença de sintomas negativos ou por dois ou mais sintomas relacionados
no Critério A para Esquizofrenia, presentes de forma atenuada (Ex.: crenças estranhas, experiências perceptivas incomuns).
SIMPLES - F20.6
Quadro raro, no qual há desenvolvimento insidioso, mas progressivo, de conduta estranha, incapacidade para atender as
exigências da sociedade e declínio no desempenho total.
Na classificação americana DSM-V, a esquizofrenia simples é considerada um transtorno de personalidade (transtorno de
personalidade esquizotípico).
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CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
TRANSTORNO ESQUIZOFRENIFORME
Condição com um início súbito e curso benigno associados com sintomas de humor e obnubilação da consciência
Sintomas da doença são semelhantes aos da esquizofrenia, contudo, com o transtorno esquizofreniforme, os sintomas duram
pelo menos um mês, mas menos de seis meses
Indivíduos com transtorno esquizofreniforme retornam a seu nível basal de funcionamento após a resolução do transtorno
A. A presença de um delírio (ou mais) com duração de um mês ou mais.
B. O Critério A para esquizofrenia jamais foi atendido.
Se Alucinações poucas e relação com o tema do delírio (p. ex., a sensação de estar infestado de insetos associada a delírios de
infestação).
C. Exceto pelo impacto do(s) delírio(s) ou de seus desdobramentos, o funcionamento não está acentuadamente prejudicado, e o
comportamento não é claramente bizarro ou esquisito.
D. Se episódios maníacos ou depressivos ocorreram, eles foram breves em comparação com a duração dos períodos delirantes.
E. A perturbação não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância ou a outracondição médica, ou outro transtorno
mental, como dismórfico corporal ou TOC.
Tipo erotomaníaco: Esse subtipo aplica-se quando o tema central do delírio é o de que outra pessoa está apaixonada pelo
indivíduo.
Tipo grandioso: Esse subtipo aplica-se quando o tema central do delírio é a convicção de ter algum grande talento (embora não
reconhecido), insight ou ter feito uma descoberta importante.
Tipo ciumento: Esse subtipo aplica-se quando o tema central do delírio do indivíduo é o de que o cônjuge ou parceiro é infiel.
Tipo persecutório: Esse subtipo aplica-se quando o tema central do delírio envolve a crença de que o próprio indivíduo está sendo
vítima de conspiração, enganado, espionado, perseguido, envenenado ou drogado, difamado maliciosamente, assediado ou
obstruído na busca de objetivos de longo prazo.
Tipo somático: Esse subtipo aplica-se quando o tema central do delírio envolve funções ou sensações corporais.
Tipo misto: Esse subtipo aplica-se quando não há um tema delirante predominante.
Tipo não especificado: Esse subtipo aplica-se quando a crença delirante dominante não pode ser determinada com clareza ou não
está descrita nos tipos específicos (p. ex., delírios referenciais sem um componente persecutório ou grandioso proeminente).
OUTROS SUBTIPOS
Folie simultanée, na qual duas pessoas se tornam psicóticas ao mesmo tempo e compartilham o mesmo delírio.
Algumas vezes, mais de dois indivíduos estão envolvidos (p. ex., folie à trois, quatre, cinq e também folie à famille)
Os relacionamentos mais comuns na folie à deux são parentes de primeiro grau ou cônjuges
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ETIOLOGIA
Heterogeneidade etiológica é provável, com múltiplos fatores envolvidos
FATORES GENÉTICOS ↔ FATORES AMBIENTAIS
Alterações neuroquímicas
Alteração dopaminérgica? - A eficácia dos antipsicóticos tradicionais está diretamente ligada à potência do bloqueio de receptores
dopaminérgicos.
TRATAMENTO
RECOMENDAÇÕES:
Recaída é bastante comum
Uso inconstante da medicação
Reconhecer pródromos
Educar sobre as razões do uso da medicação
Alguns efeitos colaterais estão ligados à não adesão ao tratamento correto
ANTIPSICÓTICOS
CLASSIFICAÇÃO:
TÍPICOS
o Baixa potência – Clorpromazina, Levomepromazina, Tioridazina
o Alta potência - Periciazina, Haloperidol, Flufenazina, Pimozida
ATÍPICOS
o Quetiapina, Risperidona, Olanzapina, Aripiprazol, Ziprasidona, Clozapina, Amisulprida, Paliperidona
ANTIPSICÓTICOS TRADICIONAIS
Efeitos agudos: Tranquilização. Controle de agitação psicomotora / agressividade
Ao longo de dias/semanas: Redução de sintomas positivos (alucinações, delírios e confusão mental)
A médio/longo prazo: Prevenção de recaídas
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Bloqueio de receptores D2
ABORDAGEM FAMILIAR
Estratégias de educação / orientação para:
Diminuir índices de fatores estressantes
Como lidar com baixa aderência
Diminuição do estigma
Melhora na comunicação e apoio
Resolução de problemas do dia-a-dia
Diminuição de expectativas sobre o paciente
Esclarecimento sobre pródromos, sintomas agudos e crônicos, curso e tratamento da doença
ABORDAGENS PSICOSOCIAIS
Psicoterapias (não-interpretativas):
Educação sobre doença e farmacoterapia
Foco em problemas do dia-a-dia.
OUTRAS ABORDAGENS
Reabilitação ocupacional e social
Treinamento de habilidades sociais
Abordagens cognitivo-comportamentais
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INTRODUÇÃO
São aqueles que necessitam de ajuda para realizar todas as AVDs. (6% da população geriátrica). Podem ser avaliadas mediante o
uso da Escala de Katz: 3 ou menos pontos = dependência importante
CARACTERÍSTICAS COMUNS:
Portadores de doenças crônicas avançadas Com síndrome de imobilismo
Restritos ao leito Com SNE ou gastrostomia
Grave disfunção cognitiva
TRAÇAR O OBJETIVO
Deve-se estabelecer o objetivo da intervenção:
Sistema de auxilio compensatório
Prevenção de complicações
RISCO DE INFECÇÃO
Higiene íntimas após eliminação Decúbito a 30 graus
Troca frequente de fraldas Cuidados na administração de dieta enteral
Higiene oral e aspiração Técnica de punção venosa
FATORES ETIOLÓGICOS
Idade > 85 anos
Raça branca,
Pele seca,
Quedas e batidas
Ingestão nutricional inadequada
Remoção de adesivos
Pequenos movimentos ou toques podem resultar em danos à pele –a pele “rasga”
PREVENÇÃO
Utilizar sabonete neutro, água morna e não friccionar (não esfregar) a pele
Aplicar, sem massagear, creme umectante (hidratante) com nutrientes especiais em todo corpo duas vezes ao dia (não aplicar nas
lesões)
Introduzir uma dieta balanceada pessoas com pele muito frágil é recomendável o banho a cada dois dias, procedendo a higiene
íntima diária.
TRATAMENTO
ALGINATOS DE CÁLCIO: As fibras de alginato promovem a hemostasia, através da estimulação da atividade plaquetária.
CURATIVOS NÃO ADERENTES: Evitam a aderência e sangramento, estimulam a granulação.
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POLÍTICAS DE PREVENÇÃO
SUPLEMENTAÇÃO NUTRICIONAL
Oferecer SUPLEMENTOS ORAIS OU POR SONDAS com alta concentração de proteínas a pacientes com risco nutricional e risco de
Ulcera de Pressão devido a doenças crônicas ou após intervenções cirúrgicas (Força da Evidência =A).
Idoso = 20 a 30 Kcal/Kg/Dia
Proteína = 1,2 a 1,5g/Kg/Dia
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REPOSICIONAMENTO
Evitar posicionar o indivíduo em contato direto com dispositivos médicos tais como tubos e sistemas de drenagem. (Força da
evidencia =C).
SUPORTE DE SUPERFÍCIE
COLCHÃO PIRAMIDAL (Usar esse termo na prova) = Colchão
caixa de ovo
CONTROLE DO SANGRAMENTO
ALGINATOS DE CÁLCIO: As fibras de alginato promovem a hemostasia, através da estimulação da atividade plaquetária.
CURATIVOS NÃO ADERENTES: Evitam a aderência e sangramento
DESBRIDAMENTO AUTOLÍTICO:
HIDROGEL: Hiperhidratação e indolor
ALGINATO: absorvente, reduz edema, promove meio úmido
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AÇÃO DA PAPAÍNA
DESBRIDANTE QUÍMICO:
Liquefaz o tecido necrótico
Tem ação seletiva
ANTIFLAMATÓRIO
Reduz o edema
Acelera a fase inflamatória
CICATRIZANTE
Estimula a epitelização
LESÃO DIABÉTICA:
o PAPAÍNA de 8%
o ANTIFLAMATÓRIO /BACTERICIDA E BACTERIOSTÁTICA
ABSORÇÃO DE EXSUDATOS
ESPUMA: Considere o uso de curativos de prata para úlceras de pressão que estão infectadas ou fortemente colonizado. (Nível de
Evidência = B)
CONCLUSÃO
Prevenção e tratamento precoce é o melhor caminho para melhora da qualidade de vida.
A assistência multidisciplinar é imprescindível para alcançar esse objetivo.
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SINAIS E SINTOMAS
1 - DOR
- Sintoma mais frequente e está presente em mais de 90% dos casos;
- Antecede a disfunção neurológica;
- Progressiva; localizada no nível da lesão medular;
- Piora com a manobra de Valsalva e com o movimento;
2 - FRAQUEZA
- Ocorre em 75% dos casos;
- Gradualmente ou de forma aguda (Falência vascular grave);
- Prejuízo à deambulação > Flacidez > Arreflexia > Plegia em flexão;
3 - INCONTINÊNCIA
- Sinais de última etapa da síndrome.
SÍTIOS DE COMPRESSÃO
- Torácica (70%), Lombossacra (20%) e Cervical (10%)
- Lesões acima ou abaixo de L1
PROVA Lesão de neurônio motor superior Lesão de Neurônio motor Inferior
FORÇA Reduzida/Ausente Reduzida/Ausente
TÔNUS Aumentado Diminuído
SENSAÇÃO Perda sensorial Perda sensorial
REFLEXOS Aumentados Diminuídos
Ausentes
DIAGNÓSTICO
História e achados clínicos
Rx simples de coluna vertebral (Boa sensibilidade)
RNM COM contraste – Pedir RNM de toda a coluna, mesmo que a dor seja
apenas em 1 ponto, pois 20% dos casos apresentam mais de 1 lesão.
TRATAMENTO
Dexametasona 16mg/dia em bolus com doses via oral após 48h + IBPs.
o Dexametasona é a droga de escolha pois pode ser feita subcutânea.
Radioterapia quando precocemente realizada;
Cirurgia descompressiva
SINAIS E SINTOMAS
Edemas de face e membro superior
Dilatação das veias cervicais;
Cianose e Pletora facial
Edema conjuntival
Síndrome de Horner (Ptose, miose e Anidrose Unilateral da Face)
Dispnéia, Tosse e Dor torácica
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TRATAMENTO
1 - Medidas Gerais: Elevação da cabeça, repouso, controle da dispneia com uso de opióides e uso de corticoesteróides
(principalmente se linfoma)
2 - Diuréticos (Furosemida): Atenção quanto à diminuição da pré-carga
3 - Quimioterapia para tumores de pulmão de pequenas células e Linfomas. Radioterapia para os outros tumores;
4 - Stents endovasculares > Tratamento definitivo
HEMORRAGIAS
Exige grande equilíbrio emocional, decisões rápidas e posturas assertivas
Hemorragia oculta é mais frequente que externa;
Maioria dos sangramentos ocorre por invasão tumoral, destruição tecidual e inflamação causada pelo câncer (cabeça e pescoço,
bexiga, vagina e pulmão);
CAUSAS SISTÊMICAS: insuficiência hepática, infiltração medular levando à trombocitopenia e coagulação intravascular
disseminada.
QUADRO CLÍNICO
Petéquias podem ser sinal de alerta;
Desde pequenos sangramentos a volumosas hematêmeses, hemoptises, hematúrias, epistaxe e melenas.
TRATAMENTO
Manter a calma é fundamental!!!!
Identificar a causa do sangramento;
Suspensão do tratamento que pode estar causando sangramento;
Usar lençóis e campos escuros < menor impacto ao paciente e familiares
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TRATAMENTO LOCAL
- Tamponamento com pressão local ou com solução de epinefrina em superfícies cruentas ou em nariz, vagina ou reto;
- Curativos hemostáticos (Nitrato de prata)
- Sonda vesical de demora com irrigação vesical contínua.
TRATAMENTO SISTÊMICO
Reposição volêmica --- CUIDADO!!!!
Vitamina K (10mg/dia por 3 dias): pacientes em uso de anticoagulantes, insuficiência hepática, obstrução de vias biliares e em
deficiências nutricionais. Deve ser administrada por via oral, endovenosa NÃO.
*** Fatores 2+7=9+1=10
Agentes antifibrinolíticos: Ácido tranexâmico e Ácido aminocaproico (Início da ação é em dois dias e deve ser mantido por até 7
dias após cessado o sangramento.
Plaquetas e hemácias: Individualizar.
Plasma fresco e Crioprecipitado: Geralmente contraindicados na insuficiência hepática
RADIOTERAPIA HEMOSTÁTICA
- Hemoptise, hematúria, sangramento vaginal e retal
- Contra-indicada em tumores de cabeça e pescoço
RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA
- Embolização arterial de tumores sangrantes
CIRURGIA
- Ligaduras de vasos sangrantes, particularmente em tumores de cabeça e pescoço.
* Sedação Paliativa!!!!
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CASO CLÍNICO
D. Lorena, 70 anos, branca, brasileira, natural de São Paulo, costureira aposentada, viúva, evangélica.
Queixa Principal: esquecimento há 1 ano.
H.M.A: Há 1 ano dificuldade para se lembrar de informações recentes, “esquecendo-se” de recados
habituais e assuntos comentados no dia-a-dia
Ao entrevistar a paciente, há grande dificuldade de compreensão, com necessidade de frequentes
repetições. A filha tenta assumir o papel de interlocutora, repetindo em voz alta, no ouvido da mãe, as
perguntas já feitas. Diz já ter procurado tratamento médico, tendo sido proposto aparelho auditivo
unilateral, que tentou utilizar, “mas não deu certo”.
Há 1 ano a visão de ambos os olhos está embaçada e “vê os outros como se fossem um vulto”, o que a deixa confusa. Evita olhar
para a televisão porque não vê as imagens com nitidez e o jornal também não lê, porque as letras parecem muito embaralhadas.
Está aborrecida porque não consegue ler nem a Bíblia. Sente vontade de chorar e não dorme bem à noite; acorda de madrugada
pensando que dá muito trabalho aos filhos. Há 6 meses uma amiga notou que andava esquecida, não se recordava do nome de
algumas vizinhas e fazia confusão com data e horários. Perdeu peso nos últimos 3 meses; pesava 65 kg e agora 60 kg. Diz que a
comida não tem cheiro nem sabor; já comeu comida estragada uma vez sem perceber direito. Sente muito gosto metálico na boca.
A filha diz que há 1 mês seus hábitos de higiene mudaram, porque as roupas que veste estão sempre com mau cheiro. Mora com
uma filha, que passa grande parte do dia fora de casa, trabalhando. Não tem irmãos. Seus pais morreram “de velhice”. Nega
etilismo e tabagismo.
O que está acontecendo?
Perdas sensoriais normais da idade?
Depressão?
Demência?
INTRODUÇÃO
Sistemas sensoriais → Contato com o ambiente
Importância da consistência do ambiente para o idoso
Impacto na qualidade de vida
Isolamento / Depressão / Dependência
Perda de aferências que comprometem a cognição
Visão
Audição
Olfato
Paladar
Tato → equilíbrio / estabilidade da marcha
VISÃO
↓ 20% da visão > 85 anos
CAUSAS:
# 1ª Degeneração macular da retina (escotomas centrais) – PROVA Principal causa de diminuição da visão. Associado a HAS mal
controlada (principal fator de risco).
# 2ª Retinopatia Diabética (hemorragias)
# 3ª Catarata (opacificação)
Glaucoma (pressão intraocular e perda da visão periférica)
Presbiopia (acomodação do cristalino) – Processo natural do envelhecimento.
Xeroftalmia (Olho Seco). Síndrome de Sjogren
Lentes corretoras desatualizadas
NEM TODA A ALTERAÇÃO VISUAL É DOENÇA!
Envelhecimento Ocular Adaptação ao escuro
Diferenciação de contrastes Discriminação de cores
Sensibilidade à luz
COMO AVALIAR?
Teste de Snellen – Avaliar a linha e verificar se está adequado para a idade.
Fundoscopia
Tonometria
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MEDIDAS TERAPÊUTICAS:
Iluminação de ambientes
Lentes
Controle de DM e HAS (fator de risco para degeneração macular) PROVA
Colírios
Lágrima artificial
Cirurgia (Catarata?)
AUDIÇÃO
↓ 30% da audição em > 65 anos
↓ 90% da audição em > 80 anos
CAUSAS:
1ª PRESBIACUSIA - perda auditiva em altas frequências (dificuldade para discriminar sons em meio ao ruído). Envelhecimento
normal, não é patológico.
2ª Trauma Acústico
3ª Rolhas de cerume (30%) – A otoscopia deve fazer parte de toda a consulta geriátrica.
Drogas ototóxicas
o AAS
o Aminoglicosídeos
o Diuréticos
Otoesclerose
Doença de Meniére - Distúrbio no ouvido interno que causa episódios de vertigem (tontura).
Tumores (Neurinoma do Acústico)
COMO AVALIAR?
Questionar sobre perda auditiva
Associação com zumbido / vertigem?
Teste do Sussurro
Otoscopia
Audiometria
MEDIDAS TERAPÊUTICAS
Comportamentais
o Fala pausada e articulada, à vista do paciente
o Leitura Labial
o Não gritar! Piora a compreensão na presbiacusia!
Próteses Auditivas
o Acompanhadas de reabilitação auditiva
o Hábito de Usar Prótese Auditiva
o Constrangimento
o Dicas
OLFATO
FUNÇÃO PROTETORA
Reconhecer odores corporais e de alimentos estragados
Contribui muito para o paladar
CAUSAS DE PERDA OLFATIVA:
Rino-sinusites
Doenças dentárias
Medicamentos (antagonistas de cálcio/anti-tireoideanos/opiáceos)
Perda do paladar → Deficit nutricional → Perda ponderal
Redução das papilas gustativas – processo natural do envelhecimento.
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CAUSAS:
Doenças clínicas (DM/IRC/hepatopatias/hipotireoidismo/câncer)
Medicações (anti-depressivos/AINE/antihipertensivos/estatinas/tricíclicos/levodopa/metronidazol)
Má higiene oral
Hiposalivação
Depressão
TERAPÊUTICA
Higiene oral e das próteses
Favorecer aspectos da alimentação que permitam boa ingestão: temperatura e aparência geral (cor, textura e aroma)
Cuidado com excesso de sal ou desnutrição
TATO / PROPRIOCEPÇÃO
FATORES ENVOLVIDOS
Perda de sensibilidade
Diabetes
Compressões neurais - túnel do carpo / lesões medulares
Deficit vitamina B12
Grande impacto na Marcha → Risco de Quedas
EFETORES DO EQUILÍBRIO
Visão
Labirinto
Cerebelo
Propriocepção
Músculos
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SÍNDROME DEMENCIAL
Dr. Heitor Spagnol dos Santos
DEFINIÇÃO
“Síndrome clínica adquirida, caracterizada por prejuízo progressivo das habilidades cognitivas, severo o suficiente para interferir
nas atividades sociais e ocupacionais habituais do indivíduo. ”
Importância:
- Impacto pessoal, familiar e social
- ↑ hospitalizações, ↑ custos, ↑ mortalidade
- Incidência e prevalência aumentam com idade
* ↓ Escolaridade ↑ Incidência de demência
* Baixa escolaridade é fator de risco para demência.
DEMÊNCIA X COMORBIDADES
Maior número de doenças crônicas 3x maior chance de mais hospitalizações
3 x chance ≥ 4 doenças crônicas Maior mortalidade em um ano
Gastos médios anuais / paciente 3,3 X maior (p<0,001)
DEMÊNCIAS - ETIOLOGIA
Causas POTENCIALMENTE reversíveis (1 a 20 %)
Prevalências descritas cada vez menores
* Taxas cada vez menores de reversibilidade real
* Maior chance de reversão em casos “mais leves”
Causas primárias ou fatores associados de declínio cognitivo
DEMÊNCIAS IRREVERSÍVEIS
Degenerativas:
o Doença de Alzheimer (DA) - 50 a 60%
o Demência por Corpos de Lewy
o Degeneração lobo fronto-temporal
o Demências subcorticais (D. Parkinson)
Vascular
Demências “Mistas”
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INVESTIGAÇÃO CLÍNICA
Anamnese com o paciente e com o familiar
o Especificar sintomas, modo de início, duração e evolução
o Investigar fatores de risco, antecedentes e história familiar
o Investigar sintomas psicológicos e comportamentais
o Listar drogas
o Avaliar cognição
o Avaliar comprometimento funcional (ABVD/ AIVD)
o Excluir delirium
Avaliação cognitiva breve
o Mini Exame do Estado Mental / MOCA test
o Teste de fluência verbal
o Teste do desenho do relógio
o Testes de memória de figuras / listas de palavras
Avaliação neuropsicológica
o Dúvidas diagnósticas/ acompanhamento
Avaliação funcional
o Escala de Lawton - atividades instrumentais
o Escala de Katz –atividades básicas
o Questionário de Atividades Funcionais de Pfeffer
Avaliação neuropsiquiátrica e comportamental
o Inventário Neuropsiquiátrico
o Escala de Cornell para Depressão em Demência
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TRATAMENTO
GERAL:
- Controle de comorbidades e fatores de risco
- Correção de causas potencialmente reversíveis
- Suspensão de drogas potencialmente deletérias
- Manutenção de estado nutricional adequado
- Manutenção da máxima autonomia possível
- Informação e apoio aos pacientes e familiares
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INCONTINÊNCIA URINÁRIA
Dr. Heitor Spagnol dos Santos
DEFINIÇÕES
INCONTINÊNCIA URINÁRIA é a queixa de qualquer perda involuntária de urina.
URGÊNCIA URINÁRIA: necessidade imperiosa de urinar imediatamente.
ESFORÇO URINÁRIO: relaciona-se a situações que causam aumento da pressão intra-abdominal.
FREQUÊNCIA URINÁRIA: necessidade de urinar pelo menos 8 vezes num período de 24h, incluindo-se aí 2 ou mais vezes à noite.
NOCTÚRIA: acordar mais de uma vez, à noite, para urinar.
EPIDEMIOLOGIA
ABRANGÊNCIA DO PROBLEMA: em torno de 30% dos idosos da comunidade e até 50% dos residentes em instituição de longa
permanência.
12% das mulheres entre 60 e 64 anos, 21% das mulheres acima dos 85 anos
ETIOPATOGENIA
PORQUE OS IDOSOS TÊM MAIS INCONTINÊNCIA URINÁRIA?
A continência depende de:
FUNÇÃO DO TRATO URINÁRIO INFERIOR:
o Armazenamento (volume crescente a baixa pressão, esfíncter fechado, sensação de plenitude e ausência de
contrações involuntárias)
o Esvaziamento (capacidade de contração vesical, ausência de obstrução ao fluxo, coordenação entre o relaxamento
esfincteriano e a contração vesical).
Integridade das funções mentais, mobilidade, motivação e destreza.
Barreiras ambientais podem comprometer a continência → INCONTINÊNCIA FUNCIONAL → INCONTINÊNCIA
TRANSITÓRIA → PROVA
A contratilidade e a capacidade vesical, bem como a habilidade em se adiar a micção diminuem com a idade
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PROBLEMAS COMUNS
NOCTÚRIA
Acordar à noite uma ou mais vezes para urinar
Prevalência em torno de 90% acima de 80 anos
Causas: doença prostática, reabsorção de edema, hiperatividade detrusora, perda do pico noturno de ADH, distúrbio do sono
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AVALIAÇÃO INICIAL
Reconhecimento dos sinais e sintomas do AVC e a importância do
transporte rápido para um hospital capacitado.
“CHAMA O SHAMU”
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
EPILEPSIA ENXAQUECA ESCLEROSE MÚLTIPLA
Hipoglicemia Neuroinfecção Neuropatia periférica
Hiperglicemia SEPSE Síndrome vestibular
Quadro confusional Hiponatremia Intoxicação
Lesão Expansiva Hipernatremia
Insuficiência renal
Insuficiência Hepática
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PÓS TROMBÓLISE
CUIDADOS PÓS TROMBÓLISE
Exames de imagem e sangue de controle 24h após
PA a cada 15 minutos por 2h, a cada 30 minutos por 4 horas, a cada hora por 8 horas.
Temperatura e glicemia a cada 4 horas
Escala de AVC do MIH a cada 6 horas (individualizar caso a caso)
Se piora do NIHSS e sangramento na tomografia: Plasma 3U ou 8U crioprecipitado e avaliação da neurocirurgia.
EVITAR:
Uso de antitrombótico nas primeiras 24h
Cateterização arterial ou punção venosa profunda
Sonda vesical até 30 minutos e SNG nas primeiras 24h
PREVENÇÃO PÓS TROMBÓLISE DE COMPLICAÇÕES
Promover precocemente:
Prevenção de TEV (24h após).
Avaliação e conduta na disfagia.
Prevenção de BCP e ITU.
Não usar:
Antiepilépticos
Corticóides
Doenças de
PREVENÇÃO PÓS TROMBÓLISE SECUNDÁRIA grande artéria
Realizar antes da alta investigação básica do mecanismo Doenças
do AVC com: inflamatórias,
Cardioembolia
tromboembólicas,
ECG neoplásicas
Ecocardiograma
USG de carótidas
Perfil lipídico
Introdução precoce de estratégia de prevenção
secundária personalizada.
AVCi
Doenças Doença de
Genéticas pequenos vasos
INVESTIGAÇÃO ETIOLÓGICA
TC de crânio
Doppler de carótidas
ECG Doenças Dissecção
Ecocardiograma transtorácico e transesofágico infecciosas arterial
Holter
RM com angio intracraniana
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#KetResumos
MENSAGENS FINAIS
O AVC é uma emergência médica
Tempo é cérebro!
Foco na trombólise de sequência rápida
Atenção ao mecanismo de profilaxia secundária
Investir em prevenção e reabilitação
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ONCOGERIATRIA
Considerações no Rastreamento do Câncer no Idoso
Dr. Heitor Spagnol dos Santos
O CONTEXTO DO PROBLEMA
RASTREAMENTO
Detecta lesão pré-maligna ou maligna em estádio precoce
O Teste: sensível, específico, custo acessível
Rastreamento é tanto melhor, quanto maior a incidência
Útil somente se levar ao tratamento adequado e precoce DESDE QUE ESTE TRATAMENTO SALVE VIDAS
Para estabelecer diretrizes nacionais:
Incidência
História natural da doença
Tratamento adequado e precoce
Objetivo do rastreamento - PROVA
Diagnóstico e tratamento precoce de doenças assintomáticas, de modo a prolongar a vida, com qualidade de vida, além do que
seria alcançado caso nada tivesse sido feito.
No idoso, minimizar limitação funcional e aumentar anos de vida saudável
Testes de rastreamento:
Execução simples;
Custo acessível;
Sensibilidade e especificidade comprovadas;
Fácil aceitação pela população.
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100% dos Idosos
AVALIAÇÃO GERIÁTRICA PARA DETERMINAR RASTREAMENTO–O PACIENTE
Prevalência e morbi-mortalidade
Susceptibilidade a iatrogenias → cascata desencadeada pelo rastreamento e tratamento
Resultados extrapolados
Desejo do paciente quanto a exames e possíveis tratamentos → Sempre individualizar e discutir com o paciente
EPIDEMIOLOGIA BRASIL
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RASTREAMENTO - MAMA
61 anos
BENEFÍCIOS
Detecção precoce de tumores de mama → Detecção 2 anos antes do exame clínico
Diminuição de mortalidade
RISCOS
Falso - Positivo → USG e Bx 20 a 30% dos casos
Falso-negativo → 1 a cada 5 mamografias
Ansiedade/medo/desconforto
Exposição a radiação
Auto - exame mensal:
Baixa sensibilidade (20 a 30%);
Não apresenta impacto na sobrevida.
DATASUS, 2004
DIAGNÓSTICO TARDIO
Cobertura de Mamografia em 15 estados → 37 a 76%
ALTA TAXA DE MORTALIDADE
*** SUS → 17 a 54%
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DIMINUIÇÃO DE MORTALIDADE?
40 a 50 anos: redução de 18%
> 50 anos: redução de 30%
DIRETRIZES INTERNACIONAIS
INCA + ABM
Exame clínico > 40 anos → Anual
♀ 50 a 69 anos → Mamografia a cada 1 a 2 anos
> 35 anos com alto risco → Mamografia anual
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RASTREAMENTO
Desde 1900 → Prevenção --- Toque Retal (TR)
Toque retal:
Baixa sensibilidade (inferior a 50%);
Exame subjetivo;
Em 25% dos casos: tumor não acessível ao toque;
Câncer avançado: tumor não palpável em até 50% dos casos.
ERA PSA → 2 décadas --- Aumentou a detecção precoce
AUMENTO DA INCIDÊNCIA DE CÂNCER DE PRÓSTATA → DIMINUIÇÃO DA MORTALIDADE POR CÂNCER DE PRÓSTATA?
ERSPC, 2009 Diminuição de 20% na mortalidade após seguimento de 9 anos (or: 0,8 ic: 0,65 –0,98)
Prevenção de 1 morte a cada 48 ♂ tratados após detecção pelo screening
N = 162.243 ♂
Idade - 55 a 69 anos
Seguimento - 8,8 anos
Periodicidade do PSA - 4 anos
Indicação de biópsia - PSA >= 3,0
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#KetResumos
O estudo americano (PLCO study) não mostrou diferença de mortalidade com o rastreamento (PSA + toque retal) numa média de
seguimento de 11 anos e o estudo europeu (ERSPC study) mostrou uma redução relativa de 20% no mortalidade por câncer de
próstata com o rastreamento (PSA apenas) durante um seguimento médio de 9 anos.
A grande crítica em relação ao PLCO é fato de que a contaminação de rastreamento no grupo controle foi alta (mais de 50%), o
que pode ter diluído as reais diferenças de mortalidade. Outras questões dizem respeito ao tempo de seguimento, aparentemente
curto para avaliar mortalidade por cânceres descobertos por rastreamento, e os níveis de PSA que levavam à realização de biópsia.
Já em relação ao ERSPC, as grandes críticas foram em relação ao fato de que o desenho do estudo foi heterogêneo, variando de
país para país; os dados apresentados foram uma análise interina (a terceira análise interina), produzindo uma redução de
mortalidade de 20% que é marginalmente significante, e a questão do NNR (número necessário para rastrear) e do NNT (número
necessário para tratar) mas à custa de, talvez, mais malefício do que benefício; à custa de um número excessivo de resultados
falso-positivos e mesmo de cânceres de próstata diagnosticados com rastreamento que não necessitariam de tratamento (na
verdade não necessitariam nem mesmo serem descobertos em virtude do fardo psicológico e social que um diagnóstico deste tipo
pode causar) e que são submetidos a tratamentos com todos os efeitos colaterais possíveis (incontinência e disfunção erétil, por
exemplo).
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#KetResumos
DIRETRIZES INTERNACIONAIS
60
#KetResumos
RASTREAMENTO
TESTE VANTAGENS LIMITAÇÕES
PSOF Baixo custo / não invasivo / disponível Sensibilidade baixa para adenomas avançados;
aderência anual difícil;
COLONO VIRTUAL (CT) Menos invasivo; alta sensibilidade >10mm Preparo colônico; disponibilidade difícil
SIGMOIDOSCOPIA Sem sedação; 60% redução mortalidade Não detecta CA proximal (aumenta com > idade)
COLONOSCOPIA 90% sensibilidade >10mm / Preparo colônico; invasivo; custo elevado; 0,3-0,5%
Biópsia / remoção lesões complicações
ENEMA OPACO Baixo custo / disponível Apenas lesões avançadas; raramente utilizado
DIRETRIZES INTERNACIONAIS
INCA:
A partir dos 25 anos até os 64 anos
> 64 com dois últimos exames negativos
CONCLUSÃO
Avaliação geriátrica pré-rastreamento
EXAMES DE RASTREIO PROVA
Avaliação geriátrica ampla pré-tratamento
COLONOSCOPIA – CA de cólon
PARAR RASTREAMENTO: MAMOGRAFIA – CA de mama
Mama: expectativa < 5 anos de vida TC DE BAIXA DOSE DE TÓRAX – CA de pulmão em
Cólon: 85 anos ou comorbidades significativas pacientes com fatores de risco
Colo de útero: >65-70a com 2 exames prévios normais
Próstata: ??? Se.....
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MENINGITES
Dr. Fábio Fieni
DEFINIÇÕES
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#KetResumos
INTRODUÇÃO
É importante quebrar um paradigma antigo de que doenças psíquicas são exclusivas de adultos e idosos.
Não podemos cair no paradigma contemporâneo de que todas as crianças que apresentam alguma dificuldade estão
doentes e precisam ser medicadas.
Não podemos patologizar comportamentos infantis.
Não podemos ser indolentes e permitir que transtornos mentais tratáveis evoluam e levem a prejuízo tanto no
desempenho escolar, familiar e social.
É importante ressaltar que a afirmação “Cada criança tem o seu tempo” não é totalmente verdadeira pois existe o tempo
limite da normalidade.
o Portanto crianças que não obtiveram o desenvolvimento de certas habilidades no período correto precisam ser
investigados para investigação especializada.
ETAPAS DO DESENVOLVIMENTO
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#KetResumos
DESENVOLVIMENTO DA LINGUAGEM
TRANSTORNO DO NEURODESENVOLVIMENTO
São transtornos psiquiátricos que se iniciam ainda no período do desenvolvimento da criança, embora muitas vezes são
diagnosticados anos mais tarde.
DEFICIÊNCIAS INTELECTUAIS *
Transtornos da Comunicação
TRANSTORNO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO/ HIPERATIVIDADE.*
Transtorno Específico da Aprendizagem
Transtornos Motores
TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA*
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#KetResumos
RETARDO MENTAL
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#KetResumos
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
A. Déficits persistentes na comunicação social e na interação social em múltiplos contextos (os exemplos são apenas
ilustrativos, e não exaustivos):
1. Déficits na reciprocidade sócio emocional, variando, por exemplo, de abordagem social anormal e dificuldade para estabelecer
uma conversa normal a compartilhamento reduzido de interesses, emoções ou afeto, a dificuldade para iniciar ou responder a
interações sociais.
2. Déficits nos comportamentos comunicativos não verbais usados para interação social, variando, por exemplo, de comunicação
verbal a anormalidade no contato visual e linguagem corporal ou déficits na compreensão e uso gestos, a ausência total de
expressões faciais e comunicação não verbal.
3. Déficits para desenvolver, manter e compreender relacionamentos, variando, por exemplo, de dificuldade em ajustar o
comportamento para se adequar a contextos sociais diversos a dificuldade em compartilhar brincadeiras imaginativas ou em
fazer amigos, a ausência de interesse por pares.
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#KetResumos
B. Padrões restritos e repetitivos de comportamento, interesses ou atividades, conforme manifestado por pelo menos dois dos
seguintes, atualmente ou por história prévia (os exemplos são apenas ilustrativos, e não exaustivos
1. Movimentos motores, uso de objetos ou fala estereotipados ou repetitivos (estereotipias motoras simples, alinhar brinquedos
ou girar objetos, ecolalia, frases idiossincráticas).
2. Insistência nas mesmas coisas, adesão inflexível a rotinas ou padrões ritualizados de comportamento verbal ou não verbal
(sofrimento extremo em relação a pequenas mudanças, dificuldades com transições, padrões rígidos de pensamento, rituais de
saudação, necessidade de fazer o mesmo caminho ou ingerir os mesmos alimentos diariamente).
3. Interesses fixos e altamente restritos que são anormais em intensidade ou foco (forte apego a ou preocupação com objetos
incomuns, interesses excessivamente circunscritos ou perseverativos).
4. Hiper ou hiporreatividade a estímulos sensoriais ou interesse incomum por aspectos sensoriais do ambiente (indiferença
aparente a dor/temperatura, reação contrária a sons ou texturas específicas, cheirar ou tocar objetos de forma excessiva,
fascinação visual por luzes ou movimento).
C. Os sintomas devem estar presentes precocemente no período do desenvolvimento (mas podem não se tornar plenamente
manifestos até que as demandas sociais excedam as capacidades limitadas ou podem ser mascarados por estratégias
aprendidas mais tarde na vida).
D. Os sintomas causam prejuízo clinicamente significativo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes
da vida do indivíduo no presente.
E. Essas perturbações não são mais bem explicadas por deficiência intelectual ou por atraso global do desenvolvimento. Para
fazer o diagnóstico da comorbidade de transtorno do espectro autista e deficiência intelectual, a comunicação social deve estar
abaixo do esperado para o nível geral do desenvolvimento.
Especificar se:
Com ou sem comprometimento intelectual concomitante
Com ou sem comprometimento da linguagem concomitante
Associado a alguma condição médica ou genética conhecida ou a fator ambiental
(Nota para codificação: Usar código adicional para identificar a condição médica ou genética associada.)
Associado a outro transtorno do neurodesenvolvimento, mental ou comportamental
(Nota para codificação: Usar código[s] adicional[is] para identificar o[s] transtorno[s] do neurodesenvolvimento, mental ou comportamental
associado[s].)
Com catatonia (consultar os critérios para definição de catatonia associados a outro transtorno mental, p. 119-120) (Nota para codificação: usar
o código adicional 293.89 [F06.1] de catatonia associada a transtorno do espectro autista para indicar a presença de catatonia comórbida.)
TRATAMENTO
O Acompanhamento deve ser realizado por uma equipe multiprofissional que inclui:
Psiquiatria, Pediatria, Psicologia, Terapia Ocupacional, Fonoaudiologia, Fisioterapia, Assistência Social, Psicopedagogia.
A parceria com e escola regular, cuidadores e a família é fundamental.
As medidas comportamentais são as mais efetivas:
"Horário de Atividades Escolares" Brinquedos
Método TEACH Princípios Concretos
ABVDs
Melhor para agressividade e irritabilidade – Off label a partir de 3 anos
PSICOFARMACOLOGIA
IRRITABILIDADE: RISPERIDONA, ARIPIPRAZOL e Olzanzapina. Melhor que a Risperidona, o problema é o preço
Um transtorno psíquico que cursa com um padrão duradouro e persistente de desatenção e/ou hiperatividade- impulsividade
que interfere no funcionamento e no desenvolvimento.
Os sintomas devem estar presentes em vários locais mesmo que em intensidades diferentes.
Os sintomas devem estar presentes na presença de diferentes figuras de autoridade.
Devem causar prejuízo importante em várias áreas da vida do indivíduo (escola, amigos, família e ambiente social).
O curso do TDAH é variável. Sintomas persistem na adolescência em 60/85% dos casos e, na vida adulta, aproximadamente 60%.
A Hiperatividade pode desaparecer mais facilmente embora persistam os problemas de déficit de atenção e do controle de
impulsos.
Via de regra, a atividade excessiva é o primeiro sintoma a ser remitido, e a distração, o último.
O TDAH não tratado em adolescentes e adultos está ligado a abandono escolar, uso e abuso de substâncias, acidentes de trânsito,
gravidez precoce, envolvimento em delitos, perda de empregos e instabilidade nos relacionamentos.
É de suma importância diferenciar alunos desinteressados de desatentos.
Não podemos confundir alunos bagunceiros e desobedientes com hiperativos.
Para um melhor diagnóstico devemos não apenas nos atentar ao que o aluno faz e não faz, mas sim o motivo de fazer ou não
fazer.
Duas ferramentas são muito importantes no diagnóstico e seguimento:
Relatório escolar contendo dados sobre as habilidades acadêmicas, metodologias de ensino em uso, comportamento em
sala e relacionamento com alunos e professores.
Preenchimento do MTA SNAP IV
DESATENTO – Dificuldade em manter o foco atencional nas coisas que NÃO gosta
HIPERATIVO – Não consegue parar nem com o que gosta. Não consegue manter o foco nem com o eu gosta.
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1 a 9 = Desatenção
10 a 18 = Impulsividade e Hiperatividade
TRATAMENTO
NÃO ESTIMULANTES
Bupropiona até 300 mg – Uso acima de 12 anos. Pode levar a psicose. Ação dopaminérgica.
Clonidina*até 0,300 em até 3 tomadas
ISRS
Antipsicóticos Atípicos
Tricíclicos – IMIPRAMINA (Enurese noturna)
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#KetResumos
NÃO ESTIMULANTES
*** Usar a Ritalina todos os dias, exceto durante a fase de crescimento pois interfere no crescimento. Nesse caso não usar nos
finais de semana, feriado e férias.
OUTROS TRANSTORNOS
Transtorno de Ansiedade de Separação
Transtorno de Habilidades Escolares (Leitura, Soletração, Escrita e Aritmética)
Dislexia/ Disgrafia
Mutismo Eletivo
Atraso Global no Desenvolvimento
Transtornos da Fala e da Linguagem
Transtorno Emocional na Infância
Má adaptação escolar
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TONTURAS
Dr. Fábio Fieni
Vertigem
Náuseas e vômitos
Nistagmo espontâneo
Instabilidade postural
Evolução de horas a dias
SÍNDROMES VESTIBULARES:
PERIFÉRICAS CENTRAIS
2,5% dos casos em serviços de emergência Neurite Vestibular AVC/AIT
Prevalência de 5% em 1 ano – população geral VPPB Esclerose múltipla
AVC – Em até 25% dos casos em pacientes com fatores de risco Meniere Migranea
cerebrovasculares. Fistula Perilinfática Ataxias
AVC E SÍNDROME VESTIBULAR AGUDA
O papel dos exames de imagem:
TC – Sensibilidade de aproximadamente 16%
MRI-DWI - Sensibilidade de aproximadamente 88%
SÍNDROME VESTIBULAR AGUDA – PONTOS RELEVANTES
Causa mais comum: NEURITE VESTIBULAR
Lesões cerebrovasculares (circulação posterior) frequentemente simulam quadros vestibulares periféricos
TC de crânio tem sensibilidade muito baixa
RNM é negativa em até 1 em 5 AVCs fossa posterior na fase aguda (24-48h).
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DAS SÍNDROMES VESTIBULARES AGUDAS
O papel do médico:
Triagem adequada dos casos
Definição diagnóstica e tratamento
Indicação adequada dos exames complementares, sem excessos e sem erros
AVALIAÇÃO DAS SÍNDROMES VESTIBULARES AGUDAS – A HISTÓRIA CLÍNICA
DADOS DA HISTÓRIA CLÍNICA PREDIZ ORIGEM FORÇA
Vertigem de início gradual Periférica (neurite) ++
Vertigem de início súbito Central (AVC) Incerto
Múltiplos episódios prodrômico Central (AVC) +++
Tipo de vertigem Não -
Duração da vertigem > 24h Não -
Desencadeantes da vertigem Não -
Idade < 50 anos Periférica (neurite) +
Idade > 50 anos Central (AVC) ++
Outros fatores de risco vascular Central (AVC) ++
História de trauma Central (AVC) +
Sem história de trauma Não -
Outra comorbidade ou cirurgia Variável -
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#KetResumos
VOR relacionado à neuroimagem (MRI-DWI) na predição de AVC nas síndromes vestibulares agudas:
Neuroimagem negativa Neuroimagem Positiva
(Não AVC – n=8) (AVC – n=34)
VOR Normal - (h-HIT Negativo) Indica fortemente 0% (n=0) 91% (n=31)
origem central
VOR Alterado - (h-HIT Positivo) Indica fortemente 100% (n=8) 9% (n=3)
origem periférica
NISTAGMO
PERIFÉRICO CENTRAL
Horizontal, componente torsional Horizontal, vertical, torcional, multidirecional
Aumento da intensidade com olhar direcionado para o Muda a direção de acordo com a direção do olhar (gaze-
lado da fase rápida. evoked) – Infartos cerebelares mimetizam lesões
Diminuição da intensidade com a fixação do olhar periféricas
Não se altera com a fixação do olhar.
SKEW DEVIATION = Desalinhamento ocular vertical – Assimetria direita-esquerda do tônus vestibular central.
Marcadores específicos de lesão do tronco encefálico: Sensibilidade de 40% e especificidade de 100%
Teste: cobertura alternante dos olhos.
AVALIAÇÃO DAS SÍNDROMES VESTIBULARES AGUDAS - HINTS “Benigno” – Afasta o diagnóstico de AVC com mais precisão que a
MRI-DWI na fase aguda (24-48h)
MENSAGENS DA APRESENTAÇÃO
Síndromes vestibulares são comuns e as formas periféricas são mais prevalentes.
O principal diagnóstico diferencial é com lesões cerebrovasculares.
Infartos de bulbo lateral, ponte lateral e cerebelo inferior frequentemente simulam síndromes vestibulares periféricas.
A abordagem clínica sistematizada é meio seguro de estabelecer diagnóstico topográfico (periférico X central).
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#KetResumos
TRANSTORNOS DISSOCIATIVOS
DISSOCIAÇÃO - Mecanismo de defesa inconsciente envolvendo a segregação de qualquer grupo de processos mentais ou
comportamentais do resto da atividade psíquica da pessoa.
No Transtorno há interrupção em uma ou mais funções mentais, tais como memória, identidade, percepção, consciência ou
comportamento motor. Pode ser repentino ou gradual, transitório ou crônico, e os sinais e sintomas costumam ser causados por
trauma psicológico. PARA TER UM TRANSTORNO DISSOCIATIVO DEVE HAVER TRAUMA!!!!!
AMNÉSIA DISSOCIATIVA
A principal característica dessa amnésia é uma incapacidade de lembrar de informações pessoais importantes, normalmente de
natureza traumática ou estressante, que é extensa demais para ser explicada por esquecimento habitual.
A. Incapacidade de recordar informações autobiográficas importantes, geralmente de natureza traumática ou estressante,
incompatível com o esquecimento normal.
Nota: Consiste mais frequentemente em amnésia localizada ou seletiva de eventos específicos ou amnésia generalizada da
identidade e da história de vida.
B. Causam sofrimento significativo ou prejuízo no funcionamento.
C. Não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância ou condição neurológica.
D. Não é mais bem explicada por transtorno dissociativo de identidade ou transtornos relacionados a stress.
Tipos de amnésia dissociativa
Amnésia localizada – Incapacidade de lembrar de eventos relacionados a um período circunscrito de tempo.
Impossibilidade de recordar eventos durante um período limitado, é a forma mais comum de amnésia dissociativa. A
amnésia localizada pode ser mais ampla do que a amnésia de um único evento traumático (p. ex., meses ou anos
associados a abuso infantil ou participação em combate intenso).
Amnésia seletiva – Habilidade de lembrar de alguns, mas não de todos os eventos ocorridos durante um período
circunscrito de tempo. O indivíduo consegue recordar alguns, mas não todos os, eventos de um período limitado. Assim,
pode lembrar-se de uma determinada parte de um evento traumático, mas não de outras partes. Alguns indivíduos
relatam tanto amnésias localizadas quanto seletivas.
Amnésia generalizada – Incapacidade de lembrar da vida inteira. Uma perda completa da memória da história de vida
da pessoa, é rara. Indivíduos com amnésia generalizada podem esquecer a própria identidade. Alguns perdem o
conhecimento prévio a respeito do mundo (i.e., conhecimento semântico) e não conseguem mais acessar habilidades
bem aprendidas (i.e., conhecimento procedural). A amnésia generalizada tem um início agudo; a perplexidade, a
desorientação e a perambulação sem rumo de indivíduos com amnésia generalizada geralmente os levam à atenção
policial ou a serviços de emergência psiquiátrica. Esse tipo de amnésia pode ser mais comum entre veteranos de guerra,
vítimas de ataque sexual e indivíduos que sofrem estresse ou conflito emocional extremo.
Amnésia contínua – Incapacidade de lembrar de eventos sucessivos enquanto ocorrem. O indivíduo esquece todos os
eventos novos à medida que acontecem.
Amnésia sistematizada – Incapacidade de lembrar de uma categoria de informação, tal como todas as memórias
relacionadas à própria família ou a uma pessoa específica. O indivíduo perde a memória de uma categoria de informação
específica (p. ex., todas as recordações relacionadas à família, a uma determinada pessoa ou ao abuso sexual na infância).
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#KetResumos
FUGA DISSOCIATIVA
Especificar se:
Sem fuga dissociativa (F44.0)
Com fuga dissociativa (F44.1) – Sai andando sem saber para onde vai... COMUM EM MÉDICOS.
COM FUGA DISSOCIATIVA - Viagem aparentemente proposital ou perambulação sem rumo associada a amnésia de identidade
ou de outras informações autobiográficas importantes. Ex.: Um indivíduo que está experimentando uma fuga dissociativa, súbita
e inesperadamente, viaja para um novo local, assume uma nova identidade e sofre amnésia de sua identidade anterior.
Segue um estresse psicossocial severo.
Pode durar algumas horas e em geral dura meses
Quando termina, o indivíduo retorna à sua identidade original e não tem qualquer lembrança do que ocorreu durante a fuga.
DESPERSONALIZAÇÃO/DESREALIZAÇÃO
A despersonalização é definida como o sentimento persistente ou recorrente de desapego ou de estranhamento do próprio eu.
O indivíduo pode relatar se sentir como um autômato ou como se estivesse se assistindo
em um filme. Despersonalização e Desrealização
é comum nos ataques de pânico.
A desrealização tem alguma relação e se refere a sentimentos de irrealidade ou de
Tumores cerebrais podem causar
afastamento do próprio ambiente. O paciente pode descrever sua percepção do mundo
esses sintomas.
exterior como um ambiente no qual falta lucidez ou emoção, como se estivesse em um
sonho ou morto.
A. Presença de experiências persistentes ou recorrentes de despersonalização, desrealização ou ambas:
Despersonalização: Experiências de irrealidade, distanciamento ou de ser um observador externo dos próprios pensamentos,
sentimentos, sensações, corpo ou ações.
Desrealização: Experiências de irrealidade ou distanciamento em relação ao ambiente ao redor (irreais, oníricos, nebulosos,
inertes ou visualmente distorcidos).
B. Durante as experiências de despersonalização ou desrealização, o teste de realidade permanece intacto.
C. Os sintomas causam sofrimento significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes
da vida do indivíduo.
D. Não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância ou a outra condição médica.
E. Não é mais bem explicada por outro transtorno mental.
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#KetResumos
9 - Você ouve vozes, sons ou conversas em sua mente? Que parecem estar discutindo com você? Comentando sobre o que você faz? Dizendo
para você fazer ou não certas coisas? Para você se machucar ou machucar os outros? Que parecem estar alertando-o ou tentando protegê-lo?
Que tentam reconfortá-lo, apoiá-lo ou tranquilizá-lo? Que dão informações importantes sobre coisas? Que discutem ou dizem coisas que não
têm nada a ver com você? Que têm nomes? Homens? Mulheres? Crianças?
10 - Eu gostaria de falar com essa parte (lado, aspecto, faceta) de você (da mente) que é chamada de “a furiosa” (a Janie, a que foi a Atlantic City
no fim de semana e gastou muito dinheiro, etc.). Essa parte pode vir à tona, por favor?
11 - Você costuma sentir como se estivesse fora de si mesmo? Dentro de si mesmo? Ao seu lado, observando-se como se fosse outra pessoa?
12 - Você se sente desconectado de si mesmo ou de seu corpo, como se você (ou o seu corpo) não fosse real?
13 - Você costuma sentir que o mundo ao seu redor não é real? Como se você estivesse em uma névoa ou atordoado? Como se estivesse pintado?
Bidimensional?
14 - Você se olha no espelho e não reconhece quem vê? Vê outra pessoa lá?
MEDICINA PSICOSSOMÁTICA
O termo psicossomático é derivado das palavras gregas psique (alma) e soma (corpo) e refere-se literalmente a como a mente
afeta o corpo.
Sigmund Freud foi o principal teórico que reuniu psique e soma. Ele demonstrou a importância das emoções na produção de
transtornos mentais e dos distúrbios somáticos.
Aplicação da ideia de reação conversiva dos órgãos sob controle do sistema nervoso autônomo foi descrita por Sándor Ferenczi
em 1926.
A associação de um significado simbólico a febre e hemorragia foi sugerida por Georg Groddeck, em 1929.
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#KetResumos
Especificar se:
Tipo busca de cuidado
Tipo evitação de cuidado:
TRANSTORNO DE SINTOMAS NEUROLÓGICOS FUNCIONAIS (TRANSTORNO CONVERSIVO)
Caracterizado por sintomas ou déficits que afetam funções motoras ou sensoriais voluntárias, sugerindo outra condição clínica,
mas que aparenta ser causada por fatores psicológicos, pois é precedida por conflitos ou outros estressores.
O termo “conversão” foi introduzido por Sigmund Freud, que, com base em seu trabalho com Anna O, formulou a hipótese de que
os sintomas do transtorno conversivo refletem conflitos inconscientes.
Sintomas sensoriais - Anestesia e parestesia são comuns, especialmente das extremidades. Os órgãos dos sentidos podem ser
afetados.
Sintomas motores - Incluem movimentos anormais, distúrbio da marcha, fraqueza e paralisia. Tremores rítmicos grosseiros,
movimentos coreiformes, tiques e espasmos podem estar presentes.
Sintomas convulsivos - Pseudoconvulsão é outro sintoma no
transtorno conversivo. Convulsão Dissociativa:
Outras características associadas:
Ganho primário - Os pacientes obtêm ganho primário ao manter
os conflitos internos fora de sua consciência.
Ganho secundário - Os pacientes acumulam vantagens e
benefícios tangíveis como resultado de estarem doentes,
recebendo apoio e assistência que de outra forma não estariam
disponíveis.
La belle indifférence - Atitude inapropriadamente arrogante de
um paciente em relação a sintomas graves.
Identificação - Podem moldar seus sintomas de forma inconsciente conforme os de alguém importante para eles.
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#KetResumos
Eles freqüentemente possuem um extenso conhecimento da terminologia médica e das rotinas hospitalares.
Submetem-se com avidez a múltiplos procedimentos e operações invasivas. Hospitalizados, habitualmente recebem poucas
visitas.
TRANSTORNO DOLOROSO
Um transtorno doloroso é caracterizado pela presença e foco na dor em uma ou mais partes do corpo e é suficientemente grave
para receber atenção clínica.
Fatores psicológicos são necessários na gênese, gravidade ou manutenção da dor, que causa sofrimento significativo, prejuízos
ou ambos.
O médico não deve julgar a dor como “inapropriada” ou “indo além do que seria o esperado”. Em vez disso, o foco fenomenológico
e o diagnóstico residem na importância dos fatores psicológicos e no grau do prejuízo causado pela dor.
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#KetResumos
MANEJO NA EMERGÊNCIA
Manejo da agitação/agressividade
Diazepam 5 mg OU Risperidona 2 mg OU Olanzapina 2,5 mg ou 5 mg → VO
Haloperidol injetável - 1 ampola IM
Prometazina injetável - 1 ampola IM
Diazepam 1 ampola diluída em 100 ml SF - EV lento.
Investigar se causa orgânica – Laboratório (Sempre pesquisar sífilis e HIV), TC
Investigar uso de Drogas
Encaminhar ao Psiquiatra
Manejo Ambulatorial
Sempre procurar associar psicoterapia.
Inibidores Seletivos - Fluoxetina, Sertralina, Escitalopram (Sintomas psíquicos)
Duais - Venlafaxina, Duloxetina (Sintomas psíquicos + físicos)
Risperidona, Quetiapina, Olanzapina
Benzodiazepínicos
Carbonato de Lítio
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#KetResumos
IATROGENIA NO IDOSO
Dr. Heitor Spagnol dos Santos
INTRODUÇÃO
IATROS = médico
GENEIN = produzir
IATROGENIA = Evento Adverso?
DEFINIÇÃO - “Afecções decorrentes da intervenção do médico e/ou de seus auxiliares, seja
ela certa ou errada, justificada ou não, mas da qual resultam consequências prejudiciais
para a saúde do paciente. ”
Ocorrência ou condição
Não intencional
Decorrente da ação da equipe de saúde
Não decorrente da história natural da doença
EPIDEMIOLOGIA
Idosos hospitalizados
Incidência: 5 - 58%
Risco em idosos é 2 vezes maior
Disfunção permanente ou óbito: 5 - 20%
FATORES DE RISCO
Multimorbidades
Grau de complexidade das doenças
Má condição clínica no momento da admissão
Polifarmácia (uso de 5 ou mais medicações)
Tempo de internação
Funcionalidade
CLASSIFICAÇÃO
Gravidade – risco de morte
Potencialmente evitável X Inevitável
TIPOS:
Ocorrência
Diagnóstica
Terapêutica
IATROGENIA EM OCORRÊNCIA
Quedas
Úlcera de pressão
Infecções hospitalares
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#KetResumos
DEFINIÇÃO DE RAM
Reação adversa a medicamentos (RAM): qualquer resposta nociva e não intencional a medicamentos que ocorra em associação
ao uso de doses normalmente empregadas em seres humanos para profilaxia, diagnóstico e tratamento de doenças ou para a
modificação de uma função fisiológica, com a exclusão dos casos de falha terapêutica.
REAÇÃO ADVERSA A MEDICAMENTOS EM IDOSOS
Iatrogenia mais comum (20-40%)
↑idade
o 10% de 40 - 50 anos
o 25% em > 80 anos
Mortalidade
o 1/1000 idosos
o 51% das mortes por RAM em idosos
Exemplos de RAM:
Após 10 dias, já na enfermaria, iniciou quadro de febre. Apresentava secreção purulenta ao redor do cateter central. Confirmada
infecção de cateter, que foi sacado. Iniciado tratamento com Cefepime e Vancomicina. 9
Evoluiu com piora da função renal, sem instabilidade hemodinâmica – Vancomicina. 10
PREVENÇÃO DE REAÇÃO ADVERSA A MEDICAMENTOS
Diagnóstico correto
Avaliação estado nutricional
Avaliação função hepática e renal
Atenção para interações medicamentosas
Considerar benefícios X efeitos colaterais
Usar tratamento medicamentoso apenas após medidas não-farmacológicas
Pedir ao paciente trazer todas as medicações às consultas e reforçar as razões para o uso da droga, dosagem, frequência e
efeitos colaterais
Simplificar a posologia (↓nº cpq do possível)
Iniciar com doses baixas e ↑devagar - ↓ toxicidade das drogas de 70-80%
Checar hipotensão ortostática (efeito colateral mais comum emidosos)
Revisar medicações para avaliar a necessidade e a eficácia - O uso crônico não necessariamente justifica o uso continuado.
Evitar medicações potencialmente inapropriadas para idosos
Descartar reação adversa a medicamento para qualquer sintoma novo.
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